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吳靈敏副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) “吳醫(yī)生,體檢查出我心電圖 竇性心律,右束支傳導(dǎo)阻滯,我這心臟有問題嗎,需要怎么辦?”這是我在臨床工作中經(jīng)常遇到的提問,在這里,吳靈敏醫(yī)生給大家詳細(xì)講解一番。 答:相信很多人都有這樣的經(jīng)歷:平素體健,運動無不適,但體檢時心電圖檢查結(jié)果顯示“竇性心律,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”,去醫(yī)院就診,醫(yī)生很忙,只說“正常人也會有右束支傳導(dǎo)阻滯”,自己查閱資料,但都專業(yè)性太強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語,也看不太懂。因此,“右束支傳導(dǎo)阻滯到底是什么?對生活會有什么影響?”就成了很多人心里揮之不去的困惑。其實,右束支傳導(dǎo)阻滯分完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(簡稱“完右”)和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,大多數(shù)人不了解很正常,因為即便是醫(yī)生,非心血管科的醫(yī)生有時也不太能講清楚右束支傳導(dǎo)阻滯到底代表什么。 一、什么是右束支傳導(dǎo)阻滯? 心臟有一個傳導(dǎo)系統(tǒng),由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié),和房室束組成。房室束始于房室交界處的房室結(jié),向下延續(xù)于室間隔內(nèi),在室間隔的腹部開始分為左右束支;右束支長而細(xì),左束支粗而短,且左束支分成左前分支與左后分支,因此臨床實踐中,右束支傳導(dǎo)阻滯比左束支傳導(dǎo)阻滯容易出現(xiàn)(畢竟左束支兩根分支全壞掉的概率要小于右束支一條分支)。束支傳導(dǎo)阻滯根據(jù)束支傳導(dǎo)受損部位的不同,可分為右束支、左束支、左前分支、左后分支和雙側(cè)束支阻滯。右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)只是一種體表心電圖表現(xiàn),究其原因是由于心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)電活動中斷所至。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在看似健康的個體,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯大多發(fā)生在有異常情況的心臟。 二、如何確診右束支傳導(dǎo)阻滯? 普通即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖就可以確診右束支傳導(dǎo)阻滯。具體心電圖表現(xiàn)如下:QRS波群增寬、V1導(dǎo)聯(lián)呈RSR型或兔耳型、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)的S波寬而且有頓挫,可能存在電軸右偏。其中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)S波頓挫在診斷標(biāo)準(zhǔn)中較為重要。 三、右束支傳導(dǎo)阻滯意味著什么? 回答這個問題前,我們先來了解正常心臟的興奮傳導(dǎo)過程。正常心臟興奮由竇房結(jié)產(chǎn)生后,生物電信號經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)到左右心房,使左右心房興奮和收縮,之后生物電信號由心房傳到房室交界區(qū),再經(jīng)房室束及左、右束支、浦肯野纖維逐層下傳,最終使左右心室興奮和收縮。右束支傳導(dǎo)阻滯意味著傳到右心室的右束支出現(xiàn)問題,生物電信號不能直接傳到右心室,引起右心室收縮稍延遲,但生物電信號仍可以從左心室傳導(dǎo)到右心室,一般不產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)異常,故臨床上常無癥狀。 四、什么原因?qū)е掠沂鲗?dǎo)阻滯?有哪些注意事項? 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯一般發(fā)生在有問題的心臟,比如室間隔缺損、急性心肌梗塞、肺源性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病及冠心病等。這也就決定了完全性右束支傳導(dǎo)阻滯本身并不需要特別處理,我們首先要針對原發(fā)病進(jìn)行處理。尤其是急性心肌梗死患者如果合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,說明病情有惡化,患者隨時有猝死風(fēng)險,因此我們需要立刻針對“犯罪血管”進(jìn)行急診手術(shù)開通。年輕人突發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,首先要考慮甲亢或貧血,可以通過抽血化驗甲狀腺功能和血常規(guī)進(jìn)行確診。但是我們要注意,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并不都是發(fā)生在有問題的心臟,正常人也會出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,如果既往心電圖檢查一直提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,該異常表現(xiàn)長期存在,患者無主觀不適,那就無需處理。如果是近期新發(fā)生的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,且患者有活動相關(guān)的心慌、胸悶、呼吸不暢、心前區(qū)不適等癥狀,則需要引起重視,中老年患者高度懷疑心臟冠狀動脈缺血加重,遇到這種情況,我們強(qiáng)烈建議患者盡快前往正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科就診。 