胰腺是一個(gè)神奇的器官，同時(shí)具有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。一旦胰腺功能受損，就可能同時(shí)出現(xiàn)消化不良和血糖調(diào)節(jié)異常，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及生命。胰腺手術(shù)是導(dǎo)致胰腺功能受損的原因之一，而胰腺腫瘤是導(dǎo)致胰腺手術(shù)最常見的原因。隨著人們生活水平的提高和健康意識的增強(qiáng)，越來越多的胰腺腫瘤如胰腺囊性腫瘤在體檢中被發(fā)現(xiàn)。在全國腫瘤防治宣傳周這個(gè)特殊的時(shí)間點(diǎn)，“醫(yī)學(xué)界”特邀復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武教授與胰腺囊性腫瘤患者馬桂秋女士就廣大胰腺囊性腫瘤患者最關(guān)心的問題進(jìn)行深度交談。希望這段對話能夠幫助更多胰腺囊性腫瘤患者了解囊性腫瘤的診治，并鼓勵(lì)更多病友。如何早期發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤？主持人：胰腺囊性腫瘤有哪些臨床表現(xiàn)？有沒有一些可以早發(fā)現(xiàn)的手段？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤往往沒有特別明顯的臨床癥狀，多數(shù)就診的患者都是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。隨著體檢的普及，會有大量的胰腺囊性腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過腹部增強(qiáng)CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過腹部B超發(fā)現(xiàn)。二哪些患者需要手術(shù)？哪些患者可以保守治療，定期隨訪？主持人：所有胰腺囊性腫瘤都必須切除嗎？哪些患者可以隨訪？哪些患者需要手術(shù)？有沒有一些藥物可以使腫瘤退縮？徐曉武教授：首先，胰腺囊性腫瘤不可能通過藥物消除，但也不是每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術(shù)。我們應(yīng)根據(jù)以下幾點(diǎn)考慮對患者進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)評估：第一點(diǎn)，看病灶是否有惡變癥狀或惡變風(fēng)險(xiǎn)。惡變的高危風(fēng)險(xiǎn)包括：腫瘤標(biāo)志物如糖類抗原（CA199）的升高，囊腫的細(xì)微結(jié)構(gòu)中有附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大，同時(shí)伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等。第二點(diǎn)，我們在考慮胰腺囊性腫瘤手術(shù)時(shí)，也要兼顧患者的個(gè)人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤是一類良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風(fēng)險(xiǎn)在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對于高齡的患者，我們一般會選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對高齡患者來講可能問題更大。對于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)會增高。對于年輕患者來說手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。其次，要考慮囊腫部位。胰腺手術(shù)比較復(fù)雜，不同囊腫部位的手術(shù)方式不同。一般來說，病變越靠近尾部，手術(shù)的創(chuàng)傷、代價(jià)都相對較小，安全性也比較高。對于這類病變我們可以選擇比較積極的治療手段。而病變靠近胰頭，尤其是要做胰十二指腸大范圍切除的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，代價(jià)和創(chuàng)傷也大。