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2022年02月09日
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高瑋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胃腸外科 小兒直腸脫垂(rectal prolapse)是指肛管、直腸外翻而脫垂于肛門外。發(fā)病原因：小兒的肛門周圍肌肉（肛門括約肌、盆底肌）發(fā)育不完善并且肌肉力量差。小兒正確的排便規(guī)律還未養(yǎng)成，容易反復(fù)的腹瀉或者是長時間的便秘，誘發(fā)直腸脫垂。治療方法對于新生兒、幼兒，就是年齡小于5歲左右的兒童發(fā)生的直腸脫垂，首先選擇的是保守治療，不做任何的手術(shù)、硬化劑注射等這些方法，讓患兒保持大便通暢，盡量避免增加腹壓，如負(fù)重、哭鬧等這些情況，大部分患兒幾年發(fā)育的過程中直腸脫垂可以自愈。小兒在發(fā)生直腸脫出以后，如果脫出的肛門外，需要第一時間將脫出的部分送回（手法復(fù)位），另外就是要糾正便秘以及腹瀉等癥狀。在治療期間須全面改善小兒的生活習(xí)慣，提高營養(yǎng)，培養(yǎng)定時的大便習(xí)慣(排便時間不能太長)。在小兒生長發(fā)育過程中，主意隨訪觀察直腸脫垂的變化，對于沒有自愈的患兒，可以選擇硬化劑注射療法或者手術(shù)療法進(jìn)行治療，這是區(qū)別于成年直腸脫垂的重要區(qū)別，是首選保守治療。2021年08月08日1481
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鄒杰主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 在女性的一生中，盆底肌肉受重壓和創(chuàng)傷的機(jī)會較多，妊娠、分娩、難產(chǎn)、盆腔腫瘤、子宮和陰道手術(shù)、絕經(jīng)后卵巢功能的喪失、性激素缺乏等等，均易造成盆底肌肉及神經(jīng)損傷，導(dǎo)致盆底功能障礙。 女性盆底功能障礙有哪些表現(xiàn)呢？ 女性盆底功能障礙目前國際上尚缺乏統(tǒng)一的定義，通常表現(xiàn)為尿失禁、肛門失禁、盆腔臟器脫垂等。不僅是中老年常見的疾病，在產(chǎn)后婦女中也至少有1/3存在。常在咳嗽、大笑、提重物等腹內(nèi)壓增高時尿失禁或突感有“腫物”掉出體外，妨礙生活，嚴(yán)重者不敢外出，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 導(dǎo)致盆底功能性障礙的原因有哪些？ 1、 孕期。妊娠期間，整個妊娠期，子宮的重量隨妊娠期的進(jìn)展而逐漸增加，子宮在盆、腹腔的位置也逐漸變垂直，到懷孕晚期子宮幾乎變成了一個垂直的器官，從而使更大的力量直接壓向盆底的支持組織。隨著子宮的長大，脊柱的向前彎曲，盆腔逐漸承受到向前下方向的壓力，加之妊娠晚期盆底韌帶膠原溶解增加，韌帶松弛，宮頸環(huán)受到的合力雖仍然是向后下的，但是以向下為主，作用于生殖裂孔，可見妊娠本身對盆底影響非常重要。 二、分娩。分娩時會陰撕傷、會陰側(cè)切對盆底肌纖維及神經(jīng)有一定程度的損傷，使會陰張力下降，會陰部神經(jīng)傳導(dǎo)時間延長，從而降低盆底收縮能力。而陰道分娩的直接外傷或神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重了尿道和盆底功能的異常。 三、產(chǎn)褥期。產(chǎn)后如經(jīng)常仰臥，由于支持組織松弛，子宮常向后傾。子宮后傾的結(jié)果使子宮軸與陰道軸一致，為子宮脫垂創(chuàng)造了條件。產(chǎn)后如過早參加重體力勞動，或有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘，或長期從事蹲、站工作，迫使腹壓增加，引起子宮向下移位。尤其是那些使腹壓增加的肩挑抬擔(dān)等勞動，可導(dǎo)致子宮下垂，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致直腸與膀胱同時膨出。 四、年齡因素。盆底脫垂患者大部分于老年時期開始表現(xiàn)出來，與隨著年齡增加人體機(jī)能退化，盆底支持組織也隨之退化有關(guān)。 五、遺傳。為什么有的患者多次分娩，年齡較大，也未發(fā)生盆底脫垂，而有的患者僅分娩一次，甚至還在年輕之時，就已有嚴(yán)重的盆底功能障礙。