原發(fā)性翼狀胬肉多見于中老年人，特別是40歲以上的人群。今天我們來(lái)說(shuō)說(shuō)為何需要做胬肉手術(shù)，尤其是中老年患者。目前社會(huì)醫(yī)療水平穩(wěn)步上升，人均壽命不斷延長(zhǎng)，在老齡化嚴(yán)重的時(shí)代，白內(nèi)障變成最普遍的疾病之一，加上生活水平的提高，更好的生活質(zhì)量成為老年人的追求，因此白內(nèi)障手術(shù)幾乎是以后每個(gè)老人都需要做的手術(shù)之一。為此，胬肉手術(shù)的必要性主要基于以下3點(diǎn)。1）術(shù)前原因：提供白內(nèi)障術(shù)前精確的人工晶體計(jì)算。翼狀胬肉高出角膜面，可導(dǎo)致角膜曲率改變，影響人工晶體度數(shù)的測(cè)量，而人工晶體度數(shù)的精確性很大程度決定了術(shù)后的效果，因此白內(nèi)障術(shù)前通常需要先處理胬肉。2）術(shù)中原因：為內(nèi)眼手術(shù)提供更好的光學(xué)通道。我們知道，做白內(nèi)障、玻璃體、視網(wǎng)膜等手術(shù)，需要術(shù)前擴(kuò)瞳，擴(kuò)瞳是為了更好的光學(xué)通道，更大的手術(shù)視野，而胬肉爬在角膜表面，會(huì)遮擋術(shù)中的視野而影響手術(shù)操作。3）術(shù)后原因：為更好的視力恢復(fù)。前面我們提過，胬肉會(huì)引起角膜散光增大，臨床中經(jīng)?？梢钥吹酱笠稽c(diǎn)的胬肉，甚至?xí)?.6百的散光度數(shù)，這么高的散光度數(shù)一定會(huì)影響視覺質(zhì)量，使白內(nèi)障術(shù)后效果大打折扣。

根據(jù)翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)理與原因，臨床上將胬肉分為3類：1）原發(fā)性翼狀胬肉（又稱為真性翼狀胬肉），即我們臨床上常說(shuō)的胬肉，在上一篇科普中具體給大家講述。2）復(fù)發(fā)性翼狀胬肉：是原發(fā)性胬肉經(jīng)過1次或多次手術(shù)切除后，再次生長(zhǎng)入角膜緣內(nèi)。其臨床特征包括：a.組織彈性差，為纖維血管組織；b.多同時(shí)浸入角膜基質(zhì)、淺層鞏膜、Tenon囊（即比原發(fā)的常常更深）；c.形成的瘢痕組織可以累及內(nèi)直肌肌鞘，甚至眼瞼、淚阜等，導(dǎo)致瞼球粘連，限制眼球運(yùn)動(dòng)，甚至引起復(fù)視（即比原發(fā)的常常范圍更大）；4.多次復(fù)發(fā)后常侵入瞳孔區(qū)角膜，嚴(yán)重影響視功能。程度分為：1.輕度：復(fù)發(fā)胬肉達(dá)角膜緣內(nèi)＜1mm；2.中度：復(fù)發(fā)胬肉達(dá)角膜緣內(nèi)1-3mm，不伴瞼球粘連；3.重度：達(dá)角膜緣內(nèi)＞3mm，或伴有瞼球粘連。引起復(fù)發(fā)的原因主要是：1.個(gè)人遺傳體質(zhì)原因。2.環(huán)境原因，不注意防護(hù)，紫外線經(jīng)常照射。3.原發(fā)性胬肉手術(shù)方式的選擇。3）假性翼狀胬肉：是因外傷或炎癥或免疫系統(tǒng)疾病并發(fā)而成，并非真正翼狀胬肉。常見原因是：1.機(jī)械性眼外傷未及時(shí)正確處理；2.感染性眼表疾病，比如角膜潰瘍特別是蠶食性角膜潰瘍；3.眼表化學(xué)傷并發(fā)癥（如酸堿燒傷）；4.免疫性眼表疾病所致的眼表微改變及嚴(yán)重干眼引起。鑒別其特點(diǎn)主要有：a.不像原發(fā)性胬肉生長(zhǎng)在3點(diǎn)或9點(diǎn)瞼裂區(qū)，假性可以生長(zhǎng)在任何部位。b.沒有明確的頭部、頸部和體部。

