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2023年06月03日
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 那么這位病友問的話是，呃，有問肉瘤已轉(zhuǎn)移，化療八次，換了四次方，還是治療不敏感，后期怎樣處理？嗯，這位病友不知道原發(fā)位置是哪里的，其實(shí)比較遺憾啊，有溫肉瘤是非常敏感的腫瘤，但是一共化療了八次，就換了四次方案，基本上就是每個(gè)每個(gè)方案的效果是不是都不是很好？嗯，我不知道您這個(gè)具體是治療是什么情況。 那么如果確實(shí)化療藥物確實(shí)確實(shí)不敏感的話，那么目前嗯，靶向藥物的話也是可以考慮，那么在國外的話，推薦的話呢，靶向藥目前的話是有卡博替尼在中國沒有上市，那么有些病友的話呢，他們他們的話呢，呃，是。 資金的話呢，就有有些一些嗯，在購買一些仿版的藥物啊，但是我們醫(yī)生是不會(huì)參與的，我們也不不是很很很了解情況，那我覺得您還是，呃，可能的話，除了化療以外，靶向藥的話也是需要考慮的。 嗯，其他的話有合適的臨床研究的話，也是可以考慮。2023年05月27日68
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 嗯，那這位病友問的是，呃，油溫骶骨油溫肉瘤推薦手術(shù)還是放療，那么油溫肉瘤確實(shí)是一個(gè)手術(shù)，放療跟化療都是呃比較重要的一個(gè)腫瘤啊，那么您骶骨的話呢，嗯，我們一般首先還是推薦一個(gè)術(shù)前的一個(gè)化療，先進(jìn)行一個(gè)化療，那么化療如果效果特別好，那么進(jìn)行一個(gè)評(píng)估，一般化療的話一般是六次左右，那么如果是一個(gè)效果特別好，那么評(píng)估了以后能夠進(jìn)行一個(gè)比較徹底的手術(shù)的話，我們還是建議手術(shù)，那么術(shù)后呢，再根據(jù)情況，那么再?zèng)Q定是否要放療進(jìn)行一個(gè)手術(shù)的補(bǔ)充，那么如果確實(shí)一個(gè)手術(shù)，嗯比較困難，沒辦法切除干凈的話，那么再考慮一個(gè)放療。2023年05月13日29
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 尤文氏肉瘤Ewing’s Sarcoma，簡稱為ES，當(dāng)初博士Ewing在1921年發(fā)現(xiàn)這病時(shí)，就觀察到，這種骨的彌漫性血管內(nèi)皮瘤，高侵襲性骨癌，對(duì)放療相當(dāng)敏感。 該腫瘤的起源仍然不能確定：有說是來源于，具有進(jìn)化成人體各種組織細(xì)胞能力的原始細(xì)胞，如胚胎組織的神經(jīng)脊細(xì)胞，有說是體內(nèi)殘存的細(xì)胞如間充質(zhì)干細(xì)胞。 尤文氏肉瘤 腫瘤起源仍有爭議 從病理學(xué)角度，尤文氏肉瘤，與原始神經(jīng)外胚瘤PNET，非常相似，不僅在顯微鏡下有類似的特征，而且在超過95%的病例中存在相同的基因易位。因此，ES和PNET，被劃為一個(gè)類別，稱為尤文氏肉瘤家族ESFT。 發(fā)展到如今，尤文氏肉瘤家族包括： ??骨尤文氏肉瘤 ??骨外尤文氏肉瘤 ??原始神經(jīng)外胚層瘤 (PNET) ??周圍神經(jīng)上皮樣瘤 ??Askin’s tumor ( 胸壁PNET) ??非典型尤文氏肉瘤 人類的每個(gè)細(xì)胞中，都攜帶著包含所有遺傳基因的23對(duì)共46條染色體。尤文氏肉瘤家族，11號(hào)和22號(hào)染色體之間易位，即t(11；22)，11號(hào)染色體上的基因FLI1的作用，在于啟動(dòng)或關(guān)閉其他基因，錯(cuò)誤融合后的新基因EWS-FLI，可以編碼不同的融合蛋白,調(diào)節(jié)一些致癌基因，這些致癌基因在異常表達(dá)時(shí)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。 