今天翻到一篇文獻：2025年1月1日，加拿大麥吉爾大學Kai-FlorianStorch團隊在ScienceAdvances發(fā)表“Mesolimbicdopamineneuronsdriveinfradianrhythmsinsleep-wakeandheightenedactivitystate”，揭示了中腦邊緣多巴胺能神經(jīng)元驅(qū)動睡眠-覺醒及高度活躍狀態(tài)中的亞日節(jié)律。文章大概意思是腹側(cè)被蓋區(qū)和投射到伏隔核的多巴胺神經(jīng)會調(diào)節(jié)周期性情緒和睡眠-覺醒規(guī)律，而雙相情感障礙患者出現(xiàn)的反復發(fā)作的周期性情緒發(fā)作或者很多青少年情緒波動就可能涉及到這些部位的多巴胺那么可以推測多巴胺神經(jīng)功能異常程度會產(chǎn)生不同發(fā)作頻率，進一步結合臨床推測抗精神病藥物直接或者間接抑制這些部位的多巴胺功能從而抑制這種節(jié)律，使情感障礙或者情緒波動減輕或消失。這種可能的機制不同于情感穩(wěn)定劑，但是效果更快更好，比如奧氮平。有興趣的朋友可以深入了解這篇文章。

答：心境障礙的概念較廣，包括雙相1型障礙、雙相2型障礙、循環(huán)性心境障礙、特殊性心境障礙、重性抑郁癥。循環(huán)性心境障礙只是其中一種。循環(huán)性心境障礙=輕性抑郁+不足癥狀標準的輕躁狂+病程2年以上（青少年只需1年以上）。是雙相障礙較輕的一種形式，差不多與循環(huán)性人格是同一個意思。循環(huán)性心境障礙癥狀不重，但傾向慢性化。治療有效，但好不徹底。

2024年11月10日，門診來了一位33歲女性患者。她體型偏瘦，個子高，棱角臉，川字眉，大眼睛靈動而炯炯有神，語聲有力，語速快。她是因“入睡難兩月”來就診的。她曾經(jīng)在西醫(yī)院住院44天，被診斷為“雙相情感障礙”，曾經(jīng)服用利培酮、丙戊酸鈉、富馬酸喹硫平片。目前已停用西藥兩月。停西藥后出現(xiàn)一系列戒斷癥狀：周身乏力，入睡難，胸悶，小腹脹，胃口可，經(jīng)前胃痛。既往痛經(jīng)病史。咽淡，舌淡，痰痕，脈滑。我又給她做了腹診，她腹松軟，腹肌敏感。遂擬方柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯：柴胡15g，黃芩10g，生姜10g，清半夏30g，黨參15g，龍骨15g，紅棗15g，桂枝10g，茯苓30g，茯神15g，煅牡蠣15g，梔子10g，枳殼15g，厚樸15g。七付。2024年11月18日，患者二診：訴服藥第一天頭暈惡心，胃痛，后繼續(xù)服藥無不適。第四付藥后睡眠佳，目前睡眠可，納可，脈細數(shù)。效不更方，原方七付續(xù)服。按：患者周身沉重、入睡難、胸悶，方證指征為柴胡加龍骨牡蠣湯；其語速快、煩躁均指向梔子厚樸湯證，故二方相合，取得療效。值得一提的是，除患者敘述病情可洞察其焦慮的情緒外，當我腹診時，因為腹肌敏感，患者突然大笑，聲音尖銳而刺耳，笑的我一驚，猝不及防，這也加深了我對雙向情感障礙這種病的理解。

答：因為精神分裂癥的喹硫平治療量是150～750mg/日，所以醫(yī)生在治療雙相障礙時，也經(jīng)常用到300～500mg/d，用意很明確，那就是足量。實際上喹硫平有一對相互矛盾的機制：一方面抗組胺H1受體引起鎮(zhèn)靜、催眠、抗易激惹；另一方面增加去甲腎上腺素能引起過度警醒（煩躁）、多夢、致易激惹。這對矛盾機制不是簡單的抵消了事，而是低劑量時鎮(zhèn)靜、催眠、抗易激惹占優(yōu)勢，高劑量時警醒、多夢、致易激惹占優(yōu)勢。故劑量大了，反而引起煩躁、多夢、致易激惹，而小劑量卻能鎮(zhèn)靜、催眠、抗易激惹。例如，一位20歲女性，服喹硫平300mg/d以上難受激惹自殘，減到100mg/d以下就好很多。

