究竟慢性炎性脫髓鞘性神經根神經?。–IDP）患者應該首選哪種藥物？一般認為激素，IVIG，血漿交換可能療效相當。IVIG給藥方便，而且容易耐受，因此許多專家傾向于將其當作首選藥物，但許多患者反復復發(fā)，需要反復注射IVIG，增加患者經濟負擔。年輕患者和那些無明顯激素禁忌癥的患者對于激素耐受良好，但長期使用激素會有多種副作用，多數(shù)患者最終可能會需要免疫抑制劑和激素同時使用。對于神經功能損傷嚴重，如喪失行走能力的CIDP患者，如果其肌電圖上未發(fā)現(xiàn)顯著的軸索變性證據，此時更適合行血漿交換治療，以盡早顯效，血漿交換后可使用激素鞏固療效，并促進患者進一步康復。約1/3的CIDP患者對常規(guī)治療無效，此時應該進一步證實診斷，特別是有疑問時。有時需要神經活檢。如果患者對一種常規(guī)治療無效，可選用另一種，可提高有效率，若兩種都無效，可試用第三種。對于合并軸索損害的CIDP患者應至少治療6-12月以上才能評價某種治療的效果。常需要兩種常規(guī)治療聯(lián)合試用，如激素和血漿交換。如果仍無效果，常采用免疫抑制劑治療。

典型的慢性炎性脫髓鞘性神經根神經?。–IDP)表現(xiàn)為慢性，或多或少具有對稱性，感覺運動性神經病，腱反射消失，85%的患者具有感覺癥狀，其中6%表現(xiàn)純感覺神經受累。多數(shù)患者累及運動神經，其中22%僅有運動神經受累。典型病例四肢遠端和近端同時受累，尤其下肢嚴重，可能與神經根受累有關。感覺神經受累比運動神經相對輕，大纖維受累比小纖維重。3組大規(guī)模病例研究發(fā)現(xiàn)15%患者呼吸肌受累，6-10%球麻痹，6-15%面肌麻痹，4%眼動神經受累。與GBS相比，自主神經不常受累。臨床表現(xiàn)多樣，患者可能以顱神經麻痹為主，甚至可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。約20%的患者出現(xiàn)痛性感覺異常。約3%的患者出現(xiàn)姿勢性震顫，甚至導致患者殘障。隨病情進展可出現(xiàn)肌肉萎縮和攣縮。個別自兒童期起病的患者可見弓形足和棰狀趾。周圍神經肥大可見于CIDP，但更常見于遺傳性脫髓鞘性神經病。1-7%的患者可發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，可能與腦脊液蛋白升高有關。

中華醫(yī)學會神經病學分會神經肌肉病學組中華醫(yī)學會神經病學分會肌電圖及臨床神經電生理學組中華醫(yī)學會神經病學分會神經免疫學組慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP）是一類由免疫介導的運動感覺周圍神經病，其病程呈慢性進展或緩解復發(fā)，多伴有腦脊液蛋白-細胞分離，電生理表現(xiàn)為周圍神經傳導速度減慢、傳導阻滯及異常波形離散；病理顯示有髓纖維多灶性脫髓鞘、神經內膜水腫、炎細胞浸潤等特點。CIDP屬于慢性獲得性脫髓鞘性多發(fā)性神經?。╟hronic acquired demyelinating polyneuropathy，CADP），是CADP中最常見的一種類型，大部分患者對免疫治療反應良好。CIDP包括經典型和變異型，后者少見，如純運動型、純感覺性、遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經病（distal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS）、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經?。╩ultifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM，或稱Lewis-Sumner綜合征）等【1】。一、臨床表現(xiàn)與分類（一）經典型CIDP1. 見于各年齡段，40～60歲多見，男女發(fā)病比率相近。2. 前驅感染史：較少有明確的前驅感染史。3. 類型：分為慢性進展型和緩解復發(fā)型。年齡較輕者，緩解復發(fā)型多見，預后較好；年齡較大者，慢性進展型多見，預后較差【2】。4. 臨床表現(xiàn)：慢性起病，癥狀進展在8周以上【3】；但有16％的患者呈亞急性起病【2】，癥狀進展較快，在4～8周內即達高峰，且對糖皮質激素反應敏感，這部分患者目前仍傾向歸類于CIDP而非急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經病（AIDP）。CIDP癥狀局限于周圍少見系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為：（1）腦神經異常：不到10％的患者會出現(xiàn)面癱或眼肌麻痹【2】，支配延髓肌的腦神經偶可累及，少數(shù)有視乳頭水腫。