-
董瑞主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 普外、新生兒外科 尤因肉瘤（ES）是兒童及青年人第二常見的骨和軟組織肉瘤，組織學上屬于小圓細胞腫瘤，85%的患者基因上發(fā)生EWSR1/ETS易位，產生EWS–FLI1融合蛋白。EWS-FLI1融合蛋白只在腫瘤細胞中發(fā)現(xiàn)，因而是有希望的治療靶點，然而目前尚未有直接抑制其的藥物。已有一些靶向EWS-FLI1癌蛋白，使之失活、降低其表達或功能的治療策略，但應用于臨床仍需進一步研究。目前仍需要探索其他治療方式，以提高療效和ES患者生存率。??????細胞免疫療法在血液腫瘤中已顯現(xiàn)出臨床療效。ES患者外周血和骨髓中的CD4+和CD8+T細胞表現(xiàn)出一種衰竭的狀態(tài)，特征為程序性細胞死亡1(PD-1)高表達，T細胞抗原特異性增殖和細胞因子產生發(fā)生障礙。此外多種肉瘤中檢測到髓系源性抑制細胞(MDSCs)透過多途徑抑制免疫反應。ES患者中發(fā)現(xiàn)一種由腫瘤驅動的免疫抑制纖維細胞的增殖?？梢?，ES處于一種免疫抑制狀態(tài)，為免疫治療提供了基礎。免疫檢查點抑制劑??????目前PD-1檢查點抑制劑在成人ES患者中的臨床試驗并沒有產生顯著的臨床活性，可能與ES中PD-L1表達缺乏相關。趨化因子??????研究發(fā)現(xiàn)趨化因子CCL21的表達水平與ES樣本中浸潤T細胞的數量以及CD4+/CD8+T細胞比例相關，表達水平升高提示更好預后。此外，CXCR4-CXCL12被發(fā)現(xiàn)促進ES細胞生長，CXCR4-拮抗劑AMD3100可以抑制這種增殖。癌癥疫苗??????使用多肽、全長蛋白或腫瘤細胞裂解物作用于患者可能會誘導T細胞對ES相關抗原的應答，這些生物制品被稱為癌癥疫苗。目前已有一些ES多肽疫苗的臨床研究。在一項I期試驗中，七分之三的復發(fā)實體惡性腫瘤兒童產生了可測量的抗腫瘤T細胞反應。1例ES患者經自體外周血干細胞移植和樹突狀細胞治療后腫瘤殘留消失。另一項研究發(fā)現(xiàn)接受免疫治療的患者和有可檢測到T細胞反應的患者存活率似乎更高。FANG免疫療法的一項對ES患者的I期研究中，該治療耐受良好，引起腫瘤特異性全身免疫反應，接受疫苗的患者顯示1年生存率為73%，而接受常規(guī)治療的患者組為23%。溶瘤病毒??????溶瘤病毒的免疫靶向作用基于:(1)促炎特性；(2)溶瘤病毒的細胞溶解特性，可能導致靶抗原的釋放和隨后的抗腫瘤免疫的誘導。在兒科學方面，在實體腫瘤患者中使用不同毒株的溶瘤病毒進行了一些臨床試驗，其中包括ES患者，并已證明溶瘤病毒對兒童是安全的，療效上仍需進一步研究。TCR轉導T細胞??????通過逆轉錄病毒轉導TCR靶向PAPPA、CHM1等ES特異性靶點的CD8+T細胞已在體外實驗證明抑制ES細胞生長。單克隆抗體??????細胞表面抗原可能用于設計CAR-T細胞療法、單克隆抗體、雙特異性T細胞接合器，和其他類型的靶向免疫治療。已有多項單克隆抗體在臨床研究中。CAR-T細胞??????表達嵌合抗原受體（CAR）的T細胞可以用來有效地靶向腫瘤細胞。IGF1R和ROR1在包括ES在內的肉瘤細胞系中均高表達。靶向IGF1R或ROR1的CAR-T細胞對肉瘤細胞具有細胞毒性，已有兩項包括ES的臨床試驗在進行中。綜上所述，建立在不斷深入細化的ES特異性表達抗原的基礎上，越來越多的ES免疫治療方法將會被發(fā)現(xiàn)，盡管目前仍缺乏針對ES療效顯著的免疫治療方法，已有幾項療法在臨床試驗中顯現(xiàn)療效，隨著研究的不斷深入，ES免疫治療將會發(fā)揮更好的效果，改善患兒預后。參考文獻1.Morales,Erin,MichaelOlson,FiorellaIglesias,SaurabhDahiya,TimLuetkens,andDjordjeAtanackovic,RoleofimmunotherapyinEwingsarcoma.JournalForImmunotherapyofCancer,2020.8(2).2022年06月14日
865
0
3
-
甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 問題一：長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？ 答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率?，F(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進行維持治療的。 問題二：聽說國內已有針對ALK基因突變的靶向藥物，ALK基因檢查對于神母患兒來說有無意義？ 答：神經母細胞瘤ALK基因突變會有，但是表達率不是很高，不超過10%，只有百分之幾的病人會有這個突變。如果腫瘤有這個突變，可以使用靶向藥的。現(xiàn)在國內有一代的、二代的、三代的針對ALK基因的靶向藥，效果也挺好的。由于ALK基因突變率比較低，所以不作為神經母細胞瘤的常規(guī)檢查項目，除非其他方法都試過了，都沒有更好的辦法了，才會去做這個基因的檢測。如果運氣好，碰到有這個突變的話，可以使用這些藥物。但是比較貴，每個月可能需要幾千塊錢。 問題三：成年人髓母細胞瘤化療是去兒童腫瘤科還是神經內科？如何預約化療床位？有聯(lián)系電話嗎？ 答：髓母細胞瘤在兒童和青少年是高發(fā)年齡段，成人也會有，但不多見。如果成人得了本病，治療方法也是參考兒童的，基本上是先手術再放療和化療。我們中心的兒童腫瘤科收治18歲以下的患者，而一般的兒童醫(yī)院或者綜合性醫(yī)院的兒科可能是僅收治14歲以下的，所以18歲以上的病人只能到成人的科室去治療。手術找神經外科，化療可以找腫瘤內科。我們醫(yī)院可以找神經外科的楊群英教授或者郭琤琤教授，這兩位教授是神經外科專門負責化療的醫(yī)生，可以通過門診掛他們的號看。放療則需要聯(lián)系放療科醫(yī)生。 