-
包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 抑郁癥病人的臨床表現(xiàn)有以下的特征，如自卑、自罪，認(rèn)為被人看不起，精神上受挫折，悲觀失望，沒(méi)有勇氣生活下去，消極觀念，或自殺企圖也經(jīng)常出現(xiàn)。護(hù)理的重點(diǎn)是保證病人的安全，嚴(yán)防自殺。對(duì)于輕、中度的抑郁癥患者，可由其家人護(hù)理。如屬于重度抑郁癥，或者有自殺觀念的患者，則應(yīng)于?？漆t(yī)院住院治療，由專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理。一、環(huán)境的安全保障環(huán)境的安全保障極為重要，病人的活動(dòng)場(chǎng)所不可以存放或遺留危險(xiǎn)物品，以防病人竊取作為自殺、自傷工具。護(hù)理人員要密切觀察病人的言語(yǔ)、動(dòng)作、行為，以及非言語(yǔ)的情感反應(yīng)，做到心中有數(shù)，敏銳地觀察病情，切不可疏忽大意。二、家人的理解支持抑郁癥人的情感體驗(yàn)非常痛苦，如自卑、自罪，消極觀念，軀體癥狀也較多，因此家人要能正確地認(rèn)識(shí)抑郁癥，理解病人的感受，生活中主動(dòng)與病人溝通交流，關(guān)愛(ài)病人，鼓勵(lì)病人，言語(yǔ)恰當(dāng)，多抽時(shí)間陪伴病人，積極開(kāi)導(dǎo)。以實(shí)際行動(dòng)，消除病人的自卑和無(wú)能的心態(tài)。三、生活護(hù)理抑郁癥人有許多軀體癥狀，感到痛苦不堪，生活無(wú)望，出現(xiàn)食欲下降、體重減輕，疲乏無(wú)力等，對(duì)于輕度抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，生活尚能自理，護(hù)理人主要的任務(wù)是督促患者進(jìn)行軀體和心理上的鍛煉?？梢赃M(jìn)行上一節(jié)推薦的慢跑等運(yùn)動(dòng)，也可練習(xí)八段錦，增強(qiáng)臟腑功能。同時(shí)進(jìn)行音樂(lè)、植花等療法。并可以靈活使用情志相勝、言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)、順情從欲等方法調(diào)整患者情緒。并督促患者按時(shí)進(jìn)食、服藥，積極配合治療。對(duì)于較嚴(yán)重的抑郁癥患者，護(hù)理人需加強(qiáng)對(duì)其生活護(hù)理，對(duì)拒食、體弱，生活不能自理的病人，要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。如協(xié)助病人洗漱，穿著整潔，保持美好的儀容外觀，以增強(qiáng)對(duì)病人生活的興趣和自信。對(duì)拒食者要?jiǎng)裎癸嬍常匾獣r(shí)給鼻飼飲食或靜點(diǎn)輸液，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)入量。四、交流溝通、關(guān)注情感變化抑郁癥狀明顯時(shí)，病人接觸被動(dòng)，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單，或缺乏反應(yīng)，但是此刻病人的內(nèi)心體驗(yàn)是復(fù)雜的，需要護(hù)理人的同情與關(guān)懷，此時(shí)不能因與病人交往困難，而采取冷漠的護(hù)理態(tài)度。要主動(dòng)與病人交往。在病情緩解期，護(hù)理人可與病人深入交往，促進(jìn)病人傾吐內(nèi)心情感體驗(yàn)，講出心里話。如為什么想自殺？怎樣實(shí)現(xiàn)自殺的計(jì)劃？等。病人在心理上的疏泄，能轉(zhuǎn)化矛盾情感，緩和情緒反應(yīng)，淡漠其自殺的意念。要洞察病人的突然變化，是十分重要的啟示。如某抑郁癥人，突然改變常態(tài)，主動(dòng)與他人交談，態(tài)度平靜、溫和。這種突如其來(lái)的變化，提示病人可能有自殺企圖。護(hù)理人絕不能掉以輕心，如護(hù)理人為患者家屬，應(yīng)及時(shí)帯患者到?？漆t(yī)院進(jìn)行診治。如患者正在住院期間，護(hù)理人要及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，并認(rèn)真、確切地交班，以便連續(xù)觀察監(jiān)護(hù)，預(yù)防意外。當(dāng)抑抑郁癥人的病情開(kāi)始緩解時(shí)，病人的精神運(yùn)動(dòng)性抑制減輕，較有能力去實(shí)現(xiàn)其自殺行為，亦要加強(qiáng)護(hù)理，配合治療，嚴(yán)防意外。——《走出絕望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2021年03月15日
1239
0
0
-
董繼雪副主任醫(yī)師 張家口市沙嶺子醫(yī)院 精神科 現(xiàn)代青少年，不僅要應(yīng)付身體和第二性發(fā)育所帶來(lái)的各種變化，還要負(fù)擔(dān)現(xiàn)代社會(huì)的高強(qiáng)度學(xué)習(xí)和考試壓力，需要不斷調(diào)整自己去建立一套更成熟、更符合社會(huì)規(guī)范的 思想和行為模式。他們需要在社會(huì)的高速發(fā)展中實(shí)現(xiàn)跨越式的成長(zhǎng)，因?yàn)樗麄兒透篙?及祖輩經(jīng)歷的不是真正時(shí)間意義上的 20 年或 40 年差異，而是成倍于此的變革，這意 味著他們要不斷去處理各種各樣的內(nèi)心沖突…… 抑郁情緒 VS 抑郁障礙 作為基礎(chǔ)概念我們首先要了解的是抑郁作為情緒問(wèn)題的連續(xù)體，涵蓋輕度的抑郁情 緒（Depression Mood）到嚴(yán)重的抑郁障礙（Major Depression Disorder, MDD） 我們?cè)谶@里強(qiáng)調(diào)的青少年情緒問(wèn)題不僅僅局限于“癥”或者“障礙”，更早期的“傾 向”更是整個(gè)抑郁情緒連續(xù)體上的重要觀察點(diǎn)。 一、青少年抑郁的流行率 在 2015 年一份國(guó)外的文獻(xiàn)研究中提示，全球范圍內(nèi)青少年抑郁障礙的發(fā)病率為 2.6%，更有 30%的青少年正在經(jīng)歷一些早期的、抑郁情緒的亞臨床困擾。國(guó)內(nèi)學(xué)者 也有曾做過(guò)不同地區(qū)的調(diào)查研究，有數(shù)據(jù)表明中國(guó)青少年抑郁障礙發(fā)病率約為 4.8%～ 22.8%，如此就不難推測(cè)在擴(kuò)大化抑郁定義下，可能有更多的青少年呈現(xiàn)不同程度的抑郁情緒。 二、青少年人群抑郁的表現(xiàn)特征 青少年的抑郁的表現(xiàn)方式往往不同于成年人，容易被低估、忽視，因此更具有隱蔽性。而且即使有了相應(yīng)的診斷，受限于父母的認(rèn)知及選擇，科學(xué)化的治療率也相對(duì) 較低。我們通常把抑郁表現(xiàn)從情緒、思維、生理、行為等幾個(gè)方面進(jìn)行觀察： 情緒： 可以說(shuō)這個(gè)部分是青少年抑郁與成人最大的不同。成人往往是表現(xiàn)出明顯的憂慮憂 愁，興趣低落等，而青少年則多表現(xiàn)為煩躁、易怒，甚至逃學(xué)、離家出走，我們?cè)趯I(yè)上 把這樣的情況叫做 acting out；他們的情緒低落更像是不明所以的內(nèi)向，自卑，敏感、 缺乏自信，覺(jué)得自己一無(wú)是處 思維： 感覺(jué)自己思考變慢，出現(xiàn)記憶力下降，注意力不集中等情況，會(huì)主訴上課和做作業(yè)效 率降低，“想學(xué)好但學(xué)不動(dòng)”； 生理 ： 常常抱怨頭痛、頭暈、惡心、胃痛、胸悶等，但醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)又查不出器質(zhì)性問(wèn)題，專業(yè)上考慮這種情況叫“軀體化反應(yīng)”，是借由軀體疼痛來(lái)表達(dá)心理上的痛苦，說(shuō)“借由”這并不是說(shuō)他們?cè)凇肮室饧傺b”，沒(méi)有病灶，但疼痛不適感都可能是真的，他們會(huì)抱怨身體沒(méi)勁、疲乏，睡眠節(jié)律也因此紊亂；還會(huì)因此出現(xiàn)進(jìn)食方面的問(wèn)題，或者是食欲不佳或暴飲暴食而導(dǎo)致體重的上下變化。 行為：對(duì)多數(shù)活動(dòng)失去興趣，回避見(jiàn)朋友、親戚等正常的社交活動(dòng)及娛樂(lè)活動(dòng)，容易感到焦慮，易怒，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)有關(guān)于自殺、自殘的想法或言行。 三、青少年抑郁的成因 影響青少年抑郁的因素涉及諸多變量，目前的研究主要圍繞神經(jīng)生物學(xué)和心理社 會(huì)因素兩方面，總體而言影響因素有： 1、基因?qū)用媾c成長(zhǎng)環(huán)境的交互影響，催生抑郁； 2、遺傳方面，母親患有抑郁癥的青少年也是抑郁高危人群； 3、不安全依戀關(guān)系的影響，使得青少年更容易出現(xiàn)抑郁癥狀和自殺行為; 4、養(yǎng)育方式上“專制型”與“忽視型”父母的子女常表現(xiàn)學(xué)業(yè)和社交困難，容易 抑郁； 5、過(guò)往的情感虐待和情感忽視對(duì)抑郁的影響顯著； 6、缺乏家庭的支持，成長(zhǎng)中父母的參與度低而批評(píng)、拒絕水平偏高的孩子易抑郁； 7、父母敵意和苛刻的紀(jì)律以及沖突性家庭行為（包括婚姻沖突、離異）容易導(dǎo)致 孩子出現(xiàn)抑郁； 8、受到同輩間的欺凌霸凌也是青少年抑郁的風(fēng)險(xiǎn)因素之一； 9、學(xué)習(xí)壓力、人際壓力、重大喪失、戀愛(ài)不順或失戀、高頻的受到父母責(zé)罵等， 問(wèn)題越多，頻率越高，青少年抑郁程度越重。 注：以上所提示的均為影響因素，并不能一一對(duì)應(yīng)的說(shuō)某個(gè)因素一定導(dǎo)致青少年抑郁。 四、青少年抑郁的預(yù)防和應(yīng)對(duì) 1.青少年個(gè)人方面 積極進(jìn)行體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，合理作息，這是預(yù)防抑郁的重要因素。動(dòng)力學(xué)對(duì)抑郁癥的一個(gè)理解是“如果攻擊向外表達(dá)，就會(huì)變成怨恨、憤怒、諷刺 等；如果不向外表達(dá)，就會(huì)轉(zhuǎn)而向內(nèi)攻擊自己，如羞恥、內(nèi)疚、自嘲等。如果總是向 內(nèi)攻擊自己，就容易發(fā)展成抑郁癥”。因此，青少年也應(yīng)該主動(dòng)學(xué)著去識(shí)別和表達(dá)自 己的情緒，學(xué)習(xí)有效的問(wèn)題解決思路和積極的歸因方式，尋找適合自己的解壓方式， 培養(yǎng)自信，樹(shù)立高自尊，建立和維持友誼。 2.家庭方面 父母是孩子最直接的養(yǎng)育者，可以在嬰兒早期學(xué)習(xí)如何與寶寶建立安全的依戀關(guān)系，在兒童早期開(kāi)始注重對(duì)孩子良好心理品質(zhì)的培養(yǎng)。同時(shí)，父母也是孩子非常好的榜樣。父母自身能夠覺(jué)察并管理好自己的情緒，以 一種健康的態(tài)度去應(yīng)對(duì)婚姻沖突，對(duì)婚姻有較高的滿意度，以權(quán)威和民主的教養(yǎng)方式 進(jìn)行養(yǎng)育，允許孩子表達(dá)失敗和負(fù)面情緒，建立融洽的親子關(guān)系等都是青少年抑郁的 保護(hù)因素。 3.心理治療與藥物治療 假如經(jīng)醫(yī)生確診為抑郁癥，那么就要提起更加的重視，配合醫(yī)生的治療建議盡早開(kāi)始進(jìn)行相應(yīng)的心理治療和藥物治療。目前已有眾多實(shí)證研究表明，抑郁癥在臨床上有很多有效的治療辦法。 《中國(guó)抑郁障礙防治指南》（第二版）明確指出：青少年抑郁癥的治療應(yīng)堅(jiān)持藥物和心理治療并重的原則。對(duì)于輕度和中度的青少年抑郁癥患者，首選心理治療（包括認(rèn)知行為治療、精神動(dòng)力治療、家庭治療、人際關(guān)系治療等）。對(duì)于重度抑郁癥，需要遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物或 者心理治療。 4.關(guān)于抑郁的幾點(diǎn)誤解 誤解一：抑郁癥是精神病，會(huì)瘋掉？ 答：抑郁癥在非常嚴(yán)重的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)一些精神性病癥狀，而不是變成精神病，但情緒是主癥。 誤解二：抑郁癥就是在于自己看不開(kāi)，想不開(kāi)，能想開(kāi)點(diǎn)了就好了！ 答：抑郁癥是種病，患者在大腦上是有器質(zhì)性病變的，并不是“看得開(kāi)看不開(kāi)” 的問(wèn)題，該服藥時(shí)得服藥，心靈雞湯式的安慰或訓(xùn)誡，不但無(wú)效還可能有害。 誤解三：這孩子出去玩的時(shí)候挺開(kāi)心，什么抑郁！都是裝的？ 答：還能有開(kāi)心的表現(xiàn)，說(shuō)明抑郁癥還沒(méi)那么嚴(yán)重，本來(lái)是好事，要請(qǐng)家長(zhǎng)把“他 的抑郁癥是裝的”這句話緩一緩，很多青少年因此會(huì)有二次傷害。 誤解四：抑郁的人一定會(huì)自殺？ 答：不一定會(huì)。我們經(jīng)?？吹矫襟w上有很多關(guān)于抑郁癥患者自殺的新聞，讓我們覺(jué)得抑郁癥患者會(huì)動(dòng)不動(dòng)就自殺，雖然說(shuō)特別嚴(yán)重的抑郁障礙患者確實(shí)存在著自殺風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)人都經(jīng)歷過(guò)一定程度的抑郁狀態(tài)，及早干預(yù)及早調(diào)整，恢復(fù)狀態(tài)還是較為可能的。當(dāng)然，不能因此忽略掉抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)性。一些青少年甚至可能會(huì)在與成年人發(fā)生沖撞時(shí)高喊，“你要是不讓我玩手機(jī)/打游戲/出去見(jiàn)朋友，我就自殺！”， 這時(shí)候的家長(zhǎng)盡可能的不要去刺激他，說(shuō)負(fù)氣話比如“別來(lái)嚇我，有本事你去死啊” 等等，青少年的基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育尚未完善，沖動(dòng)控制功能并不好，近來(lái)也不時(shí)有因一氣之下做出極端行為的事例發(fā)生。因此這樣的時(shí)候最好還是冷處理、或者換個(gè)人來(lái)和孩子談?wù)劇?5、在抑郁癥的家庭護(hù)理上，家長(zhǎng)需要注意些什么？ 首先，家長(zhǎng)要注意識(shí)別抑郁發(fā)作。通常，哪怕抑郁癥恢復(fù)了，仍然有可能復(fù)發(fā)， 所以可以從以下幾個(gè)方面來(lái)觀察，是否情緒低落、發(fā)脾氣、整天睡覺(jué)、胃口變差、揚(yáng)言自殺等（不能做絕對(duì)判斷，可作為參考） 其次，要注意與孩子的溝通方式，通常這個(gè)年紀(jì)的孩子很反感家長(zhǎng)絮絮叨叨，這個(gè)時(shí)候你可以清晰地告訴孩子“我一直在你身邊”，這樣一直都在而不打擾孩子的陪伴和溫暖是孩子需要的。當(dāng)然，不能極端，這個(gè)時(shí)候孩子很容易過(guò)度提要求，家長(zhǎng)還是得注意原則，特別是在電腦和手機(jī)等電子產(chǎn)品的使用時(shí)間上，還是得控制的，基本是控制在 1-2 小時(shí)為宜。 最后，關(guān)于藥物的問(wèn)題，對(duì)癥抑郁的藥物不一定在首次配藥時(shí)候都能精準(zhǔn)，一般要過(guò) 2 周（14 天）的時(shí)間，才慢慢起效，或者可能存在需要換藥的可能。用藥時(shí)別 因?yàn)閾?dān)心藥物有副作用而隨意棄選或放棄服藥。副作用根據(jù)藥物不同肯定是有些的， 但專業(yè)醫(yī)生會(huì)“兩害相權(quán)取其輕”。具體如何使用藥物，還是謹(jǐn)遵醫(yī)囑。特別重要！別自作主張換藥物或者改變劑量！ 同時(shí)，也要認(rèn)識(shí)到藥物作用的局限性，藥物可以幫助我們更好地應(yīng)對(duì)情緒很低落 的糟糕狀態(tài)，但通常抑郁癥發(fā)作不僅僅是生理層面的問(wèn)題，會(huì)有生活事件作為誘因， 也有人格因素的基礎(chǔ)。這個(gè)時(shí)候，除了藥物治療，還需要尋求專業(yè)心理咨詢的幫助。 6、關(guān)于休學(xué)。 臨床上這是個(gè)讓家長(zhǎng)很困擾的問(wèn)題，求學(xué)時(shí)期得了抑郁癥是不是一定得休學(xué)？從 結(jié)論來(lái)說(shuō)，這個(gè)問(wèn)題不能一概而論。大多數(shù)情況下，有規(guī)律的群體生活作息對(duì)孩子的 恢復(fù)是有幫助作用的，但重要的是要評(píng)估孩子所在的校園環(huán)境，避免讓孩子暴露在比 較應(yīng)激的環(huán)境下，比如住校、課業(yè)及考試壓力大等狀態(tài)就不太適宜抑郁問(wèn)題的康復(fù)。反之，假如青少年的壓力本身多來(lái)自于家庭，那么休學(xué)回家，增加了與父母發(fā)生摩擦 的幾率，某種意義上可能更是病情加重的開(kāi)始。因此休學(xué)與否需要根據(jù)孩子的情況， 家長(zhǎng)需要充分與老師及校方、治療群體（包括醫(yī)生及咨詢師）溝通后再來(lái)決定。2021年03月13日7766
1
16
-
2021年03月11日2354
0
3
-
