胰腺囊腫常見嗎？隨著橫斷面成像如增強(qiáng)CT或MRI的廣泛應(yīng)用，越來越多的胰腺囊腫被診斷出。大多數(shù)胰腺囊腫是在因其他適應(yīng)證而行腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，在因與胰腺囊腫無關(guān)原因而行腹部多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像的患者中有超過2%可能被檢出胰腺囊腫，檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加。 胰腺囊腫都是腫瘤嗎？胰腺囊腫可為腫瘤性也可為非腫瘤性。胰腺囊性腫瘤占胰腺囊腫的半數(shù)以上，即使是對(duì)于有胰腺炎病史的患者也如此。非腫瘤性囊腫僅在有癥狀時(shí)才需治療；而一些胰腺囊性腫瘤具有顯著惡性潛能，應(yīng)予以切除。因此，判定胰腺囊腫是腫瘤還是非腫瘤非常重要。 胰腺囊腫有哪幾類？胰腺囊性病變?cè)诓±韺W(xué)上可分為炎性積液、非腫瘤性胰腺囊腫和胰腺囊性腫瘤，罕見情況下，胰腺實(shí)體腫瘤也可能表現(xiàn)為囊腫。 胰腺囊腫患者其他臟器也會(huì)生囊腫嗎？胰腺囊性病變可為單一疾病，也可伴發(fā)于基礎(chǔ)性疾病。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)77%的von Hippel-Lindau病的患者有胰腺異常，70%該病患者有囊腫，9%有漿液性囊腺瘤，9%有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 常染色體顯性遺傳性多囊腎病患者中有7%-10%存在胰腺囊腫。 炎性胰腺囊腫有哪些？炎性積液包括急性胰周積液、假性囊腫、急性壞死物積聚和包裹性胰腺壞死： ●急性胰周積液發(fā)生于急性間質(zhì)性胰腺炎發(fā)作后4周之內(nèi)，通常位于胰腺外，無明確囊壁對(duì)積液形成包裹。積液不含實(shí)性成分，且無胰腺壞死。 ●假性囊腫是更為成熟的積液，通常位于胰腺外(但也可能位于胰腺內(nèi))。其通常發(fā)生于急性胰腺炎發(fā)作至少4周以后。假性囊腫有界限清楚的囊壁，積液不含實(shí)性成分且無胰腺壞死(與急性胰周積液相同)。假性囊腫也可能發(fā)生于胰腺創(chuàng)傷之后。 ●急性壞死物積聚發(fā)生于壞死性胰腺炎，可能鄰近胰腺或累及胰腺，無明確囊壁，可能含有液體和實(shí)性成分。 ●包裹性胰腺壞死是一種成熟(通常發(fā)生于急性胰腺炎發(fā)作至少4周后)的包裹性胰腺壞死物積聚，可能含液體和實(shí)性成分(有或沒有小腔形成)。其可位于胰腺內(nèi)或胰腺外。 急性胰腺炎時(shí)發(fā)現(xiàn)的囊腫都是炎性囊腫嗎？應(yīng)謹(jǐn)記胰腺囊性腫瘤有時(shí)可引起急性胰腺炎，或表現(xiàn)為急性胰腺炎的患者可能也同時(shí)存在偶發(fā)胰腺囊性腫瘤。因此，急性胰腺炎時(shí)發(fā)現(xiàn)的所有囊腫并非都能假定為炎性囊腫。回顧之前的影像學(xué)資料(如果有的話)、臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)特征及隨訪對(duì)于做出區(qū)分非常重要。 胰腺非腫瘤性囊腫有哪些？包括真性囊腫、潴留囊腫、非腫瘤性黏液性囊腫和淋巴上皮囊腫。 1．真性囊腫 僅有少數(shù)病例報(bào)道為胰腺真性囊腫，或稱胰腺“良性上皮囊腫”。這些囊性病變內(nèi)壁襯有立方上皮層，其自然病程不詳。 2．潴留囊腫 胰腺潴留囊腫是由于阻塞(如，胰腺上皮內(nèi)瘤變，或慢性胰腺炎或囊性纖維化時(shí)伴發(fā)的蛋白質(zhì)碎片凝結(jié))引起胰管小分支擴(kuò)張所致。 3．非腫瘤性黏液性囊腫 胰腺非腫瘤性黏液性囊腫是近來才提出的，極難與囊性腫瘤區(qū)分。非腫瘤性黏液性囊腫與囊性腫瘤一樣，內(nèi)襯有黏蛋白層，但無任何腫瘤特征(如，異型性)，與導(dǎo)管不相通。這些病變的自然病程不詳。 4．淋巴上皮囊腫(LEC) LEC是罕見的良性囊性病變，通常無癥狀，病變通常位于胰周，內(nèi)襯有為成熟的角化鱗狀上皮，周圍有獨(dú)特的淋巴組織層。鑒別LEC與囊性腫瘤可能需行超聲內(nèi)鏡下細(xì)針抽吸活檢(EUS-FNA)。FNA細(xì)胞學(xué)檢查通?？砂l(fā)現(xiàn)，在角蛋白碎屑、無核鱗狀細(xì)胞和多核組織細(xì)胞的背景中有特征性的上皮細(xì)胞和小的成熟淋巴細(xì)胞。對(duì)有癥狀的病例推薦切除囊腫，但無癥狀患者不推薦行此治療。 非腫瘤性囊腫需要手術(shù)嗎？非腫瘤性胰腺囊腫包括多種非常罕見的囊腫，通常無癥狀，無需切除。非腫瘤性囊腫在術(shù)前多被認(rèn)為是囊性腫瘤，通常在手術(shù)切除病變后才得以診斷。 胰腺囊性腫瘤有哪些？胰腺囊性腫瘤（PCN）有惡性潛能，因此識(shí)別PCN非常重要。PCN的分類采用世界衛(wèi)生組織的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)分為4種亞型： ●漿液性囊性腫瘤 ●黏液性囊性腫瘤(MCN) ●胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN) ●實(shí)性假乳頭狀腫瘤(SPNs) PCN的每種亞型均有良性和惡性形式。 一項(xiàng)回顧性病例系列研究發(fā)現(xiàn)，PCN手術(shù)切除患者中，IPMN38%，MCN占23%，漿液性囊性腫瘤占16%，SPNs占3%。 另一項(xiàng)2005-2011年間進(jìn)行手術(shù)的376例患者中，則49%有IPMN，16%有MCN，12%有漿液性囊性腫瘤，5%有SPNs。 然而，大多數(shù)導(dǎo)管分支IPMN和漿液性囊腺瘤并不需要切除，因此可能低估了這些病變的相對(duì)發(fā)生率。 漿液性囊性腫瘤一定要手術(shù)嗎？大多數(shù)漿液性囊性腫瘤為漿液性囊腺瘤，為一類良性腫瘤，內(nèi)襯有富含糖原的細(xì)胞，這些細(xì)胞來源于胰腺泡心細(xì)胞。這些病變可發(fā)生于胰腺任何部位，在60歲以上女性中最常被診斷。 漿液性囊性腫瘤的類型包括微囊性漿液性囊腺瘤和少囊性漿液性囊腺瘤。 漿液性囊腺瘤幾乎無惡性潛能，如無癥狀，并不需要手術(shù)切除，漿液性囊性腫瘤可保守跟蹤調(diào)查，因其惡變極為罕見。 黏液性囊性腫瘤需要手術(shù)！MCN幾乎僅見于女性，最常在40歲以后發(fā)現(xiàn)。MCN與IPMN相似，顯示出不同程度的細(xì)胞異型性并分泌黏蛋白。與IPMN不同，MCN有卵巢樣間質(zhì)，通常發(fā)生于胰尾或胰體，且不與胰管相通。 由于存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，推薦適宜切除的患者切除病變。 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤如何處理？IPMN是胰管系統(tǒng)的乳頭狀腫瘤，產(chǎn)生黏蛋白，呈不同程度的細(xì)胞異型性，可引起胰管擴(kuò)張。IPMN在男性和女性中的發(fā)病率相當(dāng)，在50歲以后到達(dá)峰值。 IPMN可能累及主胰管(主胰管型IPMN)、分支胰管(分支胰管型IPMN)，也可兩者同時(shí)受累(混合型IPMN)，IPMN通常為多灶性或彌漫性病變，顯微鏡下可見臨床明顯病變的周圍有浸潤(rùn)。 典型病理學(xué)特征包括：胰管節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張不伴狹窄，產(chǎn)黏蛋白的導(dǎo)管細(xì)胞在導(dǎo)管內(nèi)擴(kuò)張(可呈扁平形，也可突向管腔)，胰管開口之一擴(kuò)張或兩個(gè)開口均擴(kuò)張，開口處大量分泌黏液。 