-
趙永昌副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸外科 夏老伯今年68歲，前幾天因?yàn)椤按蟊愦螖?shù)增多伴反復(fù)便血半年”到家附近的醫(yī)院看病，醫(yī)生肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)是“直腸癌”作祟。經(jīng)親戚介紹，他來(lái)到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科住院進(jìn)一步診治。平常夏老伯就是一個(gè)急性子，知道自己是患的是“直腸癌”后更急的不行。剛住進(jìn)醫(yī)院醫(yī)生給他安排CT、核磁共振、肺功能等檢查他還是有耐心的，今天早晨查房跟他講“要先做放化療，兩個(gè)月以后再手術(shù)”，夏老伯就急了“醫(yī)生，是不是先做手術(shù)好一點(diǎn)呀？我家有親戚前幾年也得了這個(gè)病，先做手術(shù)后做化療，現(xiàn)在看起來(lái)挺不錯(cuò)的。我聽(tīng)他說(shuō)發(fā)現(xiàn)直腸癌越早做手術(shù)越好呀？”為了打消夏老伯的顧慮，我們約了影像科、放療科、腫瘤科的專家，一起跟他以及家屬詳細(xì)分析了病情，并介紹了“新輔助治療”在他的治療方案中的作用。夏老伯和家屬們心里的結(jié)都打開(kāi)了，同意先做新輔助放化療再手術(shù)。近10余年來(lái)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣、各類(lèi)消化道吻合器械的使用以及全直腸系膜切除（TME）理念的指導(dǎo)，直腸癌手術(shù)的根治性和保肛率均有顯著提高。而對(duì)較為棘手的中低位局部晚期直腸癌行術(shù)前同步放化療+手術(shù)+化療的治療方案已經(jīng)成為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)治療策略。大量研究證實(shí)，通過(guò)術(shù)前新輔助同步放化療，能夠有助于提高保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率，甚至有一定比例的病人經(jīng)過(guò)新輔助治療可以獲的完全緩解。那么，哪些直腸癌病人適合術(shù)前新輔助同步放化療呢？?首先術(shù)前新輔助同步放化療主要是針對(duì)局部晚期的中低位直腸癌，也就是腫瘤距離肛門(mén)較近（＜10cm）并且已經(jīng)浸潤(rùn)穿透腸壁的肌層甚至腸周組織。通過(guò)術(shù)前臨床及影像學(xué)的評(píng)估，患者如果為cT3~4和/或N+，推薦先行術(shù)前新輔助放化療后再手術(shù)；對(duì)于某些?cT3~4和/或N+，但不適合放療者，推薦在多學(xué)科討論下決定是否直接根治性手術(shù)治療，或行單純新輔助化療后評(píng)估手術(shù)可能性；對(duì)保肛存在困難，但保肛意愿強(qiáng)烈者，可考慮增加間隔期聯(lián)合化療，包括全程新輔助治療（TNT）模式。對(duì)于cT4b期RC患者在在長(zhǎng)程同步放化療或短程放療之后，根據(jù)腫瘤退縮情況再進(jìn)行全身化療，經(jīng)過(guò)以上治療，可以為一些病人創(chuàng)造出手術(shù)切除的條件。近年來(lái)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科遵循以上治療策略為大量低位甚至超低位（腫瘤距離肛門(mén)＜4cm）直腸癌患者成功實(shí)施了直腸癌根治+保肛手術(shù)，獲得了患者廣泛贊譽(yù)。?小常識(shí)：85%的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來(lái)，結(jié)腸鏡檢查是診斷早期結(jié)直腸癌和癌前病變的重要手段,可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率降低76%~90%,死亡率降低53%，預(yù)防結(jié)直腸癌的最佳策略就是適齡定期行電子結(jié)腸鏡檢查。本人有癌癥病史和一級(jí)親屬有腸癌病史、有大便習(xí)慣改變（慢性腹瀉和便秘）、闌尾或膽囊切除手術(shù)史、精神壓力大、肥胖的人群屬高危人群，這類(lèi)人群建議從40歲開(kāi)始，至少每隔5年行電子結(jié)腸鏡檢查一次；如條件不允許，則可每年行糞便潛血試驗(yàn)或/和血清腫瘤標(biāo)記物等檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)并做腸鏡（和/或胃鏡）檢查。國(guó)內(nèi)數(shù)項(xiàng)研究顯示，健康人群的腸息肉檢出率在10%-20%，所以健康人群建議在45歲-75歲每隔5-10年做一次腸鏡檢查。2023年03月11日
70
0
0
-
鐘蕓詩(shī)主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 ??“感謝鐘教授！您就是我的救命恩人！是我們?nèi)业拇缶刃?！?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩(shī)教授的內(nèi)鏡診室里，孫叔叔帶著全家老小給鐘教授深深的鞠躬！“5年前要不是您冒著風(fēng)險(xiǎn)給我做內(nèi)鏡手術(shù)，要不是您給我制定的后續(xù)治療方案，別說(shuō)保不住我的肛門(mén)了，連我這條老命也保不住啊……”時(shí)間回到5年前，患有數(shù)十年嚴(yán)重肺氣腫的孫叔叔，因便血在當(dāng)?shù)刈顧?quán)威的醫(yī)院做了腸鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸距肛緣3cm的位置長(zhǎng)了個(gè)2cm的腫瘤，等活檢結(jié)果出來(lái)后，孫叔叔臉都白了：“腺癌”，便越發(fā)透不過(guò)氣來(lái)。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生嚴(yán)肅地和孫叔叔溝通，“老孫，您這個(gè)毛病不太好，需要手術(shù)切除，腫瘤位置太低，需要切除肛門(mén)的同時(shí)，在肚子上做個(gè)造瘺。但是還有一個(gè)更為嚴(yán)重的問(wèn)題是，您的慢阻肺實(shí)在是太嚴(yán)重了，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。實(shí)在不行，就不手術(shù)了，做做放化療。您再和家里人商量商量。要實(shí)在有顧慮的話，就到北京、上海的大醫(yī)院再看看”。孫叔叔的老毛病肺氣腫已經(jīng)和這家權(quán)威的醫(yī)院打了幾十年的交道，好多次都是從鬼門(mén)關(guān)里被拉回來(lái)的。“老了老了得了這個(gè)病，肛門(mén)都保不住，還得掛個(gè)糞袋子在身上，那不整天都是臭的？還有我的這個(gè)肺，唉，我自己清楚，手術(shù)開(kāi)刀，肛門(mén)是保不住了，這條老命，這次估計(jì)也保不住了……”孫叔叔一下子絕望了。經(jīng)過(guò)子女們的勸說(shuō)，醫(yī)生朋友們也幫他多方打聽(tīng)，終于了解到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩(shī)教授，曾經(jīng)為多位復(fù)雜的低位直腸癌病友們通過(guò)最為微創(chuàng)的內(nèi)鏡切除方式，成功地保住了肛門(mén)、保住了命。孫叔叔和全家人便立刻前去就診。教授分析病情，精心設(shè)計(jì)，化解難題鐘教授認(rèn)真詳細(xì)地了解孫叔叔的病情，很快安排了一系列的檢查。拿著綜合的檢查結(jié)果，鐘教授耐心地和孫叔叔溝通：“您的疾病目前診斷明確，超低位直腸癌，常規(guī)的治療方法是外科開(kāi)刀手術(shù)，切除直腸肛門(mén)的同時(shí)，在肚子上做永久性的人工肛門(mén)造瘺。但您肺的情況不太樂(lè)觀，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大?！薄扮娊淌冢鷰蛶兔?，您這不是有更先進(jìn)、更微創(chuàng)的治療方法嗎？您看看還能不能保住肛門(mén)，能不能保住我這條老命。外科手術(shù)，我這條老命估計(jì)是經(jīng)不起折騰了……”孫叔叔急切地說(shuō)。