為什么有時啟維的療效還比思瑞康好？答：14歲雙相障礙女性，服思瑞康100mg/晚就睡不好，次日吞藥割手的想法就重；而改用喹硫平緩釋片100mg/晚，或者思瑞康25mg/早，75mg/晚，或者啟維100mg/晚，晚睡得好，白天吞藥割手的想法就減輕了。思瑞康100mg/晚比喹硫平緩釋片100mg/晚，夜間達峰濃度高→喹硫平增加的去甲腎上腺素過高→睡不好→白天心境不穩(wěn)→有吞藥、割手的想法。而喹硫平緩釋片的夜間達峰濃度較平鈍→喹硫平增加的去甲腎上腺素不會過高→睡得好→白天心境穩(wěn)定→吞藥、割手的想法就少。思瑞康改成25mg/早，75mg/晚，并不是25mg/早起了什么關鍵作用，而是75mg/晚夜間達峰濃度不致過高→喹硫平增加的去甲腎上腺素不會過高→睡得好→白天心境穩(wěn)定→吞藥、割手的想法就少。啟維100mg/晚的生物利用度很可能比思瑞康100mg/晚低→喹硫平增加的去甲腎上腺素不會過高→睡得好→白天心境穩(wěn)定→吞藥、割手的想法就少。

常常家屬詢問，我家病人是抑郁癥，服用了舍曲林米氮平30mg一個月以后怎么變成雙相障礙了？這一點我想說一點，吃藥以后，治療吃了舍曲林米氮平，一個月以后出現(xiàn)躁狂了，興奮話多，亂花錢，不睡覺，很容易發(fā)脾氣是怎么回事？到底是什么診斷??？到底還是雙相情感障礙還是抑郁癥啊，該怎樣治療啊？其實我們臨床上常常出現(xiàn)這樣的情況，服用抗抑郁藥物的過程中，出現(xiàn)了興奮話多，找事情，腦子聰明啊，亂花錢，亂跑，老發(fā)脾氣，這都是抗抑郁藥物誘發(fā)的躁狂癥狀，這樣的診斷也是雙相情感障礙，也要按雙相情感障礙去系統(tǒng)的治療，這樣才能得到好的效果。

雙相情感障礙的重點不在于治療，而在于確診。如果一位患者以躁狂或者輕躁狂癥狀為首要表現(xiàn)，遇到這樣的患者只要醫(yī)生不是轉(zhuǎn)崗培訓來的或者純“砍班”出身基本上都能給個大概診斷，最考驗醫(yī)生的是如果他（她或者LGBT）以抑郁癥狀首發(fā)的診斷，一旦診斷失誤不僅影響單次治療，更嚴重后果體現(xiàn)在加快雙相障礙進展、提前出現(xiàn)治療抵抗。因為以抑郁首發(fā)的雙相障礙是進行性疾病，從早期單向抑郁反復發(fā)作到抑郁發(fā)作時開始出現(xiàn)躁狂癥狀（注意此處措辭——躁狂癥狀，不是躁狂）的混合特征階段，再到典型躁狂或輕躁狂，最后出現(xiàn)治療抵抗。如果在早期及時確診雙相可以預防這種進展，而大多數(shù)抑郁首發(fā)的雙相也確實存在雙相跡象，因此盡可能發(fā)現(xiàn)這些跡象而確定雙相是比治療更重要的措施，從開始懷疑到發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡到開始雙相治療方案可以在早期更好控制癥狀，消除雙相進行性特征，對預后非常非常重要。如果醫(yī)生注意力傻傻集中在抑郁，開始“完美抗抑郁治療”，拜醫(yī)生所賜患者將更早迎接暴風雨般的抵抗型雙相障礙，從此精神病院又多了一個重型患者。