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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 1 什么是脂肪肝？脂肪肝是指肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多，是一種常見的肝臟病理改變，而非一種獨立的疾病。目前是僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，發(fā)病率約25%，且發(fā)病年齡日趨年輕化。正常人肝組織中含有少量的脂肪，約為肝重量的3%～5%。如果肝內(nèi)脂肪蓄積太多，超過肝重量的5%或在組織學(xué)上肝細胞50%以上有脂肪變性時，就可稱為脂肪肝。2 脂肪肝的常見原因（1） 高脂，高糖，高熱量的飲食習(xí)慣（2） 多坐少動的生活方式（3） 長期大量飲酒因此，在肥胖，2型糖尿病及嗜酒患者中，脂肪肝的患病率高達50%（4）特別消瘦或短期內(nèi)快速減肥3脂肪肝的危害危害之一：高脂血癥導(dǎo)致動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙危害之二：誘發(fā)高血壓、冠心病，容易導(dǎo)致心肌梗塞危害之三：腦病脂肪肝綜合征又稱內(nèi)臟脂肪變性腦病，導(dǎo)致意識障礙危害之四：肝硬化、肝功能衰竭、肝癌危害之五：誘發(fā)或加重糖尿病危害之六：降低人體免疫功能、解毒功能危害之七：對機體消化系統(tǒng)的損傷，約 20～30%伴有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石4脂肪肝的臨床表現(xiàn) 一般無明顯臨床癥狀，多于體檢（B超）時偶然發(fā)現(xiàn)。疲乏感是脂肪肝患者最常見的自覺癥狀。少數(shù)患者可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)或右上腹隱痛等。5 脂肪肝的治療一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴?fù)正常。（1）針對病因，有的放矢：營養(yǎng)過剩、肥胖者應(yīng)嚴格控制飲食，使體重恢復(fù)正常。如長期大量飲酒者應(yīng)戒酒。糖尿病患者應(yīng)積極有效地控制血糖。（2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)提倡高蛋白質(zhì)（瘦肉，魚類）、高維生素、低糖、低脂肪飲食。不吃或少吃動物性脂肪、甜食（包括含糖飲料）。多吃青菜、水果和富含纖維素的食物，以及高蛋白質(zhì)的瘦肉、河魚、豆制品等。不吃零食，睡前不加餐。（3）適當(dāng)增加運動選擇有氧運動，比如慢跑、快走、騎自行車、上下樓梯、打羽毛球、跳繩和游泳等，以運動時脈搏為100～160次/分鐘，持續(xù)20～30分鐘，運動后疲勞感于20分鐘內(nèi)消失為宜。（4）藥物治療一般3-6月的生活方式干預(yù)未能改善代謝心血管危險因素時，建議接受相關(guān)藥物減肥，降血糖和血脂等專科藥物治療。2019年12月08日
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： 愛肝聯(lián)盟 愛肝聯(lián)盟 2018-05-21 肝區(qū)，即右脅肋部或右上腹部。出現(xiàn)肝區(qū)脹悶不適，很多人以為自己得了肝病。實際上，右脅肋部或右上腹主要容納人體的肝臟、膽囊、胃、十二指腸、結(jié)腸等，上述任何器官組織病變均可導(dǎo)致肝區(qū)脹悶。同時，無器質(zhì)性疾病者也可出現(xiàn)肝區(qū)脹悶，大多與情緒變化、飲食油膩、勞累等因素有關(guān)。 病因一：肝病 任何肝病均可導(dǎo)致肝區(qū)脹悶，諸多肝病包括慢性乙型肝炎、脂肪肝、肝硬化等常常只有肝區(qū)脹悶不適，其原因可能在于肝臟炎癥刺激、脂肪沉積導(dǎo)致的肝臟包膜腫脹。另外，“肝膽相照”，肝病導(dǎo)致的膽囊疾病也是肝區(qū)脹悶不適的主要原因。還有許多肝病患者因為疾病遷延難愈，心生煩惱焦慮，肝氣郁結(jié)，也可導(dǎo)致肝區(qū)脹悶。 針對上述病因，治療手段主要包括病因治療促進肝病康復(fù)。例如，慢性乙型肝炎必須進行抗炎、抗病毒等治療；脂肪肝則需改變生活方式，禁酒、少吃多動；乙肝肝硬化需病因治療（抗病毒）與防治肝纖維化結(jié)合，有效阻斷病情進展；肝病并發(fā)的膽囊疾病應(yīng)在治療肝病的基礎(chǔ)上加強利膽治療；肝病情緒所致則應(yīng)注意情緒疏通，這點在慢性肝病尤其重要。 病因二：膽囊疾病 膽囊疾病尤其慢性膽囊炎也是肝區(qū)脹悶的主要病因之一，往往與進食油膩、勞累、情緒變化有關(guān)。 