近期門(mén)診上有些再生障礙性貧血和噬血細(xì)胞綜合癥的孩子存在口服環(huán)孢素的一些問(wèn)題，在此說(shuō)明幾點(diǎn)：1. 環(huán)孢素（CsA）作為較為強(qiáng)效的免疫抑制劑，在兒童血液及免疫系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用廣泛，包括非重型再生障礙性貧血，噬血細(xì)胞綜合癥，免疫性血小板減少癥的二線治療及干細(xì)胞移植后的預(yù)防排斥反應(yīng)等等，通過(guò)抑制T細(xì)胞增殖分化，達(dá)到免疫抑制的作用。2. 口服劑型：包括水劑和膠囊，更換時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算劑量，避免血藥濃度過(guò)大波動(dòng)。3. 初始口服劑量為5mg/(kg·d)，服用時(shí)需要避開(kāi)就餐時(shí)間，一般推薦在餐前1小時(shí)以上或餐后2小時(shí)以上服用藥物，避免食物代謝對(duì)血藥濃度的影響，因其親脂性較強(qiáng)，故脂溶性食物會(huì)影響CsA的生物利用度。4. 開(kāi)始口服環(huán)孢素2周后監(jiān)測(cè)血藥濃度，監(jiān)測(cè)血藥濃度須在清晨服藥前進(jìn)行采血，即為谷濃度，采血之后再服藥，建議外周血谷濃度維持在100-200ug/L，并盡量將峰濃度維持在300-400 ug/L。5. 待療效穩(wěn)定后12個(gè)月逐漸開(kāi)始減量，請(qǐng)遵醫(yī)囑，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)治療相關(guān)的指標(biāo)。6. 不良反應(yīng)：主要包括消化道反應(yīng)、齒齦增生、色素沉著、肝腎功能損害等，在保證療效的同時(shí)盡量減輕藥物不良反應(yīng)，可給予相應(yīng)對(duì)癥處理，但不應(yīng)自行減停，使血藥濃度驟然下降。7. 用藥期間需定期監(jiān)測(cè)其血藥濃度。CsA的血藥濃度受許多因素影響，其中聯(lián)合用藥為主要因素。CsA主要經(jīng)肝臟的CYP3A酶系統(tǒng)代謝，因此其他經(jīng) CYP3A 酶系統(tǒng)代謝的藥物均可與之產(chǎn)生潛在的相互作用。對(duì)CYP3A酶活性產(chǎn)生誘導(dǎo)作用的藥物可加快CsA的代謝，降低CsA的血濃度，如抗癲癇藥（卡馬西平、苯巴比妥）；而對(duì)CYP3A 酶活性產(chǎn)生抑制作用的藥物則可以減慢 CsA 的代謝，提高 CsA的血濃度，如抗真菌藥（氟康唑、伏立康唑）、H2受體阻斷劑（西米替?。?、性激素類(lèi)（達(dá)那唑）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（紅霉素、阿奇霉素）等。8. 同其他免疫抑制劑一樣，在接受環(huán)孢素治療期間和停藥半年內(nèi)，不能夠接種疫苗，待免疫功能恢復(fù)，可逐步接受必要的滅活和減毒疫苗。

嗨！您好，我是您身體里細(xì)胞天團(tuán)的白細(xì)胞！紅細(xì)胞是我大哥，他最喜歡跟氧氣談情說(shuō)愛(ài)，而我是獨(dú)具傳奇卻無(wú)色彩的人物！千年老二珠圓玉潤(rùn)白細(xì)胞；血小板是我小弟，他老成持重，不茍言笑，負(fù)責(zé)血管的修修補(bǔ)補(bǔ)。 白細(xì)胞家里有五胞胎，其中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞，這是三個(gè)調(diào)皮的男孩子，胞質(zhì)內(nèi)都含有嗜色顆粒，考慮男孩子需要糙養(yǎng)，我們簡(jiǎn)單粗暴統(tǒng)稱(chēng)為“粒細(xì)胞”。大姐叫做“單核細(xì)胞”，她喜歡云游四方，從血管內(nèi)滲出，在組織間隙中游走，遇到異物，就能向其聚集，并將其吃掉。我家最小的寶貝公主，是具有特異性免疫功能的“淋巴細(xì)胞”，她嬌小婀娜，體型多變，集萬(wàn)千寵愛(ài)于一身，是免疫天團(tuán)最核心的成分。淋巴細(xì)胞小公主熱忱于當(dāng)偵察兵，監(jiān)視身體里的情況，及時(shí)清除表面抗原發(fā)生變化的細(xì)胞。 我們白細(xì)胞的一生獨(dú)具傳奇！特質(zhì)就是驍勇好斗，最喜歡吃細(xì)菌，斗病魔。當(dāng)發(fā)現(xiàn)情況時(shí)，我會(huì)召集五胞胎，大喝一聲：“愛(ài)和正義的細(xì)胞天團(tuán)，我代表月亮消滅它們！白細(xì)胞威力，變身！”我們迅速使出殺手锏---變形，穿過(guò)毛細(xì)血管壁，聚集在病菌入侵部位，將他們包圍起來(lái)吃掉。 