尤文肉瘤認(rèn)定的金標(biāo)準(zhǔn)，是分子檢測FISH，即EWSR1易位的FISH檢測，探測 22號(hào)染色體上q12位置，有無EWSR1基因易位。 ESFT的發(fā)病率不高，百萬分之三左右，屬罕見病。而且90%發(fā)生于5-25歲之間，25歲以后才發(fā)病的患者更加罕見，所以被稱為小兒癌癥。 尤文氏肉瘤，對(duì)骨的高度侵蝕性，讓患者經(jīng)常面臨保肢和截肢的艱難選擇，骨尤文氏肉瘤，經(jīng)常與骨感染即骨髓炎類似，較難區(qū)分，腫瘤還會(huì)液化，被誤認(rèn)為是膿，患者還會(huì)低燒，間歇性發(fā)燒、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，紅細(xì)胞沉降率ESR升高等。 概述 尤文肉瘤(Ewing’s Sarcoma, ES)是兒童和青少年較常見的惡性原發(fā)骨腫瘤，占所有惡性原發(fā)骨腫瘤的6%～8%。尤文肉瘤好發(fā)于10～25歲青少年，男女比率約為(2.0～2.5)：1，全身骨骼均可發(fā)病，但以四肢長骨多見，如：股骨、肱骨、脛骨，其次為扁平骨，如：髂骨、肩胛骨，此外脊柱、肋骨、顱骨亦見報(bào)道。 臨床表現(xiàn)為年輕患者的患處出現(xiàn)巨大的軟組織包塊，多伴有疼痛和腫脹，還常出現(xiàn)發(fā)熱、貧血和體重減輕等癥狀。肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，其次是其他部位的骨，大多患者在就診時(shí)就可能已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移。尤文肉瘤與其他骨組織肉瘤有一個(gè)重要區(qū)別，即其他骨組織肉瘤不會(huì)累及骨髓，而在尤文肉瘤中確實(shí)常見的現(xiàn)象。 尤文肉瘤是一種未分化，小細(xì)胞腫瘤。目前其組織學(xué)起源尚不明確，但一般認(rèn)為它起源于骨髓的間充質(zhì)干細(xì)胞。染色體異位，特別是t(11;22)(q24:q12)，即11號(hào)染色體長臂2區(qū)4帶與22號(hào)染色體長臂1區(qū)2帶異位，從而形成的EWSR1-FLI1融合基因，存在于90%以上的尤文肉瘤患者中。因此，EWSR1-FLI1融合基因?yàn)橛任娜饬龅囊粋€(gè)特點(diǎn)。尤文肉瘤的另一個(gè)特點(diǎn)是細(xì)胞表面高表達(dá)糖蛋白MIC2(CD99)，故MIC2的表達(dá)可用于尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤等小圓細(xì)胞腫瘤的輔助鑒別診斷。 影像學(xué) 尤文肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多樣。由于腫瘤生長浸潤骨髓腔及哈弗氏管，侵犯、穿透骨膜，故主要影像學(xué)表現(xiàn)為骨髓腔破壞、骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。 X線 尤文氏瘤的X線表現(xiàn)多種多樣，依發(fā)生部位和病程不同，表現(xiàn)亦不相同。由于尤文肉瘤細(xì)胞無成骨性，不能形成瘤骨和瘤軟骨，因此在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為溶骨，但可見形態(tài)多樣的反應(yīng)性新生骨，這是尤文肉瘤常見的X線表現(xiàn)。 病變?cè)缙?，受累的骨髓腔可呈小斑點(diǎn)狀或斑片狀溶骨性破壞區(qū)，呈“鼠咬狀” (圖1A)，界限不清，沒有骨質(zhì)硬化。隨病程進(jìn)展，溶骨破壞逐漸擴(kuò)大，并出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，典型的呈“洋蔥皮”樣外觀(圖1B)，有的病例為“日光放射狀”或“針狀”(圖1C)，少數(shù)病人亦可形成Codman三角。病程繼續(xù)進(jìn)展，病灶可沿骨髓腔蔓延，并對(duì)骨質(zhì)繼續(xù)破壞，最后可只剩下一層極薄的骨膜新生骨包繞著腫瘤組織(圖1D)。