問題四：神經母細胞瘤四期高危，吃化療藥環(huán)磷酰胺+西樂葆+長春新堿+依托泊苷第八天，血小板76，白細胞2.6，血小板76需要停藥么？升血小板需要吃什么藥？ 答：這個血項是有點偏低，這幾個維持藥也是化療藥，對血象可能會有一定影響，所以定期監(jiān)測血象是對的。目前血小板是有點低，可以過兩天再復查一下，如果持續(xù)下降的話，比如降到五、六十以下或者白細胞降到2000以下可能就要停藥?？梢猿渣c升血小板的藥，比如升板方和復方皂礬丸等等幫助一下。 問題五：馬上要上市的免疫GD2單抗14.18（凱澤百）具體什么時候可以到醫(yī)院？這個購買流程是怎么樣的？是先在藥店買再去醫(yī)院用么？是不是必須移植才可以上免疫？謝謝！ 答：免疫治療對高危神經母細胞瘤是確定有作用的。凱澤百今年八月份實際上已經在國內上市了，這兩天也在上海開發(fā)布會?，F(xiàn)在還沒有進到各個醫(yī)院的藥房里面，但是可以藥物公司購買。如果真的有條件用，可以通過醫(yī)生聯(lián)系到他們，藥買了以后可以在醫(yī)院里面嚴格按照藥物說明書使用流程來使用。正常情況下是推薦要做移植以后再用，但是如果不參加臨床研究的話，也可以不用移植而使用，但要牽涉到醫(yī)患溝通的問題。 問題六：你好，髓母細胞瘤經典型G4型，12次化療以后只有2歲3個月，是要等到滿3歲放療呢？還是有其他的治療方案？ 答：3歲以下的G4型的髓母細胞瘤患者預后比較差，因為三歲以下不能接受足量的放療，放療劑量和范圍都受到很大影響，放療后副作用也會比較大。但是不放療的話，生存率又比較低，生存率大概只有百分之三、四十左右，放了以后可能會提高到60%左右。所以比較矛盾。如果以保命為主，兩歲多的患兒在國內有些醫(yī)院也是放的。在兩難的選擇下主要看家屬的想法。 問題七：我家ki67%是70%+，出生十三天手術，右上縱膈神經母細胞瘤，腫瘤完整切除，肝上之前有病灶分不清是良惡性定的4s期，這兩次復查肝上沒有了，目前隨訪八個多月，我想問一下ki67影響預后么?ki67高是不是代表復發(fā)率高? 答：4s期的神經母細胞瘤是晚期的，惡性度比較高，所以ki67會高，這只是代表腫瘤的增殖活性，代表惡性程度，但4s期的預后是非常好的，因為年齡比較小，主要還是看有沒有NMYC基因擴增、有沒有其他重要器官癥狀的腫瘤侵犯情況等等。ki67不能代表復發(fā)率，跟預后關系不是很大，只是診斷的時候需要做的一個指標。 問題八：霍奇金淋巴瘤結療后要注意些什么？ 答：霍奇金淋巴瘤治療相對其他實體腫瘤會簡單很多，大部分是化療加放療后預后就非常好了。治療后需要注意的是，要嚴格按醫(yī)生的要求復查，定期復查影像學檢查監(jiān)測有無腫瘤復發(fā)。還有因為接受過阿霉素（即紅藥水）化療，可能對心臟有些遠期的影響，所以心電圖每次復查都要做。因為有些化療藥物有一定的致癌性，也需要關注有沒有第二腫瘤的發(fā)生，有些甚至幾十年后才發(fā)生。雖然發(fā)生率不高，但也是復查的內容之一。其他就沒什么特別需要注意的了。 問題九：我家寶寶是孕36周發(fā)現(xiàn)，37周確診神母細胞。于2021年6月8號出生，6月17號手術右腹膜后腫瘤。當時椎管內也有腫瘤物但未手術。Ki-67(40%)。8月28號派特CT未發(fā)現(xiàn)轉移，骨穿0.8陽性?；驒z測無缺失，無擴增，染色體倍性為超二倍體。目前隨訪觀察，每月復查。本月復查結果如下：B超右腎腎盂分離，神經元升高（上月20）31。尿中查出中量高香草酸（上月無）。請問甄教授，這是什么情況，需要化療嗎？治愈后復發(fā)的概率高嗎？ 答：尿的VMA檢查受很多因素影響，包括食物、檢測時間等等都會導致結果不一樣的，準確性不是很高，僅供參考。所以主要還是通過影像學來評估腫瘤的情況比較準確。還有NSE等是比較重要的檢查。而且尿的檢查也不太穩(wěn)定，會存在檢驗誤差。這種情況暫時不需要化療，治愈率還是很高的，繼續(xù)觀察。這么早發(fā)現(xiàn)的神經母細胞瘤預后是非常好的，不用太擔心。 問題十：我家小孩確診時1歲8個月，3月份CT檢查發(fā)現(xiàn)肝胰間隙區(qū)占位性病變，PET-CT提示腹主動脈旁淋巴結轉移；骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經母細胞瘤。 2021年3月19日手術“骨髓穿刺+骨髓活檢+腸粘連松解+右側腹膜后腫瘤切除+腹膜后淋巴結活檢+肝活檢+輸液港植入術” 術后病理:神經母細胞瘤，腫瘤無包膜，分化差型，MKI高，核分裂率高，有鈣化，診斷三期高危，后因基因無缺失，改三期中危；經過6次化療，神經元一直降不到正常值，6療后NSE為28.10；15次原發(fā)灶放療后，pet-ct提示： 1、原右側腹膜后軟組織病灶及淋巴結轉移灶消失；術區(qū)片狀低密度影代謝稍活躍，先考慮治療后改變，殘留待排， 建議定期復查或MIBG核素顯像。 2、擬膽囊結石；脾大。 3、鼻咽部代謝稍活躍，多考慮生理性攝??；雙側聲帶彌漫性代謝活躍，考慮生理性攝取。 問題： 1、這樣描述的意思是不是術區(qū)還有殘留病灶? 2、脾大和膽囊結石是什么原因造成的?需要注意哪些方面? 4、神經元一直降不到正常值是因為化療不敏感嗎？ 5、我家孩子目前這種情況，需要吃節(jié)拍化療藥或維甲酸嗎？ 6、目前國內三期中危治愈概率多少？ 答：PET-CT這樣描述表示檢查結果還是不太肯定，但它還是把術后改變放在第一位，殘留放在第二位。但是看整個治療經過，以及現(xiàn)在術區(qū)低密度灶的SUV值這么低，個人認為還是術后改變的可能性很大，所以不用太擔心。脾大也受很多因素影響的，特別做過手術或者受感染刺激都會導致脾大的，只要脾臟里面沒有實性的腫塊就問題不大。膽囊結石很多人都有，多喝水，定期復查，如果沒什么癥狀，可以暫時不用處理。NSE只升高一點點，這種情況參意義不大，可能下次復查又沒事了。目前國內中危神經母細胞瘤的治愈率約70~80%。 問題十一：一：請問環(huán)磷酰胺的副作用和對身體的傷害是什么？ 二：請問環(huán)磷酰胺和司莫司汀哪個對身體傷害及副作用比較大？ 