對于這類患者，我們需要兼顧惡變風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)代價(jià)，在兩者之間取一個(gè)平衡。所以我建議患者前往正規(guī)、有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心去就診，以接受合適的治療策略。三隨訪過程中需要注意什么？主持人：那么如果可以隨訪胰腺囊性腫瘤患者，在隨訪過程中需要注意哪些方面？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤本身沒有癥狀，沒有太多需要刻意注意的地方，患者可以正常的工作、生活、社交，只是需要定期隨訪。沒有高危因素或沒有明確高危因素的患者每年一次隨訪即可。隨訪時(shí)，我建議采用CT、磁共振或超聲內(nèi)鏡等能夠比較客觀反映胰腺囊性腫瘤特征的檢查方法，普通的腹部B超可能達(dá)不到非常好的隨訪效果。四手術(shù)方式有哪些？機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)哪個(gè)更好？主持人：如果是跟我一樣選擇手術(shù)切除的患者，目前我們有哪些手術(shù)方式呢？有一些醫(yī)生推薦機(jī)器人手術(shù)，它與腹腔鏡手術(shù)哪一個(gè)更好？徐曉武教授：從手術(shù)操作的方式上來講，傳統(tǒng)胰腺外科以開腹手術(shù)為主，但近20年來腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛。胰腺囊性腫瘤手術(shù)沒有太多腫瘤學(xué)上的要求（如淋巴結(jié)清掃），非常適合于微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)的差別在于腹腔鏡手術(shù)是依靠外科醫(yī)生來直接操控手術(shù)器械，而機(jī)器人手術(shù)則借助了機(jī)器人的機(jī)械臂來完成手術(shù)。相較于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)最大的優(yōu)勢在于它有更加高倍的放大視野。腹腔鏡手術(shù)一般能放大4~6倍，而機(jī)器人手術(shù)可以做到10倍、甚至30倍的放大，基本上等同于達(dá)到顯微手術(shù)的效果。當(dāng)然，機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)費(fèi)用也可能隨之增加。我們可以根據(jù)手術(shù)方式來選擇腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)，例如保留胰腺功能的手術(shù)需要分辨胰腺中非常細(xì)小的結(jié)構(gòu)，那么選擇機(jī)器人手術(shù)有非常大的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的胰腺外科只有兩種手術(shù)方式，即胰頭部病灶的胰十二指腸切除和胰尾部病灶的胰體尾切除。但胰腺囊性腫瘤可以不需要做這么大范圍的切除。隨著我們對胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的認(rèn)識愈發(fā)清晰，手術(shù)和解剖越做越精細(xì)，一些保留胰腺功能的手術(shù)成為可能。正如這位主持人所經(jīng)歷的手術(shù)，她的囊性病灶在胰腺頭部，如果按照傳統(tǒng)方式，需要做一個(gè)很大的胰十二指腸切除，但我們以微創(chuàng)手術(shù)的方式做了局部切除，很好地保持住了患者術(shù)后的胰腺功能。這類手術(shù)方式能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的治療效果，這也是能使患者真正獲益的一個(gè)很重要的方面。五手術(shù)的并發(fā)癥有哪些？如何處理？主持人：對于我們患者來講，手術(shù)之后會不會有并發(fā)癥、后遺癥也是我們非常擔(dān)心的，請問手術(shù)后有哪些并發(fā)癥？如何處理？徐曉武教授：任何一種外科手術(shù)都有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生并發(fā)癥的可能。胰腺手術(shù)的最大并發(fā)癥是胰瘺，胰體尾切除后發(fā)生的胰瘺主要是單純的胰瘺，其風(fēng)險(xiǎn)相對較小。胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺相對較嚴(yán)重。