結(jié)核桿菌的生存力強大結(jié)核桿菌的細胞壁富含脂質(zhì)，約占其干重的60%，使其比一般細菌更為堅固、致密，有效地提供了保護。1.????結(jié)核桿菌在自然環(huán)境中表現(xiàn)出極強的抵抗力。在3％鹽酸、6％硫酸、4％燒堿中可存活15分鐘，遠超絕大多數(shù)細菌。其在痰液中的生存能力更為顯著，干燥的痰液內(nèi)結(jié)核桿菌可存活6～8個月。由于國人衛(wèi)生習(xí)慣不佳，普遍存在隨地吐痰現(xiàn)象，結(jié)核桿菌在痰液中的長期存活導(dǎo)致其在自然環(huán)境中廣泛分布。因此，即使未直接接觸到傳染性病人，人們也有可能在被病人痰液污染的環(huán)境中感染結(jié)核桿菌。2.????結(jié)核桿菌對人體免疫系統(tǒng)的抵抗力同樣顯著。其對非特異性免疫系統(tǒng)的抵抗力強，其鎧甲般的細胞壁完美地保護著其本身，即使被中性粒細胞或巨噬細胞吞噬，仍能長期存活，并可能繼續(xù)分裂繁殖，甚至傳播到其他部位。相較之下，結(jié)核桿菌的特異性免疫主要是細胞免疫，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，而體液免疫則無重要作用。值得注意的是，結(jié)核桿菌特異性免疫僅在存在結(jié)核桿菌或其組分時才產(chǎn)生，一旦體內(nèi)的結(jié)核桿菌或其組分消失，免疫力也會隨之消失?？ń槊缡且环N減毒活菌疫苗，接種后免疫力可維持3-5年，但其保護水平會逐年下降，約經(jīng)過10-20年后基本失效。這種情況常出現(xiàn)在十幾歲至二十幾歲的人群中，而正是這個年齡段人群中結(jié)核病的發(fā)病高峰期。然而，卡介苗并不能完全預(yù)防結(jié)核桿菌感染，只能降低感染后患重癥結(jié)核?。ㄈ缪翰ド⒑湍X膜炎）的幾率。3.????結(jié)核桿菌對抗生素的耐藥性也十分顯著。同一個患者體內(nèi)可能存在多個結(jié)核病灶，而不同病灶的環(huán)境和微環(huán)境也各不相同，導(dǎo)致結(jié)核桿菌的數(shù)量巨大且表現(xiàn)多樣化。其具有藥物外排系統(tǒng)，即使藥物有效，也可能因外排或降解失活。二、結(jié)核病為全身性疾病結(jié)核菌可通過口鼻進入人體，隨呼吸和吞咽進入肺部和消化道。肺內(nèi)通常無致病菌，而消化道則寄居大量正常菌群，能抑制結(jié)核菌的進一步侵襲，因此結(jié)核病主要表現(xiàn)為肺結(jié)核，消化道結(jié)核相對較少。肺結(jié)核初次感染或人體抵抗力降低時，結(jié)核病灶可破潰入血液循環(huán)，散播至全身各組織器官，導(dǎo)致肺外播散。一種說法認為，除頭發(fā)、指甲外，人體各器官只要能出血，就可能有結(jié)核病灶。肺內(nèi)病灶也可在咳嗽時通過氣管傳播至其他肺葉。臨床常見的結(jié)核病包括：肺結(jié)核、脊柱結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、胸壁結(jié)核、頸部淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腹腔結(jié)核、盆腔結(jié)核、男女生殖系統(tǒng)結(jié)核，以及較少見的耳結(jié)核、眼結(jié)核等。臨床診斷主要依靠CT檢測病灶，但其分辨率有限，微小的結(jié)核結(jié)節(jié)可能無法顯示，臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)潛伏感染狀態(tài)。三、結(jié)核病為慢性疾病結(jié)核菌可散播至全身各組織器官，而現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無法完全消滅體內(nèi)休眠期菌。患者現(xiàn)存的結(jié)核病灶或潛伏結(jié)核病灶在各種免疫力降低情況下仍有復(fù)發(fā)或再次傳染的可能性。人體內(nèi)的結(jié)核菌群不僅數(shù)量眾多，而且處于不同的代謝狀態(tài)，A菌群：代謝旺盛，不斷快速繁殖，多存在于空洞內(nèi)和空洞壁或干酪灶內(nèi)，此菌群常造成病灶迅速進展。異煙肼、利福平殺菌效果最好；B菌群：存在于巨噬細胞內(nèi)，由于巨噬細胞內(nèi)的酸性環(huán)境而生長緩慢。吡嗪酰胺殺菌效果最好，異煙肼、利福平次之；結(jié)核性肉芽腫形成時，毛細血管堵塞，病灶內(nèi)處于缺氧狀態(tài)，結(jié)核菌就會進入休眠狀態(tài)。C菌群：大部分時間屬休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長的菌群。利福平殺菌效果好。B、C菌群常常在快速繁殖的菌群被殺滅后逐漸發(fā)展為優(yōu)勢菌群而成為結(jié)核病灶復(fù)發(fā)的根源；D菌群：完全休眠菌，藥物不起作用，只能依靠機體免疫力清除。