管住嘴不吃油膩食品、避免過分勞累、保持情緒愉快是改善膽囊炎的關(guān)鍵所在。當(dāng)然，如果膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作出現(xiàn)腹痛，需要行手術(shù)治療。 病因三：腸道疾病 肝區(qū)脹悶，除肝膽疾病外，應(yīng)注意排除十二指腸淤積、十二指腸潰瘍、結(jié)腸肝曲綜合征等可能，這些問題多為局部排空受阻所致。 如懷疑這些可能，可進行上腹部C T、上消化道鋇餐等檢查尋找病因，可暫時口服胃動力藥（如嗎丁啉或莫沙必利）對癥處理，同時避免辛辣刺激、油膩飲食。 另外，胸膜炎、肋間神經(jīng)痛也可導(dǎo)致“右上腹脹悶”，必要時可進行胸部X 線檢查以排除下胸部的疾病。 病因四：情緒抑郁焦慮 除上述病因外，肝區(qū)脹悶不適也可見于無器質(zhì)性病變者，主要由情緒抑郁或焦慮所致。 中醫(yī)認為“不通則痛”，肝氣不舒、氣滯血瘀、情緒波動可引起肝區(qū)脹悶。中醫(yī)認為，人的精神情志活動與機體的臟腑氣血密切相關(guān)，尤其與肝臟關(guān)系密切， “肝主疏泄”，肝臟具有疏暢氣機、調(diào)節(jié)情志、促進膽汁分泌與疏泄、協(xié)助脾胃消化的功能。肝的功能正常，就會心情舒暢、氣機調(diào)順；反之，怒傷肝，不良的精神刺激反過來會影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣機阻滯，出現(xiàn)肝區(qū)脹悶等癥。 因此，如沒有器質(zhì)性疾病而出現(xiàn)肝區(qū)脹悶，應(yīng)注意情緒調(diào)控，做到思想樂觀、心情開朗，為人處世胸懷坦蕩，也可服用疏肝理氣止痛的中藥，如柴胡疏肝散、逍遙散，亦可用柴胡、香附子、元胡等中藥泡茶飲。2019年10月19日3021
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譚友文主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院 肝病科 脂肪肝是通俗的城府脂肪肝專業(yè)的詞匯將非酒精性脂肪性肝病。 它包含了脂肪肝的不同階段最初是單純性脂肪肝，然后到脂肪性肝炎到脂肪性肝纖維化，最后到脂肪性肝硬化不同的階段會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的不同程度的變化，如在單純性脂肪性肝病覺得一半不干，有肝細胞的炎癥，這個階段栽沒往往是正常的，哎，僅僅含有肝脂肪的過度埃，當(dāng)發(fā)展到脂肪性肝炎階段，這個時候會出現(xiàn)肝細胞的炎癥損傷，甚至出現(xiàn)干細胞畫的尺寸，這個階段的轉(zhuǎn)氨酶是會出現(xiàn)升高的脂肪性肝病的肝病身高一般不如乙型肝炎丙肝升高的幅度高一般都是輕中度升高為主。2019年09月30日5745
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劉文輝主治醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 現(xiàn)在門診經(jīng)常遇到發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶增高的患者，以及B超顯示脂肪肝的患者來就診，那么今天就來講講脂肪肝。 脂肪肝的原因是由于肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等各種因素導(dǎo)致肝細胞內(nèi)脂肪異常堆積，繼而肝臟發(fā)生慢性炎癥，誘發(fā)纖維化或肝硬化。 脂肪肝的表現(xiàn)大多數(shù)患者沒有任何癥狀。少部分人可出現(xiàn)乏力、食欲下降、右上腹不適等。往往在體檢中發(fā)現(xiàn)肝臟變大，B超或者CT發(fā)現(xiàn)脂肪肝，或者肝功能檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶增高。 脂肪肝的治療包括病因治療、飲食和運動、藥物治療。 病因治療是針對原發(fā)病和危險因素予以治療，如減肥，控制血糖、血脂等。 飲食和運動是治療的關(guān)鍵。建議低糖、低脂飲食，減少蔗糖、飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維的攝入。一日三餐定時定量，控制晚餐熱量及晚餐后進餐行為。同時需要一定量的有氧運動，一般肥胖患者體重至少下降3-5%才可以改善肝脂肪變。 藥物治療，當(dāng)生活干預(yù)仍不能控制病情者需要接受相關(guān)藥物控制體重、改善胰島素抵抗、降血壓、調(diào)血糖和血脂。肝酶持續(xù)增高可以酌情使用護肝藥。2019年08月16日1903