那么我們在做手術(shù)適應(yīng)證選擇時(shí)要慎重一些，需要綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與惡變風(fēng)險(xiǎn)。但胰腺手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與胰腺中心手術(shù)量有關(guān)。手術(shù)量越大的中心手術(shù)并發(fā)癥的控制越好，發(fā)生比例也越??；同時(shí)，他們對并發(fā)癥的處理也更有經(jīng)驗(yàn)?；颊邔Υl(fā)癥要有一個(gè)正確的心態(tài)，手術(shù)并發(fā)癥不可能百分百避免，但有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心都有很好的處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，即使發(fā)生了并發(fā)癥也能夠很好的處理。六術(shù)后飲食有哪些注意事項(xiàng)？主持人：術(shù)后飲食要注意哪些？很多病友口中的發(fā)物到底能不能吃呢？徐曉武教授：對于胰腺術(shù)后的生活注意事項(xiàng)，不能完全忽視，但也不必過于緊張。胰腺術(shù)后需要重點(diǎn)關(guān)注患者的胰腺功能，包括外分泌功能與內(nèi)分泌功能。外分泌功能主要是幫助消化，當(dāng)胰腺外分泌功能不足時(shí)進(jìn)食油膩食物就會導(dǎo)致腹瀉。對于這種情況可以通過添加胰酶的方法來改善癥狀，同時(shí)，患者也需減少或避免油膩食物的攝入。胰腺內(nèi)分泌功能主要是分泌胰島素來控制血糖水平，所以患者接受胰腺手術(shù)后需要監(jiān)測血糖水平。如果血糖水平正常，則不必特別處理；如果血糖水平升高，甚至達(dá)到糖尿病的水平，則需要到內(nèi)分泌科就診，并按照糖尿病的飲食和生活習(xí)慣來處理。若能夠控制好這兩個(gè)方面，患者在術(shù)后可以進(jìn)行正常的生活、工作、社交。在西醫(yī)概念里，任何食物被人體攝入并消化后，都會變成最基本的食物要素，如蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、碳水化合物等。所以不存在“發(fā)物”這樣的概念，也沒有這方面的特別要求。七術(shù)后需要服藥嗎？主持人：胰腺術(shù)后要吃什么輔助的藥嗎？徐曉武教授：這個(gè)取決于患者術(shù)后的胰腺功能。如果患者胰腺功能正常，就沒有必要在術(shù)后常規(guī)服用藥物。如果患者的胰腺外分泌功能出現(xiàn)問題，可以通過給予外源性胰酶來改善癥狀。另一方面，我們要關(guān)注患者的血糖問題。如果血糖正常則不需要控制；如果出現(xiàn)臨界的血糖升高，我們推薦進(jìn)行生活方式的改善，即控制飲食、增加運(yùn)動；如果通過正常的飲食都不能控制血糖，則需要按照糖尿病的治療方案來控制，首先使用降糖藥，如果降糖藥還達(dá)不到效果，就需要使用胰島素了。八可以使用中藥調(diào)理嗎？主持人：請問服用中藥調(diào)理有用嗎？是不是需要服用中藥調(diào)理呢？徐曉武教授：我認(rèn)為胰腺手術(shù)后不用常規(guī)進(jìn)行中藥調(diào)理。對于選擇中藥調(diào)理的患者，我建議大家去正規(guī)的、比較大的中醫(yī)院就診，并服用正規(guī)的中醫(yī)方劑，它相對而言比較有用，也比較健康、安全。一些民間的土方、草方可能不僅沒有作用，甚至?xí)?dǎo)致比較嚴(yán)重的肝功能損害。九術(shù)后血糖升高怎么辦？主持人：很多病友手術(shù)之后出現(xiàn)血糖升高，消化變差，請問這種情況多久會恢復(fù)？會不會發(fā)展成糖尿?。炕蛘叱商炖亲酉涣?？徐曉武教授：這個(gè)問題涉及到胰腺的功能。胰腺手術(shù)后患者的胰腺功能存在一個(gè)慢慢恢復(fù)的過程，但最終其功能取決于保留了多少胰腺。只有盡可能多地保留患者的胰腺功能，才能真正避免這個(gè)問題。胰腺手術(shù)導(dǎo)致的血糖升高并不能通過時(shí)間延長得到改善，需要通過藥物方式來調(diào)整。胰腺外分泌功能不好導(dǎo)致的飲食后腹瀉可以通過飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整（減少脂肪的攝入，改用高蛋白、多纖維素的飲食方式）和補(bǔ)充外源性胰酶來改善癥狀。至于患者能否完全通過自我調(diào)整能力來實(shí)現(xiàn)癥狀的改善是因人而異的。有些患者胰腺切除的范圍比較廣，那么他的胰腺功能的丟失無法完全代償，還是需要依賴藥物來改善癥狀。但長期的藥物維持對患者生活質(zhì)量的影響很大，所以我們近年來一直推崇做保留功能的胰腺手術(shù)。