（2）肌無力：大部分患者出現(xiàn)肌無力，可累及四肢的近端和遠端，但以近端肌無力為突出特點。（3）感覺障礙：大部分患者表現(xiàn)為四肢麻木，部分伴疼痛。可有手套、襪套樣針刺覺減退，還可有深感覺減退，嚴重者出現(xiàn)感覺性共濟失調。（4）腱反射異常：腱反射減弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射減弱或消失。（5）自主神經功能障礙：可表現(xiàn)為體位性低血壓、括約肌功能障礙及心律失常等。（二）變異型CIDP【4】1. 純運動型：約占10％～11％，僅表現(xiàn)為肢體無力而無感覺癥狀。2. 純感覺型：約占8％～17％，僅表現(xiàn)為感覺癥狀，如感覺性共濟失調、麻木、疼痛等。但隨著病程的延長可出現(xiàn)運動受累癥狀。3. DADS：肢體的無力和（或）感覺障礙局限在肢體遠端。DADS比經典型CIDP進展慢，部分伴IgM單克隆γ球蛋白血癥，屬單克隆丙種球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of unknown significance，MGUS）伴周圍神經病范疇，激素治療無效，而不伴單克隆γ球蛋白血癥的屬CIDP變異型，對免疫治療敏感。4. MADSAM：主要表現(xiàn)為四肢不對稱的感覺運動周圍神經病，臨床類似多灶性運動神經?。╩ultifocal motor neuropathy，MMN），但存在感覺損害的證據，且未發(fā)現(xiàn)抗神經節(jié)苷脂GM1抗體滴度升高。二、輔助檢查1. 電生理檢查【3】：運動神經傳導測定提示周圍神經存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現(xiàn)傳導阻滯或異常波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側的正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經進行測定。神經電生理檢測結果必須與臨床表現(xiàn)相一致。電生理診斷標準為：（1）運動神經傳導：至少要有2根神經均存在下述參數(shù)中的至少1項異常：①遠端潛伏期較正常值上限延長50％以上；②遠端神經傳導速度較正常值下限下降30％以上；③F波潛伏期較正常值上限延長20％以上[當遠端復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）負相波波幅較正常值下限下降20％以上時，則要求F波潛伏期延長50％以上]或無法引出F波；④運動神經部分傳導阻滯：周圍神經常規(guī)節(jié)段近端與遠端比較，CMAP負相波波幅下降50％以上；⑤異常波形離散：周圍神經常規(guī)節(jié)段近端與遠端比較CAMP負相波時限增寬30％以上。當CAMP負相波波幅不足正常值下限20％時，檢測傳導阻滯的可靠性下降。（2）感覺神經傳導：可以有感覺神經傳導速度減慢和（或）波幅下降。（3）針電極肌電圖：通常正常，繼發(fā)軸索損害時可出現(xiàn)異常自發(fā)電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位丟失。2. 腦脊液檢查：80％～90％的患者存在腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象，蛋白質通常在0.75～2.00g/L，偶可高達2.00g/L以上。3. 腓腸神經活體組織檢查：懷疑本病但電生理檢查結果與臨床不符時，需要行神經活體組織檢查。主要病理改變?yōu)橛兴枭窠浝w維出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細胞增生并形成洋蔥皮樣結構，單核細胞浸潤等；神經活體組織檢查還可以除外血管炎性周圍神經病和遺傳性周圍神經病。三、診斷和鑒別診斷1. 診斷【4-5】：CIDP的診斷目前仍為排除性診斷。符合以下條件的可考慮本?。海?）癥狀進展超過8周，慢性進展或緩解復發(fā)；（2）臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體無力，多數(shù)呈對稱性，少數(shù)為非對稱性（如MADSAM），近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺異常；（3）腦脊液蛋白-細胞分離；（4）電生理檢查提示周圍神經傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散；（5）除外其他原因引起的周圍神經??；（6）糖皮質激素治療有效。2. 鑒別診斷【2，6】：（1）POEMS綜合征：表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經?。ㄋ枨拭撌橹鳎?