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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 賀阿婆平時(shí)身體一直挺硬朗的，雖然已經(jīng)過了耄耋之年，可平素公園散步、市場買菜、照顧小曾孫一樣沒落下。但最近老是覺得肚子隱隱有點(diǎn)不舒服，而且胃口也不好。時(shí)間久了沒見好，就想著要去醫(yī)院查一查。先是到了附近的社區(qū)服務(wù)中心，醫(yī)生給開了腹部常規(guī)肝膽胰的B超，這一查果然還真查出來點(diǎn)問題。原來賀阿婆多年的膽結(jié)石比之前又多了，更讓人擔(dān)心的是胰腺上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)囊性的腫瘤，這可該怎么辦啊?一大家子人一下子也都手足無措。各個(gè)小輩集思廣益，紛紛建言獻(xiàn)策。最后多方打聽，找到復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院胰腺肝膽外科的姜翀弋主任。經(jīng)過進(jìn)一步的腹部CT檢查，專家詳細(xì)入微的解釋，家屬才知道到底是怎么回事。從專業(yè)的角度講，胰腺的囊性腫瘤是指以胰管或者腺體上皮細(xì)胞異常增生、分泌物潴留形成的囊腫，可以分為以下幾種：單純囊腫、漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤等。根據(jù)大宗的流行病學(xué)研究，不良的生活習(xí)慣(吸煙、酗酒、重咖啡、高蛋白高脂肪飲食)、慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、環(huán)境污染及遺傳因素等都是引發(fā)胰腺囊性腫瘤的潛在致病因素。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，有更多的胰腺囊性腫瘤病人不斷被檢查出來，但多數(shù)病人并沒有特異性的癥狀。部分病人可能會(huì)伴有腹部不適、腹痛、惡心嘔吐或者腹部摸到包塊;也有極少部分病人可能會(huì)因?yàn)槟[瘤壓迫膽管形成膽道梗阻，而引起皮膚與眼睛發(fā)黃的癥狀;還有部分病人會(huì)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胰腺炎。其中粘液性腫瘤和實(shí)性假乳頭狀腫瘤以女性發(fā)病率較高。有關(guān)胰腺囊性腫瘤的常用檢測手段，主要包括肝膽胰彩超、腹部CT以及磁共振等，可以有效檢查出胰腺頭部、頸部、體尾部各個(gè)位置的囊性病變。業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，單純囊腫、漿液性腫瘤屬于良性病變，惡變的可能性很低。很少需要手術(shù)治療，除非囊腫長的很大，對(duì)胰腺周圍器官造成壓迫，而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，才需要手術(shù)切除腫瘤。而粘液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤則有惡變可能，需要采取相對(duì)積極的治療措施，及時(shí)予以手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤位置的不同，可以分別采取腫瘤局部剜除、胰十二指腸切除、胰腺中段切除、胰體尾切除以及全胰腺切除等手術(shù)方案。經(jīng)過姜主任的仔細(xì)診斷，確認(rèn)賀阿婆患有的是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，需要施行外科最大的手術(shù)——胰十二指腸切除術(shù)才能將疾病治愈。由于胰腺位于腹腔的最深處，周圍大血管環(huán)繞。因此，傳統(tǒng)胰腺手術(shù)均采用開腹方法，在肚子上開20到30cm左右的切口，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)也慢。這樣家屬又犯了難，賀阿婆年紀(jì)那么大，是否能夠承受這么大的手術(shù)?幸好，華東醫(yī)院胰腺肝膽外科還有一門享譽(yù)國內(nèi)的秘技，能夠通過腹腔鏡微創(chuàng)的方法完成胰腺手術(shù)。手術(shù)中只需要在肚子上打幾個(gè)指甲蓋大小的洞就能完成手術(shù)。同時(shí)借助高清的攝像系統(tǒng)，將手術(shù)視野放大五到十倍，就好比在顯微鏡下手術(shù)，提高手術(shù)的精細(xì)程度，減少出血，使病人能夠快速的恢復(fù)。最終，由姜翀弋主任主刀給賀阿婆實(shí)行了難度最大的腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)，手術(shù)非常順利，賀阿婆也得以快速康復(fù)!2021年04月21日