“如果您目前不考慮外科手術(shù)，根據(jù)您的檢查結(jié)果：目前腫瘤還局限在直腸局部，相對(duì)比較淺，還沒(méi)有侵犯到腸壁的外表面，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，您還可以通過(guò)更為微創(chuàng)的方式，內(nèi)鏡下把病灶完整地切除掉，根據(jù)術(shù)后的病理結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估，決定后續(xù)的治療方案，比如是否需要追加進(jìn)一步手術(shù)或放化療等等……?內(nèi)鏡下切除病灶，相對(duì)外科手術(shù)比較，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性也會(huì)隨之減少，還可以保留臟器的完整結(jié)構(gòu)和功能……您看的還比較及時(shí)，還有機(jī)會(huì)采取這種以微創(chuàng)的內(nèi)鏡治療方式。類(lèi)似的病人我們做的也比較多”。鐘教授用通俗易懂的話語(yǔ)為孫叔叔講解，并邀請(qǐng)來(lái)MDT團(tuán)隊(duì)：普外科、腫瘤科、麻醉科、呼吸科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，專家們一起為其分析病情，與孫叔叔及家屬深入溝通，分析各種治療方案的利弊好壞。最終，孫叔叔及家人態(tài)度堅(jiān)定地拒絕外科手術(shù)，選擇內(nèi)鏡下切除病灶。?教授認(rèn)真準(zhǔn)備，精心手術(shù)中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授嫻熟地為孫叔叔進(jìn)行內(nèi)鏡下直腸腫瘤全層切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液，電刀切開(kāi)病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，快速、精準(zhǔn)、完整、全層地切除了直腸腫瘤，并順利的內(nèi)鏡下完整縫合，整個(gè)手術(shù)過(guò)程不到20分鐘……一片熱烈的掌聲中，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后數(shù)天，孫叔叔的排便功能恢復(fù)得與常人無(wú)異。術(shù)后的病理結(jié)果回示：“直腸腺癌，腫瘤細(xì)胞深達(dá)固有肌層，水平切緣及基底切緣均陰性，脈管內(nèi)未見(jiàn)癌栓”。孫叔叔再次拒絕了追加外科手術(shù)。鐘教授的MDT團(tuán)隊(duì)為孫叔叔詳細(xì)地制定了進(jìn)一步的放化療治療方案。孫叔叔積極地配合完成了進(jìn)一步的放化療綜合治療。根據(jù)綜合治療后復(fù)查的結(jié)果，鐘教授熱情地祝賀孫叔叔，“老孫，根據(jù)您的綜合復(fù)查結(jié)果看，目前您已經(jīng)擺脫直腸癌，但仍然不能掉以輕心?。⌒枰芮卸ㄆ趤?lái)隨訪！”孫叔叔連連點(diǎn)頭，“您就是我的救命恩人，我會(huì)嚴(yán)格按照您的指示來(lái)復(fù)查”。孫叔叔后續(xù)4年多的規(guī)律隨訪過(guò)程中，再也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。孫叔叔逢人便說(shuō)：“鐘教授真厲害！不僅成功地保住了我的肛門(mén)，連我這條老命也順利的保住了……”。這便出現(xiàn)了文章開(kāi)頭的一幕……專家提示：直腸位于腸道的最末端，長(zhǎng)15cm左右，上與乙狀結(jié)腸相連，下與肛門(mén)相接。按照病灶與肛門(mén)的距離，直腸癌可以分為高位（距肛門(mén)10~15cm）、中位（距肛門(mén)5~10cm）和低位（距肛門(mén)≤5cm）直腸癌。在進(jìn)行直腸癌根治性手術(shù)時(shí)，為了盡量確保手術(shù)切緣沒(méi)有腫瘤細(xì)胞，一般要在病灶遠(yuǎn)端（即更靠近肛門(mén)的方向）至少4~5cm的部位進(jìn)行切除。因此中低位直腸癌在進(jìn)行根治性手術(shù)時(shí)，想要保留肛門(mén)是有一定困難的。鐘蕓詩(shī)教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出，對(duì)于早期中低位直腸癌，也可以考慮內(nèi)鏡下切除，根據(jù)術(shù)后病理，決定進(jìn)一步治療方案：追加外科手術(shù)（挽救性外科手術(shù)）或放化療等。對(duì)于內(nèi)鏡非治愈性切除后，追加外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。手術(shù)帶來(lái)了很高的長(zhǎng)期生存率，但也在一定程度上干擾了直腸的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致部分患者的術(shù)后生活質(zhì)量不佳。據(jù)統(tǒng)計(jì)，23%的直腸癌根治術(shù)為切除肛門(mén)的“Miles”手術(shù)，這就意味著五分之一的直腸癌患者不得不切除肛門(mén)，在腹部造一個(gè)“人工肛門(mén)”，一生都要帶著造瘺袋生活。而剩下五分之四的直腸癌患者雖然沒(méi)有切除肛門(mén)，卻有20~50%可能出現(xiàn)長(zhǎng)期而嚴(yán)重的肛門(mén)功能障礙，具體表現(xiàn)為便意急迫、頻繁排便、肛門(mén)失禁等癥狀，它們嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和心理健康。因此，探索外科手術(shù)以外的其他挽救性治療方案大量涌現(xiàn)。有較多國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡非治愈性切除的中低位直腸癌病例，追加輔助放化療的療效并不比追加手術(shù)差。二者的局部復(fù)發(fā)率均在4%左右，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則處在4~7%之間。需要注意的一點(diǎn)是，T2期直腸癌（腫瘤浸潤(rùn)到固有肌層的直腸癌，可以理解為更接近“中期/局部進(jìn)展期”的“早期直腸癌”）比T1期直腸癌（腫瘤只浸潤(rùn)到黏膜下層）的局部復(fù)發(fā)率高，這意味著腫瘤浸潤(rùn)越深，接受輔助放化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能性越高。但好消息是，局部復(fù)發(fā)的患者中，80-90%都可以通過(guò)再追加挽救性手術(shù)實(shí)現(xiàn)治愈。所以內(nèi)鏡下切除腫瘤后，先做輔助放化療、等復(fù)發(fā)了再做手術(shù)，有可能為患者爭(zhēng)取到一個(gè)免除外科手術(shù)的機(jī)會(huì)；如果不幸在放化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，仍然可以采取追加手術(shù)的治療方式，使患者的長(zhǎng)期生存情況并不會(huì)受到很大影響。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)的多個(gè)指南都改變了原有認(rèn)知，說(shuō)明如果患者因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法接受挽救性手術(shù)，可以進(jìn)行輔助放化療。????因此，鐘蕓詩(shī)教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出，早期直腸癌患者，如果各種原因，患者拒絕或無(wú)法耐受根治性手術(shù)，在內(nèi)鏡下切除病灶同時(shí)，結(jié)合行輔助放化療，也有可能達(dá)到與外科根治性手術(shù)同樣的效果，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留肛門(mén)”的兩全其美。????內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助放化療治療超低位直腸癌，治療過(guò)程微創(chuàng)、安全，不切肛門(mén)、基本不影響直腸的結(jié)構(gòu)和功能，治療后恢復(fù)快、生活質(zhì)量高、長(zhǎng)期生存佳。?????