什么是支氣管鏡檢查呢？它和胃腸鏡檢查一樣嗎？哪些情況需要做支氣管鏡檢查呢？氣管鏡檢查風(fēng)險大嗎？下面我們帶你系統(tǒng)了解一下。 支氣管鏡檢查是怎么回事？ 支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經(jīng)鼻或口腔插入患者的下呼吸道、氣管或支氣管，直接觀察氣管、支氣管黏膜及管腔變化，可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)的潰瘍、炎癥、出血灶、肉芽腫、異物以及支氣管狹窄、阻塞、憩室等。用于觀察各段支氣管是否存在病變，同時可進行病理學(xué)、細菌學(xué)和細胞學(xué)檢查，以協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期病變，明確診斷，針對性的治療方式。 哪些人需要做支氣管鏡檢查？ 不明原因的咯血； 不明原因的慢性咳嗽，懷疑有支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫物、異物吸入等情況； 不明原因的聲音嘶?。?懷疑有基礎(chǔ)疾病的肺炎患者（如腫瘤致氣道阻塞）或?qū)⒎窝着c其他疾病進行鑒別診斷（如肺結(jié)核）； ?X線或CT檢查異常者，例如發(fā)現(xiàn)肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺部彌漫性病變、肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大、支氣管狹窄等； 臨床已確診的肺癌手術(shù)治療前的評估； 胸部外傷時，支氣管鏡檢查常可評估氣管支氣管裂傷或斷裂； 可明確診斷有無食管氣管瘺。 哪些情況不能做支氣管鏡？ 支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌癥，其相對禁忌癥范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術(shù)時發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于一般人群，檢查前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。 1.?急性心肌梗死后4周內(nèi)不建議行支氣管鏡檢查術(shù)；急性心肌梗死后4~6周內(nèi)若需行支氣管鏡檢查術(shù)，建議請心內(nèi)科醫(yī)生會診。? 2.?活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術(shù)風(fēng)險較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時，應(yīng)做好建立人工氣道及急救準備，以應(yīng)對出血加重可能導(dǎo)致的窒息。 3.?血小板計數(shù)＜20×109/L時不推薦行支氣管鏡 檢查術(shù)。血小板計數(shù)＜60×109 /L時不推薦行支氣管鏡下黏膜活檢或經(jīng)支氣管肺活檢。? 4.?妊娠期間不推薦行支氣管鏡檢查術(shù)，若病情需要，除非緊急情況，則盡量推遲至分娩或妊娠28周以后進行，并提前與婦產(chǎn)科醫(yī)生充分溝通，評估風(fēng)險。? 5.?惡性心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、嚴重心肺功能不全、高血壓危象、嚴重肺動脈高壓、顱內(nèi)高壓、急性腦血管事件、主動脈夾層、主動脈瘤、嚴重精神疾病以及全身極度衰竭等，并發(fā)癥風(fēng)險通常較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時需權(quán)衡利弊，應(yīng)做好搶救準備。 支氣管鏡檢查一般需要多長的時間？ 支氣管鏡檢查通常需要15-40分鐘左右，如果是氣道內(nèi)介入治療時間可能較長。 注意事項 檢查前注意事項有哪些？ 1.術(shù)前禁食8小時、禁水4小時，檢查前遵醫(yī)囑排空大小便。 2.檢查過程中全身放松，如有明顯不適感可舉手示意。 3.術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，緩解緊張焦慮的情緒，術(shù)前務(wù)必取下義齒。 4.醫(yī)生會詢問麻醉藥物過敏，有無高血壓、心臟病病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常病史等。 檢查后注意事項有哪些？ 1.術(shù)后2小時內(nèi)不能吃東西喝水，以免發(fā)生嗆咳。 2.術(shù)后盡量避免用力咳嗽，以免引起活檢部位的出血。 3.術(shù)后如持續(xù)有咳血，務(wù)必及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。 氣管鏡檢查疼嗎？ 現(xiàn)在氣管鏡檢查基本都是無痛的，檢查前會給與利多卡因霧化局部麻醉，檢查過程中會出現(xiàn)咳嗽等不適，也會適量給予利多卡因麻醉。檢查前必要時會給予咪達唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜。 支氣管檢查需要全身麻醉嗎？ 不需要，絕大部分支氣管鏡操作和手術(shù)在支氣管鏡室就可進行。全麻主要是用于支氣管鏡下復(fù)雜手術(shù)，要在麻醉醫(yī)師參與下進行檢查。醫(yī)生會根據(jù)他的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，為你選擇適合的方式。 氣管鏡檢查有風(fēng)險嗎？ 任何操作都是有風(fēng)險的，其危及生命的并發(fā)癥主要有呼吸窘迫，氣道阻塞、呼吸心跳停止、心律失常、大咯血，據(jù)以往研究報道，出現(xiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生率為3/10000，所以相對安全，不必過于擔心。

