前言門診收治青年女性，術(shù)前考慮椎管內(nèi)良性腫瘤，切除后考慮髓外硬膜下尤文肉瘤，考慮發(fā)病率較低，規(guī)范治療尤為重要，本章帶你走進硬膜內(nèi)尤文肉瘤，獻(xiàn)給有需要的人！尤文氏肉瘤(ES)是一種間葉細(xì)胞瘤，擁有屬性小、圓、藍(lán)色，分化程度低，惡性程度高。雖然 ES 通常發(fā)生在骨和軟組織，但罕見的原發(fā)性骨外 ES 表現(xiàn)已被報道遍及全身。具體來說，原發(fā)性脊柱髓外硬膜內(nèi) ES (PIEES)的發(fā)生率極為罕見。到目前為止，文獻(xiàn)中只有少數(shù)病例報道。PIEES 與其骨性對應(yīng)體有許多相同的組織學(xué)特征。然而，骨外胚胎干細(xì)胞與骨外胚胎干細(xì)胞相比，具有較高的總體存活率(5年存活率: 70% 比62%)。此外，PIEES 與脊髓和神經(jīng)根的粘連性質(zhì)可能是實現(xiàn)完全切除而不影響神經(jīng)功能的障礙。此外，鑒于 ES 已經(jīng)確定的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性質(zhì)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中 PIEES 的存在使患者相對于其他骨外部位更容易受到進一步腫瘤的侵襲。PIEES 的分子特征已經(jīng)成為臨床診斷的重要組成部分。典型的 ES 表現(xiàn)為致癌性的染色體重排，涉及沿著22號染色體的 EWSR1基因，這已經(jīng)成為疾病的致病基因[40]。最常見的重排是非隨機移位 t (11,22)(q24; q12)和 t (21,22)(q22; q12) ，它們分別發(fā)生在所有病例中的85% 和10-15% [40]。前者的擁有屬性是 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄本上的分子分析。報道了2號染色體(fev1)、7號染色體(ETV1)和17號染色體(ETV4)的罕見易位，以及1q、2、5、7、8、12號染色體的增益和1p36、9p、17p、16q 染色體的缺失。因此，缺乏經(jīng)典的 t (11,22)(q24; q12)并不一定排除 PIEES 的診斷。組織學(xué)檢查已成為傳統(tǒng)的診斷手段。顯微鏡成像小，圓，藍(lán)色細(xì)胞伴有陽性 CD99抗原表達(dá)支持診斷 ES。CD-99是一種32-kDa 的細(xì)胞膜糖蛋白，可能通過 MAPK 途徑抑制 ES 中的細(xì)胞分化。不幸的是，CD99表達(dá)對 ES 并不完全具有特異性，因為它也在其他原始神經(jīng)外胚層腫瘤中表達(dá)。一個陽性分子 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄體被認(rèn)為是 PIEES 的一個重要診斷特征。通過 FISH 或 RT-PCR 進行分子確認(rèn)，但在文獻(xiàn)中有幾個病例的診斷僅僅基于組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。盡管這些病例被報道為尤文氏肉瘤，但診斷的精確度仍不能完全確定。還必須記住，外周原發(fā)性神經(jīng)外胚層腫瘤(pPNETs)與 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄陽性、 CD99陽性的尤文氏肉瘤幾乎沒有區(qū)別。鑒于它們的相似性，有人認(rèn)為它們與骨外尤文氏肉瘤是同一種病理性病變，屬于“尤文氏腫瘤家族”范疇。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)中的幾個病例報告了他們的發(fā)現(xiàn)“尤文氏肉瘤”。必須指出的是，由于同樣的原因，無法對兩種類型的腫瘤進行準(zhǔn)確的組織學(xué)鑒別。與骨尤文肉瘤相反，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者出現(xiàn)在成年后期(中位年齡-31歲),5年的總生存率很低(40% ) ，然而，相反，文獻(xiàn)以前已經(jīng)表明在骨外尤因肉瘤中5年的生存率較高(70%) ，即使與骨性病變相比(62%)。硬膜內(nèi)腫瘤形成的機制尚不清楚。最初，一些證據(jù)表明，基于腫瘤細(xì)胞上神經(jīng)外胚層標(biāo)記物的表達(dá)，有一個起源于尤文氏肉瘤的神經(jīng)嵴細(xì)胞。然而最近的研究表明，EWSR1-FL11融合轉(zhuǎn)錄體的表達(dá)上調(diào)了骨髓細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和其他類型細(xì)胞神經(jīng)嵴基因的表達(dá)。提示 EWSR1-FL11的表達(dá)在尤文氏肉瘤神經(jīng)表型中的作用可能大于起源細(xì)胞本身。對于手術(shù)治療，已經(jīng)證明完全切除骨外 ES 陰性邊緣可以在統(tǒng)計學(xué)上顯著提高生存率。雖然沒有特定于 PIEES 的證據(jù)，但值得注意的是，在文獻(xiàn)報道的所有死亡事件中，60% (6/10)涉及次全切除術(shù)。使用微創(chuàng)手術(shù)清除髓外硬膜下病變已在文獻(xiàn)中報道。在文獻(xiàn)回顧中，有相當(dāng)一部分病人因瘤內(nèi)出血而出現(xiàn)急性失代償，術(shù)中出現(xiàn)大量血管，這也是外科切除術(shù)的一個重要考慮因素。鑒于腫瘤的粘連性、浸潤性和血管性，特別是在神經(jīng)根周圍，應(yīng)考慮使用諸如肌電圖等神經(jīng)監(jiān)測，以避免對神經(jīng)元的損傷。在輔助治療方面，放療和化療的作用仍在確立之中。在他們對硬膜外胚胎干細(xì)胞的薈萃分析中，Saeedinia 等人發(fā)現(xiàn)在一年內(nèi)兩種方式同時使用時，比單獨使用時有生存優(yōu)勢。然而，這一優(yōu)勢在兩年的隨訪中喪失了。對脊柱的放射治療仍然是一個挑戰(zhàn)。脊髓放射治療的安全閾值是50-55 Gy，以減少脊髓病變、畸形、骨折、纖維化和繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險。然而，這一安全閾值低于未經(jīng)手術(shù)切除治療骨性 ES 推薦的最佳劑量56-60戈瑞，因此可能對有大量殘留疾病的 PIEES 構(gòu)成亞治療風(fēng)險。除了大體殘留病外，在考慮輔助放射治療的最佳療程時，還需要考慮來自易碎腫瘤的顯微播種的可能性。對術(shù)前放射治療潛在益處的認(rèn)識和立體定向放射外科在病灶定位中的應(yīng)用是研究的熱點領(lǐng)域，將有助于提高這些病灶的治療。雖然治療 PIEES 的最佳化療方案尚不清楚，但目前對骨性 ES 的建議也被建議作為 PIEES 的初始方案。這包括長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺和足葉乙甙的交替周期。許多臨床試驗正在進行中，研究可能為骨性 ES 轉(zhuǎn)移性疾病提供更大控制的體制，這可能在處理 PIEES 后來的復(fù)發(fā)方面有一些作用，因為這些區(qū)域由脊髓動脈供應(yīng)良好，轉(zhuǎn)移到大腦的情況下，由于需要穿透血腦屏障(BBB) ，相同化療方案的潛在好處將減少。來自其他骨外尤因肉瘤文獻(xiàn)的有限證據(jù)也表明輔助化療和放療可以提高生存率。

得了惡性腫瘤很悲劇，得了尤文肉瘤是悲劇中的一線希望，而得了轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤，那就做好長期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備吧！一線二線三四線，患者和醫(yī)生的心情就像過山車，起起伏伏上上下下。剛換方案時腫瘤呼呼縮小，眼看就要治好了，忽然耐藥又呼呼長大。再換一次方案，三四個月又小了，往往不到六個月，又耐藥了。在這條治療道路上，心理素質(zhì)、身體素質(zhì)、經(jīng)濟實力，哪一條的短缺都有可能把患者提前摁死在探索科學(xué)的大道上。 在治療上，個人建議如下，不定期更新，歡迎糾錯： 1、 聯(lián)合聯(lián)合聯(lián)合，永遠(yuǎn)不要忘了，對于尤文這么奸詐狡猾的瘤子，單一種藥物無論多有效，幾天就耐藥，這也適用于靶向藥。 2、 化療是一線二線三線的基石，無論VDC/IE，還是VIT，還是TC，把方案拉出來單打獨斗，化療不輸靶向。 3、 對于寡轉(zhuǎn)移灶，可以化療+局部治療+化療搞定，靶向畢竟不好停藥；對于多發(fā)轉(zhuǎn)移的，不要局限于口服靶向藥，鑒于化療和靶向的不同不良反應(yīng)譜，趁著身體素質(zhì)好，能聯(lián)一個是一個。 4、 不同于骨肉瘤，尤文需要借鑒血液病的治療理念，藥物為主，而且劑量強度要保證。任何打斷藥物治療1個月以上的治療（比如手術(shù)、需停藥的強放療）都是耍流氓，摁下葫蘆浮起瓢。 5、 骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移的比率高于骨肉瘤，不要單獨盯著肺。且骨轉(zhuǎn)移往往在骨掃描上被忽略，轉(zhuǎn)移半年以上的倒霉孩子，定期查petct，盡量每半年一次，那點兒輻射不算啥。 6、 長期化療導(dǎo)致免疫力低，防患于未然，復(fù)方新諾明永遠(yuǎn)屬于長征路上的你。 7、 警惕發(fā)熱，骨髓浸潤的第一標(biāo)志可能就是發(fā)熱。 8、 CRP、LDH，感染腫瘤傻傻分不清楚，動態(tài)觀察吧，單一個指標(biāo)說明不了啥。 9、 免疫冷腫瘤，PD1、CTLA4時髦且無效，不服來戰(zhàn)。 10、分子病理細(xì)分對預(yù)后很重要，但治療大致相似。不要糾結(jié)于EWSR1或者FUS跟哪個ETS融合了，還是跟非ETS融合了，就目前的治療水平，都是一鍋燉。當(dāng)然，BCOR和CIC都已經(jīng)獨立門戶了，不要跟尤文攪和，估計之后會有更為清晰的后續(xù)報道。