三：髓母細胞瘤治療是用環(huán)磷酰胺方案比較好還是司莫司汀方案比較好？ 答：環(huán)磷酰胺對身體的傷害和副作用跟其他大部分化療藥物一樣，包括嘔吐、白細胞低、肝腎功能影響等等。他它還有個比較特殊的副作用，就是膀胱刺激征或者出血性膀胱炎。環(huán)磷酰胺和司莫司汀這兩種藥對髓母細胞瘤的效果是一樣的，副作用有所不同。環(huán)磷酰胺是膀胱刺激征會多一點，司莫司汀是電解質紊亂會多一點。兩個方案都有人用，效果都差不多，只是副作用有些不同，但是很難說哪個方案優(yōu)哪個方案劣，兩個方案都可以選擇的。 問題十二：神經母細胞瘤原發(fā)左后腹膜轉移骨髓，基因擴增，對于四期高危來說基因擴增的孩子是一定會復發(fā)的嗎？如果是上免疫治療的話，3f8是移植效果好一點還是不移植？移植在國內對于四期高危來說是不是必須的治療流程？ 答：四期高危的神母，如果不做免疫治療的話，復發(fā)率大概50%-60%。如果做了3F8免疫治療，按國外經驗是可以不做移植的。如果有這個條件做免疫治療，我們也不太建議再做移植，。在免疫治療時代，這個移植屬于可有可無的，但是副作用肯定是很大的。如果沒有條件做免疫治療，建議還是要做造血干細胞移植，因為在沒有免疫治療的情況下移植確定能提高高危神經母細胞瘤療效的。 問題十三：腹腔卵黃囊瘤四期（肝多發(fā)轉移），JEB方案，術前3療，手術切除腹腔腫瘤，肝轉腫瘤物活檢，術后三療，四療后甲胎正常，六療結療。 1.我們的六個療程會不會少？ 2.四期復發(fā)幾率有多大？ 3.結療后的檢查需要做哪些？檢查頻率是怎么樣？ 答：卵黃囊瘤四期打了四個療程化療，甲胎蛋白已經正常，所以一般加多兩個療程總共六個療程的化療是可以的了。這個化療療程不少了，因為中間還有手術。治療后要復查影像學。如果沒有腫瘤殘留，甲胎蛋白也正常，這個治療是足夠的了。治療結束后定期復查影像學如CT、B超等等，要根據具體的情況來選擇。甲胎蛋白也就是AFP，每次都要查，這個比較簡單，但是監(jiān)測病情很有用，復發(fā)的時候大多數病人都會升高。還有生化檢查也要做。檢查頻率第一年是三個月一次，第二年是六個月一次，第三年以上就一年一次。 問題十四：5歲尤文氏肉瘤1療轉本院2化療中，位置左股骨頭，目前發(fā)現(xiàn)肺部有小結節(jié)。 1：是否進一步檢查其他部位，需要做pet-ct？ 2：尤文肉瘤有無具體的治療方案？ 3：放療階段是否有更好的選擇治療手段及方式？ 在此謝謝甄教授。 答：尤文氏肉瘤肺部有結節(jié)，有條件還是要做PET-CT。這種腫瘤一開始治療前我們都是主張要做PET-CT的，因為PET-CT比一般的CT或者MR對一些小的病灶檢出率會更高，對那些性質不明的比如肺部小結節(jié)，還可以提示是良性還是惡性，到底是不是真的肺轉移，所以最好還是做PET-CT。因尤文氏肉瘤標準的化療方案就是CAV和IE交替著來打，也就是環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿和異環(huán)磷酰胺+VP16交替來打，根據具體的情況打8~14個療程。放療是必須的，放療技術目前國內還是可以的，根據腫瘤的大小、手術的情況、術前化療的情況、術后病理等等，來采取合適的方式。 問題十五：孩子5歲神母三期中危。uh型?；虿粩U增。 1.第一次用多柔比星是國產的，第二次在我的要求下用了進口的，不知道這樣換來換去對化療效果有影響嗎？ 2.有必要用進口的嗎？副作用是不是小一點？孩子是竇性心律過快，140。 3.日常吃喝方面要注意什么，哪些需要忌口？4. 結療后，需要吃藥嗎？ 答：這種化療用國產藥是可以的，我們這么多年都是用多柔比星這種國產的藥物，效果也是可以的。近幾年有些進口的阿霉素類的藥物可能副作用會小些，但是怎么樣跟標準的阿霉素進行等價轉化并能達到了原來的效果，或者到底按什么劑量來換算是從來沒有驗證過的，所以這個會存在一定的不確定因素，我們不太建議這樣換來換去。飲食方面沒什么特殊注意的，中危神母的結療后也不需要維持治療，這個不是必須的。 問題十六：NMYC 基因檢測簇狀分布什么意思？影響愈后嗎？ 答：NMYC的檢測最后會有一個結論，這個結論可能有三種，第一是基因無擴增，第二是基因獲得，第三是基因擴增，這三種情況中前面兩種是沒有問題的。如果是基因擴增則預后比較差，跟預后有明確相關的。所以只需要知道是屬于哪種結論就可以的，至于它里面的具體描述可以不用管他，關鍵是最后的結論。 問題十七：卵黃囊瘤四期高危結療后3個月。甲胎蛋白波動，有時會超過正常值，最高11。這是否是療程不夠或者復發(fā)了？ 答：卵黃囊瘤治療后復查時甲胎蛋白會有點波動，但只要不太高，僅僅高一點點意義不大，有時候檢驗誤差也是有可能的，下次查可能又沒事了，所以最終還是以影像檢查為準，影像監(jiān)測包括CT、MR或者B超等等。還要觀察有沒有腫瘤復發(fā)的癥狀，如果甲胎蛋白結果一次比一次高，或者升高的幅度比較大，比如幾十、上百、兩百、三百，那些可能就有問題了。 問題十八：髓母細胞瘤復發(fā)兩次，男孩11歲，請問國內有這個病的臨床實驗嗎？比如PD1免疫治療，卡替免疫治療？ 答：腫瘤治療方面的臨床新藥研究，是比較高端的一項研究工作，通常都要由藥廠來推動才能開展，這個涉及很多問題。髓母細胞瘤本身發(fā)病率很低，而且大部分都能治好，所以真正復發(fā)的病人非常少。藥廠從中可能得不到該有的收益，所以可能不會在這些小病種里面優(yōu)先開展臨床研究。因為還有其他很多腫瘤比如成人的肺癌、腸癌、乳腺癌等等那些大腫瘤市場比較大，一般會集中力量優(yōu)先在大病種里面開展研究，小腫瘤的研究則相對比較滯后。另一方面，而目前CAR-T治療在很多實體腫瘤效果也不好，PD1也僅在少數幾種腫瘤中效果好，因此目前尚沒有針對髓母細胞瘤的研究。2021年12月22日1967
1
8
-
2021年09月03日568
0
0
-
沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天我和大家分享的一個話題是關于四肢腫塊手術當中有哪些關鍵的要點要注意的。一般來說，對于四肢腫塊，如果是實質性腫塊的話，臨床醫(yī)生會建議你進行手術，那么在手術當中，手術前要有哪些關鍵要點呢？ 首先在手術前建議做核磁共振，了解腫塊跟血管神經的關系，了解這個腫塊的大小，了解手術的邊界，那么在術中的話，手術切口非常重要，一般來說手術切口是縱向的。 那么要避開血管神經的話，這個手術的里邊進去的時候啊，這個醫(yī)生本身對解剖學的判斷非常重要，同時在手術當中最關鍵的一點，也是患者最關心的一件事情，就是手術的邊界是不是足夠。有很多手術，我們一般來說在術前還不知道病理的情況下進行的手術，就要按照惡性的要求去切足夠的范圍，否則的話，我們臨床上就會看到不少患者開了刀，重新來做擴大切除，這就得不償失了。所以說四肢腫塊的手術的關鍵要點在于這個醫(yī)生它本身對專業(yè)知識的理解，手術技巧的理解，對解剖的理解等等。好的，今天呢，就和大家分享這個話題。 謝謝。2021年07月26日997
1
4
-
沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個話題是關于肘關節(jié)的腫塊如何診斷和處理，我們說發(fā)生在肘關節(jié)的腫塊啊，如果在內側啊，我們有時候看到是淋巴腫大，它不一定是個腫塊。 如果是在關節(jié)周圍，很可能是個滑膜性的囊腫或者滑膜性的腫瘤，它也可以是脂肪瘤，在皮下軟軟的一個表現(xiàn)。當然在肘關節(jié)附近，我們也看到過神經鞘膜瘤，因為這個地方神經還是比較多的，那么當然還有一種情況是血管瘤或者是惡性腫瘤，那么在診斷當中，我們需要做核磁共振，也要做體格檢查，觀察一下它是不是一個實質性腫塊，還是一個滑膜性的，還是脂肪性的等等。 那么在確定腫塊，確定要手術的時候，那么我們要進行啊處理，如果考慮惡性的話，可能需要做穿刺以后，那么如果是個油溫漏瘤或橫紋肌肉瘤的話，或者是漏瘤的話，那么也許是需要進行啊，術前的化療之后再進行手術，如果手術腫塊比較表淺，能夠完整切除的話，可以一次性切除，而不需要做這個活檢的穿刺，那么在手術之前的話，醫(yī)生要有個預估，手術的范圍怎么樣，手術當中如何避免這地方的尺神經啊，橈神經以及正中神經，如何避免對這個重要的啊，這個。 血管的損害，同時要知道這個腫2021年07月26日898
0
1
-
劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 前言門診收治青年女性，術前考慮椎管內良性腫瘤，切除后考慮髓外硬膜下尤文肉瘤，考慮發(fā)病率較低，規(guī)范治療尤為重要，本章帶你走進硬膜內尤文肉瘤，獻給有需要的人！尤文氏肉瘤(ES)是一種間葉細胞瘤，擁有屬性小、圓、藍色，分化程度低，惡性程度高。雖然 ES 通常發(fā)生在骨和軟組織，但罕見的原發(fā)性骨外 ES 表現(xiàn)已被報道遍及全身。具體來說，原發(fā)性脊柱髓外硬膜內 ES (PIEES)的發(fā)生率極為罕見。到目前為止，文獻中只有少數病例報道。PIEES 與其骨性對應體有許多相同的組織學特征。然而，骨外胚胎干細胞與骨外胚胎干細胞相比，具有較高的總體存活率(5年存活率: 70% 比62%)。此外，PIEES 與脊髓和神經根的粘連性質可能是實現(xiàn)完全切除而不影響神經功能的障礙。此外，鑒于 ES 已經確定的復發(fā)和轉移性質，中樞神經系統(tǒng)中 PIEES 的存在使患者相對于其他骨外部位更容易受到進一步腫瘤的侵襲。PIEES 的分子特征已經成為臨床診斷的重要組成部分。典型的 ES 表現(xiàn)為致癌性的染色體重排，涉及沿著22號染色體的 EWSR1基因，這已經成為疾病的致病基因[40]。最常見的重排是非隨機移位 t (11,22)(q24; q12)和 t (21,22)(q22; q12) ，它們分別發(fā)生在所有病例中的85% 和10-15% [40]。前者的擁有屬性是 EWSR1-FLI1融合轉錄本上的分子分析。報道了2號染色體(fev1)、7號染色體(ETV1)和17號染色體(ETV4)的罕見易位，以及1q、2、5、7、8、12號染色體的增益和1p36、9p、17p、16q 染色體的缺失。因此，缺乏經典的 t (11,22)(q24; q12)并不一定排除 PIEES 的診斷。組織學檢查已成為傳統(tǒng)的診斷手段。顯微鏡成像小，圓，藍色細胞伴有陽性 CD99抗原表達支持診斷 ES。CD-99是一種32-kDa 的細胞膜糖蛋白，可能通過 MAPK 途徑抑制 ES 中的細胞分化。不幸的是，CD99表達對 ES 并不完全具有特異性，因為它也在其他原始神經外胚層腫瘤中表達。一個陽性分子 EWSR1-FLI1融合轉錄體被認為是 PIEES 的一個重要診斷特征。通過 FISH 或 RT-PCR 進行分子確認，但在文獻中有幾個病例的診斷僅僅基于組織病理學和免疫組織化學。盡管這些病例被報道為尤文氏肉瘤，但診斷的精確度仍不能完全確定。還必須記住，外周原發(fā)性神經外胚層腫瘤(pPNETs)與 EWSR1-FLI1融合轉錄陽性、 CD99陽性的尤文氏肉瘤幾乎沒有區(qū)別。鑒于它們的相似性，有人認為它們與骨外尤文氏肉瘤是同一種病理性病變，屬于“尤文氏腫瘤家族”范疇。根據這些發(fā)現(xiàn)，文獻中的幾個病例報告了他們的發(fā)現(xiàn)“尤文氏肉瘤”。必須指出的是，由于同樣的原因，無法對兩種類型的腫瘤進行準確的組織學鑒別。與骨尤文肉瘤相反，發(fā)現(xiàn)大多數患者出現(xiàn)在成年后期(中位年齡-31歲),5年的總生存率很低(40% ) ，然而，相反，文獻以前已經表明在骨外尤因肉瘤中5年的生存率較高(70%) ，即使與骨性病變相比(62%)。硬膜內腫瘤形成的機制尚不清楚。最初，一些證據表明，基于腫瘤細胞上神經外胚層標記物的表達，有一個起源于尤文氏肉瘤的神經嵴細胞。然而最近的研究表明，EWSR1-FL11融合轉錄體的表達上調了骨髓細胞、成纖維細胞和其他類型細胞神經嵴基因的表達。提示 EWSR1-FL11的表達在尤文氏肉瘤神經表型中的作用可能大于起源細胞本身。對于手術治療，已經證明完全切除骨外 ES 陰性邊緣可以在統(tǒng)計學上顯著提高生存率。