腫瘤早期即可侵入軟組織，形成軟組織腫塊。 有時(shí)尤文肉瘤在X線上可表現(xiàn)為破壞骨皮質(zhì)的外層(圖1E)，可見成層的骨膜增生或放射狀骨針形成，而骨皮質(zhì)內(nèi)層保持完整，此時(shí)，軟組織腫塊通常很大，與骨之病變不成比例。 圖1.尤文肉瘤的X線表現(xiàn)。?A.“鼠咬狀”溶骨表現(xiàn)，受累的骨髓腔呈斑片狀溶骨性破壞區(qū)，界限不清，沒有骨質(zhì)硬化。?B.“蔥皮樣”骨膜反應(yīng)。C.“日光放射狀”骨膜反應(yīng)。D.骨質(zhì)破壞，只剩下一層極薄的骨膜新生骨包繞著腫瘤組織。E.一例脛骨近端的尤文肉瘤，X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外層的破壞。 圖2.一例脛骨近端尤文肉瘤的CT表現(xiàn)?？梢娒劰枪琴|(zhì)破壞及周圍的軟組織腫塊。 圖3.一例橈骨骨干尤文肉瘤的MRI表現(xiàn)?？梢姌锕枪琴|(zhì)廣泛破壞，周圍軟組織腫塊包繞橈骨。 核素骨掃描 不僅可顯示原發(fā)病灶的范圍，而且還可發(fā)現(xiàn)全身其他病灶。 圖4.一例右側(cè)股骨近端尤文肉瘤患者的骨掃描結(jié)果，可見右股骨近端濃聚信號(hào)。 分期 尤文肉瘤的分期可采用肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)(MSTS)和美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)的分期系統(tǒng)。MSTS系統(tǒng)更簡單，使用更多。 定義：G1，低級(jí)別腫瘤;G2，高級(jí)別腫瘤;T1，腫瘤位于間室內(nèi)(局限于骨);T2腫瘤位于間室外;M0，無轉(zhuǎn)移;M1，任何轉(zhuǎn)移。 定義：T1，腫瘤最大徑≤8cm;T2，腫瘤最大徑＞8cm;T3，原發(fā)部位有不連續(xù)的腫瘤;N0，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;M0，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1a，肺轉(zhuǎn)移;M1b，其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;GX，分級(jí)不能評(píng)估;G1，高分化——低級(jí);G2，中分化——低級(jí);G3，低分化——高級(jí);G4，未分化——高級(jí)。 但這兩個(gè)分期系統(tǒng)都不是為尤文肉瘤專門設(shè)計(jì)的，因?yàn)橛任娜饬龆际俏捶只?G4)，且極少有患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而且對(duì)于尤文肉瘤比較重要的兩個(gè)預(yù)后指標(biāo)，即腫瘤的軸向位置和是否有骨髓累及，兩個(gè)分期系統(tǒng)均未涉及。 診斷 一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查結(jié)果可診斷該病，病理學(xué)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。 1.多見于兒童及少年(10-25歲)，好發(fā)于四肢長骨骨干和髂骨。 2.臨床癥狀明顯，腫塊生長較快，局部疼痛、壓痛，皮膚潮紅，溫度高，淺靜脈充盈。全身可有發(fā)熱，貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，紅細(xì)胞沉降率快，可發(fā)生肺及其他部位轉(zhuǎn)移。 3.影像學(xué)檢查顯示腫瘤呈溶骨性蟲蝕樣破壞，骨膜反應(yīng)為“放射狀”或“蔥皮樣”，有軟組織腫塊，可有病理性骨折。 4.活檢為確定診斷的重要依據(jù)。 5.肺部CT及骨掃描有助于判斷腫瘤的分期及預(yù)后。 病理 肉眼所見 腫瘤多發(fā)生于骨干部，從骨干中央向干骺端蔓延，自骨內(nèi)向外破壞，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地柔軟，無包膜。