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張玉琴主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 感染肝病科 脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。目前在我國的發(fā)病率逐年上升且年輕化。脂肪肝病因復(fù)雜,可能與肥胖、飲酒、減肥過快、營養(yǎng)不良、糖尿病和某些影響蛋白質(zhì)代謝的藥物如激素的不規(guī)范使用有關(guān)。得了脂肪肝后早期可能無不是感覺，隨著脂肪肝程度加重，可能出現(xiàn)乏力、食欲不振、肝區(qū)不適疼痛、惡心、嘔吐等一系列癥狀。 怎么知道你得了脂肪肝呢？ 做肝膽彩超，查肝功能、無創(chuàng)肝彈力檢測等有助于診斷。 得了脂肪肝怎么辦？ 要合理飲食 適當(dāng)運動 有肝功能異常的適當(dāng)服用保肝藥物，最好在肝病?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行，嚴重者需到正規(guī)醫(yī)院肝病科住院治療。2019年07月15日1279
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馮根鳳主任醫(yī)師 高安市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 最常見的體檢套餐中往往包含有腹部超聲，隨之出具的報告就可能出現(xiàn)“脂肪肝”的診斷，往往前面還有一些表示嚴重程度的形容詞，如“輕度”，“中度”，“重度”。醫(yī)生痛斥這種做法，稱之為“不靠譜”，并認為“超聲報告上所謂的脂肪肝程度完完全全無法用于代表脂肪肝的嚴重程度，給患者或醫(yī)生帶來了極大的誤導(dǎo)”。脂肪肝的養(yǎng)成肝臟是人體的營養(yǎng)中轉(zhuǎn)站，吃下去的食物被消化吸收后順著血管到達肝臟，經(jīng)過肝細胞的處理，轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌鞴倌軌蚶玫奈镔|(zhì)，再輸送到全身。若吸收的脂肪超過了肝臟的處理能力，便會沉積在肝細胞內(nèi)。絕大多數(shù)脂肪肝只是良性的脂肪堆積，只有少數(shù)患者會有脂肪肝肝炎，這部分患者的脂肪堆積的細胞招來了自身免疫系統(tǒng)的攻擊，引發(fā)炎癥，造成肝臟纖維化，最終走上肝硬化這條不歸路。根據(jù)目前統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，脂肪性肝炎患者 15 年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達 15%～25%?！笆欠裼醒装Y，需要高度專業(yè)的判斷。將這部分情況不是特別良性的患者區(qū)分出來是一個至關(guān)重要也是對專業(yè)要求非常高的事情。@羅祎明醫(yī)生除了影響肝臟自身的功能外，脂肪肝不僅損害肝臟，還常常伴隨代謝綜合征、2 型糖尿病和冠心病的發(fā)病率顯著增高。如果僅從這個角度提示體檢人群，發(fā)生脂肪肝了，要注意生活方式了，也是一件有收益的事情。但由于這個疾病越來越普及，很多生意人打起了它的主意，在電視上、網(wǎng)上賣一些茶啊保健品啊，號稱能防治脂肪肝；一些醫(yī)療機構(gòu)也拿著“重度脂肪肝”的診斷去開藥，讓患者定期復(fù)查復(fù)診，打著慢病管理的旗號，讓患者往往花了很多錢，卻糊里糊涂。人們的誤解除了擔(dān)驚受怕、花冤枉錢之外，還可能造成病情延誤。因為即使是輕度的脂肪沉積，也可能存在炎癥，那么其實也是非常需要注意和干預(yù)的，如果看到輕度就放松了警惕，將造成嚴重后果。真正重要的脂肪肝指標就像羅醫(yī)生說的那樣，超聲報告中所謂的“輕度”、“重度”只是超聲對于脂肪堆積程度的一個判斷，并非病情描述，也不反映人們實際需要的干預(yù)措施，可以說這個輕度重度的描述與真正的嚴重程度毫無意義，真正的嚴重程度應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果加以判斷。根據(jù)我國指南，查出脂肪肝后，真正需要評估的是定量肝脂肪變、纖維化程度，有無代謝和心血管危險因素及并發(fā)癥、有無肝臟炎癥損傷以及是否合并其他原因的肝病，應(yīng)在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進行。相應(yīng)地，我們真正需要關(guān)注的控制指標包括體重指數(shù)（BMI = 體重/身高的平方），腰圍，血壓，甘油三酯，低密度脂蛋白膽固醇，血糖等等，這些指標的糟糕才應(yīng)該引起我們的重視。