這可能與其先天遺傳有關(guān)。 六、雖然其他因素如營養(yǎng)不良，以及慢性咳嗽、便秘等造成的腹壓增大等也是誘因，不過最重要的高危因素是妊娠、分娩、年齡和遺傳等。 女性盆底主要由三層肌肉和筋膜組成，起封閉骨盆出口，承載和支持盆腔內(nèi)器官的功能。而盆底肌肉一旦發(fā)生松弛、破損，其支持作用就會減弱，盆腔器官就會發(fā)生移位，這是導(dǎo)致壓力性尿失禁、子宮脫垂、膀胱直腸膨出、陰道松弛、性生活不滿意、大便失禁或便秘等一系女人病的主要原因。 盆底功能障礙性疾病主要包括兩大類 一、盆腔器官脫垂。盆腔器官脫垂是盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷與功能障礙造成的主要后果，可以表現(xiàn)為子宮脫垂、穹窿脫垂、陰道前壁脫垂和（或）后壁脫垂?；颊叱３Ｗ晕腋杏X有塊狀腫物脫出陰道，腰酸下墜，長久站立和激烈活動后或腹壓增加時塊狀腫物增大，下墜感更明顯，并伴有排尿或排便困難。 二、壓力性尿失禁。壓力性尿失禁又稱張力性尿失禁，是指當(dāng)腹壓突然增加時（如咳嗽、噴嚏、大笑、提取重物或體位改變時），排尿失去控制，尿液不自主地溢出。 如何治療和預(yù)防女性盆底功能障礙呢？ 從預(yù)防的角度來講，對患者病因進(jìn)行針對性預(yù)防效果當(dāng)然會最好。但是，不管是病因還是誘因都很難預(yù)防，因為我們不能避免歲月的流逝，也不能因為想避免盆底發(fā)生功能障礙而不去懷孕生子，遺傳因素更是由先天而來，后天目前還很難改變。所以，從病因角度很難預(yù)防，但是盆底功能障礙性疾病，不管什么原因，都是由于繼發(fā)了盆底肌肉和結(jié)締組織的損傷，所以如果我們一方面在分娩前后注意及時發(fā)現(xiàn)和治療盆底損傷，另一方面也可以針對已經(jīng)損傷或者還未損傷的盆底支持組織進(jìn)行康復(fù)與保養(yǎng)，從而預(yù)防盆底功能障礙性疾病。 預(yù)防方法如下： 1、避免從事重體力勞動，保持大便通暢，避免飲用刺激類飲品，如咖啡、濃茶等，以免導(dǎo)致臨床癥狀加重； 2、避免增加腹壓，如慢性咳嗽、舉啞鈴、搬提重物、長期下蹲動作，以免使腹腔內(nèi)壓力急劇增加，導(dǎo)致尿液自行流出。 約有70%壓力性尿失禁患者可以通過肛提肌鍛煉，增強(qiáng)盆底及尿道周圍肌肉的張力而使癥狀得到減輕或獲得糾正，患者有意識地用力緊縮肛門及陰道，排尿時，有意中斷尿流幾次，可起同樣作用。2020年04月11日2745
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辛學(xué)知主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 肛腸科 直腸脫垂和痔瘡脫出是一回事嗎?直腸脫垂和脫出的區(qū)別在哪里?讓我們一起了解下如何辨析二者的區(qū)別，一起往下看吧。 很多在門診看病的病人常常誤把痔瘡脫出當(dāng)成直腸脫垂，并稱自己患了“脫肛”的毛病。脫肛就是直腸脫垂，只是中醫(yī)稱為脫肛，西醫(yī)稱為直腸脫垂，稱謂不同而已。實際上，直腸脫垂與痔瘡脫出是有很大區(qū)別的。1.痔瘡脫垂由于各痔核間多有明顯分界，痔核黏膜常充血，且由于痔核區(qū)黏膜為移行上皮（直腸黏膜柱狀上皮與肛管皮膚鱗狀上皮之間過渡區(qū)），顏色多紫紅。又因脫出的痔核內(nèi)有曲張的血管團(tuán)，故其表面有時呈桑椹狀。而直腸脫垂在早期多為直腸黏膜脫出，或半環(huán)或全周，腫物無明顯界限，表面呈粉紅色，有時出現(xiàn)環(huán)狀皺褶。到后期如為直腸全層（包括肌層）脫出時，很難看到腫物出現(xiàn)皺褶，而是呈錐狀或柱狀的腫物脫出。2.痔瘡脫垂體積相對小，有時僅為某個部位的痔核脫出，即使痔核全部脫出時，其體積也不及直腸脫垂，尤其是后者伴有肌層脫垂時，脫出物的體積相對更大，有時脫出物長度可達(dá)400px，甚至更長。3.一個有趣的現(xiàn)象是痔核脫出常導(dǎo)致肛門緊縮或狹窄，直腸脫垂反復(fù)脫出反而肛門松弛。痔核脫出僅是黏膜下的肌腱斷裂，不伴有肌層脫出。反復(fù)的痔核脫出由于慢性炎癥刺激，原痔核組織出現(xiàn)纖維化，且常年的痔核脫出、水腫、炎癥刺激，可導(dǎo)致肛門疼痛，肛門括約肌反復(fù)痙攣，最終在括約肌表層出現(xiàn)了纖維化增生，出現(xiàn)肛門變小，排便困難，一旦病人努掙，更容易導(dǎo)致痔核的向外脫出，形成了惡性循環(huán)。這就是臨床上常見的未曾手術(shù)也會出現(xiàn)肛門輕度狹窄的原因。