師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 編者按：《和心堂心理》發(fā)表了王紅娟《如何用睡眠意象療法解開(kāi)“纏繞大石頭的繩子”？》一文，給那些無(wú)法堅(jiān)持藥物治療的抑郁癥患者帶來(lái)一絲新的希望。如果能夠不用藥或者少量用藥緩解抑郁癥狀，當(dāng)然是一個(gè)理想選擇。任何一種新的治療方法，有它的適應(yīng)癥，也有它的盲區(qū)。只要我們科學(xué)對(duì)待，大膽探索,認(rèn)真總結(jié),不擴(kuò)大作用，也不縮小作用，適應(yīng)癥把握準(zhǔn)確，就能使患者受益。無(wú)論什么時(shí)候，服務(wù)患者第一，治療的安全性有效性才是硬道理！1 前言抑郁癥是一種以情緒低落、興趣減少、意志行為減退為主要特點(diǎn)的心境障礙，患者常伴隨睡眠障礙，嚴(yán)重者有厭世、輕生的念頭[1]，給患者和家庭帶來(lái)沉重的壓力，影響患者的生命質(zhì)量。目前抑郁癥的傳統(tǒng)治療以醫(yī)院精神科服用抗抑郁藥為主，臨床抗抑郁藥一般2-6周起效，治療的周期一般為2-3年，有效率為60%-80%[2]，服藥期間可能出現(xiàn)惡心、激越、失眠或嗜睡以及體重劇增、性功能障礙等一系列不良反應(yīng)[3]，進(jìn)而影響治療依從性。一項(xiàng)針對(duì)瑞典年輕（15-24歲）女性的研究顯示，自殺事件的增加趨勢(shì)與抗抑郁藥使用有關(guān)，在2013年自殺的年輕女性中，約52%在自殺前12個(gè)月內(nèi)接受抗抑郁藥治療[3]。國(guó)內(nèi)外對(duì)抑郁癥的心理研究報(bào)告，多為藥物與心理聯(lián)合治療的方式，心理治療只起輔助治療或愈后改善的作用，并未體現(xiàn)針對(duì)抑郁特點(diǎn)的心理治療處理及分析，這反映出對(duì)抑郁癥治療的心理干預(yù)作用機(jī)制認(rèn)識(shí)不足。睡眠意象療法是許宏冰在系統(tǒng)研讀中國(guó)古典哲學(xué)，陰陽(yáng)五行理論，中醫(yī)經(jīng)典著作及心理學(xué)專著的基礎(chǔ)上，以精神分析為根基，借鑒人本主義、認(rèn)知、催眠、意象治療及森田療法的精髓，結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)修正自創(chuàng)的一種心理治療技術(shù)。睡眠意象療法通過(guò)放松引導(dǎo)來(lái)訪者進(jìn)入睡眠一二期的恍惚狀態(tài)，來(lái)訪者的內(nèi)心感受、生活經(jīng)驗(yàn)和生活經(jīng)歷以意象的形式呈現(xiàn)，在此過(guò)程，無(wú)意識(shí)中的癥結(jié)以象征的方式在意象中表達(dá)出來(lái)，隨著意象不斷向“真善美”的方向發(fā)展，其情緒及心理模式得到改善。采用此心理治療方法不用藥，目前已成功治愈抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥、癔癥、強(qiáng)迫癥、睡眠障礙、各類應(yīng)激障礙等心理疾病患者2000多例，結(jié)合高壓氧探索性治療精神分裂癥40余例，其中11例臨床治愈，8例脫治，其余均有效。針對(duì)個(gè)案的睡眠意象治療可以清晰地呈現(xiàn)治療師與來(lái)訪者之間的互動(dòng)及變化，有利于深入研究睡眠意象治療技術(shù)對(duì)抑郁治療的作用機(jī)制。睡眠意象治療利用睡眠對(duì)情緒的修復(fù)作用以及心理的自我完善機(jī)制，對(duì)意象中的癥結(jié)象征處理，可以巧妙的處理來(lái)訪者的回避與阻抗，以春雨潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的方式達(dá)到治愈的目的，被越來(lái)越多地使用到抑郁癥的干預(yù)中，本文使用睡眠意象治療對(duì)抑郁癥個(gè)案進(jìn)行干預(yù)，取得良好效果。2 個(gè)案資料某小天（化名），女性，36歲。自述之前睡眠不好，一年前開(kāi)始持續(xù)服用一種睡眠保健品，晚上10點(diǎn)多睡，早上7點(diǎn)醒來(lái)，快到上班時(shí)間仍感覺(jué)睡不醒，起床困難。目前仍在繼續(xù)服用這種睡眠保健品，因?yàn)椴怀运幩恢?，感覺(jué)不吃了，心里好像缺點(diǎn)什么。自從服用保健品，常感到乏力，并且越來(lái)越懶散，以前的生活規(guī)律都受到了影響。自己經(jīng)常面臨崩潰，曾多次想到自殺。講述基本情況時(shí)就不時(shí)流淚，不好的心情已影響了工作，覺(jué)得之前的單位壓力大，很累，上班期間感覺(jué)抬不起頭，因此換到另一個(gè)業(yè)務(wù)范圍不同的部門(mén)。但還是高興不起來(lái)，有時(shí)忙著能暫時(shí)想不起這些。并且經(jīng)常感覺(jué)有周圍幾個(gè)同事與自己過(guò)意不去，看到自己故意躲開(kāi)，跟別人說(shuō)話。經(jīng)某處心理咨詢四次后，轉(zhuǎn)介到我處。3 治療過(guò)程共七次治療，前三次連續(xù)每天一次，之后每隔兩天一次，每次用時(shí)一個(gè)半小時(shí)左右。3.1第一次治療放松引導(dǎo)后，來(lái)訪者在恍惚中看到“沒(méi)有植被的石頭山”，“我像在三層樓，不是很高，一進(jìn)去房頂好高好高的，家具也是好高，面向窗戶也是好高。”，邊說(shuō)著進(jìn)入深度睡眠。二十分鐘后醒來(lái)繼續(xù)，“有好多人，有時(shí)好像是工作的人，沒(méi)有一個(gè)人是家里人，但像家里人一樣對(duì)待，具體是誰(shuí)不知道，但就是挺多挺舒服?！狈治觯骸皼](méi)有植被的石頭山”這個(gè)意象就是來(lái)訪者現(xiàn)狀的象征表達(dá)，她所感覺(jué)到或者她理解的現(xiàn)實(shí)是冷酷的，她現(xiàn)在的狀態(tài)是沒(méi)有生機(jī)的。緊接著出現(xiàn)的房子意象中，房子是三層樓，不是很高，但進(jìn)去后感覺(jué)房頂、家具、甚至窗戶都很高，房子代表著心靈結(jié)構(gòu)，房子里到處很高的感覺(jué)就像她對(duì)自己的理想狀態(tài)，從小就對(duì)自己有很高的要求和期望，但明顯這種志向與現(xiàn)實(shí)相距很大，所以會(huì)有里外感覺(jué)不一致的感覺(jué)，這個(gè)不一致的房子預(yù)示著她這次抑郁的原因，可能是理想與現(xiàn)實(shí)的差異。這次治療之后，她恍惚醒來(lái)時(shí)說(shuō)想起她的父親在她初中時(shí)就給她買了一部電腦，那在當(dāng)時(shí)是很好了。說(shuō)這些時(shí)眼中噙著淚花。咨詢師當(dāng)時(shí)沒(méi)有理解眼淚的由來(lái)，其實(shí)是以電腦表達(dá)了父親對(duì)她的與眾不同的認(rèn)可，如果能把握到這種聯(lián)系，可以回應(yīng)：因?yàn)槟惆职忠部闯隽四愕闹鞠蚋哌h(yuǎn)，他從小就對(duì)你賦予了不一樣的希望，所以你的電腦在當(dāng)時(shí)是最好的。這種回應(yīng)會(huì)激勵(lì)來(lái)訪者的自我認(rèn)同。并且可以在治療結(jié)束后，總結(jié)：今天治療非常好，你把小時(shí)候的愿望表達(dá)了出來(lái)，你從小就是一個(gè)有遠(yuǎn)大志向的人。咨詢師對(duì)治療結(jié)果的反饋能夠加強(qiáng)抑郁癥患者無(wú)意識(shí)中對(duì)自己的認(rèn)識(shí)，從局限的對(duì)自我負(fù)面的關(guān)注中打開(kāi)視野，認(rèn)識(shí)到自己正性的方面，有助于促進(jìn)其內(nèi)在力量的恢復(fù)。來(lái)訪者在治療中間階段邊說(shuō)意象邊睡著，深睡后醒來(lái)，意象接續(xù)出現(xiàn)，說(shuō)明她思維的完整性，這種完整的思維狀態(tài)很多人是做不到的，現(xiàn)實(shí)中我們經(jīng)常話說(shuō)著就斷了，后面就不知道了，而一旦打岔更難以把思緒完整的表述清楚。這種完整的思維就可以讓她干什么事都能從一而終，但同時(shí)有這樣的思維也會(huì)讓她追求完美，凡事要求高，這可能也是她抑郁的一個(gè)原因。之后出現(xiàn)的很多人，像家人一樣對(duì)待，就像一種愿望的表達(dá)，來(lái)訪者在現(xiàn)實(shí)里一直期待能有表現(xiàn)自己或自我實(shí)現(xiàn)的契機(jī)，希望到哪里都能做出一點(diǎn)事來(lái)，得到周圍人的認(rèn)可。當(dāng)現(xiàn)實(shí)不允許的時(shí)候就可能產(chǎn)生落差，這也是對(duì)她抑郁原因的一個(gè)提示。3.2第二次治療引導(dǎo)放松，來(lái)訪者“突然感覺(jué)回到以前上高中的時(shí)候，回到以前的家里頭，好像突然看到那時(shí)候的自己，就覺(jué)得那時(shí)候自己很年輕，就特別清晰。”緊接著回想起高中時(shí)反復(fù)做的一個(gè)夢(mèng)，“回到高中的時(shí)候，自己家里頭的房子，在那一棟的拐角，無(wú)數(shù)次做夢(mèng)，夢(mèng)到那種無(wú)線長(zhǎng)的線纏繞著，好像是我在纏繞，好像是一個(gè)特別巨大的石頭，被一圈圈的線纏繞。其實(shí)這個(gè)夢(mèng)在那時(shí)候已經(jīng)做了很多次了，一直纏啊，好累?！薄斑€有一個(gè)感覺(jué)，夕陽(yáng)很美，自己在懸崖邊走路，雖然心境好，但一看很高，但不低頭看前面還是很美好的，就是很害怕自己掉下去?！薄跋褡诼涞卮暗母邔?，好多家具，柜子也好高，墻上的表也好高好高，感覺(jué)不合理，感覺(jué)又是很合理的，老感覺(jué)有一個(gè)在那邊窗戶那沖我笑。那架子那好像有人，模模糊糊的看不清，那個(gè)笑在夢(mèng)里特別模糊，甚至不想在意的?，F(xiàn)在想模糊的樣子一直那樣，想起來(lái)了是一個(gè)高中同學(xué)?！狈治觯捍舜蔚闹委熇?，來(lái)訪者已經(jīng)進(jìn)入了治療的狀態(tài)，而且她開(kāi)始了對(duì)自己病因的探索。這種探索來(lái)訪者自己意識(shí)里并不知道，治療師應(yīng)敏銳捕捉，協(xié)助她恢復(fù)到以前正性的狀態(tài)。（1）被她自己用線纏繞的大石頭，這個(gè)夢(mèng)曾經(jīng)反復(fù)出現(xiàn)，這個(gè)重復(fù)夢(mèng)是她固有思維模式的一個(gè)表達(dá)，這個(gè)石頭象征她自己，纏繞的線就像給自己的裝飾，她認(rèn)為是裝飾，實(shí)際把自己禁錮了起來(lái)。（2）在懸崖邊行走這個(gè)意象，可能是她曾經(jīng)做過(guò)的事，像在懸崖邊行走一樣，有危險(xiǎn)。雖然她知道危險(xiǎn)，她還是走了。此處應(yīng)該做的處理，是引導(dǎo)她從懸崖邊走出去，不要在危險(xiǎn)的地方徘徊。我們的治療原則是不觸及隱私，所以沒(méi)必要溝通她具體的事件，但意象中要引導(dǎo)她從懸崖邊出來(lái)。（3）那個(gè)模糊的不想靠近的笑，是她高中階段的某些事件的記憶。別人對(duì)她笑，她并不想回應(yīng)或靠近，甚至想要離開(kāi)，這與她石頭一樣的冰冷的特點(diǎn)是一致的。治療后可以與她探討，“治療的效果很好，很難見(jiàn)到大石頭被無(wú)限的線纏繞，可見(jiàn)無(wú)聊的人給自己做了多少無(wú)聊的事情。石頭用得著這樣纏嗎？從高中就有這樣的夢(mèng)，說(shuō)明你高中開(kāi)始就為了某種設(shè)定或者某種形象為自己無(wú)限的纏繞，你可能都沒(méi)想到你那時(shí)的纏繞會(huì)影響自己一輩子，但現(xiàn)在已經(jīng)看到了，甚至到如今在工作上，你依然在石頭上纏線”，促進(jìn)她在無(wú)意識(shí)中領(lǐng)悟自己的心理模式。3.3 第三次治療治療前，來(lái)訪者講述自己這幾天的狀態(tài)，“不知什么原因，好像好一點(diǎn)，不那么崩潰了，是不是換了地方的原因”？分析：這些反映了來(lái)訪者對(duì)治療沒(méi)有肯定的態(tài)度，有可能是來(lái)訪者對(duì)趨好的躲避，或者以負(fù)性的方式對(duì)待治療，也有可能是對(duì)治療效果的不了解。如果是不了解，咨詢師應(yīng)該向來(lái)訪者解釋治療的原理，讓她認(rèn)識(shí)治療的效果。然后可以提醒她，“你之前為了讓自己的情緒好點(diǎn)，甚至換了工作崗位，說(shuō)明環(huán)境的改變，對(duì)你不起很大的作用，起作用的是治療”。如果是缺乏肯定的態(tài)度，有時(shí)可以糾正，有時(shí)也可以不指出，等待她出現(xiàn)改變時(shí)自己轉(zhuǎn)變對(duì)治療的態(tài)度，這些視來(lái)訪者的情況而定。在此處，咨詢師沒(méi)有處理。治療中：引導(dǎo)她放松，像從一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的滑梯上往下滑，她從停在那，開(kāi)始往下滑，一滑就到底了，繼續(xù)引導(dǎo)她反復(fù)體會(huì)滑滑梯的快樂(lè)，她感受到“滑的過(guò)程還是很興奮的”，“好像沒(méi)那么黑了，沒(méi)有那么害怕了，就覺(jué)得有什么呢，大不了就摔一跤。反而享受那種過(guò)程了”，之后“好像到了新工作的環(huán)境里，想到我們那下雨了，跟我的同事和諧的（來(lái)訪者的意思是在新的工作環(huán)境中，她與同事和諧相處）。下雨更陰冷，但自己呢，好像穿很漂亮的衣服，打扮的好看，坐在那，把自己的辦公室，剛?cè)r(shí)很亂，搬上幾盆花吧，然后把那些東西整理一下，泡一壺茶，就是覺(jué)得這辦公室因?yàn)槲以谧兊貌灰粯恿?，我能讓這地方變得溫暖了。開(kāi)車回家，平靜，聽(tīng)歌曲，好像陰天能看見(jiàn)陽(yáng)光出來(lái)。想到回去，換一種心情?！狈治觯阂龑?dǎo)滑梯的意象，是為了讓她與現(xiàn)實(shí)接軌。因?yàn)榛莸囊庀蠛茇S富，與生活中的許多的感覺(jué)、體驗(yàn)直接相關(guān)，當(dāng)她對(duì)滑梯從畏懼到體驗(yàn)到興奮、享受這個(gè)過(guò)程的變化，表明她的狀態(tài)已經(jīng)開(kāi)始轉(zhuǎn)變，開(kāi)始關(guān)注了現(xiàn)實(shí)的感受，她對(duì)生活的體驗(yàn)由想象進(jìn)入實(shí)踐，之后的意象中，出現(xiàn)的工作環(huán)境中的自己果然也出現(xiàn)了變化，穿著打扮好看，整理東西，搬花泡茶，“我能讓這地方變得溫暖了”，說(shuō)明前面治療中她對(duì)自己的理想狀態(tài)在現(xiàn)實(shí)中得到了實(shí)現(xiàn)，她在現(xiàn)實(shí)中找到了自己舒服的位置。“好像陰天能看見(jiàn)陽(yáng)光出來(lái)”，“回去換一種心情”，這些都是她抑郁狀態(tài)好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。3.4 第四次治療引導(dǎo)放松，出現(xiàn)“大石頭，線，很粗糙的線，很有韌性，它們好像被崩的很緊很緊，但就是不斷?！币龑?dǎo)她繼續(xù)感覺(jué)它，它的邊緣，“我感覺(jué)是站在石頭跟前，我喘不過(guò)氣來(lái)，本來(lái)很輕松的心情，感覺(jué)自己一下被壓抑的喘不過(guò)氣，”接著“其實(shí)又想起一個(gè)夢(mèng)境，也是以前經(jīng)常夢(mèng)到的，自己坐在第一排，自己不停地往書(shū)包里裝書(shū)，越裝越著急，好累。這是以前的夢(mèng)，但是現(xiàn)在不會(huì)再夢(mèng)到?！保案杏X(jué)這石頭好像承受太久痛苦了，我也想把繩子一點(diǎn)點(diǎn)的解開(kāi)它?！?，“我感覺(jué)解開(kāi)時(shí)，繩子好像變脆弱了，不想加固，好像很容易折斷它，但同時(shí)解開(kāi)呢，石頭裸露在外面?！弊稍儙焼?wèn)，裸露在外面怎樣？來(lái)訪者“好像是柔軟的，擔(dān)心刮風(fēng)下雨，沒(méi)有什么保護(hù)它?！薄熬拖胍恢边@樣陪著它，天越來(lái)越黑了，就這樣靠著，周圍很安靜”引導(dǎo)她依然很放松，“嗯，然后其實(shí)繩子解開(kāi)時(shí)，它在一點(diǎn)點(diǎn)變硬，好像它給自己增加這層外殼，我感覺(jué)我一旦離開(kāi)，會(huì)很放心。它可以抵御外界的干擾”……分析：這次治療是抑郁恢復(fù)的預(yù)兆。這是來(lái)訪者自覺(jué)解決問(wèn)題的一個(gè)意象，表明即使抑郁患者也有一個(gè)內(nèi)在強(qiáng)大的自我完善系統(tǒng)。（1）“被繩子纏繞的大石頭”是對(duì)第二次治療中出現(xiàn)的重復(fù)夢(mèng)的癥結(jié)的解決。這個(gè)石頭代表她自己，是她自己的心靈結(jié)構(gòu)的表達(dá)，她現(xiàn)在終于把大石頭上纏繞的繩子解開(kāi)，把緊纏她自己的糾結(jié)解開(kāi)了，預(yù)示著來(lái)訪者的大部分抑郁癥狀會(huì)好轉(zhuǎn)。（2）對(duì)石頭裸露的擔(dān)心，因?yàn)橹耙恢碧幱谒J(rèn)為的繩子的保護(hù)中，當(dāng)保護(hù)解除，有這種擔(dān)心是正常的。這時(shí)無(wú)須處理，之后的意象中她也自動(dòng)解決了，“然后其實(shí)繩子解開(kāi)時(shí)，它在一點(diǎn)點(diǎn)變硬，好像它給自己增加這層外殼，我感覺(jué)我一旦離開(kāi)，會(huì)很放心?！边@里的“一旦離開(kāi)，會(huì)很放心”，隱含的意思是生活中許多事情，她要不在跟前、不摻和，她也很放心，什么事也沒(méi)有，這與她石頭一般的個(gè)性特點(diǎn)一致，實(shí)際她不在跟前并沒(méi)有那么擔(dān)心。但她一旦參與就得擔(dān)心，而這些擔(dān)心就像給石頭捆綁繩子一樣，是額外的多余的。這表達(dá)了她的抑郁狀態(tài)形成的原因以及解決的辦法。待在石頭這里擔(dān)心，“離開(kāi)”石頭就是她的解決辦法，所以當(dāng)她說(shuō)到“離開(kāi)”時(shí)咨詢師可以回應(yīng)，“那就離開(kāi)吧”，“就是生活中很多時(shí)候我們的擔(dān)心都是多余的，對(duì)這種擔(dān)心的處理最好的方法就是你現(xiàn)在所做的，離開(kāi)。”這種處理既鼓勵(lì)了她的做法，也讓她明確了以后遇到擔(dān)心、糾結(jié)時(shí)的方法。