對于這一類良性的病變，我們應(yīng)盡可能選擇更精準(zhǔn)的切除，避免做大范圍的切除。十術(shù)后應(yīng)該怎么復(fù)查？主持人：腫瘤是否會復(fù)發(fā)也是我們病友非常關(guān)心的問題。請問患者術(shù)后應(yīng)該怎么復(fù)查？徐曉武教授：只有惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，患者必須進(jìn)行定期復(fù)查。良性腫瘤只要通過外科做了完整的切除就沒有復(fù)發(fā)的問題了，患者只需進(jìn)行常規(guī)體檢即可。所以我們積極建議年輕患者去做手術(shù)，因?yàn)閷τ谶@一類患者而言，腫瘤未切除前必須進(jìn)行終身隨訪，直至不能耐受手術(shù)。這對于年輕患者而言可能意味著長達(dá)幾十年的隨訪，而隨訪過程中，經(jīng)濟(jì)上、心理上的代價(jià)都是非常巨大的。所以通過微創(chuàng)手術(shù)去除隱患后，也避免了患者術(shù)后的長期隨訪問題。最后，徐曉武教授強(qiáng)調(diào)，隨著體檢的普及，越來越多的胰腺囊性腫瘤被發(fā)現(xiàn)。事實(shí)上胰腺囊性腫瘤在初始發(fā)現(xiàn)時(shí)都是良性病變，并非胰腺癌這類預(yù)后非常差的惡性腫瘤，所以大家無需焦慮。其次，針對每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者，都應(yīng)該有個(gè)體化的治療策略，建議患者去大的胰腺中心就診，以更好地了解自身疾病，并選擇合理的手術(shù)方式。最后，應(yīng)該盡量選擇微創(chuàng)的保留胰腺功能的手術(shù)，以最大限度保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的胰腺功能不足。

歸功于胰腺癌的赫赫兇名，說起胰腺腫瘤，人們往往談“胰”色變，事實(shí)上有這么一部分胰腺腫瘤的預(yù)后要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于胰腺癌，它們就是胰腺囊性腫瘤。所謂“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”，要更好地治療它們，充分的了解必不可少。俗話說龍生九子，子子不同。胰腺囊性腫瘤這個(gè)大Boss手下嘍啰多多，其中有四個(gè)手下最能打，它們分別是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN）、漿液性囊性腫瘤（SCN）、粘液性囊性腫瘤（SCN）和實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN），這里面又以IPMN戰(zhàn)斗力最強(qiáng)，一半以上的胰腺囊性腫瘤手術(shù)都是由它挑起。而IPMN手下也有三個(gè)小嘍啰，它們分別是主胰管型、分支胰管型和混合胰管型（見圖）。單純的IPMN雖然是良性腫瘤，但它一直暗戳戳地想向胰腺癌這個(gè)黑老大靠攏，如果置之不理，很可能最終發(fā)展為惡性。主胰管型和混合胰管型的癌變率高達(dá)38%-68%，而分支胰管型癌變率也有12%-47%。那么得了IPMN怎么辦呢，首先我們要評估是否要手術(shù)切除，簡單來講主胰管型和混合胰管型建議手術(shù)切除，而分支胰管型如果沒有諸如含有實(shí)性成分、主胰管直徑≥10mm、腫瘤直徑>3cm等高風(fēng)險(xiǎn)因素，是可以隨訪觀察的，而超聲胃鏡檢查（EUS）則是監(jiān)控IPMN的一大利器。總的來說，得了IPMN不要太過擔(dān)心，畢竟它的預(yù)后要好的多，但也不能掉以輕心，因?yàn)樗袗鹤兊娘L(fēng)險(xiǎn)，只有戰(zhàn)略上藐視，放松心態(tài)；戰(zhàn)術(shù)上重視，進(jìn)行規(guī)范的治療和隨訪才能戰(zhàn)勝IPMN！PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