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 歸功于胰腺癌的赫赫兇名，說起胰腺腫瘤，人們往往談“胰”色變，事實(shí)上有這么一部分胰腺腫瘤的預(yù)后要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于胰腺癌，它們就是胰腺囊性腫瘤。所謂“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”，要更好地治療它們，充分的了解必不可少。俗話說龍生九子，子子不同。胰腺囊性腫瘤這個(gè)大Boss手下嘍啰多多，其中有四個(gè)手下最能打，它們分別是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN）、漿液性囊性腫瘤（SCN）、粘液性囊性腫瘤（SCN）和實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN），這里面又以IPMN戰(zhàn)斗力最強(qiáng)，一半以上的胰腺囊性腫瘤手術(shù)都是由它挑起。而IPMN手下也有三個(gè)小嘍啰，它們分別是主胰管型、分支胰管型和混合胰管型（見圖）。單純的IPMN雖然是良性腫瘤，但它一直暗戳戳地想向胰腺癌這個(gè)黑老大靠攏，如果置之不理，很可能最終發(fā)展為惡性。主胰管型和混合胰管型的癌變率高達(dá)38%-68%，而分支胰管型癌變率也有12%-47%。那么得了IPMN怎么辦呢，首先我們要評(píng)估是否要手術(shù)切除，簡單來講主胰管型和混合胰管型建議手術(shù)切除，而分支胰管型如果沒有諸如含有實(shí)性成分、主胰管直徑≥10mm、腫瘤直徑>3cm等高風(fēng)險(xiǎn)因素，是可以隨訪觀察的，而超聲胃鏡檢查（EUS）則是監(jiān)控IPMN的一大利器。總的來說，得了IPMN不要太過擔(dān)心，畢竟它的預(yù)后要好的多，但也不能掉以輕心，因?yàn)樗袗鹤兊娘L(fēng)險(xiǎn)，只有戰(zhàn)略上藐視，放松心態(tài)；戰(zhàn)術(shù)上重視，進(jìn)行規(guī)范的治療和隨訪才能戰(zhàn)勝IPMN！PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2021年03月23日4742
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著大眾對(duì)于健康的需求越來越高，越來越多的人們開始定期體檢。同時(shí)，因?yàn)榭萍嫉牟粩喔?，檢查手段和儀器也在不斷進(jìn)步，很多以前不易被發(fā)現(xiàn)，或者不為大眾了解的腫瘤也逐漸被發(fā)現(xiàn)和診斷。于是，在平時(shí)的門診上，便時(shí)常會(huì)碰到一些胰腺囊性占位的患者，拿了一張CT或者磁共振或者B超報(bào)告，火急火燎的問我“醫(yī)生，我這個(gè)是不是胰腺癌，要不要手術(shù)?。俊笔紫?，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，不要太過緊張，因?yàn)榇蟛糠值哪倚哉嘉欢疾皇俏覀兂Ｒ?guī)理解的胰腺癌，你要先看下你的腫瘤指標(biāo)情況，最要緊的就是CA19-9。如果這個(gè)指標(biāo)高了，你一定要盡快就診了，因?yàn)檎娴挠锌赡苁菒盒缘摹Ｈ绻笜?biāo)是正常的，那先定定神，不要慌，因?yàn)閻盒缘膸茁示捅容^小了。但是，如果你就此置之不理了，那也是不行的，因?yàn)橛幸徊糠值哪倚哉嘉皇强赡軙?huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的。在此，首先建議你去做一個(gè)超聲胃鏡，這時(shí)候又會(huì)有病人要問“我明明是胰腺的問題，做胃鏡干什么”，請(qǐng)注意，這個(gè)檢查叫超聲胃鏡，胃鏡前有一個(gè)超聲探頭，通過胃觀察后方的胰腺情況，可以全程觀察胰腺的形態(tài)，對(duì)于胰腺囊性病灶的大小、位置、與胰管的關(guān)系都可以詳細(xì)觀察，尤其對(duì)于比較小的囊性病灶，比CT或者磁共振檢查更為精確，并且可以一定程度上判斷囊液的性質(zhì)，如果超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通（主胰管型IPMN），囊腫內(nèi)壁有附壁結(jié)節(jié)、粘液樣結(jié)構(gòu)，或者囊液為粘液性，那就表示這個(gè)囊性占位有很大可能的惡變幾率，建議手術(shù)切除。如果都沒有上述的改變，只是一些單純的囊性病灶，同時(shí)囊腫很小，直徑小于2厘米，可以先定期隨訪觀察，不必立即手術(shù)，一般推薦三個(gè)月到半年復(fù)查腫瘤指標(biāo)和超聲胃鏡。PS：超聲胃鏡檢查因?yàn)閷?duì)于操作者要求較高，建議去腫瘤專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院胰腺腫瘤?？茩z查。一旦患者檢查后確定需要手術(shù)治療，建議首先評(píng)估能否微創(chuàng)手術(shù)，包括腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)，因?yàn)榇蟛糠值哪倚哉嘉话l(fā)現(xiàn)時(shí)都還未惡變，不大會(huì)侵犯周圍的組織或者血管，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者的恢復(fù)時(shí)間和舒適程度都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)要好很多。2021年03月13日1799
