本期我們來簡單了解一下一種多發(fā)于中年婦女的，相對少見的肝臟疾病相關的皮膚表現(xiàn)：原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種以肝內(nèi)小膽管進行性、非化膿性炎癥為特征的慢性膽汁淤積性疾病，可導致肝纖維化及肝硬化。屬于自身免疫性疾病。疾病的病因尚不明確，目前較公認的觀點認為與環(huán)境因素和個體遺傳背景相關。發(fā)病率最高的是北美和北歐國家。本病的皮膚方面表現(xiàn)主要有劇烈瘙癢、脫屑、彌漫性色素沉著及黃瘤。同時，可以合并其他自身免疫相關的皮膚病，如CREST綜合征、硬皮病等。大家對瘙癢、脫屑和色沉都容易理解，我們接下來就詳細了解一下所謂的“黃瘤”。黃瘤病分為幾種類型，其中最常見于本病的為發(fā)疹性黃瘤和扁平黃瘤，偶爾為結(jié)節(jié)性黃瘤。發(fā)疹性黃瘤好發(fā)于臀部、四肢、腹股溝、腋窩等部位，皮疹多發(fā)呈淡黃色丘疹，周圍由紅暈，多在數(shù)周后消退。扁平黃瘤多發(fā)于頸部、軀干、肩部和腋下，也可累及股內(nèi)側(cè)、肘部和腋窩。皮疹為扁平或稍隆起的褐黃色斑塊。結(jié)節(jié)性黃瘤好發(fā)于關節(jié)伸側(cè)，尤其膝、肘部位。皮疹為扁平或隆起的圓形淡黃色結(jié)節(jié)，有群集和融合傾向。許多藥物可以用來緩解本病的瘙癢癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。如考來烯胺、利福平、利膽藥、鹽酸納洛酮。具體應在臨床醫(yī)師的指導下進行相應治療。了解了原發(fā)性膽汁性肝硬化可能出現(xiàn)的一些皮膚表現(xiàn)，大家在遇到類似表現(xiàn)時可以及時的尋求臨床醫(yī)師的幫助。

55歲的張女生，因兒子在北京做生意忙，特來京幫忙照看孫子，突然莫名的全身酸軟乏力，每天沒有精神，到了晚上，感覺全身皮膚瘙癢，在藥店開了些抗過敏的藥吃了后，有所好轉(zhuǎn)，就沒有在意，直到1個月后，張女士感覺疲乏無力加重、并且伴有惡心、食欲不振、腹脹、還經(jīng)常低燒，人也一下子瘦了10來斤，瘙癢加重，尤其到了夜里，全身癢得恨不得拿刀子把皮刮爛。到醫(yī)院檢查確診為原發(fā)性膽汁性肝硬化，已經(jīng)到了4期肝硬化階段，病情已十分嚴重，醫(yī)生建議她實施肝移植手術(shù)。原發(fā)性膽汁性肝硬化，現(xiàn)名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”，是自身免疫性肝病中重要的一類肝病，常見于中年女性，是由于中小膽管損傷導致的肝內(nèi)膽汁淤積，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢和黃疸，一旦出現(xiàn)黃疸病情進展快，最后往往需要肝移植。那么為什么說此病怎一個“癢”字了得呢，這是因為瘙癢是這種疾病最痛苦的癥狀之一。原發(fā)性膽汁性肝硬化雖然像自身免疫性肝炎一樣屬于自身免疫性肝病范疇，但是由于損傷部位不同，臨床癥狀不同，自身免疫性肝炎主要是肝細胞損傷表現(xiàn)，而原發(fā)性膽汁性肝硬化傷部位為中小膽管，導致膽汁淤積，臨床往往表現(xiàn)為以下幾個方面：1.皮膚瘙癢，很多患者就像張女士一樣表現(xiàn)為皮膚瘙癢明顯，有些甚至為唯一癥狀，很多患者因為皮膚瘙癢就診皮膚科，多年以后才發(fā)現(xiàn)是由于原發(fā)性膽汁性肝硬化導致，這種瘙癢開始可能較輕，可表現(xiàn)為肢體某一部位，用些抗過敏藥物可以緩解，但是隨著病情發(fā)展，瘙癢越來越嚴重，呈現(xiàn)為全身性瘙癢，不分晝夜，嚴重者影響睡眠，有的患者描述癢到了骨頭里，往往全身被搔抓的遍體鱗傷，呈現(xiàn)一個個新舊不一血道，這種瘙癢治療非常困難，需要到肝病?？漆t(yī)生施治方能減輕。2.乏力，乏力是原發(fā)性膽汁性膽管炎比較早到臨床表現(xiàn)，很具有隱蔽性，因為很多疾病都有乏力表現(xiàn)，因此無論醫(yī)生還是患者都很難一下子和原發(fā)性膽汁性膽管炎聯(lián)系起來，但是確實是很多這類患者唯一的臨床表現(xiàn)。3.