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高文濤主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 隨著常規(guī)體檢的普及，經(jīng)常會(huì)有人B超或者CT發(fā)現(xiàn)胰腺上面長(zhǎng)了個(gè)“囊腫”，有研究報(bào)道，普通人做胰腺的檢查，會(huì)有近20%的人發(fā)現(xiàn)有“胰腺囊腫”，接下來(lái)該怎么辦呢？所謂的“胰腺囊腫”這個(gè)命名，實(shí)際上在醫(yī)學(xué)上并不準(zhǔn)確，也不能簡(jiǎn)單說(shuō)它們是“良性”“惡性”，實(shí)際上它包括了一大類(lèi)胰腺“囊性疾病"或者叫胰腺“囊性占位”，從完全良性病變、到低度惡性病變，到惡性的囊腺癌都有。要明白它的性質(zhì)，要搞清楚下面幾個(gè)問(wèn)題。“真囊腫”還是“假囊腫”？“假囊腫”囊腫內(nèi)沒(méi)有被覆上皮，多是繼發(fā)的，常見(jiàn)于：胰腺炎（急性胰腺炎，慢性胰腺炎），胰腺外傷，胰腺手術(shù)之后引起?！罢婺夷[”是囊腫內(nèi)有被覆上皮，它又可以分為“非腫瘤性”和“腫瘤性囊腫”“非腫瘤性”囊腫：比較少見(jiàn)，有一些先天性疾病，如囊性纖維化、多囊性疾?。ㄈ鏥HL綜合征、多發(fā)肝腎胰腺囊腫)可引起多發(fā)的胰腺囊腫，也有胰管堵塞引起的儲(chǔ)留性囊腫，寄生蟲(chóng)和皮樣囊腫?！澳[瘤性”囊腫，相對(duì)多見(jiàn)，包含了主要四種胰腺囊性腫瘤。1.漿液性囊腺瘤（SCN）2.粘液性囊腺瘤（MCN）和囊腺癌3.實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）4.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）和IPMN繼發(fā)癌變?nèi)绾舞b別“真囊腫”還是“假囊腫”？“非腫瘤性”和“腫瘤性囊腫”？鑒別包括病史（如性別，某些囊性腫瘤女性多見(jiàn)；新發(fā)的還是偶發(fā)的，有沒(méi)有胰腺炎和外傷史）囊腫有無(wú)引起癥狀：上腹痛，飽脹不適囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)（是單發(fā)多發(fā)、部位，單囊還是多囊，囊腫大小、短期有無(wú)變化、胰管有無(wú)擴(kuò)張等）腫瘤標(biāo)志物是否增高有經(jīng)驗(yàn)的胰腺專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，根據(jù)以上依據(jù)，能基本判斷“囊腫”的性質(zhì)；少數(shù)病人懷疑囊性腫瘤，但身體條件不好難以接受手術(shù)時(shí)，可以考慮超聲內(nèi)鏡下穿刺做囊液分析進(jìn)一步明確診斷。 發(fā)現(xiàn)“胰腺囊腫”怎么辦？綜上所述，所謂的胰腺囊腫種類(lèi)繁多，性質(zhì)良惡性天差地遠(yuǎn)，因此發(fā)現(xiàn)“胰腺囊腫”既不要掉以輕心，需要及時(shí)到胰腺外科就診，也不要過(guò)度擔(dān)心，畢竟大多數(shù)“胰腺囊腫”是良性和低度惡性的。 胰腺囊腫要不要手術(shù)這取決于囊腫的性質(zhì)，一般而言，假性囊腫和真囊腫中的非腫瘤性囊腫不需要手術(shù)，腫瘤性囊腫中，除小的漿液性囊腺瘤和小的IPMN之外，都需要手術(shù)。有一個(gè)誤區(qū)，有人認(rèn)為＜3厘米的囊腫都不要處理，這是不準(zhǔn)確的。粘液性囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤不管大小，都需要手術(shù)切除。而“假性囊腫”如小于6厘米，大多數(shù)會(huì)自行縮小或自愈；而“漿液性囊腺瘤”如果沒(méi)有癥狀，即使5-6厘米也可以不手術(shù)。胰腺囊性腫瘤的手術(shù)方式由于大多數(shù)“胰腺囊腫”是良性和低度惡性的，大多數(shù)情況下建議做胰腺的局部或者節(jié)段切除，從而盡可能多的保留胰腺組織和鄰近臟器。一項(xiàng)研究表明，胰體尾切除術(shù)后，新發(fā)糖尿病的比率約18%，而如果病人本身有胰腺慢性炎癥，新發(fā)糖尿病的比率高達(dá)40%。