不完全右束支傳導(dǎo)阻滯多見于貌似健康的正常人。如果患者平素體健,活動耐力尚可,無活動相關(guān)的心前區(qū)不適或心慌胸悶感,可以定期(6個月-1年)做心電圖復(fù)查,不需要特殊治療。如果患者實在不放心,可以做超聲心動圖、心肌酶譜化驗檢查,甚至冠脈CT、心肌核素及心臟核磁等綜合排除心臟器質(zhì)性疾病。 如果心圖監(jiān)測交替出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯,或者同時并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯,患者則需考慮按裝心臟起搏器。 五、右束支傳導(dǎo)阻滯患者的遠(yuǎn)期預(yù)后如何? 右束支傳導(dǎo)阻滯患者的遠(yuǎn)期預(yù)后主要與原發(fā)心臟疾病的類型和嚴(yán)重程度有關(guān)。對于不合并其他心臟疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯患者,遠(yuǎn)期預(yù)后通常極好。對于合并其他心臟疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯患者,遠(yuǎn)期預(yù)后就要視原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度和治療情況而定。同時,有文獻(xiàn)報道右束支阻滯的患病率隨年齡增加而升高,在一般人群中發(fā)病率估計為 0.2%~0.8%,對于老年正常人群(年齡≥65歲)而言,單純右束支阻滯對雙室同步性有負(fù)面影響,從而導(dǎo)致心功能受損。 講到這里,我想大家也就安心可以放下對“右束支傳導(dǎo)阻滯”恐懼的心理包袱。其實單純右束支傳導(dǎo)阻滯本身并無嚴(yán)重性后果,有嚴(yán)重后果的是其原發(fā)心臟疾病。日常生活中,我們保持充足睡眠,多食新鮮蔬菜與水果,在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)運動,可以從一定程度上避免右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。若心臟本身有先天性疾病或其他類型的心臟病,則需要遵循醫(yī)囑,積極治療,定期在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。2021年08月15日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯是比較常見的心電異常,對身體以及生活的影響因原發(fā)病而異。 一、何謂右束支? 在心臟的電信號從竇房結(jié)傳到心房-房室結(jié)后,就進(jìn)入心室。開始是一條共同通道,叫做“希氏束”,然后就分為左右兩個束支,分別向左心室和右心室延伸。到左心室的叫做“左束支”(后面還會分為左前分支、左后分支),到右心室的就叫做“右束支”。 在束支電活動的傳導(dǎo)過程中,如果因為各種原因?qū)е聜鲗?dǎo)慢了或者中斷、改變路徑了,就叫做“束支傳導(dǎo)阻滯”,心電圖上也會出現(xiàn)特有的圖形改變。如果束支傳導(dǎo)沒有完全阻斷,阻滯的時間就短,叫做“不完全性”;如果完全阻斷了,傳導(dǎo)時間就會明顯延長,特定的圖形也很明顯,就是“完全性”的了。這些都是有具體標(biāo)準(zhǔn)的。 二、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,就是心臟右束支的傳導(dǎo)完全阻斷,原有的傳導(dǎo)路徑也發(fā)生了改變,這時候心電圖會表現(xiàn)出一種特定的圖形改變。因為右束支本來就比較細(xì),傳導(dǎo)的就慢,在心電圖的波形上,主要是形成心電圖QRS波的后半部分。右束支傳導(dǎo)阻滯除了在胸前導(dǎo)聯(lián)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)的S波后面又出現(xiàn)一個向上的R’波外,在心電圖的其他一些導(dǎo)聯(lián)上還表現(xiàn)出粗鈍的S波,并且引起ST段、T波的繼發(fā)性改變(這種ST-T改變不是心肌缺血的表現(xiàn))。 由于右束支本身比較細(xì),因此比較容易受到損傷而出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。右束支是負(fù)責(zé)通知右心室收縮的,右心室是通往肺循環(huán)的,對全身供血的影響小;而且右束支原本傳導(dǎo)就慢,所以阻滯本身對心功能的影響不大。 三、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯對生活的影響主要取決于是引起右束支阻滯的原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病。比如先天性心臟病、缺血性心臟病、心肌梗死、心肌病等,生活中要注意的也是對原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病的防治。有些時候,完全性右束支阻滯也查不出什么特定的原因,查不到器質(zhì)性的心臟病,那就不需要什么特殊處理,注意隨診復(fù)查即可。 四、如果除了完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,還有一度房室傳導(dǎo)阻滯,那就要重視了。因為這有可能是左束支也出了問題,只不過兩側(cè)傳導(dǎo)阻滯的程度不同,就表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯加上完全性右束支傳導(dǎo)阻滯了。如果兩側(cè)束支都有阻滯就有危險,會有可能導(dǎo)致心房到心室的電信號傳導(dǎo)完全受阻,心室就不能按時收縮了,就是發(fā)生了完全性房室傳導(dǎo)阻滯,就得安裝心臟起搏器了。2020年09月03日
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