對于原發(fā)惡性骨腫瘤治療后的復(fù)查，頻率和檢查內(nèi)容都很重要，盡可能做到恰當(dāng)合理，目前臨床中有一些錯誤觀念，但這種”不合理“的復(fù)查計劃很難被意識到，醫(yī)生患者都會按著所謂的錯誤”常規(guī)復(fù)查“進行。實際上，過于頻繁，和額外的放射性暴露都是不合適的，以合理的頻率，恰當(dāng)?shù)臋z查內(nèi)容進行復(fù)查達(dá)到監(jiān)測疾病狀況是最佳方案。下表是綜合一些指南和最新文獻(xiàn)整理的隨訪計劃，可能和傳統(tǒng)的檢查計劃不同，肺部CT對于骨肉瘤建議采用，但對于尤文肉瘤常規(guī)僅作胸片就可以。另外就是骨掃描并沒有被作為必須檢查的項目，僅在有癥狀或影像學(xué)異常時考慮進行。

作者：姬濤 本文主要就兒童及年輕患者（年齡小于30歲）常見原發(fā)惡性骨腫瘤：骨肉瘤，尤因肉瘤和軟骨肉瘤的診療流程介紹給大家，希望患者通過閱讀本文對所患疾病有一個整體的印象，并介紹了復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤的治療決策思路。骨肉瘤患者在經(jīng)過正規(guī)治療后，有少部分患者在隨診過程中發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以說這種情況對患者或家屬都是巨大的打擊，在嘆息不幸的同時，我們還是應(yīng)該堅強的面對，找到合理的治療方法，部分患者經(jīng)過積極的治療，依然獲得了治愈。本文列出了作者臨床工作中經(jīng)常遇到患者提出的問題進行解答，希望在治療過程中對大家有所幫助，減輕患者和家屬的壓力。對于骨原發(fā)惡性腫瘤更多相關(guān)介紹可參照《得了骨腫瘤怎么辦？如何治療惡性骨腫瘤？附歐洲骨腫瘤患者手冊》一文。 對于這些腫瘤治療復(fù)雜，需要在專門的骨腫瘤或肉瘤專業(yè)科室進行診治，診療需要經(jīng)驗豐富的骨腫瘤科醫(yī)生，化療醫(yī)生，放療醫(yī)生，病理專家等共同參與。疾病治療復(fù)雜性體現(xiàn)在制定治療方案時受多種因素影響，這包括：腫瘤原發(fā)位置，腫瘤轉(zhuǎn)移部位和程度，手術(shù)切除徹底性，腫瘤分子特征，腫瘤進展速度和病理學(xué)特征，患者自身身體狀況，既往不合理治療等。盡管關(guān)于該類腫瘤治療方面發(fā)表的專業(yè)論文較多，但主要是病例報告，回顧性研究，綜述類文章。除了一線常規(guī)治療以外，很少有前瞻性隨機試驗可以指導(dǎo)復(fù)發(fā)或進展期骨腫瘤疾病進行臨床決策。對于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及進展期腫瘤的治療，更多依賴于專家意見，該意見受個人經(jīng)驗和治療觀念影響，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較高的理論支持。一般對于進展期腫瘤治療意見可見于診療指南，專家共識等，但問題是這類材料只列出可供選擇的治療方案，而不能針對不同患者的具體情況給予明確的診療建議，或者說即使有幾種可供選擇的具體方案，但不知道如何進行選擇。作者認(rèn)為在進展期腫瘤的治療過程中，只有合理的治療方案，沒有最佳治療方案。因為目前用于決策的證據(jù)或經(jīng)驗是有限的，來源均是小型，單臂的臨床試驗，沒有設(shè)計良好的前瞻性干預(yù)治療。目前在這個專業(yè)我們更多的是依賴歐美等發(fā)達(dá)國家的臨床實驗以及相應(yīng)的診療指南指導(dǎo)治療。因為好的臨床實驗都是創(chuàng)新型藥物驅(qū)動，目前國內(nèi)抗腫瘤藥物缺乏原創(chuàng)性研發(fā)能力，這樣更多的是仿制藥或結(jié)構(gòu)類似藥，這樣的藥物進行的臨床試驗價值會有所降低；此外，我國肉瘤方面指南罕有原創(chuàng)性內(nèi)容，基本概念和治療理念均借鑒國外資料，有些方面根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)實情況進行了調(diào)整。為了在腫瘤出現(xiàn)進展，一線治療失敗的情況下，如何進行合理治療，我們整理了以下內(nèi)容供大家參考，希望有所幫助。 問題1：對于新診斷的骨肉瘤患者，最佳的治療策略是什么？ 骨肉瘤是兒童及青少年最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。治療包括局部治療和全身治療兩部分：局部治療的標(biāo)準(zhǔn)過程是先進行新輔助化療（手術(shù)前進行化療），然后對原發(fā)疾病進行手術(shù)切除，手術(shù)后再進行輔助化療。目前甲氨蝶呤，阿霉素和順鉑（MAP）是一線治療方案，這在之前的臨床試驗中得到了證實。一些研究對甲氨蝶呤提出了質(zhì)疑。但是，由于隨后的研究已證明其是有治療受益的，因此現(xiàn)在將大劑量甲氨蝶呤作為一線化療方案中藥物。此外，標(biāo)準(zhǔn)MAP化療方案包括阿霉素累積劑量為450mg/m2，高于一般的300mg/m2，可能會使患者面臨遠(yuǎn)期心臟毒性的風(fēng)險。當(dāng)阿霉素的劑量超過300mg/m2時可以通過右丙亞胺與阿霉素一同輸入。另一種可接受的方案是在使用阿霉素時，常規(guī)應(yīng)用右丙亞胺，盡管目前該方案并沒有被大家全部接受。雖然目前沒有證據(jù)明確顯示局部治療的時機，但目前大多數(shù)中心推薦在保肢治療前，進行2個療程的MAP化療（一個療程約5星期），不管腫瘤的部位，如果以治愈為目的的治療，手術(shù)目標(biāo)均是徹底切除腫瘤。在四肢骨中，切除腫瘤，通過各類重建方法進行重建是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，具體保肢方案請參閱《兒童惡性骨腫瘤保肢治療現(xiàn)狀-方法與技術(shù)》和《兒童四肢惡性腫瘤保留關(guān)節(jié)的自體瘤骨滅活復(fù)合帶血管蒂腓骨移植重建》。當(dāng)無法保肢體或截肢可以改善患者生活質(zhì)量時，可以考慮截肢手術(shù)。目前精確的影像學(xué)檢查和復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)顯著提高了保肢率。中軸骨（脊柱骨盆）的骨肉瘤，手術(shù)治療有時難度很大，并且較四肢更多出現(xiàn)切緣陽性的情況，目前有證據(jù)支持放療可改善局部腫瘤控制。大分割放療（單次大劑量分割）可以提高腫瘤的局部控制。立體定向放射可以在較短的時間內(nèi)進行治療，獲得局部控制。新輔助化療后腫瘤壞死情況與預(yù)后有關(guān)，但骨肉瘤的不同病理學(xué)亞型（如骨母細(xì)胞型，軟骨母細(xì)胞型，纖維母細(xì)胞型等）與預(yù)后之間不存在預(yù)測關(guān)系。歐洲美國骨肉瘤研究組（EURAMOS）完成了一項大型的3期隨機研究，發(fā)現(xiàn)通過對腫瘤壞死率差的患者通過增加異環(huán)磷酰胺和依托泊苷（IE）或?qū)乃缆屎玫幕颊咴黾泳垡叶几蓴_素-α-2b，并不能延長無事件生存時間（沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的生存）。所以壞死率指標(biāo)并不會改變目前經(jīng)典的一線化療方案。治療后的隨訪情況見下圖。 問題2：骨肉瘤患者合并可疑肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是什么？ 盡管大多數(shù)骨肉瘤患者診斷時均表現(xiàn)為局部腫瘤，但高達(dá)30％的患者實際合并現(xiàn)轉(zhuǎn)移，大部分轉(zhuǎn)移在肺部。臨床上，常遇到肺部的病灶是模棱兩可的（無法明確診斷是否是肺轉(zhuǎn)移），特別是現(xiàn)在的薄層CT檢查下很多小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)EURAMOS提出的指南，肺轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1個或多個≥1cm的肺結(jié)節(jié)/胸膜結(jié)節(jié)，3個或更多個≥0.5 cm的肺結(jié)節(jié)，而較小的結(jié)節(jié)在沒有病理學(xué)證據(jù)情況下無法確定。