直腸息肉是一種直腸核膜增生的贅生物，是臨床上常見的出血性疾患。 一、病因病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其真正的病因，至今尚未明確，可能與下列因素有關(guān)： 1．慢性刺激：由于飲食習(xí)慣改變，糞便性質(zhì)發(fā)生變化而產(chǎn)生的特殊刺激；或因痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、蟯蟲病等腸道疾病的刺激；以及慢性便秘，糞便干結(jié)等，均可刺激直腸粘膜而發(fā)病。 2．遺傳因素：胎兒在胚胎期，上皮細(xì)胞即有易感性。這種特性使上皮細(xì)胞在生長發(fā)育期快速生長而成息肉。 二、分類 因息肉多少、位置高低、性質(zhì)不同，可分為腺瘤性息肉、乳頭狀息肉、炎性息肉及息肉病等四種． 1．腺瘤性息肉(直腸息肉)： 是一種腸道的良性腫瘤，多見于兒童。由腺樣組織構(gòu)成，初起在粘膜上有一個小的突起，多無癥狀，逐漸長大如黃豆粒，再大如核桃。質(zhì)軟有彈性，色多鮮紅而易出血。無蒂者稱為廣基息肉；有的因腸蠕動及糞便推動使息肉下移，將腸粘膜拉長成蒂稱為帶蒂息肉。如蒂部纖維化，血運減少，息肉則變?yōu)辄S白色。由于糞便反復(fù)摩擦及壓迫，其表面常發(fā)生糜爛而出血則排便帶血，色鮮紅附于糞便表面，偶爾帶有粘液。 位置較高者稱為高位息肉，不易發(fā)現(xiàn)。直腸下部息肉或蒂部較長者，排便時可脫出肛外，稱為低位息肉，易于發(fā)現(xiàn)。一般便后可自回，若反復(fù)脫出，逐漸則不能自回，需手法送回。此時便條常有壓痕溝，可出現(xiàn)排便不暢、下墜、里急后重等不適感。息肉常單發(fā)，偶有多發(fā)。幼年型息肉不易惡變，多發(fā)性成人息肉惡變較多。腺瘤性是最多見的一種息肉。 2．乳頭狀息肉(絨毛乳頭狀瘤)： 本病少見，約占成人息肉的15％，多發(fā)生于35-50歲的男性。也是一種良性腺瘤，但先由粘膜表面細(xì)胞生長，然后腸腺發(fā)生改變。多發(fā)生直腸或乙狀結(jié)腸下部。常為單發(fā)，廣基無蒂或有短蒂，表面不平，有很多細(xì)長的絨毛樣突起，，呈顆粒狀，分成小葉，形似海綿，呈紅色，血管豐富，易出血而便后帶血。若其表面發(fā)生感染、糜爛，則混有粘液。如帶蒂者位置低，排便時脫出肛外，常有便頻、腹瀉或排便不暢感。惡變率比腺瘤高(據(jù)手術(shù)切除材料統(tǒng)計，約占20-70％)。乳頭狀纖維瘤是乳頭肥大，不屬此種。 3．炎性息肉： 亦稱假性息肉，是一種炎癥改變。由于腸粘膜潰瘍(如潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等)愈合后所引起，多在直腸，不會癌變。 4．息肉?。?本病為結(jié)腸及直腸多發(fā)性息肉，有多種類型，常見者為家族性腺瘤息肉病、息肉綜合征、遺傳性黑斑息肉綜合征、幼齡息肉。前二者易惡變，后二者不易惡變，90%以上發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸；有的全部結(jié)腸受累，少數(shù)患者胃及小腸也受累。息肉形態(tài)和大小不一，有的群生，有的甚至長成融合一片，息肉呈紅色或黃白色、質(zhì)軟，有的表面糜爛或潰瘍，分泌大量粘液。早期無明顯癥狀，以后常有腹痛、腹瀉、粘液血便。常繼發(fā)感染，癥狀加重，出現(xiàn)稀便、味臭，帶泡沫粘液血膿，偶有便秘，飯后即有便意感或里急后重感，由于長期消耗而出現(xiàn)貧血、消瘦。遺傳性黑斑息肉綜合征伴有面部、口唇周圍、口腔頰粘膜、手指、足趾、手掌、足跖、肛門周圍和陰道的黑色素斑點。 三、診斷 低位帶蒂息肉，排便時脫出，肉眼觀察即可診斷，但不能除外多發(fā)性息肉及息肉病。如有無痛性便血，經(jīng)指診及窺肛觸到活動性柔軟腫物或看到息肉，亦可診斷。