組織學(xué)上，產(chǎn)黏蛋白的柱狀細(xì)胞可為增生性或異型增生性。根據(jù)上皮細(xì)胞的異型增生程度，可將IPMN進(jìn)一步分為腺瘤(輕度異型增生)、交界性(中度異型增生)和癌(高度異型增生，伴或不伴侵襲)。 根據(jù)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)和患者相關(guān)因素評(píng)估，IPMN的治療包括監(jiān)測(cè)和切除的聯(lián)合形式。 實(shí)性假乳頭狀腫瘤會(huì)惡變嗎？胰腺SPNs屬罕見腫瘤，通常發(fā)生于35歲以下的年輕女性。這些腫瘤還被稱為實(shí)性乳頭狀上皮腫瘤、胰腺乳頭狀囊性腫瘤和實(shí)性囊性瘤。 SPNs最常見于胰體或胰尾，可能同時(shí)含有實(shí)性和囊性成分，偶有鈣化。 實(shí)性假乳頭狀腫瘤有惡性潛能。 胰腺實(shí)體瘤會(huì)囊性變嗎？大多數(shù)胰腺實(shí)體瘤均有囊性變，包括內(nèi)分泌腫瘤、導(dǎo)管癌和腺泡細(xì)胞癌。這些病變的治療與產(chǎn)生這些病變的惡性腫瘤的治療類似。 蒲青凡參編自： 藺蓉 翻譯．胰腺囊腫的分類 Title: Classification of pancreatic cysts Authors: Asif Khalid, MDKevin McGrath, MDSection Editor: John R Saltzman, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAFDeputy Editor: Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

隨著常規(guī)體檢的普及，經(jīng)常會(huì)有人B超或者CT發(fā)現(xiàn)胰腺上面長(zhǎng)了個(gè)“囊腫”，有研究報(bào)道，普通人做胰腺的檢查，會(huì)有近20%的人發(fā)現(xiàn)有“胰腺囊腫”，接下來該怎么辦呢？所謂的“胰腺囊腫”這個(gè)命名，實(shí)際上在醫(yī)學(xué)上并不準(zhǔn)確，也不能簡(jiǎn)單說它們是“良性”“惡性”，實(shí)際上它包括了一大類胰腺“囊性疾病"或者叫胰腺“囊性占位”，從完全良性病變、到低度惡性病變，到惡性的囊腺癌都有。要明白它的性質(zhì)，要搞清楚下面幾個(gè)問題。“真囊腫”還是“假囊腫”？“假囊腫”囊腫內(nèi)沒有被覆上皮，多是繼發(fā)的，常見于：胰腺炎（急性胰腺炎，慢性胰腺炎），胰腺外傷，胰腺手術(shù)之后引起?！罢婺夷[”是囊腫內(nèi)有被覆上皮，它又可以分為“非腫瘤性”和“腫瘤性囊腫”“非腫瘤性”囊腫：比較少見，有一些先天性疾病，如囊性纖維化、多囊性疾?。ㄈ鏥HL綜合征、多發(fā)肝腎胰腺囊腫)可引起多發(fā)的胰腺囊腫，也有胰管堵塞引起的儲(chǔ)留性囊腫，寄生蟲和皮樣囊腫?！澳[瘤性”囊腫，相對(duì)多見，包含了主要四種胰腺囊性腫瘤。1.漿液性囊腺瘤（SCN）2.粘液性囊腺瘤（MCN）和囊腺癌3.實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）4.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）和IPMN繼發(fā)癌變?nèi)绾舞b別“真囊腫”還是“假囊腫”？“非腫瘤性”和“腫瘤性囊腫”？鑒別包括病史（如性別，某些囊性腫瘤女性多見；新發(fā)的還是偶發(fā)的，有沒有胰腺炎和外傷史）囊腫有無引起癥狀：上腹痛，飽脹不適囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)（是單發(fā)多發(fā)、部位，單囊還是多囊，囊腫大小、短期有無變化、胰管有無擴(kuò)張等）腫瘤標(biāo)志物是否增高有經(jīng)驗(yàn)的胰腺專業(yè)醫(yī)生，根據(jù)以上依據(jù)，能基本判斷“囊腫”的性質(zhì)；少數(shù)病人懷疑囊性腫瘤，但身體條件不好難以接受手術(shù)時(shí)，可以考慮超聲內(nèi)鏡下穿刺做囊液分析進(jìn)一步明確診斷。 發(fā)現(xiàn)“胰腺囊腫”怎么辦？綜上所述，所謂的胰腺囊腫種類繁多，性質(zhì)良惡性天差地遠(yuǎn)，因此發(fā)現(xiàn)“胰腺囊腫”既不要掉以輕心，需要及時(shí)到胰腺外科就診，也不要過度擔(dān)心，畢竟大多數(shù)“胰腺囊腫”是良性和低度惡性的。 胰腺囊腫要不要手術(shù)這取決于囊腫的性質(zhì)，一般而言，假性囊腫和真囊腫中的非腫瘤性囊腫不需要手術(shù)，腫瘤性囊腫中，除小的漿液性囊腺瘤和小的IPMN之外，都需要手術(shù)。有一個(gè)誤區(qū)，有人認(rèn)為＜3厘米的囊腫都不要處理，這是不準(zhǔn)確的。粘液性囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤不管大小，都需要手術(shù)切除。而“假性囊腫”如小于6厘米，大多數(shù)會(huì)自行縮小或自愈；而“漿液性囊腺瘤”如果沒有癥狀，即使5-6厘米也可以不手術(shù)。胰腺囊性腫瘤的手術(shù)方式由于大多數(shù)“胰腺囊腫”是良性和低度惡性的，大多數(shù)情況下建議做胰腺的局部或者節(jié)段切除，從而盡可能多的保留胰腺組織和鄰近臟器。一項(xiàng)研究表明，胰體尾切除術(shù)后，新發(fā)糖尿病的比率約18%，而如果病人本身有胰腺慢性炎癥，新發(fā)糖尿病的比率高達(dá)40%。因此，在切除病變的同時(shí)，盡量保留胰腺組織是非常重要的。胰頭部囊性腫瘤：盡量局部切除（挖除）胰腺頸部、體部腫瘤：盡量做中段胰腺切除胰腺尾部腫瘤：盡量做保留脾臟的胰體尾切除。 胰腺囊性腫瘤的微創(chuàng)-腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)-腹腔鏡手術(shù)不僅具有切口小、恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有放大視野和更精細(xì)的解剖，能更好的辨認(rèn)細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)如血管、胰管，是胰腺外科的發(fā)展趨勢(shì)和明天。 下面內(nèi)容是給專業(yè)醫(yī)生看的：依據(jù)：目前最新的國(guó)際指南（外科）有兩個(gè)：1、2013年歐洲指南，European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreasDigestive and Liver Disease 45 (2013) 703– 7112、2011年國(guó)際胰腺協(xié)作組指南，International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas，Pancreatology 12 (2012) 183e197另外，2015年國(guó)內(nèi)指南（瑞金醫(yī)院彭承宏主筆）發(fā)表于中國(guó)實(shí)用外科雜志2015 年9 月第35 卷第9 期我們南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心參與了修訂，修訂意見對(duì)于處理流程包括：1）影像學(xué)危險(xiǎn)征象定義：囊壁增厚、有增強(qiáng)，附壁結(jié)節(jié)（無增強(qiáng)），主胰管>5mm，胰管截?cái)?，遠(yuǎn)端胰腺萎縮，淋巴結(jié)腫大；短期隨訪增長(zhǎng)。