近期處理了幾例胰腺假性囊腫的病人，有些體會。1例男性，30歲左右，既往曾經(jīng)發(fā)作過急性重癥胰腺炎。后反復(fù)因腹痛入院，做過外引流和胃鏡下經(jīng)胃壁引流。來門診就診時(shí)胰腺假性囊腫直徑10cm，我說這個(gè)要做手術(shù)。病人一開始因經(jīng)濟(jì)原因（實(shí)際上住院費(fèi)用并不是很多，病人經(jīng)濟(jì)較為困難）沒有住院，籌夠費(fèi)用后入院。我為病人做了胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)。術(shù)后病人恢復(fù)的不錯(cuò)，8天出院。1例男性，60多歲。胰腺假性囊腫反復(fù)腹痛入院，之前沒有手術(shù)治療。入院的時(shí)候病人存在上消化道出血，營養(yǎng)情況較差，既往曾行脾動脈栓塞術(shù)。很明顯，這個(gè)病人出現(xiàn)了胰腺假性囊腫的并發(fā)癥。胰腺假性囊腫本身是急性或慢性胰腺炎發(fā)作后的并發(fā)癥，是由滲出的胰液和積液，周圍大網(wǎng)膜或腸管組織圍繞形成。形成胰腺假性囊腫后，小的囊腫可以等待，在等待的過程中可以補(bǔ)充胰酶（得每通）或者應(yīng)用耐信，讓其吸收。但較大的囊腫，或者與胰管相通的囊腫，難以吸收，有時(shí)可以合并感染或出血。就如上一個(gè)年輕病人，病人可以表現(xiàn)出腹痛或者發(fā)熱的癥狀，此時(shí)需要外引流治療，在大的內(nèi)鏡技術(shù)比較成熟的醫(yī)院，可以胃鏡下放置支架，讓胰腺假性囊腫的液體引流至胃內(nèi)，但這種治療方法的問題之一是支架堵塞、引流失敗，或者支架脫落（就如上一個(gè)年輕病人）。假性囊腫的液體如在周圍滲漏，有可能腐蝕周圍的血管，使血管壁變薄，從而形成假性動脈瘤。假性動脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)是有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。如反復(fù)發(fā)作假性囊腫合并感染，有可能使脾靜脈血栓形成，形成區(qū)域性門脈高壓，食管下段胃底靜脈曲張出血。這個(gè)年老的病人比較不幸，正是胰腺假性囊腫本身的并發(fā)癥。因此在其住院時(shí)我向病人解釋，由于處于消化道出血的急性期，且營養(yǎng)情況較差，建議推遲手術(shù)治療。1例女性，50多歲。在外院因急性重癥胰腺炎住院2次，第一次住院時(shí)曾在ICU住院多天。第二次因急性胰腺假性囊腫形成，腹痛發(fā)作入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置了鼻膽管。病人來門診時(shí)，鼻膽管還有，影像學(xué)提示胰腺假性囊腫8-10cm大小。此病人距離胰腺炎發(fā)作不足半年，我的判斷是假性囊腫剛形成，壁可能還不成熟，且腹痛是由于胰腺炎發(fā)作，而不是假性囊腫的出血或感染。建議病人先保證營養(yǎng)，鼻膽管引流減少就拔除，觀察一段時(shí)間看看囊腫能否減小。以上3例病人，剛好處于疾病發(fā)作的3個(gè)不同時(shí)期：囊腫剛形成（女性病人），囊腫形成后反復(fù)合并感染，外引流或者胃鏡下支架引流失?。贻p男性），假性囊腫反復(fù)發(fā)作未處理，形成區(qū)域性門脈高壓、上消化道出血因此處理更加棘手（老年男性），因此處理不同。臨床上，我們要避免病人進(jìn)入?yún)^(qū)域性門脈高壓或假性動脈瘤的時(shí)期，但也不能過度激進(jìn)、過早手術(shù)。

隨著大眾對于健康的需求越來越高，越來越多的人們開始定期體檢。同時(shí)，因?yàn)榭萍嫉牟粩喔?，檢查手段和儀器也在不斷進(jìn)步，很多以前不易被發(fā)現(xiàn)，或者不為大眾了解的腫瘤也逐漸被發(fā)現(xiàn)和診斷。于是，在平時(shí)的門診上，便時(shí)常會碰到一些胰腺囊性占位的患者，拿了一張CT或者磁共振或者B超報(bào)告，火急火燎的問我“醫(yī)生，我這個(gè)是不是胰腺癌，要不要手術(shù)??？”首先，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，不要太過緊張，因?yàn)榇蟛糠值哪倚哉嘉欢疾皇俏覀兂Ｒ?guī)理解的胰腺癌，你要先看下你的腫瘤指標(biāo)情況，最要緊的就是CA19-9。如果這個(gè)指標(biāo)高了，你一定要盡快就診了，因?yàn)檎娴挠锌赡苁菒盒缘?。如果指?biāo)是正常的，那先定定神，不要慌，因?yàn)閻盒缘膸茁示捅容^小了。但是，如果你就此置之不理了，那也是不行的，因?yàn)橛幸徊糠值哪倚哉嘉皇强赡軙D(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的。在此，首先建議你去做一個(gè)超聲胃鏡，這時(shí)候又會有病人要問“我明明是胰腺的問題，做胃鏡干什么”，請注意，這個(gè)檢查叫超聲胃鏡，胃鏡前有一個(gè)超聲探頭，通過胃觀察后方的胰腺情況，可以全程觀察胰腺的形態(tài)，對于胰腺囊性病灶的大小、位置、與胰管的關(guān)系都可以詳細(xì)觀察，尤其對于比較小的囊性病灶，比CT或者磁共振檢查更為精確，并且可以一定程度上判斷囊液的性質(zhì)，如果超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通（主胰管型IPMN），囊腫內(nèi)壁有附壁結(jié)節(jié)、粘液樣結(jié)構(gòu)，或者囊液為粘液性，那就表示這個(gè)囊性占位有很大可能的惡變幾率，建議手術(shù)切除。