經(jīng)上述檢查如末發(fā)現(xiàn)疾病，即應(yīng)行乙狀結(jié)腸、纖維結(jié)腸鏡檢查或氣鋇灌腸造影，可確定其位置、數(shù)目、大小、性狀和范圍。同時取材送病理檢查，確定有無癌變，以便選定治療方法。 四、治療 以手術(shù)法為主，內(nèi)、外治法主要用于不能手術(shù)的息肉病患者。 1、內(nèi)治法：宜清熱祛濕，活血祛淤，軟堅散結(jié)為主，可選用下列方劑： ①烏梅(去核、炒成炭)250克 僵蠶(微炒)250克 蜂蜜500克，煉蜜為丸，每次9克，每日3次。 ②半枝蓮30克 山豆根30克 訶子15克 薏苡仁15克 白花蛇舌草30克 黃芪30克 白術(shù)15克，水煎服，每日3次。 加減：腹痛加元胡、橘核、茴香；腹瀉加黃連、馬齒莧；便血加地榆、槐角、炒荊芥；體虛脾弱加黨參、當(dāng)歸、淮山藥、麥芽、山楂、雞內(nèi)金。 ③地丁15克 公英15克 半邊蓮30克 地榆9克 白花蛇舌草30克 桃仁10克 石見穿12克 黃藥子12克 炙甘草6克 干蟾皮粉3克，水煎服，每日3次。 2．外治法： 保留灌腸法。可選用下列方劑： 1)6％明礬液50毫升，每睡前灌腸。 2)烏梅12克 五倍于6克 五味子6克 牡蠣30克 夏枯革30克 海浮石12克 紫草15克 貫眾15克，濃煎為150-200毫升，每次50毫升，每睡前灌腸。 3．手術(shù) (1)明礬液注射法：適用于廣基息肉。側(cè)臥，消毒，局麻，擴(kuò)肛找到息肉，消毒；將6-8%明礬液0.3-o.5毫升注入息肉基底部。術(shù)后服麻仁丸，防止便秘?；蛟谝覡罱Y(jié)腸鏡下，用活檢鉗夾住帶有長塑料管的小兒頭皮針，對淮息肉底部穿刺，助手推藥至基底部發(fā)白為度。但此法不能取活組織檢查。 (2)結(jié)扎法：適用于低位帶蒂息肉。擴(kuò)肛后用食指將息肉輕輕拉出肛外，或在窺鏡下，用止血鉗夾住蒂基底部(包括腸粘膜，注意不要夾斷蒂部，造成出血)，拉出肛外，用圓針在鉗下行貫穿8字結(jié)扎，切除息肉，注入九華膏或放油紗條。此法為最好的方法。 (3)指捏斷蒂法：適用兒童低位帶蒂息肉。用右手食指勾住息肉，在蒂與息肉相接處捏斷，取出息肉。此法易出血，殘蒂易復(fù)發(fā)。 (4)電烙法：適用于高低位廣基小息肉。在肛鏡、結(jié)腸鏡下找到息肉，用電烙器或高頻電凝器燒灼息肉根部，無蒂息肉可燒灼中央部，但均不宜燒烙過深，以免損傷腸壁。術(shù)后臥床休息，1周后復(fù)查，如脫落不全可再次電烙。 (5)套扎法：適用于高位息肉。在乙狀鏡下，用長柄套扎器，對準(zhǔn)息肉吸引，推板機(jī)，將膠圈套于息肉蒂根部，待其自然脫落。 (6)電圈套術(shù)：適合于高位息肉。在乙狀鏡下用長柄絕緣圈套器套住蒂部，逐漸收緊，稍拉出離開腸壁。將柄端接通電灼器，通入低強度切割透熱電流，重復(fù)而短暫(1／2~1秒)地電灼一、二次，同時收緊套圈，直至割斷蒂部。如有出血可用腎上腺素棉球壓迫止血。 (7)手術(shù)切除息肉：對低位較大廣基息肉疑有癌變和乳頭狀息肉者(粘膜粗糙、暗紅、較硬、糜爛、潰瘍、易出血)可作局部切除縫合或經(jīng)直腸后部息肉切除術(shù)。對息肉病可根據(jù)病變部位及范圍行直腸前切除術(shù)、腹會陰直腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、左、右半結(jié)腸切除術(shù)或全結(jié)腸切除術(shù)。 切除息肉均應(yīng)行病理檢查，但注射法和電烙法，因組織已破環(huán)不能送病理檢查，故應(yīng)盡量少用。

直腸息肉是直腸粘膜或粘膜下腺體局限性增生而形成的腫瘤狀物，表面有粘膜覆蓋，一般較柔軟。小者表現(xiàn)為粘膜上的微小隆起，大者可為較大且?guī)У俚哪[瘤，可突入腸腔內(nèi)，并可在腸腔內(nèi)上下移動，位于直腸下部時還可脫出肛門外。有單發(fā)的，也有多發(fā)的，單發(fā)性息肉以5-10歲的兒童多見。成年人患息肉尤其是單發(fā)息肉可發(fā)生惡性變，故本病是直腸癌的重要的病理基礎(chǔ)。該病多有遺傳性。