我和整個(gè)細(xì)胞天團(tuán)一起稱(chēng)為身體的前哨，是您體檢或就診必檢的項(xiàng)目，也是最能反映您身體基本信息的檢驗(yàn)指標(biāo)。但檢驗(yàn)單上標(biāo)注的正常值往往是針對(duì)成人的，對(duì)于小孩子而言，細(xì)胞天團(tuán)的變化有明顯的年齡特征，在不同的年齡段正常值都不一樣，不能一概而論，需要專(zhuān)業(yè)的兒科醫(yī)生才能讀懂我們。 如果孩子生病了，我可能會(huì)異常增高或降低，這是孩子的身體進(jìn)行免疫反應(yīng)的表現(xiàn)，也就是我在跟病菌“斗智斗勇”的表現(xiàn)，隨著疾病的好轉(zhuǎn)，我會(huì)逐步恢復(fù)至正常。但是如果我扛不住了，就會(huì)持續(xù)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果，您就要引起重視，多關(guān)注我的變化了。 使我降低的原因常見(jiàn)于傷寒、病毒感染、自身免疫病、再生障礙性貧血、血液惡性病等。 我出現(xiàn)病理性增高時(shí)要特別留意，根據(jù)孩子的具體病情進(jìn)行分析判斷。常見(jiàn)于感染、中毒、缺氧、腫瘤及血液病，白細(xì)胞升高最嚴(yán)重的問(wèn)題是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括白血病、淋巴瘤等。白血病是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)＜10歲小兒白血病發(fā)病率為3/10萬(wàn)~4/10萬(wàn)，急性白血病占90%~95%，慢性白血病僅占3%~5%。但請(qǐng)大家不要擔(dān)心，兒童時(shí)期的白血病通過(guò)規(guī)范治療，絕大部分是可以治愈的，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于成人。 在白血病病人檢查中，白細(xì)胞數(shù)增高者約占50%以上，其余正?；驕p少，當(dāng)然白血病還有很多其他的血象變化，比如，我大哥紅細(xì)胞和血紅蛋白會(huì)減少，我三弟血小板也有減少。還會(huì)伴隨一些臨床癥狀，如：發(fā)熱、貧血、出血、以及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的癥狀和體征等等。當(dāng)然從輕到感冒，重到白血病，絕對(duì)不是單純我一個(gè)小小的白細(xì)胞變化就能夠確診的，但對(duì)于有白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板等異常的情況（即使是輕度異常喔），請(qǐng)爸媽們高度重視，記得復(fù)查喔。必要時(shí)需要求助技術(shù)精湛的兒科醫(yī)生進(jìn)行分析、診斷、治療。

王先生，50歲。身體健康，事業(yè)有成。但5年前出現(xiàn)全身乏力，胸悶氣短。診斷為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，多家醫(yī)院就診，應(yīng)用了環(huán)孢素、潑尼松、促紅細(xì)胞生成素、丙種球蛋白等藥物，都無(wú)效。長(zhǎng)期需要輸血。身體垮了，工作也不能干了。4年前，王先生抱著試試看的想法找到我。當(dāng)時(shí)血紅蛋白只有30g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞基本沒(méi)有，骨髓中沒(méi)有有核紅細(xì)胞（這些細(xì)胞最終長(zhǎng)成成熟紅細(xì)胞）。根據(jù)患者既往的治療和目前情況，我給他選擇了新型免疫抑制藥物雷帕霉素（西羅莫司）。應(yīng)用后2周，王先生的網(wǎng)織紅細(xì)胞就開(kāi)始生長(zhǎng)，2個(gè)月血紅蛋白就正常了。貧血癥狀也就消失了。王先生又恢復(fù)了正常的工作和生活。1970年，雷帕霉素（西羅莫司）是從復(fù)活島上的土壤中分離出產(chǎn)其的吸水鏈霉菌，屬大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，被研究作為低毒性的抗真菌藥物。1977年，發(fā)現(xiàn)雷帕霉素（西羅莫司）具有免疫抑制作用；1999年，美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)作為腎移植的免疫抑制藥物，特點(diǎn)療效好/低毒/無(wú)腎毒性。雷帕霉素（西羅莫司）通過(guò)不同的細(xì)胞因子受體阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，阻斷T淋巴細(xì)胞及其他細(xì)胞由G1期至s期的進(jìn)程，阻斷T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的鈣依賴(lài)性和非鈣依賴(lài)性的信號(hào)傳導(dǎo)通路。雷帕霉素（西羅莫司）治療難治性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的常用劑量是每天1-2mg。常見(jiàn)副作用有：口腔黏膜炎、高脂血癥、水腫等。需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