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楊星主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 今天說說胰腺黏液性囊腺瘤。據(jù)美國麻省總醫(yī)院（麻省總醫(yī)院是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院下屬的教學(xué)醫(yī)院，非常厲害）統(tǒng)計(jì)，黏液性囊腺瘤占胰腺囊性腫瘤的40%。與昨天我們討論的漿液性囊腺瘤相比，黏液性囊腺瘤具有潛在惡性，可以發(fā)展成為侵襲性腫瘤。胰腺黏液性囊腺癌有著良性的外觀和惡性的上皮細(xì)胞。所以，僅僅靠活檢，也不能除外惡性的存在。有時(shí)囊內(nèi)可以充滿黏液，血性液，有的還有鈣化。絕大多數(shù)的胰腺黏液性囊腺瘤為女性，年輕女性居多。多為位于胰腺的體尾部，沒有特異性的癥狀，常常是上腹不適或上腹疼痛，進(jìn)食后有飽脹感，很少出現(xiàn)腫塊或者黃疸。多數(shù)的患者是在做腹部影像學(xué)檢查的時(shí)候偶然發(fā)現(xiàn)。那發(fā)現(xiàn)這個(gè)黏液性囊腺瘤該怎么辦呢？敲黑板！所有的黏液性囊性腫瘤都應(yīng)該手術(shù)切除，因?yàn)橹挥星谐霾±聿拍苊鞔_其良惡性。現(xiàn)在主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，胰腺黏液性腫瘤，如不治療，多數(shù)會(huì)發(fā)展成為癌，當(dāng)然不是全部，而是多數(shù)。其K-ras和p53基因突變的頻率液逐漸增高。對(duì)基因檢測感興趣對(duì)小伙伴可以等楊大夫之后詳細(xì)寫寫關(guān)于胰腺腫瘤的基因檢測的文章。估計(jì)這個(gè)時(shí)候，又有小伙伴要問楊大夫了，從黏液性囊腺瘤發(fā)展到囊腺癌，需要多長時(shí)間??？這個(gè)楊大夫可以告訴你，大概是十年。但是，核心問題是你也不知道這個(gè)黏液性囊性腫瘤已經(jīng)長了多長時(shí)間了，所以發(fā)現(xiàn)即手術(shù)才是最優(yōu)方案。那手術(shù)如何做呢？對(duì)于較小的黏液性囊性腫瘤，可以行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；對(duì)于較大的，或者是潛在惡性的，需要行胰體尾脾切除術(shù)，甚至需要行淋巴結(jié)闊清。對(duì)于小的腫物，可以行腹腔鏡手術(shù)，但是對(duì)于較大的黏液性囊性腫瘤，為了防止術(shù)中腫瘤破裂，內(nèi)容物溢出而引起潛在的腫瘤種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)權(quán)衡利弊，在腹腔鏡和開腹手術(shù)間進(jìn)行選擇。是不是可以單純將腫瘤切除呢？也就是我們說的核除術(shù)或者摘除術(shù)。楊大夫告訴大家，不可以。為什么呢？因?yàn)橐认兖ひ盒阅蚁倭龃嬖贙-ras突變，有惡性潛質(zhì)，僅僅切除腫瘤，可能存在陽性切緣或腫瘤殘留，另外，增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。B級(jí)以上的胰瘺還是很危險(xiǎn)的。對(duì)于原位癌，手術(shù)就達(dá)到了100%的治愈率了。但是對(duì)于侵襲性的黏液性囊腺癌，術(shù)后5年的生存率大概是40%。但是與令人發(fā)指的癌王胰腺癌（全名叫做胰腺導(dǎo)管腺癌）相比，這個(gè)生存率已經(jīng)相當(dāng)不錯(cuò)了。2021年01月29日2137
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楊星主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 今天我們就來一起學(xué)習(xí)一下胰腺囊性腫物。我2019年末從斯坦?；貋砗箝_始出門診，經(jīng)常遇到一些患者拿著影像學(xué)報(bào)告問我：“楊醫(yī)生幫我看一下這個(gè)胰腺囊性腫物是什么呀？是癌嗎？”今天還有一個(gè)老患者，因?yàn)楦共坎贿m行CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰頭部囊性腫物，雖然不大約兩個(gè)厘米，但是自從發(fā)現(xiàn)以來，這個(gè)問題經(jīng)常困擾著她。近些年來隨著超聲、CT、磁共振的廣泛應(yīng)用，越來越多的胰腺囊性病變被檢查出來。二三十年前的胰腺手術(shù)，因?yàn)椴l(fā)癥和死亡率非常高，所以胰腺手術(shù)僅限于治療惡性腫瘤。近20年來，胰腺囊性腫瘤手術(shù)占胰腺手術(shù)的比例越來越高。據(jù)美國著名的麻省總醫(yī)院報(bào)告，胰腺囊性腫瘤手術(shù)在胰腺腫瘤手術(shù)比例超過25%。敲黑板，胰腺囊性腫瘤包括哪些？這里我告訴大家專業(yè)答復(fù)：胰腺囊性腫瘤通常包括漿液性囊腺瘤，黏液性囊腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN），實(shí)性假乳頭狀瘤。今天我們只說一下漿液性囊腺瘤。（后續(xù)會(huì)發(fā)文繼續(xù)講解）漿液性囊腺瘤顧名思義，其內(nèi)容物為漿液，也就是一包清澈的液體。但是它和胰腺假性囊腫不同，漿液性囊腺瘤是一個(gè)腫瘤，它存在細(xì)胞的包膜。而假性囊腫呢，它并沒有真正的包膜。假性囊腫往往發(fā)生于胰腺炎之后，也就是說假性囊腫是胰腺炎的局部并發(fā)癥。