對于診斷無法明確的肺結(jié)節(jié)有2種治療方案：一種是在診斷時進行肺楔形切除（目標(biāo)是切緣陰性），該方法比穿刺活檢更可取，因為可以明確診斷的同時將病灶切除；第二種方法是觀察結(jié)節(jié)，并評估化療反應(yīng)。如果化療后肺結(jié)節(jié)大小沒有改變，并且有證據(jù)表明原發(fā)腫瘤化療有效，那么我們認(rèn)為該結(jié)節(jié)是腫瘤的可能性不大。在這種情況下，治療后的持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測至關(guān)重要。結(jié)節(jié)大小縮小或因化療而鈣化，并且排除其它可能（如真菌感染和結(jié)核等），應(yīng)考慮手術(shù)切除，但目前沒有證據(jù)顯示何時進行肺轉(zhuǎn)移灶切除最為合理。有人建議是在MAP化療4周期后（手術(shù)后2周期）或在治療結(jié)束時進行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。問題3：如何治療骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移？ 對于肺轉(zhuǎn)移患者，第一步是明確診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移。患者有明確肺轉(zhuǎn)移證據(jù)（結(jié)節(jié)≥1cm，多發(fā)結(jié)節(jié)≥5mm）一般不需要活檢。對于較小的結(jié)節(jié)，如果病理活檢可行，則可以考慮明確診斷，但一般情況下多采用密切觀察。盡管在這過程中可能會出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，患者可能認(rèn)為這樣會耽誤治療時機，但通過觀察明確診斷并不會影響治療目標(biāo)和治療效果。一旦明確診斷肺部轉(zhuǎn)移，就應(yīng)當(dāng)鼓勵患者參加治療性臨床試驗。目前臨床試驗主要針對腫瘤無法切除的患者或轉(zhuǎn)移灶切除后為預(yù)防再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而進行的干預(yù)方案。對于那些早期的肺轉(zhuǎn)移患者，盡管有人建議進行臨床試驗，但我們通常會推薦使用IE方案化療，對于單發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶，在新輔助治療過程中，可以考慮應(yīng)用IE。一般建議在以下情況下，在肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進行化療：肺轉(zhuǎn)移灶多于1個；轉(zhuǎn)移灶不能切除；在較短時間出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移灶。對于較短時間沒有明確的具體時間，但目前證據(jù)均提示，當(dāng)肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在最初診斷的2年內(nèi)，預(yù)后更差。兒童腫瘤協(xié)作組（COG）還評估了在2年內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)相同的預(yù)后較差的結(jié)果。對于診斷后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，我們推薦的一線化療方案是IE。盡管該方案的整體生存受益尚未明確，但使用IE方案的應(yīng)答率為10％-33％。根據(jù)腫瘤反應(yīng)情況和患者耐受程度，通常在肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前給予2個周期IE，術(shù)后給予4至6個周期化療，對于影像學(xué)和病理學(xué)顯示有效的病例一般建議更多的化療。但是，目前沒有足夠的證據(jù)來支持這一治療方方法，而且該方案的副作用亦較為明顯。因此，在這種情況下，知情同意至關(guān)重要，應(yīng)告知患者風(fēng)險和潛在治療受益。術(shù)前2個療程化療后，強烈建議手術(shù)切除所有肺結(jié)節(jié)，因為這是唯一的治愈方法，也是決定預(yù)后的決定性因素。對于初次診斷2年后出現(xiàn)可切除肺轉(zhuǎn)移的患者，通常不增加化療療程，更多的采用嚴(yán)密觀察。問題4：多處復(fù)發(fā)或不可切除骨肉瘤的最佳治療策略是什么？ 多發(fā)/難治性骨轉(zhuǎn)移的骨肉瘤的治療特別困哪，預(yù)后差。多因素分析明確了一些復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素，包括病灶的大小和數(shù)量，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時間和部位，這些因素可能會影響治療決策。盡管可能沒有絕對正確的治療方案，但可以根據(jù)藥物毒性，生活質(zhì)量和預(yù)后等因素平衡進行決策。對于身體狀況好且意愿強烈的患者，可以考慮入組臨床試驗，甚至優(yōu)先考慮將1期臨床研究。吉西他濱和多西他賽的組合已嘗試在難治性肉瘤（包括骨肉瘤）中使用，但疾病穩(wěn)定和部分緩解的比例為20%。索拉非尼在接受過大量治療后的患者中，單臂研究提示在40%患者達(dá)到3個月穩(wěn)定。除了化療，姑息放療可能對緩解疼痛有效。問題5：分子檢測的作用？何種情況下對骨肉瘤患者不再建議進行全身治療？ 近年來，分子檢測手段的進步帶來了針對患者個體腫瘤基因組學(xué)特點變化的治療，這些治療針對可作用的突變位點進行藥物的選擇。Foundation Medicine 公布的的兒童腫瘤測序數(shù)據(jù)顯示，在任何一個腫瘤病例中均可發(fā)現(xiàn)一定數(shù)量的的基因組改變，但目前尚無前瞻性數(shù)據(jù)支持通過針對性用藥可以改變患者治療反應(yīng)率和預(yù)后。因此，我們鼓勵通過參加臨床試驗獲得這些測序數(shù)據(jù)，以便可以對這些檢測的價值進行確定，并可以最終確定其是否有效。實際治療過程中，無法判斷這種疾病為導(dǎo)向的治療策略危害和受益如何。目前一些大宗病例回顧研究建議在疾病進展，或非常規(guī)病例中考慮使用分子檢測，以期獲得更為準(zhǔn)確的預(yù)后判斷和潛在的治療受益?？紤]這些方法最好是在臨床試驗的情況下進行。在沒有入組的試驗情況下，應(yīng)仔細(xì)考慮檢測結(jié)果的價值和常用靶向治療藥物的潛在的毒性。在與患者和/或家屬進行討論之后，最好是在分子治療多學(xué)科討論模式下，決定是否基于分子檢查結(jié)果推薦進一步的治療方案。決定何時停止進一步嘗試，并不再進行全身治療的內(nèi)容不在本處討論。對于基因檢測在骨肉瘤方面更多信息可參考《復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移骨肉瘤精準(zhǔn)醫(yī)療的現(xiàn)狀和局限-基因檢測意義何在？》以及《二代測序技術(shù)/分子檢測在骨與軟組織腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用》。 問題6：對尤文肉瘤如何準(zhǔn)確診斷和分期？ 與骨肉瘤一樣，尤文肉瘤最常發(fā)生于青少年時期。不同的是，尤文肉瘤的原發(fā)部位在全身的范圍更廣，其中一半來自中軸骨（如骨盆或肋骨），并且有20％起源于軟組織。我們的分期流程同骨肉瘤。盡管骨掃描便宜并且輻射少，但PET-CT對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶有更高的靈敏性和特異性（更多關(guān)于PET-CT檢查請參閱《讓我們認(rèn)識PET檢查》，因此在尤文肉瘤分期中建議使用。由于可能發(fā)生骨髓侵潤，因此雙側(cè)髂骨骨穿既往常規(guī)進行。然而PET-CT陰性或其它轉(zhuǎn)移篩查陰性而骨穿結(jié)果陽性的情況下十分罕見，所以目前尤文肉瘤的診療過程中我們不常規(guī)進行骨穿評估。 問題7：尤文肉瘤的主要治療方法？成人和兒童尤文肉瘤的治療方案不同嗎？ 與骨肉瘤的治療一樣，尤文肉瘤的治療包括原發(fā)灶的局部治療和全身化療，后者旨在清除全身微小轉(zhuǎn)移灶。大多數(shù)患者需接受新輔助化療約12周，然后進行局部手術(shù)或/和放療，術(shù)后一般繼續(xù)進行化療，最終達(dá)到累積至少14個周期。早期具有里程碑意義的一項研究表明，對于年輕局部尤文患者，在長春新堿，阿霉素和環(huán)磷酰胺（VAC）的基礎(chǔ)上增加IE有治療受益。高密度化療進一步改善了治療效果，即在可耐受的情況下，每2周一次化療，而不是每3周一次。目前在北美，短間隔（2周）的VAC-IE方案是尤文肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案。在歐洲，化療方案組合不同，長春新堿，異環(huán)磷酰胺，阿霉素和依托泊苷（VIDE）構(gòu)成了標(biāo)準(zhǔn)化療方案。