純紅細(xì)胞再生障礙的診斷純紅細(xì)胞再生障礙（純紅再障）是一種貧血綜合征，特點(diǎn)是正細(xì)胞正色素貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞重度減低，骨髓中紅系前體細(xì)胞（也就是骨髓報(bào)告里的有核紅細(xì)胞）顯著減低或缺如。排除其他原因就可以診斷。純紅細(xì)胞再生障礙的病因：嬰幼兒首先考慮先天性，成人多為獲得性，如果能找到繼發(fā)疾病，為繼發(fā)性，原發(fā)疾病包括自身免疫性疾病、淋巴增殖性疾病、病毒感染、胸腺瘤等；如果不能找到原因，則為原發(fā)性。純紅細(xì)胞再生障礙的治療：環(huán)孢素：有效率為77%(65%~87%)，常用劑量為3~5 mg/kg/d，有效血藥濃度為150~250g/L。65%有效者2周內(nèi)起效。停藥后86%復(fù)發(fā)；維持CsA復(fù)發(fā)率：11%，中位RFS(relapse-free survival)時(shí)間：103月。不良反應(yīng)：腎臟損傷、肝臟毒性。糖皮質(zhì)激素：有效率為40%( 30%~62%)。常用劑量為潑尼松0.5~1 mg/kg/d。中位起效時(shí)間：2.5周80%復(fù)發(fā)(減藥后24個(gè)月內(nèi))。多數(shù)(77%)復(fù)發(fā)患者再次應(yīng)用CS治療仍然有效單用CS治療的獲得性PRCA中位生存期為14年。不良反應(yīng)：肌病、感染、高血糖、骨質(zhì)疏松等。

再生障礙性貧血【概述】 再生障礙性貧血是指由于骨髓功能衰竭，造成全血細(xì)胞減少的一種疾病。臨床上以紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板減少所致的貧血、感染和出血為特征?！静∫颉堪霐?shù)以上患者無(wú)明確病因可尋（一） 化學(xué)因素抗腫瘤藥物氯霉素接觸苯及其相關(guān)制劑化學(xué)物質(zhì)。（二）物理因素 γ射線和X射線等高能射線（三）生物因素 病毒感染，其中以病毒性肝炎為重要。EB病毒、微小病毒HIV病毒?！九R床表現(xiàn)】 再障的臨床表現(xiàn)與全血細(xì)胞減少有關(guān)。（1） 貧血，貧血嚴(yán)重者需反復(fù)輸血支持。（2） 粒細(xì)胞減少，易發(fā)生感染并出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。（3） 血小板減少。常見(jiàn)皮膚粘膜出血，如出血點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、血尿及月經(jīng)過(guò)多等?！緦?shí)驗(yàn)室和特殊檢查】（1）血常規(guī)檢查；（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。（3）骨髓活檢。（4）免疫分型。（5）肝、腎、甲狀腺功能，其他生化，病毒學(xué)（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定電泳檢查。（6）血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平。（7）PNH克隆。（8）免疫相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：T 細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子、自身抗體和風(fēng)濕抗體、造血干細(xì)胞及大顆粒淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)標(biāo)志檢測(cè)。（9）細(xì)胞遺傳學(xué)：常規(guī)核型分析、熒光原位雜交［del（5q33）、del（20q）等］以及遺傳性疾病篩查（兒童或有家族史者推薦做染色體斷裂試驗(yàn)），胎兒血紅蛋白檢測(cè)。（10）其他：心電圖、肺功能、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖及其他影像學(xué)檢查（如胸部X 線或CT等）?！