1.成因目前認(rèn)為翼狀胬肉的發(fā)生是遺傳和環(huán)境的共同結(jié)果。其中，暴露于太陽(yáng)射線b型紫外線（UVB），是發(fā)生翼狀胬肉最重要的環(huán)境因素。農(nóng)村地區(qū)、戶外活動(dòng)較多或者戶外工作者，以及紫外線較強(qiáng)地區(qū)的人群易患翼狀胬肉。2.發(fā)生發(fā)展瞼裂斑是角膜兩側(cè)球結(jié)膜結(jié)締組織的彈性纖維退變而形成的淡黃色三角形斑塊，是眼部長(zhǎng)期暴露于紫外線所發(fā)生的改變，部分學(xué)者認(rèn)為瞼裂斑是原發(fā)性翼狀胬肉的先兆。3.癥狀體征翼狀胬肉大部分生長(zhǎng)在鼻側(cè)結(jié)膜，分為穩(wěn)定期和活動(dòng)期，穩(wěn)定期（下圖左）胬肉偏黃白色，除了偶有異物感及影響外觀外，通常生長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)期變化不大，沒有特別的癥狀?；顒?dòng)期（下圖右）胬肉顏色發(fā)紅，局部充血，此時(shí)常見的癥狀是眼部異物感、砂礫感、干眼、眼紅，胬肉生長(zhǎng)速度較穩(wěn)定期快。當(dāng)胬肉較大，攀爬在角膜上，會(huì)引起角膜散光增大，部分患者出現(xiàn)眼球活動(dòng)受限，當(dāng)胬肉生長(zhǎng)至瞳孔區(qū)，將引起視力下降。4.處理胬肉較小，處于穩(wěn)定期時(shí)，對(duì)外觀要求不高的患者可以觀察為主，日常出門記得帶帽子和墨鏡阻擋紫外線。胬肉充血發(fā)紅處于活動(dòng)期時(shí)，需要用低濃度激素滴眼液緩解癥狀，控制炎癥。常用藥物有：0.1%氟米龍。翼狀胬肉活動(dòng)期所致的淚液動(dòng)力學(xué)異?？梢鸹旌闲愿裳郏颊呖裳a(bǔ)充人工淚液改善癥狀。當(dāng)胬肉個(gè)頭較大引起更多的癥狀及體征，或者患者對(duì)外觀要求較高，可行手術(shù)治療。手術(shù)方式多種多樣，需根據(jù)不同情況給予選擇。

1.術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾。2.結(jié)膜表面麻醉和胬肉下浸潤(rùn)麻醉，特別不易配合的患者可采用球周麻醉，甚至偶爾采用全身麻醉。3.開瞼器開瞼，囑患者向要手術(shù)區(qū)域的相反方向注視，對(duì)于不配合的患者可采用上方或下方角膜緣外1mm處淺層鞏膜或上或下直肌牽引縫線并固定。4.手術(shù)顯微鏡下，用顯微有齒鑷抓住并輕提翼狀胬肉頭頸部，從頭部到角膜緣用刀片從角膜淺層剝除，剝除深度-般不突破前彈力層;也可以自角膜緣開始向角膜方向反向剝除或撕除胬肉組織。5.將翼狀胬肉兩側(cè)球結(jié)膜剪開，鈍性分離角鞏膜緣及鞏膜上胬肉組織。6.從胬肉分離球結(jié)膜至半月皺襞，游離所有胬肉組織并剪除。7.清除鞏膜表面殘留的結(jié)膜下組織，對(duì)于鞏膜表面的粗大血管或出血處進(jìn)行燒灼適當(dāng)止血，切忌對(duì)鞏膜進(jìn)行嚴(yán)重?zé)啤?.翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜或羊膜移植的病例比單純切除術(shù)時(shí)切除結(jié)膜區(qū)域的翼狀胬肉可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，因?yàn)閱渭兦谐绻秶^大，術(shù)后鞏膜暴露過多，可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。9.應(yīng)用上方或下方球結(jié)膜，采用在結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，使結(jié)膜隆起并盡量使結(jié)膜與結(jié)膜下筋膜組織分開，以便分離，且盡量不帶結(jié)膜下筋膜組織，取得的結(jié)膜最好帶有部分角膜緣上皮(即傳統(tǒng)所稱的結(jié)膜帶角膜緣干細(xì)胞)。10.取覆蓋裸露鞏膜大小的球結(jié)膜，可采用結(jié)膜轉(zhuǎn)瓣或游離結(jié)膜片。11.轉(zhuǎn)瓣結(jié)膜瓣要留有結(jié)膜蒂，血供較好，可采用10-0尼龍線或8-0吸收線將結(jié)膜植片與遠(yuǎn)端殘留球結(jié)膜縫合,并適當(dāng)與鞏膜淺層固定。12.近年來(lái)更多地采用游離結(jié)膜帶角膜緣上皮片移植。取游離結(jié)膜片時(shí)要將結(jié)膜盡量分至結(jié)膜角膜結(jié)合處,將結(jié)膜植片的角膜緣對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面角膜緣，植片4個(gè)角縫合時(shí)應(yīng)帶淺層鞏膜。植片來(lái)源的結(jié)膜缺損區(qū)，如果結(jié)膜下筋膜組織完好，可以空置不縫合，否則要將后面的結(jié)膜縫至角膜緣。