支氣管鏡檢查是怎么回事？支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經(jīng)鼻或口腔插入患者的下呼吸道、氣管或支氣管，直接觀察氣管、支氣管黏膜及管腔變化，可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)的潰瘍、炎癥、出血灶、肉芽腫、異物以及支氣管狹窄、阻塞、憩室等。用于觀察各段支氣管是否存在病變，同時可進行病理學(xué)、細菌學(xué)和細胞學(xué)檢查，以協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期病變，明確診斷，針對性的治療方式。另外現(xiàn)在針對氣道良惡性狹窄，還可開展經(jīng)支氣管鏡冷、熱消融手術(shù)及支架置入術(shù)等介入治療手術(shù)，以緩解患者癥狀，為后續(xù)治療爭取機會。 哪些人需要做支氣管鏡檢查？不明原因的咯血； 不明原因的慢性咳嗽，懷疑有支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫物、異物吸入等情況； 不明原因的聲音嘶??； 懷疑有基礎(chǔ)疾病的肺炎患者（如腫瘤致氣道阻塞）或?qū)⒎窝着c其他疾病進行鑒別診斷（如肺結(jié)核）； X線或CT檢查異常者，例如發(fā)現(xiàn)肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺部彌漫性病變、肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大、支氣管狹窄等； 臨床已確診的肺癌手術(shù)治療前的評估； 胸部外傷時，支氣管鏡檢查?？稍u估氣管支氣管裂傷或斷裂； 可明確診斷有無食管氣管瘺； 不明異常癥狀者可咨詢醫(yī)師，針對不同病癥具體診斷。 總結(jié)起來，能發(fā)揮支氣管鏡觀察/處理腔內(nèi)病變和留取下呼吸道標本優(yōu)勢的情況都可以成為適應(yīng)癥。 支氣管鏡還能干什么？支氣管鏡除了上述的作用外，它還可以對肺里面的病灶進行治療。如： 取出支氣管異物； 清除氣道內(nèi)痰液； 在支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管； 經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道良惡性狹窄。 支氣管內(nèi)局部止血； 對肺內(nèi)腫瘤進行激光、消融、冷凍等治療。 哪些情況不能做支氣管鏡？支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌癥，其相對禁忌癥范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術(shù)時發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于一般人群，檢查前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。 1. 急性心肌梗死后4周內(nèi)不建議行支氣管鏡檢查術(shù)；急性心肌梗死后4~6周內(nèi)若需行支氣管鏡檢查術(shù)，建議請心內(nèi)科醫(yī)生會診。 2. 活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術(shù)風(fēng)險較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時，應(yīng)做好建立人工氣道及急救準備，以應(yīng)對出血加重可能導(dǎo)致的窒息。 3. 血小板計數(shù)

最近在門診遇到了一位滿臉惶恐的患者，來醫(yī)院時他顯得非常緊張。 原來8個月前他在當?shù)蒯t(yī)院確診肺結(jié)核，于是開始抗癆治療，開始時肺部病灶逐漸縮小，但最近兩次復(fù)查肺部病灶沒有什么變化了，當?shù)蒯t(yī)生懷疑結(jié)核耐藥了，為了明確診斷，于是轉(zhuǎn)入我院進一步治療。 剛開始他就惴惴不安的問我：“醫(yī)生，我的結(jié)核不會是耐藥了吧？” 我看了他的胸部CT，的確最近三個月病灶沒有變化了。 于是對他說：“這個還真有可能，很多結(jié)核患者抗癆治療中病灶不見好轉(zhuǎn)，一個重要原因就是結(jié)核產(chǎn)生了耐藥性”。 聽到這，他的神情更加慌張了，不安的說道：“醫(yī)生，我家中還有孩子要養(yǎng)，如果是耐藥性結(jié)核，我該怎么辦呀？” 看他這么緊張，我趕緊安慰他，“其實肺結(jié)核治療肺部病灶不縮小有很多種原因，結(jié)核耐藥只是其中的一種，還有一種原因也很常見，就是合并了支氣管結(jié)核”。 聽到這，他的眼神里露出了一絲希望的光，緊張的情緒立馬平復(fù)了許多。 因為支氣管結(jié)核需要氣管鏡下檢查確診，于是我給他安排了一次局麻氣管鏡檢查。 氣管鏡果然找到了肺部病灶的原因，原來他的肺上葉的一個亞段纖增閉塞了，很明顯這是支氣管結(jié)核愈合后的表現(xiàn)，只是繼發(fā)了管腔閉塞，所以肺上出現(xiàn)了一塊團片影。肺結(jié)核和支氣管結(jié)核就像一對孿生兄弟，常常是你中有我，我中有你在氣管鏡檢查沒有普及以前，人們對于支氣管結(jié)核認識很少，僅僅在尸體解剖時才發(fā)現(xiàn)支氣管的病變，因為無法診斷，很多合并支氣管結(jié)核的患者，僅僅接受常規(guī)的抗癆治療。但這產(chǎn)生了一個問題，一部分結(jié)核患者的治療效果很差，相關(guān)檢查又找不到原因，于是醫(yī)生只能懷疑結(jié)核產(chǎn)生耐藥所致。后來氣管鏡檢查普及開后，才逐漸找到治療效果差的原因，原來并不是結(jié)核耐藥的原因，而是合并了支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核是一種發(fā)生在氣管黏膜上的結(jié)核，其病變范圍可以達到黏膜下層，其早期可有咳嗽、咳痰等癥狀，并伴有低熱盜汗等不適，如果不及時處理，后期嚴重時可出現(xiàn)明顯的氣道狹窄，進而誘發(fā)呼吸困難、呼吸衰竭、咯血等嚴重并發(fā)癥。