、臟器腫大（如肝、脾、淋巴結腫大）、內分泌異常（糖尿病、甲狀腺功能低下等）、M蛋白（通常為IgG型，λ輕鏈增多）和皮膚改變（膚色變深），需通過全身多系統(tǒng)檢查，方可與CIDP鑒別。（2）MMN：MMN是一種僅累及運動的不對稱的CADP。成年男性多見，起病初期為不對稱的上肢遠端無力，逐漸累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分布呈現(xiàn)多數(shù)單神經病的特點。神經電生理檢查提示為多灶性分布的運動傳導阻滯。MMN與典型的CIDP不難鑒別，但與MADSAM很相似，兩者的鑒別點在于：前者無感覺癥狀，血清中可檢出IgM型抗神經節(jié)苷脂GM1抗體，靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）或環(huán)磷酰胺（CTX）治療有效，而糖皮質激素治療無效；后者伴感覺癥狀，血清中無抗神經節(jié)苷脂GM1抗體，糖皮質激素治療有效。（3）癌性周圍神經?。ǜ蹦[瘤綜合征）：是由于癌癥引起的非轉移性周圍神經損害。周圍神經受損可先于癌癥出現(xiàn)，也可同步或后繼出現(xiàn)。多見于中老年人，病程呈進行性發(fā)展，免疫治療效果差。主要通過對癌癥的全面檢查得以確診和鑒別。（4）MGUS伴周圍神經病：CADP可見于原因不明的MGUS，最多見的是IgM型MGUS，與經典型CIDP不同的是，MGUS伴發(fā)的周圍神經病感覺癥狀重于運動癥狀，遠端受累更明顯，約50％患者抗髓鞘相關糖蛋白（MAG）抗體陽性。該病對免疫抑制劑或免疫調節(jié)劑治療反應差，但可能對利妥昔單抗治療有效。偶爾IgG或IgA型MGUS亦可伴發(fā)CADP，其臨床和電生理特點與CIDP相似。免疫固定電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白是診斷MGUS伴周圍神經病的關鍵。（5）Refsum?。菏且蛑餐樗嵫趸溉狈σ鹬餐樗岢练e而導致的遺傳性運動感覺性周圍神經病，可發(fā)生在青少年或成人，主要表現(xiàn)為周圍神經病、共濟失調、耳聾、視網膜色素變性及魚鱗皮膚等，腦脊液蛋白明顯升高，易誤為CIDP。血漿植烷酸明顯增高可診斷該病。CIDP還需與各種原因引起的慢性多發(fā)性周圍神經病，如代謝性、藥物性、中毒性、結締組織病等引起的周圍神經病鑒別，在青少年發(fā)生者還需與各種遺傳性脫髓鞘性周圍神經病，如腓骨肌萎縮癥（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）等鑒別。四、治療（一）免疫治療【5，7-9】1. 糖皮質激素：為CIDP首選治療藥物。甲潑尼龍500～1000mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5d，然后逐漸減量或直接改口服潑尼松1 mg·kg－1·d－1，清晨頓服，維持1～2個月后逐漸減量；或地塞米松10～20 mg/d，靜脈滴注，連續(xù)7d，然后改為潑尼松1 mg·kg－1·d－1，清晨頓服，維持1～2個月后逐漸減量；也可以直接口服潑尼松1 mg·kg－1·d－1，清晨頓服，維持1～2個月后逐漸減量。上述療法口服潑尼松減量直至小劑量（5～10mg）均需維持半年以上，再酌情停藥。在使用激素過程中注意補鈣、補鉀和保護胃黏膜。2. IVIg：400mg·kg－1·d－1，1次/d，靜脈滴注，連續(xù)3～5d為1個療程。每月重復1次，連續(xù)3個月，有條件或病情需要者可延長應用數(shù)月。3. 血漿交換：有條件者可選用。每個療程3～5次，間隔2～3d，每次交換量為30ml/kg，每月進行1個療程。需要注意的是，在應用IVIg后3周內，不能進行血漿交換治療。4. 其他免疫抑制劑：如上述治療效果不理想，或產生激素依賴或激素無法耐受者，可選用或家用硫唑嘌呤、CTX、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。臨床較為常用的是硫唑嘌呤，使用方法為1～3 mg·kg－1·d－1，分2～3次口服，使用過程中需隨訪肝、腎功能及血常規(guī)等。（二）神經營養(yǎng)可應用B族維生素治療，包括維生素B1、維生素B12（氰鈷胺、甲鈷胺）、維生素B6等。（三）對癥治療有神經痛者，可應用卡馬西平、阿米替林、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等。（四）康復治療病情穩(wěn)定后，早期進行正規(guī)的神經功能康復鍛煉，以預防廢用性肌萎縮和關節(jié)攣縮。五、預后緩解復發(fā)型患者比慢性進展型患者預后好。70％～90％的患者對免疫治療反應良好，少部分治療無反應，或短期有效后產生依賴。參 考 文 獻[1] French CIDP Study Group. Recommendations on diagnostic strategies for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79：115-118.