在Euro-Ewing 12研究中，對VIDE和VAC-IE進行比較。在最大宗的回顧性研究中，年齡不是影響預(yù)后的獨立因素，一般而言，成人和兒童對化療的耐受程度相似。 問題8：哪些因素決定尤文肉瘤的局部治療方法？腫瘤局部治療方案取決于腫瘤的位置和獲得陰性手術(shù)切緣的可能性。通常在可接受的功能損失下進行手術(shù)切除。放射可以達(dá)到可接受的局部控制程度，但在一些情況下面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠(yuǎn)期繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險。但是，如果手術(shù)會導(dǎo)致嚴(yán)重的損傷和功能丟失，放療可以提供相似的局部控制效果。此外，對于手術(shù)切緣陽性的患者可以考慮進行放療。在歐洲，對于新輔助化療反應(yīng)較差（≤90％壞死率）的患者進行放療。治療后需常規(guī)隨訪。 問題9：轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的治療方法是什么？ 大約四分之一的尤文肉瘤患者在診斷時就發(fā)現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，診斷標(biāo)準(zhǔn)同前面的骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)節(jié)活檢取決于結(jié)節(jié)的數(shù)量和大小以及腫瘤的分期結(jié)果。在北美，對于任何有肺轉(zhuǎn)移的患者在化療結(jié)束后均建議進行全肺放療，一般肺上的小結(jié)節(jié)通?？梢栽诨熀笙В虼巳绻尚?，應(yīng)考慮在開始治療前對肺結(jié)節(jié)進行活檢。轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)移程度有關(guān)，局限于肺部轉(zhuǎn)移的患者的5年生存率為40％，而骨轉(zhuǎn)移或骨髓轉(zhuǎn)移的患者5年生存率低于20％。對于這些患者，應(yīng)積極考慮臨床試驗，因為目前傳統(tǒng)治療方法在近二十年沒有明顯改善，甚至是高強度化療或自體干細(xì)胞移植解救的清髓方案也沒有明顯改善療效。將常規(guī)的細(xì)胞毒性化療和已證明具有單藥抗腫瘤活性的靶向藥物相結(jié)合是一種合理的用藥策略。盡管對于在常規(guī)治療后失敗的患者給予長期小劑量維持治療理論上有潛在的受益，但這種方法并沒有被證明有效，并且存在一定副作用，并沒有被大家接受。 問題10：轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的治療方案是什么？大多數(shù)尤文肉瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生在初次診斷后的2年內(nèi)，通常轉(zhuǎn)移到肺部和/或骨骼。那些初次診斷時就存在轉(zhuǎn)移灶的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是最高的患者，其它復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移危險因素包括：腫瘤位于骨盆，對新輔助化療反應(yīng)較差。對可疑轉(zhuǎn)移病變進行活檢決定取決于危險因素，新發(fā)病灶累及的范圍以及對發(fā)現(xiàn)病灶是否有合理解釋。轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者整體預(yù)后差，5年總體生存率<15％。但某些預(yù)后因素（例如轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時間）可能有助于確定是否有可能從挽救治療中受益。例如，盡管較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者（在診斷2年內(nèi)）具有長期生存的可能性小于10％，但在較晚出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者中有四分之一可能被治愈。局部復(fù)發(fā)患者的預(yù)后也好于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，特別是如果在全身治療基礎(chǔ)上可以對局部復(fù)發(fā)病灶進行進一步的治療。對于有較好預(yù)后的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，立體定向放射療可能會在較外科治療更短的時間內(nèi)進行治療的方法，并且達(dá)到相似程度的局部控制。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進行治療決策時應(yīng)考慮影響預(yù)后因素，包括之前的治療，患者個體特點（全身狀況和治療意愿）等。相比轉(zhuǎn)移性骨肉瘤，對于一些患者，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶可能是唯一的治療方法，對于轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者一般常規(guī)使用化療，并且對這類患者推薦加入臨床試驗，即使是初次治療后第一次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果者未參加臨床試驗，則可以考慮幾種不同的治療方案。總體上，目前的共識是首選方案為伊立替康聯(lián)合替莫唑胺，主要是因為其可接受的毒副作用以及兩種藥物均可口服（在國內(nèi)沒有口服的伊立替康）?？诜r，只要調(diào)整伊立替康的劑量以達(dá)到靜脈相當(dāng)?shù)纳锢枚?，并使用預(yù)防性頭孢菌素減少與伊立替康相關(guān)的腹瀉，就可以看到與靜脈給藥相似的效果。有趣的是，對拓?fù)涮婵档哪退幩坪跖c對伊立替康的耐藥不同，因此，盡管一種藥物失敗了，仍可能嘗試另一種藥物。對環(huán)磷酰胺和拓?fù)涮婵抵委煹男Чc復(fù)發(fā)出現(xiàn)的時間有關(guān)，當(dāng)疾病在先前治療中進展時，采用該方案無效；而在最初治療2年以后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，該方案的反應(yīng)率大于50％。 一旦喜樹堿失效，可能的藥物副作用，患者一般狀況和骨髓儲備，以及給藥情況通常會影響治療方案的決策。例如，靜脈內(nèi)化療的頻率，對升白藥物和輸血支持的需求，甚至某些毒付作用（如惡心或脫發(fā)）都可能會影響治療計劃。轉(zhuǎn)移后中位生存期為9-17個月，取決于疾病的進展程度。盡管難以治愈，但許多患者在使用上述療法時會出現(xiàn)治療有效或疾病穩(wěn)定。具有疼痛癥狀的患者通常對姑息性放療反應(yīng)較好。對于患者接受不止一種挽救方案并不罕見，并且每次治療變化都可以考慮入組臨床試驗。此外，對于全身狀況下降或堅持較為簡單治療方案的患者，有報道口服依托泊苷和帕唑帕尼會在一部分患者產(chǎn)生效果。我們目前的印象是用醫(yī)院檢測機構(gòu)或商業(yè)化基因檢測機構(gòu)進行這種易位基因驅(qū)動的惡性腫瘤進行外顯子檢測，很少發(fā)現(xiàn)的可進行干預(yù)的突變。最后，盡管受到缺乏有效對照組，但使用自體干細(xì)胞支持的大劑量化療目前在轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤病例中也有使用報道。這種療法必須在最初的常規(guī)挽救法案中有治療效果，并且器官功能正常，才可以考慮進行超高劑量化療，并且有足夠的干細(xì)胞可供收集進行自體干細(xì)胞移植。盡管這一方法在一些患者中獲得效果，但是目前沒有足夠的證據(jù)支持這種治療可以作為轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。問題11：軟骨肉瘤的綜合治療方法是什么？在成年后的患者中，成軟骨的惡性腫瘤有幾種亞型。這些腫瘤通常發(fā)生在中軸骨，并且合并疼痛，一般有影像學(xué)上特征表現(xiàn)，包括扇貝征，以提示該類腫瘤診斷。手術(shù)對于治愈至關(guān)重要，對于可切除的肺轉(zhuǎn)移瘤，我們也主張進行轉(zhuǎn)移灶切除。經(jīng)典軟骨肉瘤對化療耐藥，這可能是由于軟骨基質(zhì)的阻擋難以將化療藥物有效運送至腫瘤細(xì)胞，因此不建議進行輔助性全身化療。有時建議對于切緣陽性的病例追加放療。如果這些患者發(fā)生轉(zhuǎn)移或局部無法切除的復(fù)發(fā)灶，則應(yīng)進行分子檢測，尤其是IDH突變的分子檢測，以及嘗試入組臨床試驗。有些類型的軟骨肉瘤可能對化療敏感，去分化軟骨肉瘤方案與骨肉瘤方案一樣，和間質(zhì)軟骨肉瘤的方案與尤文肉瘤一樣。參考文獻(xiàn)：Cancer.2017 Jun 15;123(12):2206-2218.