一、概述息肉是指粘膜腳樣突起物突出粘膜，因而包括各種類型病變，腫瘤性或非腫瘤性，單從外觀上卻難以確定，只有組織學(xué)檢查才能判斷其是否為新生物性。1982年全國結(jié)直腸癌協(xié)作組病理學(xué)者提出了我國統(tǒng)一的分類規(guī)范，將結(jié)直腸息肉分為五類：1. 新生物性息肉（即腺瘤）；2. 錯構(gòu)瘤性息肉；3. 炎癥性息肉；4. 化生性息肉；5. 其他類型息肉（如粘膜肥結(jié)性贅生物）。結(jié)直腸腺瘤從病理上分管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤，以管狀及絨毛狀成分的多少而定。我國病理工作者新定標(biāo)準(zhǔn)為，某一種成分為20%~80%者屬混合型。根據(jù)Morson報告，三種類型以管狀腺瘤最為多見，占75%；絨毛狀為15.3%，混合型為29.7%。結(jié)直腸腺瘤的分類中，早期者可分為四個類型：1. 小扁平腺瘤；2. 小凹陷腺瘤；3. 微小腺瘤；4. “鋸齒狀”腺瘤。腺瘤外觀可有蒂或無蒂。一般認(rèn)為結(jié)直腸癌起源于腺瘤性息肉，摘除可減少結(jié)直腸癌發(fā)生的危險性。腺瘤發(fā)生率與結(jié)直腸癌發(fā)生率的正相關(guān)性已被流行病學(xué)所證實，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升，結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生率也上升，而且結(jié)直腸癌發(fā)病率上升快，腺瘤發(fā)現(xiàn)率也迅速增加。病理類型與癌變相關(guān)，絨毛狀者最多癌變，管狀腺瘤較少。前者癌變率可達(dá)29%~40%。腺瘤發(fā)生癌變是一個長時期的慢性過程，至少5年，平均10~15年，這也和良性腺瘤生長很慢相符合。二、治療原則及隨訪息肉是結(jié)直腸常見疾病，由于其臨床及病理特征，處理正確與否涉及其預(yù)后。歸納結(jié)直腸息肉的治療原則及隨訪如下：（一）小于1cm的結(jié)直腸息肉最好不作活檢直接摘除并檢查近段結(jié)直腸及隨訪。有蒂小息肉于結(jié)腸鏡檢時一并套圈摘除。無蒂小息肉的處理方法有：1. 和直腸出血等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率為12%～30%。2. 經(jīng)骶部切除術(shù)（Kraske術(shù)）：由于該法不切斷肛管外括約肌，術(shù)野顯露較差，手術(shù)操作較為困難。術(shù)后易并發(fā)直腸皮膚瘺和傷口感染，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率約為34%。3. 經(jīng)肛門括約肌徑路切除術(shù)（Mason術(shù)）：從直腸后途徑顯露，適用于直腸中下段腺瘤。由于切斷肛管外括約肌，術(shù)野寬敞表淺，易于距腫瘤邊緣1cm行直腸部分切除或節(jié)段性切除。4. 經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)（顯微）手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery, TEM）：這種新的微創(chuàng)外科技術(shù)設(shè)計巧妙，利用人體的自然開口（肛門）插入獨特的單孔內(nèi)鏡外科系統(tǒng)，在腔內(nèi)直達(dá)病變完成系列操作，利用立體視鏡提供三維視野也是其獨到之處。