脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主要或始發(fā)病變而軸索、胞體和神經(jīng)膠質(zhì)受損相對較輕的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng),如多發(fā)性硬化( MS) 、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病( CIDP) 、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合脫髓鞘( CCPD)等。 Tajima Y, Matsumura M, Yaquchi H, et al. Possible combined central and peripheral demyelination presenting as optic neuritis,cervical myelitis, and demyelinating polyneuropathy with marked nerve hypertrophy[ J] . Intern Med, 2018,57(6) :867-871 這些疾病的病因復(fù)雜且多樣。 隨著脫髓鞘疾病臨床疾病譜的不斷擴(kuò)大,研究人員發(fā)現(xiàn)神經(jīng)束蛋白( NF) 在維持髓鞘結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定方面起著重要作用,而針對 NF 的抗神經(jīng)束蛋白抗體可干擾神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),可能參與了 MS、CIDP 和 CCPD 等脫髓鞘疾病的病理生理過程。脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主要或始發(fā)病變而軸索、胞體和神經(jīng)膠質(zhì)受損相對較輕的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括多發(fā)性硬化( MS) 、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病( CIDP) 、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合脫髓鞘( CCPD) 等。 吉蘭-巴雷綜合征（GBS），是 一 種 以 急 性 對 稱 性弛緩性肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。典型的病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細(xì) 胞、巨 噬 細(xì) 胞 浸 潤 以 及 神 經(jīng) 纖 維的脫髓鞘，嚴(yán)重時將出 現(xiàn) 繼 發(fā) 性 軸 突 變 性。 患者，66 歲，男，視物雙影11天，雙下肢麻木無力10 天，口角歪斜4 天入院?；颊哂谌朐呵?0 天左側(cè)顳頂部、外耳道及耳后出現(xiàn)針刺樣疼痛，后逐漸出現(xiàn)水泡，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，予以抗病毒、營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療。于入院前 1 1 天出現(xiàn)視物雙影，向左方及右方注視時為水平雙 影，向上方、下 方注視時為垂直雙影。前10天早起出現(xiàn)雙下肢無力，走路不穩(wěn)，伴麻木感、腳踩棉花感，上述癥狀持續(xù)加重，晚間不能獨(dú)立行走，雙下肢可抬離床面。前 9 天出現(xiàn)聲音沙啞，言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難。前8天，出現(xiàn)雙上肢麻木無力。 前4天出現(xiàn)右側(cè)眼瞼不完全下垂，口角向左偏，雙側(cè)眼瞼閉合無力。前3天出現(xiàn)雙上肢無力癥狀加重，握力差，不能持重物。既往史：“慢性支氣管炎”病史20 余年，未系統(tǒng)治療。“肺心病”病史10 余年，未系統(tǒng)治療。查體：血壓 1 39／86 mmHg，意識清楚，構(gòu)音障礙。左側(cè)顳頂部及耳后、外耳道見深褐色結(jié)痂，右眼上瞼不完全下垂，睜眼上瞼可上抬至眼裂中線，右側(cè)瞼裂 較左側(cè)小，有復(fù) 視，左眼眼球外展、內(nèi) 收、上視、下視 受 限，外展露白4 mm，內(nèi)收 露白 3 mm，右眼眼球內(nèi)收、上視、下視 受 限，內(nèi) 收 露 白 3 mm，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3.0 mm，對光反射靈敏。 張口下頜居中，咀嚼無力，雙側(cè)角膜反射減退。雙側(cè)額紋對稱等深，雙側(cè)眼瞼 閉 合 露 白 3 mm，右 側(cè) 鼻 唇 溝較左側(cè)淺，示齒口角左偏，舌前 2／3 味覺減退。聽力正常。雙側(cè)軟腭上抬欠佳，懸雍垂居中，咽反射消失。四肢肌張力減低，雙上肢近端肌力4 級，左上肢遠(yuǎn)端肌力 4 級，右上肢遠(yuǎn)端肌力 3 級，雙下肢近端肌力 3 級，遠(yuǎn)端肌 力 2 級，雙 側(cè) 肱 二 頭 肌 反 射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射對稱消失，腹壁反射未引出。雙側(cè) Chaddock 征、Babinski 征陰性。 腦脊液常 規(guī) 檢 查：外 觀 無 色 透 明，潘 氏 試 驗(yàn) 陰性，白細(xì)胞總 數(shù) 6 × 10 6／L。 腦 脊 液 生 化 檢 查：乳 酸脫氫酶 28.00U／L，葡 萄 糖 3.90 mmol／L，氯 121.30mmol／L，腦 脊 液 總 蛋 白 730 mg／L，乳 酸 2.08 mmol／L。 頭部MRI平掃加彌散 ：右側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心見多發(fā)斑片狀、點(diǎn)狀長 T1 長 T2 信 號。EMG 示：四肢部分被檢肌呈神經(jīng)源 性 改 變。MNCV、SNCV 示：雙 腓 淺 神 經(jīng)、雙腓腸神經(jīng)、雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末梢誘發(fā)電位缺如；雙脛神經(jīng)、雙尺 神 經(jīng) 末 梢 誘 發(fā) 電 位 缺 如；雙 脛 神經(jīng)、右腓深神經(jīng)周圍運(yùn)動誘發(fā)電位缺如；左腓深神經(jīng)末梢潛伏時延遲、傳 導(dǎo) 速 度 減 慢、波 幅 減 低；雙 正 中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末 梢 運(yùn) 動 潛 伏 時 延 遲、波 幅 減 低；雙正中 F 波缺如；四肢余被檢肌周圍 運(yùn) 動及 末 梢 感 覺未見異常。雙脛神經(jīng) H 反射缺如。 診 斷 ：吉蘭-巴雷綜合 征、帶狀皰疹、腔隙性腦梗死 治 療：免疫球蛋白（0.4 g／kg，連用 5 天）、營 養(yǎng) 周 圍神經(jīng)、改善循環(huán)、神經(jīng) 保 護(hù) 及 對 癥 治 療 后，患 者 視 物 雙影、飲水嗆咳、吞咽 困 難、四 肢 麻 木 無 力 癥 狀 明 顯 好轉(zhuǎn)出院。 分析 患者帶狀皰疹病毒感染后出現(xiàn)視物雙影、四肢麻 木 無 力、口 角 歪 斜 等 癥 狀、腦 脊 液化驗(yàn)示“蛋白細(xì)胞分離”、肌電圖示“所檢神經(jīng)末梢潛伏時延遲、傳導(dǎo)速 度 減 慢、波 幅 減 低，雙 正 中 神 經(jīng) F波缺如，雙脛神經(jīng) H 反射缺如”，及使 用人 免 疫球 蛋白注射液等治療有效，可明確診斷帶狀皰 疹合并吉蘭-巴雷綜合征。帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，可引起多種神經(jīng)綜合征，通 常以CSF中可檢測到的 VZV-DNA 為特征。 Rottenstreich A，Oz ZK，Oren I.Association between viral load of varicella zoster virus in cerebrospinal fluid and the clinical course of central nervous system infection [J ].Diagn Microbiol Infect Dis，2014，79（2）:1 7 研究證實(shí)致病微生物與外周神經(jīng)之間存在可引起交叉反應(yīng)的抗原表位，這即是目前 GBS 的發(fā)病機(jī)制中的主要假設(shè)理論-感染后的 “分子模擬”機(jī)制。 已知 VZV 優(yōu)先感染上呼吸道淋巴組織中CD4 + 記憶T細(xì) 胞，然后T細(xì)胞將病毒運(yùn)輸?shù)阶罱K感染的組織。 研究證據(jù)表明，VZV 積極地將T細(xì)胞重組為活化的特定組織導(dǎo)向感染的T細(xì)胞。 在重組過程中，VZV 在異質(zhì) CD4 和CD8 T細(xì)胞中誘導(dǎo)細(xì)胞表面和細(xì)胞內(nèi)蛋白的一系列變化。 Willison HJ.The immunobiology ofGuillain-Barre’syndromes [J].J Peripher Nerv Syst，2005，10（2）：94. Yuki N，Taki T，Inagaki F，et al.A bacterium lipopolysaccharide that elicits Guillain-Barre syndrome has a GM1 ganglioside-like structure[J].J Exp Med，1 9 93，1 78（5）：1 77 1 . Zerboni L，Sen N，Oliver SL，et al.Molecular mechanisms of varicella zoster virus pathogenesis[J].Nat Rev Microbiol，2014，1 2（3）：1 97. Sen N，Arvin AM.Dissecting the molecular mechanisms of the tropism of varicella-zoster virus for human T cells[J].J Virol，201 6，90（7）：3284 急性炎性脫髓鞘性多 神 經(jīng) 根 神 經(jīng) 病 （AIDP）由 細(xì) 胞 毒 性 T細(xì)胞介導(dǎo)，因?yàn)?在 AIDP患者的尸檢中觀察到大量的淋巴細(xì)胞浸潤進(jìn)入髓鞘。 VZV可直接感染周圍神經(jīng)，可產(chǎn)生周圍神經(jīng)脫 髓 鞘的神經(jīng)生理學(xué)特征。 Cortese A，Tavazzi E，Delbue S，et al.Varicella zoster virus-associated polyradiculoneuritis [J ].Neurology，2009，73 （1 6 ）：1 334 然而，與 VZV 的抗體反應(yīng)不同的是，GBS病程中的抗體滴度通常表現(xiàn)出癥狀穩(wěn)定期或恢復(fù)期的峰值及 隨 后 的 進(jìn) 行 性 下降。 也證實(shí)了兩者發(fā)病過程中抗體水平的改變并非共同的致病機(jī)制。免疫介導(dǎo)的脫髓鞘也可能發(fā)生在VZV 感 染之前的其他急性和單相或多相神經(jīng)障礙中，提示VZV具有免疫介導(dǎo)的脫髓鞘潛能。進(jìn)一步表明 VZV 可通過T細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng)致周圍神經(jīng)脫髓鞘和自身介導(dǎo)周圍神經(jīng)脫髓鞘。

