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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 Rip藥物三大金剛之一的阿立哌唑突出作用體現(xiàn)在它并不單純阻斷Da2，也沒(méi)有強(qiáng)效5HT2A作用，而是在更靈活的D2部分激動(dòng)和5HT1A部分激動(dòng)。這種有利也導(dǎo)致一定的副作用，就是D2激動(dòng)后的靜坐不能，特別在處理多巴胺神經(jīng)功能降低的情況下更容易出現(xiàn)因激活多巴胺而出現(xiàn)的煩躁、坐立不安，比如治療抑郁癥狀、陰性癥狀，因?yàn)榍嗌倌晟窠?jīng)可塑性強(qiáng)，使用阿立哌唑的時(shí)候更容易激活多巴胺神經(jīng)，因此更容易在這類人群中發(fā)生靜坐不能，這個(gè)時(shí)候不能用抗膽堿藥，如果使用抗膽堿藥進(jìn)一步增強(qiáng)多巴胺功能會(huì)加重靜坐不能。06月18日
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 郁癥患者有些人為什么吃藥果總不好呢？月癥患者吃藥效果總不好，主要有以下幾個(gè)方面原因，第一，藥物選擇不當(dāng)。月癥類型多樣，不同患者對(duì)藥物反應(yīng)有差異，如果未根據(jù)個(gè)體情況精準(zhǔn)選藥，就難以達(dá)到理想療效。第二，服藥不規(guī)律。有些患者未遵醫(yī)囑按時(shí)足量用藥，自行增減藥量或者停藥，影響藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定濃度，導(dǎo)致治療效果不佳。第三，病情復(fù)雜，患者可能合并其他精神化軀體疾病，增加了治療難度，單一抗疫藥難以全面改善癥狀。06月07日60
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 三環(huán)類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制抗抑郁藥物和常用的ssri等抗抑郁藥物對(duì)快速眼動(dòng)睡眠有不同程度抑制作用，在抑郁癥緩解情況下突然停藥會(huì)引起這種抑制作用反彈，結(jié)果是引起更多的快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間，這個(gè)睡眠增多會(huì)引起很多的夢(mèng)，所以突然停用這類藥物后有人會(huì)感覺(jué)睡眠不沉，做夢(mèng)很多，停藥的時(shí)候需要逐漸過(guò)渡。根據(jù)每個(gè)人對(duì)藥物的反應(yīng)進(jìn)行減藥，必要時(shí)配合一些抑制快速眼動(dòng)睡眠藥物輔助過(guò)渡一下。05月07日200
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 如果僅把抗抑郁藥物的作用解釋為增強(qiáng)突觸間隙的神經(jīng)遞質(zhì)顯然是很簡(jiǎn)單的理解。增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)只是藥物作用第一步，如果把增加的神經(jīng)遞質(zhì)看作“接力比賽”中第一棒選手，接下來(lái)遞質(zhì)和受體結(jié)合，然后受體和細(xì)胞內(nèi)G蛋白結(jié)合，激活蛋白激酶，又激活轉(zhuǎn)錄因子，然后結(jié)合基因調(diào)控區(qū)，把RNA聚合酶激活，轉(zhuǎn)錄生成mRNA，接下來(lái)翻譯出各種蛋白質(zhì)，比如新的受體、新的酶、新的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、新的離子通道……從抗抑郁藥物影響突觸神經(jīng)遞質(zhì)開(kāi)始到各種新的基因產(chǎn)物生成，最終使神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化、改變神經(jīng)功能。抗抑郁藥物的長(zhǎng)期使用不是簡(jiǎn)單、短期功能性作用，而是使神經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，從根本上調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。04月06日227
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 呃，我們?cè)倏纯戳硪粋€(gè)問(wèn)的說(shuō)單郁，單純的抑郁癥能不能吃拉姆三嗪，我覺(jué)得單純的抑郁癥沒(méi)有吃拉姆三嗪的必要性，因?yàn)橹挥须p郁啊，可以，但有一些抑郁癥確實(shí)是單純抑郁癥伴有反復(fù)自殺的，我們有時(shí)候也會(huì)吃碳酸鋰對(duì)為增效，但是單純抑郁癥我覺(jué)得沒(méi)有證據(jù)證實(shí)有輕或者不典型的這種雙向的特點(diǎn)，那你就放心的吃抗抑郁藥，SSR不行就沖SN2類的藥物，SN2類的藥物不行就合并抗精神病藥物，或者合并丁螺環(huán)酮都是可以的。 呃。03月21日118