這也是對于真正中、重度脂肪肝患者，醫(yī)生會根據(jù)具體情況開一些藥預(yù)防糖脂代謝紊亂和動脈硬化，甚至需要手術(shù)減肥。所以我們不能被超聲報告寫的“輕度”“重度”迷惑，它不能真正反映肝臟健康情況。真正需要警惕的肝臟殺手1 警惕飲酒超量。男性每天飲用40度以下的白酒75g就算超標（女性每天50g），就會對肝臟造成損傷。2 警惕化學(xué)產(chǎn)品，包括皮膚可能接觸的農(nóng)藥等，包括化學(xué)藥品和中草藥。特別強調(diào)中草藥并不是純天然無毒副作用的，有醫(yī)院發(fā)布數(shù)據(jù)，中草藥導(dǎo)致的藥物性肝損傷占所有的藥物性肝損傷的20%。3 肝病早預(yù)防，肝癌高危人群遵醫(yī)囑篩查肝癌。該打疫苗的打疫苗，注意個人衛(wèi)生和性生活衛(wèi)生。4 警惕長期缺乏鍛煉，飲食不健康。2019年06月11日6234
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 經(jīng)常有人在門診和網(wǎng)上咨詢“我有脂肪肝該怎么辦”、“脂肪肝有藥物治療嗎？”、“脂肪肝影響手術(shù)嗎？”等一系列問題，甚至有病人通過名醫(yī)掛號專門到我的診室咨詢脂肪肝的相關(guān)問題。這些問題看似普遍的內(nèi)科問題，但脂肪肝在外科病人中亦很常見。我們在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，許多肝膽外科手術(shù)病人不同程度地存在脂肪肝，有的確實對手術(shù)產(chǎn)生一定影響。可見，脂肪肝已成為一種普遍的肝臟病變，并且脂肪肝導(dǎo)致肝臟儲備功能減退、容易發(fā)生膽囊結(jié)石、可能導(dǎo)致脂肪肝三部曲等問題與肝膽外科病人和醫(yī)生也密切相關(guān)。以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的相關(guān)指南及共識均已明確：脂肪性肝病(fattyliverdisease，F(xiàn)LD)現(xiàn)已取代慢性乙型肝炎成為我國最常見的慢性肝病，對人民健康和社會發(fā)展構(gòu)成嚴重危害。為此，本人以問答的形式給廣大病員科普一下，希望能解除您的困惑，為您提供必要的幫助，也希望您能重視脂肪肝的早期防治。一、什么是脂肪肝？脂肪肝是脂肪性肝?。╢attyliverdisease,FLD)的簡稱。它不是一種獨立的疾病，而是各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多導(dǎo)致的一種常見肝臟病理改變。其疾病譜廣，其發(fā)展過程可經(jīng)歷單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化等四個不同階段，從單純性脂肪肝到肝硬化的演變過程是一個逐漸加重的病理過程。發(fā)生脂肪性肝炎后，大約25%的患者會在10-15年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，因此不要因為脂肪肝早期癥狀輕微而忽視了后續(xù)危害。脂肪肝因病因不同分為酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliverdisease,AFLD)和非酒精性脂肪肝(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)兩大類。酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。NAFLD是指除酒精和其他明確因素所致肝?。ㄈ绮《拘愿窝住⑺幬镄灾靖蔚龋┩?，與胰島素抵抗以及代謝綜合征密切相關(guān)的疾病，包括單純性脂肪肝（Simplesteatosis,NAFL）及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎（NonalcoholicSteatohepatitis，NASH）、肝纖維化、肝硬化以及肝癌。在我國，近一半的慢性肝病患者為NAFLD。其中，NASH約占NAFLD的45%-50%?！洞x相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》（以下簡稱指南）定義：非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD）是遺傳易感個體由于營養(yǎng)過剩和胰島素抵抗(insulinresistance,IR)引起的慢性進展性肝病，疾病譜包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholicfattyliver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis,NASH）及其相關(guān)纖維化和肝硬化。