[2] Said G.. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neuromuscul Disord，2006，16：293-303.[3] Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, et al. Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci，2009，277：1-8.[4] Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy. 4th ed. New Yock：Saunders。2005.[5] Hughes RA, Bouche P, Comblath DR, et al. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy：report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. Eur J Neurol，206，13：326-332.[6] Feldman EL, Grisold W, Russell JW, et al. Atlas of neuromuscular diseases—A practice guideline. New York：Springer，2004.[7] Koller H, Schroeter M, Kieseier BC, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy—update on pathogenesis, diagnostic criteria and therapy. Curr Opin Neurol，2005，18：273-278.[8] Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases：EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological disease. 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中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘性假瘤是介于多發(fā)性硬化和急性播散性腦脊髓炎之間的一類特殊的中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘性疾病 ,臨床罕見 ,常誤診為腦腫瘤。脫髓鞘性假瘤又稱腫脹性脫髓鞘性病變 ,20 世紀70 年代末由國外學者首次報道,病理上與多發(fā)性硬化和急性播散性腦脊髓炎有相似之處 ,但又存在某些差異 ,目前歸類為多發(fā)性硬化和急性播散性腦脊髓炎之間的獨立中間型。本病常以中樞神經系統(tǒng)單發(fā)腫塊形式出現(xiàn) ,因而易誤診為腦腫瘤。查閱國內文獻發(fā)現(xiàn)脫髓鞘性假瘤的誤診率幾乎達 100 %。分析其原因主要有以下幾點: ① 本病的臨床癥狀及生化檢查無特殊性:雖然以急性起病多見 ,但與多發(fā)性硬化不同 ,其病情無緩解及復發(fā)交替的特點; ② 影像表現(xiàn)亦缺乏特異性; ③ 臨床發(fā)病率低 ,國內尚未見有大宗病例的研究和報道 ,對其缺乏全面認識。因此 ,筆者認真分析本組病例并結合國內文獻報道 ,對脫髓鞘性假瘤的臨床及影像表現(xiàn)進行全面總結 ,以進一步加深對該疾病的認識。臨床特征好發(fā)人群:統(tǒng)計文獻報道 ,本病發(fā)病年齡最小者 9歲 ,最大者 53 歲 ,以青少年多見。。男女發(fā)病無差異。部分患者有病毒感染和疫苗接種史。起病形式:可急性、 亞急性或慢性起病 ,以急性起病多見,隨病程延長 ,病情逐漸趨于穩(wěn)定。生化檢查:血常規(guī)及腦脊液檢查大多正常。少數(shù)低熱患者可有白細胞升高和腦脊液蛋白含量升高。有學者認為急性起病且腦脊液白細胞升高 ,可作為與腦腫瘤鑒別的依據。臨床癥狀:病變位于不同的部位則出現(xiàn)相應的神經組織損害癥狀。急性或亞急性起病者局灶性神經系統(tǒng)損害癥狀突出 ,常表現(xiàn)為突發(fā)肢體運動障礙或感覺異常 ,隨病情發(fā)展而表現(xiàn)為單癱或偏癱。慢性起病者多以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。影像表現(xiàn)及病理改變腦脫髓鞘性假瘤 CT平掃均表現(xiàn)為腦內單發(fā)腫塊樣病變,圓形或不規(guī)則形 ,灶周水腫程度輕至中度 ,占位效應相對較輕。