3.5 第五次治療治療前一晚來(lái)訪者打電話，因?yàn)槭菑耐獾厍皝?lái)治療，猶豫回家的安排，考慮孩子怎么安置，要不要跟父母說(shuō)實(shí)情，單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)自己請(qǐng)假是否有意見(jiàn)等等如何決定。這些猶豫和擔(dān)心，就像治療中反復(fù)捆綁的大石頭一樣，印證了來(lái)訪者在生活中慣用的就是這種思維模式，擔(dān)心都是額外、多余的，她真正走開(kāi)其實(shí)什么事都沒(méi)有，之后能前來(lái)做治療就是一個(gè)事實(shí)的證明。治療過(guò)程：“夢(mèng)見(jiàn)一個(gè)女的坐在峽谷里，好像有個(gè)凸起的圓的石頭，她就坐在那，我感覺(jué)挺冷的，但那個(gè)女的坐在那。我聽(tīng)見(jiàn)水在那滴答滴答的?！薄螽?huà)面切換，“這時(shí)不知怎么跑到游樂(lè)場(chǎng)去了。丟了一個(gè)黑色的針織帽子。不知怎么想起黑色針織帽子，熱天想起黑色針織帽子，很快對(duì)那個(gè)人說(shuō)我的帽子丟了，可能那個(gè)人的表情是幸虧及時(shí)過(guò)來(lái)，不然那帽子不知哪里去?！薄治觯海?）峽谷中坐在很冷的石頭上的女人的意象，是她自己的象征，也就是她的本性依然像石頭一樣，這沒(méi)有變。但她此時(shí)坐在那里已經(jīng)不再難受了，抑郁的狀態(tài)已經(jīng)改善了。（2）夏天想起差點(diǎn)丟失又復(fù)得的黑色針織帽子，帽子可以保暖，但對(duì)夏天來(lái)說(shuō)意義就不那么重要了，帽子就像身邊親人的象征一樣，與她石頭一樣的個(gè)性一致，親人對(duì)她來(lái)說(shuō)是若有若無(wú)的。3.6 第六次治療（睡著）抑郁的特點(diǎn)是情緒低落、興趣減退、意志減退，這些特點(diǎn)就像整個(gè)人都垮掉了，所有的勁都松懈了。而睡眠意象治療中的全身放松，放松之后所有的力量沿中軸線匯到頭頂，就像鼓勁一樣，但這種鼓勁的方式不是意識(shí)層次的勸告，而是通過(guò)放松的方式把她內(nèi)在的力量提起來(lái)。無(wú)論是運(yùn)動(dòng)、工作，當(dāng)決心做什么的時(shí)候，都是在放松的狀態(tài)下開(kāi)始的，比如跑步起步前首先端起雙臂身體向后靠，然后腿部腰部發(fā)力前進(jìn)。睡眠意象治療中的放松就像起步前的預(yù)備一樣，放松的時(shí)候，全身放松的力量進(jìn)到頭部，大腦的每一個(gè)細(xì)胞就像被滋養(yǎng)了一樣，更安靜，更有活力，這就像給她鼓起心勁了一樣。所以，如果在這種放松中睡著可以起到提升正氣、促進(jìn)內(nèi)在的力量的恢復(fù)。3.7第七次治療引導(dǎo)放松，出現(xiàn)“很高的玻璃的透明的通道，朝陽(yáng)吧，朝陽(yáng)又像夕陽(yáng)，紅彤彤的云。想起自己在路上走，看到別人，就感覺(jué)每個(gè)人都有依靠，想象自己其實(shí)自己也有依靠，突然一剎那覺(jué)得自己很強(qiáng)的力量，不管什么都要靠自己。似乎這個(gè)想法似曾相識(shí)，其實(shí)一直有這個(gè)想法存在，上學(xué)的時(shí)候?！狈治觯鹤詈笠淮沃委熆梢钥吹絹?lái)訪者已經(jīng)領(lǐng)悟到了自己有很強(qiáng)的力量，而且這種力量是她從上學(xué)時(shí)就有的，與第一次治療里出現(xiàn)的房子里高大的感覺(jué)預(yù)示的她的高大的志向一致，通過(guò)治療的梳理，她找回了自己的力量。很高的玻璃的透明的通道，太陽(yáng)，紅云，這些意象表明她的心理狀態(tài)已經(jīng)回到積極正向性，抑郁已經(jīng)痊愈。4 討論經(jīng)過(guò)睡眠意象治療后來(lái)訪者的情緒和睡眠得到明顯改善，治療中的意象逐漸向積極的方向發(fā)展，內(nèi)在的力量逐漸被領(lǐng)悟和恢復(fù)?？梢?jiàn)，睡眠意象治療對(duì)抑郁的干預(yù)是有效的。治療中起效的因素，就來(lái)訪者自身的而言，首先，她自己想徹底好起來(lái)，來(lái)訪者已經(jīng)服用了一年多的睡眠藥物，不吃藥就擔(dān)心睡不著，情緒經(jīng)常崩潰，在一個(gè)非常信任的心理咨詢師那里并沒(méi)有如愿解決問(wèn)題，這次遠(yuǎn)道而來(lái)做治療，鎮(zhèn)靜催眠藥物都忘了帶，就像破釜沉舟的決斷一樣，不想再依賴藥物，想徹底好起來(lái)。另一方面，從第一次治療開(kāi)始，她自己的無(wú)意識(shí)深處對(duì)自我的肯定起了很大的自愈作用。并且，治療開(kāi)始就停用安定藥物，睡眠仍不斷恢復(fù)，這些都促進(jìn)了他對(duì)治療的認(rèn)可。就睡眠意象療法而言，對(duì)此抑郁來(lái)訪者有效的因素有如下幾點(diǎn)：首先，意象中癥結(jié)的探索和解決。精神分析學(xué)派認(rèn)為當(dāng)無(wú)意識(shí)中的癥結(jié)在意識(shí)中被來(lái)訪者意識(shí)到，就會(huì)起到治療的效果。睡眠意象治療中對(duì)無(wú)意識(shí)的癥結(jié)的處理是以更巧妙的意象的形式象征出現(xiàn)，象征解決的，在此案例中捆綁大石頭的繩子被解開(kāi)，癥結(jié)解決，來(lái)訪者的問(wèn)題隨之改善。第二，放松過(guò)程對(duì)睡眠一二期的利用。睡眠本身有調(diào)整情緒、恢復(fù)體力精力等許多功能[4]，放松過(guò)程提升了來(lái)訪者的正氣，在這種放松的感覺(jué)里進(jìn)入睡眠的恍惚，或者直接從恍惚進(jìn)入深睡眠，會(huì)加強(qiáng)睡眠的情緒調(diào)整功能。參考文獻(xiàn):1.郝偉、陸林主編.精神病學(xué)(第8版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2018:105-119.2.季建林.抗抑郁藥物治療的起效與療效評(píng)價(jià)[J].世界臨床藥物,2012(7):385-387.3.孫學(xué)禮. 抗抑郁藥的不良反應(yīng)[J]. 中華精神科雜志, 2011, 044(001):51.4.黃席珍. 睡眠的功能及睡眠衛(wèi)生[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2002(03):22-23.5.苑媛著《意象對(duì)話臨床操作指南(第2版)》；朱建軍著《意象對(duì)話心理治療》、《我是誰(shuí)--心理咨詢與意象對(duì)話技術(shù)》、《意象對(duì)話建心房也需要地基論“基本信念”的重要性》；百度百科、369百科、搜狗百科、知乎、心理從業(yè)者、豆瓣小組、和心堂心理。2021年03月09日1186
0
0
-
陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 吾乃北京一無(wú)名小生，命途略舛，期年之間，焦慮抑郁，皆為重度，重巒疊嶂，犬牙交錯(cuò)。師友察焉，遂就診于安定醫(yī)院。杏林妙手之下，與抑郁斗爭(zhēng)月余，竟得以治愈，漸入佳境。此前，世間百事了無(wú)生趣；而今，風(fēng)花雪月皆是詩(shī)意。 風(fēng)雨欲來(lái)山滿樓 不知道從什么時(shí)候起，一些負(fù)面心境勢(shì)不可擋地發(fā)展起來(lái)，逐漸占據(jù)和凝滯了我的學(xué)習(xí)生活。后果是我可能失去了對(duì)自我精神的調(diào)控能力。 等意識(shí)到的時(shí)候，我已經(jīng)對(duì)一切都失去了興趣。 我不想接電話回消息，因?yàn)榻徽勈菬o(wú)效的。我害怕見(jiàn)朋友，因?yàn)槟呐掳刖浣徽?、半刻相處也使我從?nèi)心深處涌出巨大的疲累。我害怕見(jiàn)陌生人，因?yàn)槲矣X(jué)得我情商很低，他們會(huì)討厭我。我害怕上課，因?yàn)榻淌液枚嗳?，很恐怖。我害怕出門(mén)，因?yàn)闀?huì)被人看到。我沒(méi)有想做的事，包括活著。不如說(shuō)，活不活的倒都無(wú)所謂。 無(wú)緣無(wú)故地陷入深不見(jiàn)底的悲傷，其時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，頻率越來(lái)越高。 腦子好像銹死了。坐在教室背資料一整天，沒(méi)玩手機(jī)，但沒(méi)能完整看完一句話。忘記今天吃沒(méi)吃藥、睡沒(méi)睡覺(jué)。暴飲暴食像呼吸一樣無(wú)法停止。 還有一些陳年老夢(mèng)魘，像淚水的按鈕一樣。 然后去安定醫(yī)院檢查，sds報(bào)告重度抑郁、重度焦慮和重度恐怖，醫(yī)生認(rèn)為"抑郁狀態(tài)"。 剛開(kāi)始的一個(gè)月，服藥的作用好像對(duì)我并不明顯。 復(fù)查的日期早就到了，但我總走不出門(mén)去。下學(xué)期如果休學(xué)或者繼續(xù)不參加考試的話，很可能無(wú)法正常畢業(yè)了吧。 我當(dāng)時(shí)的狀態(tài)，看不到什么轉(zhuǎn)機(jī)，也看不到什么希望。 長(zhǎng)期性想獨(dú)自腐爛，間歇性向人求助。但，我又該求什么助？向誰(shuí)求助？ 別有人間行路難 抑郁癥的號(hào)很難掛，總是排到很多天以后，有時(shí)候掛了又死活不想去。第一次我去的診室更多是看精神分裂癥的；第二次掛了抑郁癥的號(hào)，開(kāi)了很多藥，但忘了拿；第三次我掛了一個(gè)唯一有號(hào)的焦慮障礙診室——不過(guò)也許，恰恰來(lái)對(duì)了。 醫(yī)生建議住院治療，恰逢寒假，時(shí)間上也合適，要是能治好了下學(xué)期還能正常上課。雖然這么想著，我心底卻并不認(rèn)為“抑郁”能“治”。唯有自救者天救之。我到底想不想自救呢？我也不明白?！罢J(rèn)識(shí)你自己”果然是人類永恒的命題。 柳暗花明又一村 入院四五天，狀態(tài)和入院前一樣，累，不想起，不想呼吸。一周后，首先是暴食緩解了。在吃飽了的時(shí)候，蒼天啊，我終于知道停了。大約兩周后，心情也出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)緣無(wú)故的深不見(jiàn)底的悲傷頻率和程度都在降低。 但，過(guò)年期間，又出現(xiàn)了一些新的狀況。我開(kāi)始變得焦躁不安，無(wú)法靜坐，注意力如同上了潤(rùn)滑油，定不到一個(gè)點(diǎn)上。我想要大笑，不停地波比跳。好消息是，這個(gè)時(shí)候，我的抑郁情緒、暴食癥狀幾乎已經(jīng)消失了。 醫(yī)生說(shuō)這是治療過(guò)程中常出現(xiàn)的狀況，在進(jìn)行調(diào)藥之后，焦躁感緩解了。 欲回天地入扁舟 現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)學(xué)了，我不久之后也將出院?，F(xiàn)在的狀態(tài)也仿佛是一個(gè)正常人了。主治醫(yī)生的用藥讓我擺脫軀體化癥狀，從心理治療師那里，我學(xué)到了更多東西，如同一塊塊浮木，讓人得以爬出泥沼。 “認(rèn)識(shí)你自己”，并有意識(shí)地接受我自己，這樣幫助我更好地和自己相處，自洽而自得。我和周圍人也沒(méi)有隔著可悲的厚障壁，社交恐懼的根源可能僅僅來(lái)自自己的負(fù)面想象。過(guò)度在意周圍人的評(píng)價(jià)其實(shí)意義不大，做不做什么事情，最后留在身邊的人很可能都是一樣的。當(dāng)人生的存在感和價(jià)值感的支點(diǎn)岌岌可危，不如看看有沒(méi)有被自己忽略的方面可以支起新的庇護(hù)所。停下，呼吸，感受——專注于當(dāng)下的“正念”回收了我放養(yǎng)已久的注意力。 我想說(shuō)，學(xué)醫(yī)可以救中國(guó)人！ 安定醫(yī)院16病區(qū)，希望這里的每一個(gè)人都相信，這里可以帶來(lái)脫胎換骨般的改變。加油，走出去，然后再也不要回來(lái)。 欲回天地入扁舟，今宵獲安定2021年02月27日1304
0
0
-
張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 成人單相抑郁：抵抗性抑郁的治療引言很多因單相重性抑郁(重性抑郁障礙)就診的患者在初始治療后未康復(fù)。例如，一項(xiàng)前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在使用西酞普蘭治療的3671例門(mén)診患者中，37%的患者病情緩解[1]。此外，初始治療失敗的患者經(jīng)常對(duì)后續(xù)治療嘗試無(wú)反應(yīng)，且經(jīng)常出現(xiàn)以慢性抑郁、心理社會(huì)功能受損及整體一般健康狀況不良為標(biāo)志的疾病過(guò)程[2]。本專題將總結(jié)抵抗性抑郁的治療。治療抵抗性抑郁的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、評(píng)估、識(shí)別和預(yù)后，高度抵抗性(難治性)抑郁的治療、抑郁的初始治療、抑郁的臨床特征和診斷將單獨(dú)討論。●(參見(jiàn)“成人治療抵抗性單相抑郁：流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、評(píng)估和預(yù)后”)●(參見(jiàn)“成人單相抑郁：高度抵抗性(難治性)抑郁的處理”)●(參見(jiàn)“成人單相重性抑郁：初始治療的選擇”)●(參見(jiàn)“成人單相抑郁的評(píng)估和診斷”)定義●單相重性抑郁–對(duì)于至少發(fā)生1次重性抑郁發(fā)作且無(wú)躁狂或輕躁狂病史的患者，可診斷為單相重性抑郁(重性抑郁障礙)(表 1)[3]。重性抑郁發(fā)作指持續(xù)2周及以上且至少存在如下癥狀中的5項(xiàng)：抑郁心境、快感缺失、失眠或嗜睡、食欲或體重改變、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、精力差、注意力不集中、無(wú)價(jià)值感或內(nèi)疚感、反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺想法。有關(guān)重性抑郁障礙臨床表現(xiàn)和診斷的其他信息將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人單相抑郁的評(píng)估和診斷”)●治療抵抗性抑郁–術(shù)語(yǔ)“治療抵抗性抑郁”經(jīng)常指經(jīng)過(guò)至少2種抗抑郁藥單藥嘗試治療后反應(yīng)不佳的重性抑郁發(fā)作；然而，該病的定義尚未標(biāo)準(zhǔn)化[4,5]。治療抵抗性抑郁的定義將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人治療抵抗性單相抑郁：流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、評(píng)估和預(yù)后”，關(guān)于‘治療抵抗性抑郁’一節(jié))●難治性抑郁–術(shù)語(yǔ)“難治性抑郁”通常指對(duì)多種序貫治療方案反應(yīng)不佳的單相重性抑郁發(fā)作。然而，該定義尚未標(biāo)準(zhǔn)化，治療抵抗性抑郁與難治性抑郁間無(wú)明確界限。難治性抑郁的定義和治療將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人單相抑郁：高度抵抗性(難治性)抑郁的處理”)一般原則治療策略 — 對(duì)于某種抗抑郁藥初始治療無(wú)反應(yīng)的單相重性抑郁患者，治療策略包括[6-13]：●治療增補(bǔ)(增加一種治療)藥物，如第二代抗精神病藥、鋰劑或三碘甲狀腺素(triiodothyronine, T3)心理治療●更換治療另一種抗抑郁藥心理治療，如認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy, CBT)電痙攣治療(electroconvulsive therapy, ECT)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激非特異性處理 — 正接受特異性治療的治療抵抗性抑郁患者也可能從非特異性處理中獲益，在這些非特異性處理中，臨床醫(yī)生會(huì)[14,15]：●在如下方面對(duì)患者及其家人進(jìn)行教育：抑郁，包括體征、癥狀(表 1)和預(yù)后(參見(jiàn)“成人單相抑郁的評(píng)估和診斷”和“成人單相抑郁的疾病病程”)自殺(參見(jiàn)“成人自殺意念和行為”)治療選擇(參見(jiàn)下文‘輕至中度抑郁’和‘重度抑郁’)良好的睡眠習(xí)慣，包括睡眠衛(wèi)生(表 2)、刺激控制(表 3)和睡眠限制(表 4)(參見(jiàn)“Overview of the treatment of insomnia in adults”)●定期回顧和量化抑郁癥狀。(參見(jiàn)下文‘基于測(cè)量的治療’)●回顧和處理副作用?！裉峁┤?4小時(shí)醫(yī)療服務(wù)?！窆膭?lì)患者堅(jiān)持治療。我們使患者放心，只要其愿意配合，我們不會(huì)放棄他們且將盡力幫助他們獲得好轉(zhuǎn)。然而，很多接受有關(guān)其疾病健康教育且持續(xù)存在治療抵抗性抑郁癥狀的患者仍會(huì)停止藥物治療[16]。臨床醫(yī)生與患者間的關(guān)系可能影響治療結(jié)局，該影響與特異性治療無(wú)關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)納入了112例單相重性抑郁患者(未按治療抵抗性進(jìn)行選擇)，對(duì)丙米嗪與安慰劑進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)局中約8%的差異是由實(shí)施治療的精神科醫(yī)生導(dǎo)致的，與研究所用的治療方法無(wú)關(guān)[17]?；跍y(cè)量的治療 — 基于測(cè)量的治療可對(duì)癥狀進(jìn)行系統(tǒng)性量化評(píng)估，通常在每次就診時(shí)進(jìn)行[18]。