TEM集內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)三種技術(shù)特點于一身，微創(chuàng)、顯露良好、切除精確，能切除較高部位的直腸腫瘤，并能獲取高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本，與傳統(tǒng)的局部切除術(shù)比較具有明顯的優(yōu)勢。TEM無需皮膚切口，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是治療直腸良性腫瘤（包括息肉）和早期直腸癌的理想術(shù)式。（五）如息肉已癌變，病理報告已侵透粘膜層和粘膜下層到達(dá)肌層，發(fā)展為浸潤癌，則不論是廣基還是帶蒂息肉，原則上應(yīng)按結(jié)直腸癌行根治性切除。但也有人報道，T2期直腸下段癌行局部切除加放療，療效滿意（六）絨毛狀腺瘤癌變機(jī)會大，無論是局部切除還是電灼切除，切除及電灼范圍要大，至少距離病變1cm以上，若直腸內(nèi)病變范圍較大，可做保留肛門括約肌的直腸切除手術(shù)。

直腸息肉是否會癌變，是很多患者關(guān)注度的問題，直腸息肉不及時治療，是有可能癌變的。 息肉癌變的理論歷來有兩種學(xué)說。一是成瘤學(xué)說，即認(rèn)為各種致癌因素首先在腸內(nèi)形成腺癌性息肉，在此基礎(chǔ)上再癌變，已被公認(rèn)。二是新生癌學(xué)說，即認(rèn)為不經(jīng)腺瘤過程，而在致癌因素作用下由正常粘膜直接癌變。 普遍認(rèn)為，隨著腺瘤息肉體積的長大，其癌變率也隨之增加，總癌變率為10～20%。廣基息肉比有蒂息肉易于癌變；生長在高位息肉要比在直腸內(nèi)的息肉易惡變。從病理組織學(xué)分析，管狀腺瘤癌變率較低 ，占5%，混合型腺瘤癌變率為20% ，而絨毛狀腺瘤癌變率可達(dá)50%以上。無蒂息肉癌變潛力明顯大于有蒂息肉，故息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即是小腺瘤，也應(yīng)及時切除。目前由于微小腺瘤的發(fā)現(xiàn) ，小腺瘤的癌變率亦高達(dá)7.3%，這是在成瘤學(xué)說影響下提出來的。 直腸息肉的分類 對于直腸息肉，在臨床中，我們并不少見，下面我們來了解一下直腸息肉的分類： 直腸息肉分類均按組織學(xué)表現(xiàn)和病理性質(zhì)劃分。 1、新生物：計有管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤、絨毛腺瘤和家族性腺瘤息肉病。這類息肉是由腸上皮生長的新生物， 極易發(fā)生癌變。 2、錯構(gòu)瘤：這類腫瘤是正常組織的異?；旌?， 一種或數(shù)種組織過度生長的腫瘤。包括：幼年息肉、幼年息肉病、黑斑息肉和黑斑息肉綜合征。息肉一般不會惡變， 但息肉病則多會惡變。 3、炎性息肉：即假息肉， 由腸粘膜潰瘍而引起。常見的有：慢性潰瘍性結(jié)腸炎、良性淋巴樣息肉和良性淋巴樣息肉病， 屬正常淋巴組織， 與癌變無關(guān)。 4、增生性息肉：又叫化生性息肉。是在直腸和結(jié)腸粘膜上的無蒂小結(jié)節(jié)， 可單個孤立， 也可多發(fā)， 顏色與周圍粘膜相同， 直徑僅有幾毫米， 一般無癥狀， 多并發(fā)腺瘤。 5、綜合征類：該類病在腸胃內(nèi)有息肉， 在胃腸道外有特殊表現(xiàn)。 導(dǎo)致直腸息肉的因素 (1) 飲食因素： 飲食因素與直腸息肉的形成有一定關(guān)系，特別是細(xì)菌和膽酸相互作用，可能是腺瘤性息肉形成的基礎(chǔ)。 (2) 遺傳因素： 一般認(rèn)為，息肉形成與基因突變和遺傳因素有密切關(guān)系，從目前研究情況表明，突變基因可以由父母遺傳給后代子女，在遺傳機(jī)會上男女是均等的，沒有性別的差異。 (3) 炎癥刺激： 直腸粘膜長期被炎癥刺激;可引起腸粘膜的息肉生成，這是由于腸粘膜的炎癥充血水腫，糜爛潰瘍愈合之后，導(dǎo)致疤痕逐漸收縮，形成息肉狀，又由于慢性炎癥刺激，致腺體阻塞，粘液儲留而發(fā)病。 (4) 糞便、異物刺激和機(jī)械性損傷： 糞便粗渣和異物長期刺激腸粘膜上皮，以及其它原因造成直腸粘膜損傷，使細(xì)胞出現(xiàn)異常增生，形成息肉。 因此，對于直腸息肉，我們要高度重視，一旦發(fā)現(xiàn)有直腸息肉，就要及時采取措施，將其切除，降低癌變的發(fā)生率，鏟除后患。