黃疸：起初表現(xiàn)為尿黃，慢慢出現(xiàn)眼黃，甚至全身黃染，它不像急性肝炎或慢性肝炎急性發(fā)作那樣黃疸幾天內(nèi)就明顯加深，原發(fā)性膽汁性肝硬化的黃疸上升是一個緩慢的過程，往往需要幾個月，甚至1年內(nèi)才被患者重視，因此如果中年女性朋友持續(xù)尿黃不要總是以為上火，要到一樣進一步檢查。4.其他：原發(fā)性膽汁性膽管炎往往會導致骨質(zhì)軟化和骨質(zhì)疏松，筆者遇到一例患者僅僅輕輕歪倒，就導致股骨粉碎性骨質(zhì)。再次是高脂血癥，往往需要降血脂藥物治療。還有因為膽汁淤積而維生素吸收障礙導致夜盲、手腳麻木和容易牙齦出血等表現(xiàn)?？傊?，原發(fā)性膽汁性肝硬化是威脅中年女性健康的一類慢性肝病，早期發(fā)現(xiàn)早期治療效果還是不錯的，一旦到了第四期的肝硬化階段，特別伴有較深的黃疸時治療效果欠佳，如果出現(xiàn)肝硬化門脈高壓并發(fā)癥，如頑固性腹水、肝性腦病、消化道出血等往往需要肝移植治療。

55歲的張女生，因兒子在北京做生意忙，特來京幫忙照看孫子，突然莫名的全身酸軟乏力，每天沒有精神，到了晚上，感覺全身皮膚瘙癢，在藥店開了些抗過敏的藥吃了后，有所好轉(zhuǎn)，就沒有在意，直到1個月后，張女士感覺疲乏無力加重、并且伴有惡心、食欲不振、腹脹、還經(jīng)常低燒，人也一下子瘦了10來斤，瘙癢加重，尤其到了夜里，全身癢得恨不得拿刀子把皮刮爛。到醫(yī)院檢查確診為原發(fā)性膽汁性肝硬化，已經(jīng)到了4期肝硬化階段，病情已十分嚴重，醫(yī)生建議她實施肝移植手術(shù)。 原發(fā)性膽汁性肝硬化，現(xiàn)名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”，是自身免疫性肝病中重要的一類肝病，常見于中年女性，是由于中小膽管損傷導致的肝內(nèi)膽汁淤積，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢和黃疸，一旦出現(xiàn)黃疸病情進展快，最后往往需要肝移植。 那么為什么說此病強調(diào)一個“癢”字呢，這是因為瘙癢是這種疾病最痛苦的癥狀之一。 原發(fā)性膽汁性肝硬化雖然像自身免疫性肝炎一樣屬于自身免疫性肝病范疇，但是由于損傷部位不同，臨床癥狀不同，自身免疫性肝炎主要是肝細胞損傷表現(xiàn)，而原發(fā)性膽汁性肝硬化傷部位為中小膽管，導致膽汁淤積，臨床往往表現(xiàn)為以下幾個方面： 1.皮膚瘙癢，很多患者就像張女士一樣表現(xiàn)為皮膚瘙癢明顯，有些甚至為唯一癥狀，很多患者因為皮膚瘙癢就診皮膚科，多年以后才發(fā)現(xiàn)是由于原發(fā)性膽汁性肝硬化導致，這種瘙癢開始可能較輕，可表現(xiàn)為肢體某一部位，用些抗過敏藥物可以緩解，但是隨著病情發(fā)展，瘙癢越來越嚴重，呈現(xiàn)為全身性瘙癢，不分晝夜，嚴重者影響睡眠，有的患者描述癢到了骨頭里，往往全身被搔抓的遍體鱗傷，呈現(xiàn)一個個新舊不一血道，這種瘙癢治療非常困難，需要到肝病?？漆t(yī)生施治方能減輕。 2.乏力，乏力是原發(fā)性膽汁性膽管炎比較早到臨床表現(xiàn)，很具有隱蔽性，因為很多疾病都有乏力表現(xiàn)，因此無論醫(yī)生還是患者都很難一下子和原發(fā)性膽汁性膽管炎聯(lián)系起來，但是確實是很多這類患者唯一的臨床表現(xiàn)。 3.黃疸：起初表現(xiàn)為尿黃，慢慢出現(xiàn)眼黃，甚至全身黃染，它不像急性肝炎或慢性肝炎急性發(fā)作那樣黃疸幾天內(nèi)就明顯加深，原發(fā)性膽汁性肝硬化的黃疸上升是一個緩慢的過程，往往需要幾個月，甚至1年內(nèi)才被患者重視，因此如果中年女性朋友持續(xù)尿黃不要總是以為上火，要到一樣進一步檢查。 4.其他：原發(fā)性膽汁性膽管炎往往會導致骨質(zhì)軟化和骨質(zhì)疏松，筆者遇到一例患者僅僅輕輕歪倒，就導致股骨粉碎性骨質(zhì)。再次是高脂血癥，往往需要降血脂藥物治療。還有因為膽汁淤積而維生素吸收障礙導致夜盲、手腳麻木和容易牙齦出血等表現(xiàn)。 