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 焦慮癥和抑郁癥的治療效果通常不錯(cuò)，強(qiáng)迫癥的治療有一定難度。但它們都有一個(gè)共同的弱點(diǎn)，就是容易復(fù)發(fā)。這也導(dǎo)致我們很多患者不敢停藥，或者即使用著藥也依然可能復(fù)發(fā)。以前的觀點(diǎn)更多認(rèn)為用藥時(shí)間越長(zhǎng)，越能預(yù)防復(fù)發(fā)，但目前新的研究也并不完全支持這個(gè)觀點(diǎn)，有研究證據(jù)表明，停藥的時(shí)機(jī)通?？稍诳挂钟艚箲]治療至少六個(gè)月，抗強(qiáng)迫治療至少一年。同時(shí)我們要咨詢醫(yī)生減停的過(guò)程，盡量減少停藥綜合征(戒斷反應(yīng)癥狀)，以順利度過(guò)停藥過(guò)程。停藥戒斷癥狀通常為2-4周，不會(huì)超過(guò)一個(gè)月，如果一個(gè)月后再發(fā)生癥狀的復(fù)現(xiàn)，那可能就是復(fù)發(fā)了。我們都不希望疾病復(fù)發(fā)，預(yù)防強(qiáng)迫、焦慮及抑郁癥復(fù)發(fā)的方案通常包括心理調(diào)節(jié)及治療、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)及物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)。1、心理調(diào)節(jié)及治療：心理調(diào)節(jié)首先需要我們更多了解疾病的性質(zhì)，保持樂(lè)觀的態(tài)度，保證充足的睡眠，健康飲食。我們要把自己的注意力投入到更有意義的事情中，降低對(duì)完美的追求，減輕生活和工作的壓力，減少應(yīng)激性生活事件。同時(shí)，我們可以采用認(rèn)知行為治療，調(diào)整我們對(duì)自己或外界的看法和態(tài)度，調(diào)整我們的情緒管理和應(yīng)對(duì)模式，但這個(gè)實(shí)質(zhì)是調(diào)整我們的性格特質(zhì)。性格百分之七十來(lái)自遺傳，要撼動(dòng)基因的影響著實(shí)不易，但只要我們改變的內(nèi)動(dòng)力足夠強(qiáng)大，就至少還有百分之三十的個(gè)性特征是可以靠我們自身和環(huán)境來(lái)調(diào)整的。所以在生命當(dāng)中，不斷地接納和調(diào)整自己的特質(zhì)，該接納的接納，該放棄的放棄，該成長(zhǎng)的成長(zhǎng)，是我們自己所能做到的最重要的預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。2、藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：?強(qiáng)迫癥、焦慮及抑郁癥的藥物治療首先需要一線藥物的治療，要達(dá)到全程、足劑量，癥狀大部分緩解后才能逐步減量藥物至停藥。而預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物最需要的特點(diǎn)是副作用極小兼具有復(fù)發(fā)預(yù)防作用，這顯然不是一線藥物的特點(diǎn)，它們的副作用其實(shí)很多。目前部分研究發(fā)現(xiàn)有這類特點(diǎn)的藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-氨基丁酸、鐵補(bǔ)充劑、褪黑素補(bǔ)充劑等，這些藥物對(duì)大腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)及大腦功能都有一定的調(diào)節(jié)作用，可以起到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，同時(shí)副作用對(duì)身心的影響也幾乎可以忽略不計(jì)。但最好在醫(yī)生指導(dǎo)下適量服用及選擇對(duì)自己更有針對(duì)性的預(yù)防藥物。3、物理療法預(yù)防復(fù)發(fā)：無(wú)創(chuàng)而又有效的物理治療方法是我們最希望找到的新療法，但限于治療效果和操作的可實(shí)踐性卻并不容易有新的突破。目前研究顯示運(yùn)動(dòng)療法、音樂(lè)療法和經(jīng)顱磁刺激(TMS)等是可能有效的預(yù)防復(fù)發(fā)的物理治療。運(yùn)動(dòng)療法包括體能活動(dòng)(如家務(wù)勞動(dòng)等)或體育運(yùn)動(dòng)(慢跑、騎單車、游泳等)，都可以有效平衡大腦神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)免疫穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激等從而預(yù)防復(fù)發(fā)。