支氣管結(jié)核的診斷除常規(guī)的痰檢、T-SPOT、PPD等外，支氣管鏡直視下活檢的診斷價值更大，因為支氣管出現(xiàn)結(jié)核病變時，早期氣管黏膜表面會出現(xiàn)肉芽樣及干酪樣病變，這時氣管鏡下組織活檢即可明確診斷。 一旦確診支氣管結(jié)核后，正規(guī)的抗癆治療是愈后的保障，但對于早期的支氣管結(jié)核來說，僅僅藥物抗癆治療是不夠的。因為結(jié)核會破壞氣管的黏膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣管纖增、狹窄，肺部通氣功能下降。如果不及時緩解，患者會出現(xiàn)呼吸困難、肺不張、阻塞性肺炎等嚴重并發(fā)癥，繼續(xù)加重還會威脅生命。 所以，對于支氣管結(jié)核的患者，不僅要積極的抗結(jié)核治療，同時我們還會建議患者行氣管鏡下介入治療，尤其是對于合并氣道狹窄的患者，氣管鏡一方面可以清除氣道內(nèi)的結(jié)核壞死物，另一方面還可以對狹窄段管腔球囊擴張治療，讓狹窄的管腔恢復(fù)通暢。 總之，肺結(jié)核治療效果差，原因有很多，找到原因才能對癥處理。

作為一名呼吸系為主的結(jié)核病科大夫，我每天都在接待大量的，可以說是世界各地的各種各樣的病人，但我們這個專業(yè)有個特點，就是幾乎每個前來的病人手上均拿有少則幾張，多則數(shù)十張影像資料，甚至近百張的影像資料。由于就診時間有限，醫(yī)生的精力有限，如何快速、精準地閱讀資料就成為醫(yī)療診治是否有效的關(guān)鍵之一，但大部分病人及其家屬均不知如何才能提供高質(zhì)量的影像資料，使許多錢和時間白白地浪費，太令人心痛！特別是對于有良心、良知的好大夫而言，則更是心如刀割，難過不已！一、正確的儲存 現(xiàn)在的影像資料絕大部分均為膠片，較少部分為紙質(zhì)，極少部分為光盤數(shù)字化。對于膠片，醫(yī)生特別是我這樣的大夫，最怕患者將其盤卷起來，盡管這樣對于患者攜帶起來確實方便，空間縮小，拿起來方便，但時間一長，膠片就會打卷，不會平整，給醫(yī)生觀看時帶來極大的不便，所以在此特別強調(diào)，在攜帶影像資料時請一定要平放，用一稍大一點的布袋裝上，回家后也平放，最簡單的辦法就是放在床墊下面，這樣既防變形，也不占地方，還不易丟失，更不易損壞。 現(xiàn)在許多患者家庭都有汽車，當然就診時也就駕車而來，有時有的患者或家屬為了方便，就把影像資料放在汽車的后備廂，要知道，特別是夏天，外面溫度30多度，而后備廂內(nèi)由于光照的原因，其內(nèi)溫度遠遠高于汽車外面，達40-50度，這樣時間一長，膠片就會發(fā)生變形變質(zhì)，使寶貴的臨床資料損壞，這給醫(yī)生的臨床診療帶了相當?shù)睦щy。故勿將影像資料放在汽車的后備廂。 還有許多人為了保健，自帶水杯，這本是一個好現(xiàn)象，但由于種種原因，杯蓋沒有能蓋緊，導(dǎo)致水外溢，使裝在一起的膠片受潮，損傷膠片，使圖像質(zhì)量下降，甚至沒法觀察，非?？上?。故在此特別強調(diào)勿將水杯與膠片同放，以免受潮。 當然還是一些患者將寶貴的資料丟失，照片破損，使大夫沒有辦法前后對比，也是臨床上經(jīng)常見到的現(xiàn)象，故應(yīng)盡可能地避免。二、正確的復(fù)查 作為影像資料占絕對主要部分，是臨床判斷與診療是否成功的關(guān)鍵之一，在第一次檢查后，經(jīng)過一段時間的治療或觀察，或隨診，醫(yī)生必然會要求患者再次照片，以檢驗診治的效果，這時如有經(jīng)驗的大夫就會告訴你，如何正確的復(fù)查，為了給醫(yī)生判斷減少難度，特別是對于一些本身病變就不是特別大的病友，治療后的變化有時很輕微，故如何選擇復(fù)診，對判斷是否有效或圖像質(zhì)量如何判斷就非常重要，我在此特別強調(diào)，如有條件，最好復(fù)查時也采用第一次檢查的機器，檢查參數(shù)盡量一致，圖像大小盡量一致，這樣對于醫(yī)生的判斷就顯得非常容易，不必考慮圖像的大小、放大或縮小的影響等因素，使判斷可能是一目了然！當然是既準確、又快速、更是高效率，值得推薦與推廣！三、正確的準備 對于影像資料特別多的病人，因門診時間有限，如何高質(zhì)量地為醫(yī)生提供資料有時也是非常重要的，比如有的患者本人將所有的資料紡號，并按時間順序排好，并在影像資料上編上數(shù)字或代碼，讓醫(yī)生一看就非常清楚，這樣既節(jié)約的時間，同時也提高了效率，非常值得給需前來就診的病友和家屬推薦，值得效仿。本文系林明貴醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

導(dǎo) 語 氣管支氣管結(jié)核(tracheobronehial tuberculosis，TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。氣管支氣管結(jié)核的確診仍依賴支氣管鏡檢查及細菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)。正文開始前先與大家糾正個觀點：如果將“氣管支氣管結(jié)核”稱之為“支氣管內(nèi)膜結(jié)核”嚴格來講是錯誤的。支氣管內(nèi)膜結(jié)核是指氣管鏡下可直接觀察到氣管及支氣管的黏膜受到侵犯，加之臨床上支氣管病變多于氣管病變，故以往多稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。隨著人們認識的提高，發(fā)現(xiàn)結(jié)核可以侵犯支氣管黏膜以外的部分，所以稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核就顯得不那么恰當了。依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。