直腸脫垂剛好相反，由于直腸全層的脫垂，經(jīng)年累月，最終將整個肛門括約肌群徹底“撐松”，這就好比彈簧反復(fù)牽拉，終有一天彈性也會大大減弱。當(dāng)然，直腸脫出也有惡性循環(huán)，即直腸脫垂導(dǎo)致了肛門括約肌松弛，而肛門括約肌松弛，張力減弱，肛管壓力明顯減小，不能對抗來自直腸的垂直壓力，又導(dǎo)致了直腸脫垂的慣性脫出，所以手術(shù)應(yīng)恢復(fù)肛門直腸的壓力平衡，才能治愈本病。如何預(yù)防怎樣預(yù)防肛腸脫垂?很多網(wǎng)友這樣咨詢。下面就來了解一下怎樣預(yù)防肛腸脫垂。怎樣預(yù)防肛腸脫垂：1. 生活規(guī)律化。切勿長時間地蹲坐便盆，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，防止大便干燥，便后和睡前可以用熱水坐浴，刺激肛門括約肌的收縮，對預(yù)防肛腸脫垂有積極作用。2. 積極除去各種誘發(fā)因素。如咳嗽、久坐久站，腹瀉、長期咳嗽、腸炎等疾病，嬰幼兒尤要注意。3. 平時要注意增加營養(yǎng)，肛腸脫垂患者飲食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排糞次數(shù)增多。有習(xí)慣性便秘或排糞不暢的病人，平時要多食含纖維素多的蔬菜、水果，保持糞便柔軟。成人大便時，姿勢宜斜臥，不宜直立，注意調(diào)理飲食，避免便秘或腹瀉，以防肛腸脫垂?；颊卟灰顺源碳ば允澄铮缋庇?、芥末、辣椒等;不宜過食油膩;不宜食用帶魚、螃蟹等食物。4. 婦女分娩和產(chǎn)后要充分休息，以保護(hù)肛門括約肌的正常功能。如有子宮下垂和內(nèi)臟下垂者應(yīng)及時治療。5. 肛腸脫垂患者多數(shù)因中氣不足，虛證居多。平時宜多食木耳、茄子、山藥、芡實、雞肉、羊肉、無花果、香菜等食物以增加營養(yǎng)，補(bǔ)其不足。避免負(fù)重遠(yuǎn)行，積極治療慢性腹瀉、便秘、慢性咳嗽等，防止腹壓過度增高。局部可采用丁字形托帶墊棉固定，或每天進(jìn)行提肛運動鍛煉。以上簡單的介紹了一下怎樣預(yù)防肛腸脫垂，預(yù)防肛腸脫垂，有習(xí)慣性便秘或排便困難的患者，除了要多食含纖維素的食物外，排便時不要用力過猛。關(guān)注我們專家介紹 知名專家門診時間：周五上午 門診地點：門診樓3樓知名專家診室辛學(xué)知，主任醫(yī)師教授，碩士生導(dǎo)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科主任山東省肛腸病醫(yī)院院長山東省名中醫(yī)藥專家山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家英國圣馬克醫(yī)院訪問學(xué)者日本高野病院訪問學(xué)者社會兼職：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會肛腸病預(yù)防與控制專業(yè)委員會副主任委員中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸專業(yè)委員會常務(wù)委員國際盆底疾病協(xié)會常務(wù)理事世中聯(lián)盆底醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員山東省健康管理協(xié)會肛腸病專業(yè)委員會主任委員山東省醫(yī)學(xué)會肛腸病學(xué)分會副主任委員專業(yè)擅長：頑固性便秘、肛門直腸痛、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性功能性盆底疾病等疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合治療；高位復(fù)雜性肛瘺、直腸陰道瘺、直腸脫垂、藏毛竇、肛周壞死性筋膜炎及重度混合痔、肛裂、肛周膿腫等肛周良性病的微創(chuàng)手術(shù)治療；結(jié)直腸腫瘤術(shù)后中醫(yī)綜合治療。出診事宜：知名專家門診：周五上午（門診樓3樓知名專家診室）專家門診：周一全天（門診樓2樓肛腸科診室）醫(yī)院地址：濟(jì)南市經(jīng)十路16766號山東省千佛山醫(yī)院（山東省肛腸病醫(yī)院）2019年09月17日1867