世界胃腸病學(xué)組織將非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）列為肝臟疾病中導(dǎo)致全球健康負擔(dān)的最重要疾病，NASH被公認為是導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌（HCC）的潛在致死性疾病。目前，大多數(shù)指南和文獻報道的NAFLD的定義為無過量飲酒和其他已知肝損因素存在的情況下，超過5%的肝細胞發(fā)生脂肪變性?；仡櫺苑治隽餍胁W(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,95%以上的NAFLD患者滿足MAFLD診斷標準，NAFLD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)可以類推用于MAFLD。因此，2020年《代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)新定義的國際專家共識》將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolicassociatedfattyliverdisease,MAFLD)，更符合脂肪肝的發(fā)病機制，并使用一套肯定性標準取代原先的排他性標準來診斷MAFLD。同年亞太肝病學(xué)會發(fā)布MAFLD診療指南。脂肪肝如何進行臨床分型？正常人肝組織中含有少量的脂肪，其重量約為肝重量的3%～5%，如果肝內(nèi)脂肪蓄積太多，超過肝重量的5%或在組織學(xué)上肝細胞50%以上有脂肪變性時，就可稱為脂肪肝。1、根據(jù)脂肪變性在肝臟累及的范圍可分為輕、中、重三型通常脂肪含量超過肝臟重量的5%～10%時被視為輕度脂肪肝，超過10%～25%為中度脂肪肝，超過25%為重度脂肪肝。2、指南對代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）臨床分型根據(jù)脂肪肝的發(fā)展進程將其分為分代謝相關(guān)脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化、脂肪性肝硬化等4型?？梢?，脂肪肝無論如何分類，都離不開這四個基本發(fā)展階段。（1）代謝相關(guān)脂肪肝MAFLD的早期階段,影像學(xué)脂肪肝或肝活檢組織學(xué)僅有≥5%的大泡或大泡為主的肝脂肪變性，伴或不伴肝臟非特異性炎癥。蘇木精-伊紅染色光鏡下視野內(nèi)脂肪變性肝細胞占肝細胞總數(shù)的5%-33%、34%-66%、≥67%分別定義為輕度(S1)、中度(S2)、重度(S3)肝脂肪變性。（2）代謝相關(guān)脂肪性肝炎MAFLD患者肝活檢組織學(xué)提示≥5%肝脂肪變性與小葉內(nèi)炎癥和氣球樣變性并存,根據(jù)纖維化程度可分為早期MASH(F0-1)、纖維化性MASH(F2-3)及MASH肝硬化(F4)。（3）代謝相關(guān)脂肪性肝纖維化無創(chuàng)試驗或肝活檢提示顯著纖維化(F2)或間隔纖維化(F3)的MAFLD患者，伴或不伴血清肝酶增高和MASH的組織學(xué)特征。（4）代謝相關(guān)脂肪性肝硬化無創(chuàng)試驗或肝活檢提示肝硬化的MAFLD患者,伴或不伴MASH的組織學(xué)特征。三、脂肪肝的發(fā)病狀況如何？脂肪性肝病發(fā)病率在不斷升高，且發(fā)病年齡日趨年輕化。MAFLD是全球最常見的慢性肝病和健康體檢人群血清轉(zhuǎn)氨酶增高的主要原因，現(xiàn)已取代病毒性肝炎成為我國第一大慢性肝病。MAFLD是我國最常見的慢性進展性肝病。肥胖、2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2D）、代謝綜合征(metabolicsyndrome,MetS)組分、過量飲酒、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高等高風(fēng)險人群應(yīng)該篩查脂肪肝和纖維化。脂肪肝的發(fā)病起源于體內(nèi)脂肪積累，脂肪積累會形成促胰島素抵抗，進而導(dǎo)致異常脂解作用，新脂質(zhì)生成不斷增加，而脂肪酸向肝臟的傳遞并未減慢。長此以往，肝臟代謝能力就不堪重負。脂質(zhì)代謝失衡會導(dǎo)致細胞應(yīng)激、炎癥小體激活和細胞凋亡，以及隨后的炎癥刺激、組織再生和纖維生成。因此，促進脂肪的動員，消除脂肪積累對預(yù)防脂肪肝至關(guān)重要。四、脂肪肝對人體有哪些危害？嚴重脂肪肝有以下危害：1、危害肝臟三部曲：單純性脂肪肝—脂肪性肝炎—肝纖維化、肝硬化（甚至肝癌）。