本期咱們先來看下潰瘍壞死型。潰瘍壞死型：病變以局部潰瘍及壞死為主。表現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，局部出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色于酪樣壞死物覆蓋，潰瘍深度隨病變輕重各異，輕者僅局限于黏膜層，重者甚至可導(dǎo)致氣管、支氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域觸之易出血。此型抗酸桿菌檢出率較高，屬結(jié)核病變損傷的明顯期。潰瘍壞死型（鏡下較輕表現(xiàn)）：潰瘍壞死型（鏡下較重表現(xiàn)）：依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。氣管支氣管結(jié)核炎癥浸潤型I型(炎癥浸潤型)：病變以充血及水腫為主。表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫，病變局部黏膜表面見灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)，氣道黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄。此型在支氣管黏膜處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率，活檢可見支氣管組織中以炎癥細胞浸潤為主，屬結(jié)核病變早期組織學(xué)改變。摘自2012年版《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》氣管鏡下表現(xiàn)： 上圖可看到患者左主支氣管內(nèi)黏膜充血，表面見灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)，屬于炎癥浸潤型。氣管支氣管結(jié)核的鏡下表現(xiàn)可以合并一種或多種表現(xiàn)，特別是對于炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增生型、瘢痕狹窄型這四型來說，臨床中往往兩種合并情況較多。比如上圖患者左主支氣管內(nèi)病變較輕，屬炎癥浸潤型，隨著氣管鏡繼續(xù)深入，到了左肺上葉支氣管開口，可以看到管壁大量白色干酪物，即潰瘍壞死型（見下圖）。依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型Ⅲ型(肉芽增殖型)：病變以局部肉芽組織增生為主。氣管、支氣管黏膜的充血、水腫減輕，黏膜的潰瘍面開始修復(fù)，病變明顯處可見肉芽組織增生，表面可見壞死物，增生肉芽組織將管腔部分阻塞。此時組織學(xué)改變處于結(jié)核病變損傷向修復(fù)期的過渡階段，活檢?？梢姷捷^典型的類上皮細胞、多核巨細胞及朗漢斯巨細胞。摘自2012年版《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》支氣管結(jié)核（肉芽增殖型）的氣管鏡下表現(xiàn)1：管腔內(nèi)見大量肉芽組織增生。支氣管結(jié)核（肉芽增殖型）的氣管鏡下表現(xiàn)2：下面這幅圖也是屬于肉芽增殖型為主，合并潰瘍壞死型。氣管鏡下可見表面少量干酪物附著，干酪物下附著肉芽組織，且增生的肉芽組織質(zhì)韌，與管壁之間有較強的附著力，活檢可表現(xiàn)為玻璃樣變性。（未完待續(xù)）

近些年，筆者發(fā)現(xiàn)，在我院住院的復(fù)治肺結(jié)核中老年患者當中，有部分在氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)支氣管疤痕狹窄，甚至是閉鎖，這提示這些患者在若干年前初次發(fā)病的時候曾經(jīng)存在支氣管結(jié)核，只是由于當時未能及時發(fā)現(xiàn)，失去了最好的治療時機。雖然在以后的藥物治療下肺結(jié)核得到了控制，但支氣管已經(jīng)經(jīng)受了不可逆轉(zhuǎn)的破壞。氣管、支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。EBTB起病緩慢，有研究表明活動性肺結(jié)核中大約10%～40%伴有EBTB，而行常規(guī)氣管鏡檢者，4.1%為EBTB。一般認為女性發(fā)病是男性的2～3倍，中青年發(fā)病更常見，但老年EBTB有增加趨勢。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。那么支氣管結(jié)核為何易被漏診誤診，主要有以下三個方面原因：1 癥狀多樣、缺乏特異性：咳嗽，咯痰、發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛、喘息、聲嘶、體重減輕、無臨床癥狀者占2.6%～24%。輕癥患者以為是普通感冒往往不及時就診，亦或即使及時就診了也不大容易引起臨床醫(yī)生的重視，而當氣管支氣管狹窄，出現(xiàn)氣短、哮鳴時，又會被當作是普通的支氣管哮喘來治療，筆者就曾經(jīng)收治過被誤診為哮喘治療達一年的患者。2 支氣管結(jié)核病變部可分布于左右主支氣管、右中葉、左上葉、右上葉、左下葉、左舌葉、右下葉、氣管、隆突等，幾乎遍及所有葉段支氣管，說明具有分散、多發(fā)的特點。從影像學(xué)角度看，正因為氣管、支氣管結(jié)核具有分散、多發(fā)的特點，在早期階段未形成氣管填塞或狹窄時，肺部影像學(xué)尤其是胸部X光片可無異常或表現(xiàn)為小斑片、小點狀陰影，易被誤診為氣管、支氣管炎癥或其他肺部感染性疾病。