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李新剛副主任醫(yī)師 威海衛(wèi)人民醫(yī)院 肛腸科 嗯，直腸脫垂啊，是兒童的常見病，它往往跟這個小兒的腹瀉呀便秘呀，營養(yǎng)不良啊，咳嗽等有關(guān)系，那么小兒直腸脫垂它的發(fā)病原因是因為這個呃孩子的骶骨，還有尾骨的這個發(fā)育比較平坦，同時呢，盆底肌肉沒有發(fā)育完全缺乏有力的支撐，那么小兒痔瘡脫水，大部分最常發(fā)生于這個呃，三歲以內(nèi)的，尤其是一出生以后一歲的應(yīng)該是發(fā)病率是最高的，那么小兒痔瘡脫垂的話，目前的治療哈，主要是內(nèi)科保守治療為主，因為大部分孩子最后都能自愈，只要是營養(yǎng)狀況良好的那么對于這種便秘的患者的話呢，患者的話，我們主要是采取這種軟化大便的方法啊，同時呢，如果是孩子排便的時候可以采用斜臥位的排便啊，這樣的話減輕這種脫出呃，必要時的話，平時的話可以用膠布。 粘貼臀部來減少。2019年06月09日1772
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石造計副主任醫(yī)師 保定市第五醫(yī)院 普外肛腸科 其病因為在解剖上直腸與周圍結(jié)構(gòu)間的固定松弛與直腸的粘膜下層較松弛；在直立位下，因腹瀉的向下蠕動和便秘時糞便向下的摩擦力，均可使直腸粘膜或全層向遠(yuǎn)側(cè)腸腔折疊。排便反射時本身有向肛管脫垂的動作，便后復(fù)位反射可使其恢復(fù)。若長期地過度用力掙便，則可以使這反射恢復(fù)延遲，最終而形成內(nèi)脫垂；婦女的分娩也是內(nèi)脫垂的重要因素。內(nèi)脫垂到一定程度，就可造成大便排出障礙；刺激結(jié)直腸而引起分泌的增加而增加便次，有粘液；粘液多溢出肛門，引起肛周瘙癢濕疹。長期掙便和多次的分娩，可致盆底腹膜下降而形成各類盆底疝，子宮下降及后位以及膀胱下降脫垂而形成陰道前膨出，造成張力性尿失禁。最終形成全盆底脫垂 河北省保定市第五醫(yī)院石造計2011年11月21日4610
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李華山主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 １．直腸脫垂是怎么回事？直腸的粘膜層或直腸壁的全層、甚至乙狀結(jié)腸部分從腸腔內(nèi)脫出到肛門外的疾病，稱為直腸脫垂。一般人都把它叫做“脫肛”。嚴(yán)格說起來，直腸脫垂和脫肛是有區(qū)別的，脫肛是指肛門管外翻脫垂。實際上一般人所說的脫肛癥，是指有東西從腸腔或肛門管脫出到肛門外的病癥，包括了痔瘡脫出、直腸息肉脫出、肥大肛乳頭脫出、直腸脫出、肛門管脫出等多種疾病。其中以痔瘡脫出最為常見，一般又叫做“脫肛痔”或痔脫出，字和直腸脫垂是完全不同的二碼事。２．直腸脫垂的病因是什么？中醫(yī)認(rèn)為直腸脫垂的病因與人體氣血不足、中氣下陷、或濕熱下注、久瀉久痢以致對直腸不能收攝固定有關(guān)。如《諸病源侯論》說：“脫肛者，肛門脫出也。多因久痢后大腸虛冷所為?！碧瞥瘜O思邈的《千金方》說：“婦人產(chǎn)育過多，力盡血枯，氣虛下陷，及小兒久痢，皆能使肛門突出?！鼻宄动兛菩牡眉氛f：“老人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛?！蔽麽t(yī)認(rèn)為便秘病人在排便時用力過猛，有直腸息肉、痔瘡的病人排便時的向下牽拉，可以使直腸粘膜與肌層分離，或者直腸與周圍支持固定的組織分離，形成直腸脫垂。婦女生育過多，老人或久病之人，容易出現(xiàn)固定直腸的組織，如盆底肌肉固定在正常位置，造成直腸脫垂。有關(guān)直腸脫垂的發(fā)生，目前主要有兩種常說：一種是滑動性疝學(xué)說，認(rèn)為直腸脫垂發(fā)生的原因是病人直腸與子宮（男人為膀胱）之間所形成的凹陷過深，當(dāng)腹部內(nèi)的壓力增加時，直腸前壁承受不住這種壓力，就會向直腸壸腹部內(nèi)陷，久而久之，或突然間就會向肛門外脫出，形成一個起始于直腸子宮（或膀胱）的凹陷，脫出在肛門外的由直腸前壁構(gòu)成的疝囊，這種脫出主要是直腸前壁，可形成巨大的直腸脫垂。另一種是腸套迭學(xué)說，認(rèn)為直腸脫垂是因為直腸與乙狀結(jié)腸之間的固定處，由于某種原因受到了操作，在腹部內(nèi)壓力持續(xù)增加時，上部直腸與部分乙狀結(jié)腸就會從這個固定處向下部直腸壺腹套迭，直到脫出肛門外，形成直腸前壁和后壁長度相等，腸腔位于中央的直腸脫垂。其實直腸前壁滑動性疝，也可以看成是前壁固定處損傷之后的一種前壁單側(cè)性腸套迭，最終也會引起后壁的套迭，所以我們認(rèn)為腸套迭學(xué)說比較正確。３．為什么小兒容易發(fā)生直腸脫垂？