總之，原發(fā)性膽汁性肝硬化是威脅中年女性健康的一類慢性肝病，早期發(fā)現(xiàn)早期治療效果還是不錯的，一旦到了第四期的肝硬化階段，特別伴有較深的黃疸時治療效果欠佳，如果出現(xiàn)肝硬化門脈高壓并發(fā)癥，如頑固性腹水、肝性腦病、消化道出血等往往需要肝移植治療。 本文系李蘊銣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者提問：病情陳述女，35歲1、2006年底檢查出乙肝大三陽，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，HBV-DNA為10的七次方，用干擾素進行抗病毒治療，效果不好，治療兩周后停用，肝功恢復正常。何時感染乙肝病毒不清楚，非遺傳，家庭其他成員均未感染。2、2008年底懷孕，孕檢正常，孕晚期出現(xiàn)過皮膚瘙癢癥狀，但未檢查膽汁酸。09年9月份孕37周羊膜早破，檢查胎心胎動正常，由于胎兒臀位于市中醫(yī)院剖宮產(chǎn)出，發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染，新生兒因胎糞吸入導致呼吸窘迫，后轉(zhuǎn)至婦幼搶救無效夭折。3、2012年底懷孕，前期孕檢正常（ 包括肝功和膽汁酸），13年8月份孕29周由于皮膚瘙癢檢查出膽汁淤積，膽汁酸輕微升高20+，但轉(zhuǎn)氨酶已高至700+，膽紅素正常。于濰坊市人民醫(yī)院產(chǎn)二科住院治療，注射美能、谷胱甘肽、氨基酸、低分子肝素、丹參注射液，約一周后轉(zhuǎn)氨酶正常，膽汁酸持續(xù)升高至120+。該方案繼續(xù)治療一周，轉(zhuǎn)氨酶正常，膽汁酸降至80左右。后口服熊去氧膽酸約兩周，膽汁酸降至40+。期間檢查HBV-DNA為10的四次方，抗心磷脂抗體組陰性。孕32周由于胎心監(jiān)護出現(xiàn)胎心過平，懷疑胎兒宮內(nèi)缺氧，遂宮縮見紅，靜脈滴注硫酸鎂至33+1周，發(fā)現(xiàn)無羊水無胎心。當天上午胎心監(jiān)護正常，晚六點聽胎心正常，晚十點找不到胎心，B超發(fā)現(xiàn)無羊水。第二天引產(chǎn)。4、引產(chǎn)兩周后膽汁酸未降至正常水平，繼續(xù)服用熊去氧膽酸約六周至正常水平。之后每半年檢查一次肝功，均正常。14年9月份轉(zhuǎn)氨酶正常的情況下，膽汁酸出現(xiàn)輕度異常30+，后服用中藥控制至正常水平。自14年9月份服用溫補型中藥調(diào)理身體至今。5、2015年8月份，惡心少食乏力，附屬醫(yī)院門診檢查肝功異常，檢查結(jié)果如下：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：137.4 ↑ （7-40） 谷草轉(zhuǎn)氨酶：84.7 ↑ （13-35）谷丙 /谷草： 0.6 ↓ 總膽紅素：17直接膽紅素：8.20 間接膽紅素：8.80谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：65.9 ↑（7-45） 堿性磷酸酶：139.6 ↑ （35-135）總蛋白：69.9 白蛋白：45.8球蛋白：24.1 白球比：1.9總膽汁酸：129.7↑ （0-10） 其它膽堿酯酶、前白蛋白、巖藻糖苷酶、腺苷脫氨酶、唾液酸、5核糖核苷酸水解酶均正常。遂于附屬醫(yī)院感染科住院治療，期間檢查如下項目： 肝膽胰脾雙腎B超：未見異常 血常規(guī)：正常 HBV-DNA：10的七次方 肝炎定性：乙肝陽性，其余陰性 心肌酶譜+腎功+血糖：正常 大小便：正常 TROCH：存在既往感染自免肝譜、抗平滑肌抗體：陰性目前治療方案：口服替諾福韋20天患者提問：褚主任您好！還有幾個問題我不太明白，請您指教：1、指南上提到甘膽酸對ICP的判斷有重要意義，上次我在省立查的肝功中有這一項，化驗結(jié)果為50.9（參考范圍0-2.7），明顯高太多。此外，還檢查了免疫球和補體，結(jié)果均正常。2、以我現(xiàn)在的生化指標來判斷，是屬于膽汁淤積性肝病嗎？還是PBC呢？3、我能喝全脂牛奶嗎？能吃海參或者西洋參一類的補品嗎？4、當初懷孕的時候看了一些文獻，貌似ICP的發(fā)病機制跟高雌激素有關，那我現(xiàn)在是不是也要避免雌激素的攝入，比如蜂王漿、紫河車等，豆?jié){以及其它豆類食品還能不能吃呢？