少部分病人臨床表現(xiàn)為刺激性干咳和咯血或痰中帶血，影像學(xué)表現(xiàn)為肺不張、肺部塊影、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大等，可誤診為肺癌。3 氣管鏡下EBTB特點鮮明，因此氣管鏡檢查對確診EBTB有決定性作用。常見的表現(xiàn)為充血水腫、糜爛潰瘍、肉芽增殖、疤痕狹窄，各型病變中以肉芽增殖型最多見。但通常充血水腫、糜爛潰瘍、肉芽增殖同時出現(xiàn)。如果肉眼觀察無法做出傾向性診斷?；顧z的組織可送病理學(xué)檢查，典型改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤，大多可給出明確診斷。但有些患者因為擔心氣管鏡檢查會出現(xiàn)憋悶、惡心等癥狀無法忍受而產(chǎn)生抗拒心理拒絕接受，從而導(dǎo)致延誤支氣管結(jié)核的診治。鑒于以上原因1 建議患者有了上述類似癥狀及時就診，尤其是感冒治療一周后仍不見好轉(zhuǎn)者。2 臨床醫(yī)師積累經(jīng)驗，提高對支氣管結(jié)核的認識，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。3 有條件的醫(yī)院，對懷疑支氣管結(jié)核的患者可積極開展胸部CT、氣管鏡的檢查。4氣管鏡檢查是目前診斷該病的重要方法，值得推廣應(yīng)用，請患者理解、支持和配合。希望通過我們的努力，能將結(jié)核對氣管、支氣管的破壞減少到最小。為廣大患者帶來福音。本文系方勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的概念支氣管內(nèi)膜結(jié)核，又稱支氣管結(jié)核，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。病原菌是結(jié)核分支桿菌，成人支氣管結(jié)核最常見的感染途徑是結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜。兒童支氣管結(jié)核多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起支氣管內(nèi)膜結(jié)核。2. 診斷與鑒別診斷支氣管結(jié)核常常多發(fā)生在年紀較輕的患者，起病緩慢，常見癥狀：咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、呼吸困難、體重減輕、咯血等，部分患者可能因為支氣管狹窄還伴有氣喘和局限性喘鳴音。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷除了上述的臨床特征以外，主要的診斷方法包括以下幾個方面：1）細菌學(xué)檢查細菌學(xué)檢查陽性是結(jié)核病診斷的“金標準”。常規(guī)方法包括痰抗酸/熒光染色鏡檢、痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)，兒童則采用胃液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。由于引流支氣管不通暢、含有結(jié)核分支桿菌的壞死物不易排出體外、病灶位置如為粘膜下浸潤和病灶的特點如多為增殖病灶等原因，單純痰中的陽性率并不高。經(jīng)支氣管鏡通過支氣管內(nèi)采樣做細菌學(xué)、組織檢查是診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支氣管沖洗液涂片培養(yǎng)、術(shù)后痰涂片均是痰細菌學(xué)檢查的常見的方法，其中組織學(xué)檢查是對細菌學(xué)檢查陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷價值更大。組織病理學(xué)改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細胞、淋巴細胞浸潤。2）結(jié)核免疫相關(guān)檢查常見的檢查為如結(jié)核抗體和T-spot檢查，檢查結(jié)果陽性提示曾經(jīng)感染過結(jié)核或者目前存在結(jié)核感染，其中強陽性或T-spot值較高時常提示存在結(jié)核感染的可能較大，兩者是診斷結(jié)核的一項重要輔助檢查手段，根據(jù)臨床癥狀和其他檢查（如胸部CT、痰培養(yǎng)）就可以確診結(jié)核病。3）結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)由于結(jié)核桿菌在體位培養(yǎng)周期長，陽性檢測率不高，故常常對臨床的診斷帶領(lǐng)一定的困難，應(yīng)用PCR技術(shù)檢測結(jié)核桿菌，能較大提高結(jié)核桿菌的檢測陽性率和特異性，標本可以是痰、支氣管鏡刷片、腦脊液和胸腔積液等。檢測組織標本中結(jié)核分支桿菌DNA是先進的技術(shù)方法，應(yīng)用前景較好。4）影像學(xué)檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)沒有特異性，與支氣管、肺、胸膜和縱隔病變密切相關(guān)，包括肺斑片狀浸潤影、肺不張或局限性肺氣腫、肺實變、空洞性病變、肺門影增大、毀損肺等等各類表現(xiàn)，另外有部分患者的胸片可以未見異常。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT特征包括：肺上葉后段、下葉背段是結(jié)核好發(fā)部位；受累支氣管病變廣泛，常多支受累；有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺結(jié)核，有肺門淋巴結(jié)腫大等等。