正常成年人的骶尾骨有一定彎曲度，直腸從骶部轉(zhuǎn)彎進(jìn)入肛門管時就形成了一個近于９０度的大轉(zhuǎn)彎，叫做直腸骶骨彎曲。這種彎曲能減輕糞便和直腸壓力對肛門括約肌的負(fù)荷，有利于直腸的固定。兒童時期骶骨彎曲尚未有形成，因此，直腸處于比較垂直的狀態(tài)，而且比較活動，與周圍組織的固定不充分，這樣肛門括約肌的負(fù)荷量也就比較大。兒童時期又易患腸炎、腹瀉、百日咳、營養(yǎng)不良等疾病，這些疾病，使腹腔內(nèi)壓力增高，或直腸周圍脂肪層變薄，失去對直腸的牽拉固定作用，就會發(fā)生直腸脫垂。這就是小兒易得直腸脫垂的原因。小兒直腸脫垂一般發(fā)生在５歲以下兒童，隨著骨盆發(fā)育，骶骨彎曲形成，多數(shù)是可以自然痊愈的。。４．直腸脫垂人為幾度？都有什么癥狀？我們認(rèn)為將直腸脫垂分為４度較為合理：１度是直腸粘膜脫出，癥狀是拜倒時直腸粘膜脫出肛門外，排便后可以自己回縮，排便后可以自己回縮，或用手稍推一下就可以回去，一般無明顯不適。２度是直腸完全脫出，脫出的直腸可長達(dá)６—１０厘米，看上去有一圈一圈的環(huán)狀溝，由于反復(fù)脫出，直腸表面常有充血，水腫，糜爛，或帶血的粘液，粘液刺激肛門皮膚，可引起濕潮不適或搔癢。長期脫出引起肛門松弛，可出現(xiàn)不完全肛門失禁，失去對稀便、氣體的控制。脫出直腸需用手托送，才能回縮到肛門內(nèi)。３度是直腸全層與部分乙狀結(jié)腸脫出，脫出可達(dá)１０厘米以上，呈圓柱狀或牛角狀，表面充血、水腫、糜爛明顯，如果長時間暴露在肛門外，直腸粘膜可變得干燥，出現(xiàn)潰爛、出血、甚至部分壞死。此種脫出多伴有肛管脫出、肛門括約肌松弛、肛門完全性失禁，不僅便后脫出，而且啼哭、咳嗽、噴嚏、行走時也會脫出。脫出后需用手推回或臥床休息后，才能回納。由于糞便不時流出，肛門皮膚老感潮濕、瘙癢或難受不適。同時會常感到排便困難或有排便堵塞感。４度是隱蔽在腸腔里的直腸脫垂，是直腸脫垂剛開始發(fā)生還沒有脫出到肛門外面的類型。由于看不見，常發(fā)現(xiàn)不了是直腸脫垂，如果感到排便不暢，有下墜感或腰部沉重感，進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，就可能及時發(fā)現(xiàn)。５．直腸脫垂怎樣治療？總的治療原則是使用脫出的直腸回復(fù)原位，與周圍的組織固定，恢復(fù)正常狀態(tài)，而不發(fā)生合并癥、后遺癥及再次復(fù)發(fā)。治療方法有保守療法和手術(shù)療法二種。保守療法：主要適用于小兒直腸脫垂和１度的直腸粘膜脫出。小兒直腸脫垂發(fā)生后，應(yīng)積極治療誘發(fā)的原因，如腹瀉、痢疾、百日核、小兒營養(yǎng)不良等。增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)健康發(fā)育。直腸脫出后應(yīng)立即用手輕輕送回，用多層紗布塊折疊成塔形壓迫肛門，防止脫出，外用幾條橡皮膏使其固定，或用紗布作一個丁字帶固定壓迫，一般于第二天即可不再脫出。如反復(fù)脫出，可內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯２６）。外用石磂皮１５克 枯礬３０克 五倍子１５克 苦參１５克，煎湯坐浴熏洗。也可單用樸硝（硫酸鈉）３０克，放在開水中坐浴熏洗。針炙療法：選用長強(qiáng)、百會、足三里、承山、腰俞等穴，針刺或艾炙，或在肛門上用電針刺激，對增強(qiáng)括約肌收縮作用，防止脫出有一定效果。手術(shù)療法：適應(yīng)于直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出的病人。據(jù)統(tǒng)計國外治療直腸脫垂的手術(shù)方法有５０多種。常用的有（１）從肛門療作手術(shù)的肛門緊縮術(shù)]肛門環(huán)縮術(shù)、直腸粘膜切除術(shù)等，方法是通過折疊縫合肛門外括約肌或在肛門周圍植入一個金屬環(huán)，或切除部分直腸粘膜或直腸壁使松弛的肛門緊縮，松弛脫出的直腸變短，從而不再脫出。（２）從腹部切開作手術(shù)的直腸骶骨前固定術(shù)、直腸懸吊術(shù)、骨盆底縫縮成形術(shù)等，方法是將直腸縫合固定，或懸吊在骶骨上，并縫合加強(qiáng)松弛的骨盆骨肉及肛門括約肌，閉合直腸子宮（膀胱）凹陷，切除拉得過長的腸管，使直腸恢復(fù)到正常位置，并與周圍組織固定，不再脫出。