音樂(lè)療法包括靈性音樂(lè)和催眠音樂(lè)等，音樂(lè)通過(guò)聲波有規(guī)律的頻率變化，可以對(duì)人的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，提供靜修身體和心靈過(guò)程中所需要的元素，從而改變?nèi)说那榫w體驗(yàn)和身體功能狀態(tài)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)則是多項(xiàng)研究顯示可以預(yù)防焦慮、抑郁和強(qiáng)迫復(fù)發(fā)的物理治療，但受限于需多次返回醫(yī)院治療及需要參數(shù)的優(yōu)化調(diào)節(jié)，因此實(shí)施起來(lái)反而不容易堅(jiān)持。我們要想盡辦法，竭盡所能，盡量預(yù)防復(fù)發(fā)。但即使難以避免的復(fù)發(fā)了，也不用太緊張。因?yàn)楝F(xiàn)在更樂(lè)觀的臨床數(shù)據(jù)和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往治療效果好的患者即使復(fù)發(fā)后效果依然是很好，不比首次治療效果弱，也不比首次治療長(zhǎng)。所以，如果是無(wú)可避免的復(fù)發(fā)了，那就接受，讓我們?cè)俅畏e極治療，并期待這次的痊愈和停藥吧。03月16日424
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鄭會(huì)蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 當(dāng)我們生了病，在用藥之初，都有些擔(dān)心和惶恐，要用藥多久，副作用多嗎，有依賴成癮性嗎，會(huì)影響上班上學(xué)嗎。如果我們用藥到了一定的療程，藥量也已經(jīng)到達(dá)治療劑量了，但卻仍然沒(méi)有好的療效呈現(xiàn)時(shí)，則會(huì)更加的矛盾和痛苦，我還要加量嗎，我到底還要不要用藥，我是不是該停藥，有沒(méi)有其他更好的方法。完全理解我們用藥的矛盾和糾結(jié)，作為醫(yī)生，也希望我們用藥的最終目標(biāo)是緩解病人的癥狀，恢復(fù)病人的社會(huì)功能。也就是說(shuō)通過(guò)藥物不僅能讓癥狀控制，也能讓我們想出去活動(dòng)的能神采奕奕的出去，該上學(xué)的能按時(shí)上學(xué)，該上班的能精力十足的上班。但當(dāng)用藥量越來(lái)越高的時(shí)候，我們到底還能達(dá)到這個(gè)目標(biāo)嗎。舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，如果一位睡眠障礙的病人來(lái)找醫(yī)生診治，長(zhǎng)期失眠是很痛苦的事情，但作為我們專科最常見(jiàn)效果最好的疾病，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，用藥來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)靜促眠是相對(duì)簡(jiǎn)單的事情。但讓藥物既能達(dá)到緩解失眠，又不至于讓他睡得過(guò)頭，副作用又不至于影響太多，同時(shí)還能爭(zhēng)取在停藥后擁有如常的睡眠，這卻是需要醫(yī)生全面考慮，根據(jù)病人耐受性、敏感性和療效不斷調(diào)整治療方案的過(guò)程。嚴(yán)重的強(qiáng)迫障礙和其他重性精神障礙的治療亦是如此，當(dāng)我們的用藥量足夠高，神經(jīng)系統(tǒng)足夠抑制，我們會(huì)處于藥物的過(guò)度鎮(zhèn)靜和長(zhǎng)時(shí)嗜睡反應(yīng)，我們很難進(jìn)行一般的思維，當(dāng)然也不會(huì)出現(xiàn)重復(fù)思維行為或幻覺(jué)、妄想等疾病癥狀，但是我們也基本喪失了社會(huì)功能，除了渾渾噩噩、過(guò)度嗜睡、全身無(wú)力，我們很難進(jìn)行其他正常的社會(huì)活動(dòng)，這遠(yuǎn)離了我們治療的目標(biāo)。因此，對(duì)于初始治療無(wú)應(yīng)答的患者，我們應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。臨床用藥更需要考慮個(gè)體化原則，對(duì)于藥物的反應(yīng)(如藥效及不良反應(yīng))、患者特征(如年齡、嚴(yán)重度、共病及既往治療狀況)及聯(lián)合用藥對(duì)血藥濃度的影響都要全面考慮。