雖然沒有特定于 PIEES 的證據，但值得注意的是，在文獻報道的所有死亡事件中，60% (6/10)涉及次全切除術。使用微創(chuàng)手術清除髓外硬膜下病變已在文獻中報道。在文獻回顧中，有相當一部分病人因瘤內出血而出現(xiàn)急性失代償，術中出現(xiàn)大量血管，這也是外科切除術的一個重要考慮因素。鑒于腫瘤的粘連性、浸潤性和血管性，特別是在神經根周圍，應考慮使用諸如肌電圖等神經監(jiān)測，以避免對神經元的損傷。在輔助治療方面，放療和化療的作用仍在確立之中。在他們對硬膜外胚胎干細胞的薈萃分析中，Saeedinia 等人發(fā)現(xiàn)在一年內兩種方式同時使用時，比單獨使用時有生存優(yōu)勢。然而，這一優(yōu)勢在兩年的隨訪中喪失了。對脊柱的放射治療仍然是一個挑戰(zhàn)。脊髓放射治療的安全閾值是50-55 Gy，以減少脊髓病變、畸形、骨折、纖維化和繼發(fā)性惡性腫瘤的風險。然而，這一安全閾值低于未經手術切除治療骨性 ES 推薦的最佳劑量56-60戈瑞，因此可能對有大量殘留疾病的 PIEES 構成亞治療風險。除了大體殘留病外，在考慮輔助放射治療的最佳療程時，還需要考慮來自易碎腫瘤的顯微播種的可能性。對術前放射治療潛在益處的認識和立體定向放射外科在病灶定位中的應用是研究的熱點領域，將有助于提高這些病灶的治療。雖然治療 PIEES 的最佳化療方案尚不清楚，但目前對骨性 ES 的建議也被建議作為 PIEES 的初始方案。這包括長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺和足葉乙甙的交替周期。許多臨床試驗正在進行中，研究可能為骨性 ES 轉移性疾病提供更大控制的體制，這可能在處理 PIEES 后來的復發(fā)方面有一些作用，因為這些區(qū)域由脊髓動脈供應良好，轉移到大腦的情況下，由于需要穿透血腦屏障(BBB) ，相同化療方案的潛在好處將減少。來自其他骨外尤因肉瘤文獻的有限證據也表明輔助化療和放療可以提高生存率。2020年10月11日2020
0
0
-
許婕副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 得了惡性腫瘤很悲劇，得了尤文肉瘤是悲劇中的一線希望，而得了轉移性尤文肉瘤，那就做好長期作戰(zhàn)的準備吧！一線二線三四線，患者和醫(yī)生的心情就像過山車，起起伏伏上上下下。剛換方案時腫瘤呼呼縮小，眼看就要治好了，忽然耐藥又呼呼長大。再換一次方案，三四個月又小了，往往不到六個月，又耐藥了。在這條治療道路上，心理素質、身體素質、經濟實力，哪一條的短缺都有可能把患者提前摁死在探索科學的大道上。 在治療上，個人建議如下，不定期更新，歡迎糾錯： 1、 聯(lián)合聯(lián)合聯(lián)合，永遠不要忘了，對于尤文這么奸詐狡猾的瘤子，單一種藥物無論多有效，幾天就耐藥，這也適用于靶向藥。 2、 化療是一線二線三線的基石，無論VDC/IE，還是VIT，還是TC，把方案拉出來單打獨斗，化療不輸靶向。 3、 對于寡轉移灶，可以化療+局部治療+化療搞定，靶向畢竟不好停藥；對于多發(fā)轉移的，不要局限于口服靶向藥，鑒于化療和靶向的不同不良反應譜，趁著身體素質好，能聯(lián)一個是一個。 4、 不同于骨肉瘤，尤文需要借鑒血液病的治療理念，藥物為主，而且劑量強度要保證。任何打斷藥物治療1個月以上的治療（比如手術、需停藥的強放療）都是耍流氓，摁下葫蘆浮起瓢。 5、 骨轉移、肝轉移、淋巴轉移的比率高于骨肉瘤，不要單獨盯著肺。且骨轉移往往在骨掃描上被忽略，轉移半年以上的倒霉孩子，定期查petct，盡量每半年一次，那點兒輻射不算啥。 6、 長期化療導致免疫力低，防患于未然，復方新諾明永遠屬于長征路上的你。 7、 警惕發(fā)熱，骨髓浸潤的第一標志可能就是發(fā)熱。 8、 CRP、LDH，感染腫瘤傻傻分不清楚，動態(tài)觀察吧，單一個指標說明不了啥。 9、 免疫冷腫瘤，PD1、CTLA4時髦且無效，不服來戰(zhàn)。 10、分子病理細分對預后很重要，但治療大致相似。不要糾結于EWSR1或者FUS跟哪個ETS融合了，還是跟非ETS融合了，就目前的治療水平，都是一鍋燉。當然，BCOR和CIC都已經獨立門戶了，不要跟尤文攪和，估計之后會有更為清晰的后續(xù)報道。2020年05月21日12929
14
66
-
姬濤主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 對于原發(fā)惡性骨腫瘤治療后的復查，頻率和檢查內容都很重要，盡可能做到恰當合理，目前臨床中有一些錯誤觀念，但這種”不合理“的復查計劃很難被意識到，醫(yī)生患者都會按著所謂的錯誤”常規(guī)復查“進行。實際上，過于頻繁，和額外的放射性暴露都是不合適的，以合理的頻率，恰當的檢查內容進行復查達到監(jiān)測疾病狀況是最佳方案。下表是綜合一些指南和最新文獻整理的隨訪計劃，可能和傳統(tǒng)的檢查計劃不同，肺部CT對于骨肉瘤建議采用，但對于尤文肉瘤常規(guī)僅作胸片就可以。另外就是骨掃描并沒有被作為必須檢查的項目，僅在有癥狀或影像學異常時考慮進行。2020年03月01日5558
2
19
-