肝脂肪變性導(dǎo)致肝細胞再生障礙和壞死，進而形成肝纖維化和肝硬化，部分病人發(fā)生肝病三部曲（肝炎-肝硬化-肝癌）。2、危害心血管：誘發(fā)高血壓、動脈硬化，脂質(zhì)代謝障礙、伴高脂血癥所致。3、誘發(fā)、加重糖尿病：脂質(zhì)代謝障礙誘發(fā)和加重糖代謝失調(diào)。4、增加腸癌風(fēng)險；膳食中脂肪超過40%是大腸息肉形成的重要因素，大腸息肉容易癌變。5、降低人體免疫功能和解毒功能：基本機制是肝細胞脂肪變性或壞死抑制肝臟免疫功能和解毒功能，合并脾腫大時可出現(xiàn)脾功能亢進抑制細胞免疫功能。6、危害消化，易發(fā)膽結(jié)石：肥胖、糖尿病、高脂血癥等都容易引起膽囊運動過緩，都是膽囊結(jié)石的易患因素。指南強調(diào)，隨著肥胖和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的流行,全球NAFLD患病率和發(fā)病率不斷增高，尤以我國最為嚴重。并且NAFLD與代謝綜合征（metabolicsyndrome,MetS）和T2DM互為因果，共同促進動脈硬化性心血管病（cardiovasculardisease,CVD）、慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）、肝臟失代償，以及肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）等惡性腫瘤的發(fā)病。五、哪些情況容易發(fā)生脂肪肝？由于脂肪肝的本質(zhì)原因體內(nèi)脂肪積累，因此，肥胖、糖尿病、酒精、高脂血癥、高尿酸血癥、營養(yǎng)不良、藥物、感染、中毒、腸外營養(yǎng)、遺傳等都容易發(fā)生脂肪肝，快速減肥也可引起脂肪肝。肥胖病人和II型糖尿病人中，發(fā)病率約50%。這些情況下容易發(fā)生脂肪肝的機制是存在或合并脂質(zhì)代謝障礙，導(dǎo)致脂肪沉積于肝細胞內(nèi)。因此，存在中心性肥胖、2型糖尿病、高血脂、高血壓病、代謝綜合征，以及近期體質(zhì)量增加或急劇下降的患者，需定期體檢排除脂肪肝。六、脂肪肝可有哪些臨床表現(xiàn)？其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛1、無癥狀：輕度脂肪肝多無臨床癥狀，患者多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。2、疲乏感：最常見的自覺癥狀。3、類似慢性肝炎癥狀：食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)或右上腹隱痛等，見于中、重度脂肪肝。4、肝硬化表現(xiàn)：發(fā)展到肝硬化期，出現(xiàn)黃疸、腹水、脾大、上消化道出血等肝功能減退和門靜脈高壓的表現(xiàn)。七、脂肪肝的肝功能檢查有哪些表現(xiàn)？1、肝功能基本正常：見于輕度脂肪肝。2、肝酶學(xué)異常：見于中、重度脂肪肝。表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）輕中度升高，達正常上線的2～5倍。一般肥胖性脂肪肝ALT高于AST，反之，酒精性脂肪肝AST高于ALT。半數(shù)患者堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可升高2～3倍。80%以上患者血清膽堿酶升高。3、其他肝功能指標：血清膽紅素可異常，凝血酶原時間延長等。4、肝纖維化指標：發(fā)展到肝硬化階段可出現(xiàn)肝纖維化指標異常。八、怎樣診斷脂肪肝？1、有引起脂肪肝的原因或某些臨床表現(xiàn)。2、血清學(xué)檢查肝酶學(xué)指標異常。FIB-4可以初步評估MAFLD及其高風(fēng)險人群進展期纖維化風(fēng)險，F(xiàn)IB-4≥1.3者需通過瞬時彈性成像檢測LSM以對纖維化進行風(fēng)險分層。FIB-4≥1.3和LSM≥8kPa的MAFLD患者應(yīng)該由肝臟?？漆t(yī)師進一步診斷和評估。NIT評估纖維化的結(jié)果不一致和/或血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的MAFLD患者應(yīng)該由肝臟?？漆t(yī)師進一步診斷和評估。3、影像學(xué)檢查B超、CT、MRI是臨床檢查脂肪肝的常見方法。B超、CT、MRI可檢查到肝臟中有無過多脂肪；磁共振彈性成像(MRE)或超聲彈性成像，可以確定是否存在瘢痕組織或肝硬化。目前，超聲作為診斷肝脂肪變的首選方法，CT或MRI可用于診斷中度和重度肝脂肪變性，至今尚無證據(jù)顯示血液生物標志物可能替代影像學(xué)檢查診斷脂肪肝。