胰腺漿液性囊腺瘤的大小不恒定，大約呈1厘米到20厘米不等。往往切開標(biāo)本，是清澈的小囊，呈海綿狀或蜂窩狀。傳統(tǒng)認(rèn)為漿液性囊腺瘤是良性的，好發(fā)于女性，尤其是老年患者。漿液性囊腺瘤沒有明確的癥狀，它的癥狀通常包括輕微的不適，或者上腹脹感，或者是體重下降，當(dāng)然較大的腫物可能會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，出現(xiàn)黃疸、胰腺炎或者是腹腔出血。對(duì)于有癥狀的漿液性囊腺瘤應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除，包括胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除。因?yàn)闈{液性囊腺瘤多為良性，所以可以保留脾臟。對(duì)于胰腺頸部的病變，在有條件的單位可以行胰腺中段切除術(shù)，這樣可以保留更多的胰腺實(shí)質(zhì)，減少術(shù)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但是胰腺中段切除的并發(fā)癥相對(duì)較多，所以真正開展的病例比例并不高。有報(bào)道對(duì)于較大的胰腺漿液性囊腺瘤行摘除術(shù)，或行空腸吻合術(shù)，但我認(rèn)為這是不合適的。對(duì)于胰腺體尾部的漿液性囊腺瘤，我推薦采用開腹或腹腔鏡的保留脾臟的胰體尾切除。通常情況下，胰腺漿液性囊腺瘤是無痛的，生長緩慢的，很少有惡性的報(bào)道，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，惡變率大概在1%~3%。之前我說過，胰腺漿液性囊腺瘤好發(fā)于老年女性。所以對(duì)于無癥狀的患者，有理由進(jìn)行繼續(xù)觀察。但是對(duì)于年輕的患者，就不應(yīng)該簡單地告訴病人觀察，因?yàn)槟[瘤有繼續(xù)增大的可能。有文獻(xiàn)記載，當(dāng)胰腺漿液性囊腺瘤大于等于4個(gè)厘米的時(shí)候，大約有3/4的患者會(huì)繼續(xù)增長。如果采取繼續(xù)觀察及非手術(shù)治療的方案，首先要明確這個(gè)胰腺囊性腫物是漿液性囊腺瘤，而不是黏液性囊腺瘤或其他存在潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)的囊性腫瘤。眾所周知，病理是診斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，僅僅通過影像學(xué)，無法明確病變性質(zhì)。我在美國學(xué)習(xí)的時(shí)候，對(duì)于胰腺囊性腫瘤懷疑漿液性囊腺瘤或黏液性囊腺瘤，首選內(nèi)鏡超聲抽吸囊液進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物的化驗(yàn)和淀粉酶的化驗(yàn)，以進(jìn)一步提高診斷率。但是因?yàn)檫@是一個(gè)有創(chuàng)的診斷方法，常規(guī)內(nèi)鏡超聲抽吸囊液，并沒有在國內(nèi)普遍開展，因?yàn)榇┐桃鸬难装Y及出血可能增加手術(shù)難度和并發(fā)癥。國內(nèi)更傾向于行磁共振的檢查，明確囊內(nèi)是否有分隔，多房與否以及囊壁是否存在小結(jié)節(jié)，也是為了進(jìn)一步與其他幾種囊性腫瘤相鑒別。今天就說到這里，明天我們繼續(xù)討論胰腺的黏液性囊腺瘤。2021年01月26日10976
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 李女士今年36歲，剛生完二胎不久的她在產(chǎn)檢的時(shí)候查出胰腺有一個(gè)“大囊腫”，盡管周圍很多人告訴他囊腫都不要緊，但是不放心的她還是來到新華醫(yī)院外科專家門診，經(jīng)過增強(qiáng)CT的檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)李女士的胰腺囊腫位于體部，直徑7厘米左右，囊壁有結(jié)節(jié)樣凸起，結(jié)合李女士之前并沒有胰腺炎及胰腺外傷的病史，龔偉主任判斷李女士的胰腺囊腫并不簡單，既有可能是胰腺粘液性囊腺瘤，是一種存在癌變傾向的胰腺囊性腫瘤，需要盡快手術(shù)治療。當(dāng)告知李女士病情且建議其手術(shù)時(shí)，李女士吃驚的說“不是說囊腫就是水泡，不用手術(shù)嗎？”最后在經(jīng)過詳細(xì)的說明和周密的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，李女士在新華醫(yī)院外科接受了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，手術(shù)完整切除了連同腫瘤在內(nèi)的胰腺體尾部，保留了脾臟，最大程度的保留李女士脾臟的相關(guān)功能。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)都非常順利，術(shù)后8天便順利出院。最讓李女士高興的是，她胰腺腫瘤的病理結(jié)果是交界性胰腺粘液性囊腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，可以說要是再晚一段時(shí)間，李女士“胰腺囊腫”可能就是癌了。