該治療也可對(duì)心理社會(huì)功能、生活質(zhì)量、治療依從性和治療耐受性進(jìn)行評(píng)估。9條目患者健康問(wèn)卷(nine-item Patient Health Questionnaire, PHQ-9)是一種自我報(bào)告式標(biāo)準(zhǔn)化抑郁評(píng)定量表(表 5)，可測(cè)定癥狀的嚴(yán)重程度，廣泛用于確定患者對(duì)治療的反應(yīng)[19,20]。評(píng)分大于20提示重度抑郁，而評(píng)分小于5提示病情緩解。評(píng)分下降≥50%提示療效有臨床意義。(參見(jiàn)“使用量表監(jiān)測(cè)癥狀和治療抑郁(量化治療)”，關(guān)于‘9條目患者健康問(wèn)卷’一節(jié))充分治療嘗試的持續(xù)時(shí)間 — 我們通常在采用某種治療方案對(duì)單相重性抑郁持續(xù)治療6-12周后，才決定該方案是否可充分緩解癥狀[16,21,22]。然而，對(duì)于治療4-6周后幾乎沒(méi)有改善的患者(如與基線時(shí)相比，癥狀減少≤25%)，我們會(huì)進(jìn)行下一步治療[18,23]。有關(guān)充分治療嘗試持續(xù)時(shí)間的其他信息將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人單相重性抑郁：初始治療的選擇”，關(guān)于‘充分治療嘗試的持續(xù)時(shí)間’一節(jié))轉(zhuǎn)診 — 多數(shù)抑郁發(fā)作最初是由內(nèi)科醫(yī)生或初級(jí)保健臨床醫(yī)生治療的[24,25]，治療抵抗性抑郁經(jīng)常也是由這些臨床醫(yī)生(而不是精神科醫(yī)生)治療的[26]。在一項(xiàng)研究中，727例對(duì)西酞普蘭初始治療無(wú)反應(yīng)的患者之后隨機(jī)分配至接受下一步治療；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)接受治療的患者與在精神科接受治療的患者緩解幾率相當(dāng)(OR 1.0)[27]。然而，對(duì)于多種(如2-4種)下一步治療嘗試無(wú)反應(yīng)的抑郁發(fā)作患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生?？漆t(yī)生處[16,26]。此外，對(duì)于以自殺或殺人觀念或行為、精神病性癥狀或緊張癥為特征的重度重性抑郁患者，通常需要轉(zhuǎn)診。(參見(jiàn)下文‘重度抑郁’)輕至中度抑郁輕至中度重性抑郁表現(xiàn)為如下臨床特征：●無(wú)自殺性或他殺觀念或行為，或其觀念不會(huì)造成迫切危險(xiǎn)(如，患者認(rèn)為自己死后家庭成員會(huì)生活得更好；或一念之間的自殺想法，無(wú)自殺計(jì)劃或自殺計(jì)劃不明確，無(wú)自殺意圖)?！駸o(wú)精神病性特征(如妄想或幻覺(jué))?！駱O少出現(xiàn)攻擊性或沒(méi)有攻擊性?！衽袛嗔ν暾?，因此患者及他人不存在被傷害的迫切危險(xiǎn)。輕至中度抑郁通?？稍陂T(mén)診或部分時(shí)間(日間)住院情況下進(jìn)行治療。PHQ-9評(píng)分小于20分提示輕至中度重性抑郁(表 5)。PHQ-9是一種自我報(bào)告式評(píng)估工具，將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“使用量表監(jiān)測(cè)癥狀和治療抑郁(量化治療)”)治療流程 — 對(duì)于某種抗抑郁藥初始治療無(wú)反應(yīng)的單相重性抑郁患者，治療策略包括治療增補(bǔ)(增加一種治療)和換用其他抗抑郁藥(參見(jiàn)上文‘治療策略’)。無(wú)論采用何種策略，我們一次只改變一種治療方法，這樣可更好地了解特定療法是否有益。對(duì)于輕至中度治療抵抗性抑郁，我們通常采取的治療方法如下：●對(duì)于治療抵抗性抑郁患者，我們建議將治療增補(bǔ)作為初始治療，將換用其他抗抑郁藥(即，采用另一種抗抑郁藥進(jìn)行單藥治療)作為下一步治療。然而，顛倒這些治療策略的順序也是合理的，尤其對(duì)于希望避免藥物副作用的患者。●對(duì)于無(wú)法耐受足量初始抗抑郁藥的治療抵抗性患者，應(yīng)將換用其他抗抑郁藥作為初始治療。對(duì)于治療抵抗性抑郁，一些證據(jù)表明治療增補(bǔ)的益處稍優(yōu)于更換抗抑郁藥。然而，其他研究表明，治療增補(bǔ)與更換治療的益處相當(dāng)。(參見(jiàn)下文‘治療增補(bǔ)與更換治療效果的比較’)鑒于證據(jù)無(wú)法明確證實(shí)治療增補(bǔ)優(yōu)于更換抗抑郁藥，與患者共同做出決策很重要。對(duì)于從初始抗抑郁藥治療中部分獲益且不良反應(yīng)極少的患者，優(yōu)選加用輔助性藥物，而非更換治療[28]。相反，對(duì)于使用首次就診時(shí)開(kāi)具的抗抑郁藥治療后，癥狀改善較少且副作用較多的患者，優(yōu)選更換抗抑郁藥。治療增補(bǔ)和更換治療的實(shí)施將在下文討論。(參見(jiàn)下文‘治療增補(bǔ)’和‘更換抗抑郁藥’)對(duì)于在原有抗抑郁藥基礎(chǔ)上加用另一種藥物后無(wú)反應(yīng)的治療抵抗性抑郁患者，目前尚不清楚臨床醫(yī)生應(yīng)在進(jìn)行多少次增補(bǔ)治療嘗試后更換抗抑郁藥。我們通常在1-3個(gè)療程的增補(bǔ)治療不成功后更換抗抑郁藥?；谝淮沃蛔鲆粋€(gè)改變的原則，當(dāng)更換抗抑郁藥時(shí)，我們通常繼續(xù)使用當(dāng)前使用的輔助性藥物。對(duì)于治療抵抗性抑郁，與治療增補(bǔ)相比，更換抗抑郁藥經(jīng)常更可取，因?yàn)閱嗡幹委煹囊缽男钥赡鼙嚷?lián)合治療更好[29]。此外，單藥治療可能花費(fèi)更低，對(duì)于因其他疾病用藥的患者，單藥治療藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)更低。雖然單藥治療引起的不良反應(yīng)可能比多藥治療方案少[11]，但事實(shí)未必如此。前瞻性緩解抑郁序貫替代治療(Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression, STAR*D)研究對(duì)269例選擇將更換治療(從西酞普蘭換為安非他酮、舍曲林或文拉法辛)作為下一步治療和269例選擇在西酞普蘭基礎(chǔ)上聯(lián)合增補(bǔ)治療(聯(lián)合安非他酮或丁螺環(huán)酮)作為下一步治療的治療抵抗性抑郁患者的副作用進(jìn)行了比較；兩組使用傾向評(píng)分進(jìn)行了匹配[30]。兩組間令患者痛苦的副作用的總發(fā)生率相似。對(duì)于更換抗抑郁藥后無(wú)反應(yīng)的治療抵抗性抑郁患者，目前尚不清楚臨床醫(yī)生應(yīng)在進(jìn)行多少次抗抑郁藥單藥治療嘗試后才在抗抑郁藥基礎(chǔ)上加用另一種治療。我們通常在1-3個(gè)療程的下一步抗抑郁藥單藥治療不成功后進(jìn)行治療增補(bǔ)。更換抗抑郁藥或在抗抑郁藥基礎(chǔ)上加用另一種藥物的替代方法是：從藥物治療換為心理治療(如CBT)，或保留初始抗抑郁藥治療且加用心理治療[13,31,32]。此外，采用藥物治療和心理治療作為增補(bǔ)是合理的。然而，經(jīng)常沒(méi)有條件開(kāi)展心理治療，很多患者拒絕接受該治療[28]。更換為心理治療和追加心理治療的效果將在下文分別討論。(參見(jiàn)下文‘換為心理治療’和‘心理治療’)對(duì)于治療抵抗性抑郁患者，多個(gè)實(shí)踐指南(如，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)指南和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南)建議采用治療增補(bǔ)或更換治療[6,8-13,33]。治療增補(bǔ)與更換治療效果的比較 — 對(duì)于治療抵抗性抑郁，很少有頭對(duì)頭隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)治療增補(bǔ)與更換抗抑郁藥的效果進(jìn)行比較。此外，多數(shù)治療抵抗性抑郁相關(guān)研究未對(duì)癥狀緩解極少或無(wú)緩解的患者與癥狀明確緩解但緩解效果不佳的患者進(jìn)行區(qū)分。對(duì)于某種抗抑郁藥治療無(wú)反應(yīng)的患者，治療增補(bǔ)可能稍優(yōu)于更換抗抑郁藥。一項(xiàng)為期12周的開(kāi)放性隨機(jī)試驗(yàn)納入了1522例(85%為男性患者)至少1個(gè)療程抗抑郁藥治療后仍重度抑郁的單相重性抑郁患者[34]。其中近一半患者合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，大部分患者目前正在接受心理治療。該試驗(yàn)將患者分配至接受如下3種治療策略之一：在當(dāng)前抗抑郁藥的基礎(chǔ)上加用阿立哌唑(目標(biāo)劑量為5-15mg/d)；加用安非他酮緩釋劑(目標(biāo)劑量為300-400mg/d)；更換為安非他酮單藥治療。主要結(jié)果如下：●阿立哌唑增補(bǔ)治療組的緩解率高于更換治療組且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(29% vs 22%)，但臨床差異較小。安非他酮增補(bǔ)治療組的緩解率為27%，與其他兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性治療期病情緩解的患者(n=396)繼續(xù)接受了24周的治療；三個(gè)治療組在治療36周時(shí)的復(fù)發(fā)率相當(dāng)(每組約為25%)?！衽c其他兩組相比，阿立哌唑增補(bǔ)治療組更常出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括靜坐不能、嗜睡、體重增加及多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常。例如，36周時(shí)，阿立哌唑增補(bǔ)治療組中體重與基線時(shí)相比增加7%或更多的患者比例為25%，而其他兩組中該比例為5%?！衽c阿立哌唑增補(bǔ)治療組相比，安非他酮增補(bǔ)治療組和更換治療組更常出現(xiàn)焦慮。該研究具有局限性，即在為期12周的急性治療期，25%的患者退出了研究。其他局限性包括：未對(duì)患者和實(shí)施治療的臨床醫(yī)生采取盲法，以及主要為男性樣本；女性中重性抑郁的發(fā)生率是男性中的2倍。然而，其他隨機(jī)試驗(yàn)表明，阿立哌唑增補(bǔ)治療在女性中可能比在男性中更有效[35]；如果屬實(shí)，目前的研究可能低估了阿立哌唑增補(bǔ)治療的益處[36]。其他證據(jù)表明，藥物增補(bǔ)治療與更換抗抑郁藥的益處相當(dāng)：●多項(xiàng)評(píng)價(jià)對(duì)有關(guān)治療增補(bǔ)的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)和有關(guān)更換治療的獨(dú)立隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了研究，這些評(píng)價(jià)的結(jié)論是，兩種治療策略獲得的結(jié)果相當(dāng)[37,38]。例如，在一項(xiàng)評(píng)價(jià)中，匯總分析發(fā)現(xiàn)，治療增補(bǔ)或更換治療后患者的平均緩解率分別為27%和22%，兩種方法的有效率分別為38%和40%，有效指癥狀比基線時(shí)至少減少50%[39]?！褚豁?xiàng)前瞻性觀察性研究納入了269例選擇在西酞普蘭基礎(chǔ)上聯(lián)合增補(bǔ)治療(聯(lián)合安非他酮或丁螺環(huán)酮)和269例選擇更換治療(從西酞普蘭換為安非他酮、舍曲林或文拉法辛)作為下一步治療的患者，對(duì)其結(jié)局進(jìn)行了比較，兩組使用傾向評(píng)分進(jìn)行了匹配[40]。兩組患者的緩解幾率相當(dāng)?！褚豁?xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)納入了375例患者，將其隨機(jī)分配至不同的治療組，包括5個(gè)增補(bǔ)治療組和2個(gè)更換治療組[41,42]。增補(bǔ)治療策略和更換治療策略的匯總緩解率似乎相當(dāng)(分別是37%和41%，差異未經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn))。治療增補(bǔ) — 對(duì)于接受增補(bǔ)治療的治療抵抗性抑郁患者，抗抑郁藥與輔助藥物(如，第二代抗精神病藥、鋰劑或T3)間的藥物相互作用通常不是問(wèn)題。然而，單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitor, MAOI)聯(lián)合另一種抗抑郁藥[如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)]可引起5-羥色胺綜合征或高血壓危象[43]。通過(guò)UpToDate中收錄的藥物相互作用查詢工具(Lexi-Interact Online)可確定抗抑郁藥與其他藥物間特定的相互作用。通過(guò)UpToDate在線搜索頁(yè)面或通過(guò)藥物相互作用章節(jié)中各藥物信息專題可訪問(wèn)該工具。對(duì)于加用其他藥物后，在達(dá)到目標(biāo)劑量的情況下治療6-12周無(wú)反應(yīng)，或不耐受聯(lián)合治療的治療抵抗抑郁患者，應(yīng)換為聯(lián)合另一種藥物治療。我們建議在1-2周內(nèi)逐漸減量至停用無(wú)效的輔助藥物，同時(shí)開(kāi)始使用另一種輔助藥物并逐步加量。無(wú)效的藥物通常以每次相同的減量逐漸遞減。例如，15mg/d的阿立哌唑每日減量5mg，每1-3日減少1次。同時(shí)，抗抑郁藥以相同劑量繼續(xù)使用。然而，在已更換輔助性藥物后，更換抗抑郁藥也是合理的。更換抗抑郁藥將在下文討論。(參見(jiàn)下文‘更換抗抑郁藥’)選擇一種藥物 — 對(duì)于進(jìn)行藥物增補(bǔ)治療的輕至中度治療抵抗性抑郁患者，有多種選擇。研究最廣泛的藥物包括第二代抗精神病藥、鋰鹽、另一種不同類的抗抑郁藥、甲狀腺激素[21,34,37,44-47]。我們對(duì)增補(bǔ)治療的具體選擇取決于患者從首次就診時(shí)開(kāi)具的抗抑郁藥中獲益的程度，即患者的癥狀幾乎沒(méi)有緩解(極少緩解)還是明確緩解但緩解效果不佳(部分緩解)。下面的段落將介紹該方法。(參見(jiàn)下文‘幾乎無(wú)緩解’和‘部分緩解’)然而，臨床醫(yī)生以不同的方式選擇增補(bǔ)藥物也是合理的，因?yàn)樵谏贁?shù)比較不同選擇方案的頭對(duì)頭研究中，療效通常相當(dāng)[1]。例如：●一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)試驗(yàn)納入了140例治療抵抗性抑郁患者，對(duì)帕羅西汀聯(lián)合利培酮、帕羅西汀聯(lián)合曲唑酮或帕羅西汀聯(lián)合甲狀腺激素的治療方案進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組的緩解率相當(dāng)(分別為27%、43%和38%)[41]?！褚豁?xiàng)為期6周的開(kāi)放性隨機(jī)試驗(yàn)納入了450例治療抵抗性抑郁患者，對(duì)輔助性喹硫平治療(目標(biāo)劑量為300mg/d)與輔助性鋰鹽治療(目標(biāo)血清濃度為0.6-1.2mEq/L，即0.6-1.2mmol/L)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的緩解率相當(dāng)(分別為32%和27%)[48]。此外，一項(xiàng)網(wǎng)狀meta分析納入了48項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(n>6000例抑郁患者)，通過(guò)如下方式評(píng)估了增補(bǔ)藥物的療效：使用增補(bǔ)藥物兩兩直接對(duì)比的結(jié)果(在頭對(duì)頭試驗(yàn)中)；將不同增補(bǔ)藥物與共同對(duì)照物(通常為安慰劑)相比的相對(duì)效果進(jìn)行間接比較[49]。與安慰劑相比，加用阿立哌唑、鋰鹽、奧氮平、喹硫平、利培酮或甲狀腺激素[T3或甲狀腺素(thyroxine, T4)]后，患者更常獲得緩解或有效(有效指癥狀比基線時(shí)減少50%或更多)；每種活性治療的益處相當(dāng)。然而，與安慰劑相比，使用阿立哌唑、鋰鹽、奧氮平或喹硫平的患者因副作用停止治療的比例更高。有關(guān)meta分析(包括網(wǎng)狀meta分析)的信息將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“Systematic review and meta-analysis”)在選擇增補(bǔ)藥物時(shí)，需考慮的其他因素包括：過(guò)去的療效、安全性、共存的一般軀體疾病、使用的便利性、患者偏好、費(fèi)用。例如，具有錐體外系副作用史的患者應(yīng)避免使用阿立哌唑；超重的患者應(yīng)避免使用喹硫平、利培酮和奧氮平；有腎臟或甲狀腺疾病的患者應(yīng)避免使用鋰鹽；心血管功能受損的患者應(yīng)避免使用甲狀腺激素。此外，與加用抗精神病藥、鋰鹽或T3相比，加用另一種抗抑郁藥需進(jìn)行的基線實(shí)驗(yàn)室檢查和監(jiān)測(cè)可能更少。幾乎無(wú)緩解 — 對(duì)于癥狀幾乎沒(méi)有緩解(如癥狀比基線時(shí)減少≤25%-33%)且可耐受初始抗抑郁藥的患者，我們建議在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上加用第二代抗精神病藥作為第一步治療，如果患者對(duì)第二代抗精神病藥無(wú)反應(yīng)，可加用鋰鹽。然而，顛倒這些治療策略的順序也是合理的。