5、今天您跟我提到了經(jīng)濟問題，真心感動，瞬間淚奔(┯_┯)……不過健康更重要，我還可以的，放心吧！悄悄告訴您：漲工資啦，哈哈！ 又給您添麻煩了，十分抱歉。由衷感激您的仁心仁術(shù)，謝謝！濰坊市人民醫(yī)院傳染科褚瑞海回復：劉老師問的很專業(yè)，理論上講，這兩種情況不能截然分開 都是膽汁酸代謝出了問題 ICP應該是強調(diào)妊娠時 甘膽酸是ICP特異而敏感的指標 而您在省立醫(yī)院檢查時并未懷孕卻也很高 所以這個指標是反映膽汁酸代謝異常的指標 對PBC同樣敏感 只是我們醫(yī)院未查而已 而且該兩種病治療上并不矛盾 只是妊娠時更要把握好機會更要慎重些 免疫球蛋白和補體不是診斷這兩種疾病的特異指標 所以可以正常的 補品一類的東西一定不要刻意去補 特別懷孕期間 至于奶粉和海參基本應該屬于營養(yǎng)品 但也不宜過多。濰坊市人民醫(yī)院傳染科褚瑞?；貜停耗懼岬膩碓词悄懝檀?所以高脂類食品還是要適當限制的 今年藥品要大降價 省里正在研究 但不知什么時候 而且替諾福韋也正在研究進入醫(yī)保 不管怎樣先順利生育小寶寶 以后治療方面顧慮就小了 。本文系褚瑞海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

（病例教訓）病例介紹1：女性，48歲，體重48公斤，發(fā)現(xiàn)肝功能異常2年而于2007年至我院就診，就診時ALT198u/L、AST125u/L、TBil28umol/L，AKP358u/L、GGT288u/L，白蛋白38g/L，球蛋白40g/L，AMA陽性，AMA2陽性，ANA1：320陽性，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC），給予熊去氧膽酸（優(yōu)思弗、UDCA）0.25tid口服和護肝寧4片tid口服。經(jīng)治療半年后ALT、AST轉(zhuǎn)正常，TBil18umol/L，AKP、GGT和白球蛋白比例接近正常，繼續(xù)用原藥治療，三個月后患者聽別人說慢性病用中藥治療較好而停用原藥治療，單純口服中藥湯藥治療。半年后患者出現(xiàn)臉色發(fā)黃，ALT121u/L、AST178u/L，TBil68umol/L，AKP412u/L，GGT345u/L，白球蛋白倒置，B超提示肝硬化腹水、脾臟腫大，患者再次來本院診治，繼用原藥治療后，腹水消退，一年后肝功能逐步好轉(zhuǎn)，但AKP、GGT仍異常，白球蛋白比例仍倒置，但B超和CT仍診斷肝硬化、脾臟腫大。目前仍感到疲乏無力，面色黝黑，胃納較差。病例介紹2：男性，43歲，體重56公斤，發(fā)現(xiàn)肝功能異常1年而于2004年至我院就診，就診時ALT207u/L、AST175u/L、TBil38umol/L，AKP428u/L、GGT318u/L，白蛋白28g/L，球蛋白41g/L，AMA陽性，AMA2陽性，ANA1：640陽性，B超提示肝硬化腹水、脾臟腫大，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC），給予熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）0.25tid口服和當飛利肝寧4片tid口服。經(jīng)治療半年后ALT、AST轉(zhuǎn)正常，TBil14umol/L，AKP、GGT接近正常，白球蛋白比例仍倒置，繼續(xù)用原藥治療，1年后患者肝功能指標皆正常，其中白蛋白45g/L，球蛋白28g/L，B超提示肝包膜光滑，肝實質(zhì)粗糙，分布稍不均，脾臟稍腫大。其后患者持續(xù)堅持服用憂思弗和當飛利肝寧，數(shù)年不斷，服藥至今，患者面色紅潤，身體強壯，一直正常上班。經(jīng)驗教訓：PBC是一種慢性進展性膽汁淤積性疾病,目前考慮其發(fā)病與自身免疫、病原微生物感染、接觸化學物品、遺傳和家庭因素有關。隨著臨床醫(yī)生對PBC的警惕性和認識的提高,以及AMA、AMA2等檢驗的開展,PBC的診斷病例明顯逐年增多,提示本病可能并非少見病。PBC的主要臨床表現(xiàn)為乏力、腹部不適、皮膚瘙癢等非特異癥狀。