復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩(shī)教授團(tuán)隊(duì)，對(duì)于內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助放化療治療超低位直腸癌，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開(kāi)刀），又保留了直腸和肛門(mén)的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長(zhǎng)期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓超低位直腸癌病人保肛、保功能成為現(xiàn)實(shí)。專家介紹????鐘蕓詩(shī)教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）理事，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)腸息肉防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長(zhǎng)，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長(zhǎng)，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長(zhǎng)。????主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國(guó)際上較早開(kāi)展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。????專家門(mén)診時(shí)間：周一下午，周四上午。?2023年03月08日320
0
1
-
徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 1檢測(cè)MMR或MSI狀態(tài)的方法?在中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌委員會(huì)關(guān)于檢測(cè)dMMR/MSI-H狀態(tài)的最新的共識(shí)（2019年10月23日）中，討論了三種潛在的選擇方法：針對(duì)MMR蛋白的免疫組化（immunohistochemistry,IHC）、針對(duì)微衛(wèi)星位點(diǎn)的多重?zé)晒饩酆厦告準(zhǔn)椒磻?yīng)（polymerasechainreaction,PCR）和基于MSI算法的二代測(cè)序（next-generationsequencing,NGS）——每種方法都有其優(yōu)勢(shì)和缺陷[9]。另外，雖然IHC和PCR對(duì)于檢測(cè)MMR/MSI狀態(tài)通常有超過(guò)90%的一致性，但既往研究表明，dMMR/MSI-H的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對(duì)PD-1抑制劑的原發(fā)耐藥很大程度上可以歸因于對(duì)MMR/MSI狀態(tài)的錯(cuò)誤診斷，而且大部分誤診病例只使用了以上三種檢測(cè)手段中的一種（一般是IHC或PCR）[10]。免疫組化由于其價(jià)格低廉且可操作性高被普遍用于檢測(cè)MMR狀態(tài)，而PCR也通常在擁有相應(yīng)平臺(tái)的機(jī)構(gòu)中被常規(guī)用作檢測(cè)MSI水平的方法。對(duì)于IHC和PCR結(jié)果不一致或懷疑對(duì)抗PD-1治療存在原發(fā)性耐藥的dMMR/MSI-H的腫瘤，應(yīng)考慮進(jìn)行中心審查、遺傳咨詢或采用第三種診斷方法（即NGS）。2抗PD-1治療對(duì)于初治的dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者是標(biāo)準(zhǔn)治療策略最近，Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)KEYNOTE-177的第二次中期分析的結(jié)果顯示[11]，與對(duì)照組（即雙藥化療±靶向治療：FOLFOX或FOLFIRI±西妥昔單抗或貝伐珠單抗）相比，帕博利珠單抗作為一線治療可顯著提高dMMR/MSI-H的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者無(wú)進(jìn)展生存（progression-freesurvival,PFS）期（中位PFS期為16.5個(gè)月對(duì)比8.2個(gè)月；HR為0.60；P=0.0002）。在不同年齡、性別、種族、地區(qū)、分期和BRAF狀態(tài)的亞組中，帕博利珠單抗治療組均較對(duì)照組顯示出PFS優(yōu)勢(shì)。此外，帕博利珠單抗治療組3度以上的不良事件發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。?由于KEYNOTE-177的總體生存（overallsurvival,OS）數(shù)據(jù)（在高交叉率的背景下）還未公布，帕博利珠單抗是否可用于二線或后線治療尚未明確。不過(guò)，帕博利珠單抗PFS曲線的尾端在2年后趨于穩(wěn)定，且兩年P(guān)FS率高達(dá)48%[11]，這表明很大一部分患者可能已經(jīng)被帕博利珠單抗的初始治療“治愈”了。進(jìn)一步地，帕博利珠單抗的客觀有效率（objectiveresponserate,ORR）在一線治療中（KEYNOTE-177:ORR=44%）明顯比二線或后線的治療數(shù)據(jù)高（KEYNOTE-164：ORR=33%）[4]?？偟膩?lái)說(shuō)，會(huì)議成員一致同意PD-1抑制劑應(yīng)作為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。基于現(xiàn)有的證據(jù)，PD-1抑制劑用于前線治療比用于二線或后線治療能夠取得更好的效果。在單臂研究CheckeMate142中納武利尤單抗對(duì)dMMR/MSI-H的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌顯示出與帕博利珠單抗相似的療效和耐受性。雖然帕博利珠單抗和納武單抗均可在中國(guó)使用，但還沒(méi)有PD-1抗體被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）所批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療。因此，帕博利珠單抗、納武單抗和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)針對(duì)某些適應(yīng)證的國(guó)產(chǎn)PD-1單抗均可以考慮作為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的可選治療策略。CheckMate142研究顯示[5]，一線使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗較納武單抗單藥顯著提升了ORR（55%對(duì)比31%）并且毒性可控[4]。然而，目前中國(guó)還無(wú)法使用CTLA-4抑制劑，而且PD-1和CTLA-4雙重阻斷的安全性和有效性需要進(jìn)一步研究確認(rèn)以得出可靠的治療建議。?3為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌抗PD-1治療的真實(shí)世界實(shí)踐制定個(gè)體化策略雖然PD-1抑制劑很可能成為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但在真實(shí)世界實(shí)踐中，仍然需要對(duì)這部分患者制定個(gè)體化的PD-1抑制劑使用策略。基于KEYNOTE-177研究的數(shù)據(jù)和其他相關(guān)的臨床證據(jù)，我們總結(jié)了針對(duì)下列情況中優(yōu)選治療策略的專家共識(shí)。?3.1以快速控制高腫瘤負(fù)荷為目標(biāo)?雖然PD-1抑制劑在二線或后線治療中起效較慢（中位起效時(shí)間從2.8個(gè)月至4.3個(gè)月不等）[3,4,6]，KEYNOTE-177研究顯示一線使用帕博利珠單抗對(duì)比化療±靶向治療可取得相似的中位起效時(shí)間（2.2個(gè)月對(duì)比2.1個(gè)月）[11]。但是，該研究中的PFS曲線顯示，在隨機(jī)分組后的前六個(gè)月，使用帕博利珠單抗治療的患者趨于更短的PFS期，而疾病控制率也顯著低于化療±靶向治療組（65%對(duì)比75%）[11]。因此，當(dāng)治療目標(biāo)是快速控制高腫瘤負(fù)荷的時(shí)候，可以考慮采用化療±靶向治療作為首選治療。