2）診斷流程：<1cm，無需進(jìn)一步檢查>1cm, CT/MRI + MRCP；ＭＲＩ：對(duì)囊壁＼分隔＼結(jié)節(jié)＼胰管交通更有優(yōu)勢(shì)>3cm, 高危征象，無需超聲內(nèi)鏡EUS進(jìn)一步檢查<3cm，有危險(xiǎn)征象，或>3cm，無可疑征象：超聲內(nèi)鏡EUSEUS囊液分析：作為二線檢查，可鑒別SCN，假性囊腫，不能鑒別IPMN和MCNERCP和刷檢：不建議3）處理和手術(shù)指證：手術(shù)指證中，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)有癥狀、和影像學(xué)危險(xiǎn)因素的重要性。由于部分PCN術(shù)前難以歸類，建議無法歸類的以3厘米、有無影像學(xué)危險(xiǎn)因素、有無癥狀為界。能歸類的按類別定手術(shù)指證。有癥狀，一般建議手術(shù)；無癥狀：隨訪，進(jìn)一步檢查或手術(shù)SCN：無論直徑大小，應(yīng)當(dāng)以有無癥狀、危險(xiǎn)因素為準(zhǔn)。MCN、SPT：任何直徑均手術(shù)IMPN：主胰管型MD建議以5mm以上為界，分支胰管型BD：>75px，并且危險(xiǎn)征象為指證。難鑒別的主要包括SCN、MCN、BD-IPMNSCN的典型影像學(xué)是蜂窩狀、中央鈣化；MCN的典型影像學(xué)是單囊，IPMN的是“葡萄串樣”如要術(shù)前明確診斷，只有通過EUS-FNA穿刺囊液化驗(yàn)，通過囊液CEA高低，可以鑒別SCN和粘液性腫瘤。但EUS-FNA是有創(chuàng)的，屬于二線檢查，不做推薦。MCN無論大小都有手術(shù)指證； 4）手術(shù)方式：如有條件首選腹腔鏡手術(shù)，首選保留臟器、保留胰腺功能的手術(shù)5）胰體尾切除？還是中段胰腺切除？最近Annual surgery上一篇文章，胰體尾切除術(shù)后新發(fā)糖尿病的幾率為14%（如果有胰腺炎的達(dá)39%），因此還是要珍惜胰腺組織。中段胰腺切除，創(chuàng)傷更小，但更復(fù)雜，需要做胰腸吻合。但是這個(gè)胰腸吻合的風(fēng)向較小，即使發(fā)生胰瘺，由于沒有膽汁激活，很少引起感染等臨床癥狀。我們中心目前國(guó)內(nèi)報(bào)道中段胰腺切除病例數(shù)最多，腹腔鏡中段胰腺切除也有豐富經(jīng)驗(yàn)和良好效果。本文系高文濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

假性胰腺囊腫的診斷和治療 兒童假性胰腺囊腫是常見的胰腺囊腫之一。其30％急性胰腺炎或60％胰腺創(chuàng)傷后形成，由于胰腺組織壞死，大量滲出液和胰液外溢，經(jīng)周圍纖維組織包裹而形成囊腫，而并非由胰腺長(zhǎng)出。多數(shù)經(jīng)內(nèi)科保守治療可回收，胰腺假性囊腫的形成有一個(gè)發(fā)展過程，一般在發(fā)生胰腺炎或胰腺外傷后2周到l4個(gè)月，平均6周形成囊腫。 假性胰腺囊腫約2/3發(fā)生在胰體尾部，約1/3發(fā)生在胰頭部，多位于胰腺前面表淺部，與周圍臟器關(guān)系密切，由于囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞覆蓋，無分泌功能，僅是纖維狀的假膜，故稱為假性胰腺囊腫。無肌層，血供不足，質(zhì)脆而韌性差，故囊腫壁易破裂?！九R床表現(xiàn)】 胰腺假性囊腫的臨床表現(xiàn)與囊腫的部位和大小有關(guān)，主要以囊腫的壓迫癥狀為主。 腹痛：80％～90％的患者出現(xiàn)上腹疼痛，為持續(xù)或陣發(fā)性鈍痛，并牽涉到左背部。可能是假性囊腫壓迫胃腸及腹膜后神經(jīng)叢所致。 上腹包塊：約95％的患者可捫及上腹部腫塊，其邊緣光滑，有囊性感，活動(dòng)度差，可有不同程度壓痛。 胃腸道癥狀：由于囊腫壓迫胃腸道及胰腺外分泌功能不足，常見胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、上腹脹飽，腹瀉或大便秘結(jié)。 此外l0％患者可伴有糖尿病，囊腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，囊腫內(nèi)繼發(fā)感染可引起發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)；囊腫破裂可引起彌漫性腹膜炎、休克。【診斷】 對(duì)曾有急性胰腺炎或胰腺損傷史的患兒，出現(xiàn)上腹部包塊，且伴腹痛及相應(yīng)的消化道壓迫癥狀時(shí)，診斷為假性胰腺囊腫并不困難。 X線腹部平片可有胰腺鈣化或囊壁鈣化，胃腸鋇餐可見不同的胃腸道受壓和移位。 B超和CT檢查可以確定假性囊腫的部位、大小，與周圍臟器的毗鄰關(guān)系。【并發(fā)癥】 最常見的并發(fā)癥是繼發(fā)感染，囊腫破裂和出血。 1．繼發(fā)感染是常見并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)感染中毒癥狀。 2．囊腫破裂是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為5％，病死率達(dá)40％，可在囊腫明顯縮小同時(shí)出現(xiàn)腹痛和腹膜炎征象。 3．出血約8％患者可出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是假性囊腫的囊內(nèi)出血和腹腔大出血，是由于囊腫感染，腐蝕周圍大血管所致?！局委煛?胰腺假性囊腫的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。一般約40％假性囊腫可在六周內(nèi)自然吸收消失，故對(duì)早期的或小的胰腺假性囊腫多采用非手術(shù)治療，并觀察其囊腫大小變化。外科手術(shù)治療適應(yīng)于囊腫直徑大于5cm，時(shí)間超過六周的患兒，以及囊腫壓迫消化道，血管造成梗阻，門脈高壓，出血等。如有繼發(fā)感染應(yīng)盡早手術(shù)行外引流術(shù)，囊腫破裂急診手術(shù)處理。 治療假性胰腺囊腫的手術(shù)方法有三種： 1．切除術(shù)切除假性囊腫最為理想，但往往由于粘連嚴(yán)重而難以實(shí)現(xiàn)，只有限于胰體尾部且粘連少的小囊腫才有可能切除，有時(shí)需行胰體尾切除，術(shù)中應(yīng)注意盡量保留脾臟。 2．外引流術(shù)是將囊內(nèi)容物直接引流至腹外。外引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，但可造成大量水電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和胰液的丟失，以及皮膚的腐蝕。同時(shí)胰瘺的發(fā)生率約為28％，囊腫復(fù)發(fā)率高達(dá)20％～40％。因此，除了病情危重和囊腫已有繼發(fā)感染、破裂或囊壁薄且脆難以行內(nèi)引流者外，一般不主張采用外引流術(shù)。 3．內(nèi)引流術(shù)是目前最常用的手術(shù)方法。囊腫內(nèi)引流術(shù)應(yīng)在囊腫形成后6周施行，由于囊壁菲薄，過早手術(shù)?？蓪?dǎo)致吻合口破裂。常用的內(nèi)引流術(shù)有：①囊腫胃吻合術(shù)；②囊腫十二指腸吻合術(shù)；③囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。

慢性胰腺囊腫一經(jīng)診斷，手術(shù)指征明確，即可準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)治療；一般來說，如果假性囊腫經(jīng)過3個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間觀察不吸收，直徑超過6cm，有增大趨勢(shì)，出現(xiàn)感染、出血、壓迫、梗阻等并發(fā)癥，或者疑有惡變可能均需要手術(shù)治療；但對(duì)于急性胰腺假性囊腫，均需要等待和觀察，根據(jù)其體積大小、壓迫情況及有無相關(guān)并發(fā)癥實(shí)施個(gè)體化治療，大多數(shù)的急性胰腺假性囊腫在1-6個(gè)月內(nèi)吸收、縮??；