對(duì)于在使用某種第二代抗精神病藥后，在達(dá)到目標(biāo)劑量的情況下治療6-12周無(wú)反應(yīng)，或不耐受該藥的治療抵抗性抑郁患者，我們建議在1-2周內(nèi)逐漸減量至停用無(wú)效藥物，同時(shí)開(kāi)始使用另一種第二代抗精神病藥并逐步加量。我們通常在嘗試1種或2種第二代抗精神病藥治療無(wú)效后加用鋰鹽。第二代抗精神病藥 — 當(dāng)選擇第二代抗精神病藥作為治療抵抗性抑郁的增補(bǔ)治療時(shí)，根據(jù)其獲益和危害證據(jù)及是否有藥可用，我們通常的優(yōu)先順序如下：阿立哌唑、喹硫平、利培酮；在較少情況下使用齊拉西酮或奧氮平[45,49-51]。如果患者因靜坐不能導(dǎo)致的不耐受無(wú)法成功使用阿立哌唑，我們停用阿立哌唑并啟用依匹哌唑。由于阿立哌唑引起的副作用似乎比其他第二代抗精神病藥少，經(jīng)常首先使用該藥(表 6)。然而，目前沒(méi)有頭對(duì)頭試驗(yàn)對(duì)第二代抗精神病藥進(jìn)行比較，以不同順序使用這些藥物也是合理的。多項(xiàng)研究表明，對(duì)于第二代抗精神病藥單藥治療無(wú)反應(yīng)的非精神病性單相重性抑郁患者，使用幾種第二代抗精神病藥進(jìn)行輔助治療有效。有關(guān)這些藥物獲益和危害的證據(jù)如下：●一項(xiàng)針對(duì)16項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的匯總分析納入了3480例非精神病性單相重性抑郁患者，這些患者至少在1個(gè)療程的抗抑郁藥單藥治療后病情無(wú)緩解，該分析對(duì)輔助性阿立哌唑、奧氮平、喹硫平或利培酮治療與安慰劑進(jìn)行了比較[45]。輔助性抗精神病藥治療組中獲得緩解的患者比例高于安慰劑組(31% vs 17%)。然而，在接受抗精神病藥治療的患者中，因不良反應(yīng)停止治療的患者比例更高(9% vs 2%)。尤其需要關(guān)注的是，阿立哌唑、喹硫平和利培酮組因不良事件停止治療的匯總比例分別為4%、12%和7%[45]。●之后一項(xiàng)為期12周的開(kāi)放性隨機(jī)試驗(yàn)納入了1522例在至少1個(gè)療程的抗抑郁藥治療后仍存在重度抑郁的單相重性抑郁患者[34]。該研究將這些患者分配至接受如下3種治療策略之一：在當(dāng)前抗抑郁藥的基礎(chǔ)上加用阿立哌唑(目標(biāo)劑量為5-15mg/d)；加用安非他酮緩釋劑(目標(biāo)劑量為300-400mg/d)；更換為安非他酮治療。阿立哌唑增補(bǔ)組治療有效的患者比例高于安非他酮增補(bǔ)組或更換組(74% vs 66%和62%)，有效指癥狀比基線時(shí)減少50%或更多。阿立哌唑組更常出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括靜坐不能、嗜睡、體重增加及多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，而接受安非他酮治療的兩組患者更可能變得焦慮?！裰罅硪豁?xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：與安慰劑相比，加用齊拉西酮后，治療有效及因其副作用停止治療的比例均更高[52]?！褚豁?xiàng)針對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(n>3000例治療抵抗性抑郁患者)的meta分析發(fā)現(xiàn)，治療抵抗性越高，非典型抗精神病藥增補(bǔ)治療的效果可能越好[53]。例如，與1次抗抑郁藥治療嘗試無(wú)反應(yīng)的患者相比，增補(bǔ)治療可能對(duì)3或4次抗抑郁藥治療嘗試無(wú)反應(yīng)的患者更有益。●雖然匯總分析已發(fā)現(xiàn)輔助性?shī)W氮平治療有效[49,54,55]，但我們通常避免使用該藥，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期治療(如，≥12周)，因?yàn)樵撍帉?dǎo)致體重增加和代謝紊亂(如糖尿病)的風(fēng)險(xiǎn)最高[56-58]。有關(guān)第二代抗精神病藥對(duì)治療抵抗性抑郁患者(包括對(duì)初始抗抑郁藥幾乎沒(méi)有反應(yīng)的患者)效果的其他信息，以及有關(guān)這些藥物安全問(wèn)題(如，代謝綜合征和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙)、給藥方法及副作用(表 6)的信息，將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人單相抑郁：使用第二代抗精神病藥治療”和“第二代抗精神病藥：藥理學(xué)、給藥方法和副作用”)由于擔(dān)心使用第一代抗精神病藥后可出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，且第一代抗精神病藥的療效數(shù)據(jù)比第二代抗精神病藥少，在非精神病性治療抵抗性重性抑郁患者中通常不使用第一代抗精神病藥[59]。鋰鹽 — 自20世紀(jì)60年代以來(lái)，鋰鹽已用于治療抵抗性抑郁的增補(bǔ)治療[60]，幾項(xiàng)研究隨后已證明了其療效。例如，一項(xiàng)針對(duì)9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(237例患者)的meta分析對(duì)輔助性鋰鹽治療和安慰劑進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)鋰鹽治療的反應(yīng)率更高[61]。此外，亞組分析發(fā)現(xiàn)，在第一代抗抑郁藥(如三環(huán)類抗抑郁藥)基礎(chǔ)上及在第二代抗抑郁藥(如SSRI)基礎(chǔ)上加用鋰鹽有效。鋰鹽的另一個(gè)可能益處是降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。(參見(jiàn)“成人自殺意念和行為”，關(guān)于‘藥物治療’一節(jié))然而，鋰鹽存在毒性風(fēng)險(xiǎn)、需監(jiān)測(cè)血清濃度且可導(dǎo)致不良反應(yīng)，這些問(wèn)題使鋰鹽的使用變得困難，因此可能首選鋰鹽外的藥物進(jìn)行增補(bǔ)治療。鋰鹽在治療抵抗性抑郁中的療效、劑量、安全問(wèn)題和副作用將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人單相抑郁：鋰鹽治療”)部分緩解 — 對(duì)于癥狀明確緩解但緩解效果不佳(部分緩解)且可耐受初始抗抑郁藥的患者，我們建議將加用另一種不同種類的抗抑郁藥作為第一步治療，如果患者對(duì)另一種抗抑郁藥無(wú)反應(yīng)，可加用甲狀腺激素(通常為T(mén)3)。然而，顛倒這些治療策略的順序也是合理的。如果另一種抗抑郁藥和甲狀腺激素均無(wú)效，我們使用丁螺環(huán)酮。如果患者部分緩解，但存在繼發(fā)于抑郁的認(rèn)知損害或合并注意缺陷/多動(dòng)障礙，我們使用興奮劑。(參見(jiàn)“成人單相重性抑郁：使用興奮劑及興奮劑類藥物增強(qiáng)抗抑郁藥物”)另一種抗抑郁藥 — 對(duì)于抗抑郁藥單藥治療反應(yīng)不完全的治療抵抗性抑郁患者，加用另一種不同類的抗抑郁藥(經(jīng)常指聯(lián)合治療)正越來(lái)越普遍。支持該做法的證據(jù)如下：●一項(xiàng)為期12周的開(kāi)放性試驗(yàn)納入了1000多例單相重性抑郁患者，其在至少1個(gè)療程的抗抑郁藥治療后仍存在重度抑郁，該試驗(yàn)將這些患者隨機(jī)分配至加用安非他酮緩釋劑(目標(biāo)劑量為300-400mg/d)或阿立哌唑(目標(biāo)劑量為5-15mg/d)[34]。輔助性安非他酮治療組和輔助性阿立哌唑治療組的緩解率相當(dāng)(27% vs 29%)。安非他酮組的患者更可能變得焦慮；阿立哌唑組更常出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括靜坐不能、嗜睡、體重增加及多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常?！褚豁?xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了一項(xiàng)針對(duì)18項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析，這些試驗(yàn)在1643例抑郁障礙患者中對(duì)聯(lián)合治療與單藥治療進(jìn)行了比較；在某些試驗(yàn)中，開(kāi)始時(shí)將聯(lián)合治療作為初始治療，在其他試驗(yàn)中，當(dāng)患者對(duì)初始單藥治療無(wú)反應(yīng)后加用第二種抗抑郁藥[62]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組改善的程度更大，臨床獲益較小或中等。然而，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)還納入了一項(xiàng)針對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析，這些試驗(yàn)在808例初始單藥治療無(wú)反應(yīng)的患者中對(duì)抗抑郁藥聯(lián)合治療與抗抑郁藥單藥治療進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的改善情況相當(dāng)。有關(guān)抗抑郁藥聯(lián)合治療的應(yīng)用與療效的其他信息將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人單相抑郁：抗抑郁藥聯(lián)合治療”)應(yīng)避免某些抗抑郁藥聯(lián)用；例如，MAOI聯(lián)合SSRI、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥治療，可引起5-羥色胺綜合征或高血壓危象[43]。(參見(jiàn)“5-羥色胺綜合征(5-羥色胺中毒)”和“單胺氧化酶抑制劑治療成人抑郁”)通過(guò)UpToDate中收錄的藥物相互作用查詢工具(Lexi-Interact Online)可確定抗抑郁藥間特定的相互作用。通過(guò)UpToDate在線搜索頁(yè)面或通過(guò)藥物相互作用章節(jié)中各藥物信息專題可訪問(wèn)該工具。甲狀腺激素 — 自20世紀(jì)60年代以來(lái)，甲狀腺激素(如T3)已用于治療抵抗性抑郁的增補(bǔ)治療[63]，之后的研究提供了低質(zhì)量的證據(jù)支持其療效。例如，在一項(xiàng)納入4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(95例對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥無(wú)反應(yīng)的抑郁患者)的meta分析中，對(duì)輔助性T3治療與輔助性安慰劑或T4治療進(jìn)行了比較[47]。雖然T3的臨床益處為中等程度，且T3治療組中患者的治療有效率比安慰劑組高53%(有效指抑郁癥狀比基線時(shí)減少≥50%)，但T3治療組和對(duì)照組有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(相對(duì)有效值為1.53，95%CI 0.70-3.35)，且各研究間的異質(zhì)性顯著。此外，目前尚不清楚T3增補(bǔ)治療聯(lián)合非三環(huán)類抗抑郁藥治療是否有效[64,65]。甲狀腺激素在治療抵抗性抑郁中的療效、劑量、安全問(wèn)題和副作用將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人單相抑郁：抗抑郁藥基礎(chǔ)上使用甲狀腺激素增效”和“成人單相抑郁：鋰鹽治療”，關(guān)于‘三碘甲狀腺素’一節(jié))[心理治療] — 在對(duì)抗抑郁藥治療抵抗的單相重性抑郁患者中，將心理治療作為增補(bǔ)治療經(jīng)常有益[66-68]。多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)尤其支持認(rèn)知行為治療(CBT)[69]：●一項(xiàng)為期1年的隨機(jī)試驗(yàn)納入了419例治療抵抗性抑郁門(mén)診患者，對(duì)CBT(12-18次)聯(lián)合常規(guī)治療(藥物治療和其他認(rèn)為合適的干預(yù)措施，包括CBT)和單獨(dú)常規(guī)治療進(jìn)行了比較[70]。CBT聯(lián)合常規(guī)治療組中獲得緩解的患者比例高于單獨(dú)常規(guī)治療組(28% vs 15%)。該試驗(yàn)未對(duì)不良反應(yīng)導(dǎo)致停止治療的情況進(jìn)行報(bào)道。然而，CBT治療組失訪率為40%(未報(bào)道對(duì)照組的失訪率)。但心理治療的益處可持續(xù)數(shù)年。CBT結(jié)束后平均40個(gè)月時(shí)進(jìn)行的自我報(bào)告隨訪評(píng)估發(fā)現(xiàn)，在接受CBT聯(lián)合常規(guī)治療的患者中，抑郁癥狀的評(píng)分低于單獨(dú)常規(guī)治療的患者[71]?！褚豁?xiàng)為期12周的隨機(jī)試驗(yàn)納入了182例對(duì)西酞普蘭單藥治療無(wú)反應(yīng)的門(mén)診患者，對(duì)西酞普蘭聯(lián)合CBT(16次)治療和西酞普蘭聯(lián)合輔助藥物(安非他酮或丁螺環(huán)酮)治療進(jìn)行了比較[72]。雖然CBT增補(bǔ)治療組患者病情緩解所需的平均時(shí)間比藥物增補(bǔ)治療組長(zhǎng)(55日 vs 40日)，但兩組達(dá)到緩解的患者比例相當(dāng)(23% vs 33%)。此外，CBT輔助治療組因不良反應(yīng)停止治療的患者比例約為藥物輔助治療組的一半(9% vs 19%)。●一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)試驗(yàn)納入了446例慢性重性抑郁(平均病程為8年)門(mén)診患者，這些患者中約80%的患者對(duì)之前的抗抑郁藥治療和/或心理治療無(wú)反應(yīng)，該試驗(yàn)對(duì)奈法唑酮聯(lián)合CBT(16-20次)和奈法唑酮單藥治療進(jìn)行了比較[73]。聯(lián)合治療組中獲得緩解的患者比例高于單用奈法唑酮治療組(48% vs 29%)。此外，聯(lián)合治療組因不良反應(yīng)停止治療的患者比例是單藥治療組的一半(7% vs 14%)。由于奈法唑酮對(duì)肝臟的潛在不良反應(yīng)，其已從很多國(guó)家撤市。然而，使用其他循證心理治療治療抵抗性抑郁是合理的，如行為激活、家庭與夫妻治療、人際心理治療、正念認(rèn)知治療、問(wèn)題解決治療、心理動(dòng)力學(xué)心理治療、支持性心理治療。有關(guān)心理治療的效果和如何選擇具體的心理治療，將在選擇抑郁初始治療專題中討論。(參見(jiàn)“成人單相重性抑郁：初始治療的選擇”)雖然目前已證明心理治療有益，但治療抵抗性抑郁患者可能拒絕接受該治療[28]。此外，經(jīng)常沒(méi)有條件開(kāi)展心理治療。更換抗抑郁藥 — 對(duì)于更換抗抑郁藥的治療抵抗性患者，我們通常采用交叉遞變法(cross-taper)，即在1-2周內(nèi)逐漸減量并停用無(wú)效的藥物，同時(shí)啟用另一種抗抑郁藥并逐漸加量。無(wú)效藥物通常以每次相同的減量逐漸遞減。例如，225mg/d的文拉法辛緩釋劑每日減少37.5-75mg，每1-3日減少1次。治療更換的實(shí)施將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人抗抑郁藥換藥”，關(guān)于‘更換抗抑郁藥’一節(jié))雖然交叉遞變法通常是抗抑郁藥換藥的最佳方法，但臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到藥物的副作用存在重疊(表 7)，且藥物間可能存在相互作用，如5-羥色胺綜合征(參見(jiàn)“5-羥色胺綜合征(5-羥色胺中毒)”)[74]。通過(guò)UpToDate中收錄的藥物相互作用查詢工具(Lexi-Interact Online)可確定抗抑郁藥間特定的相互作用。通過(guò)UpToDate在線搜索頁(yè)面或通過(guò)藥物相互作用章節(jié)中各藥物信息專題可訪問(wèn)該工具。雖然一些研究表明抗抑郁藥換藥可能對(duì)治療抵抗性抑郁無(wú)效，但所用的方法存在問(wèn)題。例如，一項(xiàng)針對(duì)8項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析納入了1627例對(duì)抗抑郁藥無(wú)反應(yīng)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥換藥不比繼續(xù)使用初始抗抑郁藥更好[75]。然而，初始抗抑郁藥治療的持續(xù)時(shí)間通常不足，在29%的患者中，初始治療嘗試僅持續(xù)了2周；在另外38%的患者中僅持續(xù)了4周?？挂钟羲幊浞种委焽L試的持續(xù)時(shí)間將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人單相重性抑郁：初始治療的選擇”，關(guān)于‘充分治療嘗試的持續(xù)時(shí)間’一節(jié))選擇一種藥物 — 對(duì)于對(duì)首次就診時(shí)開(kāi)具的SSRI治療抵抗且準(zhǔn)備更換抗抑郁藥的重性抑郁患者，多種方案可供選擇(表 8)。最常研究的抗抑郁藥如下，根據(jù)對(duì)每種選擇進(jìn)行研究的隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)量和質(zhì)量、藥物安全問(wèn)題、副作用(表 7)、藥物間潛在的相互作用及使用便利性，按我們通常的優(yōu)先選擇順序列出[1,21,76]：●5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如文拉法辛)●非典型抗抑郁藥(如安非他酮或米氮平)●三環(huán)類抗抑郁藥(如丙米嗪或去甲替林)●MAOI(如苯乙肼或反苯環(huán)丙胺)然而，按不同順序使用這些藥物或在該順序中的任一時(shí)間點(diǎn)更換為另一種SSRI均是合理的[77]，因?yàn)樵趯?duì)治療抵抗性抑郁的不同治療選擇進(jìn)行比較的少數(shù)頭對(duì)頭研究中，各治療方法間的療效經(jīng)常相當(dāng)[1]。