姬濤主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨腫瘤科 作者：姬濤 本文主要就兒童及年輕患者（年齡小于30歲）常見原發(fā)惡性骨腫瘤：骨肉瘤，尤因肉瘤和軟骨肉瘤的診療流程介紹給大家，希望患者通過閱讀本文對所患疾病有一個整體的印象，并介紹了復發(fā)或轉移腫瘤的治療決策思路。骨肉瘤患者在經過正規(guī)治療后，有少部分患者在隨診過程中發(fā)現(xiàn)了復發(fā)和轉移，可以說這種情況對患者或家屬都是巨大的打擊，在嘆息不幸的同時，我們還是應該堅強的面對，找到合理的治療方法，部分患者經過積極的治療，依然獲得了治愈。本文列出了作者臨床工作中經常遇到患者提出的問題進行解答，希望在治療過程中對大家有所幫助，減輕患者和家屬的壓力。對于骨原發(fā)惡性腫瘤更多相關介紹可參照《得了骨腫瘤怎么辦？如何治療惡性骨腫瘤？附歐洲骨腫瘤患者手冊》一文。 對于這些腫瘤治療復雜，需要在專門的骨腫瘤或肉瘤專業(yè)科室進行診治，診療需要經驗豐富的骨腫瘤科醫(yī)生，化療醫(yī)生，放療醫(yī)生，病理專家等共同參與。疾病治療復雜性體現(xiàn)在制定治療方案時受多種因素影響，這包括：腫瘤原發(fā)位置，腫瘤轉移部位和程度，手術切除徹底性，腫瘤分子特征，腫瘤進展速度和病理學特征，患者自身身體狀況，既往不合理治療等。盡管關于該類腫瘤治療方面發(fā)表的專業(yè)論文較多，但主要是病例報告，回顧性研究，綜述類文章。除了一線常規(guī)治療以外，很少有前瞻性隨機試驗可以指導復發(fā)或進展期骨腫瘤疾病進行臨床決策。對于復發(fā)、轉移以及進展期腫瘤的治療，更多依賴于專家意見，該意見受個人經驗和治療觀念影響，缺乏循證醫(yī)學證據級別較高的理論支持。一般對于進展期腫瘤治療意見可見于診療指南，專家共識等，但問題是這類材料只列出可供選擇的治療方案，而不能針對不同患者的具體情況給予明確的診療建議，或者說即使有幾種可供選擇的具體方案，但不知道如何進行選擇。作者認為在進展期腫瘤的治療過程中，只有合理的治療方案，沒有最佳治療方案。因為目前用于決策的證據或經驗是有限的，來源均是小型，單臂的臨床試驗，沒有設計良好的前瞻性干預治療。目前在這個專業(yè)我們更多的是依賴歐美等發(fā)達國家的臨床實驗以及相應的診療指南指導治療。因為好的臨床實驗都是創(chuàng)新型藥物驅動，目前國內抗腫瘤藥物缺乏原創(chuàng)性研發(fā)能力，這樣更多的是仿制藥或結構類似藥，這樣的藥物進行的臨床試驗價值會有所降低；此外，我國肉瘤方面指南罕有原創(chuàng)性內容，基本概念和治療理念均借鑒國外資料，有些方面根據國內現(xiàn)實情況進行了調整。為了在腫瘤出現(xiàn)進展，一線治療失敗的情況下，如何進行合理治療，我們整理了以下內容供大家參考，希望有所幫助。 問題1：對于新診斷的骨肉瘤患者，最佳的治療策略是什么？ 骨肉瘤是兒童及青少年最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。治療包括局部治療和全身治療兩部分：局部治療的標準過程是先進行新輔助化療（手術前進行化療），然后對原發(fā)疾病進行手術切除，手術后再進行輔助化療。目前甲氨蝶呤，阿霉素和順鉑（MAP）是一線治療方案，這在之前的臨床試驗中得到了證實。一些研究對甲氨蝶呤提出了質疑。但是，由于隨后的研究已證明其是有治療受益的，因此現(xiàn)在將大劑量甲氨蝶呤作為一線化療方案中藥物。此外，標準MAP化療方案包括阿霉素累積劑量為450mg/m2，高于一般的300mg/m2，可能會使患者面臨遠期心臟毒性的風險。當阿霉素的劑量超過300mg/m2時可以通過右丙亞胺與阿霉素一同輸入。另一種可接受的方案是在使用阿霉素時，常規(guī)應用右丙亞胺，盡管目前該方案并沒有被大家全部接受。雖然目前沒有證據明確顯示局部治療的時機，但目前大多數中心推薦在保肢治療前，進行2個療程的MAP化療（一個療程約5星期），不管腫瘤的部位，如果以治愈為目的的治療，手術目標均是徹底切除腫瘤。在四肢骨中，切除腫瘤，通過各類重建方法進行重建是目前的標準治療方案，具體保肢方案請參閱《兒童惡性骨腫瘤保肢治療現(xiàn)狀-方法與技術》和《兒童四肢惡性腫瘤保留關節(jié)的自體瘤骨滅活復合帶血管蒂腓骨移植重建》。當無法保肢體或截肢可以改善患者生活質量時，可以考慮截肢手術。目前精確的影像學檢查和復雜的手術技術顯著提高了保肢率。中軸骨（脊柱骨盆）的骨肉瘤，手術治療有時難度很大，并且較四肢更多出現(xiàn)切緣陽性的情況，目前有證據支持放療可改善局部腫瘤控制。大分割放療（單次大劑量分割）可以提高腫瘤的局部控制。立體定向放射可以在較短的時間內進行治療，獲得局部控制。新輔助化療后腫瘤壞死情況與預后有關，但骨肉瘤的不同病理學亞型（如骨母細胞型，軟骨母細胞型，纖維母細胞型等）與預后之間不存在預測關系。歐洲美國骨肉瘤研究組（EURAMOS）完成了一項大型的3期隨機研究，發(fā)現(xiàn)通過對腫瘤壞死率差的患者通過增加異環(huán)磷酰胺和依托泊苷（IE）或對壞死率好的患者增加聚乙二醇干擾素-α-2b，并不能延長無事件生存時間（沒有復發(fā)轉移出現(xiàn)的生存）。所以壞死率指標并不會改變目前經典的一線化療方案。治療后的隨訪情況見下圖。 問題2：骨肉瘤患者合并可疑肺結節(jié)的標準治療方案是什么？ 盡管大多數骨肉瘤患者診斷時均表現(xiàn)為局部腫瘤，但高達30％的患者實際合并現(xiàn)轉移，大部分轉移在肺部。臨床上，常遇到肺部的病灶是模棱兩可的（無法明確診斷是否是肺轉移），特別是現(xiàn)在的薄層CT檢查下很多小結節(jié)被發(fā)現(xiàn)。根據EURAMOS提出的指南，肺轉移的診斷標準是：1個或多個≥1cm的肺結節(jié)/胸膜結節(jié)，3個或更多個≥0.5 cm的肺結節(jié)，而較小的結節(jié)在沒有病理學證據情況下無法確定。對于診斷無法明確的肺結節(jié)有2種治療方案：一種是在診斷時進行肺楔形切除（目標是切緣陰性），該方法比穿刺活檢更可取，因為可以明確診斷的同時將病灶切除；第二種方法是觀察結節(jié)，并評估化療反應。如果化療后肺結節(jié)大小沒有改變，并且有證據表明原發(fā)腫瘤化療有效，那么我們認為該結節(jié)是腫瘤的可能性不大。在這種情況下，治療后的持續(xù)嚴密監(jiān)測至關重要。結節(jié)大小縮小或因化療而鈣化，并且排除其它可能（如真菌感染和結核等），應考慮手術切除，但目前沒有證據顯示何時進行肺轉移灶切除最為合理。有人建議是在MAP化療4周期后（手術后2周期）或在治療結束時進行肺轉移瘤切除術。問題3：如何治療骨肉瘤肺轉移？ 對于肺轉移患者，第一步是明確診斷腫瘤肺轉移?；颊哂忻鞔_肺轉移證據（結節(jié)≥1cm，多發(fā)結節(jié)≥5mm）一般不需要活檢。