作為一名神經(jīng)科醫(yī)生，特別是神經(jīng)免疫專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生，出門診時經(jīng)常會遇到各年齡段的患者帶著核磁共振片子和報告，憂心忡忡的來就診。年齡偏大者會問：“醫(yī)生，我這報告上寫的腦白質(zhì)脫髓鞘，這是怎么回事兒？”,“腦白質(zhì)是什么呀？我會不會變傻呀？”，“我不會就要癡呆了吧？”；年齡偏小者會問：“我在某度上搜了一下，說是脫髓鞘會出現(xiàn)走路不穩(wěn)、肢體麻木、大小便障礙，聽起來好可怕，搞的我都幾天沒睡好了”，“網(wǎng)上說還需要用激素治療，可激素那么多副作用，我不想用，我該怎么辦??？”新冠疫情前某次出神經(jīng)內(nèi)科脫髓鞘病門診，接診一個39歲女性的場景仍歷歷在目。這個患者抱著兒子，領(lǐng)著閨女，滿面愁容、情緒低落、無助而又焦慮?；颊撸呵襻t(yī)生，我兩個月前體檢，頭核磁發(fā)現(xiàn)了腦白質(zhì)脫髓鞘，網(wǎng)上說這個病可嚴(yán)重了，還會反復(fù)發(fā)作，越來越重，可我的兩個孩子還小，我的兒子才兩歲，我要是躺下了他們可怎么辦？我這兩個月吃不下睡不好，請邱醫(yī)生救救我吧！確實(shí)，目前臨床報告和診斷中越來越多見到“脫髓鞘疾病”、“脫髓鞘病變”、“腦白質(zhì)脫髓鞘”等說法，患者及家屬往往十分恐懼、困惑，常用的搜索引擎又無法很清晰地解決大家的疑慮，甚至?xí)荒承┱f法所誤導(dǎo)，越來越忐忑、焦慮。今天我就從患者的角度出發(fā)，談?wù)勱P(guān)于脫髓鞘您想知道的那些事兒。我們先了解一下神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，我們的大腦是由神經(jīng)元和支持細(xì)胞（少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞）構(gòu)成的。神經(jīng)元由胞體和突起構(gòu)成，突起包括樹突和軸突（或稱軸索）兩類，軸突起到傳遞信息的作用，其表面包裹著的就是由少突膠質(zhì)細(xì)胞折疊纏繞形成的髓鞘（圖1），髓鞘有利于神經(jīng)沖動快速傳導(dǎo)，同時起到絕緣、保護(hù)等作用，如果把神經(jīng)纖維看做一條電線中的金屬絲，髓鞘就類似于外層的橡膠皮，可以維持神經(jīng)信號正常傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)正常的神經(jīng)功能。而脫髓鞘實(shí)質(zhì)上是一種病理學(xué)概念，是指神經(jīng)髓鞘破壞或脫失的現(xiàn)象。脫髓鞘疾病就是以神經(jīng)元髓鞘脫失破壞為主要或始發(fā)病變的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病因不同，臨床表現(xiàn)各異。缺血、感染、中毒、代謝異常、免疫介導(dǎo)的炎性、退行性變、外傷等均可能導(dǎo)致髓鞘脫失。按病變部位分類則可分為中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，按疾病發(fā)病類型還可分為遺傳性和獲得性脫髓鞘疾病。因涉及更為專業(yè)的知識，這里不再對以上分類過多著筆。第一，放松心態(tài)，請帶著您的影像資料及時就診咨詢。大多數(shù)“脫髓鞘”是指由于腦小血管或微血管循環(huán)障礙所致的慢性缺血，以中老年人為主。隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，勞累及不良生活方式成為常態(tài)，越來越多年輕人的頭核磁報告中也可見到“脫髓鞘”字眼。這些患者可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛等輕度不適，但也可能無任何異常表現(xiàn)，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。一旦碰到了，請勿恐慌焦慮，讓神經(jīng)科醫(yī)師評估判斷是最為穩(wěn)妥的選擇。同時也提醒我們，平時要關(guān)注血壓、血糖、血脂等，采取健康的生活方式。如有必要，完善血生化、糖化血紅蛋白、血管超聲檢查等，酌情加用藥物治療。但相當(dāng)多的情況是僅有單個或數(shù)個散在的點(diǎn)狀異常信號，并無腦血管病危險因素（血壓、血脂、血糖正常，不吸煙、不喝酒、不肥胖等），建議隨訪即可，無需特殊干預(yù)。回到文初的場景，該女性頭核磁僅有兩個點(diǎn)狀異常信號，且無三高（高血壓、糖尿病、高脂血癥），無不良嗜好，生活規(guī)律，飲食健康，點(diǎn)狀異常信號可能已經(jīng)存在數(shù)年，向其解釋“脫髓鞘”的含義，決非罕見的難治性疾病，因此并不需要干預(yù)，繼續(xù)保持健康的生活方式即可。聽完我的解釋，這個倆娃媽媽心中的陰霾也一掃而空，喜笑顏開的抱著兒子走了。第二，萬一碰到罕見的脫髓鞘疾病該怎么辦？答案仍然是及時就診咨詢。極少部分患者的“脫髓鞘”并不是上述提及的慢性缺血，而是由免疫異常、特殊感染引起，患者相對較為年輕，常伴有顯著癥狀。如多發(fā)性硬化患者可能會出現(xiàn)肢體活動受限或感覺異常、視力障礙、大小便障礙、性功能下降、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知下降等，多數(shù)呈復(fù)發(fā)-緩解病程，需要免疫修飾治療；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）患者，臨床癥狀更為嚴(yán)重，可出現(xiàn)視力急劇下降、截癱、頑固性呃逆、嗜睡等。此外，一氧化碳中毒、汞中毒、酒精/煙草中毒、維生素B12缺乏、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等中毒、代謝、遺傳性疾病也可引起脫髓鞘的病理改變。這一類疾病發(fā)病率極低，歸屬于罕見病行列，需要特殊的診斷及治療手段，普通人罹患概率可能比買彩票還要低，因而影像報告中出現(xiàn)“脫髓鞘”字眼且自身又無異常癥狀時，無需過于擔(dān)憂，更不要先行“診斷”。第三，無論是非特異性脫髓鞘還是罕見的脫髓鞘疾病，均應(yīng)及時就診咨詢。如果發(fā)現(xiàn)核磁報告中提到“脫髓鞘”或出現(xiàn)了肢體麻木、力弱等異常癥狀，既不能因?yàn)橐恍┧阉饕娼o出的結(jié)果到或口口相傳的信息而焦慮、低沉、影響生活，也一定不要存在僥幸心理、忽略其可能的警示性，或因諱疾忌醫(yī)而不去醫(yī)院就診咨詢。總之，如果檢查報告中出現(xiàn)了“脫髓鞘”，請及時就診咨詢（第四次說了）！讓我們擺正心態(tài)，不要談“脫”色變，勇敢正視及面對，共同防“脫”治“脫”！文：邱占東，楊佳

許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多肌炎、皮肌炎、重癥肌無力、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腦血管炎等患者選擇口服硫唑嘌呤治療。硫唑嘌呤價格低廉，但副作用較多，如骨髓移植導(dǎo)致白細(xì)胞減少貧血、肝功能損害導(dǎo)致肝酶增高、增加感染風(fēng)險等等，以下建議有助于安全有效使用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤生產(chǎn)廠家不同，每片所含劑量不同；有些廠家的硫唑嘌呤不能掰開服用，使用前需認(rèn)真閱讀說明書；另外硫唑嘌呤需要堅持服用至少6個月以上才發(fā)揮其作用，故使用6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病加重不能認(rèn)定硫唑嘌呤無效。每天總劑量分2-3次口服，并且餐后服用能減少消化道副作用如惡心嘔吐腹部不適等；使用硫唑嘌呤前最好檢測血硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMP）活性水平。TPMP活性完全缺乏者不建議使用硫唑嘌呤，盡管人群中完全缺乏TPMP酶活性者的比例僅僅0.3%。首次使用時先從小劑量開始，如每天25mg或50毫克，3-4周內(nèi)逐漸增加到治療劑量2-2.5mg/公斤體重/天。開始服用1個月內(nèi)每周檢測血常規(guī)、肝腎功能，第2個月每半月1次，3個月后1月一次，6個月后3-6月一次。如果在硫唑嘌呤使用過程中增加劑量，也應(yīng)該按照以上所述定期檢測血液學(xué)指標(biāo)。有條件者可以在使用硫唑嘌呤固定劑量4周后測定血6-巰嘌呤（6-TG）和6-甲基巰嘌呤（6-MMP）水平。如果6-TG水平在235-450 pmol/8×108RBC之間,6-MMP水平小于5700 pmol/8×108RBC,提示有效治療劑量，應(yīng)繼續(xù)原劑量口服，此時如果治療無效，建議改用其他免疫抑制劑。血常規(guī)中中性粒細(xì)胞小于1.5×109/L，白細(xì)胞總數(shù)小于3.5×109/L，或者血小板小于140×109/L應(yīng)及時復(fù)查；淋巴細(xì)胞小于0.6×109/L應(yīng)減量，白細(xì)胞小于1.5×109/L應(yīng)停止使用。肝功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過正常值上限5倍，并且總膽紅素超過2倍正常上限應(yīng)立即停用。腎小球?yàn)V過率低于30 ml/分/1.73m3患者硫唑嘌呤劑量應(yīng)低于100毫克/天。不要和別嘌呤醇、ACEI降壓藥物如依那普利類聯(lián)合使用，以免增加白細(xì)胞減少的風(fēng)險。硫唑嘌呤在妊娠期和哺乳期可以繼續(xù)使用，嬰兒可以母乳喂養(yǎng)。