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤是最近幾年被認(rèn)識(shí)的一種胰腺囊性腫瘤。對(duì)該腫瘤曾有不同的命名，如產(chǎn)粘液癌、高分泌粘液癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤、導(dǎo)管高分泌粘液腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管產(chǎn)粘液腫瘤、導(dǎo)管擴(kuò)展型粘液性囊腺瘤和囊腺癌、粘液性導(dǎo)管擴(kuò)展癥、胰管擴(kuò)展型產(chǎn)粘液腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤。國(guó)際胰腺癌研究組、WHO 、美國(guó)軍隊(duì)病理研究所及日本胰癌處理規(guī)約均將具有胰管上皮乳頭狀增殖、黏液過度分泌特征或二者其一者統(tǒng)稱為IPMT并成為目前國(guó)際上廣為認(rèn)同的概念?，F(xiàn)在胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤是當(dāng)今被采用的術(shù)語(yǔ)，以避免與其他一些胰腺產(chǎn)粘液腫瘤如胰腺粘液性囊性腺瘤或囊腺癌的混淆。 以往由于缺乏分類標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)胰腺分泌黏液的囊性腫瘤的認(rèn)識(shí)較混亂。1996 年,WHO 分類方法明確了對(duì)IPMT 的組織學(xué)分類, 從組織學(xué)上將其分為良性( 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤) 、交界性( 有中度不典型增生的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤) 和惡性( 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌) 三類。目前所采用的IPMT 的命名, 旨在避免與其他一些胰腺分泌黏液的腫瘤如胰腺黏液性囊腺瘤(mucinous cystic tumor of the pancreas,MCT)相混淆。IPMT 傾向于胰腺導(dǎo)管內(nèi)播散,而且擴(kuò)張的胰管由乳頭狀腫瘤上皮覆蓋。根據(jù)腫瘤的起源不同, 通常將IPMT 分為3 種類型: ①主胰管型: 主胰管擴(kuò)張且腫瘤主要存在于主胰管; ②分支胰管型: 分支胰管擴(kuò)張, 腫瘤不存在于主胰管; ③混合型: 腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。目前研究表明IPMT 與MCT 有以下共同點(diǎn): ①兩種腫瘤均起源于胰管上皮; ②均產(chǎn)生大量黏蛋白; ③均常見乳頭突起這一病理特征。而IPMT 的臨床特征包括: ①胰腺導(dǎo)管內(nèi)大量的黏液產(chǎn)生和潴留; ②乏特乳頭部開口由于黏液流過而擴(kuò)大; ③主要在主胰管內(nèi)發(fā)展和播散; ④很少有浸潤(rùn)性傾向; ⑤手術(shù)切除率高及預(yù)后良好。Sugiura報(bào)道,大部分IPMT中伴有慢性胰腺炎的病理學(xué)改變, 至少為局限性間質(zhì)纖維化和外分泌腺萎縮。IPMT 的基本病理改變是胰管內(nèi)分泌黏液的異常上皮導(dǎo)致胰管內(nèi)大量黏液潴留、胰液淤滯和胰管擴(kuò)張, 這種病變可沿胰管表面擴(kuò)展形成扁平損害, 也可排列形成微乳頭或巨乳頭樣病變突入胰管腔。IPMT 的病理改變呈多樣性, 包括增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等; 組織學(xué)上增生上皮體積常超過正常細(xì)胞的2倍, 并由非乳頭狀增生向乳頭狀增生過渡。這些改變提示IPMT 包括從非乳頭狀和乳頭狀增生經(jīng)腺瘤發(fā)展為腺癌的演變過程。而MCT 組織學(xué)上絕大多數(shù)有卵巢樣基質(zhì)( ovarian-type stroma) , 影像學(xué)常呈圓形, 有共同的包膜, 多無主胰管擴(kuò)張, 周圍完全由纖維組織包圍, 多見于中年女性以及胰體尾部。然而, 少數(shù)IPMT 與MCT 在病理學(xué)診斷方面仍存在較大困難。 該病常見老年人, 最多見于60~70 歲, 男: 女約2: 1。一般認(rèn)為, IPMT 早期無特異性臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)腹痛、腰背部疼痛、消瘦、黃疸、腹瀉等。Kimura 等總結(jié)日本、歐洲、美國(guó)等地259 例IPMT病人資料, 發(fā)現(xiàn)有上腹痛癥狀者占51.8%, 乏力、納差者占13.0%, 消瘦者占11.4%, 此外也有少部分病人可出現(xiàn)黃疸, 但其發(fā)生率遠(yuǎn)低于一般的胰腺癌。等報(bào)道43 例IPMT 病人中有臨床癥狀者占23 例,其中腹痛12 例,腰背部疼痛5 例,體重下降、糖尿病及淀粉酶升高各2 例, 高達(dá)58.6%的病人曾有胰腺炎發(fā)作病史, 這可能是由于胰管內(nèi)大量黏液積聚, 導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓, 使小腺泡破裂, 胰液外溢造成胰酶激活, 從而引起了胰腺炎反復(fù)發(fā)作。此外,41.4%的病人合并糖尿病。因此, 臨床上對(duì)于胰腺炎反復(fù)發(fā)作以及合并糖尿病的病人應(yīng)提高警惕, 防止發(fā)生誤診與漏診。 IPMT患者具有一定的家族遺傳傾向并常伴發(fā)其它器官惡性腫瘤,有報(bào)道IPMT患者伴發(fā)其它器官惡性腫瘤高達(dá)35%，提示與IPMT發(fā)生相關(guān)的基因值得進(jìn)一步研究。 在CT影像上主要表現(xiàn)為葡萄串樣或分葉狀囊性病灶堆聚,同時(shí)伴有胰管的明顯擴(kuò)張,病灶與胰管相通,通常病灶實(shí)性成分不易顯示, 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀類圓型軟組織影, 由較小囊性病變?nèi)诤隙?。平掃均為低密度? 增強(qiáng)后邊界稍有強(qiáng)化，并伴有不同程度的全程胰管擴(kuò)張, 伴有假乳頭形成，但如發(fā)現(xiàn)較明顯的實(shí)性結(jié)節(jié),應(yīng)考慮惡性IPMN。發(fā)生于胰腺的囊性腫瘤及腫瘤樣病變相對(duì)較多,鑒別有一定困難,IPMN 與其他胰腺囊性腫瘤的主要區(qū)別點(diǎn)之一是IPMN 的囊樣病灶與擴(kuò)張的胰管是相通的,而其他胰腺囊性腫瘤與胰管是不相通的。 MRI 可顯示主胰管型T2WI 表現(xiàn)為高信號(hào)擴(kuò)張的主胰管，有彌漫擴(kuò)張，節(jié)段擴(kuò)張，部分可見等信號(hào)的壁結(jié)節(jié)，平均直徑約1cm(015 cm～2 cm) 。分枝型表現(xiàn)為葡萄串狀或單個(gè)的長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)腫瘤，平均直徑6 cm(2 cm～9 cm) ，部分內(nèi)有壁結(jié)節(jié)，平均直徑約2 cm(1 cm～4cm) 。往往伴有胰腺有不同程度的萎縮和例鈣化，或伴主胰管擴(kuò)張。