如果都沒有上述的改變，只是一些單純的囊性病灶，同時(shí)囊腫很小，直徑小于2厘米，可以先定期隨訪觀察，不必立即手術(shù)，一般推薦三個(gè)月到半年復(fù)查腫瘤指標(biāo)和超聲胃鏡。PS：超聲胃鏡檢查因?yàn)閷τ诓僮髡咭筝^高，建議去腫瘤?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院胰腺腫瘤?？茩z查。一旦患者檢查后確定需要手術(shù)治療，建議首先評估能否微創(chuàng)手術(shù)，包括腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)，因?yàn)榇蟛糠值哪倚哉嘉话l(fā)現(xiàn)時(shí)都還未惡變，不大會侵犯周圍的組織或者血管，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者的恢復(fù)時(shí)間和舒適程度都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)要好很多。

今天說說胰腺黏液性囊腺瘤。據(jù)美國麻省總醫(yī)院（麻省總醫(yī)院是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院下屬的教學(xué)醫(yī)院，非常厲害）統(tǒng)計(jì)，黏液性囊腺瘤占胰腺囊性腫瘤的40%。與昨天我們討論的漿液性囊腺瘤相比，黏液性囊腺瘤具有潛在惡性，可以發(fā)展成為侵襲性腫瘤。胰腺黏液性囊腺癌有著良性的外觀和惡性的上皮細(xì)胞。所以，僅僅靠活檢，也不能除外惡性的存在。有時(shí)囊內(nèi)可以充滿黏液，血性液，有的還有鈣化。絕大多數(shù)的胰腺黏液性囊腺瘤為女性，年輕女性居多。多為位于胰腺的體尾部，沒有特異性的癥狀，常常是上腹不適或上腹疼痛，進(jìn)食后有飽脹感，很少出現(xiàn)腫塊或者黃疸。多數(shù)的患者是在做腹部影像學(xué)檢查的時(shí)候偶然發(fā)現(xiàn)。那發(fā)現(xiàn)這個(gè)黏液性囊腺瘤該怎么辦呢？敲黑板！所有的黏液性囊性腫瘤都應(yīng)該手術(shù)切除，因?yàn)橹挥星谐霾±聿拍苊鞔_其良惡性?，F(xiàn)在主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，胰腺黏液性腫瘤，如不治療，多數(shù)會發(fā)展成為癌，當(dāng)然不是全部，而是多數(shù)。其K-ras和p53基因突變的頻率液逐漸增高。對基因檢測感興趣對小伙伴可以等楊大夫之后詳細(xì)寫寫關(guān)于胰腺腫瘤的基因檢測的文章。估計(jì)這個(gè)時(shí)候，又有小伙伴要問楊大夫了，從黏液性囊腺瘤發(fā)展到囊腺癌，需要多長時(shí)間?。窟@個(gè)楊大夫可以告訴你，大概是十年。但是，核心問題是你也不知道這個(gè)黏液性囊性腫瘤已經(jīng)長了多長時(shí)間了，所以發(fā)現(xiàn)即手術(shù)才是最優(yōu)方案。那手術(shù)如何做呢？對于較小的黏液性囊性腫瘤，可以行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；對于較大的，或者是潛在惡性的，需要行胰體尾脾切除術(shù)，甚至需要行淋巴結(jié)闊清。對于小的腫物，可以行腹腔鏡手術(shù)，但是對于較大的黏液性囊性腫瘤，為了防止術(shù)中腫瘤破裂，內(nèi)容物溢出而引起潛在的腫瘤種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)權(quán)衡利弊，在腹腔鏡和開腹手術(shù)間進(jìn)行選擇。是不是可以單純將腫瘤切除呢？也就是我們說的核除術(shù)或者摘除術(shù)。楊大夫告訴大家，不可以。為什么呢？因?yàn)橐认兖ひ盒阅蚁倭龃嬖贙-ras突變，有惡性潛質(zhì)，僅僅切除腫瘤，可能存在陽性切緣或腫瘤殘留，另外，增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。B級以上的胰瘺還是很危險(xiǎn)的。對于原位癌，手術(shù)就達(dá)到了100%的治愈率了。但是對于侵襲性的黏液性囊腺癌，術(shù)后5年的生存率大概是40%。但是與令人發(fā)指的癌王胰腺癌（全名叫做胰腺導(dǎo)管腺癌）相比，這個(gè)生存率已經(jīng)相當(dāng)不錯(cuò)了。