急性或亞急性起病者多表現(xiàn)為低密度 ,少數(shù)呈等密度或高密度 ,密度均勻或不均;伴急性出血時低密度灶內可見片樣高密度區(qū);伴壞死、囊變時可見局灶性更低密度區(qū);如病變區(qū)尚保留有正常腦組織或新舊病灶重疊,則可表現(xiàn)為低、等混雜密度。慢性起病者可表現(xiàn)為低、 等或高密度 ,水腫程度及占位效應比急性起病者更不明顯。增強掃描病變多呈彌漫性強化或環(huán)形強化 ,少數(shù)不強化。研究表明 CT 上病變的不同密度改變與病變不同時期的病理變化密切相關。因此 ,了解脫髓鞘性假瘤的病理改變是把握其影像表現(xiàn)的基礎。本病在急性期或亞急性期的主要病理改變?yōu)樯窠浰枨实钠茐?,而神經軸索保留完好。光鏡下可見大量淋巴細胞在血管周圍呈袖套狀浸潤 ,而髓鞘破壞區(qū)則以大量單核細胞和泡沫狀巨噬細胞浸潤為主、同時伴有較多的肥胖型星形細胞增生。病變區(qū)內還可見出血或壞死。急性起病者增強掃描多表現(xiàn)為彌漫性強化 ;隨著病灶中心壞死和周圍出現(xiàn)新病灶 ,則表現(xiàn)為環(huán)形強化;隨著病程延長 ,巨噬細胞和肥胖型星形細胞逐漸減少 ,纖維型星形細胞明顯增生 ,病變開始趨于穩(wěn)定 ,此時無論病理或影像學均易誤診為纖維型星形細胞瘤。特殊染色對其診斷具有一定的幫助。MRI常規(guī)掃描多數(shù)病例表現(xiàn)為均勻長 T1 、 長 T2信號 ,合并出血時呈短 T1 、 長 T1 混雜信號 ,有囊變時呈不均勻長 T1 、 長 T2 信號。MRI檢查對 CT 表現(xiàn)為等密度而占位效應不明顯的病灶更易檢出。由于可多方位成像 ,MRI可更好顯示病變全貌。本病 MR 增強掃描表現(xiàn)與 CT 表現(xiàn)類似。有文獻報道 ,部分病例病變強化后在矢狀面和冠狀面上有垂直于側腦室分布的傾向。筆者認為該征象具有一定的特異性 ,可作為與腫瘤鑒別的依據。Masdeu 等報道脫髓鞘性假瘤大多數(shù)出現(xiàn)非閉合性環(huán)行強化 鑒別診斷文獻報道本病易誤診為膠質瘤 ,少數(shù)誤診為腦轉移瘤或腦膿腫?；仡櫺苑治龊蟛浑y發(fā)現(xiàn)二者之間尚存在以下差異: ① 腦脫髓鞘性假瘤常急性起病 ,病程短 ,隨病程延長病情逐漸趨于穩(wěn)定。而星形細胞瘤病情進展快; ②本病青少年多見 ,好發(fā)于幕上 ,主要累及白質 ,常有明顯強化。而青少年幕上星形細胞瘤多為 Ⅰ～ Ⅱ級 ,通常無強化或僅輕度強化; ③ 其界限較膠質瘤更為清晰 ,水腫程度及占位效應相對較輕; ④增強掃描病變有強化 ,在矢狀面和冠狀面上有垂直于側腦室分布的傾向;⑤ 腦脊液檢查可有白細胞升高 ,對激素治療敏感 ,且治療后較少復發(fā) ,而膠質瘤術后復發(fā)率高?？傊?,腦脫髓鞘性假瘤是一種罕見病 ,全面了解其臨床特征和影像表現(xiàn)可提高術前診斷符合率。>

白質消融性腦白質病,是近期才為人們所認識的腦白質病,亦稱兒童共濟失調伴中樞神經系統(tǒng)髓鞘化低下。屬常染色體隱性遺傳,基因位于染色體3q27和14q24,為真核起始因子異常所致。 該病臨床表現(xiàn)有特異性?；純撼錾鷷r精神運動發(fā)育正常,發(fā)病年齡為嬰幼兒晚期或兒童早期。癥狀出現(xiàn)前常有輕微頭顱外傷或感染史,同樣的原因可使癥狀進一步加重,有時可導致嬰兒期和青春期早期患者發(fā)生昏迷。 該病也可表現(xiàn)為慢性進展過程,常見癥狀為共濟失調,構音障礙,痙攣狀態(tài),步態(tài)異常,或僅表現(xiàn)輕微的智力損害。疾病晚期可表現(xiàn)為視神經萎縮和輕度癲癇。疾病呈進行性發(fā)展過程。嚴重類型可導致患者早期(2~6歲)死亡。中度類型可生存至青年期。較晚發(fā)病者可于青少年晚期和成人期起病,病變過程較輕微。白質消融性腦白質病腦脊液的典型特征為甘氨酸明顯升高。MRI表現(xiàn)具有較高特異性,表現(xiàn)為腦組織輕度腫脹,腦回略增寬,側腦室無擴張或呈輕到中度擴張。大腦半球白質改變明顯,T1WI、T2WI受累白質信號強度與腦脊液相等,病變早期缺乏以上典型改變。皮層下弓形纖維常常受累。內囊后肢常受累,外囊和最外囊正常。本例患兒中外囊及最外囊也受累,尾狀核頭輕度腫脹,T2WI信號升高。 以運動障礙起病、運動障礙重于智力障礙、神經影像學改變顯著重于臨床表現(xiàn)是本病的臨床特點,磁共振掃描是目前可靠的影像學檢查方法。臨床診斷還需除外其他遺傳性及獲得性腦白質病,并找到相應的致病突變基因方可確診。