例如，一項(xiàng)納入105例患者的為期8周的隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)更換為文拉法辛緩釋劑(225mg/d)或米氮平(45mg/d)的治療方案進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間的緩解率相當(dāng)(42%和36%)[42]。更換抗抑郁藥時(shí)需考慮的其他因素包括：治療史、共存的一般軀體疾病、患者偏好和費(fèi)用。例如，癲癇發(fā)作性疾病患者應(yīng)避免使用安非他酮，肥胖患者應(yīng)避免使用米氮平，心血管疾病患者應(yīng)避免使用三環(huán)類抗抑郁藥和MAOI。當(dāng)對(duì)治療抵抗性抑郁患者更換抗抑郁藥時(shí)，我們通常使用一種不同類的抗抑郁藥，而不是更換為同一類中的抗抑郁藥。支持該方法的證據(jù)來(lái)自一項(xiàng)meta分析，該分析納入了4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(共1496例單相重性抑郁患者)，這些患者對(duì)SSRI初始治療抵抗，這些試驗(yàn)將其分配至換用一種非SSRI抗抑郁藥(安非他酮、米氮平或文拉法辛)或換用一種不同的SSRI[76]。在換用一種不同類藥物的患者中，獲得緩解的患者比例更高(28% vs 24%)，此外，兩組患者因副作用停藥的比例相當(dāng)。然而，鑒于緩解率僅有輕度差異(4%)，從一種SSRI換用另一種SSRI是合理的[78]。對(duì)另一種SSRI無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)換用一種不同類的抗抑郁藥。文拉法辛 — 對(duì)于SSRI初始治療無(wú)反應(yīng)且準(zhǔn)備更換抗抑郁藥的輕至中度單相重性抑郁患者，我們通常選擇文拉法辛緩釋劑，因?yàn)槟壳皩?duì)該藥的研究最廣泛[76,79]。然而，其他5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑也是合理的替代選擇。支持在治療抵抗性患者中換用文拉法辛的證據(jù)包括多項(xiàng)meta分析[76,77]。例如，一項(xiàng)meta分析納入3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)、共3375例對(duì)SSRI初始治療反應(yīng)不充分的重性抑郁患者，對(duì)換用文拉法辛與換用另一種SSRI進(jìn)行了比較[77]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文拉法辛組獲得緩解的患者比例更高(54% vs 45%)。各研究間的異質(zhì)性很小，且兩組間因副作用而退出的患者數(shù)相當(dāng)。文拉法辛及其他5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑的藥理學(xué)、給藥和副作用將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)的藥理學(xué)、給藥及副作用”)非典型抗抑郁藥 — 如果抑郁患者對(duì)SSRI初始治療抵抗，隨機(jī)試驗(yàn)表明，換用非典型抗抑郁藥(安非他酮或米氮平)與換用另一種SSRI相比，患者的緩解率相當(dāng)：●STAR*D研究納入了一項(xiàng)為期14周的試驗(yàn)，該試驗(yàn)在477例治療抵抗性患者中對(duì)安非他酮緩釋劑(平均劑量為283mg/d)和舍曲林(平均劑量為136mg/d)進(jìn)行了比較，以非盲方式給藥，采用盲法評(píng)估結(jié)局[80]。安非他酮組和舍曲林組患者的緩解率相當(dāng)(21% vs 18%)，耐受率也相當(dāng)?！褚豁?xiàng)為期8周的試驗(yàn)在100例治療抵抗性患者中對(duì)米氮平(45mg/d)和帕羅西汀(20mg/d)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的緩解率相當(dāng)(36% vs 47%)，耐受率也相當(dāng)[42]●一項(xiàng)為期8周的試驗(yàn)在250例治療抵抗性患者中對(duì)米氮平(平均劑量30mg/d)和舍曲林(平均劑量120mg/d)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的緩解率相當(dāng)(38% vs 28%)[44,81,82]。米氮平組更常發(fā)生的不良事件包括鎮(zhèn)靜、疲乏、體重增加、口干。非典型抗抑郁藥的藥理學(xué)、給藥和副作用將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“非典型抗抑郁藥的藥理學(xué)、給藥和副作用”)三環(huán)類抗抑郁藥 — 由于安全危害較大(如，心臟毒性和過(guò)量用藥時(shí)的潛在致死性)且副作用不太有利，三環(huán)類抗抑郁藥是治療抑郁的四線或五線藥物。然而，對(duì)于治療抵抗性抑郁患者，三環(huán)類抗抑郁藥的療效和耐受性可能與非典型抗抑郁藥和SSRI相當(dāng)：●在STAR*D研究中，一項(xiàng)為期14周的開(kāi)放性隨機(jī)試驗(yàn)(n=235)對(duì)去甲替林(平均劑量97mg/d)和米氮平(平均劑量42mg/d)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的緩解率相當(dāng)(20% vs 12%)，耐受率也相當(dāng)[83]●一項(xiàng)為期12周的研究納入了168例對(duì)隨機(jī)分配的丙米嗪或舍曲林治療無(wú)反應(yīng)的患者，交換了兩組患者的藥物治療(在雙盲情況下)[84]。在由舍曲林換為丙米嗪的患者中及由丙米嗪換為舍曲林的患者中，獲得緩解的患者比例相當(dāng)(23% vs 32%)。然而，在由舍曲林換為丙米嗪治療的患者中，因副作用停止治療的患者比例更大(9% vs 0)。三環(huán)類抗抑郁藥的藥理學(xué)、給藥和副作用將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥的藥理學(xué)、給藥方法和副作用”)單胺氧化酶抑制劑 — 由于單胺氧化酶抑制劑(MAOI)存在可能致死的藥物間和藥物-食物間相互作用、藥物過(guò)量時(shí)引起的危險(xiǎn)及藥物不良反應(yīng)，很少給患者開(kāi)具M(jìn)AOI[85]。然而，對(duì)于抵抗其他種類藥物治療的重性抑郁患者，換用MAOI可能有益(表 8)[77,86]。支持換用MAOI的證據(jù)包括一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，該試驗(yàn)在雙盲情況下，將46例對(duì)丙米嗪無(wú)反應(yīng)的抑郁患者換用苯乙肼(45-90mg/d)治療，將22例對(duì)苯乙肼無(wú)反應(yīng)的患者換用丙米嗪(150-300mg/d)治療，治療持續(xù)時(shí)間為6周[87]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與換用丙米嗪的患者相比，換用苯乙肼的患者有效率更高(41% vs 67%)。雖然一些證據(jù)表明，MAOI可能對(duì)具有不典型特征(嗜睡、多食、拒絕敏感性、四肢沉重或灌鉛樣感覺(jué)，和/或?qū)Ψe極事件心情愉悅起來(lái))的重性抑郁更有效[88]，但另一些研究質(zhì)疑診斷重性抑郁伴不典型特征的臨床實(shí)用性。(參見(jiàn)“成人單相抑郁的臨床特征”，關(guān)于‘非典型’一節(jié))MAOI的藥理學(xué)、給藥、飲食限制(表 9)及副作用將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“單胺氧化酶抑制劑治療成人抑郁”)換為心理治療 — 雖然治療抵抗性重性抑郁患者可能拒絕從抗抑郁藥換為心理治療[28]，但對(duì)于愿意接受的患者，心理治療是合理的選擇[66]：●一項(xiàng)為期12周的試驗(yàn)納入了122例對(duì)西酞普蘭治療無(wú)反應(yīng)或不能耐受的患者，將這些患者隨機(jī)分配至換為CBT治療或換為另一種抗抑郁藥(安非他酮、舍曲林或文拉法辛)[72]。CBT組和藥物治療組的緩解率相當(dāng)(25% vs 28%)，因副作用停止治療的患者比例也相當(dāng)(17% vs 27%)。在受教育水平更高的患者(如大學(xué)畢業(yè)生)和有心境障礙家族史的患者中，對(duì)認(rèn)知治療的接受度更大[28]?！褚豁?xiàng)為期12周的研究納入了140例對(duì)隨機(jī)分配的奈法唑酮或CBT治療無(wú)反應(yīng)的患者，將兩組患者的治療方案交叉替換為另一組的治療方案[89]。在從奈法唑酮換為CBT的患者中和從CBT換為奈法唑酮的患者中，獲得緩解的比例相當(dāng)(36% vs 27%)。然而，CBT治療組與奈法唑酮治療組相比，前者停止治療的患者人數(shù)更少(13例 vs 28例)。然而，經(jīng)常無(wú)法獲得心理治療。重度抑郁重度重性抑郁的特征是存在7-9項(xiàng)抑郁癥狀(表 1)且?guī)缀趺咳粘霈F(xiàn)，PHQ-9評(píng)分大于等于20分提示該病(表 5)。PHQ-9是一種自我報(bào)告式評(píng)估工具，將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“使用量表監(jiān)測(cè)癥狀和治療抑郁(量化治療)”)病情嚴(yán)重的患者經(jīng)常報(bào)告自殺觀念和行為，通常表現(xiàn)為功能明顯受損，更可能出現(xiàn)并發(fā)癥(如精神病性特征和緊張癥特征)，應(yīng)將其轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)生處接受治療。重度重性抑郁患者有時(shí)需住院治療[8,9]。有關(guān)存在精神病性特征或緊張癥的重性抑郁的治療，更多信息將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“伴精神病性特征的單相重性抑郁：急性期治療”和“緊張癥: 治療和預(yù)后”)選擇治療 — 對(duì)于治療抵抗性重度單相重性抑郁患者，經(jīng)常首選電痙攣治療(ECT)[6-10]。ECT作為一線治療的指征包括[7,90-93]：●持續(xù)存在自殺觀念和自殺意圖(參見(jiàn)“成人自殺意念和行為”)●繼發(fā)于拒絕進(jìn)食進(jìn)飲的重度體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良或脫水●惡性緊張癥(參見(jiàn)“緊張癥: 治療和預(yù)后”，關(guān)于‘治療方案’一節(jié))如果患者存在精神病性特征(如妄想或幻覺(jué))、既往對(duì)ECT反應(yīng)良好或偏好選擇ECT，也可能適合進(jìn)行ECT。(參見(jiàn)“伴精神病性特征的單相重性抑郁：急性期治療”，關(guān)于‘電休克治療’一節(jié))在進(jìn)行ECT前，很多患者會(huì)接受幾個(gè)(如1-4個(gè))療程的下一步藥物治療，該治療方案與輕至中度治療抵抗性抑郁患者所用的方案相同，這些方案包括抗抑郁藥單藥治療(參見(jiàn)下文‘藥物治療’)及抗抑郁藥加另一種藥物和/或心理治療的聯(lián)合治療(參見(jiàn)上文‘輕至中度抑郁’)。雖然對(duì)多種藥物治療嘗試無(wú)反應(yīng)的患者對(duì)ECT的反應(yīng)可能降低，但相關(guān)資料不一致。(參見(jiàn)“成人單相重性抑郁：電休克治療的指征及療效”，關(guān)于‘療效預(yù)測(cè)指標(biāo)’一節(jié))對(duì)ECT無(wú)反應(yīng)或拒絕ECT的重度抑郁患者，我們建議進(jìn)行藥物治療，并在可行的情況下輔以心理治療。(參見(jiàn)下文‘藥物治療’和‘輔助性心理治療’)電痙攣治療 — 根據(jù)對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的meta分析，對(duì)于單相重性抑郁，ECT優(yōu)于藥物治療[94-96]。例如，一項(xiàng)針對(duì)18項(xiàng)試驗(yàn)(n=1144例患者)的meta分析對(duì)ECT和藥物治療進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ECT更有效[97]。一項(xiàng)開(kāi)放性隨機(jī)試驗(yàn)納入了39例治療抵抗性抑郁患者(抗抑郁藥治療嘗試失敗的平均次數(shù)為5)，對(duì)ECT和帕羅西汀進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ECT組治療有效(癥狀比基線時(shí)減少≥50%)的患者比例高于帕羅西汀組(71% vs 28%)[98]。通常認(rèn)為ECT是重性抑郁最有效的治療[8-10,90,99,100]，對(duì)重度治療抵抗性抑郁患者進(jìn)行ECT符合多個(gè)實(shí)踐指南的推薦[7-12]。然而，ECT存在安全風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、沒(méi)有條件實(shí)施及患者拒絕等問(wèn)題，且緩解后的復(fù)發(fā)率高，尤其對(duì)于治療抵抗性抑郁患者[101,102]。ECT的概述，單相重性抑郁患者進(jìn)行ECT的指征和療效，ECT的醫(yī)學(xué)會(huì)診以及ECT的操作技術(shù)將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“成人電休克治療概述”和“成人單相重性抑郁：電休克治療的指征及療效”和“電休克治療的醫(yī)學(xué)會(huì)診”和“成人電休克治療技術(shù)”)藥物治療 — 對(duì)于重度治療抵抗性抑郁患者，目前無(wú)有力數(shù)據(jù)表明某一類抗抑郁藥(表 8)優(yōu)于其他類。然而，有限的證據(jù)表明可能優(yōu)選三環(huán)類抗抑郁藥[10]。一項(xiàng)meta分析納入了25項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，共1377例未根據(jù)治療抵抗性進(jìn)行選擇的住院治療抑郁患者，對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥與SSRI進(jìn)行了比較[103]。雖然三環(huán)類抗抑郁藥比SSRI更有效，但其差異很小，不同研究間的異質(zhì)性顯著。此外，三環(huán)類抗抑郁藥組停止治療的患者比例高于SSRI組(14% vs 9%)。有關(guān)選擇抗抑郁藥的更多信息，參見(jiàn)本文章節(jié)“輕至中度抑郁”。(參見(jiàn)上文‘選擇一種藥物’)重度治療抵抗性重性抑郁患者經(jīng)常需在抗抑郁藥基礎(chǔ)上加用另一種藥物。例子包括存在如下情況的患者：●頑固性自殺想法和意圖–鋰鹽可能降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。(參見(jiàn)“成人單相抑郁：鋰鹽治療”，關(guān)于‘預(yù)防自殺’一節(jié))●精神病性特征–針對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，一種抗抑郁藥聯(lián)合一種抗精神病藥比抗抑郁藥單藥治療(或抗精神病藥單藥治療)更有效。(參見(jiàn)“伴精神病性特征的單相重性抑郁：急性期治療”，關(guān)于‘療效證據(jù)’一節(jié))●緊張癥–對(duì)于存在緊張癥且無(wú)需ECT的抑郁患者，可使用抗抑郁藥聯(lián)合勞拉西泮治療。(參見(jiàn)“緊張癥: 治療和預(yù)后”，關(guān)于‘治療’一節(jié))根據(jù)針對(duì)輕至中度疾病患者的隨機(jī)試驗(yàn)，其他治療抵抗性重度抑郁患者可能從輔助性藥物治療中獲益。(參見(jiàn)上文‘治療增補(bǔ)’)輔助性心理治療 — 根據(jù)對(duì)輕至中度重性抑郁患者的隨機(jī)試驗(yàn)的間接證據(jù)，我們通常對(duì)抵抗性重性抑郁重度發(fā)作進(jìn)行輔助性心理治療(參見(jiàn)上文‘心理治療’)。多數(shù)住院患者可接受心理治療，只要其病情允許其參與即可。然而，對(duì)重度疾病患者進(jìn)行輔助性心理治療的小型研究得出的結(jié)果相互矛盾：●一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)試驗(yàn)納入了20例因慢性(病程≥2年)抑郁住院的患者，對(duì)CBT聯(lián)合藥物治療和單純藥物治療進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的改善情況相當(dāng)[104]?！褚豁?xiàng)為期12周的觀察性研究納入了24例因慢性抑郁住院的患者，對(duì)CBT聯(lián)合藥物治療進(jìn)行了評(píng)估[105]。很多患者的功能受損達(dá)到了難以完成基本自我照料任務(wù)的程度，多數(shù)患者還接受了家庭治療。抑郁評(píng)定量表的平均癥狀評(píng)分改善，11例(46%)患者報(bào)告其病情改善很大。患者教育UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的患者。