因此，在切除病變的同時(shí)，盡量保留胰腺組織是非常重要的。胰頭部囊性腫瘤：盡量局部切除（挖除）胰腺頸部、體部腫瘤：盡量做中段胰腺切除胰腺尾部腫瘤：盡量做保留脾臟的胰體尾切除。 胰腺囊性腫瘤的微創(chuàng)-腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)-腹腔鏡手術(shù)不僅具有切口小、恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有放大視野和更精細(xì)的解剖，能更好的辨認(rèn)細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)如血管、胰管，是胰腺外科的發(fā)展趨勢(shì)和明天。 下面內(nèi)容是給專(zhuān)業(yè)醫(yī)生看的：依據(jù)：目前最新的國(guó)際指南（外科）有兩個(gè)：1、2013年歐洲指南，European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreasDigestive and Liver Disease 45 (2013) 703– 7112、2011年國(guó)際胰腺協(xié)作組指南，International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas，Pancreatology 12 (2012) 183e197另外，2015年國(guó)內(nèi)指南（瑞金醫(yī)院彭承宏主筆）發(fā)表于中國(guó)實(shí)用外科雜志2015 年9 月第35 卷第9 期我們南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心參與了修訂，修訂意見(jiàn)對(duì)于處理流程包括：1）影像學(xué)危險(xiǎn)征象定義：囊壁增厚、有增強(qiáng)，附壁結(jié)節(jié)（無(wú)增強(qiáng)），主胰管>5mm，胰管截?cái)啵h(yuǎn)端胰腺萎縮，淋巴結(jié)腫大；短期隨訪增長(zhǎng)。2）診斷流程：<1cm，無(wú)需進(jìn)一步檢查>1cm, CT/MRI + MRCP；ＭＲＩ：對(duì)囊壁＼分隔＼結(jié)節(jié)＼胰管交通更有優(yōu)勢(shì)>3cm, 高危征象，無(wú)需超聲內(nèi)鏡EUS進(jìn)一步檢查<3cm，有危險(xiǎn)征象，或>3cm，無(wú)可疑征象：超聲內(nèi)鏡EUSEUS囊液分析：作為二線檢查，可鑒別SCN，假性囊腫，不能鑒別IPMN和MCNERCP和刷檢：不建議3）處理和手術(shù)指證：手術(shù)指證中，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)有癥狀、和影像學(xué)危險(xiǎn)因素的重要性。由于部分PCN術(shù)前難以歸類(lèi)，建議無(wú)法歸類(lèi)的以3厘米、有無(wú)影像學(xué)危險(xiǎn)因素、有無(wú)癥狀為界。能歸類(lèi)的按類(lèi)別定手術(shù)指證。有癥狀，一般建議手術(shù)；無(wú)癥狀：隨訪，進(jìn)一步檢查或手術(shù)SCN：無(wú)論直徑大小，應(yīng)當(dāng)以有無(wú)癥狀、危險(xiǎn)因素為準(zhǔn)。MCN、SPT：任何直徑均手術(shù)IMPN：主胰管型MD建議以5mm以上為界，分支胰管型BD：>75px，并且危險(xiǎn)征象為指證。難鑒別的主要包括SCN、MCN、BD-IPMNSCN的典型影像學(xué)是蜂窩狀、中央鈣化；MCN的典型影像學(xué)是單囊，IPMN的是“葡萄串樣”如要術(shù)前明確診斷，只有通過(guò)EUS-FNA穿刺囊液化驗(yàn)，通過(guò)囊液CEA高低，可以鑒別SCN和粘液性腫瘤。但EUS-FNA是有創(chuàng)的，屬于二線檢查，不做推薦。MCN無(wú)論大小都有手術(shù)指證； 4）手術(shù)方式：如有條件首選腹腔鏡手術(shù)，首選保留臟器、保留胰腺功能的手術(shù)5）胰體尾切除？還是中段胰腺切除？最近Annual surgery上一篇文章，胰體尾切除術(shù)后新發(fā)糖尿病的幾率為14%（如果有胰腺炎的達(dá)39%），因此還是要珍惜胰腺組織。中段胰腺切除，創(chuàng)傷更小，但更復(fù)雜，需要做胰腸吻合。但是這個(gè)胰腸吻合的風(fēng)向較小，即使發(fā)生胰瘺，由于沒(méi)有膽汁激活，很少引起感染等臨床癥狀。我們中心目前國(guó)內(nèi)報(bào)道中段胰腺切除病例數(shù)最多，腹腔鏡中段胰腺切除也有豐富經(jīng)驗(yàn)和良好效果。本文系高文濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年09月23日