(13)結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，包蓋術(shù)眼。手術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策1.翼狀胬肉切除徹底而又避免損傷正常組織組織病理學(xué)證實(shí)翼狀胬肉一般只侵及角膜上皮基底膜，所以手術(shù)一般不要損傷角膜基質(zhì);結(jié)膜如半月皺襞未發(fā)生變性等病變，一般不應(yīng)切除;結(jié)膜下組織一般切至血管缺乏或稀少處。手術(shù)中切忌損傷鞏膜，盡量減少正常角膜緣損傷。術(shù)中適當(dāng)止血,盡量不損傷鞏膜。有時(shí)在翼狀胬肉頭端可見衛(wèi)星灶,-定要一并去除。2.翼狀胬肉復(fù)發(fā)及防治(1)適應(yīng)證選擇關(guān)系到復(fù)發(fā):術(shù)前炎癥處于活動(dòng)期時(shí)盡量控制后再手術(shù)，干眼癥患者圍手術(shù)期應(yīng)用人工淚液，患者全身的免疫狀態(tài)處于如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病活動(dòng)期時(shí)盡量不手術(shù)等。對(duì)于年輕、雙眼、多頭等容易復(fù)發(fā)的患者,手術(shù)方法要優(yōu)選，術(shù)后用藥及復(fù)查要積極。(2)切除不徹底是復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，其他包括炎癥持續(xù)、環(huán)境刺激、自身因素。處理:手術(shù)開始前劃界，或注射麻醉藥時(shí)用注射孔定出上下界，手術(shù)徹底切除病灶，術(shù)前抗感染、減少充血，術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物如氟尿嘧啶、絲裂霉素(0.03%~0.05%)，術(shù)后促進(jìn)上皮快速愈合、徹底抗炎及應(yīng)用抗增殖藥物如激素、非甾體抗炎藥、0.02%絲裂霉素及結(jié)膜下注射氟尿嘧啶、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物，嚴(yán)重者重新手術(shù)。但是應(yīng)用絲裂霉素要十分謹(jǐn)慎，復(fù)發(fā)胬肉絲裂霉素棉片一般放置3~5分鐘,其濃度與時(shí)間的選擇需要根據(jù)翼狀胬肉的大小、患者的情況綜合考慮，絲裂霉素棉片去除后用100ml以上的平衡鹽溶液沖洗絲裂霉素接觸區(qū)域，減少絲裂霉素在眼表面的殘留。干擾素，免疫抑制劑環(huán)孢素、他克莫司等應(yīng)用于翼狀胬肉手術(shù)后抗復(fù)發(fā)，其效果有待于進(jìn)-一步觀察。3.角膜炎及防治術(shù)后的角膜炎可以是感染性的，也可以是非感染性的。(1)非感染性角膜炎:可能源于術(shù)中鞏膜燒灼止血過重或鞏膜暴露過多導(dǎo)致的角膜缺血，或患者自身有糖尿病或較重干眼癥。此類患者要用生長(zhǎng)因子促進(jìn)角膜快速修復(fù)，應(yīng)用繃帶角膜接觸鏡或包蓋、自體血清等;如實(shí)在難以修復(fù)，可采用新鮮羊膜覆蓋進(jìn)行治療。(2)感染性角膜炎:可能因?yàn)閲中g(shù)期抗菌措施不到位、術(shù)后即用激素及患者自身抵抗力不足等因素。因此建議術(shù)后角膜上皮修復(fù)后再開始應(yīng)用激素。發(fā)生感染時(shí)要應(yīng)用廣譜抗生素。4.復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)很多原因使復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的手術(shù)變得困難。首先，我們無(wú)法知道首次手術(shù)的情況，翼狀胬肉下的組織可能和鞏膜或角膜形成瘢痕及粘連，分離較為困難，可能會(huì)加重角膜及鞏膜的損傷，同時(shí)分離時(shí)容易出血，使手術(shù)很難找到一個(gè)光滑的界面。此時(shí)要小心分離，盡量避免對(duì)角膜、鞏膜造成新的損傷，同時(shí)切盡病變組織。如果角膜損傷較深，需要用帶角膜緣的板層角膜進(jìn)行修復(fù)。其次，手術(shù)中也要注意翼狀胬肉下的組織可能和眼外肌粘連，當(dāng)不易區(qū)分時(shí)，先用斜視鉤鉤住肌肉，再小心分離二者。第三，如伴有瞼球粘連情況，分離時(shí)往往鞏膜創(chuàng)面較大，如果進(jìn)行游離結(jié)膜瓣修復(fù)仍然不夠，可采用羊膜進(jìn)行修補(bǔ)。嚴(yán)重病例可行帶角膜緣的板層角膜移植，聯(lián)合結(jié)膜移植、羊膜移植。