根據(jù)腫瘤原發(fā)灶的位置和RAS/BRAF狀態(tài)推薦使用ORR較高的方案（例如左半、RAS/BRAF野生型的腸癌采用雙藥化療+西妥昔單抗治療、RAS或BRAF基因突變的腸癌采用三藥化療+貝伐珠單抗治療）。此外，化療±靶向治療同期聯(lián)合使用帕博利珠單抗目前由于欠缺相關(guān)有效數(shù)據(jù)并可能增加毒副作用，還不應(yīng)被列為此種情況下的常規(guī)方案?？筆D-1治療可在初始的化療±靶向治療控制疾病以后再考慮引入。3.2治療目標(biāo)為轉(zhuǎn)化疾病為可切除狀態(tài)?目前，采用PD-1抑制劑轉(zhuǎn)化疾病為可切除狀態(tài)的數(shù)據(jù)非常有限，前不久公布的KEYNOTE-177研究的兩組中只有約10%的患者接受以治愈為目的的手術(shù)。不過(guò)，帕博利珠單抗組的ORR明顯高于化療±靶向治療組（44%比33%），并且使用帕博利珠單抗可帶來(lái)更大范圍的腫瘤退縮。不僅如此，帕博利珠單抗比化療±靶向治療的患者耐受性更好，對(duì)那些有治愈機(jī)會(huì)的患者來(lái)說(shuō)極具價(jià)值。所以，抗PD-1單藥可以被考慮作為治療目標(biāo)是轉(zhuǎn)化疾病為可切除狀態(tài)的優(yōu)選方式。這些患者抗PD-1治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)通過(guò)多學(xué)科討論來(lái)確定。另外，化療±靶向治療同期使用帕博利珠單抗目前由于欠缺相關(guān)有效數(shù)據(jù)并可能增加毒副作用，還不應(yīng)被列為此種情況下的常規(guī)方案。?3.3針對(duì)可切除/寡轉(zhuǎn)移腫瘤KEYNOTE-177研究中關(guān)于對(duì)可切除/寡轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者采用帕博利珠單抗對(duì)比化療±靶向治療的有效性數(shù)據(jù)有待公布。先前的隨機(jī)性研究未顯示出圍手術(shù)期或輔助性FOLFOX方案化療對(duì)未選擇性微衛(wèi)星狀態(tài)的可切除/寡轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者可帶來(lái)OS的提升[12-14]，因此對(duì)于dMMR/MSI-H可切除/寡轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者使用新輔助或輔助化療的價(jià)值尚未明確。正基于此，相比于化療，手術(shù)和/或消融聯(lián)合圍手術(shù)期抗PD-1治療可作為dMMR/MSI-H的可切除/寡轉(zhuǎn)移腫瘤的結(jié)直腸癌患者的優(yōu)選方案。這部分患者使用帕博利珠單抗的最佳治療療程尚不明確，需要通過(guò)多學(xué)科討論來(lái)決定。?3.4針對(duì)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG）體力狀況評(píng)分為1分或2分的患者?之前研究結(jié)果表明，體力狀況欠佳的患者難以從抗PD-1治療中獲益[15,16]。與此類(lèi)似，KEYNOTE-177研究顯示，帕博利珠單抗無(wú)法給ECOG體力狀況評(píng)分為1分的患者帶來(lái)顯著的PFS提升，而且排除了評(píng)分為2分的患者[11]。不過(guò)，帕博利珠單抗的3度及以上不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，在評(píng)分為1分的患者中其PFS也與對(duì)照組相當(dāng)（HR為0.84,95%CI：0.57-1.24）。因此，抗PD-1治療作為ECOG狀態(tài)評(píng)分為1分的患者的優(yōu)選方案。ECOG體力狀況評(píng)分為2分的患者目前尚缺乏使用抗PD-1治療的證據(jù)；但是，對(duì)于腫瘤引起的體力狀況較差的患者，抗PD-1治療可以考慮作為可選方案。?3.5針對(duì)KRAS/NRAS基因突變的腫瘤?KEYNOTE-177的亞組分析顯示帕博利珠單抗對(duì)于患有KRAS/NRAS基因突變腫瘤患者的療效會(huì)下降[11]。然而，在研究隊(duì)列中，有30%的患者RAS狀態(tài)未知，并且有KRAS/NRAS基因突變的患者數(shù)也相對(duì)較少（n=74），因此對(duì)于該結(jié)論還需進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。有趣的是，CheckMate142研究表明KRAS/NRAS基因突變的患者使用納武單抗的ORR明顯比KRAS/NRAS野生型的患者低（27%比41%）[5]，而KEYNOTE-164研究則顯示不同RAS狀態(tài)患者的使用帕博利珠單抗的ORR相近（RAS突變型對(duì)比RAS野生型為37%對(duì)比42%）[4]?？紤]到帕博利珠單抗相比于化療±靶向治療具有較好的安全性和相當(dāng)?shù)腜FS，抗PD-1治療可作為KRAS/NRAS基因突變的患者亞群的優(yōu)選治療方案。4使用抗PD-1治療pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌?眾所周知，單藥阻斷PD-1在pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中收效甚微[3,7]。目前的研究主要聚焦兩種提升抗PD-1治療對(duì)pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直癌有效性的策略：一是確定能有效預(yù)測(cè)抗PD-1治療療效的生物標(biāo)志物，二是通過(guò)聯(lián)合治療克服腫瘤對(duì)PD-1阻斷的耐藥現(xiàn)象。?基于KEYNOTE-158研究的數(shù)據(jù)，美國(guó)食品與藥物監(jiān)督管理局（FDA）最近加速批準(zhǔn)了帕博利珠單抗用于治療高腫瘤突變負(fù)荷（hightumormutationalburden,TMB-H，即FoundationOneCDx檢測(cè)結(jié)果為T(mén)MB≥10mut/Mb）的晚期實(shí)體瘤[17,18]。但由于該研究未納入pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，因此仍不清楚這一結(jié)果是否可應(yīng)用于pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[17]。有趣的是，最近一個(gè)單臂臨床研究報(bào)道了一些轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者（經(jīng)FoundationOneCDx檢測(cè)TMB≥9mut/Mb。）使用帕博利珠單抗的ORR達(dá)到了11%（25/27MSS，2/27未明確）[19]。迄今為止，由于現(xiàn)存的全外顯子測(cè)序技術(shù)和NGS檢測(cè)中應(yīng)用的生物信息學(xué)算法五花八門(mén)，似乎不太可能建立起一個(gè)統(tǒng)一的TMB閾值來(lái)指導(dǎo)PD-1抑制劑在結(jié)直腸癌患者中的使用，所以中國(guó)的NMPA仍沒(méi)有批準(zhǔn)任何檢測(cè)TMB的技術(shù)。總的來(lái)說(shuō)，PD-1抑制劑目前不推薦在臨床研究之外作為pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的常規(guī)治療手段。一些以抗PD-1為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案（比如納武利尤單抗+瑞戈非尼）在單臂的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中顯示了治療pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的潛力[20,21]，但還需要Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步證明。目前為止，只有兩個(gè)相關(guān)的Ⅲ期研究報(bào)道了相關(guān)的療效數(shù)據(jù)[22,23]。遺憾的是，這兩個(gè)臨床試驗(yàn)都顯示阿替珠單抗無(wú)論是聯(lián)合使用化療+貝伐珠單抗或聯(lián)合使用cobimetinib（一種MEK抑制劑）都無(wú)法提高對(duì)上述類(lèi)型患者的療效。