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樂(lè)盛麟主任醫(yī)師 佛山市婦幼保健院 小兒外科 假性胰腺囊腫的診斷和治療 兒童假性胰腺囊腫是常見(jiàn)的胰腺囊腫之一。其30％急性胰腺炎或60％胰腺創(chuàng)傷后形成，由于胰腺組織壞死，大量滲出液和胰液外溢，經(jīng)周?chē)w維組織包裹而形成囊腫，而并非由胰腺長(zhǎng)出。多數(shù)經(jīng)內(nèi)科保守治療可回收，胰腺假性囊腫的形成有一個(gè)發(fā)展過(guò)程，一般在發(fā)生胰腺炎或胰腺外傷后2周到l4個(gè)月，平均6周形成囊腫。 假性胰腺囊腫約2/3發(fā)生在胰體尾部，約1/3發(fā)生在胰頭部，多位于胰腺前面表淺部，與周?chē)K器關(guān)系密切，由于囊內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞覆蓋，無(wú)分泌功能，僅是纖維狀的假膜，故稱(chēng)為假性胰腺囊腫。無(wú)肌層，血供不足，質(zhì)脆而韌性差，故囊腫壁易破裂?！九R床表現(xiàn)】 胰腺假性囊腫的臨床表現(xiàn)與囊腫的部位和大小有關(guān)，主要以囊腫的壓迫癥狀為主。 腹痛：80％～90％的患者出現(xiàn)上腹疼痛，為持續(xù)或陣發(fā)性鈍痛，并牽涉到左背部。可能是假性囊腫壓迫胃腸及腹膜后神經(jīng)叢所致。 上腹包塊：約95％的患者可捫及上腹部腫塊，其邊緣光滑，有囊性感，活動(dòng)度差，可有不同程度壓痛。 胃腸道癥狀：由于囊腫壓迫胃腸道及胰腺外分泌功能不足，常見(jiàn)胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、上腹脹飽，腹瀉或大便秘結(jié)。 此外l0％患者可伴有糖尿病，囊腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，囊腫內(nèi)繼發(fā)感染可引起發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)；囊腫破裂可引起彌漫性腹膜炎、休克?！驹\斷】 對(duì)曾有急性胰腺炎或胰腺損傷史的患兒，出現(xiàn)上腹部包塊，且伴腹痛及相應(yīng)的消化道壓迫癥狀時(shí)，診斷為假性胰腺囊腫并不困難。 X線腹部平片可有胰腺鈣化或囊壁鈣化，胃腸鋇餐可見(jiàn)不同的胃腸道受壓和移位。 B超和CT檢查可以確定假性囊腫的部位、大小，與周?chē)K器的毗鄰關(guān)系?！静l(fā)癥】 最常見(jiàn)的并發(fā)癥是繼發(fā)感染，囊腫破裂和出血。 1．繼發(fā)感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)感染中毒癥狀。 2．囊腫破裂是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為5％，病死率達(dá)40％，可在囊腫明顯縮小同時(shí)出現(xiàn)腹痛和腹膜炎征象。 3．出血約8％患者可出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是假性囊腫的囊內(nèi)出血和腹腔大出血，是由于囊腫感染，腐蝕周?chē)笱芩?。【治療?胰腺假性囊腫的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。一般約40％假性囊腫可在六周內(nèi)自然吸收消失，故對(duì)早期的或小的胰腺假性囊腫多采用非手術(shù)治療，并觀察其囊腫大小變化。外科手術(shù)治療適應(yīng)于囊腫直徑大于5cm，時(shí)間超過(guò)六周的患兒，以及囊腫壓迫消化道，血管造成梗阻，門(mén)脈高壓，出血等。