今天我想和大家初談尤文氏肉瘤(Ewing’s Sarcoma)，這種相對少見但惡性程度極高的，亦是兒童和青少年較常見的骨惡性原發(fā)腫瘤。尤文氏肉瘤占所有骨惡性原發(fā)腫瘤的6%～8%。好發(fā)年齡10～25歲青少年，男女比率約為2.5：1，全身骨骼均可發(fā)病，以四肢長骨多見，但與骨肉瘤不同的是，扁平骨如：髂骨、肩胛骨、脊柱、肋骨、顱骨亦多見。 概述 尤文氏肉瘤是一種未分化小圓細(xì)胞腫瘤。目前其組織學(xué)起源尚不明確，但一般認(rèn)為它起源于骨髓的間充質(zhì)干細(xì)胞。EWSR1-FLI1融合基因存在于90%以上的尤文氏肉瘤患者中。此為尤文氏肉瘤的一個特點;另一個特點是細(xì)胞表面高表達(dá)糖蛋白MIC2(CD99)，故MIC2的表達(dá)可用于尤文氏肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤等小圓細(xì)胞腫瘤的輔助鑒別診斷。 尤文氏肉瘤的臨床表現(xiàn)主要是年輕患者局部腫塊并多伴有疼痛和腫脹，以及伴發(fā)出現(xiàn)的發(fā)熱、貧血和體重減輕等癥狀。尤文氏肉瘤與其他肉瘤有一個重要區(qū)別，即其他肉瘤不會累及骨髓，而在尤文氏肉瘤中經(jīng)常見到。 分　期 臨床上沒有專門針對尤文氏肉瘤的疾病分期。通常情況下，尤文氏肉瘤的疾病分期采用美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)的分期系統(tǒng)。 但這個分期系統(tǒng)不是為尤文氏肉瘤專門設(shè)計的，因為尤文氏肉瘤都是未分化的(G4)，且極少有患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而且對于尤文氏肉瘤比較重要的兩個預(yù)后指標(biāo)，即腫瘤的軸向位置和是否有骨髓累及，該分期系統(tǒng)未涉及。 T1，腫瘤最大徑≤8cm;T2，腫瘤最大徑>8cm;T3，原發(fā)部位有不連續(xù)的腫瘤; N0，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; M0，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1a，肺轉(zhuǎn)移;M1b，其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;GX，分級不能評估;G1，高分化——低級;G2，中分化——低級;G3，低分化——高級;G4，未分化——高級。 影像學(xué) 尤文氏肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多樣。由于腫瘤生長浸潤骨髓腔及哈弗氏管，侵犯、穿透骨膜，故主要影像學(xué)表現(xiàn)為骨髓腔破壞、骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。 X線 尤文氏肉瘤的X線表現(xiàn)多種多樣，依發(fā)生部位和病程不同，表現(xiàn)亦不相同。由于尤文氏肉瘤細(xì)胞無成骨性，不能形成瘤骨和瘤軟骨，因此在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為溶骨，但可見形態(tài)多樣的反應(yīng)性新生骨，這是尤文氏肉瘤常見的X線表現(xiàn)。 病變早期，受累的骨髓腔可呈小斑點狀或斑片狀溶骨性破壞區(qū)，呈“鼠咬狀”，界限不清，沒有骨質(zhì)硬化。隨病程進展，溶骨破壞逐漸擴大，并出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，典型的呈“洋蔥皮”樣外觀，有的病例為“日光放射狀”或“針狀”，少數(shù)病人亦可形成Codman三角。病程繼續(xù)進展，病灶可沿骨髓腔蔓延，并對骨質(zhì)繼續(xù)破壞，最后可只剩下一層極薄的骨膜新生骨包繞著腫瘤組織。腫瘤早期即可侵入軟組織，形成軟組織腫塊。 有時尤文氏肉瘤在X線上可表現(xiàn)為破壞骨皮質(zhì)的外層，可見成層的骨膜增生或放射狀骨針形成，而骨皮質(zhì)內(nèi)層保持完整，此時，軟組織腫塊通常很大，與骨之病變不成比例。 CT及MRI CT和MRI能較好地判斷尤文氏肉瘤的范圍及侵犯軟組織的情況。CT上顯示為骨質(zhì)廣泛破壞，源于骨組織的軟組織腫塊。MRI可見瘤體局部廣泛性骨質(zhì)破壞，并可清晰顯示軟組織腫塊影。 核素骨掃描及PET-CT檢查 不僅可顯示原發(fā)病灶的范圍，而且還可發(fā)現(xiàn)全身其他病灶或轉(zhuǎn)移灶。 診　斷 一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查結(jié)果可診斷該病，病理學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。 1.多見于兒童及少年(10-25歲)，好發(fā)于四肢長骨骨干和髂骨等扁骨。 2.臨床癥狀明顯，腫塊生長較快，局部疼痛、壓痛，皮膚潮紅，溫度高，淺靜脈充盈。全身可有發(fā)熱，貧血，白細(xì)胞計數(shù)增多，紅細(xì)胞沉降率快，可發(fā)生肺及其他部位轉(zhuǎn)移。 3.影像學(xué)檢查顯示腫瘤呈溶骨性蟲蝕樣破壞，骨膜反應(yīng)為“放射狀”或“蔥皮樣”，有軟組織腫塊，可有病理性骨折。 4.肺部CT、骨掃描及全身PET-CT有助于判斷腫瘤的分期及預(yù)后。 5.活檢為確定診斷的重要依據(jù)。

1、肉瘤是什么？醫(yī)學(xué)上所說的肉瘤是指間葉組織來源的惡性腫瘤，僅占所有惡性腫瘤的1%.通常包括皮下纖維組織、脂肪、平滑肌、橫紋肌、脈管、間皮、滑膜、骨、軟骨等組織的惡性腫瘤。2、肉瘤是惡性的嗎？肉瘤和癌有什么區(qū)別？肉瘤和癌都是一種惡性腫瘤，它們的區(qū)別在于肉瘤和癌的來源不同，肉瘤是間葉組織來源的惡性腫瘤，而癌是指上皮來源的惡性腫瘤。肉瘤又進一步分為骨來源的肉瘤和軟組織來源的肉瘤。而癌相對于肉瘤來說更多見，常見的癌有大家熟悉的肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、腸癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌等。因此，可以簡單地認(rèn)為肉瘤就是四肢肌肉骨骼的惡性腫瘤，而癌是器官內(nèi)臟的惡性腫瘤。另外還有一種混合型的癌肉瘤，這種腫瘤相對少見，但惡性度更高。3、什么人容易得肉瘤？肉瘤相對于癌有其發(fā)病的特點。而骨的肉瘤和軟組織的肉瘤又有所不同。骨的肉瘤好發(fā)于年輕人，這是它和其他惡性腫瘤相比一個最大的特點，這個特點也決定了它的預(yù)后不好。骨的肉瘤中最常見的骨肉瘤好發(fā)于男性，男性患者約是女性患者的1.5-2倍，發(fā)病年齡多在10-30歲之間，尤以10-15歲為發(fā)病高峰。尤文肉瘤也是好發(fā)于男性的腫瘤，發(fā)病年齡也較低，約90%的病例在5-25歲間發(fā)病，10-20歲間的發(fā)病率最高。軟骨肉瘤是另一種原發(fā)骨的惡性腫瘤，它也好發(fā)于男性，男性患者也約是女性患者的1.5-2倍，但其很少發(fā)病于20歲之前，因此和骨肉瘤和尤文肉瘤不同，它是一種成年型的腫瘤。軟組織的肉瘤中最常見的是惡性纖維組織細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和橫紋肌肉瘤。它們的發(fā)病年齡要遠(yuǎn)高于骨的肉瘤，據(jù)統(tǒng)計，在軟組織肉瘤的患者中，30-70歲的患者占到70%，其中又以50-60歲人群最多，尤其是惡性纖維組織細(xì)胞瘤和脂肪肉瘤均好發(fā)于40歲以上人群。所以，在肉瘤的診斷中，年齡是一個很重要的因素。目前尚未發(fā)現(xiàn)與肉瘤發(fā)病明確相關(guān)的生活因素，但外傷和射線可能和肉瘤的發(fā)病相關(guān)。4、肉瘤多見于身體的什么部位？骨肉瘤好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端（即膝關(guān)節(jié)周圍）和肱骨近端（即肩關(guān)節(jié)周圍）等處。軟骨肉瘤好發(fā)于股骨近端（即髖關(guān)節(jié)周圍）、骨盆、肱骨近端、肩胛骨和脛骨近端等處。尤文肉瘤好發(fā)于下肢和骨盆，多見于股骨、脛骨、肱骨、腓骨等。惡性纖維組織細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤等軟組織肉瘤可發(fā)生于全身各處，但以下肢和臀部最多，約占40%，其次是上肢和肩部，約占20%。原發(fā)于脊柱的肉瘤很罕見。5、為什么得了肉瘤需要到腫瘤?？漆t(yī)院治療？因為肉瘤的發(fā)病率低，非腫瘤?？漆t(yī)院的很多醫(yī)生對于肉瘤不夠重視，很多肉瘤的患者被當(dāng)做普通的脂肪瘤或纖維瘤進行了切除手術(shù)，而按照良性腫瘤進行的手術(shù)其切除范圍對于肉瘤是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這樣的患者在術(shù)后還需要進行再次的擴大切除手術(shù)，不僅給患者造成痛苦、帶來身體、心理及經(jīng)濟上的損失，更重要的是初次不徹底的手術(shù)還可能造成腫瘤的擴散，大大影響病人的預(yù)后。而且肉瘤的治療是綜合性的治療，除了手術(shù)還需要輔助化療及放療，而這些，是非腫瘤?？漆t(yī)院所不具備或不擅長的。所以，我們建議肉瘤患者到腫瘤?？漆t(yī)院的骨與軟組織腫瘤?？七M行治療，身上初次發(fā)現(xiàn)包塊的患者也最好盡量到?？