藥物治療總的原則是：合理選擇用藥劑量，促使藥物療效最大化；兼顧療效與安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但對(duì)于嚴(yán)重持久和特別難治的病人，除了需要考慮更多方案聯(lián)合和激進(jìn)治療措施外，也要認(rèn)識(shí)到治療的局限性，也就是精神障礙的緩和醫(yī)療(palliativepsychiatry)，緩和醫(yī)療的概念更多出現(xiàn)在腫瘤醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等學(xué)科，但精神醫(yī)學(xué)也需要緩和醫(yī)療。因?yàn)檫^(guò)于高強(qiáng)度的治療沒(méi)有給患者帶來(lái)更多的獲益，反而藥物的副反應(yīng)帶來(lái)了更多生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響。我們要為這類患者設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，減少副作用、有限的癥狀控制，平衡干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，管理疾病行為這是一類緩和醫(yī)療方式；而國(guó)內(nèi)外都在進(jìn)行的增效藥物或增效策略的研究，希望能減少我們現(xiàn)有治療藥物的劑量及藥物副反應(yīng)，我認(rèn)為這也是另一種方式的緩和醫(yī)療。03月16日192
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 答：能。一位27歲特殊性雙相障礙女性，每天特別困，困到下班后洗漱都難，但抑郁不很重。幾乎所有提動(dòng)力藥（包括托莫西汀）都用過(guò)，無(wú)效，第一天服哌甲酯（專注達(dá)）18mg/早，像是給大腦加了潤(rùn)滑油，做事阻力變小很多，絲滑地把以前拖延很久的事干了，專注力提升，更有條理。另一例30歲的重性抑郁癥男性，也是用了許多提動(dòng)力藥，不是無(wú)效，就是副反應(yīng)不能耐受（包括托莫西?。?，服專注達(dá)36mg/早，提高了白天的警醒性，不再思睡，基本上解決了啟動(dòng)和執(zhí)行困難的問(wèn)題，但到晚上，藥力消退，注意和記憶力隨之減退。到服用27天時(shí)主訴，提動(dòng)力的效應(yīng)消失一半。所以該藥的特點(diǎn)就是藥效易發(fā)生耐受。但停用后，以后需要時(shí)臨時(shí)服一次還是有效的。用哌甲酯有四個(gè)顧慮：（1）哌甲酯是一類精神藥物，國(guó)家控制很嚴(yán)，普通精神科醫(yī)生只有開(kāi)3天劑量的權(quán)限，兒童精神科醫(yī)生才有開(kāi)14天劑量的權(quán)限，不容易得到；（2）哌甲酯的適應(yīng)證是抗注意缺陷多動(dòng)障礙藥，不是抗抑郁藥；（3）它提動(dòng)力有效，但抗抑郁則不很確定；（4）提動(dòng)力的效應(yīng)易發(fā)生耐受。盡管如此，對(duì)精力缺乏的難治性抑郁癥病人，為了應(yīng)對(duì)短期的工作和學(xué)習(xí)，哌甲酯還是可以臨時(shí)使用的，但不主張常規(guī)使用，即使使用了，療效也會(huì)減退。03月14日212
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 黛力新與度洛西汀在鎮(zhèn)痛方面有什么不同？答：黛力新治療神經(jīng)癥的游走性不適效果好，對(duì)抑郁伴發(fā)的嚴(yán)重軀體疼痛效果不好。度洛西汀治療神經(jīng)癥的游走性不適效果不好，對(duì)抑郁伴發(fā)的嚴(yán)重軀體疼痛效果好。文拉法辛與度洛西汀都鎮(zhèn)痛，如何選擇？答：當(dāng)抑郁伴發(fā)嚴(yán)重軀體疼痛時(shí)，文拉法辛的劑量上升空間比度洛西汀大（75mg/d→150mg/d→225mg/d：60mg/d），文拉法辛抗抑郁也稍勝于度洛西汀，引起高血壓的風(fēng)險(xiǎn)也較大。?阿米替林與度洛西汀都鎮(zhèn)痛，如何選擇？答：阿米替林引起鎮(zhèn)靜，度洛西汀引起覺(jué)醒，當(dāng)抑郁伴發(fā)嚴(yán)重軀體疼痛的病人焦慮、失眠突出時(shí)，選阿米替林；當(dāng)抑郁伴發(fā)嚴(yán)重軀體疼痛的病人懶動(dòng)、思睡突出時(shí)，選度洛西汀。雙相抑郁伴軀體疼痛怎樣選藥？答：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀都容易誘發(fā)躁狂，所以雙相抑郁伴發(fā)嚴(yán)重軀體疼痛就要慎用或不用。如果是特殊性雙相障礙、雙相2型障礙，用了也沒(méi)有什么嚴(yán)重后果，至多是誘發(fā)輕躁狂，還可以慎用；如果是雙相1型障礙或快速循環(huán)性雙相障礙，就應(yīng)避免使用，而改用加巴噴丁或普瑞巴林鎮(zhèn)痛，，后兩者既鎮(zhèn)痛，又不誘發(fā)躁狂。02月07日345
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