ALP、GGT升高是PBC患者肝功能損害的特征性改變,說明PBC的膽汁淤積為慢性進展性疾病,早期可僅有ALP、GGT升高,而嚴重的高膽紅素血癥提示預后較差。目前診斷PBC主要依靠AMA檢測及肝穿刺病理檢查,而M2亞型抗體是PBC的特征性抗體,其特征性的病理表現(xiàn)為匯管區(qū)膽管損傷、增生及纖維化等。至今為止，熊去氧膽酸（UDCA）是目前治療PBC的最佳用藥。本藥可緩解PBC癥狀和肝功能異常,改善生活質(zhì)量,延長生存期和延緩需要肝移植的時間,達到較好的治療效果。鑒于本病發(fā)病與免疫因素有關，因而應長期服用UDCA并合并使用保護肝臟的藥物。本文第一例患者由于聽信他人的“經(jīng)驗”，中途停藥，以后病情明顯加重。后雖然恢復正規(guī)治療，但療效沒有初始治療療效好。本文第二例患者數(shù)年如一日堅持服用UDCA，得到了滿意的療效，不但身體康復明顯，而且能夠勝任正常工作。因而PBC的治療應象高血壓、糖尿病一樣長期服藥。?；切苋パ跄懰幔═UDCA滔羅特）治療PBC可達到優(yōu)思弗同樣的療效，用法為0.25tid。

國外報道原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患病率為30P10萬[1],國內(nèi)報道也隨著對該病的認識及檢測技術(shù)的提高逐年增多[2]?，F(xiàn)就我院40例PBC患者的臨床資料及診斷、治療隨訪情況進行分析,以進一步探討本病的臨床特征,同時總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗教訓。資料和方法一、研究對象40例患者系我院1995年1月至2004年12月住院和門診收治病例,其中8例進行了肝穿刺病理檢查。診斷均符合美國肝病學會(AASLD)2000年發(fā)表的PBC診斷指南[3]。二、觀察指標①患者的一般資料、發(fā)病至確診的時間及診斷與誤診情況;②患者的臨床表現(xiàn);③輔助檢查包括肝功能等生化檢查指標、免疫學指標、肝穿刺病理檢查;④治療和預后情況。三、統(tǒng)計學處理計數(shù)資料以百分率進行描述,計量資料以均數(shù)±標準差表示,計量資料比較采用t檢驗。結(jié)果一、一般資料40例患者中女性35例,男性5例,女:男之比為7∶1。年齡25～78(53.2±13.65)歲,發(fā)病至確診時間為15d～372個月平均(42.47±70.14)個月。首診明確為PBC的僅12例,考慮為乙型肝炎(乙肝)11例、風濕性疾病8例及原因未明肝病11例,梗阻性黃疸1例。1995年至1999年12月確診2例,2000年至2004年12月確診38例。 二、臨床表現(xiàn)以乏力(29P40,72.5%)、納差與上腹不適(32P40,80%)及皮膚瘙癢(27P40,67.5%)主,其次為黃疸(21P40,52.5%)、脾腫大(17P34,42.5%)和皮疹(18P40,45%),其他可見發(fā)熱(11P40,27.5%)、口眼干燥(9P40,22.5%)、腹水(4P40,10%)和月經(jīng)減少(9P40,22.5%),但有3例(7.5%)患者就診時無明顯臨床癥狀,僅發(fā)現(xiàn)肝功能異常。5例伴干燥綜合征,各有1例伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、甲狀腺功能亢進、類風濕關節(jié)炎。三、實驗室檢查40例PBC患者初診時均有肝功能異常,以ALP、GGT升高為主(表1,升高倍數(shù)為均數(shù)與正常值上限之比)。26例患者行IgG、IgM檢查,其中17例(65.3%)IgM升高,22例患者行血清蛋白電泳檢查,其中18例(81.8%)γ球蛋白升高。 免疫學檢查顯示37例(92.5%)AMA2M2陽性,12例(30%)AMA2M4陽性,2例(5%)AMA2M9陽性,5例(12.5%)抗SSAPSSB抗體陽性,22例(55%)ANA陽性,3例(7.5%)抗Sm抗體陽性,2例(5%)抗ds2DNA抗體陽性,各有1例(2.5%)RF和SMA陽性。乙型肝炎病毒標志檢查:17例(42.5%)抗HBe和(或)抗HBc陽性。本文9例行肝穿刺病理檢查,其中3例AMA2M2陰性,6例AMA2M2陽性,均可見膽管損傷、增生,匯管區(qū)炎癥細胞浸潤,肝細胞碎屑樣壞死,纖維組織增生,匯管區(qū)擴大等改變,其中1例可見假小葉形成。