如有繼發(fā)感染應(yīng)盡早手術(shù)行外引流術(shù)，囊腫破裂急診手術(shù)處理。 治療假性胰腺囊腫的手術(shù)方法有三種： 1．切除術(shù)切除假性囊腫最為理想，但往往由于粘連嚴(yán)重而難以實(shí)現(xiàn)，只有限于胰體尾部且粘連少的小囊腫才有可能切除，有時(shí)需行胰體尾切除，術(shù)中應(yīng)注意盡量保留脾臟。 2．外引流術(shù)是將囊內(nèi)容物直接引流至腹外。外引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，但可造成大量水電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和胰液的丟失，以及皮膚的腐蝕。同時(shí)胰瘺的發(fā)生率約為28％，囊腫復(fù)發(fā)率高達(dá)20％～40％。因此，除了病情危重和囊腫已有繼發(fā)感染、破裂或囊壁薄且脆難以行內(nèi)引流者外，一般不主張采用外引流術(shù)。 3．內(nèi)引流術(shù)是目前最常用的手術(shù)方法。囊腫內(nèi)引流術(shù)應(yīng)在囊腫形成后6周施行，由于囊壁菲薄，過(guò)早手術(shù)?？蓪?dǎo)致吻合口破裂。常用的內(nèi)引流術(shù)有：①囊腫胃吻合術(shù)；②囊腫十二指腸吻合術(shù)；③囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。2013年10月11日6790
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高松副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 胰腺腫瘤科 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤是最近幾年被認(rèn)識(shí)的一種胰腺囊性腫瘤。對(duì)該腫瘤曾有不同的命名，如產(chǎn)粘液癌、高分泌粘液癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤、導(dǎo)管高分泌粘液腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管產(chǎn)粘液腫瘤、導(dǎo)管擴(kuò)展型粘液性囊腺瘤和囊腺癌、粘液性導(dǎo)管擴(kuò)展癥、胰管擴(kuò)展型產(chǎn)粘液腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤。國(guó)際胰腺癌研究組、WHO 、美國(guó)軍隊(duì)病理研究所及日本胰癌處理規(guī)約均將具有胰管上皮乳頭狀增殖、黏液過(guò)度分泌特征或二者其一者統(tǒng)稱(chēng)為IPMT并成為目前國(guó)際上廣為認(rèn)同的概念。現(xiàn)在胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤是當(dāng)今被采用的術(shù)語(yǔ)，以避免與其他一些胰腺產(chǎn)粘液腫瘤如胰腺粘液性囊性腺瘤或囊腺癌的混淆。 以往由于缺乏分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)胰腺分泌黏液的囊性腫瘤的認(rèn)識(shí)較混亂。1996 年,WHO 分類(lèi)方法明確了對(duì)IPMT 的組織學(xué)分類(lèi), 從組織學(xué)上將其分為良性( 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤) 、交界性( 有中度不典型增生的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤) 和惡性( 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌) 三類(lèi)。目前所采用的IPMT 的命名, 旨在避免與其他一些胰腺分泌黏液的腫瘤如胰腺黏液性囊腺瘤(mucinous cystic tumor of the pancreas,MCT)相混淆。IPMT 傾向于胰腺導(dǎo)管內(nèi)播散,而且擴(kuò)張的胰管由乳頭狀腫瘤上皮覆蓋。