超聲顯像是影像學(xué)診斷脂肪肝以及篩查和監(jiān)測HCC的首選方法。瞬時彈性成像檢測的受控衰減參數(shù)(controlledattenuationparameter，CAP)/超聲衰減參數(shù)(ultrasonicattenuationparameter,UAP)和肝彈性檢測值(liverstiffnessmeasurement,LSM)可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纖維化的無創(chuàng)診斷與評估。磁共振質(zhì)子密度脂肪分數(shù)（magneticresonanceimaging-protondensityfatfraction，MRI-PDFF）可以準確評估肝臟脂肪含量及其變化。疑似合并肝硬化的MAFLD患者可以根據(jù)血小板計數(shù)和瞬時彈性成像檢測的LSM決定是否內(nèi)鏡篩查食管靜脈曲張。4、病理學(xué)檢查MAFLD患者肝活檢指征包括:需要準確評估MASH和纖維化的臨床試驗；兩種及以上肝損傷因素并存時的鑒別診斷或明確主要病因；非入侵性無創(chuàng)檢測（NIT）對進展期纖維化呈現(xiàn)不確定或不一致的結(jié)果；腹腔鏡減重代謝手術(shù)；以及有轉(zhuǎn)氨酶中至重度增高或減重后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)時。MASH基于以下2個標準:(1)滿足MAFLD的診斷標準;(2)≥5%肝細胞大泡性脂肪變性與氣球樣變及小葉內(nèi)炎癥和/或門管區(qū)炎癥合并存在。九、如何確診診斷脂肪肝？1、診斷MAFLD基于以下3個標準(1)影像學(xué)診斷脂肪肝和/或肝活檢發(fā)現(xiàn)≥5%肝細胞大泡性脂肪變性；(2)存在1項及以上代謝綜合征組分（MetS）組分；(3)排除過量飲酒、營養(yǎng)不良、肝豆狀核變性等可能導(dǎo)致脂肪肝的其他原因。MAFLD可以與慢性病毒性肝炎等其他類型肝病合并存在。2、指南關(guān)于代謝綜合征組分的工作定義（1）超重/肥胖BMI≥24.0kg/m2,或者腰圍≥90cm(男性)和85cm(女性),或者體脂肪含量和體脂百分比超標。（2）動脈血壓增高/高血壓病動脈血壓≥130/85mmHg,或者在接受降血壓藥物治療。（3）糖尿病前期或2型糖尿病空腹血糖≥6.1mmol/L,或者糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%,或者2型糖尿病史,或者HOMA-IR≥2.5。（4）血液TG增高空腹血清TG≥1.70mmol/L,或者正在接受降血脂藥物治療。（5）血液高密度脂蛋白膽固醇下降血清高密度脂蛋白≤1.0mmol/L(男性)和1.3mmol/L(女性),或者正在應(yīng)用降血脂藥物治療。注BMI:體質(zhì)量指數(shù)；HOMA-IR:胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型IR指數(shù)；HbA1c:糖化血紅蛋白；TG:甘油三酯；1mmHg=0.133kPa。十、如何治療脂肪肝？脂肪肝治療的關(guān)鍵是控制病因、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)增加體能鍛煉、適當(dāng)補硒。通過健康宣教改變不良生活方式，結(jié)構(gòu)化的飲食和運動處方是治療MAFLD的基石。合并進展期纖維化和肝硬化的MAFLD患者應(yīng)該加強體質(zhì)量和血糖管理，他汀類藥物、二甲雙胍、阿司匹林、戒煙、戒酒等有助于降低HCC風(fēng)險。1、控制病因針對不同病因分別采取戒酒、控制飲食、控制血糖、適當(dāng)增加營養(yǎng)特別是蛋白質(zhì)和維生素的攝入等措施。MAFLD患者應(yīng)該避免包括不規(guī)則進食、軟飲料、吸煙、飲酒,以及久坐和缺乏運動的不良行為。2、調(diào)整飲食基本原則是高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食。MAFLD患者應(yīng)該堅持能量負平衡飲食治療，限制超加工食品、高飽和脂肪食物、高糖或高果糖食物、含糖飲料和果汁的攝入，并增加蔬菜和全谷類等高纖維素食物及富含不飽和脂肪酸食物的攝入。3、適當(dāng)體能鍛煉減輕體質(zhì)量是治療MAFLD患者代謝紊亂和肝損傷的重要方法。BMI正常的患者通常也需要有一定程度的體質(zhì)量下降，主要采取有氧運動，促進體內(nèi)脂肪消耗。鍛煉強度以感到舒適為原則，不是越強越好，通常運動后疲勞感于20分鐘內(nèi)消失為宜。個性化運動處方可以增加體育鍛煉的安全性和治療效果。4、藥物治療尚無防治脂肪肝的特效藥物。MAFLD患者并存的肥胖、T2DM、血脂紊亂、高血壓、CVD應(yīng)該由相應(yīng)的專科醫(yī)師或全科醫(yī)師規(guī)范治療。