按病理分期,Ⅰ期2例,Ⅱ期4例,Ⅲ期1例,Ⅳ期2例。四、治療和預后情況本文病例治療均應用熊去氧膽酸(UDCA),其他輔以保肝等治療。達到隨訪12個月者12例,均規(guī)則用藥,自覺癥狀減輕,能從事正常工作、生活,治療前后部分生化指標有顯著差異。隨訪發(fā)現(xiàn)1例用藥10個月后病情惡化,肝功能損害加劇,3例用藥3個月至10個月內(nèi)死亡,其中2例死于肝功能衰竭,1例死于狼瘡肺,該4例PBC確診時病程均大于5年,處于失代償期。伴發(fā)其他自身免疫性疾病者有4例合并使用激素治療,其中3例自覺癥狀及生化指標有好轉(zhuǎn)。討論PBC是一種慢性進展性膽汁淤積性疾病,目前考慮其發(fā)病與自身免疫、病原微生物感染、接觸化學物品、遺傳和家庭因素有關[4]。我院自2000年后,隨著臨床醫(yī)生對PBC的警惕性和認識的提高,以及AMA2M2等檢驗的開展,PBC的診斷病例明顯逐年增多,提示本病可能并非少見病。PBC的主要臨床表現(xiàn)為乏力、腹部不適、皮膚瘙癢等非特異癥狀。ALP、GGT升高是PBC患者肝功能損害的特征性改變,本文40例患者肝功能情況統(tǒng)計ALP、GGT平均升高4～6倍,同時膽汁酸升高較明顯,ALT、AST多為輕度升高,少有超過5倍者,而膽紅素為輕度升高,平均上升2～3倍,考慮PBC的膽汁淤積為慢性進展,早期可僅有ALP、GGT升高,而嚴重的高膽紅素血癥提示預后較差。目前診斷PBC主要依靠AMA檢測及肝穿刺病理檢查,而M2亞型抗體是PBC的特征性抗體,其特征性的病理表現(xiàn)為匯管區(qū)膽管損傷、增生及纖維化等。通過對40例PBC的診斷情況統(tǒng)計,我們發(fā)現(xiàn)首診誤診率高達70%(包括外院首診情況),分析考慮與以下因素有關:①PBC首發(fā)癥狀不典型,缺乏特征性的臨床表現(xiàn),患者易忽視而延誤病情,待到肝功能異常而就診,追問病史才發(fā)現(xiàn)各種不典型癥狀已存在多年而未重視。本文中癥狀發(fā)生至確診最長達31年。②以往認為該病在我國少見,臨床醫(yī)生對PBC警惕性不高,也可造成對某些癥狀和體征的忽視。③PBC好發(fā)生于中老年女性,本文資料提示男女之比為1∶7,因此在男性患者的診斷中更易誤診。④我國乙型肝炎病毒感染率高,一些患者血清學呈現(xiàn)抗HBe和(或)抗HBc陽性,臨床醫(yī)生易將其歸于乙型肝炎病毒的既往感染或可疑的隱匿型乙型肝炎,本文中抗HBe和(或)抗HBc陽性17例,占42.5%,有7例就診時首診為乙肝,反復治療無效,最終經(jīng)查AMA2M2或肝穿刺病理檢查而診斷為PBC。⑤PBC的發(fā)病與異常免疫應答有關,常有部分患者伴有其他自身免疫性疾病,免疫學檢查中也常出現(xiàn)各種自身免疫抗體如ANA、抗SSAPSSB等,有些患者由于關節(jié)疼痛、口眼干燥、皮疹紅斑而診斷為不同的風濕性疾病,在出現(xiàn)肝功能損害后才進行PBC相關檢查而診斷。⑥部分PBC患者AMA及AMA各亞型均可出現(xiàn)陰性,目前認為與HLA2Ⅱ位點的基因相[5],此類患者只能通過肝穿刺病理檢查才能明確診斷,本文中有3例患者即為AMA各亞型均陰性,最終行肝穿刺病理檢查而診斷。⑦有些患者常合并有膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石,因ALP、GGT升高,黃疸、皮膚瘙癢而誤診為梗阻性黃疸。PBC的治療目前以對癥治療為主,藥物方面認為UCDA(每天13～15mgPkg)可緩解癥狀和肝功能異常,改善生活質(zhì)量,延長生存期和延緩需要肝移植的時間,達到較好的治療效果[6]。本文目前隨訪到的治療有效的患者均處于肝功能代償期,而肝功能失代償期患者療效較差,死亡率高,對于這一期的患者肝移植為首選治療手段。 肝炎肝硬化合并肝性腦病34例血氣變化分析趙曉晨肝性腦病發(fā)病機制復雜。本文對34例肝炎肝硬化合并肝性腦病患者的血氣進行分析,旨在探討其與肝性腦病發(fā)生發(fā)展的關系,從而更好地防治肝性腦病。臨床資料一、一般資料2001年至2004年我院收治的肝炎肝硬化并發(fā)肝性腦病患者34例,男22例,女12例。