結(jié)直腸息肉引起腸套疊者，可在腹部捫臘腸樣腫物，無壓痛。部分患者可出現(xiàn)腸梗阻體征。息肉綜合征患者腸外體征復(fù)雜，見本章第四節(jié)。一、直腸指診:直腸指診頗重要，可發(fā)現(xiàn)直腸及部分乙狀結(jié)腸腺瘤。如摸到腫瘤光滑、活動、圓形、質(zhì)軟、有彈性，多提示為管狀腺瘤，若摸到的腫瘤不光滑、分葉、扁平或廣基狀、質(zhì)地柔軟，往往提示絨毛狀腺瘤。如腫瘤質(zhì)地不均、固定、局部有結(jié)節(jié)感、表面伴有潰瘍，則提示有惡變可能。二、大便潛血檢查（FOB）:有結(jié)直腸腫瘤家族史或有大便習(xí)慣改變者應(yīng)作大便潛血試驗進(jìn)行初篩，若陽性應(yīng)深入進(jìn)行X線氣鋇雙對比造影及內(nèi)窺鏡撿查，以除外結(jié)直腸腺瘤及其它消化道病變。三、放射學(xué)檢查:口服鋇劑檢查在服鋇后3～6h造影劑到達(dá)結(jié)腸后觀察。該檢查方法有局限性，直徑1cm以下的結(jié)直腸腺瘤，普通鋇灌腸檢查漏診率可達(dá)80%以上，而對直徑1cm以上者，其漏診率在20%～50%。既使采用氣鋇雙對比造影，對直徑＞1cm的腺瘤漏診率亦在10%～30%，僅能顯示70%左右的較大病灶。最易遺漏部位是乙狀結(jié)腸和盲腸。鋇灌腸對腺瘤的大小、表面形態(tài)及其與結(jié)直腸粘膜的關(guān)糸顯示差，其檢出率還受檢查者的經(jīng)驗、技術(shù)水平的影響。但鋇灌腸可作為結(jié)腸鏡未能完成結(jié)直腸全程檢查者的補充，有時甚至可以檢出結(jié)腸鏡檢查也無法檢出的病灶。在年齡較大，一般狀態(tài)欠佳，不能耐受結(jié)腸鏡檢查的病人，不能忽視X線氣鋇雙重造影的價值。鋇灌腸與結(jié)腸鏡聯(lián)合應(yīng)用，可提高結(jié)直腸腺瘤的檢出率。四、內(nèi)窺鏡檢查:過去常用的硬乙狀結(jié)腸鏡檢查設(shè)備簡單、價格低廉、易于掌握，但由于不易充氣，且有對腸管推進(jìn)作用而使實際觀察到的腸腔距離比鏡管的長度為短，所以漸被淘汰。纖維結(jié)腸鏡可檢查整個結(jié)腸直腸，有助于結(jié)直腸腺瘤的部位、組織學(xué)診斷以及一定程度的治療，所以應(yīng)用廣泛。此種撿查法雖然也偶有出血或穿孔等并發(fā)癥，若技術(shù)熟練，還是安全的。技術(shù)熟練者應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡，結(jié)直腸全程窺視成功率在90%以上。對腸粘膜隆起性病變的直視及咬取組織學(xué)檢查，可使易被鋇灌腸檢查漏診的1cm以下的腫瘤得以檢出。對結(jié)直腸腺瘤的活組織檢查應(yīng)強調(diào)幾點：①活檢部位要典型：在不同的區(qū)域腫瘤絨毛樣結(jié)構(gòu)的成分不一致，故應(yīng)強調(diào)多點取材，對大的腺瘤，一般要求必須包括腫瘤中心及3、6、9、12點5處。對腺瘤的硬結(jié)、潰瘍等有癌變傾向的區(qū)域應(yīng)重點取材，最好能切除活檢。對于直腸腺瘤直徑超過2cm，尤其是無蒂者，均宜行經(jīng)肛或經(jīng)骶腫瘤切除檢查，以免對局部惡變的漏診。②鉗取活檢或部分切取活檢對腺瘤癌變的漏診率可達(dá)30%以上。對內(nèi)窺鏡作為治療措施所切除咬取的全部組織均應(yīng)送病理檢查。對腺瘤大、有惡變可能者，在活檢組織學(xué)與臨床診斷矛盾時，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍病檢。③組織學(xué)檢查方法上，除多點取材、多切片以及最好作連續(xù)切片病檢外，還應(yīng)從治療角度出發(fā)，為臨床診療提供全面信息。一份合格的病檢報告應(yīng)包括：①腺瘤的類型、絨毛成份的比例。②伴不典型增生的程度。③如已有癌變，應(yīng)注明癌的分化程度、浸潤深度、部位、與切緣的距離等。