增強(qiáng)MRI 顯示壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。還可清楚地顯示分枝型和主胰管之間的交通。 ERCP 顯示大乳頭腫大,流出粘液,局部或彌漫主胰管擴(kuò)張和分枝胰管囊狀擴(kuò)張,及由于壁結(jié)節(jié)的存在所至的充盈缺損。此外還可利用ERCP ,在超生引導(dǎo)下抽取囊和胰管內(nèi)液體進(jìn)行診斷。對(duì)于難以與胰腺癌或慢性胰腺炎相鑒別的病例, ERCP檢查可作為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口胰管鏡檢查可觀察到主胰管內(nèi)呈息肉樣腫物或胰管黏膜呈絨毛狀改變。胰管內(nèi)超聲( IDUS)操作復(fù)雜,尚未普及。但資料顯示, IDUS對(duì)結(jié)節(jié)狀病變的檢出率、發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變及定性診斷率均高于超聲內(nèi)鏡（EUS）。 IPMT 極易被誤診:：臨床癥狀缺乏明顯特征性, 其導(dǎo)管擴(kuò)張程度以及產(chǎn)生黏液量決定其臨床癥狀和體征。（1）IPMT 在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查方面無特異性, 因此在診斷上主要依靠影像學(xué)及術(shù)后病理診斷。（2）當(dāng)CT 顯示胰腺腫塊為分葉狀或結(jié)節(jié)狀囊性病灶伴有胰管擴(kuò)張即應(yīng)考慮診斷本病。有條件者可做ERCP 檢查, 如發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭增大, 胰管顯著異常擴(kuò)張和黏液溢出, 即可臨床診斷。 由于IPMT 與胰腺導(dǎo)管癌有著截然不同的生物學(xué)行為和預(yù)后, 治療原則也有所不同。IPMT 一旦診斷明確, 手術(shù)切除是首選的治療方式。然而, 目前對(duì)IPMT 術(shù)前良惡性的判斷、腫瘤侵犯的范圍及程度的確定等還有一定困難, 因此對(duì)手術(shù)方法的選擇仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為, 術(shù)前考慮為良性的IPMT 傾向于保留胰腺和胃腸功能的手術(shù)方案, 包括保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)( PPPD) 、保留十二指腸胰頭切除術(shù)、胰腺鉤突局部切除術(shù)、胰腺節(jié)段性切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)等。如在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)IPMT 病變有沿胰管擴(kuò)展的趨勢(shì), 可根據(jù)術(shù)中冷凍切片確定切除范圍, 以確保切緣陰性。對(duì)于交界性IPMT 或非浸潤(rùn)性惡性IPMT, 可行胰腺部分切除術(shù)。對(duì)惡變者，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯, 因此對(duì)浸潤(rùn)性癌需行胰十二指腸切除、全胰切除或胰體尾切除以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù), 以減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。由于全胰切除術(shù)對(duì)病人有較大的創(chuàng)傷, 并嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量, 一般僅用于全胰胰管病變的病人。如術(shù)中估計(jì)追加切除有危險(xiǎn), 且斷端僅有異型增生而并無浸潤(rùn)癌者可行部分切除, 術(shù)后密切隨訪有無復(fù)發(fā)情況。十二指腸乳頭成形術(shù)有助于黏液排出, 可緩解癥狀, 但僅限于不能耐受胰腺切除術(shù)的病例。由于其與胰腺導(dǎo)管腺癌在生物學(xué)行為及預(yù)后等方面有著較大差別, 因此對(duì)IPMT 的

胰腺的囊性病變相對(duì)少見一些，但是最近幾年因?yàn)闄z查手段的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量逐漸增加，如何診斷和治療正成為臨床上的重要工作。現(xiàn)將臨床上常見的囊性胰腺病變的特點(diǎn)和治療觀點(diǎn)介紹如下。1. 胰腺假性囊腫這是最常見的不是腫瘤性質(zhì)的囊腫。成因是胰液漏出造成的液體積聚 最常繼發(fā)于急性胰腺炎、慢性胰腺炎、腹部外傷。 做CT檢查可以明確診斷。治療：直徑大于6cm或病程大于6周需要治療，現(xiàn)在認(rèn)為是否需要治療主要取決于患者癥狀的有無，如果沒有癥狀，可以繼續(xù)保守治療，有部分囊腫隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可以吸收消失。2. 漿液性囊腺瘤占囊性腫瘤的30%，女性多見，平均年齡70歲。囊腫可以見于胰腺任何部位，半數(shù)在胰頭部 。強(qiáng)化CT可見分隔強(qiáng)化，呈蜂窩狀外觀。 治療：惡性的可能性很小，只占1-3%，臨床醫(yī)生基本認(rèn)為不會(huì)惡變。 如果沒有癥狀，采取保守治療。有癥狀、持續(xù)增大、或者難以和粘液性腫瘤分開，可以手術(shù)切除。3．粘液性囊性腫瘤幾乎只發(fā)生于中年女性（男女比1：20），平均年齡48歲。絕大多數(shù)發(fā)生于胰腺體尾部（70-90%），偶爾見于胰頭部，胰頭部的惡性可能更大。CT表現(xiàn)多為單一的大囊腫，厚壁，平均直徑為5cm。如果有實(shí)性成分、鈣化、囊壁厚（大于2mm）提示為惡性。30%表現(xiàn)為周圍的蛋殼狀鈣化，提示惡性 治療：因?yàn)樵擃惸[瘤惡性的可能性大，所以建議外科手術(shù)切除 。沒有外侵者可以治愈，侵襲性腫瘤，5年生存率30-40%。3. 胰管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）占囊性腫瘤的25%。分為主胰管和分支胰管型。主胰管型常見于近端胰管，分支胰管型常見于胰腺鉤突。男女發(fā)病率相當(dāng)。平均發(fā)病年齡68歲。主胰管型惡變率高。腫瘤大于3cm，厚壁，位于胰頭近端，囊壁上有結(jié)節(jié)，胰管內(nèi)突起的病灶都提示惡性。治療：主胰管型建議手術(shù)治療，分支胰管型大于3cm建議手術(shù)。4.胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPT）占所有胰腺囊性腫瘤的1-2%。幾乎只發(fā)生于年輕女性，中位年齡30歲。平均分布于胰腺的各個(gè)部位，開始時(shí)為實(shí)性，后來發(fā)生變性， 呈囊性變。治療：報(bào)道有15%惡變。即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切除后預(yù)后良好 ?？偨Y(jié)：(一) 治療的基本原則：假性囊腫和漿液性腫瘤因?yàn)閹缀醪粫?huì)惡變，所以可以保守觀察，不手術(shù)治療。如果患者有癥狀，或者囊腫持續(xù)增大，則要手術(shù)治療。對(duì)于粘液性囊腫和實(shí)性假乳頭狀腫瘤，因?yàn)閻鹤兊目赡艽笠恍?，所以一旦確診，要積極手術(shù)治療。而對(duì)于胰管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤，則要根據(jù)臨床分型采取不同的治療方法。