如增強掃描顯示有淋巴結(jié)環(huán)狀強化或?qū)嵶儾粡埖姆谓M織中無肺門腫塊，更支持支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷。在鑒別診斷上，支氣管內(nèi)膜結(jié)核需與支氣管擴張、支氣管肺癌、肺真菌病、肺細菌感染和肺結(jié)節(jié)病等病鑒別。3. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療：氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的一方面是治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。另一方面是預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。1）全身藥物治療根據(jù)氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核分為初治、復(fù)治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結(jié)核化學(xué)治療方案進行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，具體參見“肺結(jié)核診斷和治療指南”和“耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南”。絕大部分患者在化療3個月后痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，療程以12～18個月為宜。復(fù)治、耐藥病例選擇復(fù)治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長，MDR-TB、XDR-TB要求至少24個月，甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結(jié)核化療是否滿療程，均應(yīng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時間。2）局部藥物治療氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進氣道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進行。其中，霧化吸入抗結(jié)核藥物常見的支氣管內(nèi)膜結(jié)核輔助治療手段，在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道癥狀上，霧化治療有一定療效。經(jīng)纖支鏡局部注藥治療也是一種局部治療方法，通過支氣管鏡為先將病變支氣管的分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出后，注入如異煙肼、阿米卡星等對支氣管內(nèi)膜結(jié)核的充血水腫、增殖結(jié)節(jié)型病變療效較好。3）支氣管局部介入治療目前針對氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道冷凍術(shù)、球囊擴張術(shù)、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內(nèi)支架置入術(shù)等措施，不同類型介入治療技術(shù)各自特點亦不盡相同，臨床上有時采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。其中冷凍術(shù)的適應(yīng)證：肉芽增殖和瘢痕狹窄（管腔閉塞）型氣管支氣管結(jié)核，氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。球囊擴張術(shù)的適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側(cè)肺末梢無損毀。熱消融療法的適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型。支架置入術(shù)的適應(yīng)證：氣管、主支氣管等大氣道嚴重狹窄導(dǎo)致呼吸閑難，嚴重影響生活質(zhì)量者；氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型合并呼吸道反復(fù)嚴重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以奏效等。4. 手術(shù)治療：外科手術(shù)切除指征：支氣管結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，經(jīng)給予全身抗結(jié)核化學(xué)治療，有介入治療指征患者加強氣道內(nèi)局部介入治療，仍不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復(fù)阻塞性感染，合并支氣管擴張伴反復(fù)咯血者。外科手術(shù)前應(yīng)進行規(guī)范抗結(jié)核藥物化學(xué)治療。手術(shù)時機選擇很嚴格，最好是術(shù)前影像學(xué)提示肺內(nèi)無活動性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變等，非急診手術(shù)應(yīng)在抗結(jié)核治療6個月后進行。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變的具體情況選擇，常常由外科醫(yī)生根據(jù)病情確定。此外，主張術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個月，防止復(fù)發(fā)和再狹窄。