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 陳學(xué)清 消化道由于承擔(dān)著人體消化吸收食物的功能，在與外界的環(huán)境有害物質(zhì)的接觸中，也易發(fā)生腫瘤。在人體腫瘤中，消化道（食管、胃、小腸、大腸和直腸）的腫瘤所占比例是最高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大部份良性腫瘤，甚至沒有轉(zhuǎn)移、黏膜浸潤深度較淺的惡性腫瘤（早期癌），都可以通過消化內(nèi)鏡，用無創(chuàng)的方式進(jìn)行切除，避免開腹或腹腔鏡手術(shù)治療，大大提高了生活的質(zhì)量。 我們知道，所謂腫瘤，就是多長出了一塊不受控制生長的組織，一般都突出于消化道的黏膜表面，良性的腫瘤被稱之息肉。一般的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療消化道腫瘤指的是這些突出于消化道黏膜表面的息肉，在內(nèi)鏡下可以通過圈套器，將息肉下面的蒂部套住，再用電凝切割的方法將其切除。即使巨大的息肉，那怕只有很短的蒂（http://chenxq66.haodf.com/wenzhang/52344.htm），都有辦法將其用圈套器切除。但這一方法，對于那些沒有蒂的腫瘤（息肉），也就是那些貼著黏膜表面生長的腫瘤是無能為力的，因為無法去圈套。所以，對于直徑較小的這些平坦型（扁平、或平坦凹陷型）腫瘤，就采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)。 人體的消化道簡單地分，可以分為三層，即黏膜層、黏膜下層和外面的肌層（醫(yī)學(xué)上復(fù)雜一些，不詳細(xì)介紹）。黏膜層就是腸子最里邊的那一層，消化道的上皮腫瘤（惡性的腫瘤就是“癌”）都起源于黏膜層。如果黏膜表面長了扁平的腫瘤，就可以先將液體注射到黏膜下層，形成液體墊(liquid cushion)，將黏膜層的腫瘤隆起來，就可以用圈套器，也就是用EMR的方法來圈套切除了。大直徑的平坦型腫瘤，就可以多次來套，即分次的EMR方法，我們稱之為EPMR方法進(jìn)行切除。 但是，用EMR的方法明顯存在一些問題，就是對于大一些的平坦型腫瘤，一次性難以切除干凈。而且，在做EMR時，你并不知道黏膜下面的一些情況，如血管有多粗，黏膜與黏膜下層有沒有粘連等，所以潛在的危險性大。對于黏膜與黏膜下層間有纖維粘連的平坦型腫瘤，EMR是沒有任何辦法的。所以，在此基礎(chǔ)上，人們又發(fā)明了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, 簡稱為ESD）。 ESD也是在黏膜下層注入液體形成液體墊，將黏膜與黏膜下層分離開（如附圖1）。不同的是，ESD先用電刀先將腫瘤周圍的黏膜層完全切開，顯露出黏膜下層。為了清楚地顯示是不是黏膜下層，在ESD注射的液體中，還加了一種叫靛胭脂的染色劑，可以對黏膜下層進(jìn)行染色，就可以顯示出黏膜下層了，而不致于切過頭切穿了。在將黏膜層切開顯露出黏膜下層后，再用刀慢慢地剝離黏膜下層。由于黏膜下層主要是疏松結(jié)締組織和血管，就可以在內(nèi)鏡的監(jiān)視下，象削（剝離）蘋果皮一樣，將黏膜（蘋果皮）剝離下來。這個過程中，由于可以清楚地看到血管和纖維化粘連的組織，就可以有效或預(yù)防性止血及作相應(yīng)的剝離和切割處理，避免大出血或穿孔。