（1）減肥藥：BMI≥28kg/m2的MAFLD患者可以應(yīng)用減肥藥物，治療T2DM時應(yīng)優(yōu)先選擇有減重作用的降血糖藥物。（2）降糖藥：MAFLD患者T2DM的治療優(yōu)先選擇二甲雙胍、吡格列酮、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑等對肝臟有潛在獲益的藥物。（3）降脂藥：MAFLD患者動脈硬化性血脂紊亂的藥物治療首選他汀類藥物，但失代償期肝硬化等嚴重肝病患者應(yīng)該謹慎使用或暫停他汀類藥物。（4）降壓藥：MAFLD患者高血壓病的治療用藥首選ACEI或ARB，合并臨床顯著門靜脈高壓時可以聯(lián)用非選擇性β受體阻滯劑。（5）酒精性脂肪肝藥：糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎患者28d的生存率，但對90d及半年生存率改善效果不明顯。美他多辛可加速乙醇（酒精）從血清中清除，有助于改善乙醇（酒精）中毒癥狀、乙醇（酒精）依賴以及行為異常，從而提高生存率。（6）保肝藥：肝活檢確診的MASH以及NIT提示肝臟炎癥損傷和/或纖維化風(fēng)險的MAFLD患者，可以選用1種肝損傷治療藥物長期治療或建議患者參加臨床試驗（詳見本公眾號文章“世界上有真正的保肝藥嗎？—談保肝藥的種類與臨床應(yīng)用”）。5、手術(shù)治療（1）減肥手術(shù)：符合減重代謝手術(shù)標準的非硬化性MAFLD患者可以考慮應(yīng)用代謝手術(shù)治療MASH和纖維化。（2）肝移植：MASH導(dǎo)致的失代償期肝硬化、慢加急性衰竭、HCC患者可以考慮肝臟移植手術(shù)。十一、脂肪肝患者怎樣隨訪？MAFLD患者隨訪指標包括了解生活方式和體質(zhì)量變化，定期監(jiān)測血液生化分析指標、脂肪肝和纖維化程度，以及CVD等肝外合并癥。1、患者減重后血液轉(zhuǎn)氨酶等生化分析指標仍無改善時需要進一步檢查和分析原因。2、患者肝組織學(xué)改善的預(yù)測可以結(jié)合血清轉(zhuǎn)氨酶水平、影像學(xué)肝脂肪含量以及LSM等綜合判斷。3、患者隨訪中FIB-4評分和LSM增加預(yù)示肝病進展及肝臟相關(guān)事件風(fēng)險增加。4、患者并存的其他原因肝病的治療應(yīng)該參考相應(yīng)疾病防治指南的推薦意見。5、患者不管是否合并酒精性肝?。ˋLD），都必須減少飲酒量并盡可能堅持戒酒。十二、如何預(yù)防脂肪肝？預(yù)防脂肪肝的關(guān)鍵控制體內(nèi)脂肪積累，可靠方法包括合理膳食、適當(dāng)運動、降低血脂、控制血糖、控制體重、合理用藥、心情愉快、戒酒解毒。十三、脂肪肝預(yù)后如何？一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴?fù)正常。極少數(shù)嚴重脂肪肝晚期可并發(fā)肝硬化，導(dǎo)致肝功能衰竭或肝癌。因此，發(fā)現(xiàn)患有脂肪肝也不必恐懼，只要足夠重視、及時主動干預(yù)，多數(shù)是可逆的，一般不會發(fā)展到不可救藥的程度，畢竟從脂肪肝發(fā)展成肝硬化、肝癌需經(jīng)歷一個漫長的過程。十四、合并脂肪肝的病人圍手術(shù)期治療應(yīng)注意哪些方面？合并脂肪肝的病人，肝臟或多或少會受到影響，因此，合并脂肪肝的病人，圍手術(shù)期需注意以下幾點：1、術(shù)前應(yīng)用肝功能評估指標、ICG、影像學(xué)檢查、肝臟體積測定等綜合評估肝臟損害的程度和肝臟儲備功能，進行必要的營養(yǎng)支持治療以增強肝臟儲備功能，對嚴重肝功能障礙者不能接受手術(shù)治療。2、肝功能減退者，術(shù)中容易發(fā)生術(shù)野廣泛滲血，術(shù)前應(yīng)注意維生素K和凝血因子補充，備血，術(shù)中嚴格止血、必要時輸血。如合并脂肪肝的病人術(shù)中滲血不止的情況，張繼紅醫(yī)生結(jié)合自身臨床經(jīng)驗建議：用1mg去甲腎上腺素加250-500ml生理鹽水配成的溶液沖洗創(chuàng)面，可以立竿見影地消除滲血，這時如有細小血管破裂的活動性出血清晰可見，再用雙極電凝凝閉細小血管出血，常能迅速止血，縮短手術(shù)時間。3、麻醉藥、術(shù)前術(shù)后用藥均應(yīng)適當(dāng)減少劑量。4、術(shù)后易于發(fā)生胰島素抵抗和肝功能不全，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用胰島素、改善微循環(huán)、促進肝細胞再生和保肝的藥物。2019年06月04日3116
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