多灶性運動神經病(multifocal motor neuropathy，MMN)是近年來被認識的一種少見的脫髓鞘性周圍神經疾病。1985～1986年，Parry等和Roth等人幾乎同時報道了4例純運動性神經病，其臨床表現(xiàn)為進行性非對稱性肢體無力，以遠端受累為主，電生理特征是在運動神經上存在持續(xù)性多灶性傳導阻滯(conduction block，CB)，而感覺神經沒有或只有很輕的受累。1988年，Pestronk等首次報道此病患者血清中抗神經節(jié)苷脂GMl抗體水平升高，并對免疫治療有反應。自此以后，多數(shù)學者認為此病不同于慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病(CIDP)和運動神經元病，而是一種單獨的疾病，稱之為多灶性運動神經病。早在1982年，Lewis等就報道了5例臨床和電生理特征與此相類似的運動感覺性神經病，2例經皮質類固醇治療后癥狀改善，目前，多數(shù)學者認為這些病例為CIDP的變異型，它與MMN的不同點是前者有感覺神經受累，且對皮質類固醇治療有效。到目前為止，全世界報道的MMN已超過300例。 【病因和發(fā)病機制】 發(fā)病機制不清，血清中抗神經節(jié)苷脂GMl抗體升高，應用免疫治療可使癥狀有所改善，均提示此病是由免疫介導的。免疫反應的確切機制和潛在的靶抗原仍不清楚。血清抗神經節(jié)苷脂GMl抗體、抗asialo-GMl抗體在MMN時常常升高，經過治療抗體滴度下降后，一些患者癥狀改善，支持此類抗體在本病的發(fā)病機制中起一定的作用?？墒?，鼠坐骨神經體外實驗觀察發(fā)現(xiàn)，在郎飛節(jié)處有抗GMl抗體結合，并有繼發(fā)性補體激活，而神經傳導檢查未見異常。有一部分患者盡管對免疫治療有反應，但其血清抗神經節(jié)苷脂抗體并不高；另一方面，在一些吉蘭-巴雷綜合征(GBS)、運動神經元病、感覺運動性周圍神經病和CIDP患者中也可有抗GMl抗體的升高，這些發(fā)現(xiàn)都對這些抗體的致病作用產生疑問。這些抗體的特異性和不同的臨床癥狀之間的相關性未被證實，因此到目前為止尚不清楚為什么相似的抗體會引起不同的疾病。 為了證實抗GMl抗體在MMN中的可能致病作用，在體內和體外進行了許多實驗。當給予神經內注射或將神經暴露于有多灶性CB、無下運動神經元疾病的MMN患者高滴度抗GMl抗體血清時，可在體內和體外誘發(fā)出局灶性CB，但用提純的抗GMl抗體時后者的結果未被證實。最近，用MMN患者的血清在有和沒有高滴度抗GMl抗體的情況下，在體外鼠遠端運動神經都可引出相似的阻斷效應，提示或者是目前所用的檢測抗GMl抗體的方法不夠敏感，或者是MMN患者的血清成分而不是抗GMl抗體引起了CB。 MMN選擇性運動神經受損害的機制尚不清楚。這可能反映了運動神經和感覺神經不同的抗原成分或不同的表達，或者反映了運動神經和感覺神經對損傷的易感性不同或對損傷的修復能力的差異。 關于本病的病因所知甚少。目前推測可能與空腸彎曲菌感染有關，已報道有3例患者在患空腸彎曲菌腸炎后出現(xiàn)MMN的臨床表現(xiàn)和抗GMl抗體滴度升高，可能空腸彎曲菌的脂多糖成分(LPS)有誘導抗神經節(jié)苷脂抗體產生的作用。 【病理】 雖然局灶性傳導阻滯的病理基礎是局灶性脫髓鞘，但很少在神經活檢中得到證實，因為用于活檢的神經大多是感覺神經(最常見為腓腸神經)，結果或是正常，或是輕度的軸索喪失、輕度的脫髓鞘或是二者同時存在。同樣，感覺神經超微結構的研究也僅提示有輕度的脫髓鞘改變。只有很少患者活檢做的是運動或混合神經上鄰近CB的部位，病理發(fā)現(xiàn)為脫髓鞘改變伴洋蔥球形成，沒有炎性細胞浸潤。 【臨床表現(xiàn)】 多見于男性，男∶女為2.6∶1，多數(shù)起病年齡在20～50歲，平均40歲左右，病程3個月到30年不等。多數(shù)病程呈逐漸進行性發(fā)展，個別患者病情呈階梯性變化，前一個癥狀和后一個癥狀之間可以相隔幾年，極少數(shù)可自發(fā)性緩解。 MMN的臨床表現(xiàn)為進行性非對稱性肢體無力，沒有或只有很輕的感覺癥狀。無力常從遠端開始，早期先出現(xiàn)上肢癥狀，最常見的表現(xiàn)是手部肌肉無力和萎縮，癥狀常左右不對稱，病情逐漸向近端進展，后期下肢亦受累。在不到10％的患者中，無力以近端明顯或下肢癥狀較上肢重。肌無力癥狀按周圍神經分布，特別是在尺神經、正中神經和橈神經分布范圍內。雖然肌萎縮在受累范圍內經常存在，但在疾病早期甚至后期肌萎縮可以不明顯，可能是受累肌肉沒有完全失神經支配的緣故。2/3的患者有束顫和痙攣，肌顫動偶有報道。1/2的患者在相應于肌無力和肌萎縮的部位有腱反射的減低，1/4有彌漫性腱反射的減低，其余腱反射正常，少數(shù)患者腱反射可以活躍。當腱反射活躍伴發(fā)肌無力、肌萎縮和束顫時，MMN在臨床上與運動神經元病很難鑒別。腦神經和呼吸肌偶有受累。雖然麻木和感覺異常等癥狀有時會出現(xiàn)，體檢中只有20％的患者有很輕的感覺障礙。 到目前為止，只報道2例死亡的病例，均有20年以上的病程。多數(shù)患者病情緩慢發(fā)展，一些患者常因肌無力而使日常生活不能自理。 【電生理特征】 電生理特點是在運動神經常見受壓部位之外存在持續(xù)性多灶性部分性傳導阻滯(CB)。CB的定義為在近端和遠端刺激運動神經時所得到的復合肌肉動作電位(CMAP)的波幅和(或)面積的下降不成比例。在以往的研究中，波幅下降的百分比確定為多少提示有CB存在，各學者之間意見不同。