凭驮\，以免誤診及耽誤治療。6、常見的軟組織肉瘤有哪些？常見的軟組織肉瘤有惡性纖維組織細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、血管肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、上皮樣肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）等。7、單純手術(shù)能治愈肉瘤嗎？肉瘤患者需要進行化療和放療嗎？對于大多數(shù)肉瘤來說，單純手術(shù)是不夠的，必須輔以化療及放療才能有效地減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及延長病人生存期。對于肉瘤術(shù)后是否需要繼續(xù)化療及放療，醫(yī)生需要綜合肉瘤的惡性程度、患者的年齡及身體狀況、肉瘤本身的病理學(xué)分類是否對放化療敏感、患者的分期、手術(shù)中的切除范圍是否足夠、甚至患者的經(jīng)濟能力及患者對疾病的期望值來綜合考慮決定。一般來說，只有皮膚隆突性纖維肉瘤及高分化脂肪肉瘤等少數(shù)幾類肉瘤在手術(shù)達(dá)到根治切除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上才不需要輔以放療及化療。腺泡狀軟組織肉瘤和透明細(xì)胞肉瘤因為對化療不敏感，也不需要化療。而PNET、尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤必須化療。8、肉瘤病人應(yīng)該如何定期檢查？肉瘤患者術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查手術(shù)切口局部的B超、CT或者核磁以明確有無復(fù)發(fā)，并定期行胸部CT、腹部CT、全身淋巴結(jié)超聲及全身骨掃描以明確有無全身轉(zhuǎn)移。術(shù)后前兩年內(nèi)患者應(yīng)盡量3月，至少半年復(fù)查1次（不是所有項目必須每次都查），兩年以后可以逐步延長復(fù)查間隔。9、肉瘤治療的現(xiàn)狀是什么？目前國際上達(dá)成共識的肉瘤的治療策略是以手術(shù)切除為主，輔以放療及化療的綜合治療。骨肉瘤在上世紀(jì)70年代以前，由于受治療手段的限制，單純手術(shù)后的5年生存率僅為10-20%，后來隨著綜合治療手段的發(fā)展，骨肉瘤的5年生存率已達(dá)到目前的約60%。同樣，隨著綜合治療的開展，軟組織肉瘤總的5年生存率也可以達(dá)到50-60%。在患者生存期延長的同時，患者的生活質(zhì)量也大大得到改善。以前對于肢體肉瘤只能采用截肢手術(shù)。而現(xiàn)在，多數(shù)患者都有機會接受保肢手術(shù)，在完整切除腫瘤的同時保住了肢體，不僅給了患者更好的生活，而且在輔助放化療的保駕護航下不必?fù)?dān)心因此造成復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率的提高。10、未來治療肉瘤的趨勢是什么？隨著專業(yè)化治療理念的深入人心，一些腫瘤?？漆t(yī)院逐漸組建了專長骨與軟組織腫瘤診治的科室和中心，相關(guān)專業(yè)的骨科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的加入和協(xié)作組建了專業(yè)化的診療團隊，無疑可以大大提高肉瘤診治的水平。手術(shù)技術(shù)的進步及專門的腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體的發(fā)展可以進一步提高肢體肉瘤的保肢率。放療技術(shù)特別是三維適型調(diào)強技術(shù)的發(fā)展可以通過術(shù)前新輔助放療提高手術(shù)的保肢率并降低術(shù)后瘤床局部的復(fù)發(fā)率。對于大多數(shù)肉瘤，化療并不能起到如乳腺癌、胃癌、肺癌一樣好的化療效果，因此，新的化療藥物及新的化療方案的開發(fā)是下一步研究的重中之重，也是進一步提高肉瘤生存率的關(guān)鍵。靶向治療是近年來方興未艾的一個新的研究領(lǐng)域，其在乳腺癌、肺癌、頭頸部癌治療中的巨大作用給了人們新的啟示，但是，目前的研究未能為靶向治療在肉瘤中的應(yīng)用找到充足而令人鼓舞的證據(jù)，但是，這一新的研究方向也將成為肉瘤治療研究的熱點。目前FDA唯一批準(zhǔn)用于軟組織肉瘤的靶向藥是pazopanib，適用于除脂肪肉瘤外的化療失敗的軟組織肉瘤。若pazopanib耐藥，可嘗試行基因檢測以尋找其他的靶向藥。11、如何早期發(fā)現(xiàn)肉瘤？和其余的惡性腫瘤一樣，肉瘤的治療也是越早效果越好。因此，早期發(fā)現(xiàn)肉瘤十分重要。但是肉瘤主要發(fā)生在四肢和腹膜后，而且在早期肉瘤較小的時候，患者多數(shù)沒有明顯的癥狀。因此，定期的體檢十分重要。對于腹膜后的肉瘤，定期的腹部超聲檢查可以做到及時發(fā)現(xiàn)；而對于四肢的肉瘤，應(yīng)該定期自己進行全面的查體，如果發(fā)現(xiàn)四肢出現(xiàn)包塊，可以參照問題6所述先自己鑒別，但是最好及時到醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)師咨詢。12、懷疑肉瘤的患者需要做什么化驗檢查？對于懷疑肉瘤的患者，首先需要進行腫塊局部的超聲、X線攝片、CT或核磁等檢查。對于較小的良性可能性較大的腫塊，醫(yī)師會建議患者直接手術(shù)切除，這樣的話，需要進行手術(shù)前的常規(guī)化驗檢查，包括抽血化驗血常規(guī)、生化、凝血、感染篩查、血型及拍攝胸片和心電圖。而對于懷疑惡性肉瘤的患者，醫(yī)師會建議患者先行病理活檢，包括粗針穿刺活檢或者手術(shù)切開取活檢，明確診斷后再決定下一步的治療。而一旦明確肉瘤的診斷后，患者還需要進行分期檢查以明確身體其余部位有無轉(zhuǎn)移，需要視腫瘤病理類型及患者病情行胸部CT、腹部CT、全身淋巴結(jié)超聲、頭顱CT、全身骨掃描等檢查。患者在手術(shù)前還需要根據(jù)有無內(nèi)科疾病進行相關(guān)的評價手術(shù)風(fēng)險的檢查。13、軟組織肉瘤的常用化療方案有哪些？根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）專家們達(dá)成的共識，四肢、腹腔內(nèi)、腹膜后的軟組織肉瘤的多藥聯(lián)合化療方案有AD方案（多柔比星+達(dá)卡巴嗪）、AIM方案（多柔比星+異環(huán)磷酰胺+美斯納）、MAID方案（美斯納+多柔比星+異環(huán)磷酰胺+達(dá)卡巴嗪）、異環(huán)磷酰胺+表阿霉素+美斯納、吉西他濱+多西紫杉醇、吉西他濱+長春瑞濱等。單藥化療方案有多柔比星、異環(huán)磷酰胺、表阿霉素、吉西他濱、達(dá)卡巴嗪、脂質(zhì)體多柔比星、替莫唑胺等。需要注意的是腺泡狀軟組織肉瘤和透明細(xì)胞肉瘤對化療不敏感。而血管肉瘤的化療與其余軟組織肉瘤的化療方案有所不同，它用的化療藥主要是紫杉醇、多西他賽和長春瑞濱，還可使用索拉菲尼、舒尼替尼、貝伐單抗等分子靶向藥物。14、肉瘤的放療及化療有什么主要的副作用？肉瘤的放療及化療對大多數(shù)肉瘤患者的治療來說是必不可少的。但是放療及化療不可避免地存在一些副反應(yīng)。對于放療來說，如果肉瘤位于四肢，放療的副反應(yīng)主要是皮膚反應(yīng)，具體表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、色素沉著、甚至皮膚破損、脫皮，嚴(yán)重的可出現(xiàn)潰瘍、感染等。皮膚反應(yīng)是放療近期的副反應(yīng)，放療結(jié)束及對癥治療后可以逐漸好轉(zhuǎn)。放療還可能導(dǎo)致射線照射區(qū)的骨骼壞死從而造成骨折。如果肉瘤位于脊柱——雖然這種情況比較罕見——放療還有可能導(dǎo)致脊髓損傷從而造成截癱。如果肉瘤位于腹腔內(nèi)或者腹膜后，則放療還會對腹腔內(nèi)的臟器造成損傷，其副反應(yīng)根據(jù)肉瘤的位置及相鄰臟器的不同而有所不同，最常見的是造成腹瀉、便秘、腹痛、腸梗阻等。放療還會引起一些長期的副反應(yīng)，包括關(guān)節(jié)附近的放療導(dǎo)致肢體攣縮從而影響肢體功能、放療區(qū)域出現(xiàn)放射后肉瘤或繼發(fā)其余新的惡性腫瘤等。如果是還處于生長期的青少年接受放療后還可能出現(xiàn)骨骼生長受影響而導(dǎo)致的肢體畸形。肉瘤的化療根據(jù)選用的化療方案不同會有不同的化療副反應(yīng)。如果選用肉瘤的一線化療方案，即AIM方案（多柔比星+異環(huán)磷酰胺+美斯納），則主要的副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲差等胃腸道反應(yīng)，肝腎功能損傷，骨髓抑制即白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的生成受影響，脫發(fā)，出血性膀胱炎，心肌損傷，過敏等。如果選用肉瘤的二線化療方案，即吉西他濱+多西紫杉醇方案的話，則主要的副反應(yīng)有過敏，胃腸道反應(yīng)，肝腎功能損傷，骨髓抑制，心肌損傷等。根據(jù)人體質(zhì)的差異，化療副反應(yīng)在每個人身上的體現(xiàn)也不盡相同，有的人可能惡心嘔吐厲害，也有的人可能骨髓抑制厲害，但也有人沒有什么副反應(yīng)出現(xiàn)。