因此，除了研究人群以外，以抗PD-1為基礎(chǔ)的單藥治療或聯(lián)合治療方案并不推薦常規(guī)應(yīng)用于pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。?5抗PD-1治療在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中的應(yīng)用??現(xiàn)有證據(jù)表明，dMMR/MSI-H非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者從新輔助FOLFOX方案治療中獲益有限（29%的患者出現(xiàn)進(jìn)展）[24,25]。而新輔助放化療在dMMR/MSI-H和pMMR/MSS的直腸癌中療效相近（有效率均大于90%）[25]。?在單臂NICHE研究中[8]，新輔助治療配合短期使用納武利尤單抗+伊匹木單抗在Ⅰ～Ⅲ期dMMR結(jié)腸癌患者中達(dá)到了100%的病理緩解率和95%（19/20）的顯著病理緩解率[6]。值得注意的是，即便是pMMR/MSS的患者使用該方案后也有27%（4/15）的病理緩解率以及20%（3/15）的顯著病理緩解率。此外，近期單臂VOLTAGE研究結(jié)果也顯示[26]，在新輔助放化療后使用納武利尤單抗給局部進(jìn)展的MSI-H和MSS的直腸癌患者分別帶來(lái)60%（3/5）和30%（11/37）的病理性完全緩解。對(duì)于接受根治性切除的Ⅱ期dMMR/MSI-H的結(jié)腸癌患者使用5-氟尿嘧啶單藥作為輔助治療可能是不利的[27]。然而，奧沙利鉑作為輔助治療對(duì)于Ⅲ期結(jié)腸癌的療效似乎并不受MMR/MSI狀態(tài)的影響[28]。目前，關(guān)于dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌的抗PD-1輔助治療的研究正在進(jìn)行中（NCT02912559），結(jié)果令人期待。?總而言之，鼓勵(lì)dMMR/MSI-H非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者參與以抗PD-1為基礎(chǔ)的新輔助或輔助治療臨床研究中。對(duì)于患有基線可切除、局部進(jìn)展的dMMR/MSI-H結(jié)腸癌患者，可以考慮將抗PD-1新輔助治療（需注意CTLA-4抑制劑尚未在中國(guó)上市）作為合適的治療選項(xiàng)。另外，以抗PD-1為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合治療不推薦在臨床研究之外作為pMMR/MSS轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的常規(guī)治療手段。2023年03月07日287
0
0
-
黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門(mén)外科 結(jié)腸與肛管吻合是直腸癌保肛手術(shù)的最后的吻合方式。結(jié)腸與肛管吻合不當(dāng)可能會(huì)發(fā)生吻合口瘺、直腸陰道瘺、吻合口脫節(jié)、吻合口狹窄等并發(fā)癥。結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出的改良Bacon術(shù)可以防止上述多種并發(fā)癥。但改良Bacon術(shù)后肛門(mén)外多余結(jié)腸可能會(huì)受到肛門(mén)壓榨導(dǎo)致血供不良，外科醫(yī)生必須設(shè)法避免這種不利的情況發(fā)生。改良Bacon術(shù)可采用以下方法：（1）結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出術(shù)（改良Bacon術(shù)）適用于可以擴(kuò)肛至4指、結(jié)腸和系膜不是很粗的病人。（2）肛門(mén)括約肌切斷術(shù)適用于肛門(mén)括約肌特別強(qiáng)壯的病人。于后方切斷肛門(mén)括約肌，將結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出。待拉出結(jié)腸與外科肛管創(chuàng)面長(zhǎng)牢切斷肛門(mén)外多余結(jié)腸，再于肛門(mén)后方加強(qiáng)縫合肛門(mén)括約肌。2023年03月06日787
0
0
-
王峰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 我們團(tuán)隊(duì)最近的一項(xiàng)研究顯示微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型直腸癌患者從免疫治療（PD1抗體）中獲益明顯，不僅豁免手術(shù)創(chuàng)傷，還能豁免放化療，及有可能改變?cè)\療常規(guī)。該研究與美國(guó)MSKCC研究對(duì)比顯示國(guó)產(chǎn)抗體顯示良好療效；樣本量擴(kuò)大之后顯示有少部分對(duì)于免疫不敏感人群；用藥時(shí)長(zhǎng)值得進(jìn)一步探討，六個(gè)月的免疫治療是否足夠。對(duì)于此類(lèi)患者如何監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后如何處理仍需進(jìn)一步探討。高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定局部晚期直腸癌或可免除手術(shù)！徐瑞華團(tuán)隊(duì)發(fā)表最新成果2023年03月06日209
0
0
-
李藝偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 腸癌術(shù)后第1周至第3周是腸癌近期康復(fù)的第二個(gè)階段。對(duì)于我們的病人，術(shù)后一周基本已出院，而術(shù)后第3周的首次復(fù)診時(shí)間又未到，期間患者如果有什么問(wèn)題，可能因?yàn)樽稍儾坏结t(yī)生而焦慮不安，尤其是外地患者已經(jīng)回鄉(xiāng)的情況下。通過(guò)本篇文章，列舉術(shù)后1-3周可能遇到的常見(jiàn)問(wèn)題，希望對(duì)各位患者有所幫助。1、后續(xù)治療的安排通過(guò)手術(shù)治療，多數(shù)患者（1-3期）已經(jīng)達(dá)到治愈的目的。然而，對(duì)于3期或2期高?；颊撸g(shù)后需要輔助化療，根據(jù)病情的程度可能3個(gè)月或者6個(gè)月。對(duì)于低位直腸癌患者，甚至可能需要術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)于低位直腸癌新輔助放化療后的，術(shù)后是否需要繼續(xù)化療。具體應(yīng)該在出院時(shí)咨詢負(fù)責(zé)的主治醫(yī)生或者主刀醫(yī)生。如果術(shù)后5天左右出院，病理報(bào)告未出的前提下，出院時(shí)治療方案也無(wú)法確定，可以嘗試網(wǎng)上咨詢主刀醫(yī)生，或者選擇下次3周復(fù)診時(shí)再?zèng)Q定。對(duì)于2期的患者，還要等待免疫組化MMR的結(jié)果，因此制定方案的時(shí)間可能更久。下次復(fù)診時(shí)基本攜帶出院小結(jié)就可以，其他資料都可以在電腦看到?；揪蛷?fù)查血常規(guī)、肝腎功能和腫瘤標(biāo)志物后就開(kāi)始化療。當(dāng)然，有極個(gè)別患者可能需要復(fù)查全身CT等待結(jié)果后再開(kāi)始化療。2、化療相關(guān)問(wèn)題不少患者出院的時(shí)候經(jīng)常問(wèn)，下次過(guò)來(lái)化療要待多少時(shí)間，要不要住院？腸癌術(shù)后輔助化療，我們比較常見(jiàn)的都是選擇XELOX三周方案，多數(shù)是門(mén)診化療就可以。基本流程如下：當(dāng)天開(kāi)驗(yàn)血單--開(kāi)化療藥（靜脈+口服）--預(yù)約化療時(shí)間（一般一周以內(nèi)）--化驗(yàn)結(jié)果反饋給醫(yī)生--按約定時(shí)間化療--第一天靜脈化療--后續(xù)回家口服化療14天--休息7天--開(kāi)始下一個(gè)療程。所以，基本一個(gè)流程下來(lái)，對(duì)于外地患者，在上海呆的時(shí)間差不多是一周左右。第二個(gè)療程開(kāi)始，患者基本也摸清化療的流程，就可以提前幾天讓親友找醫(yī)生開(kāi)好化療藥，按約定時(shí)間當(dāng)天來(lái)化療隔天回當(dāng)?shù)亓?。