切面呈灰白色，部分區(qū)域因出血或壞死而呈暗紅色或棕色。腫瘤壞死后，可形成假囊腫，內(nèi)充滿液化的壞死物質(zhì)。腫瘤破壞骨皮質(zhì)后，可侵入軟組織，在骨膜及其周圍形成“洋蔥皮”樣成層的骨膜增生。 鏡下變化 瘤細(xì)胞呈圓形，形態(tài)相當(dāng)一致，胞漿很少，染色淺，胞膜不清楚。細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，大小比較一致，顆粒細(xì)，分布均勻，核分裂相多見(圖5A)。瘤組織內(nèi)細(xì)胞豐富，細(xì)胞排列成巢狀，有時(shí)可見瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，形成Homer-Wright “假菊形團(tuán)”結(jié)構(gòu)(圖5B)。瘤組織常有大片壞死。在腫瘤周圍可有新骨形成，為反應(yīng)性新生骨，而不是腫瘤本身成分。 目前認(rèn)為CD99作為尤文肉瘤的診斷標(biāo)記具有相對(duì)的特異性，陽性表達(dá)率大于80%；大部分腫瘤Vimentin陽性，其他神經(jīng)標(biāo)記物如S-100蛋白，NSE，Syn及CgA表達(dá)情況不一。而其他標(biāo)記物如Desmin、CK、HMB45、CD45和CD20等為陰性。 圖5.尤文肉瘤的鏡下表現(xiàn)。 A.瘤細(xì)胞呈圓形，形態(tài)相當(dāng)一致，表現(xiàn)為“小圓細(xì)胞”腫瘤。 B.可見瘤細(xì)胞呈環(huán)形排列，形成Homer-Wright “假菊形團(tuán)”結(jié)構(gòu)。 其它 顯微鏡下，ESFT顯示密集的小圓細(xì)胞，有"假菊?qǐng)F(tuán)樣"結(jié)構(gòu)形成，免疫組化CD99陽性、FLI1陽性。 免疫組化，是檢測蛋白表達(dá)，測蛋糕花紋，F(xiàn)ISH檢測，是直接檢測模子，印蛋糕的模子。免疫組化上述兩項(xiàng)陽性，即可大致圈定尤文肉瘤這范圍，另加做EWSR1的分子檢測FISH，便可確定。 如果沒有轉(zhuǎn)移的局部性ESFT，可以用化療縮小腫瘤，防止進(jìn)一步的蔓延，然后手術(shù)切除。如果無法施行手術(shù)，則放療滅殺局部性腫瘤。術(shù)后再進(jìn)一步化療，或者放療鞏固，以消滅手術(shù)殘余腫瘤細(xì)胞。美歐2010年前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這種處理后的尤文氏肉瘤，5年生存率超過70%。 如果發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，靶向藥和免疫療法之前的年代，五年平均存活率僅為30％，肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)需要一定的手術(shù)條件，化療和放療就成為主要的治療方法。 美歐對(duì)尤文氏肉瘤，最常用的化療藥物是：長春新堿，阿霉素，環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，依托泊苷五種。 14-17個(gè)周期的化療，兩種藥物交替，手術(shù)不能擴(kuò)切只能窄切的，每6周對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行放療。文氏肉瘤是侵略性的癌，最好需要9個(gè)月至一年的治療。 尤文氏肉瘤對(duì)放療敏感 術(shù)前術(shù)后化療 分子靶向藥之前，尤文氏肉瘤對(duì)放療敏感，使得放療成為常用的治療手段之一，研究分子通路尤其是EWS - FLI錯(cuò)誤融合后產(chǎn)生的異常特征蛋白，尤文氏肉瘤中，對(duì)化療不敏感的患者，GSTM4蛋白高表達(dá)，這一發(fā)現(xiàn)不但能早早識(shí)別出對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療不敏感的病人，而且為研制能干擾GSTM4的抑制劑靶向藥，可能最終會(huì)成為治療尤文氏肉瘤的方法，分子途徑中重要的組成成分NR0B1蛋白質(zhì)，也有望成為治療靶點(diǎn)。 