根據(jù)腫瘤的起源不同, 通常將IPMT 分為3 種類(lèi)型: ①主胰管型: 主胰管擴(kuò)張且腫瘤主要存在于主胰管; ②分支胰管型: 分支胰管擴(kuò)張, 腫瘤不存在于主胰管; ③混合型: 腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。目前研究表明IPMT 與MCT 有以下共同點(diǎn): ①兩種腫瘤均起源于胰管上皮; ②均產(chǎn)生大量黏蛋白; ③均常見(jiàn)乳頭突起這一病理特征。而IPMT 的臨床特征包括: ①胰腺導(dǎo)管內(nèi)大量的黏液產(chǎn)生和潴留; ②乏特乳頭部開(kāi)口由于黏液流過(guò)而擴(kuò)大; ③主要在主胰管內(nèi)發(fā)展和播散; ④很少有浸潤(rùn)性?xún)A向; ⑤手術(shù)切除率高及預(yù)后良好。Sugiura報(bào)道,大部分IPMT中伴有慢性胰腺炎的病理學(xué)改變, 至少為局限性間質(zhì)纖維化和外分泌腺萎縮。IPMT 的基本病理改變是胰管內(nèi)分泌黏液的異常上皮導(dǎo)致胰管內(nèi)大量黏液潴留、胰液淤滯和胰管擴(kuò)張, 這種病變可沿胰管表面擴(kuò)展形成扁平損害, 也可排列形成微乳頭或巨乳頭樣病變突入胰管腔。IPMT 的病理改變呈多樣性, 包括增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等; 組織學(xué)上增生上皮體積常超過(guò)正常細(xì)胞的2倍, 并由非乳頭狀增生向乳頭狀增生過(guò)渡。這些改變提示IPMT 包括從非乳頭狀和乳頭狀增生經(jīng)腺瘤發(fā)展為腺癌的演變過(guò)程。而MCT 組織學(xué)上絕大多數(shù)有卵巢樣基質(zhì)( ovarian-type stroma) , 影像學(xué)常呈圓形, 有共同的包膜, 多無(wú)主胰管擴(kuò)張, 周?chē)耆衫w維組織包圍, 多見(jiàn)于中年女性以及胰體尾部。然而, 少數(shù)IPMT 與MCT 在病理學(xué)診斷方面仍存在較大困難。 該病常見(jiàn)老年人, 最多見(jiàn)于60~70 歲, 男: 女約2: 1。一般認(rèn)為, IPMT 早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)腹痛、腰背部疼痛、消瘦、黃疸、腹瀉等。Kimura 等總結(jié)日本、歐洲、美國(guó)等地259 例IPMT病人資料, 發(fā)現(xiàn)有上腹痛癥狀者占51.8%, 乏力、納差者占13.0%, 消瘦者占11.4%, 此外也有少部分病人可出現(xiàn)黃疸, 但其發(fā)生率遠(yuǎn)低于一般的胰腺癌。等報(bào)道43 例IPMT 病人中有臨床癥狀者占23 例,其中腹痛12 例,腰背部疼痛5 例,體重下降、糖尿病及淀粉酶升高各2 例, 高達(dá)58.6%的病人曾有胰腺炎發(fā)作病史, 這可能是由于胰管內(nèi)大量黏液積聚, 導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓, 使小腺泡破裂, 胰液外溢造成胰酶激活, 從而引起了胰腺炎反復(fù)發(fā)作。此外,41.4%的病人合并糖尿病。因此, 臨床上對(duì)于胰腺炎反復(fù)發(fā)作以及合并糖尿病的病人應(yīng)提高警惕, 防止發(fā)生誤診與漏診。 IPMT患者具有一定的家族遺傳傾向并常伴發(fā)其它器官惡性腫瘤,有報(bào)道IPMT患者伴發(fā)其它器官惡性腫瘤高達(dá)35%，提示與IPMT發(fā)生相關(guān)的基因值得進(jìn)一步研究。 在CT影像上主要表現(xiàn)為葡萄串樣或分葉狀囊性病灶堆聚,同時(shí)伴有胰管的明顯擴(kuò)張,病灶與胰管相通,通常病灶實(shí)性成分不易顯示, 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀類(lèi)圓型軟組織影, 由較小囊性病變?nèi)诤隙?。平掃均為低密度? 增強(qiáng)后邊界稍有強(qiáng)化，并伴有不同程度的全程胰管擴(kuò)張, 伴有假乳頭形成，但如發(fā)現(xiàn)較明顯的實(shí)性結(jié)節(jié),應(yīng)考慮惡性IPMN。