以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過(guò)檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)●基礎(chǔ)篇(參見(jiàn)“患者教育：抑郁(基礎(chǔ)篇)”和“患者教育：抑郁與其他健康問(wèn)題(基礎(chǔ)篇)”)●高級(jí)篇(參見(jiàn)“Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)”和“Patient education: Depression treatment options for adults (Beyond the Basics)”和“Patient education: Electroconvulsive therapy (ECT) (Beyond the Basics)”)總結(jié)與推薦●對(duì)于有過(guò)至少1次重性抑郁發(fā)作(表 1)且無(wú)躁狂或輕躁狂病史的患者，可診斷為單相重性抑郁(重性抑郁障礙)。(參見(jiàn)上文‘定義’和“成人單相抑郁的評(píng)估和診斷”)●治療抵抗性抑郁通常指至少2次抗抑郁藥單藥治療嘗試后效果不滿意的重性抑郁發(fā)作；然而，該定義尚未標(biāo)準(zhǔn)化。(參見(jiàn)“成人治療抵抗性單相抑郁：流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、評(píng)估和預(yù)后”，關(guān)于‘治療抵抗性抑郁’一節(jié))●難治性抑郁通常指對(duì)多次序貫標(biāo)準(zhǔn)治療方案[包括藥物治療、心理治療、電痙攣治療(ECT)]反應(yīng)不佳的單相重性抑郁發(fā)作。然而，該定義尚未標(biāo)準(zhǔn)化，治療抵抗性抑郁和難治性抑郁之間沒(méi)有明確界限。(參見(jiàn)“成人單相抑郁：高度抵抗性(難治性)抑郁的處理”，關(guān)于‘難治性抑郁’一節(jié))輕至中度抑郁●對(duì)于輕至中度治療抵抗性抑郁，治療策略包括加用另一種治療和更換治療。(參見(jiàn)上文‘治療策略’)●對(duì)于輕至中度治療抵抗性重性抑郁患者，我們建議在初始抗抑郁藥基礎(chǔ)上加用另一種藥物和/或心理治療作為一線治療，而不是采用其他策略，如更換抗抑郁藥或從藥物治療換為心理治療(Grade 2C)。然而，更換抗抑郁藥或從藥物治療換為心理治療是加用另一種藥物的合理替代方案。不能耐受初始抗抑郁藥充足劑量的患者應(yīng)換用另一種抗抑郁藥。(參見(jiàn)上文‘治療流程’)對(duì)于癥狀幾乎沒(méi)有緩解且可耐受初始抗抑郁藥的患者，我們建議加用一種第二代抗精神病藥作為第一步治療，而不是加用鋰鹽、另一種不同類的抗抑郁藥或甲狀腺激素(Grade 2C)。然而，鋰鹽、另一種抗抑郁藥或甲狀腺激素是第二代抗精神病藥的合理替代藥物。在第二代抗精神病藥中，我們通常的優(yōu)先順序是阿立哌唑、喹硫平、利培酮，在較少情況下使用齊拉西酮或奧氮平。 (參見(jiàn)上文‘選擇一種藥物’和‘幾乎無(wú)緩解’)對(duì)于癥狀明確緩解但緩解效果不佳且可耐受初始抗抑郁藥的患者，我們建議加用另一種不同類的抗抑郁藥作為第一步治療，而不是加用第二代抗精神病藥、鋰鹽或甲狀腺激素(Grade 2C)。然而，第二代抗精神病藥、鋰鹽或甲狀腺激素是另一種不同類別抗抑郁藥的合理替代選擇。(參見(jiàn)上文‘選擇一種藥物’和‘部分緩解’)●對(duì)于在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上加用另一種藥物后無(wú)反應(yīng)的治療抵抗性抑郁患者，我們通常在更換抗抑郁藥前進(jìn)行1-3個(gè)療程的增補(bǔ)治療。當(dāng)更換抗抑郁藥時(shí)，我們通常維持當(dāng)前使用的輔助性藥物。(參見(jiàn)上文‘治療流程’)●對(duì)于準(zhǔn)備更換抗抑郁藥的患者，我們建議選擇一種不同類的抗抑郁藥(表 8)，而不是同一類的抗抑郁藥(Grade 2A)。當(dāng)為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)治療失敗的患者選擇一種新的抗抑郁藥時(shí)，我們通常的優(yōu)先順序是5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑、非典型抗抑郁藥、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。然而，可以按不同的順序使用這些藥物或在該順序中的任意時(shí)間點(diǎn)換用另一種SSRI。(參見(jiàn)上文‘選擇一種藥物’)●對(duì)于多次(如1-3次)更換抗抑郁藥但癥狀幾乎沒(méi)有緩解的輕至中度重性抑郁患者，我們建議加用另一種藥物和/或心理治療作為二線治療，而不是嘗試其他抗抑郁藥單藥治療方案(Grade 2B)。(參見(jiàn)上文‘治療流程’和‘治療增補(bǔ)’)●經(jīng)幾個(gè)(如3-9個(gè))療程的初始治療和下一步治療后效果不佳的患者，還可選擇其他治療方案。(參見(jiàn)“成人單相抑郁：高度抵抗性(難治性)抑郁的處理”)重度抑郁●對(duì)于存在如下情況的治療抵抗性單相重性抑郁患者，我們建議將ECT(而不是藥物治療或心理治療)作為一線治療：持續(xù)性自殺觀念/行為和意圖、繼發(fā)于拒絕進(jìn)食/進(jìn)飲的營(yíng)養(yǎng)不良/脫水、惡性緊張癥(Grade 2B)。如果患者存在精神病性特征、既往對(duì)ECT反應(yīng)良好或偏好選擇ECT，也可能適合接受ECT。(參見(jiàn)上文‘選擇治療’和“成人單相重性抑郁：電休克治療的指征及療效”，關(guān)于‘指征’一節(jié))●對(duì)于2次或3次下一步抗抑郁藥治療嘗試失敗的重度抑郁患者，我們建議選擇ECT，而不是嘗試其他藥物(Grade 2B)。(參見(jiàn)“成人單相重性抑郁：電休克治療的指征及療效”，關(guān)于‘指征’一節(jié))●對(duì)ECT無(wú)反應(yīng)或不接受ECT的重度抑郁患者，其治療包括藥物治療，在有條件的情況下可輔以心理治療。我們經(jīng)常使用三環(huán)類抗抑郁藥，但其他類別的抗抑郁藥(表 8)也是合理的選擇。(參見(jiàn)上文‘藥物治療’和‘輔助性心理治療’)致謝UpToDate公司的編輯人員感謝對(duì)這一專題的早期版本做出貢獻(xiàn)的Drs.Wayne Katon和Paul Ciechanowski。使用UpToDate臨床顧問(wèn)須遵循用戶協(xié)議.參考文獻(xiàn)1.Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.2.Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003; 289:3095.3.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.4.Keller MB. Issues in treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 8:5.5.Rush AJ, Warden D, Wisniewski SR, et al. STAR*D: revising conventional wisdom. CNS Drugs 2009; 23:627.6.Malhi GS, Adams D, Porter R, et al. Clinical practice recommendations for depression. Acta Psychiatr Scand Suppl 2009; :8.7.Kennedy SH, Milev R, Giacobbe P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. IV. Neurostimulation therapies. J Affect Disord 2009; 117 Suppl 1:S44.8.American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, third edition. Am J Psychiatry 2010; 167 (supplement):1.9.American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, Third Edition, 2010. http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (Accessed on April 17, 2012).10.Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2008; 22:343.11.National Institute for Health & Clinical Excellence. The Treatment and Management of Depression in Adults (updated edition). National Clinical Practice Guideline 90, 2010. http://www.nice.org.uk/ (Accessed on December 09, 2012).12.Trangle M, Dieperink B, Gabert T, et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Major Depression in Adults in Primary Care. Updated May 2012. http://www.icsi.org/depression_5/depression__major__in_adults_in_primary_care_3.html (Accessed on December 12, 2012).13.Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:540.14.Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163:28.2021年02月24日2134
0
1
-
劉華清主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 兒童心理科 從來(lái)沒(méi)有想到，這一生的某一時(shí)刻能與“抑郁”如此親密接觸，如此清晰，如此無(wú)法相信。2020年對(duì)整個(gè)世界來(lái)講是無(wú)比恐慌的一年，對(duì)我更是。6月底孩子被診斷中度抑郁、中度焦慮，我感覺(jué)自己一下子被拋入了無(wú)底深淵，周圍什么也沒(méi)有了，只有不知所措的自己……平靜下來(lái)之后，想了想孩子之前的種種跡象，自己也似乎意識(shí)到，可能一切早有跡象。 凡事皆有因孩子今年12歲，從小偏內(nèi)向，雖然玩起來(lái)也會(huì)無(wú)比得開(kāi)心與興奮，喜歡旅游，喜歡看書(shū)，但對(duì)于內(nèi)心的情感表達(dá)并不是很多，也比較敏感，現(xiàn)在想想過(guò)去的一些事情，孩子生病和我們整個(gè)家庭氛圍有直接關(guān)系。我和孩子爸爸各自帶著原生家庭的價(jià)值觀和生活習(xí)慣走在了一起，在油鹽醬醋鍋碗瓢盆的瑣碎生活中，難免有著各種各樣的沖突，沖突中雙方很少反思，雖然不至于過(guò)于激烈，但氣氛難免有些微妙，即使在孩子面前我們都會(huì)有意去掩飾，但還是躲不過(guò)雷達(dá)般靈敏的孩子，人與人的之間的感覺(jué)就是這么微妙，在微妙中情緒就開(kāi)始慢慢地堆積（通過(guò)住院治療后的深深感悟）……雖然孩子小時(shí)候我就曾告訴自己，培養(yǎng)孩子良好的性格非常重要，但在孩子成長(zhǎng)的過(guò)程中，我不由自主地又把能看到的學(xué)習(xí)成績(jī)放在了首位，而忽略了沒(méi)有具體分?jǐn)?shù)的情緒（心理健康）。孩子因?yàn)檎n外班作業(yè)沒(méi)寫(xiě)我會(huì)沖她發(fā)火，而自己心中知道孩子確實(shí)時(shí)間很緊的事實(shí)，當(dāng)孩子因?yàn)檎n外班的某道題做不出來(lái)我會(huì)責(zé)怪她上課沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)課，卻忽略了那本來(lái)就是已經(jīng)超出她目前學(xué)習(xí)大綱的事實(shí)……心中總是想著孩子可以更優(yōu)秀，早已把當(dāng)初想的“好的性格”置之腦后。（孩子的母親開(kāi)始具備反思能力，必須點(diǎn)贊！?。。┓N下的果實(shí)終會(huì)發(fā)芽，時(shí)間流逝，情緒終于爆發(fā)了，2020年6月，隨著北京新發(fā)地疫情的突發(fā)，孩子又居家學(xué)習(xí)（正常的規(guī)律生活變化、體育運(yùn)動(dòng)減少等），開(kāi)始嗜睡，我當(dāng)時(shí)覺(jué)得孩子有問(wèn)題，想著再觀察一下，幾天后孩子不嗜睡了，開(kāi)始失眠了，我還想是不是孩子看小說(shuō)或手機(jī)太興奮了，觀察幾天發(fā)現(xiàn)還真不是，她甚至早早把手機(jī)放客廳.她失眠的那幾天讓我過(guò)去陪她，躺在床上她和我聊天，有一天，她突然對(duì)我說(shuō)：“媽媽，你帶我去看心理醫(yī)生吧！”突然驚醒夢(mèng)中人！當(dāng)天我就帶她去做了心理咨詢，心理醫(yī)生建議我們就診，于是就有了開(kāi)頭的診斷。2020年6月底拿到診斷一直到當(dāng)年11月到北京回龍觀醫(yī)院心理科住院的4個(gè)月里，由于對(duì)抑郁的缺乏了解又走了很多彎路：第一私自停了西藥，第二迷信中醫(yī)中藥，吃了兩個(gè)多月的中藥，雖然中間有平穩(wěn)的階段，但進(jìn)入10月，孩子的軀體癥狀表現(xiàn)明顯，持續(xù)頭疼和經(jīng)常惡心，不能正常上學(xué)，于是在別人的推薦下來(lái)到了北京回龍觀醫(yī)院兒童心理門(mén)診就診。初次見(jiàn)到劉華清教授，按孩子的說(shuō)法就是看起來(lái)很和善，很慈祥，劉教授不疾不徐，溫和而嚴(yán)謹(jǐn)，不錯(cuò)過(guò)你說(shuō)的每一句話，當(dāng)時(shí)就讓我焦慮不安的情緒找到了一絲平靜。感覺(jué)自己找到了讓孩子恢復(fù)的最合適的地方，經(jīng)過(guò)一番考慮，決定讓孩子住院治療，全力以赴專注于孩子心理康復(fù)！潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲入院之后，不管是在兒童心理病房26區(qū)的隔離還是轉(zhuǎn)入18區(qū)的治療，都給了我和其他醫(yī)院不同的感受。這里的醫(yī)生、護(hù)士都是和顏細(xì)語(yǔ)，他們的眼神也充滿關(guān)愛(ài)，讓我似有所悟。在這里，孩子每天上下午都會(huì)參加團(tuán)體心理活動(dòng)或個(gè)別心理治療，而讓我更受益的是每天下午的家長(zhǎng)讀書(shū)會(huì)，有專業(yè)的心理老師帶著我們一起學(xué)習(xí)和分享，于是，我開(kāi)始更深一步走進(jìn)抑郁癥患兒的心理世界，進(jìn)一步了解它，知道了應(yīng)該怎樣算高質(zhì)量陪伴孩子。我們剛?cè)朐簳r(shí)的主治大夫是溫柔可人的郜肖肖，后來(lái)由于工作安排，換成清秀干練的劉彥茹，一開(kāi)始孩子有點(diǎn)抵觸，很難交流，劉大夫總能溫柔地邊問(wèn)邊認(rèn)真觀察著孩子，知道孩子喜歡讀小說(shuō)，她就會(huì)和孩子聊一聊小說(shuō)，知道孩子喜歡看《奇葩說(shuō)》，也會(huì)聊一聊相關(guān)內(nèi)容……病區(qū)里劉彥茹大夫的病人很多，但她給人的印象總是耐心而又嚴(yán)謹(jǐn)，臉上一直掛著微笑，眼神中充滿著關(guān)愛(ài)。還有孩子的心理治療師羅博士，業(yè)內(nèi)的頂尖人物，在住院期間也給了孩子非常好的助力。整個(gè)18區(qū)，忙碌而有序，溫暖又有趣，每位醫(yī)生只要你問(wèn)問(wèn)題，都會(huì)即刻停下專注聽(tīng)你說(shuō)話，認(rèn)真解答，每位護(hù)士都認(rèn)真負(fù)責(zé)，溫柔善良，當(dāng)孩子不開(kāi)心時(shí)，總能單獨(dú)和孩子聊一聊，如果是晚上不太忙時(shí)還會(huì)帶著孩子們走步聊天，直到孩子平靜下來(lái)。出院的前一天，孩子說(shuō)：“我想去問(wèn)問(wèn)劉大夫我的卡特人格結(jié)果（一種心理測(cè)量），想說(shuō)聲謝謝。我還想去對(duì)劉主任說(shuō)聲謝謝！”回想起孩子之前的不愿交流，改變，就這么在不經(jīng)意間，慢慢發(fā)生著。治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)生，專業(yè)權(quán)威的心理治療師，溫柔認(rèn)真的心理護(hù)士，就是這么一群水平過(guò)硬的醫(yī)務(wù)人員在劉華清主任的帶領(lǐng)下，三十多年如一日，幫助了無(wú)數(shù)兒童青少年患者康復(fù)，一直在尋找幸福和快樂(lè)的路上。2021年02月09日1411
0
1
-