手術(shù)療法雖然極多，經(jīng)過了許多改進(jìn)，但仍存在一些問題，首先是手術(shù)中的并發(fā)癥，如感染、出血、腸梗阻、甚至死亡等仍不能避免，手術(shù)后遺癥如排便困難、肛門不全或完全失禁等還相當(dāng)多。其次是術(shù)后的復(fù)發(fā)率高，平均為１５—２０%。有的病人甚至經(jīng)過幾次手術(shù)仍不能治愈。所以盡量地不作手術(shù)，或采用不留后遺癥的簡單手術(shù)方法而根治它，就成了爭待解決的問題。中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“下者舉之”、“酸主收”、“澀固脫”的理論，及《三因極一病證方論》中“白礬，味酸，澀寒，收脫肛陰挺”的經(jīng)驗，以中藥明礬為主，制成明礬注射液，將藥液注射到兩側(cè)骨盆直腸間隙和直腸后間隙，通過明礬注射液能使組織產(chǎn)生較強(qiáng)的無菌性炎癥，使局部組織纖維化而粘連固定的作用。使直腸壁與兩側(cè)的直腸側(cè)韌帶及后方的骶前筋膜牢固的粘連固定，就像用縫線作固定縫合的原理一樣，使直腸恢復(fù)原位，并與周圍組織固定，不再脫出于外。這種通過明礬液在直腸高位注射，產(chǎn)生瘢痕性粘連固定的治療方法簡便易行、安全、療效高、療程短、復(fù)發(fā)率低、基本無嚴(yán)重并發(fā)癥、后遺癥。為直腸脫垂的治療開辟了一條非手術(shù)治療的新路子，受到了廣大患者的歡迎。目前這一療法已在全國許多單位推廣使用，收到了良好效果。６．如何預(yù)防直腸脫垂？（１）要及時治療腸炎、腹瀉，特別是小兒尤要注意。（２）有習(xí)慣性便秘或排便困難的人，平時要多吃含纖維素多的蔬菜、水果，應(yīng)治愈便秘。排便時不要用猛力，或久蹲廁所看書看報。（３）要及時治療可使腹壓增加的疾病如百日咳、肺氣腫等。（４）婦女分娩后要充分休息，產(chǎn)后如有會陰撕裂要及時縫合，以保持肛門括約肌的正常功能。如有子宮脫垂及內(nèi)臟下垂要及時治療。（５）每日做２次提肛運動，每次緊縮、放松肛門３０回，有增強(qiáng)肛門括約肌功能的作用，對預(yù)防直腸脫垂有積極作用。2010年07月18日10442
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劉飛主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 肛腸科 南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸治療中心（210001）劉飛直腸脫垂是指肛管、直腸、乙狀結(jié)腸粘膜或全層向下移位。近年來較為少見，兒童常為直腸的黏膜脫垂，成人多為直腸、乙狀結(jié)腸的全層脫垂。1. 病因直腸脫垂的病因尚未完全明了，認(rèn)為與多種因素有關(guān)；1.1 解剖因素1.1.1小兒骶尾骨彎曲度小，直腸垂直承受腹腔內(nèi)壓，腹壓增加時，易形成直腸脫垂。1.1.2 盆底組織及肛門括約肌薄弱，女性孕育分娩至盆底組織損傷，老年人肌肉松弛，小兒發(fā)育不良，外傷、手術(shù)損傷陰部神經(jīng)或肛門周圍括約肌。1.1.3長期腹內(nèi)壓力增加 便秘、腹瀉，慢性咳嗽，前列腺肥大、尿潴留。1.2病理解剖學(xué)特征1.2.1 Douglao陷凹加深。1.2.2 直腸與骶骨分離，呈垂直狀態(tài)。1.2.3乙狀結(jié)腸冗長。1.2.4肛提肌分離、肛門括約肌松弛。2. 發(fā)病機(jī)制2.1滑動性疝學(xué)說 1912年Moschcowitz提出直腸脫垂是直腸突出部通過盆底缺陷形成的滑動性疝。由于患者盆底缺陷，直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹過深，腹內(nèi)壓力增加將直腸前壁壓入直腸壺腹，逐漸脫出肛外。2.2 腸套疊學(xué)說 在較大的腹腔壓力下，首先在直乙交界處形成環(huán)狀套疊，并逐漸加深，直至脫出肛外。這一過程通過排糞造影可以證實。3. 分類直腸的粘膜脫垂稱為不完全脫垂，直腸壁全層脫垂稱為完全脫垂。若下移的直腸壁在肛門內(nèi)，稱為內(nèi)脫垂，下移至肛門外，稱為外脫垂。直腸脫垂一般是指直腸的外脫垂。1975年我國肛腸學(xué)術(shù)會議將直腸脫垂分為三度；Ⅰ度脫垂：排便或增加腹壓時直腸粘膜脫垂，長度小于4厘米，便后可自行復(fù)位。Ⅱ度脫垂：便時直腸全層脫出，長度4-8厘米，必須用手復(fù)位。Ⅲ度脫垂：便時肛管、直腸、乙狀結(jié)腸脫出8厘米以上，較難復(fù)位。4. 診斷與鑒別診斷患者蹲下做排便動作，脫垂即可隨腹壓的增加逐漸脫出，完全性直腸脫垂，脫出物球行或倒寶塔樣，表面可見環(huán)行的直腸黏膜皺襞。