但是，必須注意的是，盡管如此，ESD是一項高難度和高風(fēng)險的介入治療手段，還是會有一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血，穿孔和治療后消化道的狹窄等，嚴(yán)重時也如其它的介入治療或手術(shù)治療一樣，會危及生命。 目前，ESD技術(shù)被認(rèn)為是治療早期食管、胃和腸道黏膜腫瘤的有效手段，特別適合那些平坦型腫瘤（早期食管癌、胃癌、結(jié)腸癌和息肉），或者那些巨大的、難以用常規(guī)方法進(jìn)行切除的息肉。曾經(jīng)采用EMR或EPMR技術(shù)治療過的息肉，在復(fù)發(fā)后由于病變區(qū)纖維化，就會將黏膜層和黏膜下層粘連起來，這時也可以選擇用ESD來進(jìn)行治療。日本是個胃癌高發(fā)國家，他們將這項技術(shù)用于早期胃癌的治療，取得了非常好的效果。由于ESD操作的技術(shù)難度大，操作費時，對于操作者的技術(shù)要求很高，所以目前我國這項技術(shù)開展不普遍。 我們從日本學(xué)習(xí)ESD技術(shù)后，就開展了這項技術(shù)（附圖2）。我們的經(jīng)驗表明，與開腹手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)比，ESD可以明顯提高了患者的生活質(zhì)量，也縮短了住院的時間。 附圖1 ： 顯示平坦型腫瘤（早期癌）ESD治療示意圖，圖中綠色區(qū)域代表病變腫瘤，藍(lán)色區(qū)域代表ESD時向黏膜下層注射的液體，形成液體墊。 附圖2 ： 我們開展的第一例ESD術(shù)，為乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）患者。A：常規(guī)內(nèi)鏡白光源下檢查，見乙狀結(jié)腸的LST；B：窄帶成像（NBI）所見LST，病變邊緣更清晰可辯；C：內(nèi)鏡下先APC標(biāo)記病變范圍；D：病變環(huán)周切除；E：內(nèi)鏡下黏膜剝離中；F：LST病變被完全切除。

直腸息肉是指直腸黏膜表面向腸腔內(nèi)突出的隆起性病變，包括腺瘤（乳頭狀腺瘤、絨毛狀腺瘤等）、兒童型息肉、炎性息肉、息肉病等。多因糞便慢性刺激引起，是常見的直腸良性腫瘤，單發(fā)性居多，也可多發(fā)性。直腸息肉多數(shù)是帶蒂的圓形或橢圓形的腫物，可在腸腔內(nèi)上下移動。其蒂的大部分是腸黏膜由于腸蠕動或糞便牽拉延長的結(jié)果。因此患者看病時常述大便帶黏液或膿血，排便時有紫色圓形腫物脫出肛門外的表現(xiàn)。 直腸息肉的發(fā)生原因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)。 1.炎癥刺激：直腸黏膜長期被炎癥刺激，可引起腸黏膜的息肉生成，這與黏膜的炎癥充血、糜爛、潰瘍愈合之后導(dǎo)致的瘢痕逐漸收縮，黏膜形成息肉狀，又因炎癥刺激，致腺體阻塞，黏液潴留而發(fā)病。 2.糞便、異物刺激和機(jī)械性損傷：糞便粗渣和異物長期刺激直腸黏膜上皮，或有其他原因造成黏膜損傷，使細(xì)胞出現(xiàn)異常增生，形成息肉。 3.遺傳因素：一般認(rèn)為息肉形成與基因突變和遺傳因素有密切關(guān)系。突變基因可以由父母遺傳給后代子女，在遺傳機(jī)會上男女是均等的，沒有性別的差異。 4.飲食因素：兩者有一定的關(guān)系，特別是細(xì)菌和膽酸相互作用，可能是腺瘤樣息肉形成的基礎(chǔ)。