中華眼科雜志脫髓鞘及自免腦二三事4月4日背景和目的脫髓鞘性視神經(jīng)炎（demyelinating optic neuritis，DON）泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘病變，可引起急性或亞急性視力下降，是青壯年視力喪失的主要因素之一。DON的全球發(fā)病率為1.0/10萬-5.36/10萬，男女比約為1∶3。我國至今尚無DON的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。臨床研究結(jié)果顯示，其亞型具有種族特異性，典型DON包括特發(fā)性DON（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON）和多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）相關(guān)性視神經(jīng)炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON），在高加索人中高發(fā)；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）相關(guān)性視神經(jīng)炎（neuromyelitis optica spectrum disorder related optic neuritis，NMOSD-ON）在亞洲人群中高發(fā)；視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）在歐美人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中僅占1%-2%，而在亞洲人群中的比例可達(dá)到24%-48%。NMOSD-ON作為我國中青年DON患者中最常見的視神經(jīng)病變，在14億人口中的發(fā)病率和患病率不容忽視。本病易復(fù)發(fā)且致盲、致殘率高，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，近半數(shù)患者發(fā)生單眼盲，給家庭及社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。近年來，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病抗體在DON診斷和治療中的價值越來越受到關(guān)注。水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP-4）抗體的發(fā)現(xiàn)，將NMO與MS區(qū)分開，并擴(kuò)展了NMOSD的定義。2015年提出的有關(guān)NMOSD的最新國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AQP-4抗體陽性的視神經(jīng)炎納入NMOSD，其治療不同于經(jīng)典MS，早期需要使用免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)。越來越多的研究結(jié)果表明，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體相關(guān)疾病（MOG-IgG associated disorders，MOGAD）及其局限型視神經(jīng)炎的發(fā)病機(jī)制不同于MS和NMOSD。MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎（MOGantibodiesopticneuritis，MOG-ON）在兒童和復(fù)發(fā)視神經(jīng)炎患者中多見，部分具有慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變（chronicrelapsinginflammatoryopticneuropathy，CRION）的特點(diǎn)，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好且糖皮質(zhì)激素依賴、易復(fù)發(fā)。隨著臨床研究深入，焦點(diǎn)問題隨即出現(xiàn)，各種亞型之間臨床癥狀重疊、出現(xiàn)抗體陰性的非典型視神經(jīng)炎概念、缺少規(guī)范的分類方法等，均給中國神經(jīng)眼科醫(yī)師的臨床工作帶來新的挑戰(zhàn)。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會神經(jīng)眼科學(xué)組2014年制定的《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識（2014年）》對提高我國視神經(jīng)炎的臨床診治水平發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。目前，國內(nèi)、外尚缺乏針對DON診療的指南。隨著DON臨床診斷標(biāo)志物、疾病分型及不同亞型治療研究的深入，越來越多的臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)，迫切需要及時制定DON的診斷和治療循證指南，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步規(guī)范開展工作。為此，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會神經(jīng)眼科學(xué)組聯(lián)合蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指南實(shí)施與知識轉(zhuǎn)化合作中心，按照循證指南制定的方法和步驟，開展相關(guān)指南的制定工作，以期提高DON的臨床診療水平。指南推薦意見本指南由指南指導(dǎo)委員會、指南共識專家組、指南外審專家組和指南制定工作組通過構(gòu)建臨床問題，系統(tǒng)查找、評價、綜合證據(jù)，制定新的系統(tǒng)評價或?qū)σ延邢到y(tǒng)評價進(jìn)行規(guī)范更新，調(diào)查患者意愿，組織專家共識會議，最終形成16條推薦意見，主要涉及DON的診斷、急性期治療、慢性期治療及隨訪管理等方面。（一）疾病診斷類推薦意見1. 推薦意見1：推薦DON的診斷條件：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉(zhuǎn)動痛。（2）至少合并以下2項(xiàng)異常：相對性瞳孔傳入阻滯、視野缺損、視覺誘發(fā)電位異常、色覺障礙。（3）排除缺血性、外傷性、壓迫及浸潤性、中毒性、營養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病變等（1C）。建議對于初診懷疑DON者，同時評估對側(cè)眼視功能情況（2D）。推薦說明：依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘血清抗體情況進(jìn)行臨床亞型診斷，考慮各臨床亞型之間癥狀可能交叉重疊，建議病因診斷優(yōu)先：（1）NMOSD-ON：視神經(jīng)炎伴AQP-4抗體陽性，或符合AQP-4抗體陰性NMOSD診斷的視神經(jīng)炎；（2）MOG-ON：視神經(jīng)炎伴有MOG抗體陽性；（3）MS-ON：依據(jù)2017年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷MS，并且視神經(jīng)炎至少發(fā)作1次；（4）IDON：AQP-4抗體和MOG抗體陰性，視力持續(xù)下降時間小于2周，視力在發(fā)病約3周開始恢復(fù)；（5）CRION：AQP-4抗體和MOG抗體陰性，至少復(fù)發(fā)1次，糖皮質(zhì)激素治療快速有效，表現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素依賴特點(diǎn)，在糖皮質(zhì)激素減量或停藥后快速復(fù)發(fā)；（6）未歸類的視神經(jīng)炎：AQP-4抗體和MOG抗體陰性的非典型視神經(jīng)炎或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病伴發(fā)的視神經(jīng)炎。2. 推薦意見2：建議非典型視神經(jīng)炎及臨床可疑NMOSD行AQP-4抗體和MOG抗體檢測（2D）；建議AQP-4抗體陰性的NMOSD行MOG抗體檢測（2C）；推薦使用基于細(xì)胞底物的檢測法（cell-based assay，CBA）行AQP-4抗體檢測；熒光激活細(xì)胞分選法（fluorescence-activated cell sorting，F(xiàn)ACS）和CBA不可行時，可采取間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）檢測AQP-4抗體；推薦使用CBA檢測MOG抗體（1C）。推薦說明：證據(jù)評價組制定系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示AQP-4抗體檢測，F(xiàn)ACS的診斷正確率最高（正確率為0.9965，靈敏度為0.7，特異度為0.98），CBA次之（正確率為0.9574，靈敏度為0.72，特異度為0.97），酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）最低（正確率為0.6557，靈敏度為0.59，特異度為0.95），因此建議使用FACS和CBA行AQP-4抗體檢測。NMOSD的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦采用CBA行AQP-4抗體檢測；ELISA和IIF均劣于FACS和CBA，IIF的診斷正確率為89.75%，而ELISA僅為65.57%，故在FACS和CBA無法進(jìn)行檢測的情況下，可行IIF檢測AQP-4抗體。2018年有關(guān)MOG腦脊髓炎診斷和抗體檢測的專家共識建議使用CBA，采用人全長MOG作為靶抗原行MOG抗體檢測；不推薦采用免疫組織化學(xué)方法，其靈敏度差，而有關(guān)其特異度的數(shù)據(jù)有限。3. 推薦意見3：建議急性期DON行常規(guī)眼眶MRI檢查（1D）；推薦常規(guī)眼眶MRI檢查序列，包括T1、T2、磁共振脂肪抑制技術(shù)、T1增強(qiáng)。掃描范圍：從眼球后部至顱內(nèi)視束，掃描層厚為2-3mm，層間距0-0.5mm（1D）。推薦說明：在視神經(jīng)炎急性期，視神經(jīng)異常率高達(dá)92%，眶內(nèi)段受累最為多見（87%），視束受累最為少見（10%）。MOG-ON累及長度多大于1/2視神經(jīng)長度；視交叉受累以NMOSD-ON多見。