每次化療前的?yàn)血（血常規(guī)和肝腎功能），甚至可以提前一天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院驗(yàn)好再帶過(guò)來(lái)。這樣如果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的白細(xì)胞下降、血小板下降、肝腎功能損害，可能需要暫停化療的，也可以在當(dāng)?shù)卣{(diào)整到指標(biāo)正常再過(guò)來(lái)，避免不必要的長(zhǎng)途奔波。對(duì)于需要半年8次化療的，可以考慮提前放置PICC/PORT，以減少外周靜脈不適。如果是單藥口服化療的，那就更簡(jiǎn)單了，當(dāng)天開(kāi)藥--回家口服2周--休息一周，基本可以一天就回當(dāng)?shù)?。其他幾個(gè)小提示：（1）上海醫(yī)保患者需要化療的，提前幾天到大腸腫瘤專病門(mén)診（門(mén)診629診室）開(kāi)大病醫(yī)保，再掛復(fù)診專家號(hào)開(kāi)藥。（2）術(shù)后輔助化療多數(shù)是門(mén)診化療，異地醫(yī)保能否報(bào)銷(xiāo)、比例多少，具體咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的政策，有不少患者告訴我他們當(dāng)?shù)剞k個(gè)“特種病醫(yī)?！?，回去可以報(bào)銷(xiāo)一部分。（3）現(xiàn)在化療的費(fèi)用也較以前大幅降低了，基本上一個(gè)療程在2-3k左右。3、活動(dòng)、飲食和排便術(shù)后1-3周，依然建議每天適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以飯后散步為主，可以到公園，或者沒(méi)條件在家里小區(qū)附近，甚至家里繞著走。這樣可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸黏連，避免腸梗阻。同時(shí)促進(jìn)體力慢慢恢復(fù)到術(shù)前水平。飲食方面，還是以高蛋白飲食為主，這對(duì)后續(xù)需要化療的患者尤其重要，這段時(shí)間是重建機(jī)體功能、儲(chǔ)備力量迎接下一次挑戰(zhàn)（化療）的重要窗口期。出院回家以后，飲食的條件也可以改善了。術(shù)后第二周依然以半流質(zhì)為主，比如燉蛋，魚(yú)蝦肉類(lèi)和少量蔬菜水果，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)較差的，建議繼續(xù)口服補(bǔ)充蛋白粉或其他營(yíng)養(yǎng)制劑。第三周慢慢過(guò)渡到普食。盡管我們說(shuō)這個(gè)時(shí)候可以正常飲食，但是也絕對(duì)不是真的恢復(fù)到術(shù)前的大吃大喝、毫無(wú)顧忌的正常飲食，依然是少量多餐，餐后運(yùn)動(dòng)，如果餐后明顯的腹脹不適，適當(dāng)延后進(jìn)餐的間隔時(shí)間。這段時(shí)間的排便可能不會(huì)太多，會(huì)有少量黑便，這都是正?，F(xiàn)象，畢竟腸道吻合口還沒(méi)完全愈合。對(duì)于直腸癌患者甚至可能會(huì)大便變細(xì)，這可能是吻合口水腫的表現(xiàn)，一般也無(wú)需處理。期間如果有高熱（體溫>38.5）、腹痛、超過(guò)3天沒(méi)有排氣排便，應(yīng)該及時(shí)聯(lián)系主刀醫(yī)生或者當(dāng)?shù)丶痹\就診。4、傷口換藥、拆線、拔管和造口護(hù)理多數(shù)患者術(shù)后一周傷口已經(jīng)基本愈合，出院時(shí)新敷的紗布如果沒(méi)有滲液，過(guò)3-5天就可以揭掉。沒(méi)有滲液的，不需要額外到醫(yī)院去換藥。腹部大切口的縫線（白色）為可吸收，不需要拆線。引流管旁邊可能住院期間拔管的時(shí)候重新縫合絲線（黑色），可以縫合后1周左右拆除，對(duì)于因?yàn)槲呛峡诏浀?、引流管竇道口較大的，拆線時(shí)間可以延長(zhǎng)。部分患者（主要是直腸癌、吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)低的）出院時(shí)可能帶著腹腔引流管或皮下引流管，具體拔管時(shí)間以出院時(shí)醫(yī)生告知的為準(zhǔn)，可按約定時(shí)間到傷口門(mén)診拔管（提前網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)）。期間應(yīng)該每日倒掉引流袋里的引流液，并且記錄每天的量、顏色，如果有糞水樣的或者糞臭味，伴有發(fā)熱腹痛，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。對(duì)于外地患者想在當(dāng)?shù)匕喂艿?，一般以連續(xù)三天引流液小于30ml、且引流液清亮作為參考。對(duì)于有造口的患者，建議第一次復(fù)診時(shí)同時(shí)掛造口門(mén)診，繼續(xù)學(xué)習(xí)造口的護(hù)理，尤其是永久造口的患者。畢竟術(shù)后5-天的時(shí)間要讓患者和家屬完全掌握造口的護(hù)理基本是不可能的事。我們?cè)?jīng)碰到一個(gè)患者術(shù)后2年造口已經(jīng)接近完全閉合的情況下才來(lái)復(fù)診，后來(lái)只能二次手術(shù)重新做造口。另外，術(shù)后多久可以洗澡？可能每個(gè)人都不一樣。原則上以腹部所有傷口（包括大切口、腹腔鏡取標(biāo)本口、引流管口）都已經(jīng)愈合、干燥、沒(méi)有滲液來(lái)判斷。李藝偉，副主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外二科專家門(mén)診：（徐匯院區(qū)）周五下午，（浦東院區(qū)）周三下午2023年03月02日424
1
8
-
常文舉副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 結(jié)直腸外科 近期，常文舉醫(yī)生代表復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院結(jié)直腸外科團(tuán)隊(duì)，參加第三屆國(guó)際NOSES經(jīng)典手術(shù)視頻大賽，并獲得華東華中賽區(qū)一等獎(jiǎng)。1.什么是NOSES手術(shù)？下面我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)被譽(yù)為“極致微創(chuàng)”的NOSES手術(shù)，NOSES手術(shù)是利用腹腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)器械和設(shè)備，完成直腸癌的根治術(shù)，經(jīng)過(guò)人體的自然腔道，比如直腸取出切除的腫瘤標(biāo)本。優(yōu)點(diǎn)在于將微創(chuàng)手術(shù)發(fā)揮到極致，避免腹部切口造成的疤痕，尤其適用腫瘤相對(duì)早期，或者對(duì)腹部皮膚要求無(wú)疤痕的患者。2.NOSES手術(shù)怎么做？需要具有熟練的微創(chuàng)外科手術(shù)技巧，具備全腹腔鏡下完成消化道重建的技術(shù)。常文舉醫(yī)生結(jié)直腸腫瘤，胃腸腫瘤微創(chuàng)手術(shù)，獲得患者好評(píng)！具體步驟如下（詳見(jiàn)手術(shù)視頻）。常文舉醫(yī)生簡(jiǎn)介常文舉男，醫(yī)學(xué)博士、美國(guó)哥倫比亞大學(xué)博士后，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口專業(yè)委員會(huì)委員、上海抗癌聯(lián)盟結(jié)直腸癌專業(yè)委員會(huì)委員，美國(guó)腫瘤研究會(huì)會(huì)員（AACR）。2017年入選“上海市醫(yī)苑新星人才計(jì)劃”。2019年入選復(fù)旦大學(xué)“卓越2025”人才計(jì)劃，2021年廈門(mén)市“雙百人才”。榮獲多次微創(chuàng)手術(shù)比賽的獎(jiǎng)勵(lì)：第三屆國(guó)際NOSES手術(shù)大賽總決賽季軍、大中華腹腔鏡達(dá)人賽東區(qū)決賽二等獎(jiǎng)。長(zhǎng)期從事胃腸惡性腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究，擅長(zhǎng)消化道腫瘤疾病的腹腔鏡和機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)。包括腹腔鏡胃癌、腸癌、膽結(jié)石、腹股溝疝等疾病的微創(chuàng)手術(shù)。先后主持國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng)以及其他人才計(jì)劃等課題10項(xiàng)，參與承擔(dān)國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、國(guó)自然等課題12項(xiàng)。第一作者（含共一）發(fā)表論文42篇，SCI收錄23篇，包括CellStemCell等知名雜志。門(mén)診時(shí)間：復(fù)旦中山上?？偛浚簩＜议T(mén)診周二、周六上午復(fù)旦中山廈門(mén)分院：普外科遠(yuǎn)程視頻門(mén)診：周五下午2023年03月01日1622