對于較小的結節(jié)，如果病理活檢可行，則可以考慮明確診斷，但一般情況下多采用密切觀察。盡管在這過程中可能會出現(xiàn)新的結節(jié)，患者可能認為這樣會耽誤治療時機，但通過觀察明確診斷并不會影響治療目標和治療效果。一旦明確診斷肺部轉移，就應當鼓勵患者參加治療性臨床試驗。目前臨床試驗主要針對腫瘤無法切除的患者或轉移灶切除后為預防再次出現(xiàn)轉移灶而進行的干預方案。對于那些早期的肺轉移患者，盡管有人建議進行臨床試驗，但我們通常會推薦使用IE方案化療，對于單發(fā)肺轉移灶，在新輔助治療過程中，可以考慮應用IE。一般建議在以下情況下，在肺轉移灶手術前進行化療：肺轉移灶多于1個；轉移灶不能切除；在較短時間出現(xiàn)的肺轉移灶。對于較短時間沒有明確的具體時間，但目前證據均提示，當肺轉移出現(xiàn)在最初診斷的2年內，預后更差。兒童腫瘤協(xié)作組（COG）還評估了在2年內轉移的患者預后，發(fā)現(xiàn)相同的預后較差的結果。對于診斷后2年內復發(fā)的患者，我們推薦的一線化療方案是IE。盡管該方案的整體生存受益尚未明確，但使用IE方案的應答率為10％-33％。根據腫瘤反應情況和患者耐受程度，通常在肺轉移灶手術前給予2個周期IE，術后給予4至6個周期化療，對于影像學和病理學顯示有效的病例一般建議更多的化療。但是，目前沒有足夠的證據來支持這一治療方方法，而且該方案的副作用亦較為明顯。因此，在這種情況下，知情同意至關重要，應告知患者風險和潛在治療受益。術前2個療程化療后，強烈建議手術切除所有肺結節(jié)，因為這是唯一的治愈方法，也是決定預后的決定性因素。對于初次診斷2年后出現(xiàn)可切除肺轉移的患者，通常不增加化療療程，更多的采用嚴密觀察。問題4：多處復發(fā)或不可切除骨肉瘤的最佳治療策略是什么？ 多發(fā)/難治性骨轉移的骨肉瘤的治療特別困哪，預后差。多因素分析明確了一些復發(fā)轉移的危險因素，包括病灶的大小和數量，復發(fā)轉移出現(xiàn)的時間和部位，這些因素可能會影響治療決策。盡管可能沒有絕對正確的治療方案，但可以根據藥物毒性，生活質量和預后等因素平衡進行決策。對于身體狀況好且意愿強烈的患者，可以考慮入組臨床試驗，甚至優(yōu)先考慮將1期臨床研究。吉西他濱和多西他賽的組合已嘗試在難治性肉瘤（包括骨肉瘤）中使用，但疾病穩(wěn)定和部分緩解的比例為20%。索拉非尼在接受過大量治療后的患者中，單臂研究提示在40%患者達到3個月穩(wěn)定。除了化療，姑息放療可能對緩解疼痛有效。問題5：分子檢測的作用？何種情況下對骨肉瘤患者不再建議進行全身治療？ 近年來，分子檢測手段的進步帶來了針對患者個體腫瘤基因組學特點變化的治療，這些治療針對可作用的突變位點進行藥物的選擇。Foundation Medicine 公布的的兒童腫瘤測序數據顯示，在任何一個腫瘤病例中均可發(fā)現(xiàn)一定數量的的基因組改變，但目前尚無前瞻性數據支持通過針對性用藥可以改變患者治療反應率和預后。因此，我們鼓勵通過參加臨床試驗獲得這些測序數據，以便可以對這些檢測的價值進行確定，并可以最終確定其是否有效。實際治療過程中，無法判斷這種疾病為導向的治療策略危害和受益如何。目前一些大宗病例回顧研究建議在疾病進展，或非常規(guī)病例中考慮使用分子檢測，以期獲得更為準確的預后判斷和潛在的治療受益。考慮這些方法最好是在臨床試驗的情況下進行。在沒有入組的試驗情況下，應仔細考慮檢測結果的價值和常用靶向治療藥物的潛在的毒性。在與患者和/或家屬進行討論之后，最好是在分子治療多學科討論模式下，決定是否基于分子檢查結果推薦進一步的治療方案。決定何時停止進一步嘗試，并不再進行全身治療的內容不在本處討論。對于基因檢測在骨肉瘤方面更多信息可參考《復發(fā)/轉移骨肉瘤精準醫(yī)療的現(xiàn)狀和局限-基因檢測意義何在？》以及《二代測序技術/分子檢測在骨與軟組織腫瘤診斷和治療中的應用》。 問題6：對尤文肉瘤如何準確診斷和分期？ 與骨肉瘤一樣，尤文肉瘤最常發(fā)生于青少年時期。不同的是，尤文肉瘤的原發(fā)部位在全身的范圍更廣，其中一半來自中軸骨（如骨盆或肋骨），并且有20％起源于軟組織。我們的分期流程同骨肉瘤。盡管骨掃描便宜并且輻射少，但PET-CT對發(fā)現(xiàn)轉移灶有更高的靈敏性和特異性（更多關于PET-CT檢查請參閱《讓我們認識PET檢查》，因此在尤文肉瘤分期中建議使用。由于可能發(fā)生骨髓侵潤，因此雙側髂骨骨穿既往常規(guī)進行。然而PET-CT陰性或其它轉移篩查陰性而骨穿結果陽性的情況下十分罕見，所以目前尤文肉瘤的診療過程中我們不常規(guī)進行骨穿評估。 問題7：尤文肉瘤的主要治療方法？成人和兒童尤文肉瘤的治療方案不同嗎？ 與骨肉瘤的治療一樣，尤文肉瘤的治療包括原發(fā)灶的局部治療和全身化療，后者旨在清除全身微小轉移灶。大多數患者需接受新輔助化療約12周，然后進行局部手術或/和放療，術后一般繼續(xù)進行化療，最終達到累積至少14個周期。早期具有里程碑意義的一項研究表明，對于年輕局部尤文患者，在長春新堿，阿霉素和環(huán)磷酰胺（VAC）的基礎上增加IE有治療受益。高密度化療進一步改善了治療效果，即在可耐受的情況下，每2周一次化療，而不是每3周一次。目前在北美，短間隔（2周）的VAC-IE方案是尤文肉瘤的標準方案。在歐洲，化療方案組合不同，長春新堿，異環(huán)磷酰胺，阿霉素和依托泊苷（VIDE）構成了標準化療方案。在Euro-Ewing 12研究中，對VIDE和VAC-IE進行比較。在最大宗的回顧性研究中，年齡不是影響預后的獨立因素，一般而言，成人和兒童對化療的耐受程度相似。 問題8：哪些因素決定尤文肉瘤的局部治療方法？腫瘤局部治療方案取決于腫瘤的位置和獲得陰性手術切緣的可能性。通常在可接受的功能損失下進行手術切除。放射可以達到可接受的局部控制程度，但在一些情況下面臨復發(fā)風險和遠期繼發(fā)惡性腫瘤的風險。但是，如果手術會導致嚴重的損傷和功能丟失，放療可以提供相似的局部控制效果。此外，對于手術切緣陽性的患者可以考慮進行放療。在歐洲，對于新輔助化療反應較差（≤90％壞死率）的患者進行放療。