今天剛到辦公室，見到一位女性患者等我，原來是上周我給她做氣管鏡檢查的中年婦女。看到病理報告后，我一陣感慨，回想起上周三的事情。原來這位患者咳嗽時間長達半年之久，表現(xiàn)為頑固性的干咳，第一次拍胸片報告說未見異常，還好患者還保存著這張胸片，我拿來一看，發(fā)現(xiàn)其實當時就已經(jīng)存在肺不張，這個肺不張的位置位于右下肺背段， 這個位置的肺不張由于在心臟后面，不會影響心緣所以不認真觀察會忽略。但是患者的右心緣其實已經(jīng)有了變化，表現(xiàn)在右心緣變得銳利，仔細看在心緣后有不規(guī)則透亮區(qū)。由于放射科醫(yī)生未能發(fā)現(xiàn)這種情況報告結(jié)果正常，于是臨床醫(yī)生就僅給予了止咳藥對癥治療?；颊呖人詴r斷時續(xù)，但始終未能停止咳嗽，而且還逐漸出現(xiàn)了活動后氣急的情況，雖然不影響平時的工作走路，但如果劇烈活動時就會有上氣不接下氣的感覺。根據(jù)這個情況我讓患者做了肺部CT，發(fā)現(xiàn)右下肺各支氣管管腔雖未完全堵塞，但均存在不同程度狹窄，支氣管壁增厚的表現(xiàn)，而且在左下肺也有類似表現(xiàn)；肺功能檢查為重度阻塞性通氣功能障礙，更準確的說是有雙蝶型改變，這是一種特殊的肺功能圖，很多人都會將其誤診為支氣管哮喘。于是我和患者說做一下支氣管鏡吧，并于當天下午就做了，氣管鏡下看到患者在左下葉背段的支氣管狹窄閉塞，我們在這個部位進行了活檢，終于找到了困擾患者半年來咳嗽的根本原因了。由于我們國家是個結(jié)核病的大國，所以對于不明原因的慢性咳嗽患者要警惕支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核的臨床癥狀多樣，缺乏特異性，最常見的還是咳嗽，發(fā)生率71~100%，其次是咳痰41~95%，發(fā)熱24~50%，呼吸困難20~35%,咯血20~25%，胸痛15%，還有少部患者可以沒有任何癥狀。支氣管結(jié)核患者基本上都有或輕或重的咳嗽，可以是唯一的表現(xiàn)，一般止咳藥治療無效，有些患者可以以夜間明顯，刺激性咳嗽為主。如果單純的支氣管結(jié)核可以沒有結(jié)核的中毒癥狀，例如本例患者。隨著病程的發(fā)展，支氣管黏膜發(fā)生了充血水腫肥厚等改變，會造成局部管腔狹窄，氣流經(jīng)過狹窄部位會發(fā)生喘鳴音，有些患者自己都可以聽到。伴隨這種情況的癥狀就是呼吸困難，是吸入性呼吸困難，通常會進行性加重，支氣管舒張劑無效。支氣管結(jié)核最主要的診斷手段還是依靠支氣管鏡，因為很多患者無痰且病灶是向黏膜下生長，所以必須進行氣管鏡下的活檢和刷檢才能最終明確。支氣管結(jié)核的治療包括藥物、介入和手術(shù)治療，藥物治療是基礎(chǔ)，但治療時間相對較長，通常需要12~18個月，越早診斷并及時治療就越能預(yù)防支氣管狹窄的發(fā)生。在這個基礎(chǔ)上根據(jù)不同的鏡下表現(xiàn)可以采取氣管鏡下的介入治療，將藥物注入病變部位，以期使藥物濃度最大化。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核是指氣管，支氣管的結(jié)核菌感染，主要是指比較大的支氣管。支氣管內(nèi)膜結(jié)核可能造成患者的氣管，支氣管狹窄，閉塞，胸悶，呼吸困難，嚴重的氣管狹窄甚至可造成患者窒息死亡。 其分期大致分四期：1：炎性期，以粘膜紅腫為主。2：潰瘍期：以粘膜壞死為主。3：肉芽腫性期：以肉芽組織增生為主。4：瘢痕期：多見狹窄。以上4種分期不是絕對，可相互交叉，可同時存在多種病理表現(xiàn)。 治療大致分3部分： 第一：規(guī)范抗癆治療。這是治療結(jié)核的根本，是必須的，是主要的，是結(jié)核治療效果好壞的最最根本的原因。第二：介入治療。主要是支氣管鏡技術(shù)為主。包括支氣管鏡下氣管狹窄球囊擴張，支架植入，肺泡灌洗治療，激光，冷凍，高頻電刀等等。我重點說說球囊擴張。這個是解決氣管狹窄的問題。在氣管狹窄帶來兩個問題的時候必須解決，其一是影響通氣功能，這是很重要的，可以想像，左側(cè)支氣管嚴重狹窄的時候，基本上就相當于只有一個右肺在工作，很容易出現(xiàn)胸悶氣喘。氣管狹窄，那就更嚴重了。其二是影響排痰功能。比如左主狹窄，左主以下的氣管也有病變，但是痰不能排出，壞死組織不能排出，只能堆積在那，吸收很困難，并且容易成為細菌的生長基。所以出現(xiàn)以上情況，需要氣管鏡積極介入，球囊擴張，解決氣管狹窄問題，可以不論分期?？傊?，氣管鏡是重要的輔助手段。 第三：手術(shù)解決。1：如果支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成肺部長期不張，不張的肺容易形成纖維化，這種情況下就是把氣管狹窄解決，肺也很難再復(fù)張。在積極的抗結(jié)核治療后，結(jié)核控制良好的情況下，可以考慮手術(shù)切除部分肺組織。2：氣管鏡球囊擴張反復(fù)療效欠佳，氣管狹窄，肺部病變吸收差，在規(guī)范的抗結(jié)核治療后，其他肺部無結(jié)核病變的情況下，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)也是一種輔助治療手段。 總之，支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療主要是藥物治療，氣管鏡和手術(shù)是很重要的兩種輔助治療手段。要合理運用，提高支氣管內(nèi)膜結(jié)核治療率。