翼狀胬肉手術(shù)有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)了怎么辦呢？根據(jù)復(fù)發(fā)的時(shí)間長(zhǎng)短采用不同的治療方案：1、術(shù)后早期，病變處發(fā)紅，要除外感染的情況下，需要采用激素抑制炎癥，從而阻斷復(fù)發(fā)；2、如果是已經(jīng)明確復(fù)發(fā)了，但是還很小，可以暫時(shí)觀察，如果明顯發(fā)紅，需要采用藥物進(jìn)行治療；3、如果已經(jīng)長(zhǎng)入角膜，可以考慮再次進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中需要根據(jù)粘連情況聯(lián)合抗代謝藥物使用。所以，手術(shù)早期觀察、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療很關(guān)鍵。

翼狀胬肉手術(shù)已經(jīng)非常成熟，我們對(duì)這個(gè)手術(shù)認(rèn)識(shí)已經(jīng)非常充分。在手術(shù)中注意切除層次的控制、增殖組織的徹底切除，相關(guān)正常結(jié)構(gòu)的保護(hù)、結(jié)膜植片的縫合等都至關(guān)重要。術(shù)后抗炎治療、縫線的拆除對(duì)于復(fù)發(fā)影響也極大。目前，我做的翼狀胬肉手術(shù)還未見到復(fù)發(fā)的情況。如有相關(guān)問題困擾可到我門診進(jìn)行咨詢。出診地點(diǎn)：北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科

翼狀胬肉是臨床中常見的眼表疾病之一，因?yàn)殚L(zhǎng)期外界紫外線等刺激，引起角膜緣及角膜淺層基質(zhì)蛋白質(zhì)損害，發(fā)生變性，導(dǎo)致角膜緣隆起，引起局部球結(jié)膜纖維血管組織增生，是一種慢性疾病。臨床中分為靜止型及進(jìn)展型，當(dāng)翼狀胬肉引起角膜散光增大影響視力，出現(xiàn)復(fù)視，或影響美觀，臨床上可以通過手術(shù)來(lái)改善。目前主流手術(shù)方式是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)，可減少?gòu)?fù)發(fā)。

翼狀胬肉的手術(shù)治療1.什么是翼狀胬肉翼狀胬肉是眼科常見病和多發(fā)病，中醫(yī)稱“胬肉攀眼”，俗稱“魚肉”。多見于戶外勞動(dòng)者，以漁民、農(nóng)民發(fā)病最多。翼狀胬肉影響美觀，此外，隨著胬肉逐漸向角膜中心方向推進(jìn)還可引起角膜散光，一旦伸展至瞳孔區(qū)，則可嚴(yán)重妨礙視力，大的翼狀胬肉還可嚴(yán)重影響眼球的運(yùn)動(dòng)。為此，患有翼狀胬肉不能拖延和放任不管，一定要及時(shí)前往醫(yī)院專業(yè)眼科進(jìn)行檢查和手術(shù)治療。2.翼狀胬肉的癥狀表現(xiàn)1）初起時(shí)三角形帶有血管組織的胬肉，狀似昆蟲的翅膀，多發(fā)生于鼻側(cè)；2）胬肉可長(zhǎng)期穩(wěn)定，無(wú)明顯充血，組織肥厚，頭部稍顯隆起，其前方角膜呈灰白色浸潤(rùn)；3）多無(wú)自覺癥狀，但當(dāng)胬肉向角膜中間發(fā)展時(shí)，可引起散光。若遮蔽瞳孔，則將嚴(yán)重影響視力，肥厚痙攣的胬肉可限制眼球運(yùn)動(dòng)；4、角膜有潰瘍或燒傷后球結(jié)膜與角膜發(fā)生粘連稱為假性翼狀胬肉，它可發(fā)生在角膜緣的任何方向。3.翼狀胬肉的分類翼狀胬肉就其形態(tài)而言可分為3個(gè)部分：1）長(zhǎng)在角膜（黑眼珠）上，是胬肉的尖端，叫做頭部。