在化療期間，要嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征和病情變化，若有副反應(yīng)出現(xiàn)，要及時對癥處理。15、肉瘤會復(fù)發(fā)嗎？肉瘤是惡性腫瘤的一種，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段不能保證經(jīng)手術(shù)、化療、放療的綜合治療后不再復(fù)發(fā)。因此，肉瘤的病人在完成治療后仍需終生定期復(fù)查。需要注意的是肉瘤的復(fù)發(fā)不一定在原手術(shù)區(qū)域，甚至在截肢手術(shù)以后仍然可能在肢體的殘端復(fù)發(fā)。還有的病人表現(xiàn)為局部沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域的其余器官，如肺部、腦部、脊柱的轉(zhuǎn)移。16、肉瘤會遺傳嗎？肉瘤和其余的惡性腫瘤一樣，有一定的家族遺傳性。但是，因為腫瘤的發(fā)病是一個很復(fù)雜的過程，不僅和自身的基因、染色體等遺傳物質(zhì)有關(guān)，也和很多外界因素密切相關(guān)。所以，家里有人得了肉瘤，不意味著他或她的子孫后代就一定會得肉瘤，但是和一般正常人群比，他們的后代得肉瘤的可能性要大一些，因此這類人群需要更密切的觀察和定期體檢。17、肉瘤如何診斷與分期？肉瘤的診斷需要遵循一個原則，即臨床-影像-病理相結(jié)合。具體來說就是一個肉瘤的診斷，需要綜合骨腫瘤科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的意見來綜合做出。骨腫瘤科醫(yī)師要考慮病人的性別、年齡、腫瘤的部位、病史的長短等因素；影像科醫(yī)師要根據(jù)患者的CT或核磁的表現(xiàn)來判斷腫瘤的良惡和傾向的診斷；病理科醫(yī)師要根據(jù)活檢取到的病變組織，通過顯微鏡下觀察、免疫組化染色等手段做出病理學(xué)上的判斷。只有臨床-影像-病理三者相統(tǒng)一，才能最終做出診斷。而臨床-影像-病理三者意見不統(tǒng)一的情況也不少見，這種情況下，則需要通過骨腫瘤科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的多次交流討論和會診，才能決定最終的診斷。這也是肉瘤在診斷上和其余很多惡性腫瘤相比最大的不同之處。肉瘤的分期最常用的是美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AJCC）的軟組織肉瘤分期（2010第7版）。這種分期方案根據(jù)腫瘤的大?。[瘤的最大直徑是否大于125px），腫瘤的部位（腫瘤是位于淺部還是深部）、有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移、腫瘤病理學(xué)上的惡性程度等指標(biāo)將腫瘤分為I、II、III、IV四期，其中I期預(yù)后最好，IV期已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后最差。18、肉瘤診治的誤區(qū)？（1）身上長“包”不當(dāng)回事，或發(fā)現(xiàn)身上長“包”不及時治療，將“包”養(yǎng)大。（2）到不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)或者非腫瘤?？漆t(yī)院治療，或者自行針灸、按摩等治療。（3）診斷肉瘤后著急手術(shù)，不聽醫(yī)生的安排，拒絕化療及放療。（4）過分迷信中醫(yī)，不愿接受手術(shù)、化療、放療等現(xiàn)代綜合治療手段。（5）治療結(jié)束后不聽從醫(yī)生囑咐，不按期進行復(fù)查。典型案例1：某患者發(fā)現(xiàn)左大腿比右大腿粗多年，一直以為是體育鍛煉后肌肉較發(fā)達(dá)，故一直未予重視，左大腿持續(xù)增粗，后患者到醫(yī)院診斷為脂肪肉瘤，切除約哈密瓜大小肉瘤一個。典型案例2：某患者發(fā)現(xiàn)左大腿根部短期內(nèi)出現(xiàn)一個包塊，局部紅腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為膿腫，予以切開引流，結(jié)果手術(shù)后傷口一直不愈合。最后患者到腫瘤專科醫(yī)院最終診斷為惡性度很高的尤文肉瘤。典型案例3：某患者發(fā)現(xiàn)臀部出現(xiàn)一個包塊，未予重視，自行按摩后覺包塊疼痛并增大，后就診腫瘤?？漆t(yī)院，最終診為尤文肉瘤，但因按壓腫瘤造成了腫瘤細(xì)胞的播散，出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，很快患者病逝。典型案例4：某患者診為背部滑膜肉瘤，術(shù)前患者起初不愿接受化療，經(jīng)勸說后患者最終接受了術(shù)前化療?；熀蟊巢磕[瘤明顯縮小，化療2周期后進行手術(shù)，術(shù)后病理檢查顯示腫瘤細(xì)胞99%以上壞死，化療高度有效。患者出院后醫(yī)生囑咐其回家后繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行化療，但患者未遵醫(yī)囑，結(jié)果半年多后腫瘤復(fù)發(fā)。19、下肢肉瘤術(shù)后如何預(yù)防血栓？骨肉瘤與軟組織的肉瘤均好發(fā)于下肢，手術(shù)切除以后患者均需要較長時期的臥床休息。而且腫瘤患者本身的血液比正常人要易于凝固。因此，術(shù)后下肢靜脈血栓的形成是病人手術(shù)后恢復(fù)過程中面臨的重大問題。因為下肢血栓一旦形成，就有可能脫落導(dǎo)致肺栓塞從而威脅生命。病人術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞導(dǎo)致患者突然死亡的案例并不罕見。那如何能預(yù)防下肢血栓呢？預(yù)防血栓最好的辦法就是活動，既然病人不能下床，就需要在床上進行力所能及的活動，包括膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)充分和足夠次數(shù)的屈伸運動。同時，還需要配合使用氣壓式循環(huán)驅(qū)動機幫助下肢血液進行循環(huán)并穿戴預(yù)防血栓的彈力襪。醫(yī)生還會根據(jù)患者病情，對血栓形成的高?；颊哌M行預(yù)防性抗凝治療。在整個術(shù)后患者的恢復(fù)過程中，患者一定要配合醫(yī)生的指導(dǎo)，切勿忽視血栓出現(xiàn)的可能及嚴(yán)重后果。20、肉瘤患者日常生活有什么注意事項？肉瘤患者日常生活中需要注意保持樂觀積極的心態(tài)、正視自己的疾病，按照醫(yī)生的囑咐，積極配合醫(yī)生進行治療和按時完成日常的定期復(fù)查。飲食上要注意健康飲食，多食蔬果，保證足蛋白攝入，忌高糖高脂。進行過人工關(guān)節(jié)置換的病人，要格外愛護自己的新關(guān)節(jié)，因為人工關(guān)節(jié)也是有使用壽命的，用得越多，磨損越快。因此，我們建議人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人在不影響正常工作生活的情況下要做到“能坐電梯不爬樓，能坐汽車不走路”，盡量避免劇烈運動和外傷。本文系李舒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

目前國際國內(nèi)針對骨與軟組織惡性腫瘤的治療,仍應(yīng)新輔助化療結(jié)合外科治療為主。針對惡性程度較高／潛在轉(zhuǎn)移可能性較大的腫瘤，或已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之后的腫瘤治療效果并不理想，手術(shù)治療更是無法實施。自1971年Folkman教授首先提出了腫瘤抗血管生成的理論之后,人們逐漸認(rèn)識到了腫瘤的生長與血管的生成之間有著密切的關(guān)系。解放軍總醫(yī)院骨腫瘤科針對此治療盲點，經(jīng)過近30年的探索，逐步進行臨床個體化新輔助化療藥物結(jié)合血管靶向藥物治療骨與軟組織惡性腫瘤的嘗試，并取得滿意效果。目前，用于腫瘤治療的藥物大多數(shù)缺乏腫瘤細(xì)胞的靶向性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也殺傷大量骨髓及其他正常的增殖旺盛的細(xì)胞，產(chǎn)生嚴(yán)重的不良事件，使病人難以承受。其次是腫瘤細(xì)胞的不均一性及腫瘤細(xì)胞基因組的高度不穩(wěn)定性，使得少數(shù)耐藥細(xì)胞得以生存或腫瘤細(xì)胞在治療中獲得耐藥性，繼而對進一步的治療產(chǎn)生極為不利的影響。再則由于腫瘤組織血管結(jié)構(gòu)異常及間質(zhì)壓力升高，使藥物從血管進入間質(zhì)進而到達(dá)腫瘤細(xì)胞的傳遞變得非常有限，局部藥物濃度較低，從而影響臨床療效。 相對于常規(guī)化療措施的弊端，抗腫瘤血管生成的策略有以下潛在的優(yōu)勢：l 血管內(nèi)皮細(xì)胞的基因組較為穩(wěn)定，針對血管內(nèi)皮細(xì)胞的治療不易獲得耐藥性；l 正常成熟組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，而腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍，出現(xiàn)許多相對特異的標(biāo)記分子，如VEGF 受體、E-selectin、Tie 受體等，它們的表達(dá)較正常靜止內(nèi)皮細(xì)胞可高達(dá)50 倍以上，是潛在的抗腫瘤血管靶向分子；l 由于腫瘤血管本身是藥物的靶部位，因此，藥物易于到達(dá)并在局部形成較高濃度；l 從理論上推算，一個內(nèi)皮細(xì)胞要飼養(yǎng)50～100腫瘤細(xì)胞。因此，針對血管內(nèi)皮細(xì)胞比直接針對腫瘤細(xì)胞更為有效；l 腫瘤生長的血管依賴性為所有腫瘤共性，即使血液系統(tǒng)的非實體性腫瘤，如急性淋巴細(xì)胞性白血病等，在骨髓中也有大量新生血管的形成。因此，針對腫瘤血管治療策略具有抗瘤的“廣譜性”，適合不同腫瘤的治療。