治療后需常規(guī)隨訪。 問題9：轉移性尤文肉瘤的治療方法是什么？ 大約四分之一的尤文肉瘤患者在診斷時就發(fā)現(xiàn)了肺轉移，診斷標準同前面的骨肉瘤肺轉移標準。肺結節(jié)活檢取決于結節(jié)的數量和大小以及腫瘤的分期結果。在北美，對于任何有肺轉移的患者在化療結束后均建議進行全肺放療，一般肺上的小結節(jié)通常可以在化療后消失，因此如果可行，應考慮在開始治療前對肺結節(jié)進行活檢。轉移性尤文肉瘤患者的預后與轉移程度有關，局限于肺部轉移的患者的5年生存率為40％，而骨轉移或骨髓轉移的患者5年生存率低于20％。對于這些患者，應積極考慮臨床試驗，因為目前傳統(tǒng)治療方法在近二十年沒有明顯改善，甚至是高強度化療或自體干細胞移植解救的清髓方案也沒有明顯改善療效。將常規(guī)的細胞毒性化療和已證明具有單藥抗腫瘤活性的靶向藥物相結合是一種合理的用藥策略。盡管對于在常規(guī)治療后失敗的患者給予長期小劑量維持治療理論上有潛在的受益，但這種方法并沒有被證明有效，并且存在一定副作用，并沒有被大家接受。 問題10：轉移性尤文肉瘤的治療方案是什么？大多數尤文肉瘤復發(fā)或轉移發(fā)生在初次診斷后的2年內，通常轉移到肺部和/或骨骼。那些初次診斷時就存在轉移灶的患者出現(xiàn)復發(fā)或轉移的風險是最高的患者，其它復發(fā)或轉移危險因素包括：腫瘤位于骨盆，對新輔助化療反應較差。對可疑轉移病變進行活檢決定取決于危險因素，新發(fā)病灶累及的范圍以及對發(fā)現(xiàn)病灶是否有合理解釋。轉移性尤文肉瘤患者整體預后差，5年總體生存率<15％。但某些預后因素（例如轉移出現(xiàn)的時間）可能有助于確定是否有可能從挽救治療中受益。例如，盡管較早出現(xiàn)轉移的患者（在診斷2年內）具有長期生存的可能性小于10％，但在較晚出現(xiàn)轉移的患者中有四分之一可能被治愈。局部復發(fā)患者的預后也好于遠處轉移或局部復發(fā)合并遠處轉移的患者，特別是如果在全身治療基礎上可以對局部復發(fā)病灶進行進一步的治療。對于有較好預后的轉移或復發(fā)患者，立體定向放射療可能會在較外科治療更短的時間內進行治療的方法，并且達到相似程度的局部控制。對于復發(fā)或轉移進行治療決策時應考慮影響預后因素，包括之前的治療，患者個體特點（全身狀況和治療意愿）等。相比轉移性骨肉瘤，對于一些患者，手術切除轉移灶可能是唯一的治療方法，對于轉移性尤文肉瘤患者一般常規(guī)使用化療，并且對這類患者推薦加入臨床試驗，即使是初次治療后第一次出現(xiàn)轉移。如果者未參加臨床試驗，則可以考慮幾種不同的治療方案?？傮w上，目前的共識是首選方案為伊立替康聯(lián)合替莫唑胺，主要是因為其可接受的毒副作用以及兩種藥物均可口服（在國內沒有口服的伊立替康）?？诜r，只要調整伊立替康的劑量以達到靜脈相當的生物利用度，并使用預防性頭孢菌素減少與伊立替康相關的腹瀉，就可以看到與靜脈給藥相似的效果。有趣的是，對拓撲替康的耐藥似乎與對伊立替康的耐藥不同，因此，盡管一種藥物失敗了，仍可能嘗試另一種藥物。對環(huán)磷酰胺和拓撲替康治療的效果與復發(fā)出現(xiàn)的時間有關，當疾病在先前治療中進展時，采用該方案無效；而在最初治療2年以后出現(xiàn)轉移，該方案的反應率大于50％。 一旦喜樹堿失效，可能的藥物副作用，患者一般狀況和骨髓儲備，以及給藥情況通常會影響治療方案的決策。例如，靜脈內化療的頻率，對升白藥物和輸血支持的需求，甚至某些毒付作用（如惡心或脫發(fā)）都可能會影響治療計劃。轉移后中位生存期為9-17個月，取決于疾病的進展程度。盡管難以治愈，但許多患者在使用上述療法時會出現(xiàn)治療有效或疾病穩(wěn)定。具有疼痛癥狀的患者通常對姑息性放療反應較好。對于患者接受不止一種挽救方案并不罕見，并且每次治療變化都可以考慮入組臨床試驗。此外，對于全身狀況下降或堅持較為簡單治療方案的患者，有報道口服依托泊苷和帕唑帕尼會在一部分患者產生效果。我們目前的印象是用醫(yī)院檢測機構或商業(yè)化基因檢測機構進行這種易位基因驅動的惡性腫瘤進行外顯子檢測，很少發(fā)現(xiàn)的可進行干預的突變。最后，盡管受到缺乏有效對照組，但使用自體干細胞支持的大劑量化療目前在轉移性尤文肉瘤病例中也有使用報道。這種療法必須在最初的常規(guī)挽救法案中有治療效果，并且器官功能正常，才可以考慮進行超高劑量化療，并且有足夠的干細胞可供收集進行自體干細胞移植。盡管這一方法在一些患者中獲得效果，但是目前沒有足夠的證據支持這種治療可以作為轉移性尤文肉瘤的標準治療方案。問題11：軟骨肉瘤的綜合治療方法是什么？在成年后的患者中，成軟骨的惡性腫瘤有幾種亞型。這些腫瘤通常發(fā)生在中軸骨，并且合并疼痛，一般有影像學上特征表現(xiàn)，包括扇貝征，以提示該類腫瘤診斷。手術對于治愈至關重要，對于可切除的肺轉移瘤，我們也主張進行轉移灶切除。經典軟骨肉瘤對化療耐藥，這可能是由于軟骨基質的阻擋難以將化療藥物有效運送至腫瘤細胞，因此不建議進行輔助性全身化療。有時建議對于切緣陽性的病例追加放療。如果這些患者發(fā)生轉移或局部無法切除的復發(fā)灶，則應進行分子檢測，尤其是IDH突變的分子檢測，以及嘗試入組臨床試驗。有些類型的軟骨肉瘤可能對化療敏感，去分化軟骨肉瘤方案與骨肉瘤方案一樣，和間質軟骨肉瘤的方案與尤文肉瘤一樣。參考文獻：Cancer.2017 Jun 15;123(12):2206-2218.2020年02月29日13516
5
40
-
2012年03月01日20503
8
4
尤文肉瘤相關科普號
臧杰醫(yī)生的科普號
臧杰 副主任醫(yī)師
北京大學人民醫(yī)院
骨腫瘤科
1075粉絲6.2萬閱讀
唐順醫(yī)生的科普號
唐順 主任醫(yī)師
北京大學人民醫(yī)院
骨腫瘤科
1096粉絲26.7萬閱讀
張紅凱醫(yī)生的科普號
張紅凱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
病理科
150粉絲12.2萬閱讀