發(fā)生于胰腺的囊性腫瘤及腫瘤樣病變相對(duì)較多,鑒別有一定困難,IPMN 與其他胰腺囊性腫瘤的主要區(qū)別點(diǎn)之一是IPMN 的囊樣病灶與擴(kuò)張的胰管是相通的,而其他胰腺囊性腫瘤與胰管是不相通的。 MRI 可顯示主胰管型T2WI 表現(xiàn)為高信號(hào)擴(kuò)張的主胰管，有彌漫擴(kuò)張，節(jié)段擴(kuò)張，部分可見(jiàn)等信號(hào)的壁結(jié)節(jié)，平均直徑約1cm(015 cm～2 cm) 。分枝型表現(xiàn)為葡萄串狀或單個(gè)的長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)腫瘤，平均直徑6 cm(2 cm～9 cm) ，部分內(nèi)有壁結(jié)節(jié)，平均直徑約2 cm(1 cm～4cm) 。往往伴有胰腺有不同程度的萎縮和例鈣化，或伴主胰管擴(kuò)張。增強(qiáng)MRI 顯示壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。還可清楚地顯示分枝型和主胰管之間的交通。 ERCP 顯示大乳頭腫大,流出粘液,局部或彌漫主胰管擴(kuò)張和分枝胰管囊狀擴(kuò)張,及由于壁結(jié)節(jié)的存在所至的充盈缺損。此外還可利用ERCP ,在超生引導(dǎo)下抽取囊和胰管內(nèi)液體進(jìn)行診斷。對(duì)于難以與胰腺癌或慢性胰腺炎相鑒別的病例, ERCP檢查可作為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口胰管鏡檢查可觀察到主胰管內(nèi)呈息肉樣腫物或胰管黏膜呈絨毛狀改變。胰管內(nèi)超聲( IDUS)操作復(fù)雜,尚未普及。但資料顯示, IDUS對(duì)結(jié)節(jié)狀病變的檢出率、發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變及定性診斷率均高于超聲內(nèi)鏡（EUS）。 IPMT 極易被誤診:：臨床癥狀缺乏明顯特征性, 其導(dǎo)管擴(kuò)張程度以及產(chǎn)生黏液量決定其臨床癥狀和體征。（1）IPMT 在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查方面無(wú)特異性, 因此在診斷上主要依靠影像學(xué)及術(shù)后病理診斷。（2）當(dāng)CT 顯示胰腺腫塊為分葉狀或結(jié)節(jié)狀囊性病灶伴有胰管擴(kuò)張即應(yīng)考慮診斷本病。有條件者可做ERCP 檢查, 如發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭增大, 胰管顯著異常擴(kuò)張和黏液溢出, 即可臨床診斷。 由于IPMT 與胰腺導(dǎo)管癌有著截然不同的生物學(xué)行為和預(yù)后, 治療原則也有所不同。IPMT 一旦診斷明確, 手術(shù)切除是首選的治療方式。然而, 目前對(duì)IPMT 術(shù)前良惡性的判斷、腫瘤侵犯的范圍及程度的確定等還有一定困難, 因此對(duì)手術(shù)方法的選擇仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為, 術(shù)前考慮為良性的IPMT 傾向于保留胰腺和胃腸功能的手術(shù)方案, 包括保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)( PPPD) 、保留十二指腸胰頭切除術(shù)、胰腺鉤突局部切除術(shù)、胰腺節(jié)段性切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)等。如在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)IPMT 病變有沿胰管擴(kuò)展的趨勢(shì), 可根據(jù)術(shù)中冷凍切片確定切除范圍, 以確保切緣陰性。對(duì)于交界性IPMT 或非浸潤(rùn)性惡性IPMT, 可行胰腺部分切除術(shù)。對(duì)惡變者，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯, 因此對(duì)浸潤(rùn)性癌需行胰十二指腸切除、全胰切除或胰體尾切除以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù), 以減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。