5
17
-
李藝偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 手術(shù)治療是腸癌治療方案的最重要組成部分，成功的手術(shù)、快速的康復(fù)，對(duì)于提升病人的信心，以及順利開(kāi)展后續(xù)的治療（比如3期腸癌的輔助化療）具有重要意義。盡管每天的例行查房我都會(huì)叮囑病人，今天要干什么，但是有時(shí)候病人可能覺(jué)得難以理解而私下沒(méi)有執(zhí)行。比如最常見(jiàn)的“醫(yī)生，我都沒(méi)有放屁啊怎么能吃東西”，“醫(yī)生，我大便還有血啊怎么能吃東西”，“醫(yī)生，我痛死了不想下床”。所以，希望通過(guò)這篇文章，讓患者和家屬對(duì)于術(shù)后康復(fù)的常見(jiàn)問(wèn)題有個(gè)基本的了解，這樣我們才能共同努力讓患者快速康復(fù)，早日出院。1、下床活動(dòng)我們的術(shù)后患者，一般建議術(shù)后回病房6小時(shí)以后就可以翻身，當(dāng)天晚上就可以動(dòng)動(dòng)手腳。術(shù)后第一天開(kāi)始，我們建議每天下床活動(dòng)三次，早中晚各一次，具體以病人的年齡、體力狀況而定。一般可以在病房走廊來(lái)回走2-3圈，如果體力不允許再減少活動(dòng)范圍。特別注意，對(duì)于高齡患者，比如超過(guò)80歲，營(yíng)養(yǎng)狀況差的，下床活動(dòng)時(shí)一定要家屬攙扶，避免摔倒。對(duì)于特別高齡（＞80歲）或者行聯(lián)合臟器切除體力恢復(fù)差的患者，可以適當(dāng)延緩下床時(shí)間，但是應(yīng)該在病床上抬抬雙腳，家屬或護(hù)工幫忙按摩小腿。盡早的下床活動(dòng)，是快速康復(fù)的重要組成部分。不僅可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，盡早排氣（放屁），還可以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，這對(duì)于高齡患者、晚期腫瘤患者（血液高凝狀態(tài)）或者既往有腦梗、靜脈血栓病史的患者尤其重要。本人在十幾年前遇到的第一個(gè)肺動(dòng)脈栓塞患者，就是術(shù)后基本不下床，一周準(zhǔn)備出院的時(shí)候當(dāng)天下床就肺動(dòng)脈栓塞了（長(zhǎng)期不動(dòng)--下肢靜脈形成血栓--下床--血栓掉肺動(dòng)脈里），追悔莫及。2、排氣（放屁）、進(jìn)食腸癌術(shù)后大部分患者術(shù)后3天開(kāi)始排氣，對(duì)于直腸癌尤其是低位直腸癌患者，多數(shù)會(huì)有當(dāng)天晚上就排氣的現(xiàn)象，這個(gè)是假象，另當(dāng)別論。以前的觀念一般認(rèn)為病人要排氣以后才開(kāi)始進(jìn)食，不過(guò)這個(gè)已經(jīng)不符合如今快速康復(fù)的理念了。我們的患者，進(jìn)食一般分為3個(gè)階段：1、術(shù)后當(dāng)晚，從蘇醒室回病房6小時(shí)以后，隨著麻藥慢慢代謝，可以喝點(diǎn)水。因?yàn)榻?jīng)過(guò)一天禁食，不少患者會(huì)覺(jué)得口喝。不過(guò)要把床頭搖高或者拿吸管讓患者頭側(cè)向一邊吸，以避免誤吸，這對(duì)于高齡或者體弱患者尤其重要。2、術(shù)后第1-3天（即肛門(mén)排氣之前）：每天進(jìn)食少量米湯或其他各種葷湯、營(yíng)養(yǎng)粉、營(yíng)養(yǎng)液、電解質(zhì)液，建議少量多餐，比如白天每隔2小時(shí)喝50-100ml，只要沒(méi)有明顯的腹脹、惡心就可以。進(jìn)食后如果沒(méi)有補(bǔ)液，可以下床走走，這樣可以讓腸道盡快恢復(fù)功能，促進(jìn)腸道菌群的重建。3、術(shù)后第4-7天（即肛門(mén)排氣后）：開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)，仍然是少量多餐，餐后活動(dòng)，以不腹脹為衡量標(biāo)準(zhǔn)，以高蛋白攝入為主，比如蛋羹、魚(yú)肉、蝦肉、爛面條等。腹部手術(shù)或者說(shuō)任何手術(shù)，對(duì)于機(jī)體而言都是一個(gè)負(fù)氮平衡的過(guò)程，通俗的說(shuō)就是蛋白的消耗大于攝入。所以，術(shù)后的進(jìn)食和補(bǔ)液對(duì)于病人的康復(fù)至關(guān)重要。對(duì)于一個(gè)體重60kg的成年人，術(shù)后禁食條件下一般需要補(bǔ)液3000ml左右，這也是以往，比如十幾年前術(shù)后病人的常規(guī)操作。不過(guò)，對(duì)于我們的病人，我們補(bǔ)液一般不超過(guò)1500ml，所以，其他的營(yíng)養(yǎng)需求就要通過(guò)口服進(jìn)食來(lái)補(bǔ)充。這有幾個(gè)好處：1、減少靜脈補(bǔ)液，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，這對(duì)于高齡或者合并心臟病患者尤其重要。2、減少靜脈補(bǔ)液，讓患者白天有更多的時(shí)間下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。3、盡早進(jìn)食，讓腸道功能盡快恢復(fù)術(shù)前的水平。4、有的醫(yī)生喜歡術(shù)后補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳，這類(lèi)制劑我們主診組目前很少使用，更希望通過(guò)口服來(lái)完成，因?yàn)檫@類(lèi)制劑對(duì)心臟負(fù)荷比較大，而且靜脈輸注期間患者的不良反應(yīng)比較常見(jiàn)。正如前面所說(shuō)，術(shù)后進(jìn)食的一個(gè)原則就是高蛋白飲食，不少患者喜歡喝果汁，吃水果蔬菜，這個(gè)少量可以，但是主要是以增加口味為主，不能作為主食。術(shù)后短期進(jìn)食蔬菜水果的弊端有：1、不提供蛋白，對(duì)于康復(fù)益處不大；2、術(shù)后病人處于應(yīng)激狀態(tài)，多數(shù)病人會(huì)血糖高于術(shù)前，再攝入水果可能更高，可能不利于傷口愈合；3、蔬菜水果富含纖維，纖維殘?jiān)g(shù)后容易滯留在腸道吻合口附近，嚴(yán)重的影響吻合口愈合。最后，進(jìn)食后需要觀察自己的排便情況，如果有明顯腹脹、腹瀉，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，調(diào)整方案。對(duì)于術(shù)前有腸梗阻的患者，或者手術(shù)中醫(yī)生覺(jué)得吻合口質(zhì)量不滿意的患者，遵醫(yī)囑適當(dāng)延后進(jìn)食時(shí)間。對(duì)于年老體弱的患者，進(jìn)食時(shí)候一定注意少量多餐，避免誤吸。3、排便/便血我們的患者多數(shù)術(shù)后5-7天出院，造口回納手術(shù)術(shù)后3天出院，期間會(huì)經(jīng)歷至少一次排便的過(guò)程。許多患者看到第一次大便發(fā)黑甚至有鮮血就非常緊張，大可不必。腸癌術(shù)后2-4周內(nèi)多數(shù)都會(huì)有少量黑便，原因如下：1、手術(shù)前口服瀉藥，腸道清理不干凈，還有少量積血沒(méi)排出；2、手術(shù)中腸道吻合口（接口）滲血，術(shù)后慢慢排出；3、腸道吻合現(xiàn)在基本都是通過(guò)吻合器，通俗的說(shuō)就是用像訂書(shū)釘一樣的吻合器把兩段腸子接起來(lái)，這個(gè)“訂書(shū)釘”術(shù)后有一部分會(huì)脫落，如果脫落的地方正好有小血管，也會(huì)引起便血；4、腸道吻合口愈合的過(guò)程中會(huì)有炎癥，期間也會(huì)引起便血。