胰腺囊腫≠肝囊腫或腎囊腫，需千萬警惕通俗的講，囊腫是一種囊性的、其內(nèi)為液體的病灶，腹腔實(shí)質(zhì)臟器囊腫以肝囊腫和腎囊腫較多見，但胰腺囊腫也不在少數(shù)。不同于肝囊腫及腎囊腫絕大多數(shù)為良性疾病，胰腺囊腫在它的病理類型存在多樣性：具體包括有假性囊腫、淋巴上皮囊腫、黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，除了前兩者，后面一系列均為腫瘤性病變。因此不同病理性質(zhì)的胰腺囊腫有不同的臨床表現(xiàn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，需加以鑒別。胰腺囊腫是否都需要手術(shù)因?yàn)橐认倌夷[包含不同的病理性質(zhì)，因此胰腺囊腫是否需要手術(shù)取決于它的病理類型的判斷，并非都需要手術(shù)，但也并非都無需手術(shù)?？傮w而言，對(duì)于良性的假性囊腫、淋巴上皮囊腫以及極少數(shù)惡變的漿液性囊腺瘤等，僅在病灶很大出現(xiàn)壓迫癥狀等情況才需手術(shù)，而對(duì)于像黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等可能惡變的胰腺囊性腫瘤，多數(shù)情況下需要手術(shù)切除。因此，對(duì)于胰腺囊腫的患者，進(jìn)行包括增強(qiáng)CT以及磁共振的檢查以進(jìn)一步判斷病灶性質(zhì)至關(guān)重要，千萬不要因?yàn)槁犝f是“囊腫”而大意。胰腺囊腫的手術(shù)方式如何胰腺囊腫的手術(shù)方式取決于它的具體病理性質(zhì)，由于它的病理性質(zhì)各不相同，具體手術(shù)方式也各不相同。對(duì)于良性的或低度惡性的胰腺囊性腫瘤，包括如黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)可以采取腹腔鏡下保留功能的胰腺切除術(shù)，包括如腫瘤剜除、保留脾臟的胰體尾切除、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較惡性腫瘤小，且最大程度的保留了臟器功能。對(duì)于已經(jīng)惡變的腫瘤，如黏液性囊腺、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤惡變等，需按照惡性腫瘤的原則進(jìn)行根治性胰十二指腸切除術(shù)或根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)。2021年12月29日3165
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李嶠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺如何工作？胰腺是機(jī)體重要器官之一，分為內(nèi)分泌腺和外分泌腺兩部分，其中內(nèi)分泌腺由胰島組成，含有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，主要分泌胰島素、胰高血糖素、胃泌素、胃動(dòng)素等，上述激素除參與 消化吸收外，還負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能，如胰島細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，其分泌的物質(zhì)過多或不足均會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生。胰腺外分泌腺主要由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管組成，并分泌胰液，而胰液的主要成分是水、碳酸氫鹽以及各種消化酶如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 什么是胰腺良性腫瘤？２０１０年世界衛(wèi)生組織分類標(biāo)準(zhǔn)將胰腺良性腫瘤按來源分為：①上皮來源腫瘤，包括漿液性囊腺瘤、腺泡細(xì)胞囊腺瘤等；②非上皮來源腫瘤，包括囊性淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、假性淋巴瘤；③良性內(nèi)分泌腫瘤，包括胰島細(xì)胞瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。 胰腺良性腫瘤患者有什么不適癥狀嗎？患者早期多無明顯癥狀，多在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。常見癥狀有上腹部疼痛、不適，當(dāng)腫塊體積較大時(shí)上腹可觸及活動(dòng)性腫塊，并出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如餐后上腹部飽脹、惡心、嘔吐等。部分胰腺良性腫瘤生長迅速，腫塊體積迅速增加，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺體積增大、包膜張力增加，刺激感覺神經(jīng)纖維或腫塊直接刺激周圍神經(jīng)引起腹痛。此外，腫塊與毗鄰的重要血管或器官粘連，產(chǎn)生壓迫癥狀。當(dāng)腫塊壓迫脾靜脈時(shí)，可造成脾大，進(jìn)而出現(xiàn)門靜脈高壓，引起腹水和食管-胃底靜脈曲張。位于胰腺頭部的腫瘤可壓迫膽總管，引起梗阻性黃疸。 