由于全胰切除術(shù)對(duì)病人有較大的創(chuàng)傷, 并嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量, 一般僅用于全胰胰管病變的病人。如術(shù)中估計(jì)追加切除有危險(xiǎn), 且斷端僅有異型增生而并無(wú)浸潤(rùn)癌者可行部分切除, 術(shù)后密切隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)情況。十二指腸乳頭成形術(shù)有助于黏液排出, 可緩解癥狀, 但僅限于不能耐受胰腺切除術(shù)的病例。由于其與胰腺導(dǎo)管腺癌在生物學(xué)行為及預(yù)后等方面有著較大差別, 因此對(duì)IPMT 的2012年05月16日11355
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蘇忠學(xué)副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 胰腺的囊性病變相對(duì)少見(jiàn)一些，但是最近幾年因?yàn)闄z查手段的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量逐漸增加，如何診斷和治療正成為臨床上的重要工作。現(xiàn)將臨床上常見(jiàn)的囊性胰腺病變的特點(diǎn)和治療觀點(diǎn)介紹如下。1. 胰腺假性囊腫這是最常見(jiàn)的不是腫瘤性質(zhì)的囊腫。成因是胰液漏出造成的液體積聚 最常繼發(fā)于急性胰腺炎、慢性胰腺炎、腹部外傷。 做CT檢查可以明確診斷。治療：直徑大于6cm或病程大于6周需要治療，現(xiàn)在認(rèn)為是否需要治療主要取決于患者癥狀的有無(wú)，如果沒(méi)有癥狀，可以繼續(xù)保守治療，有部分囊腫隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可以吸收消失。2. 漿液性囊腺瘤占囊性腫瘤的30%，女性多見(jiàn)，平均年齡70歲。囊腫可以見(jiàn)于胰腺任何部位，半數(shù)在胰頭部 。強(qiáng)化CT可見(jiàn)分隔強(qiáng)化，呈蜂窩狀外觀。 治療：惡性的可能性很小，只占1-3%，臨床醫(yī)生基本認(rèn)為不會(huì)惡變。 如果沒(méi)有癥狀，采取保守治療。有癥狀、持續(xù)增大、或者難以和粘液性腫瘤分開(kāi)，可以手術(shù)切除。3．粘液性囊性腫瘤幾乎只發(fā)生于中年女性（男女比1：20），平均年齡48歲。絕大多數(shù)發(fā)生于胰腺體尾部（70-90%），偶爾見(jiàn)于胰頭部，胰頭部的惡性可能更大。CT表現(xiàn)多為單一的大囊腫，厚壁，平均直徑為5cm。如果有實(shí)性成分、鈣化、囊壁厚（大于2mm）提示為惡性。30%表現(xiàn)為周?chē)牡皻钼}化，提示惡性 治療：因?yàn)樵擃?lèi)腫瘤惡性的可能性大，所以建議外科手術(shù)切除 。沒(méi)有外侵者可以治愈，侵襲性腫瘤，5年生存率30-40%。3. 胰管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）占囊性腫瘤的25%。分為主胰管和分支胰管型。主胰管型常見(jiàn)于近端胰管，分支胰管型常見(jiàn)于胰腺鉤突。男女發(fā)病率相當(dāng)。平均發(fā)病年齡68歲。主胰管型惡變率高。腫瘤大于3cm，厚壁，位于胰頭近端，囊壁上有結(jié)節(jié)，胰管內(nèi)突起的病灶都提示惡性。治療：主胰管型建議手術(shù)治療，分支胰管型大于3cm建議手術(shù)。4.胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPT）占所有胰腺囊性腫瘤的1-2%。幾乎只發(fā)生于年輕女性，中位年齡30歲。平均分布于胰腺的各個(gè)部位，開(kāi)始時(shí)為實(shí)性，后來(lái)發(fā)生變性， 呈囊性變。治療：報(bào)道有15%惡變。即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，切除后預(yù)后良好 ?？