指診可觸及堅韌有彈性的直腸壁。直腸黏膜脫垂，呈環(huán)狀均勻的黏膜脫出，質(zhì)地柔軟。環(huán)狀內(nèi)痔的黏膜脫出明顯可見痔體團(tuán)塊，呈分葉狀，痔塊之間可見正常的黏膜凹陷。肛門指診：直腸脫垂患者肛門括約肌松弛，環(huán)狀內(nèi)痔患者肛門括約肌收縮有力。有些手術(shù)后，造成肛門缺損，導(dǎo)致直腸黏膜的外脫，如痔環(huán)切術(shù)后，肛瘺術(shù)后，黏膜在近疤痕處塊狀或環(huán)狀脫出鑒別尚不難。5. 治療直腸脫垂的治療從幾個方面考慮：脫垂的直腸黏膜及直腸與周圍組織的固定，直腸及肛管的縮窄，切除脫出的腸管以去除脫出物的來源，盆底組織的修復(fù)與固定。5.1經(jīng)肛管治療5.1.1注射療法 該療法分為直腸黏膜下注射法，和直腸周圍注射法。該療法是將硬化劑注入黏膜下、直腸后間隙、骨盆直腸間隙產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使直腸粘膜與肌層、直腸與周圍組織固定。 操作要領(lǐng)：藥物要選用硬化劑，直腸黏膜下注射：從齒線上進(jìn)針，位于截石位3.6.9處，齒線處進(jìn)針，術(shù)者在肛內(nèi)引導(dǎo)行直腸黏膜下層柱狀注射，不可注入肌層。直腸周圍注射法：穿刺點取截石位3.6.9點，距肛緣1.5-2.0厘米處，左手食指在肛內(nèi)引導(dǎo)，穿過皮膚、皮下，進(jìn)入坐骨直腸窩，突破肛提肌阻力，進(jìn)入骨盆直腸間隙，后側(cè)進(jìn)入直腸后間隙，針尖在腸壁外可自由滑動注入藥液5-7毫升，治療后要注意控制排便。5.1.2直腸黏膜柱狀切除縫合術(shù)：鞍麻或骶麻，結(jié)石位3.7.11點，齒線上愛力斯?fàn)恳?8厘米血管鉗縱形鉗夾直腸黏膜4-6厘米，切除鉗上黏膜，自直腸近端向齒線處連續(xù)縫合。術(shù)畢形成三條柱狀黏膜與基層固定，比注射療法可靠。經(jīng)肛管治療是目前治療Ⅰ—Ⅱ直腸脫垂的一種重要的手段，主要用于兒童病人，對不能承受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的病人仍能給予治療，缺點是對注射藥物與操作技術(shù)較高，復(fù)發(fā)率高。急慢性直腸炎及腹瀉病人禁用。國內(nèi)有聯(lián)合硬化劑注射療法與肛管緊縮術(shù)，療效較好。5.2 經(jīng)腹手術(shù)5.2.1 經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù) 目前長用的有：（1）經(jīng)腹直腸前懸吊固定術(shù)（Ripstein術(shù)）：手術(shù)方法是用網(wǎng)帶或其他材料圍繞直腸，固定于骶前筋膜或骨膜上，并與直腸前壁縫合，從而拉直固定直腸并避免直腸垂直接受腹腔壓力，該手術(shù)不需切除腸管，注意網(wǎng)帶包繞時前壁要適當(dāng)留有間隙，防止過緊。術(shù)中固定勿損傷骶前靜脈叢。常用網(wǎng)帶有Teflon網(wǎng)帶、Marlex網(wǎng)帶和可吸收材料網(wǎng)帶，有報道說Marlex網(wǎng)帶可降低局部感染概率。（2）經(jīng)腹直腸后懸吊固定術(shù)（Wellx術(shù)）：將乙醇聚乙烯海綿（Ivalon）薄片置于骶骨前，縫合到骶骨凹內(nèi)（為避免骶前出血也可不縫合），與游離上拉的直腸后壁縫合。Ivalon植入后使直腸變硬，并誘發(fā)無菌性炎癥性纖維化，有效防止直腸套疊形成及直腸脫垂發(fā)生。 經(jīng)腹直腸懸吊固定手術(shù)，由于植入材料的炎癥性作用，直腸壁僵直變硬，直腸功能明顯下降，常有便秘及排便困難及直腸狹窄發(fā)生。手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作和止血，盆腔化膿性感染植入材料將變得十分難以處理。5.2.2 直腸前壁折疊術(shù)（沈克非術(shù)）通過直腸前壁的多層（一般3~5層）折疊使直腸前壁縮短、變硬、并使肌層與黏膜及周圍組織固定治療直腸脫垂，直腸前壁的游離要充分，折疊應(yīng)由遠(yuǎn)測向近測，現(xiàn)采用這一手術(shù)對直腸后間隙的游離也要充分，同時進(jìn)行直腸骶骨固定、提高陷凹Douglas、重建盆底肌等處理。5.2.3直腸前切術(shù) 是治療直腸脫垂較常用的手術(shù)方式，手術(shù)切除了冗長脫垂的乙狀結(jié)腸和直腸上段，消除了脫垂的來源腸斷，手術(shù)療效肯定。