大部分患者多無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，術(shù)前主要依靠病史結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲、ＣＴ、磁共振成像等影像學(xué)檢查作出診斷。大部分胰腺良性腫瘤發(fā)病隱匿，并呈非侵襲性生長，很少向病變周圍組織或血管侵犯，臨床主要采取手術(shù)治療，手術(shù)切除率高，相對(duì)于胰腺惡性腫瘤，具有操作簡單、預(yù)后好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。胰腺良性腫瘤術(shù)后的病理學(xué)檢查證實(shí)部分腫瘤存在惡變傾向，因此在術(shù)前作出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并采取恰當(dāng)?shù)闹委煼浅Ｖ匾?/a>2020年11月25日2150
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎和胰腺外傷的一種常見局部并發(fā)癥，極少數(shù)并發(fā)于胰腺腫瘤，囊內(nèi)含有胰內(nèi)漏的滲出液積聚，多數(shù)囊腫與主胰管相通，常常難以吸收。由纖維組織增生形成囊壁，包裹這胰內(nèi)漏出滲出液（包括胰液、血液和壞死胰腺組織）就形成胰腺假性囊腫。1、胰腺假性囊腫和真性囊腫的區(qū)別（1）囊壁無上皮細(xì)胞：胰腺假性囊腫是由肉芽和纖維組織構(gòu)成的囊壁；（2）囊內(nèi)含有胰腺分泌物、肉芽組織和纖維組織，因此囊液可以檢出胰酶。2、危害胰腺假性囊腫大小、形態(tài)各異，直徑小于5cm的假性囊腫6周內(nèi)大約有50%可以自行吸收。胰腺假性囊腫的危害在于：壓迫癥狀和囊內(nèi)感染、出血或破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。囊腫內(nèi)出血系因胰周或上腹部的許多血管常構(gòu)成囊壁的一部分，如胃左靜動(dòng)脈、胃右動(dòng)靜脈、脾動(dòng)靜脈，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂出血；發(fā)生囊腫胃腸道瘺時(shí)可同時(shí)并發(fā)消化道出血。3、形成機(jī)制胰腺實(shí)質(zhì)自身消化、出血、壞死和液化，主胰管或其分支胰管局部斷裂、管腔阻塞、引流不暢，胰腺實(shí)質(zhì)或胰周出現(xiàn)液體積聚，周圍被增生的纖維組織包裹，長期不能吸收就形成胰腺假性囊腫。4、臨床表現(xiàn)少數(shù)較小的胰腺假性囊腫無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。較大的胰腺假性囊腫可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。（1）囊內(nèi)壓增高：腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。（2）壓迫癥狀：囊腫增大壓迫附近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如囊腫壓迫幽門可引起幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結(jié)腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能減退，出現(xiàn)消化不良、糖尿病等。（3）并發(fā)癥癥狀：囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜炎，消化道內(nèi)瘺表現(xiàn)；感染可出現(xiàn)感染中毒癥狀；出血可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。（4）消耗癥狀：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。（5）腫塊體征：上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動(dòng)，不隨呼吸活動(dòng)，可有壓痛。5、診斷和鑒別診斷方法（1）X線診斷胃、結(jié)腸氣泡影移位，胰腺鈣化，囊壁弧形致密現(xiàn)狀影。（2）B超無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、準(zhǔn)確率高，被列為診斷胰腺假性囊腫的首選方法，能識(shí)別囊腫大小、位置、性質(zhì)、囊壁厚度、囊內(nèi)有無分隔等特征。（3）CT水樣密度，邊界清晰，囊壁薄而均勻，無壁結(jié)節(jié)的囊性腫塊，可單房或多房狀；增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。（4）MRCP可以辨別囊腫與主胰管是否相通。6、治療方法囊壁未成熟前，如無嚴(yán)重感染、無全身中毒癥狀、囊腫較小增大不明顯、除外惡性者無需手術(shù)治療，隨訪觀察即可。對(duì)于尚未成熟、囊腫并感染等并發(fā)癥尚不適合手術(shù)時(shí)，一般采取非手術(shù)治療方法。對(duì)于囊腫已經(jīng)成熟，隨訪不吸收，有明顯癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者才需要手術(shù)治療。