偨Y(jié)：(一) 治療的基本原則：假性囊腫和漿液性腫瘤因?yàn)閹缀醪粫?huì)惡變，所以可以保守觀察，不手術(shù)治療。如果患者有癥狀，或者囊腫持續(xù)增大，則要手術(shù)治療。對(duì)于粘液性囊腫和實(shí)性假乳頭狀腫瘤，因?yàn)閻鹤兊目赡艽笠恍砸坏┐_診，要積極手術(shù)治療。而對(duì)于胰管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤，則要根據(jù)臨床分型采取不同的治療方法。（二）診斷方法：胰腺囊性腫瘤的臨床癥狀主要 表現(xiàn)為腹脹、隱痛等，其它癥狀如黃疸、明顯疼痛、腹部包塊等較為少見(jiàn)，所以只根據(jù)臨床癥狀，難以提示是胰腺的疾病。而檢查方法中，B超因?yàn)閷?duì)胰腺這樣位于腹腔深部的器官準(zhǔn)確性差一些，只能做大體觀察，如果高度懷疑是胰腺病變，CT檢查準(zhǔn)確性高。（三）手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇要慎重：胰腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和其它腹部手術(shù)比較，目前還是要高一些，因?yàn)榇嬖谑中g(shù)后胰瘺、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，有一定的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)生在胰腺疾病的手術(shù)方面都比較慎重。但是在大醫(yī)院的肝膽胰外科，因?yàn)橐认偈中g(shù)的數(shù)量大，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)降到最低。2012年05月14日14091
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褚延魁 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 1。先天性胰腺囊腫 罕見(jiàn)。多發(fā)性，伴肝、腎囊腫，是胰管發(fā)育異常的結(jié)果。囊內(nèi)有漿液、粘液或出血形成的混濁液體。2.假性胰腺囊腫 是胰腺炎的并發(fā)癥，也可由外傷引起。是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周?chē)M織及器官的漿膜形成纖維包膜，囊內(nèi)無(wú)上皮細(xì)胞，故稱(chēng)假性囊腫。 囊腫多位于尾部，大者可產(chǎn)生壓迫癥狀，繼發(fā)感染科形成膿腫。 臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐-系囊腫壓迫胃、十二指腸引起上腹部包塊：上腹部可以觸及半球形、光滑、不移動(dòng)、有囊性感的包塊。伴有感染時(shí)有發(fā)熱檢查方法： B超、CT、MRI 治療：內(nèi)引流：囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，囊腫胃后壁吻合。外引流：手術(shù)或穿刺置管，將嚢液引出體外。滯留性囊腫;是胰管阻塞的結(jié)果，多位于胰尾部，與胰腺假性囊腫不易區(qū)分。寄生蟲(chóng)性囊腫和表皮性囊腫少見(jiàn)。2011年03月17日4404
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胰腺囊腫相關(guān)科普號(hào)
段斌煒醫(yī)生的科普號(hào)
段斌煒 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
普通外科中心
671粉絲41.1萬(wàn)閱讀
高松醫(yī)生的科普號(hào)
高松 副主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胰腺腫瘤科
127粉絲3.7萬(wàn)閱讀
秦凱醫(yī)生的科普號(hào)
秦凱 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
普外科
271粉絲4.2萬(wàn)閱讀