2）向后呈扇形展開，稍隆起，位于黑白眼珠交界處的叫頸部。3）伸展到白眼珠表面的寬大部分叫做體部，在它的上面有許多新生血管；翼狀胬肉可分為以下兩種類型：（1）進(jìn)展型：胬肉的頸部寬大，新生血管多，充血，肥厚，體部呈三角形向兩側(cè)伸展，頭部明顯隆起，長(zhǎng)入黑眼珠表面，甚至遮擋瞳孔。（2）靜止型：不充血，微紅色，頭部扁平，頸及體部較薄，處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，但不自行消退。另外還有一種假性翼狀胬肉，它可以生長(zhǎng)在角膜（黑眼珠）邊緣任何一個(gè)部位，一般比較小，表面呈灰白色，但也有較肥厚的。常常由于外傷、角膜邊緣潰瘍、結(jié)膜的化學(xué)或熱燒傷形成瘢痕組織，形成后一般不再生長(zhǎng)。它和前面兩種翼狀胬肉性質(zhì)上完全不同。4.胬肉的治療常用的翼狀胬肉的治療方法有以下兩種：（1）藥物治療。對(duì)于靜止型者，胬肉未侵入黑眼珠，又不影響視力，只需要采取藥物治療。（2）手術(shù)治療。對(duì)于進(jìn)展型胬肉或胬肉長(zhǎng)入角膜（黑眼珠）而影響視力者，需采取目前先進(jìn)的顯微鏡下翼狀胬肉切除+帶角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。5.顯微鏡下翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院眼科擁有眼科主任醫(yī)師謝衛(wèi)東為主的一批高級(jí)眼科專業(yè)技術(shù)人才組成的高水準(zhǔn)的眼科專家團(tuán)隊(duì)，在治療翼狀胬肉方面采用時(shí)下最先進(jìn)的顯微鏡下翼狀胬肉切除+帶角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，十余年來(lái)，已為無(wú)數(shù)翼狀胬肉患者成功解除了胬肉煩惱，恢復(fù)眼部健康，保存視力。本手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有如下特點(diǎn)：1）顯微鏡下手術(shù)，高精度、高標(biāo)準(zhǔn)，精確率達(dá)100％；2）手術(shù)時(shí)間只需半小時(shí)左右；3）萬(wàn)例手術(shù)無(wú)事故專家親自手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富，技巧嫻熟，萬(wàn)無(wú)一失；4）手術(shù)費(fèi)用低，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠；5）術(shù)后復(fù)發(fā)率低。6.翼狀胬肉的術(shù)后注意事項(xiàng)1）注意用眼衛(wèi)生，切勿揉眼，白天外出時(shí)，請(qǐng)戴鏡保護(hù)眼睛（平鏡、太陽(yáng)鏡均可），休息環(huán)境應(yīng)安靜、清潔，保持室內(nèi)空氣新鮮。2）保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)參加鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，有利于康復(fù)。3）恢復(fù)期間應(yīng)選擇含有豐富維生素、蛋白質(zhì)的飲食以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，如：瘦肉、雞蛋、魚類、新鮮蔬菜及水果，還應(yīng)注意粗細(xì)糧食搭配。忌辛辣食物，勿抽煙、飲酒。4）術(shù)后眼紅、畏光、異物感、摩擦感會(huì)逐漸減輕，若上述癥狀加重，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診，以免延誤病情。5）為預(yù)防術(shù)后感染，出院兩周內(nèi)請(qǐng)勿進(jìn)入污染的環(huán)境中以免污物入眼。洗頭、洗臉、洗澡時(shí)，動(dòng)作輕柔，勿使水流入眼內(nèi)。湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院眼科，眼科專家，主任醫(yī)師謝衛(wèi)東門診：周二，周五，周日全天。