EWS-FLI融合蛋白，結(jié)合的RNA解旋酶A可以調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，干擾EWS – FLI和RNA解旋酶的結(jié)合的小分子，在體外試驗(yàn)中，被證明可以殺死ESFT腫瘤細(xì)胞，在動(dòng)物模型上，可以減緩腫瘤的生長。靶向藥，對(duì)尤文氏肉瘤的治療，將提供一個(gè)新選擇。 CD99蛋白是另一個(gè)被視為潛在治療ESFT的免疫靶點(diǎn)，大多數(shù)ESFT腫瘤細(xì)胞表達(dá) CD99蛋白，CD99它在防止尤文氏肉瘤細(xì)胞正常的神經(jīng)分化過程中發(fā)揮作用，針對(duì)CD99的人體臨床試驗(yàn)已在進(jìn)行。 針對(duì)的IGF-1受體蛋白的抗體，也被作為晚期ESFT患者潛在性治療，16名ESFT患者中兩名對(duì)治療有反應(yīng)，8名患者保持4個(gè)月甚至更長的穩(wěn)定。 免疫療法PD1/PD-L1，對(duì)于尤文氏肉瘤中MSI-H /TMB高/PD-L1表達(dá)率高的患者，亦展現(xiàn)出明顯療效。 靶向藥和免疫療法給尤文氏肉瘤帶來希望 因?yàn)橛任氖先饬鲞@種罕見的癌癥，主要發(fā)生在青少年甚至兒童的骨骼或軟組織中，是骨肉瘤外第二種經(jīng)常被確診的骨癌，而且化療放療和切除手術(shù)等嚴(yán)厲的治療方案幾乎沒變，在過去的40年里，仍然有大約三分之一的患者治療失敗。 所以，對(duì)尤文氏肉瘤，兩個(gè)特定的基因：EWSR1和ETS，錯(cuò)誤地融合在一起，引起醫(yī)學(xué)家們極大的研究興趣。 來自加拿大、美國、英國、日本和德國的研究人員，對(duì)124種腫瘤樣品的基因組進(jìn)行了測序和分析。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表在2018年8月31日的Science期刊上，論文標(biāo)題為“Rearrangement bursts generate canonical gene fusions in bone and soft tissue tumors”。 這項(xiàng)研究的成果是：在尤文氏肉瘤和其他兒童癌癥中發(fā)現(xiàn)了大規(guī)模的基因重排，而且這些重排可能需要數(shù)年的時(shí)間才能在骨骼或軟組織中形成。 這些最新研究結(jié)果，將有助于解開兒童癌癥形成的原因，并為在未來找到診斷和治療這些癌癥的方法奠定基礎(chǔ)。 在42%的病例中，當(dāng)DNA完全自我重排形成這種復(fù)雜的DNA環(huán)時(shí)，這種主要的基因融合就發(fā)生了。 尤文氏肉瘤發(fā)病前 很早就有DNA重排 癌癥越早被確診，它就越容易治療，但是在此之前，人們一直認(rèn)為尤文氏肉瘤的生長速度是非?？斓?。 而這項(xiàng)新的研究中卻發(fā)現(xiàn)，這些導(dǎo)致尤文氏肉瘤的復(fù)雜DNA重排在腫瘤被確診出來的幾年前就已發(fā)生，這就為找到更早地篩選和治療這些癌癥提供了可能。 研究還發(fā)現(xiàn)，具有這些復(fù)雜基因重排的尤文氏肉瘤，要比那些只具有簡單基因融合的尤文氏肉瘤更具侵襲性，并且任何腫瘤復(fù)發(fā)都需要不同的治療方法。 抗癌道路漫長，醫(yī)學(xué)研究在穩(wěn)步推進(jìn)，尤文氏肉瘤，還需要更多的研究。2021年12月08日5459