今天我們就來一起學(xué)習(xí)一下胰腺囊性腫物。我2019年末從斯坦福回來后開始出門診，經(jīng)常遇到一些患者拿著影像學(xué)報(bào)告問我：“楊醫(yī)生幫我看一下這個(gè)胰腺囊性腫物是什么呀？是癌嗎？”今天還有一個(gè)老患者，因?yàn)楦共坎贿m行CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰頭部囊性腫物，雖然不大約兩個(gè)厘米，但是自從發(fā)現(xiàn)以來，這個(gè)問題經(jīng)常困擾著她。近些年來隨著超聲、CT、磁共振的廣泛應(yīng)用，越來越多的胰腺囊性病變被檢查出來。二三十年前的胰腺手術(shù)，因?yàn)椴l(fā)癥和死亡率非常高，所以胰腺手術(shù)僅限于治療惡性腫瘤。近20年來，胰腺囊性腫瘤手術(shù)占胰腺手術(shù)的比例越來越高。據(jù)美國著名的麻省總醫(yī)院報(bào)告，胰腺囊性腫瘤手術(shù)在胰腺腫瘤手術(shù)比例超過25%。敲黑板，胰腺囊性腫瘤包括哪些？這里我告訴大家專業(yè)答復(fù)：胰腺囊性腫瘤通常包括漿液性囊腺瘤，黏液性囊腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN），實(shí)性假乳頭狀瘤。今天我們只說一下漿液性囊腺瘤。（后續(xù)會發(fā)文繼續(xù)講解）漿液性囊腺瘤顧名思義，其內(nèi)容物為漿液，也就是一包清澈的液體。但是它和胰腺假性囊腫不同，漿液性囊腺瘤是一個(gè)腫瘤，它存在細(xì)胞的包膜。而假性囊腫呢，它并沒有真正的包膜。假性囊腫往往發(fā)生于胰腺炎之后，也就是說假性囊腫是胰腺炎的局部并發(fā)癥。胰腺漿液性囊腺瘤的大小不恒定，大約呈1厘米到20厘米不等。往往切開標(biāo)本，是清澈的小囊，呈海綿狀或蜂窩狀。傳統(tǒng)認(rèn)為漿液性囊腺瘤是良性的，好發(fā)于女性，尤其是老年患者。漿液性囊腺瘤沒有明確的癥狀，它的癥狀通常包括輕微的不適，或者上腹脹感，或者是體重下降，當(dāng)然較大的腫物可能會出現(xiàn)壓迫癥狀，出現(xiàn)黃疸、胰腺炎或者是腹腔出血。對于有癥狀的漿液性囊腺瘤應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除，包括胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除。因?yàn)闈{液性囊腺瘤多為良性，所以可以保留脾臟。對于胰腺頸部的病變，在有條件的單位可以行胰腺中段切除術(shù)，這樣可以保留更多的胰腺實(shí)質(zhì)，減少術(shù)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但是胰腺中段切除的并發(fā)癥相對較多，所以真正開展的病例比例并不高。有報(bào)道對于較大的胰腺漿液性囊腺瘤行摘除術(shù)，或行空腸吻合術(shù)，但我認(rèn)為這是不合適的。對于胰腺體尾部的漿液性囊腺瘤，我推薦采用開腹或腹腔鏡的保留脾臟的胰體尾切除。通常情況下，胰腺漿液性囊腺瘤是無痛的，生長緩慢的，很少有惡性的報(bào)道，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，惡變率大概在1%~3%。之前我說過，胰腺漿液性囊腺瘤好發(fā)于老年女性。所以對于無癥狀的患者，有理由進(jìn)行繼續(xù)觀察。但是對于年輕的患者，就不應(yīng)該簡單地告訴病人觀察，因?yàn)槟[瘤有繼續(xù)增大的可能。有文獻(xiàn)記載，當(dāng)胰腺漿液性囊腺瘤大于等于4個(gè)厘米的時(shí)候，大約有3/4的患者會繼續(xù)增長。如果采取繼續(xù)觀察及非手術(shù)治療的方案，首先要明確這個(gè)胰腺囊性腫物是漿液性囊腺瘤，而不是黏液性囊腺瘤或其他存在潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)的囊性腫瘤。眾所周知，病理是診斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，僅僅通過影像學(xué)，無法明確病變性質(zhì)。我在美國學(xué)習(xí)的時(shí)候，對于胰腺囊性腫瘤懷疑漿液性囊腺瘤或黏液性囊腺瘤，首選內(nèi)鏡超聲抽吸囊液進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物的化驗(yàn)和淀粉酶的化驗(yàn)，以進(jìn)一步提高診斷率。但是因?yàn)檫@是一個(gè)有創(chuàng)的診斷方法，常規(guī)內(nèi)鏡超聲抽吸囊液，并沒有在國內(nèi)普遍開展，因?yàn)榇┐桃鸬难装Y及出血可能增加手術(shù)難度和并發(fā)癥。國內(nèi)更傾向于行磁共振的檢查，明確囊內(nèi)是否有分隔，多房與否以及囊壁是否存在小結(jié)節(jié)，也是為了進(jìn)一步與其他幾種囊性腫瘤相鑒別。今天就說到這里，明天我們繼續(xù)討論胰腺的黏液性囊腺瘤。