年齡19～55歲,平均35歲。肝炎肝硬化診斷標準符合2000全國病毒性肝炎學術(shù)會議修訂的標準。肝性腦病的診斷根據(jù)臨床和實驗室檢查綜合判定,按四期分類法:Ⅰ期13例,Ⅱ期18例,Ⅲ期3例。二、方法34例患者分別于肝性腦病期和治療后意識清醒期采動脈血作血氣分析(南京產(chǎn)DH21300血氣分析儀),同時采靜脈血作血K+,Na+,Cl-測試。以Ph、HCO-3、P(CO2)AG為主要參數(shù),結(jié)合血電解質(zhì)測定結(jié)果和臨床經(jīng)過進行分析。三、臨床情況本組患者均以疲乏,腹脹為主訴,均起病緩慢,診斷為肝硬化腹水在院外(25冽)及本院(9例)就診,在連續(xù)或大量使用利尿劑(速尿每天大于60mg連續(xù)使用4d以上)治療的基礎上出現(xiàn)肝性腦病。結(jié)果肝性腦病期均有不同程度的堿中毒和低Na+血癥和低Cl-血癥,而低K+血癥有11例。PH7.42～7.64,平均7.55,其中7.42～7.5525例,7.55～7.619例。Cl-88～100mmo:/L,平均95

臨床中，很多中老年婦女，在偶然的體檢或因為其他疾病化驗中發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶（ALP）或r谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（r-GT）升高，此時你千萬不要以一句“沒關系”或者“可能是膽囊炎、膽石癥”來告知患者，即便此時患者沒有任何癥狀，他也許就一個是原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種病因未明的慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病。其病理改變主要以肝內(nèi)細小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征，最終發(fā)展為肝硬化和肝衰竭本病多數(shù)見于中年女性，40～60歲患者占85%～90%。起病隱匿、緩慢。早期癥狀缺乏或較輕，乏力、皮膚瘙癢、黃疸、肝區(qū)不適為該病常見的癥狀，晚期患者可出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓癥與肝功能衰竭。部分患者可并有口眼干燥、雷諾氏征、關節(jié)腫痛等干燥綜合征、硬皮病、類風濕關節(jié)炎等自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)。M2型AMA對本病的具有診斷特異性；約50%的PBC患者可出現(xiàn)抗核抗體陽性，主要是抗GP210S和抗SP100陽性。肝活檢組織學檢查有助于本病的明確診斷和分期。該病無特效治療，主要是對癥和支持治療。熊去氧膽酸（UDCA）是對本病的確有療效的藥物，該藥可減少內(nèi)源性膽汁酸的肝毒性，保護肝細胞膜，增加內(nèi)源性膽汁酸的分泌且兼有免疫調(diào)節(jié)作用。本病后期則需肝移植治療。因此，臨床上對于中年以上女性，慢性病程，有顯著皮膚瘙癢、黃疸、肝大，伴有膽汁淤積性黃疸的生化改變而無肝外膽管阻塞證據(jù)時要考慮本病，可作進一步檢查確診。美國肝病研究協(xié)會建議診斷標準如下：①膽汁淤積的生化指標如堿性磷酸酶等升高大于6個月；②B超或膽管造影檢查示膽管正常；③AMA或AMA-M2亞型陽性；④如血清AMA/AMA-M2陰性，行肝穿刺組織學檢查符合PBC。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 1.哪些指標檢查不合格才能確定是原發(fā)性膽汁性肝硬化？ 2.如果是發(fā)病早期，能徹底治愈嗎？上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜：原發(fā)性膽汁性肝硬化絕大多數(shù)見于中年女性，40--60歲的女性患者約占全部病例的85%--90%。有顯著的皮膚瘙癢、黃疸、肝臟腫大（后期縮小)、伴有膽汁淤積性黃疸的生化學改變（如以直接膽紅素升高為主、ALP和GGT明顯升高）而無肝外膽管阻塞的證據(jù)時要考慮本病。血清免疫球蛋白增加，特別是IGM，90%以上的患者血清抗線粒體抗體陽性，滴度大于1:40有診斷意義。AMA的特異性可達98%，其中以M2型的特異性最好。該病目前不能徹底治愈，通過合理治療有望長期控制病情。