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 前言門診收治青年女性，術(shù)前考慮椎管內(nèi)良性腫瘤，切除后考慮髓外硬膜下尤文肉瘤，考慮發(fā)病率較低，規(guī)范治療尤為重要，本章帶你走進(jìn)硬膜內(nèi)尤文肉瘤，獻(xiàn)給有需要的人！尤文氏肉瘤(ES)是一種間葉細(xì)胞瘤，擁有屬性小、圓、藍(lán)色，分化程度低，惡性程度高。雖然 ES 通常發(fā)生在骨和軟組織，但罕見的原發(fā)性骨外 ES 表現(xiàn)已被報(bào)道遍及全身。具體來說，原發(fā)性脊柱髓外硬膜內(nèi) ES (PIEES)的發(fā)生率極為罕見。到目前為止，文獻(xiàn)中只有少數(shù)病例報(bào)道。PIEES 與其骨性對(duì)應(yīng)體有許多相同的組織學(xué)特征。然而，骨外胚胎干細(xì)胞與骨外胚胎干細(xì)胞相比，具有較高的總體存活率(5年存活率: 70% 比62%)。此外，PIEES 與脊髓和神經(jīng)根的粘連性質(zhì)可能是實(shí)現(xiàn)完全切除而不影響神經(jīng)功能的障礙。此外，鑒于 ES 已經(jīng)確定的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性質(zhì)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中 PIEES 的存在使患者相對(duì)于其他骨外部位更容易受到進(jìn)一步腫瘤的侵襲。PIEES 的分子特征已經(jīng)成為臨床診斷的重要組成部分。典型的 ES 表現(xiàn)為致癌性的染色體重排，涉及沿著22號(hào)染色體的 EWSR1基因，這已經(jīng)成為疾病的致病基因[40]。最常見的重排是非隨機(jī)移位 t (11,22)(q24; q12)和 t (21,22)(q22; q12) ，它們分別發(fā)生在所有病例中的85% 和10-15% [40]。前者的擁有屬性是 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄本上的分子分析。報(bào)道了2號(hào)染色體(fev1)、7號(hào)染色體(ETV1)和17號(hào)染色體(ETV4)的罕見易位，以及1q、2、5、7、8、12號(hào)染色體的增益和1p36、9p、17p、16q 染色體的缺失。因此，缺乏經(jīng)典的 t (11,22)(q24; q12)并不一定排除 PIEES 的診斷。組織學(xué)檢查已成為傳統(tǒng)的診斷手段。顯微鏡成像小，圓，藍(lán)色細(xì)胞伴有陽性 CD99抗原表達(dá)支持診斷 ES。CD-99是一種32-kDa 的細(xì)胞膜糖蛋白，可能通過 MAPK 途徑抑制 ES 中的細(xì)胞分化。不幸的是，CD99表達(dá)對(duì) ES 并不完全具有特異性，因?yàn)樗苍谄渌忌窠?jīng)外胚層腫瘤中表達(dá)。一個(gè)陽性分子 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄體被認(rèn)為是 PIEES 的一個(gè)重要診斷特征。通過 FISH 或 RT-PCR 進(jìn)行分子確認(rèn)，但在文獻(xiàn)中有幾個(gè)病例的診斷僅僅基于組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。盡管這些病例被報(bào)道為尤文氏肉瘤，但診斷的精確度仍不能完全確定。還必須記住，外周原發(fā)性神經(jīng)外胚層腫瘤(pPNETs)與 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄陽性、 CD99陽性的尤文氏肉瘤幾乎沒有區(qū)別。鑒于它們的相似性，有人認(rèn)為它們與骨外尤文氏肉瘤是同一種病理性病變，屬于“尤文氏腫瘤家族”范疇。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)中的幾個(gè)病例報(bào)告了他們的發(fā)現(xiàn)“尤文氏肉瘤”。必須指出的是，由于同樣的原因，無法對(duì)兩種類型的腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)鑒別。與骨尤文肉瘤相反，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者出現(xiàn)在成年后期(中位年齡-31歲),5年的總生存率很低(40% ) ，然而，相反，文獻(xiàn)以前已經(jīng)表明在骨外尤因肉瘤中5年的生存率較高(70%) ，即使與骨性病變相比(62%)。