急性期視神經(jīng)炎MRI可表現(xiàn)為視神經(jīng)腫脹、增粗，在使用脂肪抑制技術(shù)的T2加權(quán)成像以及聯(lián)合使用脂肪抑制技術(shù)和釓噴酸葡甲胺增強(qiáng)的T1加權(quán)像中均為高信號，在冠狀面顯示效果最好。慢性期視神經(jīng)炎MRI主要表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮變細(xì)、視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔增寬。MRI檢查的目的：一是排除導(dǎo)致視神經(jīng)病變的其他原因；二是檢查是否具有特異性脫髓鞘病灶。伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者建議完善頭顱和脊髓MRI。（二）急性期治療類推薦意見1. 推薦意見4：推薦雙眼受累或重癥IDON急性期進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈輸注治療（1B）；對于已在恢復(fù)期的單眼IDON（發(fā)病3周最佳矯正視力可提高2行），不強(qiáng)烈推薦進(jìn)行甲潑尼龍靜脈輸注（intravenous methylprednisolone，IVMP）治療，不推薦以每千克體重直接口服1mg潑尼松作為起始給藥方式（2B）；推薦合并AQP-4抗體和MOG抗體陽性DON明確診斷后及早進(jìn)行IVMP治療（1C）。推薦說明：證據(jù)評價組更新Gal等Cochrane系統(tǒng)評價（AMSTAR2量表評分為高質(zhì)量），結(jié)果顯示IDON急性期靜脈輸注或口服糖皮質(zhì)激素后1、6個月及1年時最佳恢復(fù)視力與安慰劑對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。視神經(jīng)炎治療試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，與安慰劑對照組比較，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療可加速視功能恢復(fù)；而口服糖皮質(zhì)激素治療組與安慰劑對照組比較，治療后6個月內(nèi)最佳恢復(fù)視力及視力恢復(fù)速度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；同時，口服糖皮質(zhì)激素治療組5年內(nèi)視神經(jīng)炎的復(fù)發(fā)率幾乎是靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療組（P=0.004）和安慰劑對照組（P=0.003）的2倍；5年內(nèi)MS轉(zhuǎn)化率可達(dá)30%?；谝暽窠?jīng)炎種族特異性，中國視神經(jīng)炎患者5年內(nèi)NMO轉(zhuǎn)化率高達(dá)40%，MS轉(zhuǎn)化率只有4.8%，因此中國IDON的治療不能完全依照視神經(jīng)炎治療試驗(yàn)的研究結(jié)果，建議針對恢復(fù)期的典型性單眼IDON，不強(qiáng)烈推薦進(jìn)行IVMP治療，同時也不推薦以每千克體重直接口服1mg潑尼松作為起始給藥方式。其他亞型尤其合并AQP-4抗體和MOG抗體陽性DON，明確診斷后及早進(jìn)行IVMP治療。治療方案：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1g/d（兒童建議每千克體重20-30mg/d），連續(xù)靜脈輸注3-5d，后序貫減量；改為口服醋酸潑尼松（每千克體重1mg）或同等有效劑量甲潑尼龍。IDON或MS-ON可快速停用糖皮質(zhì)激素，其他亞型視神經(jīng)炎序貫減量，至少維持4-6個月，以避免早期復(fù)發(fā)。患者偏好：指南制定工作組針對大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療方案，對100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，83%患者愿意接受該方案，12%患者選擇先觀察，必要時再進(jìn)行治療。2. 推薦意見5：急性期DON大劑量糖皮質(zhì)激素治療無效時，建議盡早開始血漿置換或免疫吸附治療（2D）；對于雙眼發(fā)作的重癥視神經(jīng)炎（視力0.1）伴AQP-4抗體陽性患者，建議盡早進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療（2C）。推薦說明：證據(jù)評價組制定系統(tǒng)評價。結(jié)果顯示，MS-ON（OR=0.78，95%CI：0.68-0.85，P骨質(zhì)疏松、消化道出血、精神疾病、惡性腫瘤等病史，充分告知糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險。在啟動糖皮質(zhì)激素治療前應(yīng)常規(guī)篩查排除潛在感染，包括細(xì)菌、真菌、病毒等，如結(jié)核桿菌、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體、丙型及乙型肝炎病毒等；在啟動糖皮質(zhì)激素治療前、后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓、血糖濃度（空腹和餐后2h的血糖濃度）及心臟功能；出現(xiàn)血糖濃度和血壓水平增高、心率異常時，請專科醫(yī)師及時診治。注意調(diào)整用藥量，避免糖皮質(zhì)激素減量期發(fā)生低血糖?？紤]使用糖皮質(zhì)激素會增加細(xì)菌、真菌和病毒感染的風(fēng)險，同時存在結(jié)核桿菌、人類免疫缺陷病毒、乙型及丙型肝炎病毒再活化等可能，且免疫抑制患者一旦發(fā)生感染，更傾向出現(xiàn)嚴(yán)重且不常見感染，因此在啟動糖皮質(zhì)激素治療前應(yīng)常規(guī)篩查排除潛在感染。最近一項(xiàng)評估NMOSD急性期治療不良事件的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急性期IVMP治療不良事件的發(fā)生率為36.7%，最常見的不良事件為高血糖（43.5%）和感染（29.0%）。證據(jù)評價組制定系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示視神經(jīng)炎患者糖皮質(zhì)激素治療后血壓升高的風(fēng)險增加（n=3，OR=3.85%，95%CI：1.96%-6.54%，P、急性胰腺炎、過敏性休克等。因此，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前應(yīng)充分評估全身狀況，并告知患者潛在的風(fēng)險?；颊咂茫褐改现贫üぷ鹘M針對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用相關(guān)注意事項(xiàng)，對100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，61%患者愿意遵醫(yī)囑進(jìn)行血糖濃度、血壓監(jiān)測，71%患者愿意接受定期眼科檢查。2. 推薦意見15：推薦IST治療前須完善全身系統(tǒng)評估，包括進(jìn)行血液常規(guī)項(xiàng)目、肝腎功能、免疫球蛋白水平、肺部CT等檢查，排查潛在感染，合理制定疫苗接種計劃（1C）。建議硫唑嘌呤或MMF等免疫抑制劑治療期間應(yīng)聯(lián)合口服潑尼松4-6個月，且潑尼松劑量不低于10-20mg（或同等有效劑量甲潑尼龍），待免疫抑制劑完全起效后糖皮質(zhì)激素可逐漸減量至停藥（2D）。推薦IST治療期間應(yīng)定期監(jiān)測藥物劑量和藥物不良反應(yīng)，建議開始用藥后的第1個月每周監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)和肝腎功能，隨后每1-3個月規(guī)律復(fù)查全血細(xì)胞計數(shù)和肝腎功能（1C）。建議定期檢測血清免疫球蛋白水平，發(fā)生低免疫球蛋白血癥時（IgG濃度肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗體、肺部CT及血液、尿液常規(guī)項(xiàng)目（1C）。推薦RTX輸注前預(yù)防性給予抗組胺類藥物，以降低輸注相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，若出現(xiàn)急性輸注反應(yīng)，可靜脈給予甲潑尼龍或地塞米松磷酸鈉注射液（1D）。建議間斷性應(yīng)用免疫球蛋白預(yù)防和降低發(fā)生感染的可能性。一旦患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、咳嗽，呼吸困難等癥狀，建議立即停藥，并完善胸部CT檢查，以排除間質(zhì)性肺炎等可能（2D）；若發(fā)生低丙種球蛋白血癥，可考慮定期行IVIG治療（每月每千克體重0.4g）。推薦說明：證據(jù)評價組制定系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示有關(guān)RTX治療DON潛在不良反應(yīng)的報道涉及輸注相關(guān)不良事件（0.25，95%CI：0.173-0.286，P肝炎、肝功能衰竭，甚至死亡?？紤]中國為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)域，推薦所有患者在應(yīng)用RTX前常規(guī)進(jìn)行乙型肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗體篩查，必要時啟動抗病毒治療。患者偏好：指南制定工作組針對RTX治療相關(guān)注意事項(xiàng)，對100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，87%患者愿意定期復(fù)查B淋巴細(xì)胞亞群，70%患者愿意接受肺部CT檢查，50%患者愿意定期接受IVIG治療。