7、手術(shù)指征（1）一般認(rèn)為，胰腺假性囊腫形成超過6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術(shù)治療。（2）出現(xiàn)破裂、出血、感染、壓迫等明顯并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，如不及時(shí)引流，死亡率高達(dá)10-50%（《廣東醫(yī)學(xué)》1992）。（3）非手術(shù)治療過程中，囊腫進(jìn)行性增大；（4）多發(fā)性假性囊腫；（5）合并慢性胰腺炎或胰管狹窄，或不能除外胰腺癌者。8、手術(shù)方式總體來講，胰腺假性囊腫的治療方法有四種：囊腫外引流術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)、囊腫切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)。（1）外引流術(shù)：易形成胰液外漏和電解質(zhì)丟失，僅適快速解除癥狀的臨時(shí)措施，用于癥狀明顯又不適合內(nèi)引流術(shù)的情況，多在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。（2）內(nèi)引流術(shù)：遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率低，是目前手術(shù)治療的主要方式，具體要根據(jù)囊腫位置與周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系決定行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或囊腫胃吻合術(shù)（囊壁與胃后壁黏連者尤為適合，但后期可能發(fā)生吻合口出血）。手術(shù)關(guān)鍵是清除囊內(nèi)壞死組織和分隔，吻合口要大和低，以免壞死物和食物殘?jiān)罅裟覂?nèi)并發(fā)感染。（3）囊腫切除術(shù)：適用于較小的囊腫或引流效果不佳的多發(fā)囊腫，特別適用于位于胰體尾部且被摸完整的囊腫。（4）胰腺部分切除術(shù)：有胰腺嚴(yán)重病變或不能除外胰腺腫瘤者，可行胰腺切除術(shù)。具體手術(shù)方式依據(jù)不同情況采取胰體尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指腸切除等。9、當(dāng)今治療趨勢隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，處少數(shù)情況外，以腹腔鏡手術(shù)治療為主流的微創(chuàng)手術(shù)治療方法逐漸取代了既往的外科手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡下囊腫胃引流術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃引流或支架置入術(shù)對(duì)與胃壁粘連的胰腺假性囊腫是較好的微創(chuàng)治療方法，但本人認(rèn)為不適宜于有分隔和大量壞死物存在的胰腺假性囊腫。（2）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)、腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，其中以腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰腺假性囊腫效果最佳，并發(fā)癥最低。張繼紅醫(yī)生提示：符合手術(shù)治療的胰腺假性囊腫患者，應(yīng)盡快到肝膽胰外科就診，以期盡早獲得正確治療。醫(yī)生在手術(shù)決策時(shí)，要合理選擇腹腔鏡囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式治療胰腺假性囊腫，以獲得最優(yōu)化治療。參考文獻(xiàn)（略）2020年06月23日12813
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 防疫 · 抗癌 | 疫情期間胰腺的IPMN需要著急治療嗎？最近我的門診有一位IPMN的 患者，非常焦慮不安，特此轉(zhuǎn)發(fā)一篇文章解釋一下。1. 我們?yōu)槭裁磿?huì)得這么一種奇怪的疾病呢？目前IPMN還沒有一個(gè)明確的病因，從遺傳基因方面，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有Kras和GNAS等基因突變和IPMN的發(fā)病有一定的關(guān)系；另外研究發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣與其發(fā)病存在密切關(guān)聯(lián)性。2. 什么是IPMN呢？它的名字是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)。它是一種的胰腺囊性腫瘤。主要是指發(fā)生于胰管內(nèi)由上皮細(xì)胞瘤性發(fā)源的產(chǎn)黏蛋白的腫瘤，并伴隨有不同程度的胰管擴(kuò)張。多發(fā)于老年人，多數(shù)患者大于70歲，男性多于女性。