（二）診斷方法：胰腺囊性腫瘤的臨床癥狀主要 表現(xiàn)為腹脹、隱痛等，其它癥狀如黃疸、明顯疼痛、腹部包塊等較為少見，所以只根據(jù)臨床癥狀，難以提示是胰腺的疾病。而檢查方法中，B超因?yàn)閷?duì)胰腺這樣位于腹腔深部的器官準(zhǔn)確性差一些，只能做大體觀察，如果高度懷疑是胰腺病變，CT檢查準(zhǔn)確性高。（三）手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇要慎重：胰腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和其它腹部手術(shù)比較，目前還是要高一些，因?yàn)榇嬖谑中g(shù)后胰瘺、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，有一定的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)生在胰腺疾病的手術(shù)方面都比較慎重。但是在大醫(yī)院的肝膽胰外科，因?yàn)橐认偈中g(shù)的數(shù)量大，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)降到最低。

胰腺和胰周囊性病變（pancreatic and peripancreatic cystic lesions）,簡(jiǎn)稱胰腺囊腫（pancreatic cyst），可包括從良性到惡性的不同疾病，一般可分為真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤，其中又以假性囊腫在臨床上最為常見，而囊性腫瘤的發(fā)病率在近年來有上升趨勢(shì)。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等，囊腫內(nèi)壁覆有上皮。假性囊腫的囊壁為纖維組織構(gòu)成，不覆有上皮組織。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。盡管以上病變都是以囊性改變?yōu)橹?，但是由于其病理基礎(chǔ)不同，因此在病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面存在一定的差異。一、病因病理（一）真性囊腫 真性囊腫中較為常見的是潴留性囊腫，多因?yàn)橐裙芡鈮浩?、胰管結(jié)石、炎性狹窄等，致使胰管梗阻高壓，使遠(yuǎn)端胰管或腺泡發(fā)生囊性擴(kuò)張，胰液潴留而形成。真性囊腫或?yàn)橄忍煨砸认賹?dǎo)管發(fā)育異常所致，此類又稱為先天性囊腫，真性囊腫的內(nèi)皮細(xì)胞仍然具有一定的分泌功能，形成一個(gè)襯有完整內(nèi)皮的囊腫。當(dāng)真性囊腫合并慢性炎癥、感染時(shí)，上皮層也可能受破壞消失。此種囊腫大小差異較大，小到顯微鏡下顯示，達(dá)到10多厘米。囊腫內(nèi)壁光滑，覆蓋以扁平或低柱狀上皮，囊內(nèi)含漿液、黏液或偶爾因感染出血而形成的渾濁液體。囊腫內(nèi)不含有實(shí)性組織成分、間隔和類似腫瘤的贅生物。通常根據(jù)囊腫的數(shù)目將之分為單發(fā)囊腫和多發(fā)囊腫。胰腺多發(fā)囊腫合并有纖維化的囊性纖維化病或稱為胰腺纖維化囊性病，它是一種全身性的遺傳性疾病，臨床也較少見，常常同時(shí)合并腎臟、肝臟、肺或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)囊腫。（二）假性囊腫胰腺假性囊腫是在胰腺外傷或炎癥發(fā)生后，外溢的血液和胰液進(jìn)入胰周組織，或于少見的情況下進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)發(fā)生包裹形成的囊腫。假性囊腫與真性囊腫的差別在于后者發(fā)生于胰腺組織，囊腫在胰腺內(nèi)，囊內(nèi)層為腺管或腺泡上皮細(xì)胞組成；而前者是胰腺周圍組織如腹膜、網(wǎng)膜或炎性纖維結(jié)締組織形成囊壁將積液包囊形成的囊腫，囊壁內(nèi)沒有上皮細(xì)胞襯托，故名為假性囊腫，它占全部胰腺囊腫的80%以上。根據(jù)假性囊腫形成的病因，將胰腺囊腫分為：①炎癥后假性囊腫：見于急性胰腺炎和慢性胰腺炎。②外傷后假性囊腫：見于鈍性外傷、穿透性外傷或手術(shù)外傷。③腫瘤所致假性囊腫。④寄生蟲性假性囊腫：蛔蟲或包囊蟲引起。⑤特發(fā)性或原因不明性。大約75％的假性囊腫病例由急性胰腺炎所致，約20％病例發(fā)生在胰腺外傷后，5％病例由胰腺癌所致。 由于胰腺炎時(shí)壞死滲液穿破包膜由腎前間隙向前進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，向后進(jìn)入腎周及腎后間隙內(nèi)，或經(jīng)腹主動(dòng)脈旁沿至脊柱旁，向上至膈下甚至穿過膈肌，亦可沿小腸和橫結(jié)腸系膜向腹腔擴(kuò)散，因此假性囊腫可在上述任何地方形成，當(dāng)然最常見的還是胰腺周圍。假性囊腫的囊壁無上皮，由肉芽組織及纖維組織構(gòu)成，囊內(nèi)容物為壞死組織、炎性滲出物、血液和大量胰酶，因此可為澄清黃色液，也可呈巧克力樣稠濁液，有些還包裹絮狀壞死組織。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示假囊腫壁形成需4周，在人體至少需6周。假性胰腺囊腫約80％為單發(fā)大小不一，典型的假性囊腫與主胰管相交通，這種胰腺囊腫因囊內(nèi)有胰液的分泌壓力，可不斷地向四周擴(kuò)大，并持續(xù)存在，直徑可達(dá)數(shù)厘米至十多厘米。（三）胰腺囊性腫瘤胰腺囊性腫瘤是胰腺腫瘤的一種特殊類型，約占胰腺腫瘤的1%，占胰腺囊性病變的10-13%。一般多發(fā)于女性病人，男女比例約為1:4-6。良性腫瘤包括胰腺漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、良性或交界性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMNs）和實(shí)性假乳頭狀瘤，惡性腫瘤包括黏液性囊腺癌和浸潤(rùn)性IPMNs。其中胰腺漿液性與黏液性囊腺瘤是胰腺囊性腫瘤中最常見的良性腫瘤，分別占囊性腫瘤的32-39%與10-45%。黏液性囊腺瘤有惡變傾向，文獻(xiàn)報(bào)告，80%的黏液性囊腺瘤標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)局部有不典型增生或惡變表現(xiàn)。以往認(rèn)為漿液性腫瘤均無癌變傾向，但最近亦有漿液性囊腺癌的病例報(bào)道。胰管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤約占21-33%，組織學(xué)上胰管呈囊狀擴(kuò)張，主胰管與分支胰管均可受累。胰管內(nèi)腫瘤組織呈乳頭狀生長(zhǎng)，大小不一，并可呈多中心或節(jié)段性分布。胰管內(nèi)常充滿黏液，內(nèi)含脫落腫瘤細(xì)胞。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤較少見，多好發(fā)于青年女性，典型的病理特點(diǎn)為假乳頭狀結(jié)構(gòu)與出血壞死灶，屬低度惡性或交界性腫瘤。囊性腫瘤與正常胰腺組織有明顯界限，大多數(shù)有完整的薄膜，囊液淀粉酶正常，在粘液性囊腺瘤、囊腺癌的囊液癌胚抗原（CEA）可見明顯增高，囊腔與主胰管一般不相通。臨床表現(xiàn)：不同類型的囊腫其實(shí)臨床表現(xiàn)是相似的，除了原發(fā)疾病的相關(guān)癥狀外，小的胰腺囊腫多無明顯癥狀，較大囊腫由于囊腫壓迫、囊腔內(nèi)和（或）胰管高壓，病人可出現(xiàn)上腹部或后背部疼痛、消化系統(tǒng)癥狀（飽脹，惡心嘔吐、便秘、黃疸）、腹部腫塊等表現(xiàn)。