醫(yī)學(xué)科普，讓醫(yī)生和患者少走彎路，患者的疾病得到更快、更好的診治！前言：我們神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病的治療，之前我曾科普過激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等，今天繼續(xù)我們的揭秘系列。（1、（揭秘系列之一）親密愛人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？；2、揭秘系列之二：揭開“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”；3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤；4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗）中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，如AQP4抗體介導(dǎo)的視神經(jīng)脊髓炎/視神經(jīng)脊髓炎譜系病，MOG抗體相關(guān)性疾病，GFAP抗體相關(guān)的自身免疫膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病，還有各種腦炎，如NMDAR抗體，AMPAR抗體、GAD等抗體介導(dǎo)的自免腦，還是有腫瘤相關(guān)的抗體介導(dǎo)的邊緣葉腦炎，以及多重抗體陽性的自免腦等。對于自身免疫性疾病的急性期治療，無非也就是激素、丙球、血漿置換/免疫吸附，稱為三駕馬車。我們神經(jīng)科抗體介導(dǎo)的其它自身免疫病如重癥肌無力、周圍神經(jīng)病，甚至有些目前無法檢測到或無法鑒定出抗體的免疫病，急性期治療也會使用激素、丙球、血漿置換/免疫吸附。我們神經(jīng)科的很多免疫性疾病和風(fēng)濕科的疾病緊密相關(guān)，風(fēng)濕科的疾病最具代表的就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，急性期治療也是靠這三駕馬車。當(dāng)然，這三駕馬車之間可以根據(jù)病情自由組合使用，如激素+丙球，激素+血漿置換/免疫吸附，激素+血漿置換/免疫吸附+丙球等，一般來說，激素是基礎(chǔ)用藥，除非有些病人有禁忌癥無法使用激素或激素完全無效，則選擇血漿置換/免疫吸附+丙球，也特別指出，如果同時使用血漿置換和丙球，則丙球一定放在血漿置換之后用。今天，我和我山腎內(nèi)科同道鄭寅博士一起攜手來說說三駕馬車之一的血漿置換/免疫吸附治療。目前在我山血液凈化中心可以開展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。所以下面將重點(diǎn)介紹這兩種方法。首先我們來了解一下分類：血液中病變或致病成份被移除后，按照臨床需要補(bǔ)充正常的成份的過程即為“置換”。（一）離心式血漿分離法：根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過離心力將血液各成分分離的一種方法。目前主要用于分離血漿、分離血小板及分離白細(xì)胞。（圖1）可用于血漿交換，清除白細(xì)胞，收集血小板、粒細(xì)胞、末梢血干細(xì)胞及骨髓濃縮等。圖1離心式血漿分離示意圖（二）膜式血漿分離法：通過血漿分離器的微孔將血液的有形成分與無形成分分離的一種方法，最簡單的方法是采用單一的血漿分離器實(shí)現(xiàn)血細(xì)胞與血漿的分離，也可以在此基礎(chǔ)上再串聯(lián)一個血漿成分分離器，對血漿成分按分子量大小進(jìn)一步分離。膜式分離法比離心式血漿分離法更簡便，且可連續(xù)進(jìn)行，是目前多數(shù)血液透析中心常采用的血漿置換方法。與其它血漿置換方法相比，其特點(diǎn)為：①體外循環(huán)血液充填量較少；②具有較高的分離能力；③操作簡便。它有以下幾種方式：①血漿置換法（plasma exchange，PE）是通過血漿分離器將血漿從血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等有形成分分離出來，棄去血漿，然后將血液的有形成分加入等量的置換液（正常人血漿或代用品）輸回體內(nèi)的一種方法，因?yàn)閮H需要一個血漿分離器，也常被稱為單膜法血漿置換。（圖2）這是一種非選擇性血漿凈化方法?，F(xiàn)在，膜的材料已發(fā)展為聚砜膜、聚乙烯、聚丙烯，生物相容性大大提高，血漿獲得率接近100%，對血漿大分子蛋白的篩系數(shù)接近1。本方法一次可置換血漿2-3升，因需大量的血漿或代品用，其費(fèi)用高，加之可能存在輸注血制品導(dǎo)致的病毒感染的風(fēng)險，限制了其臨床應(yīng)用。圖2單膜法血漿置換法示意圖②雙重膜過濾法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）是首先用一級膜（血漿分離器）將血液的有形成分與血漿分離開，然后把血漿輸入二級膜（血漿成分分離器，膜孔徑13-37nm），相對選擇性地分離含有致病物質(zhì)的部分血漿成分（從免疫球蛋白、免疫復(fù)合物到脂蛋白），棄去致病部分，將血液有形成分，二級膜凈化的血漿及適量的血漿替代品返回患者體內(nèi)的一種方法。（圖3）圖3雙重膜過濾法示意圖DFPP使用于清除分子量大于白蛋白的血漿蛋白。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多復(fù)雜的技術(shù)已應(yīng)用于血漿置換療法，達(dá)到了選擇地清除循環(huán)血液中的致病物質(zhì)，如低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、纖維蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同時被清除，因此，稱之為半選擇性，每次體外循環(huán)需同時補(bǔ)充白蛋白30克或等量血漿代用品。另外兩種改良的DFPP、冷卻濾過法、熱濾過法均略。（三）吸附式分離法：是通過吸附選擇性地清除血液中致病物質(zhì)的一種方法。生物學(xué)吸附原理有利用抗原吸附抗體、利用抗體吸附抗原、利用補(bǔ)體吸附免疫復(fù)合物、還有能結(jié)合免疫球蛋白Fc端的材料。目前在我山血液凈化中心可以開展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。DFPP需要一個血漿分離器和一個血漿成分分離器，可以根據(jù)治療要求選擇不同孔徑的血漿成分分離器以達(dá)到清除不同分子量的致病物質(zhì)。免疫吸附血漿凈化（IA）則是運(yùn)用苯丙氨酸吸附器，以聚乙烯醇（polyvinyl alcohol）為載體，苯丙氨酸為配體，可以通過疏水作用結(jié)合而清除抗DNA抗體、免疫復(fù)合物、抗磷脂抗體、類風(fēng)濕因子。其他一些致病物質(zhì)如：抗核糖核蛋白抗體、抗Sm抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體并非其主要作用目標(biāo)。對于風(fēng)濕科的疾病應(yīng)用更廣泛。血漿置換技術(shù)的治療要點(diǎn):1.治療血漿量的估算。在此之前，需對血漿容量大小進(jìn)行估算(具體計算方法略)。致病物質(zhì)在血管內(nèi)分布越多，清除效率越高。2.血漿置換治療的頻度或治療間隔時間。致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿反彈速度和治療間隔時間。血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積、半衰期、反彈時相、及治療的血漿量，一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡，故血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜。3．置換液的補(bǔ)充：Apheresis技術(shù)在治療過程中常有部分血液成分丟失，這些成分的丟失會引起血容量不足，故需補(bǔ)充置換液。在血漿置換中，常用的置換液是新鮮冰凍血漿（Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP）。DFPP通常用白蛋白液等量置換。血漿免疫吸附法一般無需置換液。4.血流量和血管通路：血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血漿置換的先決條件。根據(jù)臨床病情是否需要長期治療以及血漿置換治療的類型選擇中心靜脈通路或者外周靜脈通路。5.抗凝法：一般選用普通肝素，部分高凝或高粘患者可適當(dāng)增加肝素劑量。相關(guān)鏈接：1、（揭秘系列之一）親密愛人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？2、揭秘系列之二：揭開“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗5、揭秘系列之五：猶抱琵琶半遮面的“特立氟胺”6、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病的“四個診斷和兩個評估” （更新版）（http://bdsjw.cn/station/zhuanjiaguandian/zhaoguixiandr_7367557946.htm）7、身體抵抗病原體的第三道防線——抗體，到底是什么樣的？

病例簡介患者，女，49歲，因“四肢麻木、乏力進(jìn)行性加重3月余”于2020-04-05入我院。上海德濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳偉民患者于2020.01受涼感冒后出現(xiàn)聲嘶，后逐漸左手發(fā)麻、脹痛、乏力，10天后出現(xiàn)左小腿發(fā)麻、左足麻痛無力，再15天后出現(xiàn)右手、右足麻木伴乏力；于2月13日就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善腰穿、肌電圖等檢查，考慮急性格林巴利綜合征，予“丙球20g*4天，25g*4天”，癥狀仍緩慢加重；于02-23再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，再次行腰穿、肌電圖等檢查后，再次予“丙球20g*5天”治療，癥狀仍無改善，且出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、右側(cè)口角流涎?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，門診以“CIDP”收入住院。既往雙耳神經(jīng)性耳聾10余年，其余無特殊。入院查體：神清，聲音嘶啞，聽力下降，高級皮層功能查體未見明顯異常。右側(cè)額紋及鼻唇溝淺，右側(cè)口角低垂；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，伸舌居中。雙上肢肌力5-5-0-1級，雙下肢肌力5-5-0-0級，四肢遠(yuǎn)端肌張力下降；雙肱二頭肌、三頭肌反射（+）、橈反射（-），雙膝反射（+），踝反射（-）。雙手及雙膝以下振動覺消失；雙手及雙踝以下痛溫覺減退。 雙側(cè)病理征（-）。腦膜刺激征陰性。入院前輔助檢查：02.13腦脊液常規(guī)示：無色，透明，細(xì)胞數(shù)陰性，潘氏試驗(yàn)陰性。腦脊液生化：蛋白0.8g/L。02.23肌電圖示：上、下肢周圍神經(jīng)損害，伴不全傳導(dǎo)阻滯，遠(yuǎn)近端，運(yùn)動、感覺纖維均受累； 04.04肌電圖示：周圍神經(jīng)損害，累及感覺、運(yùn)動神經(jīng)軸索及髓鞘。