直腸息肉應(yīng)該與以下疾病進(jìn)行鑒別：1.內(nèi)痔：大便時出血，常有滴血或射血，與糞便不混，無黏液血便。直腸息肉多是便血而不是滴血。息肉位置較高時，血與糞之間無明顯的分界，直腸指診與直腸鏡可以確定。2.直腸癌：息肉和癌都可以有膿血便，但癌多有大便習(xí)慣改變，便次較多，大便變形，變細(xì)及肛門下墜，直腸指診可觸及質(zhì)硬、高低不平的腫物，甚至腫塊占據(jù)大部分腸壁或一周，導(dǎo)致直腸腔狹窄，腫塊固定，無活動度，這與直腸息肉有明顯的差異。3.肛乳頭肥大：慢性炎癥刺激肛乳頭，可使纖維組織增生，肛乳頭肥大呈瘤樣，隨排便而脫出肛門外，可見橢圓形呈灰白或灰黃色腫塊，表面光滑，不出血，觸及質(zhì)地堅硬，有壓痛，常伴有肛裂存在。4.腸壁腫瘤：臨床較少見直腸平滑肌腫瘤、血管瘤、纖維瘤、腸壁淋巴結(jié)腫大等，直腸指診雖能發(fā)現(xiàn)腫物，但大多在黏膜下、直腸鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)。直腸息肉是直腸黏膜上贅生腫塊，因此與上述疾病鑒別不難。

直腸息肉的臨床表現(xiàn)有：1.大便帶血：直腸息肉的出血是無痛性便血，一般出血量少，如果由于排便時擠壓息肉而破損或息肉脫落，即有出血。有時也可出現(xiàn)便后滴血現(xiàn)象。2.息肉脫出：息肉較大或數(shù)量較多、位置較低時，由于重力關(guān)系的牽拉，使直腸黏膜與肌層分離，而向下脫垂。當(dāng)排糞時牽拉及腸蠕動刺激，使息肉蒂基周圍的腸黏膜松弛，特別是多發(fā)性息肉常伴直腸脫垂。3.腸道刺激癥狀：由于腸蠕動牽拉息肉，可出現(xiàn)腸道刺激的癥狀，如腹部不適、腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重或肛門下墜感等。4.直腸指診和直腸鏡檢查異常：指診能觸到圓形、有蒂、無蒂、表面光滑可移動、質(zhì)軟而有彈性的腫物；多發(fā)性息肉可觸及直腸內(nèi)似葡萄串樣大小不等的圓形腫物，指套上有血跡。直腸鏡下可看到紅色圓形有蒂或腫物。

由于直腸息肉可以癌變，所以一經(jīng)明確，應(yīng)盡早去除。常有的治療方法有：1.指扯斷蒂法：適用于兒童低位帶蒂息肉患者，取截石位或下蹲位，手套涂上潤滑劑后用右手食指伸入肛門，勾住息肉，在息肉蒂部與粘膜連接部扯斷取出息肉。一般出血可自行停止。如有出血，可用腎上腺速棉球或凝血酶棉球壓迫止血。手指摘除帶有盲目性，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。2.經(jīng)肛門切除：適用于直腸下端息肉，在骶麻或局麻下，首先擴(kuò)肛，用手指或組織鉗將息肉拉于肛門外，對有蒂良性息肉，在息肉根部連同部分粘膜進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，切除息肉。若系廣基底息肉，更應(yīng)切除息肉四周粘膜，然后縫合創(chuàng)面；若為絨毛狀腺瘤，粘膜切除范圍應(yīng)在腺瘤四周1cm以上。3. 高頻電圈套切除術(shù)：無法經(jīng)肛門切除者，可通過直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡或電子腸鏡套住息肉蒂部電灼切除。注意廣基底息肉此法不安全，目前采用腸鏡下黏膜切除的微創(chuàng)方法可以對廣基息肉或扁平隆起息肉起到療效好，創(chuàng)傷小的益處。4.經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或電子腸鏡通過高頻、微波或氬氣刀切除：適于2cm以內(nèi)的帶蒂息肉或較小的寬基底息肉，無出血傾向者也可用顯微手術(shù)肛門鏡接電視屏，放大視野，鏡下切除息肉。這種方法創(chuàng)面小，副作用少，已經(jīng)在臨床廣泛推廣應(yīng)用。 5.開腹手術(shù) 若息肉位置較高，或息肉有癌變，或息肉直徑大于2cm且為廣基底者，經(jīng)下腹入腹作局部切除，癌變者按直腸癌切除原則處理。6.病變腸段切除術(shù):對高位多發(fā)性腺瘤，必要時可考慮作病變腸段切除術(shù)。