手術(shù)吻合要注意近、遠(yuǎn)測斷段腸管口徑大小，腸壁厚度不一致的問題，防止吻合口漏。在直腸遠(yuǎn)端腸壁增厚的情況下要注意閉合器的訂腿長度，閉合常失敗，不可勉強(qiáng)應(yīng)用，手工吻合較為可靠。吻合應(yīng)盡可能低位，吻合口位置較高，保留的直腸遠(yuǎn)端黏膜仍有可能脫出。由于長期脫垂造成的肛管括約肌損傷與松弛，以及吻合口的炎癥刺激作用，多數(shù)患者排便次數(shù)增多，控制力下降，可行肛門緊縮術(shù)。但對于直腸脫垂伴發(fā)便秘的患者治療效果較好。5.2.4直腸切除拉出吻合術(shù) 手術(shù)切除了冗長脫垂的乙狀結(jié)腸和直腸上段，在腹腔內(nèi)離斷腸管，沖洗擴(kuò)肛后伸入卵圓鉗將直腸遠(yuǎn)側(cè)端拉出肛外，于直腸前壁齒線處做一切口，伸入卵圓鉗將直腸近端拉出后邊切邊吻合，吻合完畢送入肛內(nèi)。該手術(shù)較前切除術(shù)吻合口位置更地位，脫垂的直腸及黏膜切除更完全，黏膜再脫出的可能較小。由于長期脫垂的患者直腸壁增生肥厚，腸斷切除后近端腸管口徑小，遠(yuǎn)端腸管口徑大，腹腔內(nèi)雙吻合器超低位吻合無法實施。我們采用這一術(shù)式治療多位Ⅲ度直腸脫垂患者療效滿意。5.2.5 全盆腔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 適于老年盆腔多臟器脫垂，經(jīng)腹部或會陰手術(shù)，在骶骨、會陰體至恥骨間植入補(bǔ)片，支撐直腸、陰道、膀胱。能同時治療直腸脫垂、陰道子宮脫垂、膀胱脫垂。手術(shù)效果好但補(bǔ)片引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高。5.3 經(jīng)會陰手術(shù)5.3.1經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù) 經(jīng)會陰部一期切除脫垂冗長的腸壁管吻合。主要適用于不宜經(jīng)腹手術(shù)的脫垂腸段較長的年老體弱病人或脫垂嵌頓病人。對于可復(fù)位的直腸脫垂病人應(yīng)用這一術(shù)式要慎重，由于直腸在脫出的過程中，形成了一定的先后順序，患者麻醉后術(shù)者希望按照原樣拉出，或拉出脫出時的最大脫出長度，幾乎不可能，?？赡茉斐汕谐煌耆；蚵樽砗蟾緹o法拉出腸管導(dǎo)致手術(shù)無法實施。該手術(shù)的風(fēng)險控制應(yīng)當(dāng)注意：在脫出的過程中有無小腸及其他腹腔內(nèi)容物同時疝入；吻合是邊切邊縫下進(jìn)行的，腹腔一側(cè)不在直視下，對于系膜血管的處理應(yīng)當(dāng)仔細(xì)可靠，吻合口止血要徹底。5.3.2肛管緊縮術(shù) 肛門部皮下植入硅膠帶或銀線、鉻線環(huán)繞緊縮肛門，12周后取出。該手術(shù)能在局麻下完成，操作簡單，對年老體弱不能耐受其他手術(shù)者，可作為一種輔助性治療，因不能解除引起直腸脫垂的諸多原因，療效不滿意，復(fù)發(fā)率很高。國內(nèi)普遍采用病人自身肛門括約肌或櫛膜帶緊縮術(shù)進(jìn)行治療，避免了植入異物后引起感染、皮膚潰爛等并發(fā)癥。5.4 腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂 隨著腹腔鏡大腸手術(shù)在我國肛腸外科的逐步開展，這一手術(shù)方式將會取代傳統(tǒng)的進(jìn)腹常規(guī)手術(shù)方法，目前全國開展尚少。國外腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂報道較多，有直腸前切除術(shù)、直腸固定術(shù)、直腸懸吊術(shù)及盆底補(bǔ)片植入等多種方法。腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)剖腹手術(shù)效果無明顯差異。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是操作方便、微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、美觀、住院時間短以及并發(fā)癥少。缺點主要是手術(shù)效果受技術(shù)水平影響較大，它代表了直腸脫垂外科治療的發(fā)展方向。2010年04月25日7482
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