在Feasby等的研究中，肯定的CB定義為在沒有不正常的時間離散(temporal dispersion，TD)時，近端和遠端相比，波幅和(或)面積下降＞20％。不正常的TD則定義為近端和遠端相比CMAP負相波時程增加＞15％?？赡艿腃B定義為當存在不正常的TD時，波幅和(或)面積下降＞30％。沒有不正常的TD對于區(qū)分CMAP波幅的下降是由于局灶性CB還是由彌漫性脫髓鞘所致來說是至關重要的。在彌漫性脫髓鞘時，各個神經纖維之間傳導速度的不一致導致了近端刺激的CMAP時程的增加，其本身就會引起CMAP的波幅下降。在Katz等的研究中采用了更嚴格的標準來區(qū)分真正CB和慢性脫髓鞘和慢性軸索喪失時的CMAP的下降，肯定的CB為在負相波時程增加＜30％時，波幅和(或)面積下降＞50％?？赡艿腃B則為在負相波時程增加＞30％時，波幅和(或)面積下降＞50％。這是因為在慢性脫髓鞘時傳導速度范圍的增加，或在慢性軸索喪失時多相波的增加和運動單位電位數(shù)量的下降，都會引起不同運動單位電位的正相成分和負相成分的相互重疊和抵消(此現(xiàn)象稱為相位抵消)，從而導致CMAP波幅的下降，形態(tài)上很像真正的CB。CB反映的是局灶性脫髓鞘過程，因此盡管有CB存在，運動神經傳導速度可基本正?；蛏杂袦p慢，這一點與其他彌漫性脫髓鞘性神經病如肥大性周圍神經病有明顯的不同，后者的傳導速度呈普遍性顯著減慢。1999年，美國電診斷醫(yī)學協(xié)會提出了統(tǒng)一的CB診斷標準，包括肯定的CB和可能的CB?？隙ǖ腃B診斷標準是：在沒有不正常的TD時，近端CMAP波幅與遠端相比，在上、下肢神經分別下降最少達50％和60％，可能的CB是：當存在增加的TD時，CMAP出現(xiàn)上述相同的波幅下降，或者是沒有不正常的TD，低于上述標準10％的波幅下降。 在臨床實踐中，通過運用短距離刺激或稱英尺技術，即在一條神經每隔2.0～2.5cm的位置上重復刺激神經，至少在某些節(jié)段可以避免以上假性CB的產生。這一檢查方法能夠顯示出在一條神經上CMAP波幅是像CB那樣突然降低還是像慢性脫髓鞘和慢性軸索喪失時逐漸降低。 運動性CB可以發(fā)生于任何一根或多根周圍神經，也可發(fā)生于一根神經的多個不同節(jié)段，由此稱之為“多灶性”。最常受累的神經是上肢的尺神經、正中神經和下肢的腓神經。運動神經傳導速度基本正?；蜉p度減慢，其他的脫髓鞘特征如遠端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，不正常的時間離散等在運動神經上也經常存在，提示運動神經纖維也同時存在輕度的彌漫性脫髓鞘改變。 另一個典型的電生理特征是即使在有運動性CB的神經上感覺傳導檢查也正常。這種選擇性運動神經受損害的機制尚不清楚。 肌電圖檢查可以見到纖顫、束顫和運動單位電位波幅和時限的增加，通常局限于有CB的神經支配的肌肉，這一點可與運動神經元病相鑒別，后者此種異常廣泛存在，可以在臨床正常的肌肉中見到。 【實驗室檢查】 血清肌酸磷酸激酶的活性常輕度或中度升高，而常規(guī)的血液和生化檢查通常在正常范圍。個別患者做血漿蛋白電泳時，可以發(fā)現(xiàn)IgM M-蛋白。 2/3的患者CSF檢查結果正常，1/3腦脊液蛋白含量可輕度增高(一般低于80 mg/dl，偶爾可達l00mg/d1)，這一點可幫助鑒別MMN和CIDP，CIDP時CSF蛋白常明顯升高。自1988年Pestronk等的最初報道之后，在MMN患者的血清中通過ELISA方法常常能檢測出抗神經節(jié)苷脂GMl抗體(多數(shù)是IgM抗體)，檢出率從20％到80％不等，有時能檢測出抗asialo-GMl抗體、抗GDla抗體或抗GM2抗體。這些抗體與本病的診斷和發(fā)病機制的相關性仍不清楚，因為在GBS、運動神經元病、感覺運動性周圍神經病、CIDP的一些患者中也可檢測出此類抗體(多數(shù)是IgG抗體)，而在其他神經和免疫性疾病中未發(fā)現(xiàn)此類抗體。因此僅發(fā)現(xiàn)抗神經節(jié)苷脂GMl抗體升高不能作為MMN的特異性診斷依據。但是最近的研究認為抗GMl IgM抗體的存在對鑒別MMN和下運動神經元綜合征有幫助，抗GMl IgM抗體陽性有助于確定MMN的診斷，而陰性結果不能排除此病的診斷。 【診斷】 當患者表現(xiàn)為以周圍神經分布的慢性進行性肌無力、肌萎縮，癥狀左右不對稱，以肢體遠端受累為主，沒有或有很輕的感覺癥狀時，應想到MMN的可能，確診必須做神經電生理檢查，本病的特征性發(fā)現(xiàn)是1根或多根運動神經局灶性傳導阻滯而相應神經的感覺傳導檢查正常，其他異常如遠端潛伏期和F波潛伏期的輕度延長，傳導速度的輕度減低，不正常的時間離散等在運動神經上也常見到，對診斷有一定的價值。血清抗神經節(jié)苷脂GMl抗體的升高對診斷有幫助。 【鑒別診斷】 (一)CIDP 雖然MMN常與CIDP相關，但二者在許多點上可以區(qū)別。