診斷標準明確UDCA可改善多數(shù)患者預后診斷：AMA是否陽性需明確當患者肝功能檢查存在膽汁淤積表現(xiàn)[堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)氨酶（GGT）升高]，且已排除肝外膽汁淤積（機械性膽道梗阻）者，需考慮PBC的診斷。2009年AASLD推薦的PBC診斷標準為：（1）存在膽汁淤積的生化學證據(jù)，主要是ALP升高；（2）抗線粒體抗體（AMA）陽性；（3）組織學上存在非化膿性破壞性膽管炎以及小葉間膽管破壞的表現(xiàn)。當滿足以上三條標準中的兩條時即可診斷PBC。如果AMA陽性，肝穿刺活檢對于PBC的診斷并非必需，但有助于明確疾病的活動度及分期。需注意，AMA陽性不僅見于PBC，還可見于AIH、特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性硬化癥、淋巴瘤等，故需結(jié)合生化指標進一步明確診斷。對于沒有膽汁淤積臨床與生化表現(xiàn)的AMA陽性患者是否會進展為PBC目前尚存在爭議，需對上述患者進行密切隨訪。對于AMA陰性者，可檢測對PBC有較高特異性的抗核抗體亞類，如抗-sp100、抗-gp210、抗-p62、抗-sp140等；如仍為陰性，需進行肝臟組織學檢查。通常PBC可有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，但如果ALT＞5ULN、IgG＞2ULN或抗平滑肌抗體陽性，則需考慮到PBC-AIH重疊綜合征的可能，并應進行肝組織學檢查以盡早明確診斷。多數(shù)PBC患者對UDCA有良好的生化應答，且早期生化應答良好者有可能改善遠期預后；但對于UDCA應答不佳患者的替代治療，尚需要更多大規(guī)模臨床試驗來確認。治療：UDCA是唯一有效藥物目前，熊去氧膽酸（UDCA）仍是被批準用于治療PBC的唯一有效藥物，AASLD指南和EASL指南關于UDCA治療PBC的推薦劑量均為13～15mg/（kg·d）長期口服。既往多項研究表明，UDCA可改善PBC患者的生化、免疫指標[包括降低血清轉(zhuǎn)氨酶、ALP、膽紅素及血清免疫球蛋白（IgM）]，但對于能否延緩組織學進展、降低死亡率及肝移植率尚存爭議。最近荷蘭的一項前瞻性、多中心、隊列研究顯示，225例基線血清膽紅素和白蛋白水平均正常的PBC患者接受UDCA13~15mg/（kg·d）治療1.1～17.3年，結(jié)果在治療的1~3年內(nèi)生化指標明顯改善，且生化應答一直持續(xù)到治療后的15年；隨著治療時間的延長，血清膽紅素水平逐漸升高、白蛋白水平逐漸下降，但波動范圍較小，其平均值仍在正常范圍內(nèi)。近年研究表明UDCA治療早期（1年）生化應答情況對于預測遠期療效及生存率有重要意義。目前用于評價生化應答良好的標準包括“巴黎標準”和“巴塞羅那標準”，前者指經(jīng)過UDCA治療一年時血清總膽紅素水平≤17.1μmol/L（1mg/dl）、AST≤2ULN、ALP≤3ULN；后者指血清ALP下降40%或降至正常。不管應用哪種標準，早期應答良好者則遠期預后更佳。對UDCA生化應答欠佳的患者如何治療，目前尚無統(tǒng)一標準。EASL指南建議可給予無肝硬化（組織學分期1～3期）的患者UDCA聯(lián)合布地奈德（6～9mg/d）治療；美國學者也認為對UDCA應答欠佳的PBC患者給予免疫抑制劑治療獲益高于風險。最近Rabahi等應用UDCA、布地奈德、嗎替麥考酚酯三藥聯(lián)合治15例UDCA應答欠佳的非肝硬化PBC患者，結(jié)果顯示6例患者生化指標完全恢復正常，7例獲得部分生化學應答，同時組織學炎癥活動度和纖維化也得到明顯改善。此外，甲氨蝶呤、貝特類降脂藥物也被嘗試用于治療UDCA應答不佳的患者。本文系孟繁平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。