硬膜內(nèi)腫瘤形成的機(jī)制尚不清楚。最初，一些證據(jù)表明，基于腫瘤細(xì)胞上神經(jīng)外胚層標(biāo)記物的表達(dá)，有一個(gè)起源于尤文氏肉瘤的神經(jīng)嵴細(xì)胞。然而最近的研究表明，EWSR1-FL11融合轉(zhuǎn)錄體的表達(dá)上調(diào)了骨髓細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和其他類型細(xì)胞神經(jīng)嵴基因的表達(dá)。提示 EWSR1-FL11的表達(dá)在尤文氏肉瘤神經(jīng)表型中的作用可能大于起源細(xì)胞本身。對(duì)于手術(shù)治療，已經(jīng)證明完全切除骨外 ES 陰性邊緣可以在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著提高生存率。雖然沒有特定于 PIEES 的證據(jù)，但值得注意的是，在文獻(xiàn)報(bào)道的所有死亡事件中，60% (6/10)涉及次全切除術(shù)。使用微創(chuàng)手術(shù)清除髓外硬膜下病變已在文獻(xiàn)中報(bào)道。在文獻(xiàn)回顧中，有相當(dāng)一部分病人因瘤內(nèi)出血而出現(xiàn)急性失代償，術(shù)中出現(xiàn)大量血管，這也是外科切除術(shù)的一個(gè)重要考慮因素。鑒于腫瘤的粘連性、浸潤性和血管性，特別是在神經(jīng)根周圍，應(yīng)考慮使用諸如肌電圖等神經(jīng)監(jiān)測，以避免對(duì)神經(jīng)元的損傷。在輔助治療方面，放療和化療的作用仍在確立之中。在他們對(duì)硬膜外胚胎干細(xì)胞的薈萃分析中，Saeedinia 等人發(fā)現(xiàn)在一年內(nèi)兩種方式同時(shí)使用時(shí)，比單獨(dú)使用時(shí)有生存優(yōu)勢。然而，這一優(yōu)勢在兩年的隨訪中喪失了。對(duì)脊柱的放射治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。脊髓放射治療的安全閾值是50-55 Gy，以減少脊髓病變、畸形、骨折、纖維化和繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。然而，這一安全閾值低于未經(jīng)手術(shù)切除治療骨性 ES 推薦的最佳劑量56-60戈瑞，因此可能對(duì)有大量殘留疾病的 PIEES 構(gòu)成亞治療風(fēng)險(xiǎn)。除了大體殘留病外，在考慮輔助放射治療的最佳療程時(shí)，還需要考慮來自易碎腫瘤的顯微播種的可能性。對(duì)術(shù)前放射治療潛在益處的認(rèn)識(shí)和立體定向放射外科在病灶定位中的應(yīng)用是研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域，將有助于提高這些病灶的治療。雖然治療 PIEES 的最佳化療方案尚不清楚，但目前對(duì)骨性 ES 的建議也被建議作為 PIEES 的初始方案。這包括長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺和足葉乙甙的交替周期。許多臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，研究可能為骨性 ES 轉(zhuǎn)移性疾病提供更大控制的體制，這可能在處理 PIEES 后來的復(fù)發(fā)方面有一些作用，因?yàn)檫@些區(qū)域由脊髓動(dòng)脈供應(yīng)良好，轉(zhuǎn)移到大腦的情況下，由于需要穿透血腦屏障(BBB) ，相同化療方案的潛在好處將減少。來自其他骨外尤因肉瘤文獻(xiàn)的有限證據(jù)也表明輔助化療和放療可以提高生存率。2020年10月11日2020
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