多數(shù)情況下并沒有臨床癥狀，很多患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。其它常見的臨床癥狀可表現(xiàn)為上腹部疼痛、乏力。還有一部分患者因?yàn)橐认傺装l(fā)作就診發(fā)現(xiàn)實(shí)際是IPMN導(dǎo)致的。3. IPMN是良性疾病，還是惡性腫瘤？如果發(fā)現(xiàn)，該如何治療呢？IPMN是一種癌前疾病，雖然疾病發(fā)展緩慢，但是在不斷受到外界因素刺激的情況下，會(huì)逐漸發(fā)生癌變。癌變是一個(gè)漸進(jìn)的過程，首先會(huì)在IPMN的某些區(qū)域出現(xiàn)不典型增生，而后這種增生漸漸與正常組織差異越來越大，進(jìn)而逐步演變成惡性腫瘤。但有研究人員發(fā)現(xiàn)這個(gè)過程長達(dá)十年甚至更久。目前隨著影像學(xué)檢查水平的提高，越來越多的無癥狀性IPMNs被早期發(fā)現(xiàn)．這種無癥狀的IPMNs常為良性病變，在其進(jìn)展為侵襲性腫瘤之前可被有效治療．并且大量研究證明非侵襲性IPMNs患者的預(yù)后顯著優(yōu)于侵襲性IPMNs患者，因此準(zhǔn)確判斷IPMNs的良惡性、嚴(yán)密隨訪IPMNs的進(jìn)展將有效指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷。在不斷的研究之后，我們發(fā)現(xiàn)了很多重要指標(biāo)，用于指導(dǎo)臨床治療。對(duì)于初次就診的IPMN患者，我們建議進(jìn)行CT和血液檢查，結(jié)合臨床癥狀，醫(yī)生將對(duì)病情作出判斷。常用于判斷的指標(biāo)包括主胰管受累、主胰管擴(kuò)張、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等CT檢查特點(diǎn)。通過CT檢查可以將IPMN分為主胰管型、分支胰管型和混合型。血液檢查中的腫瘤標(biāo)記物CA199具有重要意義，是一項(xiàng)必須檢查的項(xiàng)目。通過多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，將這些特點(diǎn)總結(jié)為IPMN的低危和高危因素兩大類。低危因素包括：1.具有胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀；2.影像特點(diǎn):1)囊腫直徑≥3 cm,2)厚壁、影像檢查發(fā)現(xiàn)有壁結(jié)節(jié)直徑≥5mm，主胰管直徑＞10 mm，囊腫內(nèi)存在可增強(qiáng)的且有強(qiáng)化,3)主胰管5-9 mm, 4)壁結(jié)節(jié)直徑＜5mm，5)胰管直徑突然變化伴有遠(yuǎn)端胰腺萎縮6）囊腫增加＞5 mm/2年。高危因素：1.出現(xiàn)梗阻性黃疸伴有胰頭腫物，2.實(shí)性成分。在治療方面，具有IPMNs一旦診斷明確，手術(shù)切除仍是首選的治療方法，但并非所有的IPMNs患者均需手術(shù)治療，不同IPMNs亞型的治療方案不同．所有的主胰管型和混合型IPMNs應(yīng)手術(shù)治療．而分支型IPMNs的治療相對(duì)復(fù)雜，通常認(rèn)為，腫瘤直徑超過3cm，伴有CA199升高，且有影像學(xué)檢查的高危因素者均需要接受術(shù)后治療。對(duì)于尚不具備手術(shù)指證的患者，建議定期接受檢查?？偨Y(jié)一下，IPMN是一種癌前疾病，對(duì)待它不用特別害怕，及時(shí)就診和檢查是重要的。如果存在低危和高危因素，需要醫(yī)生根據(jù)情況進(jìn)行判斷是否要進(jìn)一步治療。新冠肺炎具有可怕的傳染速度，目前醫(yī)院作為人群密集場所，具有高度的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。為了盡快控制疫情，恢復(fù)正常的診療，醫(yī)院內(nèi)的就診和治療暫時(shí)受到影響。如果您正在面對(duì)IPMN這一疾病，請(qǐng)切莫慌張，這是一個(gè)發(fā)展緩慢的疾病，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)大的病情變化。待疫情的結(jié)束后就診，是您明智的選擇。2020年04月14日6507
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胰腺囊腫相關(guān)科普號(hào)
張啟逸醫(yī)生的科普號(hào)
張啟逸 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
肝膽胰外科
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徐近醫(yī)生的科普號(hào)
徐近 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
胰腺外科
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高松醫(yī)生的科普號(hào)
高松 副主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胰腺腫瘤科
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