第3、4種情況比較常見(jiàn)于術(shù)后2-4周的便血。整體而言，吻合口距離肛門(mén)越近，便血越鮮紅，比如直腸癌術(shù)后的可能就是鮮血便，右半結(jié)腸癌術(shù)后的可能就是黑便、咖啡色便。如果少量的，比如只是褲子粘到了，或者擦紙有黑，問(wèn)題不大。如果是大量的，或者次數(shù)很多的，還伴有心慌乏力的，那要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。對(duì)于有便血的，術(shù)后上完廁所不要馬上沖馬桶，觀察一下拍照，留下證據(jù)給負(fù)責(zé)的醫(yī)生看，醫(yī)生也可以根據(jù)照片決定是否需要用止血藥、腸鏡止血甚至急診手術(shù)止血。4、疼痛、睡眠手術(shù)后疼痛是困擾患者和影響快速康復(fù)的一個(gè)重要因素。多數(shù)患者術(shù)后有陣痛泵（造口回納除外），加上前3天的靜脈止痛，多數(shù)能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。目前的研究多數(shù)表明，中國(guó)人止痛藥的用量是嚴(yán)重偏少的，多數(shù)人會(huì)選擇忍受。不過(guò)，因?yàn)槎鄶?shù)止痛藥能夠抑制腸道功能，延緩排氣時(shí)間，所以我們也不支持過(guò)多的使用止痛藥。疼痛本身就是一個(gè)比較主觀的感受，個(gè)體差異也大。打個(gè)比方關(guān)公可以不麻醉的情況下刮骨療法，換個(gè)“公主”可能手上傷口敷個(gè)藥就可以覺(jué)得痛得要把御醫(yī)拉出去斬首了。整體而言，我們認(rèn)為疼痛需要干預(yù)的指征是影響活動(dòng)或者影響睡眠。術(shù)后前三天，因?yàn)殪o脈加鎮(zhèn)痛泵，而且腸道功能未恢復(fù)，可能疼痛主訴較小。到第四天開(kāi)始很多病人反倒開(kāi)始覺(jué)得疼痛加劇，覺(jué)得難以理解。原因是第一止痛泵用完了拔除了，第二是腸道功能開(kāi)始恢復(fù)，肚子里開(kāi)始翻江倒海，小腸蠕動(dòng)引起的疼痛。第5-6天到拔引流管之前又開(kāi)始引流管旁邊拉扯痛，這時(shí)因?yàn)橐鞴芘赃吰つw炎癥以后加上活動(dòng)后引流管拉扯，再引流管拔除之前并沒(méi)有太好的解決辦法。所以，臨床實(shí)踐中真正需要我們?cè)僮芳又雇此幍那闆r其實(shí)還是不多。至于睡眠，那是術(shù)后康復(fù)的保障。如果術(shù)前就有失眠，或者術(shù)后入眠困難的，可以告知床位醫(yī)生，睡前口服安眠藥。5、其他問(wèn)題（1）陪護(hù)：陪護(hù)是患者手術(shù)期間的堅(jiān)強(qiáng)后盾，一定要多關(guān)心鼓勵(lì)患者，共度難關(guān)。有不明白的問(wèn)題，及時(shí)和醫(yī)生溝通，一般以晨間查房后或者下午查房后時(shí)間比較合適，或者正好床位/主治/主診醫(yī)生值班的那天。對(duì)于有臨時(shí)或者永久造口的患者，陪護(hù)需要學(xué)習(xí)如何更換造口袋，如果住院期間還學(xué)不會(huì)的，術(shù)后到造口門(mén)診繼續(xù)咨詢。（2）拆線：我們術(shù)中的切口縫線，即開(kāi)放手術(shù)大切口或者腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本切口，沒(méi)有特殊情況基本都是可吸收風(fēng)險(xiǎn)（白色），術(shù)后不需要拆線，術(shù)后2-3個(gè)月左右會(huì)自己吸收。引流管旁邊的黑色或者藍(lán)色風(fēng)險(xiǎn)，一般在拔管后1周左右拆除。（3）腹帶：開(kāi)放手術(shù)的腹帶一般建議綁一個(gè)月左右，尤其是對(duì)于高齡、老慢支咳嗽的患者，或者出院后下床活動(dòng)、用力排便的情況下，避免傷口裂開(kāi)。李藝偉，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外二科，副主任醫(yī)師專家門(mén)診：周三下午（浦東院區(qū)），周五下午（徐匯院區(qū)）2023年03月01日357
0
6
-
李世廣主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 放療科 直腸癌在放療過(guò)程中會(huì)有很多副反應(yīng)，這些副反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。1.局部反應(yīng)。癥狀表現(xiàn)為患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多、腹瀉、肛周不適、疼痛等表現(xiàn)，放療10-15次或更多次后，患者的癥狀明顯加重，其中以腹瀉常見(jiàn)，臨床可診斷為放射性直腸炎。這時(shí)可以給予抗生素、激素、大量維生素、止瀉或局部灌腸處理后癥狀可逐漸改善。2.全身反應(yīng)。在放療過(guò)程中，放射線會(huì)對(duì)全身增殖快的正常細(xì)胞造成影響，也就是會(huì)在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)殺死一些正常增殖快的細(xì)胞。骨髓造血細(xì)胞增殖活躍，放射性治療可對(duì)患者的骨髓功能造成影響，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板下降，給予升白細(xì)胞、升紅細(xì)胞及升血小板藥物處理后，多數(shù)患者可順利進(jìn)行放療；消化道黏膜上皮細(xì)胞增殖活躍，放射線會(huì)對(duì)胃腸黏膜上皮細(xì)胞造成影響，具體表現(xiàn)為食欲不振、惡心甚至嘔吐、腹瀉。這時(shí)可以吃一些好消化的小米粥、魚(yú)湯、雞蛋掛面等，如癥狀嚴(yán)重可用改善食欲促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物如嗎丁啉等。2023年02月28日132
0
0
-
王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 好，這位是女性啊，56歲，直腸癌T3N1的病人啊，M沒(méi)寫(xiě)啊，T3N1這個(gè)我們的病友都很專業(yè)啊，現(xiàn)在都是一些很專業(yè)的詞匯跟我們溝通了，所以好大夫在線的平臺(tái)看來(lái)還是跟我們一般的這個(gè)公共平臺(tái)是不一樣的啊，我們的病友還是有一些這個(gè)專業(yè)知識(shí)的，兩月八號(hào)手術(shù)的，還是最近和您電話問(wèn)診過(guò)，病理結(jié)果是中分化。 需要化療幾個(gè)療程??？ 呃，兩月八號(hào)，呃，第3N1，那也是一個(gè)三期的病人啊，如果沒(méi)有特殊的手這個(gè)化療禁忌的話呢，是要進(jìn)行化療的啊，通?；煄讉€(gè)療程啊，每個(gè)醫(yī)院習(xí)慣不太一樣啊，我們的MDT團(tuán)隊(duì)呢，會(huì)建議八個(gè)療程，通常是八個(gè)療程，實(shí)際上化療呢，它是一個(gè)總的一個(gè)劑量的概念，根據(jù)身高體重算一個(gè)體表面積，根據(jù)體粉面積算一個(gè)化療的總劑量，那么這個(gè)總劑量我把它切割成八次還是切割成六次，那如果切割成六次，就意味著每一次的強(qiáng)度高一點(diǎn)，有這么一個(gè)概念啊。 所以呃，幾個(gè)療程并不是非常關(guān)鍵的一個(gè)問(wèn)題啊，用什么方案啊，多少劑量，這是主要的，比方講如果你是用兩處方案還是還是三處方案又不一樣，對(duì)不對(duì)？呃，所以要要不能一概而論，通常啊，我們的習(xí)慣如果是三處方案的的話，就是打針回家吃藥。 吃兩周停一周，那么這個(gè)大致是2023年02月27日39
0
0
直腸癌相關(guān)科普號(hào)
陳棟醫(yī)生的科普號(hào)
陳棟 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
結(jié)直腸外科
4510粉絲5萬(wàn)閱讀
易波醫(yī)生的科普號(hào)
易波 主任醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院
胃腸外科Ⅱ科
10粉絲746閱讀
楊會(huì)舉醫(yī)生的科普號(hào)
楊會(huì)舉 副主任醫(yī)師
河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肛腸科
59粉絲6.3萬(wàn)閱讀