從臨床上講，CIDP的肌無力常為對稱性且影響肢體的近端，而MMN無力的典型表現(xiàn)是遠端性且非對稱性。CIDP常見感覺運動同時受累，而MMN以運動癥狀為主，無感覺癥狀或有很輕的感覺受累。但是，CIDP有時也會表現(xiàn)為純運動性或(和)非對稱性。從病程上來講，CIDP常有緩解復發(fā)，而MMN呈進行性發(fā)展，不經治療很少出現(xiàn)緩解。從電生理上講，CIDP的特征是廣泛的運動和感覺傳導速度的減慢，伴遠端潛伏期的延長，反映了彌漫性而非局灶性脫髓鞘過程。同樣，脫髓鞘伴洋蔥球樣形成、水腫和炎癥細胞浸潤經常出現(xiàn)在CIDP患者的腓腸神經活檢中，而MMN的神經活檢中?？床坏?。CIDP的腦脊液蛋白常升高，而多數(shù)MMN的腦脊液蛋白正常，雖然血清抗神經節(jié)苷脂抗體最早是在MMN中發(fā)現(xiàn)，但在CIDP中偶爾也可見到。CIDP和MMN另一個重要的區(qū)別點是對治療的反應不同，類固醇激素和血漿置換對一部分CIDP患者有效，而對MMN不僅無效，有時還會加重病情。 (二)運動神經元病 當MMN在臨床上表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、束顫并有腱反射存在時，常被誤診為運動神經元病(特別是脊肌萎縮癥)。其實，二者有本質的區(qū)別。運動神經元病是上、下運動神經元的慢性變性疾病，而MMN主要是運動神經的局灶性脫髓鞘改變，因此MMN一般不會出現(xiàn)腦神經和上運動神經元受累的表現(xiàn)。運動神經元病多數(shù)病情發(fā)展較MMN快。運動神經元病時肌無力是按脊髓的節(jié)段分布的，而在MMN的早期，肌無力嚴格按周圍神經分布。例如，在正中神經支配的大魚際肌(C8～T1)可有很明顯的無力，而在同一脊髓節(jié)段尺神經支配的肌肉可以完全正常。運動神經元病肌電圖檢查時，即使在臨床上未受累的肌肉也有廣泛的失神經電位，而MMN的異常電位通常局限于有CB的神經支配的肌肉。與MMN相比，運動神經元病偶爾也可發(fā)現(xiàn)抗GMl抗體的升高，特別是在脊肌萎縮癥時，應用免疫治療后，一些患者的癥狀也可改善。因此，當運動神經元病患者發(fā)現(xiàn)高滴度抗GMl抗體且以下運動神經元受累為著時，可給予IVIg或免疫抑制劑試驗性治療。 【治療】 MMN是由免疫介導的這一假說促使了對此類患者進行實驗性免疫治療。已報道對60多例MMN患者進行的單獨的皮質類固醇激素或合并血漿置換、免疫抑制劑的治療，結果只有很少的患者(1l％)有效，相當一部分出現(xiàn)癥狀的惡化。同樣，血漿置換對絕大多數(shù)患者無效，個別患者應用血漿置換后也出現(xiàn)臨床癥狀的加重和電生理指標的惡化。在免疫抑制劑中，只有環(huán)磷酰胺(CTX)在先給予靜脈內大劑量后繼續(xù)口服治療時才有比較持續(xù)的療效，單獨口服CTX效果差。此種治療在大劑量應用時有一定的副作用，因此不適合輕病人和年輕患者，而且，CTX治療后的癥狀改善一般要經過2～5個月的時間。其他藥物如硫唑嘌呤，因報道病例很少，很難得出對MMN有效的結論。 1992年，Kaji等首次應用靜脈內大劑量免疫球蛋白治療(IVIg)2例MMN患者，臨床癥狀得到改善。之后，許多學者就此治療進行了廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)80％以上的MMN患者對大劑量IVIg治療有效。4組共46例MMN患者隨機、雙盲、安慰劑對照的交叉研究都證實了免疫球蛋白治療對于改善臨床癥狀和體征、減輕部分神經運動傳導阻滯有確實療效。IVIg用法為0.4g/(kg·d)，連續(xù)5天為一療程，治療1周內就可出現(xiàn)癥狀的改善，但作用只能持續(xù)幾周，因此需要周期性IVIg以維持療效。在新近受累的肢體癥狀改善比較明顯，而對時間長的病變作用不大。可是，IVIg的費用較高限制了它的使用，而且它并不能影響疾病的最終進程。Meucci等研究發(fā)現(xiàn)同時口服小劑量環(huán)磷酰胺可以進行性延長IVIg的使用周期。 IVIg的作用機制不清，目前認為IVIg從多個水平上影響免疫系統(tǒng)，從而支持了MMN是由免疫介導的假說。MMN患者，應用IVIg后臨床的改善并不伴隨著抗神經節(jié)苷脂抗體的持續(xù)降低，使此治療影響抗體的假說不能成立。在體外，用于治療的高濃度免疫球蛋白制劑能夠降低抗體的反應性，因而推斷IVIg的作用機制可能是干擾抗體的結合能力或接近抗原的能力，但在MMN患者體內IVIg作用的詳細機制尚不清楚。 近年來，有報道干擾素-βla(IFN-β1a)對少數(shù)MMN患者有效，Van den Berg Vos等在9例對IVIG有療效的患者中應用IFN-βla，6例無效，其中4例因停用IVIG癥狀惡化，3例有效，且其癥狀改善較IVIG治療明顯。這一結果提示IFN-βla可能會成為MMN患者的有用選擇，特別是對IVIG治療無效的患者，肯定的結論尚需進一步的對照研究。