尤文肉瘤尤文肉瘤( Ewing’s sarcoma)是兒童第二位常見的惡性骨腫瘤，發(fā)病年齡多在5~20歲的青少年中，男性發(fā)病多于女性。尤文肉瘤的年發(fā)病率約為0.6人/百萬人口，白種人發(fā)病率相對較高，中國人中發(fā)病率較低。腫瘤可以位于任何骨骼的任何部位，其中多位于股骨、脛骨、肱骨和骨盆等部位。治療上，術(shù)前行輔助化療，然后局部手術(shù)切除及放療，術(shù)后繼續(xù)化療的綜合治療使患者的5年生存率得到了明顯的提高。但有些患者仍然死于疾病的進展。對于治療后復(fù)發(fā)及有轉(zhuǎn)移的患者，提高其生存率是目前治療研究的重點。1 局部病灶的治療 對于局部的尤文肉瘤的治療應(yīng)該包括系統(tǒng)的化療及局部的手術(shù)或放射治療。目前對于尤文肉瘤的化療主要運用阿霉素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、放線菌素-D、以及異環(huán)磷酰胺、依托泊甙等。阿霉素在治療中處于重要地位。過去的觀點認(rèn)為局部病灶手術(shù)治療的指征是手術(shù)不會導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙以及術(shù)后不需要特別的重建，而現(xiàn)在的觀點認(rèn)為腫瘤病灶能夠完整切除的均應(yīng)實施手術(shù)。對于手術(shù)治療的確切療效還沒有隨機的實驗研究，已有的實驗結(jié)果存在很大的偏倚，因為手術(shù)治療的患者其腫瘤病灶往往是體積比較小、位置周邊，而非手術(shù)治療的病人則往往是體積較大，位置較深難于手術(shù)才選擇放療。手術(shù)治療可能的優(yōu)勢在于它切除了原發(fā)病灶，減少了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性，如果手術(shù)切除邊緣仍有存活腫瘤細(xì)胞，其預(yù)后較差。現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)的提高，如三維CT、MRI的應(yīng)用有利于術(shù)前制定合理的手術(shù)方式，盡可能的切除腫瘤。手術(shù)治療尤文肉瘤的效果還不是很肯定，目前比較傾向于手術(shù)治療局部可以完整切除的病灶，但手術(shù)后的功能重建問題也值得我們進一步研究。 輔助化療的運用使患者的生存率得到了明顯的提高，放療后局部復(fù)發(fā)、繼發(fā)肉瘤、局部功能障礙等問題也相繼出現(xiàn)了。2 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者的治療尤文肉瘤患者復(fù)發(fā)者預(yù)后較差，尤其是在疾病早期即出現(xiàn)復(fù)發(fā)或有局部和遠(yuǎn)處多個復(fù)發(fā)灶的患者。在疾病診斷兩年以后復(fù)發(fā)，并能行外科手術(shù)根治且對大劑量化療敏感者預(yù)后較好。對于復(fù)發(fā)者的治療應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)情況及既往的治療來制定新的治療計劃。對于局部出現(xiàn)的病灶放射治療有一定的效果，而肺部出現(xiàn)的病灶通常選擇手術(shù)切除。

一、概述尤文肉瘤是骨內(nèi)小圓細(xì)胞增生的惡性腫瘤。最近細(xì)胞分子遺傳學(xué)研究表明尤文肉瘤是下列一族腫瘤之一，包括原發(fā)神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET)，外周神經(jīng)上皮瘤，胸壁的Askin瘤和骨外的尤文氏肉瘤。多種化療藥物及化療方案的應(yīng)用已經(jīng)使尤文肉瘤的五年生存率由20年前的5-10%提高到70%以上。尤文氏瘤的化療開始于20世紀(jì)60年代，第一個成組的尤文肉瘤研究（IESS-1)開始于1973年。它包括了3個主要研究團體(CCSG，SWOG和CALBG)和84個正加入的研究所?；熁陂L春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺(VAC)，患者被分為三組：僅用VAC組，VAC加阿霉素組和VAC加放療組。只接受VAC的患者存活率僅28%，接受VAC加阿霉素治療的患者5年無復(fù)發(fā)生存率為60%，接受VAC加放療的患者存活率為53%，此結(jié)果表明了阿霉素的有效性。在隨后進行的IESS-2試驗中，間斷大劑量化療優(yōu)于持續(xù)中等量化療。通過上述試驗，我們可以看出劑量強度，特別是阿霉素是化療中的重要因素。近年來更多的興趣集中于應(yīng)用異環(huán)磷酰胺和VP16，在Ⅱ期試驗中顯示兩藥有效，然而這些藥物與傳統(tǒng)的4種藥物：阿霉素，長春新堿、放線菌素和環(huán)磷酰胺相比僅有存活率的少許增加。來自Rizzoli研究所的大型研究發(fā)現(xiàn)無病生存率僅增加了4%，這一結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)意義。最近一項大型隨機的包括398名患者的CCG/POG研究早期資料顯示了更令人鼓舞的結(jié)果，5年無病存活率由52%增加至69%。近年來試圖將患者分為高風(fēng)險和標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險兩類。高風(fēng)險通常包括轉(zhuǎn)移病例(肺、骨和/或骨髓)，擴散的病例和不良部位的原發(fā)腫瘤和大腫瘤。大腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為最大直徑大于8cm或體積>100ml。標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險包括中軸骨或骨盆腫瘤。并非高風(fēng)險的病例預(yù)后就一定差，肱骨或股骨的腫瘤就比中軸骨或骨盆腫瘤的預(yù)后好。 二、化療方案1．Rosen et al.等的VACA方案放線菌素D（Dactinomycin）：400ug/m2 i.v. 第1－5天阿霉素（Doxorubicin）:20mg/m2 i.v. 第20－22天，37－39天環(huán)磷酰胺（Cyclophophamide）:1,200mg/m2 i.v. 第54，68天長春新堿（Vincristine）：1.5mg/m2 i.v. 第54，61，68，75天每療程相隔2周，持續(xù)2年（對于原發(fā)腫瘤添加輔助放療）2．基于風(fēng)險分類的方案-CESS 86方案由VACA/VAIA，手術(shù)及放療組成1）肢體的腫瘤且體積小于100ml時:VACA方案： 第1階段 第2階段 第3階段環(huán)磷酰胺 1200mg/m2 i.v. 400mg/ m2 i.v. 1200mg/ m2 i.v. 第1天 第1－3天 第1天阿霉素 30mg/ m2 i.v. -- 30mg/ m2 i.v. 第1－2天 第1－2天放線菌素D -- 0.5mg/ m2 i.v. -- (最大量0.8mg) 第1－3天2）肢體腫瘤體積大于100ml或中軸骨腫瘤時：VAIA方案： 第1階段 第2階段 第3階段異環(huán)磷酰胺3000mg/ m2 i.v. 3000mg/ m2 i.v. 3000mg/ m2 i.v. 第1-2天 第1－2天 第1-2天阿霉素 30mg/ m2 i.v. -- 30mg/ m2 i.v. 第1－2天 第1－2天放線菌素D -- 0.5mg/ m2 i.v. -- (最大量0.8mg) 第1－3天長春新堿 1.5mg/ m2 i.v. 1.5mg/ m2 i.v. -- (最大量2mg) (最大量2mg) 第1，8，15天 第1天全部四個療程的VACA方案或VAIA方案共需9－10個月。劑量可作相應(yīng)的調(diào)整。

骨肉瘤和尤文氏肉瘤是青少年最常見的惡性腫瘤。好發(fā)年齡在10-20歲之間，發(fā)病率男>女。病人主要表現(xiàn)為肢體（如大腿、小腿）或軀干（骨盆、脊柱）等部位的進行性腫脹，伴有明顯的疼痛、夜間尤甚。查體可以發(fā)現(xiàn)患處皮溫升高，淺表靜脈怒張，局部按壓后疼痛明顯、甚至拒絕按壓。影像學(xué)表現(xiàn)為干骺端等病變部位骨質(zhì)的破壞，腫瘤骨形成；嚴(yán)重者形成病理性骨折。對這類疾病的治療首先是要有明確的病理診斷，然后到具有相應(yīng)資質(zhì)的專科醫(yī)院或科室進行正規(guī)的化療及手術(shù)治療。目前手術(shù)主要以保肢為主，即在切除病變的腫瘤骨基礎(chǔ)上進行人工關(guān)節(jié)置換、同種異體骨移植或自體骨的滅活再植。但對于術(shù)后復(fù)發(fā)或疾病已出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移的患者則以截肢治療為主。國內(nèi)外的臨床研究表明：正規(guī)的治療可使該類疾病的五年生存率從過去的不足10%提升到目前的70%。