如囊腫破裂入腹腔時(shí)，有急性腹膜炎表現(xiàn)；破入消化道可形成內(nèi)瘺，并出現(xiàn)反復(fù)高熱，腹痛，甚至上消化道出血。因?yàn)橐认賹?shí)質(zhì)的病變，可出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能不全如糖尿病、脂肪瀉等。診斷和鑒別診斷：胰腺囊腫依靠病史、癥狀、體征，結(jié)合B超等影像學(xué)檢查多不難診斷。真性囊腫多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，假性囊腫一般既往有明確胰腺炎或腹部外傷病史，影像學(xué)檢查對(duì)其診斷有極大幫助，B超、CT或ERCP檢查可確定囊腫的部位、大小，但對(duì)漿液性與粘液性、良性與惡性鑒別意義不大，而超聲內(nèi)鏡檢查則可通過穿刺活檢以幫助鑒別。（一）影像學(xué)檢查1、B超檢查 是診斷胰腺囊腫的一項(xiàng)簡(jiǎn)便而有效的手段，具有無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確且可重復(fù)的特點(diǎn)，為首選的檢查方法。典型者于上腹可探及一位置明確、范圍肯定的液性暗區(qū)，還可了解囊腫與胰腺的鄰近關(guān)系，定位診斷準(zhǔn)確率高。此外，在B超引導(dǎo)下，可作囊穿刺，抽取囊液作生化和細(xì)胞學(xué)檢查。如要進(jìn)一步鑒別真性囊腫與假性囊腫較為困難。2、X線檢查 X線鋇餐檢查對(duì)胰腺囊腫有定位價(jià)值，除可排除胃腸腔內(nèi)病變外，尚可見到囊腫對(duì)周圍臟器的壓迫和移位征象。根據(jù)囊腫位置的不同，胃腸鋇餐檢查可表現(xiàn)為胃、十二指腸或結(jié)腸受壓移位、弧形壓跡、十二指腸環(huán)增寬等。如在胃后有大的假性囊腫存在，鋇劑可顯示胃向前推移，胃小彎亦可受壓。胰頭部假性囊腫可使十二指腸曲增寬，橫結(jié)腸向上或向下移位。腹部平片偶可發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化陰影。3、CT檢查 可顯示囊腫與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，也有助于發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)囊性病變，并從囊腫形態(tài)、囊壁厚薄、囊腔內(nèi)追生物等方面鑒別假性囊腫與腫瘤性囊腫，還能發(fā)現(xiàn)胰腺以外部位的病變。真性囊腫：CT顯示胰腺內(nèi)水樣密度腫物，壁薄光滑，囊內(nèi)無間隔及軟組織結(jié)節(jié)，不與胰管的分支交通，增強(qiáng)后無明顯變化，有時(shí)可顯示囊腫的薄壁。假性囊腫：CT檢查是最有效的檢查方法，表現(xiàn)為單房或多房蜂窩狀的囊性腫物。囊腫壁厚薄不均，增強(qiáng)掃描可有程度不同的強(qiáng)化，一般說距急性炎癥期越近，形成時(shí)間越短，增強(qiáng)越明顯。由于血液和炎性滲液混雜，CT值?？蛇_(dá)20-30Hu。如CT檢查顯示有氣液平面，說明有感染性膿腫形成。囊性腫瘤科：各種囊性腫瘤雖有其特征性CT表現(xiàn)，但典型者不多。漿液性囊腺瘤的CT特征為腫瘤的中心瘢痕與蜂窩樣囊腫。黏液性腫瘤常表現(xiàn)為單房或多房性囊腫，有分隔及囊壁結(jié)節(jié)形成。如周邊鈣化則高度提示囊腺癌。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤多表現(xiàn)為較大的囊實(shí)性占位，偶伴周圍鈣化。胰管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤多表現(xiàn)為擴(kuò)張的胰管與管腔內(nèi)結(jié)節(jié)。4、ERCP和MRCP 這兩種檢查主要是幫助判斷囊腫是否與胰管相通，以及可有胰管狹窄、擴(kuò)張、結(jié)石等，ERCP還可以抽取胰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。潴留性囊腫一般可見囊腔與主胰管相通，2/3的假性囊腫患者ERCP檢查可見囊腫與主胰管相通，而囊性腫瘤一般與主胰管不相通。如果囊腔內(nèi)有充盈缺損或多發(fā)性囊腔并與胰管相通，有黏液從乳頭排出，則有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMT)存在的可能。通過ERCP還可確定囊腫的存在和位置，并有助于與胰癌相鑒別。假性囊腫時(shí)ERCP表現(xiàn)有囊腫充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈錐形或截然中斷；膽總管受壓移位；非溝通性囊腫時(shí)胰管分支受壓和局限性分支不充盈。5、內(nèi)鏡超聲 內(nèi)鏡超聲檢查不僅可以了解囊腫的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及多房性，還可以抽取囊液作細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)記物與淀粉酶的檢測(cè)，以及進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，有助于胰腺囊腫的鑒別診斷。（二）血清學(xué)或囊液檢測(cè)1、淀粉酶檢測(cè) 淀粉酶特別是囊液淀粉酶檢測(cè)對(duì)胰腺假性囊腫的輔助診斷有重要價(jià)值，其敏感度為94-100%，但胰腺囊性腫瘤也可出現(xiàn)淀粉酶升高，若囊液淀粉酶不升高則基本可以排除胰腺假性囊腫。2、腫瘤標(biāo)志物 胰腺囊腫伴有不典型增生、癌變時(shí)血清或囊液中腫瘤標(biāo)志物水平可升高，如囊液中癌胚抗原（CEA）>25ng/ml可作為區(qū)別黏液性和非黏液性囊腫的標(biāo)準(zhǔn)，但假陽(yáng)性率比較高，其敏感度為87.5-100%，特異度為34.0-100%。協(xié)和的一組病例提示CA19-9診斷惡性腫瘤的敏感性為73.3%，特異性為82%。其中81.3%的黏液性囊腺癌（MCAC）病人外周血的CA19-9>37U/ml，浸潤(rùn)性IPMNs為66.7%，良性及交界性IPMNs為20%。治療除胰腺假性囊腫外，其他各類囊腫無論部位如何，原則上應(yīng)行以切除囊腫為最終目的的手術(shù)治療。單發(fā)囊腫一般采用單純囊腫切除術(shù)或應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行囊腫切除術(shù)；而胰體尾多發(fā)性囊腫則采用胰體尾切除術(shù)。而胰頭部囊腫術(shù)前、術(shù)中懷疑有癌變傾向，應(yīng)在冰凍病理報(bào)告的基礎(chǔ)上果斷行胰十二指腸切除術(shù)。（一）真性囊腫原則上采用囊腫切除術(shù)，但對(duì)部分潴留性囊腫如切除困難或病人自身?xiàng)l件較差也可行囊腫-空腸吻合術(shù)，或通過ERCP在胰管狹窄、梗阻部位放置支架。（二）假性囊腫1、治療原則：并非所有的胰腺假性囊腫都需要手術(shù)治療。不同文獻(xiàn)報(bào)道的急性胰腺炎后假性囊腫自然消退率雖然差異很大，但多數(shù)認(rèn)為在50%以上。一般認(rèn)為囊腫直徑大于6cm，觀察4-6周后無消退，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。如病人癥狀輕微、假性囊腫診斷明確，也可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間或長(zhǎng)期隨訪。2、手術(shù)方式：（1）囊腫摘除術(shù)：一般僅適用于胰尾部較小的囊腫，對(duì)大的囊腫該手術(shù)較為困難?？傮w來講應(yīng)用不太廣泛。