劉華清主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 兒童心理科 從來(lái)沒(méi)有想到，這一生的某一時(shí)刻能與“抑郁”如此親密接觸，如此清晰，如此無(wú)法相信。2020年對(duì)整個(gè)世界來(lái)講是無(wú)比恐慌的一年，對(duì)我更是。6月底孩子被診斷中度抑郁、中度焦慮，我感覺(jué)自己一下子被拋入了無(wú)底深淵，周圍什么也沒(méi)有了，只有不知所措的自己……平靜下來(lái)之后，想了想孩子之前的種種跡象，自己也似乎意識(shí)到，可能一切早有跡象。凡事皆有因孩子今年12歲，從小偏內(nèi)向，雖然玩起來(lái)也會(huì)無(wú)比得開(kāi)心與興奮，喜歡旅游，喜歡看書(shū)，但對(duì)于內(nèi)心的情感表達(dá)并不是很多，也比較敏感，現(xiàn)在想想過(guò)去的一些事情，孩子生病和我們整個(gè)家庭氛圍有直接關(guān)系。我和孩子爸爸各自帶著原生家庭的價(jià)值觀和生活習(xí)慣走在了一起，在油鹽醬醋鍋碗瓢盆的瑣碎生活中，難免有著各種各樣的沖突，沖突中雙方很少反思，雖然不至于過(guò)于激烈，但氣氛難免有些微妙，即使在孩子面前我們都會(huì)有意去掩飾，但還是躲不過(guò)雷達(dá)般靈敏的孩子，人與人的之間的感覺(jué)就是這么微妙，在微妙中情緒就開(kāi)始慢慢地堆積（通過(guò)住院治療后的深深感悟）……雖然孩子小時(shí)候我就曾告訴自己，培養(yǎng)孩子良好的性格非常重要，但在孩子成長(zhǎng)的過(guò)程中，我不由自主地又把能看到的學(xué)習(xí)成績(jī)放在了首位，而忽略了沒(méi)有具體分?jǐn)?shù)的情緒（心理健康）。孩子因?yàn)檎n外班作業(yè)沒(méi)寫(xiě)我會(huì)沖她發(fā)火，而自己心中知道孩子確實(shí)時(shí)間很緊的事實(shí)，當(dāng)孩子因?yàn)檎n外班的某道題做不出來(lái)我會(huì)責(zé)怪她上課沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)課，卻忽略了那本來(lái)就是已經(jīng)超出她目前學(xué)習(xí)大綱的事實(shí)……心中總是想著孩子可以更優(yōu)秀，早已把當(dāng)初想的“好的性格”置之腦后。（孩子的母親開(kāi)始具備反思能力，必須點(diǎn)贊！?。。┓N下的果實(shí)終會(huì)發(fā)芽，時(shí)間流逝，情緒終于爆發(fā)了，2020年6月，隨著北京新發(fā)地疫情的突發(fā)，孩子又居家學(xué)習(xí)（正常的規(guī)律生活變化、體育運(yùn)動(dòng)減少等），開(kāi)始嗜睡，我當(dāng)時(shí)覺(jué)得孩子有問(wèn)題，想著再觀察一下，幾天后孩子不嗜睡了，開(kāi)始失眠了，我還想是不是孩子看小說(shuō)或手機(jī)太興奮了，觀察幾天發(fā)現(xiàn)還真不是，她甚至早早把手機(jī)放客廳.她失眠的那幾天讓我過(guò)去陪她，躺在床上她和我聊天，有一天，她突然對(duì)我說(shuō)：“媽媽，你帶我去看心理醫(yī)生吧！”突然驚醒夢(mèng)中人！當(dāng)天我就帶她去做了心理咨詢，心理醫(yī)生建議我們就診，于是就有了開(kāi)頭的診斷。2020年6月底拿到診斷一直到11月到北京回龍觀醫(yī)院心理科住院的4個(gè)月里，由于對(duì)抑郁的缺乏了解又走了很多彎路：第一私自停了西藥，第二迷信中醫(yī)中藥，吃了兩個(gè)多月的中藥，雖然中間有平穩(wěn)的階段，但進(jìn)入10月，孩子的軀體癥狀表現(xiàn)明顯，持續(xù)頭疼和經(jīng)常惡心，不能正常上學(xué)，于是在別人的推薦下來(lái)到了回龍觀醫(yī)院兒童心理門(mén)診就診。初次見(jiàn)到劉華清教授，按孩子的說(shuō)法就是看起來(lái)很和善，很慈祥，劉教授不疾不徐，溫和而嚴(yán)謹(jǐn)，不錯(cuò)過(guò)你說(shuō)的每一句話，當(dāng)時(shí)就讓我焦慮不安的情緒找到了一絲平靜。感覺(jué)自己找到了讓孩子恢復(fù)的最合適的地方，經(jīng)過(guò)一番考慮，決定讓孩子住院治療，全力以赴專注于孩子心理康復(fù)！潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲入院之后，不管是在兒童心理病房26區(qū)的隔離還是轉(zhuǎn)入18區(qū)的治療，都給了我和其他醫(yī)院不同的感受。這里的醫(yī)生、護(hù)士都是和顏細(xì)語(yǔ)，他們的眼神也充滿關(guān)愛(ài)，讓我似有所悟。在這里，孩子每天上下午都會(huì)參加團(tuán)體心理活動(dòng)或個(gè)別心理治療，而讓我更受益的是每天下午的家長(zhǎng)讀書(shū)會(huì)，有專業(yè)的心理老師帶著我們一起學(xué)習(xí)和分享，于是，我開(kāi)始更深一步走進(jìn)抑郁癥患兒的心理世界，進(jìn)一步了解它，知道了應(yīng)該怎樣算高質(zhì)量陪伴孩子。我們剛?cè)朐簳r(shí)的主治大夫是溫柔可人的郜肖肖，后來(lái)由于工作安排，換成清秀干練的劉彥茹，一開(kāi)始孩子有點(diǎn)抵觸，很難交流，劉大夫總能溫柔地邊問(wèn)邊認(rèn)真觀察著孩子，知道孩子喜歡讀小說(shuō)，她就會(huì)和孩子聊一聊小說(shuō)，知道孩子喜歡看《奇葩說(shuō)》，也會(huì)聊一聊相關(guān)內(nèi)容……病區(qū)里劉彥茹大夫的病人很多，但她給人的印象總是耐心而又嚴(yán)謹(jǐn)，臉上一直掛著微笑，眼神中充滿著關(guān)愛(ài)。還有孩子的心理治療師羅博士，業(yè)內(nèi)的頂尖人物，在住院期間也給了孩子非常好的助力。整個(gè)18區(qū)，忙碌而有序，溫暖又有趣，每位醫(yī)生只要你問(wèn)問(wèn)題，都會(huì)即刻停下專注聽(tīng)你說(shuō)話，認(rèn)真解答，每位護(hù)士都認(rèn)真負(fù)責(zé)，溫柔善良，當(dāng)孩子不開(kāi)心時(shí)，總能單獨(dú)和孩子聊一聊，如果是晚上不太忙時(shí)還會(huì)帶著孩子們走步聊天，直到孩子平靜下來(lái)。出院的前一天，孩子說(shuō)：“我想去問(wèn)問(wèn)劉大夫我的卡特人格結(jié)果（一種心理測(cè)量），想說(shuō)聲謝謝。我還想去對(duì)劉主任說(shuō)聲謝謝！”回想起孩子之前的不愿交流，改變，就這么在不經(jīng)意間，慢慢發(fā)生著。治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)生，專業(yè)權(quán)威的心理治療師，溫柔認(rèn)真的護(hù)士，就是這么一群水平過(guò)硬的醫(yī)務(wù)人員在劉華清主任的帶領(lǐng)下，三十多年如一日，幫助了無(wú)數(shù)患者康復(fù)，一直在尋找幸福和快樂(lè)的路上。2021年02月09日1060
0
1
-
胡光明主治醫(yī)師 肥東縣中醫(yī)院 內(nèi)科 都說(shuō)“酒后不吃藥，吃藥不喝酒”，但經(jīng)常有人不當(dāng)回事。 嚴(yán)格意義上講，只要是吃了藥，就不再適宜飲酒了。不管是紅酒啤酒還是白酒，只要吃了藥，在停藥的一到兩天內(nèi)也是不適宜喝酒的。 其中有幾大類藥物對(duì)酒精的反應(yīng)特別致命的，服用了這幾類藥物再飲酒的話，就會(huì)引發(fā)一系列醫(yī)學(xué)上稱為雙硫侖反應(yīng)的極度不適，進(jìn)而危及生命。 什么是雙硫侖反應(yīng) 吃藥后喝酒引起的反應(yīng)稱之為雙硫侖反應(yīng)。雙硫侖本身是是一種戒酒藥物，雙硫侖在與乙醇聯(lián)用時(shí)可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列反應(yīng)。 許多藥物具有與雙硫侖相似的作用，用藥后若飲酒，會(huì)發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺(jué)模糊、頭頸部血管劇烈搏動(dòng)或搏動(dòng)性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等。 第一類：頭孢菌素類抗生素(包括頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林(先鋒ⅴ號(hào))、頭孢拉啶(先鋒ⅵ號(hào))、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐(先鋒ⅳ號(hào))、頭孢克洛等)、痢特靈、氯霉素、呋喃妥因、甲硝唑等 頭孢類+酒=毒藥 在吃過(guò)頭孢類的藥物，或是打了頭孢類的消炎針之后，再喝酒，就會(huì)出現(xiàn)“雙硫侖樣反應(yīng)”！ 那么它到底是什么？它又稱為戒酒硫樣反應(yīng)，主要是因?yàn)榭诜^孢類藥物后食用酒精，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛積蓄產(chǎn)生的中毒反應(yīng)。主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、幻覺(jué)、恍惚、甚至發(fā)生過(guò)敏性休克。 另外，雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。本身就有心血管基礎(chǔ)病的人，有可能嚴(yán)重到造成呼吸抑制、心力衰竭乃至死亡。 那么，飲酒和吃藥，到底間隔多久才是安全的呢？ 一項(xiàng)調(diào)查分析顯示：飲酒后5天之內(nèi)的人，吃頭孢類抗生素都可能發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。喝酒6天以后，再服藥，是安全的。 第二類：鎮(zhèn)靜催眠類藥物 安眠藥+酒=一條人命 如苯巴比妥、水合氯醛、安定、利眠寧這些大腦抑制劑，在乙醇的作用下，會(huì)被人體加速吸收，同時(shí)還會(huì)減慢其代謝速度，使藥物成分在血液中的濃度在短期內(nèi)迅速增高。 飲酒后，酒精對(duì)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，加上這些大腦抑制劑，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)正?；顒?dòng)受到嚴(yán)重抑制，可使患者出現(xiàn)昏迷、休克、呼吸衰竭、死亡等。 據(jù)說(shuō)，喜劇大師卓別林就死于酒后服用安眠藥。 安眠藥（舒樂(lè)安定或安必恩）如果與酒精合用會(huì)造成危險(xiǎn)后果，因?yàn)榫凭珪?huì)加重安眠藥的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)大腦活動(dòng)有抑制作用，會(huì)引起嚴(yán)重的困倦和眩暈。如果服用者在活動(dòng)狀態(tài)下，還會(huì)增加跌倒、受傷和出車禍的風(fēng)險(xiǎn)。 服用安眠藥的同時(shí)大量飲酒會(huì)讓血壓降低到極低的水平，并導(dǎo)致呼吸困難。 第三類：解熱鎮(zhèn)痛劑類 止痛藥+酒=消化道出血 如阿司匹林、撲熱息痛等。這類藥本身有對(duì)胃黏膜有刺激和損傷作用，而酒精也傷胃，兩者雙管齊下，可導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍、胃出血等。 第四類：利血平、抗癌劑、“異煙肼”(抗結(jié)核藥)等藥物 降壓藥+酒=低血壓休克 酒有很多種，如果服此類藥后喝的是葡萄酒，則容易出事。 服用降壓藥的朋友，包括利血平、卡托普利、硝苯地平這些降壓藥，如果飲酒，可能引起血管舒張，出現(xiàn)低血壓，甚至休克、危及生命。 皆因葡萄酒含有的酪胺，若大量積蓄，會(huì)對(duì)人體造成重大傷害，導(dǎo)致頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、心律失常、血壓升高甚至腦溢血。 正常飲用時(shí)，其中的酪胺可被人體自然破壞，但若服下此類藥后，人體卻無(wú)法成功破壞酪胺，難免就容易出事了，后果還相當(dāng)嚴(yán)重。 第五類：降糖藥 降糖藥+酒=低血糖休克 糖尿病人也要格外注意了，注射胰島素或口服降糖藥期間，空腹飲酒的話，容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。 酒精會(huì)刺激胰島素分泌，而如果患者剛服完降糖藥，血糖已降到標(biāo)準(zhǔn)值，這時(shí)酒精使胰島素增加分泌，勢(shì)必會(huì)引起低血糖。尤其在服用格列苯脲或注射胰島素后飲酒，出現(xiàn)低血糖的幾率更高。 另外，像二甲雙胍這類降糖藥，如果與酒精混用可能會(huì)出現(xiàn)一種罕見(jiàn)但非常嚴(yán)重的副作用——它會(huì)增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，即乳酸在血液中堆積起來(lái)，導(dǎo)致惡心、無(wú)力等癥狀。 再者，長(zhǎng)期喝酒在引起肝損害的同時(shí)，還會(huì)增加酮癥發(fā)生的概率。因?yàn)榫凭珪?huì)對(duì)抗身體的胰島素，抑制肝臟的糖代謝。所以如果糖尿病患者大量飲酒，有可能會(huì)誘發(fā)酮癥。 值得警惕的是，這種低血糖癥狀表現(xiàn)為心慌、出汗、疲乏無(wú)力，甚至煩躁、意識(shí)混亂、多語(yǔ)。這些癥狀常常被醉酒反應(yīng)掩蓋，不易與醉酒區(qū)別。這導(dǎo)致了即使出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的低血糖，患者往往渾然不覺(jué)，最終發(fā)生低血糖性休克。 如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致腦組織不可逆的損害，甚至引起死亡。 第六類：抗抑郁藥 抗抑郁藥+酒=加重病情、血壓上升 抗抑郁藥和飲酒都會(huì)延緩中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)行節(jié)奏，影響到大腦的功能和思維能力，削弱警覺(jué)性。兩者結(jié)合在一起會(huì)讓人感到困倦，降低人們的判斷能力、身體協(xié)調(diào)能力和反應(yīng)時(shí)間，甚至還會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的癥狀惡化。 對(duì)于服用單胺氧化酶抑制劑的抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，酒精還會(huì)與這類藥物發(fā)生交互作用，使得血壓上升，有一定危險(xiǎn)性，因此醫(yī)生會(huì)建議這類患者完全避免飲酒。 而對(duì)于服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（比如舍曲林、百憂解和帕羅西?。┑囊钟舭Y患者來(lái)說(shuō)，雖然還沒(méi)有充足證據(jù)證明藥品會(huì)與酒精發(fā)生不利反應(yīng)，但由于酒精會(huì)使患者頭暈、嗜睡和注意力不集中，因此還是建議最好不要飲酒。 第七類：治療關(guān)節(jié)炎類藥物 治療關(guān)節(jié)炎類藥物+酒=胃潰瘍、肝損傷 如西樂(lè)葆、萘普生、扶他林等。上述藥物與酒精混合服用時(shí)會(huì)引起潰瘍、胃出血、肝損傷等副作用。服用西樂(lè)葆，就不能喝酒，特別是藥物已經(jīng)引起更高的心血管副作用的風(fēng)險(xiǎn)，如心臟病發(fā)作和中風(fēng)，而酒精會(huì)增加這種風(fēng)險(xiǎn)。 生活是美好的，我們?cè)谙硎苌畹耐瑫r(shí)，千萬(wàn)不要拿自己的生命和健康開(kāi)玩笑，不要和自己下這樣的生命賭注。2021年02月08日1218
0
0
-
王春心理咨詢師 武漢市精神衛(wèi)生中心 心理科 提問(wèn)：醫(yī)生你好，我前年得了抑郁癥，吃藥一年之后停藥，現(xiàn)在復(fù)發(fā)了，讓我心里很難受，不想接受復(fù)發(fā)的現(xiàn)實(shí)，感覺(jué)不知道自己應(yīng)該怎么樣去生活，害怕現(xiàn)在治好停藥之后又會(huì)復(fù)發(fā)，而且準(zhǔn)備過(guò)2年結(jié)婚，但是總是擔(dān)心婚姻會(huì)不幸福，也害怕抑郁癥會(huì)遺傳，我總覺(jué)得是自己有性格缺陷所以總在抑郁，碰到困難總會(huì)特別緊張，自己也不是很自信，感覺(jué)自己心理承受能力太差了，總是會(huì)很糾結(jié)。容易嫉妒別人，總是喜歡拿自己和別人比，總覺(jué)得別人什么都好，自己心里就不舒服。某病友回復(fù)：你好！對(duì)于你的擔(dān)心，我表示理解，抑郁癥的人容易走進(jìn)負(fù)性思維循環(huán)，情緒低落，愉悅體驗(yàn)缺乏，找不到生活的動(dòng)力和意義。作為精神疾病中的一種，中到重度的抑郁癥需要服藥來(lái)緩解，并且可能不能很快的停藥，你的經(jīng)歷說(shuō)明了這一點(diǎn)的必要性。因此，你需要吸取教訓(xùn)，重新保持與醫(yī)生的長(zhǎng)期聯(lián)系。當(dāng)然，這不意味著你以后過(guò)不了正常人的生活，也不意味著你將來(lái)一輩子都吃藥。當(dāng)前，藥物可能是緩解病情的較好方法。其實(shí)，抑郁癥相對(duì)于精神分裂癥以及其他心理問(wèn)題，可能并不是很難治療的疾病，很多人經(jīng)過(guò)藥物與心理治療逐漸就能夠恢復(fù)甚至擺脫藥物了。再一個(gè)，你自己也意識(shí)到抑郁體驗(yàn)是與你自己的性格以及心理素質(zhì)有關(guān)的，遇事糾結(jié)，敏感，不夠自信，容易消極關(guān)注，這些性格特點(diǎn)和思維習(xí)慣是長(zhǎng)期養(yǎng)成的，那么，也就意味著經(jīng)過(guò)努力是可以逐漸改變的，只是需要努力和堅(jiān)持。建議你與醫(yī)生保持藥物的聯(lián)系同時(shí)，找一個(gè)好的心理治療師，重新塑造自己。另外，自己可以多了解抑郁癥的病因以及相關(guān)資料，多與人接觸，多看書(shū)，多運(yùn)動(dòng)，旅游，讓生活豐富自己。希望可以幫到你。2021年02月08日1469
1
3
抑郁癥相關(guān)科普號(hào)
閔寶權(quán)醫(yī)生的科普號(hào)
閔寶權(quán) 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
9782粉絲201.9萬(wàn)閱讀
毛之奇醫(yī)生的科普號(hào)
毛之奇 主任醫(yī)師
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
神經(jīng)外科
3172粉絲24.4萬(wàn)閱讀
楊闖醫(yī)生的科普號(hào)
楊闖 主任醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
精神衛(wèi)生科
5227粉絲1.3萬(wàn)閱讀