続A嚴(yán)重程度確定】1. 重型AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%。（2）血常規(guī)：需具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：ANC<0.5×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<20×109/L；PLT<20×109/L。（3）若ANC<0.2×109/L 為極重型AA。2. 非重型AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)到重型標(biāo)準(zhǔn)的AA?！局委熯x擇】1. HLA相合同胞供者異基因造血干細(xì)胞移植適用條件：（1） 年齡≤35歲、有HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；（2） 年齡>35歲的重型AA患者，ATG/ALG 聯(lián)合環(huán)孢素治療失敗。2. HLA相合的無(wú)關(guān)供者造血干細(xì)胞移植適用條件(需同時(shí)滿足以下條件)：（1） HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ類(lèi)抗原和Ⅱ類(lèi)抗原）供者；（2） 年齡<50 歲（50~60 歲間，須一般狀況良好）；（3） 重型或極重型AA患者；（4） 無(wú)HLA 相合的同胞供者；（5） 至少1 次ATG/ALG和環(huán)孢素治療失敗；（6） 造血干細(xì)胞移植時(shí)無(wú)活動(dòng)性感染和出血。3. 左旋咪唑聯(lián)合環(huán)孢素、中成藥（鄭以州方案）（1） 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血一科鄭以州教授獨(dú)創(chuàng)；（2） 適合所有類(lèi)型的再生障礙性貧血；4. ATG/ALG 聯(lián)合CsA （1） 35歲＜年齡＜50歲的重型或極重型AA患者 （2） 無(wú)HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；（3） 輸血依賴(lài)的非重型AA患者5. CsA（1） 治療再障的常用藥物6. 艾曲波帕、TPO、IL-11（1） 艾曲波帕（Eltrombopag）是血小板受體激動(dòng)劑，美國(guó)FDA 已批準(zhǔn)用于難治性重型AA的治療。（2） 重組人血小板生成素（TPO）及白細(xì)胞介素11（IL-11）也可與IST 聯(lián)合治療AA。7. 雄激素（康力龍、達(dá)那唑）（1） 可以刺激骨髓造血，是AA治療的基礎(chǔ)促造血用藥

再生障礙性貧血治療選擇HLA相合同胞供者異基因造血干細(xì)胞移植中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血液內(nèi)科黃金波適用條件：（1） 年齡35歲、有HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；（2） 年齡>35歲的重型AA患者，ATG/ALG 聯(lián)合環(huán)孢素治療失敗。2. HLA相合的無(wú)關(guān)供者造血干細(xì)胞移植適用條件(需同時(shí)滿足以下條件)：（1） HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ類(lèi)抗原和Ⅱ類(lèi)抗原）供者；（2） 年齡感染和出血。3. 左旋咪唑聯(lián)合環(huán)孢素、中成藥（鄭以州方案）（1） 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血一科鄭以州教授獨(dú)創(chuàng)；（2） 適合所有類(lèi)型的再生障礙性貧血；4. ATG/ALG 聯(lián)合CsA （1） 35歲＜年齡＜50歲的重型或極重型AA患者 （2） 無(wú)HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；（3） 輸血依賴(lài)的非重型AA患者5. CsA（1） 治療再障的常用藥物6. 艾曲波帕、TPO、IL-11（1） 艾曲波帕（Eltrombopag）是血小板受體激動(dòng)劑，美國(guó)FDA 已批準(zhǔn)用于難治性重型AA的治療。（2） 重組人血小板生成素（TPO）及白細(xì)胞介素11（IL-11）也可與IST 聯(lián)合治療AA。7. 雄激素（康力龍、達(dá)那唑）（1） 可以刺激骨髓造血，是AA治療的基礎(chǔ)促造血用藥