診斷分析患者為中年女性，亞急性起病，癥狀達(dá)峰時間超過8周，主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端無力伴麻木，肌電圖示周圍神經(jīng)損害，累及感覺、運(yùn)動神經(jīng)軸索及髓鞘；腰穿見典型蛋白-細(xì)胞分離；考慮診斷慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP)，且為CIDP變異型。診療經(jīng)過 入院后予完善化驗(yàn)檢查，評估患者病情；考慮患者疾病仍在緩慢進(jìn)展，且丙球治療無效，與患者及家屬溝通病情，取得知情同意后予免疫吸附聯(lián)合激素治療。 免疫吸附共6次，免疫吸附過程中聲音嘶啞較前即有明顯好轉(zhuǎn)，雙手肌力、麻木較前有所好轉(zhuǎn)；免疫吸附后雙手、雙足肌力較前均有好轉(zhuǎn)。免疫吸附結(jié)束后第二日肌力查體：雙上肢肌力5-5-3-2級，雙下肢肌力5-5-2-1級。討論 CIDP是一類免疫介導(dǎo)的運(yùn)動感覺周圍神經(jīng)病，其病程呈慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)；包括經(jīng)典型和變異型。我們這例患者屬于CIDP變異型，對免疫球蛋白治療反應(yīng)差，考慮患者病情仍在進(jìn)展，且入院有肝功能異常、肺部慢性炎癥等激素使用相對禁忌癥，我們采用免疫吸附療法聯(lián)合激素（小劑量）治療，療效顯著。 近年來，免疫吸附療法在神經(jīng)免疫病治療中的作用越來越突出。較血漿置換來講，免疫吸附副作用小，且具有高度的選擇性和特異性，不影響同時的藥物治療，是神經(jīng)免疫病治療的好方法。

這世界并不是所有的東西都符合人的想象，有些時候，山是水的故事，云是風(fēng)的故事。脫髓鞘表現(xiàn)不論對于醫(yī)者，或是對于病患，有何嘗不是如此！唯有在Midnights（午夜）尋找答案！在午夜尋找答案，聽著有些嚇人哈哈，開個玩笑，不過的確Midnights各個字母都代表一類可以引起脫髓鞘疾病的原因，我們就挨個羅列一下。M--metablism，代謝性人是鐵飯是鋼，一頓不吃餓得慌。不吃飯不行（低血糖），吃得太偏不行（維生素缺乏），過度貪食也不行（酗酒引起的營養(yǎng)元素缺乏），吃得好可器官零件不好也不行（肝臟疾病引起的血氨高，腎臟疾病引起的尿毒癥）。如酗酒的人就時常會在顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)程度不等的脫髓鞘影像表現(xiàn)，所以喝酒不克制，不只親人兩行淚，自己遲早會落后悔淚。I--inflammation，炎癥這類原因引起的就包括在群眾中高知名度的“多發(fā)性硬化”和“視神經(jīng)脊髓炎”，也是網(wǎng)上多以“高復(fù)發(fā)”、“高致殘”等令人膽寒字眼描述的疾病類別。這類大部分的發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，但基本上都是與“免疫相關(guān)”，是由于體內(nèi)負(fù)責(zé)消滅外來“生物”及保衛(wèi)工作的免疫細(xì)胞，在對敵作戰(zhàn)中殺紅了眼，看到有些敵人特征的東東都要去攻擊，有部分這些特征的自己人就這樣躺著中槍了！實(shí)際上，對這類疾病的診療在近些年有了很大的進(jìn)步，使得他們得以更早的診斷和治療，從而使病患也能擁有高質(zhì)量的生活。D--degeneration，變性神經(jīng)變性病是指沒有特殊誘因而出現(xiàn)特定神經(jīng)元及相應(yīng)樹突、軸突和髓鞘逐漸變性，緩慢消耗和消失，但不伴有明顯組織和細(xì)胞反應(yīng)的一組疾病。這個很艱澀難懂。換個通俗點(diǎn)哲理點(diǎn)的話說，就是“他還是他，不過早已不是以前的他，除了歲月的痕跡，還有莫名的陌生”。“王大強(qiáng)”患有的阿爾茨海默病就是最具有代表性的一種。N--neoplasm，腫瘤這個就不用多解釋了。然而，不是說好的是瘤嗎，怎么在磁共振上就生出個脫髓鞘的樣子呢！腫瘤君有時就是這樣的任性，醫(yī)生只有借助PET等十八般武器以及隨訪觀察來讓它現(xiàn)形了?。ㄟ@就是醫(yī)生有時候?yàn)槭裁匆尫磸?fù)做檢查的原因代表）。I--infection，感染病毒、細(xì)菌、寄生蟲得空就想到人體內(nèi)溜達(dá)，有些（具有嗜神經(jīng)性）更是熱衷于去大腦等神經(jīng)組織里面“到此一游”，大家熟知的皰疹病毒、豬肉囊蟲等都是榜上有名。所以要保持良好的生活習(xí)慣，強(qiáng)健身體，提高免疫力，少吃生冷餐飲，不吃未經(jīng)正規(guī)檢疫的食物。G--gland，內(nèi)分泌“內(nèi)分泌失調(diào)”的名字早已是響遍大江南北，但內(nèi)分泌疾病變現(xiàn)出來的不止于情緒低落、焦慮、暴躁等，不少臨床表現(xiàn)是有隱蔽性的。如糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等可引起的神經(jīng)脫髓鞘可表現(xiàn)為緩慢地性格變化、記憶力下降、動作靈活性變差等。早期查明，將這些相關(guān)激素紊亂調(diào)整好，大部分癥狀是可以得到較好的控制的。H--hereditary，遺傳強(qiáng)大的基因可以造就不同的機(jī)體功能障礙和疾病。隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展，越來越多有或無明顯家族共患病特點(diǎn)的致病基因位點(diǎn)被不斷的發(fā)現(xiàn)。這使以前反復(fù)追尋答案的脫髓鞘病例得以追本溯源。以腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良為代表的腦白質(zhì)營養(yǎng)不良就是已經(jīng)被很多神經(jīng)科醫(yī)生所熟知的疾病。T--toxication，中毒/trauma，外傷油漆、甲醇、一氧化碳等中毒、海洛因、可卡因等毒品，以及甲硝唑和一些抗癲癇藥及化療藥也會造成脫髓鞘病灶，所以要有環(huán)保的環(huán)境、正確的生活態(tài)度和不濫用藥物的陋習(xí)。這類原因所引起的脫髓鞘，在這些因素去除后，很多可以有理想的恢復(fù)。但這有時候取決于患者對醫(yī)生提供病史的詳細(xì)和全面程度，從而可以盡早脫離這些相關(guān)因素，所以不要對醫(yī)生有一說一，而要知無不言。S--stroke，卒中腦子里面的血管就像大樹一樣，有主干以及不同粗細(xì)的枝干，比較粗的大血管病變可以導(dǎo)致突發(fā)一側(cè)身體力氣差，感覺差，而靠近末端的微小血管病變則使得較小的一部分腦組織受損，就像支配幾片樹葉的小枝干出了問題，在磁共振上顯示出來的就是脫髓鞘樣的改變，是臨床因脫髓鞘就診患者最常見的原因。它對于人體功能的影響大多是潛移默化式的，部分患者可表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的記憶力下降、手腳活動笨拙等類似癡呆、帕金森樣等癥狀，而更多的人是沒有特殊的感覺，在做MRI時無意中發(fā)現(xiàn)。這么多原因都可以引起脫髓鞘啊！那就是說脫髓鞘不只是“多發(fā)性硬化”、“視神經(jīng)脊髓炎”咯！那這個病會有什么表現(xiàn)呢？有沒有什么對應(yīng)的發(fā)病癥狀？是的！“多發(fā)性硬化”、“視神經(jīng)脊髓炎”只是其中很小的一部分，它們都是罕見病，不是輕易就能“中招”的。前面提到，髓鞘是神經(jīng)組織重要的組成部分，而神經(jīng)遍布全身，因此脫髓鞘可以累及大腦、腦干、小腦、脊髓和視神經(jīng)等，癥狀可以多種多樣，并沒有非常具有特異性的表現(xiàn)，可以僅有不同程度的頭痛、頭暈、肢體麻木等，也可以出現(xiàn)肢體無力、肢體抖動、感覺異常、行走不穩(wěn)、視物模糊或重影、大小便障礙等。太可怕了?。?！頭暈、頭痛都有可能是脫髓鞘，有了脫髓鞘還可能癱瘓、瞎掉！這可怎么辦！不想要這樣悲慘的人生??！稍安勿躁！不要太緊張！頭暈、頭痛是人們生活中極為常見的癥狀，原因也非常的多，絕大多數(shù)是和脫髓鞘無關(guān)的！而即使是發(fā)現(xiàn)有脫髓鞘表現(xiàn)，大部分是與小血管病或是機(jī)體自然“退化”相關(guān)，對生命和生活、工作并無太大影響。僅有一部分人可能會具有神經(jīng)損害的癥狀，但早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，不少人是可以得到較好的控制的。倒是過度的焦慮和緊張，會引起睡眠、飲食等問題，會使得原有的癥狀加重，甚至?xí)铀倜撍枨实谋憩F(xiàn)?！凹扔兄畡t安之”才是應(yīng)有的態(tài)度，正確認(rèn)識“脫髓鞘”，走出杯弓蛇影般的生活，才能擁有更好的生活，更好的控制它。那發(fā)現(xiàn)了脫髓鞘，是不是要及時看醫(yī)生，做檢查呢？與其在網(wǎng)上自我“診斷”，還是請專業(yè)醫(yī)生看一下吧！從影像片子上的表現(xiàn)以及一些必要的檢查，可以做出初步判斷，何去何從也會讓你“心中有底”。有些人就診時醫(yī)生根據(jù)病情、生活史、既往疾病和醫(yī)藥史做出預(yù)判，有可能暫時不做進(jìn)一步檢查，而只是隨訪觀察，也可能需要對血壓、甲狀腺激素等激素水平、血脂、血糖、肝腎功能、以及血沉、C-反應(yīng)蛋白、抗核抗體、重金屬等毒物檢測等項(xiàng)目檢查，有些人可能還要接受核磁共振增強(qiáng)、磁敏感成像等進(jìn)一步的影像檢查，少部分人需要結(jié)合家族病史接受質(zhì)譜分析、基因檢測等。由于脫髓鞘發(fā)病及診斷的復(fù)雜性，找專業(yè)的人做專業(yè)的事，而不是盲目在網(wǎng)上自我“修煉”，才能事倍功半，泰然處之！脫髓鞘好治嗎？是不是都要用激素??！正如前面所說，八大類原因都可引起脫髓鞘表現(xiàn)！不少只要針對背后的這些因素進(jìn)行干預(yù)治療就可以。比如高血壓引起的，在血壓控制平穩(wěn)后，不少影像上的脫髓鞘表現(xiàn)甚至可以消失（如可逆性后部腦白質(zhì)變性），抗癲癇藥等藥物引起的在停藥或換藥后，也可以這樣；大多數(shù)的人是與“血管”相關(guān)的，除了監(jiān)測并合理控制好血糖、血脂、血壓等常見腦血管病危險因素外，規(guī)律的作息和健康的飲食習(xí)慣也都是“靈丹妙藥”。至于激素，多用于與炎癥相關(guān)或是有免疫反應(yīng)參與的患者中，有時也會根據(jù)情況配合使用免疫抑制/調(diào)節(jié)藥物（如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等）來幫助控制疾病的復(fù)發(fā)或發(fā)展，但由于此類病患占有脫髓鞘的比例較低，大部分脫髓鞘就診者是不需要用的，也就不需要過度考慮這些藥的副作用的。那在生活中還要注意哪些呢？需要吃什么東西補(bǔ)補(bǔ)嗎？其實(shí)也沒有什么太特殊的，但做起來還是需要有“恒心”、有“定力”的，尤其是對于都市生活下的白領(lǐng)、灰領(lǐng)們還是需要克服不少“困難”的。規(guī)律的作息和健康的飲食，不熬夜、少吃生冷辛辣、三餐規(guī)律、勞逸結(jié)合、適度鍛煉。參加體檢，注意血糖、血脂、血壓等的控制。身體有持續(xù)或頻繁的不適，要及時去醫(yī)院就診。多喝些心靈“雞湯”，控制情緒，不要過悲過喜、 過憂過怒。對于已經(jīng)查明的身體各系統(tǒng)相關(guān)疾病，要遵循醫(yī)囑服藥和隨訪控制。注意防止并及時處理呼吸道、尿路感染等。部分人需要避免再次接觸或是服用高度懷疑與病變相關(guān)的環(huán)境、食物或是藥物，規(guī)律服藥，規(guī)律去醫(yī)院隨訪復(fù)診、復(fù)查核磁共振等。目前并沒有所謂的“補(bǔ)品”能夠把脫掉的髓鞘補(bǔ)回來，“不作不浪”式的進(jìn)餐、“不偏不倚”的均衡飲食才是傳說中“真正”的補(bǔ)品。

慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP，又稱為慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。病程呈慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)至少超過2個月。有經(jīng)典型及變異型。經(jīng)典型的臨床特征為肢體對稱性受累，近端和/或遠(yuǎn)端肌肉無力，感覺障礙輕（變異型及新型抗體相關(guān)類型可以感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)為突出表現(xiàn)）， 多伴有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離, 電生理表現(xiàn)為神經(jīng)脫髓鞘為主及病理顯示炎細(xì)胞浸潤、脫髓鞘與髓鞘再生并存等特點(diǎn)。大部分患者對免疫治療反應(yīng)良好。與急性格林巴利綜合征均屬于可治性免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病。大多數(shù)CIDP患者的臨床病程進(jìn)展緩慢，至少1/3的患者可見復(fù)發(fā)-緩解病程。目前國內(nèi)外較公認(rèn)的一線治療方法為“靜脈用免疫球蛋白”和“糖皮質(zhì)激素”和“血漿置換”；初始治療的選擇取決于疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、治療的副作用、患者經(jīng)濟(jì)狀況等。對于病情非常輕微，肢體功能輕度受累不影響生活的患者，不需要治療。對于病情重度患者，建議進(jìn)行快速免疫調(diào)節(jié)治療，方案包括靜脈注射丙種免疫球蛋白、血漿置換或大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。糖皮質(zhì)激素，癥狀穩(wěn)定后逐漸減量維持治療通常需要半年到一年，對治療起反應(yīng)的患者，可以在幾個月內(nèi)逐漸發(fā)生改善。長期使用皮質(zhì)激素治療的副作用包括：肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常、血脂異常與血壓升高，可以聯(lián)合增加心腦血管風(fēng)險，以及骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折或骨壞死、感染、皮膚惡性腫瘤、胃腸道出血風(fēng)險增加，需要積極防治。靜脈注射丙種免疫球蛋白和血漿置換療效相當(dāng)，病程中可根據(jù)需要重復(fù)使用。副作用包括頭痛、惡心、發(fā)熱、無菌性腦膜炎、皮疹、急性腎衰竭(大多與含蔗糖產(chǎn)品相關(guān))及罕見情況下出現(xiàn)的高黏滯血癥。IgA缺乏可導(dǎo)致接受IVIG治療的患者發(fā)生全身性過敏反應(yīng)。血漿置換的主要并發(fā)癥是低血壓、膿毒癥和靜脈通路問題。一線治療療效不佳時及預(yù)防復(fù)發(fā)，可加用免疫抑制劑或調(diào)節(jié)制劑包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯或甲氨蝶呤等藥物，但缺乏這些藥物的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)。有小樣本研究，硼替佐米、利妥昔單抗對難治性CIDP患者的治療有作用，特別是對抗cntn1和抗NF155抗體陽性的患者。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定緩解體征正常，停止治療小于5年為緩解；評估神經(jīng)系統(tǒng)正常，停止治療大于等于5年為治愈。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）特發(fā)性炎性脫髓鞘病（IIDD）是一組與免疫相關(guān)、或存在遺傳易患性、病理上以脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為主的CNS脫髓鞘病，主要包括多發(fā)性硬化（MS）、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）、同心圓硬化、（急性）播散性腦脊髓炎等不同臨床表型。自身免疫性腦炎（AE）是指一類由自身免疫抗體介導(dǎo)的腦炎，主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎、邊緣性腦炎（LE）、其他AE綜合征等。由于在臨床和影像表現(xiàn)上，IIDD不同的臨床表型可與AE有一些相似性，尤其在前驅(qū)癥狀、主要癥候（如認(rèn)知障礙、運(yùn)動障礙、癲癇、意識水平下降）上會有相似表現(xiàn)，早期臨床容易出現(xiàn)相互誤診的情況。因此，把握好兩者的診斷鑒別相當(dāng)必要。下面就兩者的臨床癥候、影像學(xué)等輔助檢查進(jìn)行對比分析。注意區(qū)分IIDD與AE的臨床癥候上述提到不同的IIDD臨床實(shí)體與不同的AE在臨床影像可能具有某些相似性，尤其在不能進(jìn)行相應(yīng)AE抗體檢測的情況下，更難進(jìn)行鑒別診斷。NMOSD是以視神經(jīng)、脊髓損傷為主的IIDD，盡管其診斷標(biāo)準(zhǔn)中有6大臨床核心表現(xiàn)，但當(dāng)早期無視神經(jīng)炎、急性脊髓炎兩大主要表現(xiàn)，而僅出現(xiàn)最后區(qū)綜合征（呃逆、惡心和嘔吐）或發(fā)作性嗜睡或其他急性間腦綜合征時，則容易與早期有相同癥狀的播散性腦脊髓炎、抗NMDAR腦炎等相混淆。所以，早期應(yīng)注意進(jìn)行水通道蛋白4（AQP4）抗體、抗NMDAR腦炎抗體的檢測來加以鑒別。NMOSD容易被患者和臨床醫(yī)師所忽視的早期臨床表現(xiàn)是節(jié)段性皮膚瘙癢癥狀。He等發(fā)現(xiàn)伴脊髓損傷的NMOSD患者中有64.4%（38/59）出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，其中有16例為首發(fā)癥狀，所以，盡管瘙癢不少見，但患者常常不會主動與醫(yī)生訴說，醫(yī)師也很少關(guān)注，甚至有患者主訴也未受到醫(yī)師重視。因此，應(yīng)注意瘙癢癥狀在NMOSD中的診斷價值，而瘙癢在AE當(dāng)中少見。MS或NMOSD還常有束帶感、痛性肌痙攣、Lhermitte征、核間性眼肌麻痹等相對特異的癥候，可作為臨床鑒別診斷的參考。在新AE診斷標(biāo)準(zhǔn)中特別提到抗NMDAR腦炎的6項(xiàng)臨床癥狀，即精神行為/認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作、運(yùn)動障礙/不自主運(yùn)動、言語障礙、意識水平低下、中樞性低通氣6大表現(xiàn)，這些癥狀在IIDD中相對少見，對于女性懷疑為抗NMDAR腦炎的患者還應(yīng)檢查是否有卵巢畸胎瘤的存在。與LE不同，抗NMDAR腦炎符合彌漫性腦炎的特點(diǎn)，其病變可累及邊緣系統(tǒng)之外，如皮質(zhì)、皮質(zhì)下、大腦白質(zhì)、腦干等部位，所以，將抗NMDAR腦炎從LE中分出，成為AE的一個單獨(dú)類型。當(dāng)抗NMDAR腦炎腦干及腦白質(zhì)受累時非常容易被考慮為IIDD，如圖1所示。此外，AE的臨床癥候有時也容易與病毒性腦炎相混淆。盡管AE（大部分為抗NMDAR腦炎）與病毒性腦炎相比，患者年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、輔助檢查等差異不明顯，但AE起病時發(fā)熱癥狀、癲癇首發(fā)的比例要低于病毒性腦炎，且臨床進(jìn)展相對較慢，2周至數(shù)周才達(dá)高峰。而病毒性腦炎多在1周左右達(dá)高峰，很少有不自主運(yùn)動、言語障礙、中樞性低通氣表現(xiàn)。AE中LE類型比較豐富，有抗富亮氨酸肢質(zhì)瘤失活1蛋白（LGI1）抗體相關(guān)腦炎、抗γ-氨基丁酸β型受體（GABAβR）抗體相關(guān)腦炎、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸受體（AMPAR）抗體相關(guān)腦炎、抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2抗體相關(guān)腦病、抗IgLON家族蛋白5（IgLON5）抗體相關(guān)腦病等。這些不同的LE有各自特征性表現(xiàn)，可與IIDD進(jìn)行鑒別。如LGI1抗體相關(guān)腦炎多表現(xiàn)為亞急性起病癲癇發(fā)作，以面-臂肌張力障礙發(fā)作（伴有“鬼臉樣”面部痙攣及反常的上臂抖動，癥狀持續(xù)約幾分鐘，先兆期有“起雞皮疙瘩伴立毛發(fā)作”）為特征；有急性或亞急性認(rèn)知功能下降（以近記憶力和定向能力下降為著）；精神行為異常，可表現(xiàn)伴有幻視、幻聽等精神癥狀；部分有頑固性低鈉血癥、小腦性共濟(jì)失調(diào)等癥候。這些特點(diǎn)在IIDD的各個類型當(dāng)中都很少見。目前多數(shù)研究結(jié)果提示LGI1抗體相關(guān)腦炎極少與腫瘤相關(guān)，影像學(xué)在顳葉海馬處容易見到病灶（圖2），一般預(yù)后良好?？笹ABAβR抗體相關(guān)腦炎常見于中老年男性，多為急性或亞急性起病，主要以癲癇、精神行為異常、記憶力下降為主征。其癲癇發(fā)作常為難治性全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，甚至可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，這在IIDD中很少見；多數(shù)患者伴有腫瘤史，其中小細(xì)胞肺癌占多數(shù)；這類患者一定要進(jìn)行胸部CT或PET-CT全身掃描以除外腫瘤的存在?？