李女士今年36歲，剛生完二胎不久的她在產(chǎn)檢的時(shí)候查出胰腺有一個(gè)“大囊腫”，盡管周圍很多人告訴他囊腫都不要緊，但是不放心的她還是來到新華醫(yī)院外科專家門診，經(jīng)過增強(qiáng)CT的檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李女士的胰腺囊腫位于體部，直徑7厘米左右，囊壁有結(jié)節(jié)樣凸起，結(jié)合李女士之前并沒有胰腺炎及胰腺外傷的病史，龔偉主任判斷李女士的胰腺囊腫并不簡單，既有可能是胰腺粘液性囊腺瘤，是一種存在癌變傾向的胰腺囊性腫瘤，需要盡快手術(shù)治療。當(dāng)告知李女士病情且建議其手術(shù)時(shí)，李女士吃驚的說“不是說囊腫就是水泡，不用手術(shù)嗎？”最后在經(jīng)過詳細(xì)的說明和周密的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，李女士在新華醫(yī)院外科接受了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，手術(shù)完整切除了連同腫瘤在內(nèi)的胰腺體尾部，保留了脾臟，最大程度的保留李女士脾臟的相關(guān)功能。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)都非常順利，術(shù)后8天便順利出院。最讓李女士高興的是，她胰腺腫瘤的病理結(jié)果是交界性胰腺粘液性囊腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，可以說要是再晚一段時(shí)間，李女士“胰腺囊腫”可能就是癌了。胰腺囊腫≠肝囊腫或腎囊腫，需千萬警惕通俗的講，囊腫是一種囊性的、其內(nèi)為液體的病灶，腹腔實(shí)質(zhì)臟器囊腫以肝囊腫和腎囊腫較多見，但胰腺囊腫也不在少數(shù)。不同于肝囊腫及腎囊腫絕大多數(shù)為良性疾病，胰腺囊腫在它的病理類型存在多樣性：具體包括有假性囊腫、淋巴上皮囊腫、黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，除了前兩者，后面一系列均為腫瘤性病變。因此不同病理性質(zhì)的胰腺囊腫有不同的臨床表現(xiàn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，需加以鑒別。胰腺囊腫是否都需要手術(shù)因?yàn)橐认倌夷[包含不同的病理性質(zhì)，因此胰腺囊腫是否需要手術(shù)取決于它的病理類型的判斷，并非都需要手術(shù)，但也并非都無需手術(shù)?？傮w而言，對于良性的假性囊腫、淋巴上皮囊腫以及極少數(shù)惡變的漿液性囊腺瘤等，僅在病灶很大出現(xiàn)壓迫癥狀等情況才需手術(shù)，而對于像黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等可能惡變的胰腺囊性腫瘤，多數(shù)情況下需要手術(shù)切除。因此，對于胰腺囊腫的患者，進(jìn)行包括增強(qiáng)CT以及磁共振的檢查以進(jìn)一步判斷病灶性質(zhì)至關(guān)重要，千萬不要因?yàn)槁犝f是“囊腫”而大意。胰腺囊腫的手術(shù)方式如何胰腺囊腫的手術(shù)方式取決于它的具體病理性質(zhì)，由于它的病理性質(zhì)各不相同，具體手術(shù)方式也各不相同。對于良性的或低度惡性的胰腺囊性腫瘤，包括如黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)可以采取腹腔鏡下保留功能的胰腺切除術(shù)，包括如腫瘤剜除、保留脾臟的胰體尾切除、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較惡性腫瘤小，且最大程度的保留了臟器功能。對于已經(jīng)惡變的腫瘤，如黏液性囊腺、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤惡變等，需按照惡性腫瘤的原則進(jìn)行根治性胰十二指腸切除術(shù)或根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)。