（2）囊腫引流術(shù)：對(duì)于較大的胰腺假性囊腫，首選為囊腫-空腸Roux-en-y內(nèi)引流術(shù)，囊腫-胃吻合術(shù)也有較多的應(yīng)用，孰優(yōu)孰劣尚存爭(zhēng)議。如果患者腹腔內(nèi)廣泛粘連或全身情況較差以及囊腫內(nèi)壞死組織較多且液化不完全，外引流術(shù)也是比較好的選擇，但由于外引流后，胰瘺的發(fā)生率甚高，故內(nèi)引流手術(shù)仍是治療胰腺假性囊腫的首選。（3）胰切除術(shù)：胰腺切除術(shù)常在胰腺有嚴(yán)重病變或惡性腫瘤時(shí)進(jìn)行，可以作胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾部切除術(shù)或全胰切除術(shù)。3、其他引流方法（1）經(jīng)皮置管引流 在CT或B超引導(dǎo)下，穿刺囊腫并經(jīng)皮置入引流管，適用于與胰管交通的假性囊腫或一些感染性假性囊腫的應(yīng)急治療。當(dāng)引流管無液體流出時(shí)，往往意味著瘺管的閉合，可以停止引流。但在拔管前應(yīng)注意排除引流管阻塞。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，但爭(zhēng)議在于置管引流后假性囊腫的復(fù)發(fā)率，目前尚無定論。（2）內(nèi)鏡下引流 如果假性囊腫與胃壁緊鄰，可經(jīng)內(nèi)鏡引流。其方法系在內(nèi)鏡下，應(yīng)用內(nèi)鏡超聲的引導(dǎo)，穿通胃或十二指腸壁和囊腫壁，然后將一根或多根支架放入囊腫內(nèi)進(jìn)行持續(xù)引流。作為一種微創(chuàng)治療手段，近年來較為盛行，其遠(yuǎn)期效果如何，以及能否替代傳統(tǒng)的囊腫-空腸引流術(shù)，尚需大宗病例以及長(zhǎng)期隨訪來驗(yàn)證。（三）囊性腫瘤胰腺囊性腫瘤中的良性腫瘤如囊腺瘤有惡變的可能，尤其是黏液性囊腺瘤，因此胰腺囊性腫瘤不管良惡性，均應(yīng)及早手術(shù)切除，其手術(shù)方法是將含有腫塊的胰腺部分徹底切除，根據(jù)腫瘤所處位置及性狀可以選擇腫瘤局部切除、胰十二指腸切除、胰腺中段切除或胰腺體尾部切除術(shù)。如術(shù)中冰凍提示為惡性，可以行相應(yīng)擴(kuò)大切除及區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)于腫瘤的局部切除，因有發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，故仍存在爭(zhēng)議。 對(duì)于不能手術(shù)切除的胰腺囊性腫瘤，多因腫瘤巨大、傾及周圍組織所致，要對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行治療，如膽腸吻合解除梗阻性黃疸，胃腸吻合解除因腫瘤壓迫引起的胃幽門或十二指腸梗阻。

常見的胰腺囊性病變包括真性囊腫、假性囊腫、囊性腺瘤和囊性腺癌。真性囊腫少見；假性囊腫多為胰腺炎滲出所致，或胰腺外傷滲出所致；囊性腺瘤分為漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤，前者為良性，無表現(xiàn)，后者為交界性腫瘤，或?yàn)榈投葠盒?；囊性腺癌和腺癌囊性變?/p>

胰腺囊腫，假多真少首先，胰腺發(fā)現(xiàn)的囊腫，有可能是真性的囊腫，也可能是假性囊腫，還有可能是囊性腫瘤，不同的情況處理方法也不同。 其中，所謂“真性”，就是囊腫內(nèi)壁覆有上皮細(xì)胞，包括有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等;常在年幼或年輕時(shí)發(fā)現(xiàn)，囊腫較大時(shí)就需手術(shù)切除，一般不復(fù)發(fā)。但真性囊腫是較為少見的。臨床上的胰腺囊腫，以假性囊腫最多見，常為重癥胰腺炎的后遺癥，囊壁為纖維組織構(gòu)成，不覆有上皮組織。所以，一般行囊液引流手術(shù)即可，不需要切除囊腫。而囊性腫瘤有囊腺瘤和囊腺癌之分，但大家不要以為囊腺瘤就是好的，囊腺瘤也能惡變，因此兩者都需要行手術(shù)切除或擴(kuò)大切除。因此，假的胰腺囊腫比起真的胰腺囊腫更麻煩。查清囊腫真面目那么，需要做什么檢查才能區(qū)分假性囊腫和囊性腫瘤呢？一般情況下，如果病人有過胰腺炎的病史，醫(yī)生還是較易診斷假性囊腫的；但少數(shù)病人既往的胰腺炎可能是被誤診誤治的、或者自己根本不知道有胰腺炎病史；另外，也有少部分病人是合并有胰腺炎的胰腺腫瘤，此時(shí)，作進(jìn)一步的檢查就顯得非常必要。例如，一些腫瘤標(biāo)記物的檢查，如：CA199、CEA等，有助于醫(yī)生診斷是否胰腺的惡性腫瘤。而增強(qiáng)CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的囊腫內(nèi)乳頭狀突起，甚至可以初步判斷腫瘤的良惡性，這也是很重要的檢查；而且，CT、MRI的檢查還可以明確囊腫的部位大小、與血管、周圍臟器的毗鄰關(guān)系，對(duì)手術(shù)方案的選擇有重要的指導(dǎo)意義。如此，經(jīng)過醫(yī)生的問診和上述的檢查，基本上能確診胰腺囊腫的類型了。手術(shù)打“假”，要講技巧在治療上，對(duì)于較大的假性囊腫、有壓迫癥狀(主要為胃腸道壓迫)，需要進(jìn)行囊腫引流手術(shù)。值得提醒的是，現(xiàn)在很多人都希望作微創(chuàng)手術(shù)，但此時(shí)，由于胰腺炎后腹腔粘連常較嚴(yán)重，腹腔鏡手術(shù)常有困難，多需要開腹手術(shù)。做了胰腺假性囊腫手術(shù)后以及不需手術(shù)的病人，都得定期到門診復(fù)查。查什么呢?主要是：囊腫有無復(fù)發(fā)、增大，有無消化功能不良、腹痛，有無胰腺炎再發(fā)等。至于囊性腫瘤，若是胰腺體尾部的囊腺瘤和較早期的囊腺癌，我們提倡進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，這樣創(chuàng)傷小，術(shù)后可快速恢復(fù)。而其他情況下的腫瘤，常在腹腔鏡探查評(píng)估可切除后開腹手術(shù)切除。良性的囊性腫瘤在手術(shù)后一般不復(fù)發(fā)，只要在手術(shù)后感覺不適就來就診即可;而惡性胰腺腫瘤在手術(shù)后，經(jīng)定期復(fù)查及化療，也可取得較好療效。胰腺囊腫常需外科干預(yù)及手術(shù)治療，腫瘤的早期診斷、及時(shí)的治療是良好預(yù)后的關(guān)鍵，如果發(fā)現(xiàn)有胰腺囊腫還需到胰腺專科進(jìn)一步的檢查，切不可掉以輕心。

1。先天性胰腺囊腫 罕見。多發(fā)性，伴肝、腎囊腫，是胰管發(fā)育異常的結(jié)果。囊內(nèi)有漿液、粘液或出血形成的混濁液體。2.假性胰腺囊腫 是胰腺炎的并發(fā)癥，也可由外傷引起。是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官的漿膜形成纖維包膜，囊內(nèi)無上皮細(xì)胞，故稱假性囊腫。 囊腫多位于尾部，大者可產(chǎn)生壓迫癥狀，繼發(fā)感染科形成膿腫。 臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐-系囊腫壓迫胃、十二指腸引起上腹部包塊：上腹部可以觸及半球形、光滑、不移動(dòng)、有囊性感的包塊。伴有感染時(shí)有發(fā)熱檢查方法： B超、CT、MRI 治療：內(nèi)引流：囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，囊腫胃后壁吻合。外引流：手術(shù)或穿刺置管，將嚢液引出體外。滯留性囊腫;是胰管阻塞的結(jié)果，多位于胰尾部，與胰腺假性囊腫不易區(qū)分。寄生蟲性囊腫和表皮性囊腫少見。