笽gLON5抗體相關(guān)腦病是近年新發(fā)現(xiàn)的一種AE，發(fā)病年齡常在60歲左右，臨床以口面部不自主運(yùn)動等運(yùn)動障礙和睡眠障礙為主，這些特點(diǎn)與IIDD、病毒性腦炎有所不同；基因?yàn)镠LA-DRB1*0501和（或）HLA-DRB1*1001表達(dá)。抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎好發(fā)于女性（約90%），平均發(fā)病年齡為60歲，多存在顳葉海馬受累，臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能障礙為主，可伴有共濟(jì)失調(diào)、頭暈等癥狀，呈進(jìn)行性加重，容易與快速進(jìn)展其他原因造成的癡呆相混淆，相當(dāng)一部分合并腫瘤（有的隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤），對免疫治療有反應(yīng)，但復(fù)發(fā)率較高（約為50%）。抗CASPAR2抗體相關(guān)腦炎的臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神運(yùn)動異常、莫旺綜合征（表現(xiàn)以肌顫搐、肌強(qiáng)直、波動性譫妄、失眠及多汗、心律失常、消瘦等自主神經(jīng)功能障礙為主）；這種腦病可通過莫旺綜合征表現(xiàn)與IIDD進(jìn)行鑒別。注意區(qū)分IIDD與AE的電生理檢查、影像學(xué)檢查之異同NMOSD盡管早期可能并無視力減退的臨床表現(xiàn)，但也應(yīng)注重視誘發(fā)電位檢查，往往可發(fā)現(xiàn)臨床下的P100潛伏期延長。NMOSD非患眼組的P100潛伏期與患眼組比較同樣延長，這提示非患眼的視神經(jīng)也有受累，這在AE當(dāng)中較少見。當(dāng)患者以呃逆、惡心和嘔吐等最后區(qū)綜合征起病或?yàn)橹饕R床表現(xiàn)時，一定要進(jìn)行頭顱MRI的相關(guān)檢查以除外NMOSD。近年來MOG抗體成為CNS脫髓鞘病的研究熱點(diǎn)，部分研究發(fā)現(xiàn)AQP4-IgG陰性的NMOSD合并抗MOG-IgG抗體陽性，且抗MOG-IgG抗體陽性患者部分合并腦炎，其臨床表現(xiàn)多樣。MOG抗體陽性的NMOSD患者更易侵襲視神經(jīng)（常累及視盤及與視盤相連的球后段視神經(jīng)）和下段脊髓，易出現(xiàn)視盤水腫，而AQP4抗體陽性多累及視神經(jīng)后段、視交叉和視束等部位，脊髓上段受累為主。二者的鑒別要點(diǎn)詳見表1。鑒別。至于同心圓硬化因有影像學(xué)的顯著特點(diǎn)易于與AE相鑒別，急性播散性腦脊髓炎與AE鑒別有一定難度，更多依靠相關(guān)AE抗體的檢測來加以判斷。腦電圖檢查對于抗NMDAR腦炎有較大價值，除彌漫性或多灶的慢波、偶爾可見癲癇波外，異常δ刷是抗NMDAR腦炎較特異性的腦電圖改變。抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎在影像上可見受累部位以皮質(zhì)為主，也可累及基底節(jié)、腦室旁白質(zhì)。MRI的DWI可見有“皮質(zhì)綢帶征”，且腦萎縮（脊髓也可萎縮）相對進(jìn)展較快是其突出特點(diǎn)，尤其是“皮質(zhì)綢帶征”類似于克雅病的表現(xiàn)，有助于將其與IIDD進(jìn)行鑒別?？筃MDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎和抗GABApR抗體相關(guān)腦炎的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)比較詳見表2。其共同特點(diǎn)是主要累及顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域（杏仁體與海馬），少數(shù)LGI1抗體相關(guān)腦炎可累及基底節(jié)。因此，對于這3種AE，應(yīng)更加關(guān)注其頭顱MRI是否存在顳葉內(nèi)側(cè)異常信號（可以是單側(cè)受累，一定要做FLAIR像檢查），PET-CT或動脈自旋標(biāo)記可見上述區(qū)域病變呈高代謝改變。對于考慮為抗CASPAR2抗體相關(guān)腦炎應(yīng)特別注意神經(jīng)電生理檢查是否可見肌顫搐電位及纖顫電位，尤其在放松狀態(tài)下可見二聯(lián)、三聯(lián)的運(yùn)動單位放電表現(xiàn)更有意義；F波和重復(fù)頻率電刺激可有后放電現(xiàn)象。對懷疑為抗IgLON5抗體相關(guān)腦病患者應(yīng)重點(diǎn)觀察其視頻多導(dǎo)睡眠腦電圖有無阻塞性睡眠呼吸暫停及快速眼球運(yùn)動期睡眠行為障礙?？傊?，這些不同類型AE的腦電圖及神經(jīng)電生理特點(diǎn)是IIDD所不具備的，可憑此加以鑒別?？偨Y(jié)神經(jīng)科臨床醫(yī)生除外通過免疫手段進(jìn)行抗體檢測來對IIDD、AE進(jìn)行鑒別診斷外，也應(yīng)從臨床癥候、影像學(xué)表現(xiàn)中把握不同類型疾病的相應(yīng)特點(diǎn)，這樣才能更好地理解和掌握IIDD與AE之間的異同，從而更好地為臨床服務(wù)。來源：戚曉昆, 郭起峰. 把握中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘病與自身免疫性腦炎的診斷與鑒別[J]. 中華神經(jīng)科雜志 , 2017 , 50 (10)MS影像上與AQP4抗體陽性NMOSD明顯不一致，尤其是脊髓病變往往小于2個椎體節(jié)段，且位于脊髓的偏心部位。腦內(nèi)病變除經(jīng)典的垂直于側(cè)腦室病灶外，還可累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下部位，現(xiàn)統(tǒng)稱為近皮質(zhì)病灶。抗NMDAR腦炎的頭顱MRI除可累及邊緣系統(tǒng)外，病灶分布可超出邊緣系統(tǒng)范圍，如少數(shù)病例兼有MS的影像學(xué)特點(diǎn)，可累及大腦白質(zhì)或腦干，應(yīng)注意加以鑒別。至于同心圓硬化因有影像學(xué)的顯著特點(diǎn)易于與AE相鑒別，急性播散性腦脊髓炎與AE鑒別有一定難度，更多依靠相關(guān)AE抗體的檢測來加以判斷。腦電圖檢查對于抗NMDAR腦炎有較大價值，除彌漫性或多灶的慢波、偶爾可見癲癇波外，異常δ刷是抗NMDAR腦炎較特異性的腦電圖改變。抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎在影像上可見受累部位以皮質(zhì)為主，也可累及基底節(jié)、腦室旁白質(zhì)。MRI的DWI可見有“皮質(zhì)綢帶征”，且腦萎縮（脊髓也可萎縮）相對進(jìn)展較快是其突出特點(diǎn)，尤其是“皮質(zhì)綢帶征”類似于克雅病的表現(xiàn)，有助于將其與IIDD進(jìn)行鑒別?？筃MDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎和抗GABApR抗體相關(guān)腦炎的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)比較詳見表2。其共同特點(diǎn)是主要累及顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域（杏仁體與海馬），少數(shù)LGI1抗體相關(guān)腦炎可累及基底節(jié)。因此，對于這3種AE，應(yīng)更加關(guān)注其頭顱MRI是否存在顳葉內(nèi)側(cè)異常信號（可以是單側(cè)受累，一定要做FLAIR像檢查），PET-CT或動脈自旋標(biāo)記可見上述區(qū)域病變呈高代謝改變。對于考慮為抗CASPAR2抗體相關(guān)腦炎應(yīng)特別注意神經(jīng)電生理檢查是否可見肌顫搐電位及纖顫電位，尤其在放松狀態(tài)下可見二聯(lián)、三聯(lián)的運(yùn)動單位放電表現(xiàn)更有意義；F波和重復(fù)頻率電刺激可有后放電現(xiàn)象。對懷疑為抗IgLON5抗體相關(guān)腦病患者應(yīng)重點(diǎn)觀察其視頻多導(dǎo)睡眠腦電圖有無阻塞性睡眠呼吸暫停及快速眼球運(yùn)動期睡眠行為障礙?？傊?，這些不同類型AE的腦電圖及神經(jīng)電生理特點(diǎn)是IIDD所不具備的，可憑此加以鑒別?？偨Y(jié)神經(jīng)科臨床醫(yī)生除外通過免疫手段進(jìn)行抗體檢測來對IIDD、AE進(jìn)行鑒別診斷外，也應(yīng)從臨床癥候、影像學(xué)表現(xiàn)中把握不同類型疾病的相應(yīng)特點(diǎn)，這樣才能更好地理解和掌握IIDD與AE之間的異同，從而更好地為臨床服務(wù)。來源：戚曉昆, 郭起峰. 把握中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘病與自身免疫性腦炎的診斷與鑒別[J]. 中華神經(jīng)科雜志 , 2017 , 50 (10)

什么是肌電圖？肌電圖就是通過電刺激神經(jīng)、針扎入肌肉來檢查神經(jīng)、肌肉是否有問題一門技術(shù)。一般包括神經(jīng)傳導(dǎo)和針級肌電圖。如何寫肌電圖報告？中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組等搞了一個規(guī)范[1]。病人如何看肌電圖報告？如果相信做檢查醫(yī)生，只要看一下報告結(jié)論就可以了。以下是對常見肌電圖報告結(jié)論做的解釋?；颊咴诳醇‰妶D報告時注意事項(xiàng)：肌電圖是一門主觀性極強(qiáng)的客觀性檢查，不同檢查者對同一個患者進(jìn)行檢查有可能出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，因此，肌電圖報告可靠性只與檢查者水平有關(guān)，與醫(yī)院無關(guān)，而且做完肌電圖結(jié)果就出來了。附一份美國神經(jīng)肌肉電診斷學(xué)會推薦的一種報告樣本[2]參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)生理學(xué)組.肌電圖規(guī)范化檢測和臨床應(yīng)用共識修訂版[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(11):950-964.[2]https://www.aanem.org/getmedia/ac9a1ad8-238a-4fc8-b3e1-86049bab33bd/Newsletter_Report.pdf.