背景惡性周圍神經鞘瘤(MPNST)是惡性的、局部侵襲性軟組織肉瘤(STS)，具有神經鞘分化和高轉移傾向。它們在一般人群中很少見，一生中的發(fā)病率約為0.001%（例如，1/100,000）。然而，在患有1型神經纖維瘤病(NF1)的個體中，患上其中一種腫瘤的終生風險約為10%。高達50%的MPNST發(fā)生在NF1患者中?？傊?，MPNST占軟組織肉瘤的5-10%，是兒科患者中最常見的非橫紋肌肉瘤性軟組織肉瘤(NRSTS)之一。而大約10–20%的MPNST是在兒童中診斷出來的，兒童和成人在腫瘤位置、大小或組織學分級方面沒有差異——盡管成人在診斷時更有可能患有不止一種原發(fā)性腫瘤。MPNST可能從周圍神經ORA重新出現(xiàn)，這是一種預先存在的良性神經鞘瘤——尤其是神經纖維瘤的惡性轉化。它們可能發(fā)生在身體的任何部位，但最常發(fā)生在軸向位置，并根據(jù)組織病理學證實的周圍神經鞘分化進行診斷。軟組織肉瘤中的惡性周圍神經鞘瘤MPNST是肉瘤的一種形式，即由間充質來源的細胞發(fā)生惡性轉化而產生的腫瘤。間充質細胞至少部分分化為結締組織譜系——一個廣義術語，包括肌肉、脂肪、骨骼、軟骨、血管和神經組織等。因此，肉瘤根據(jù)它們起源的間充質組織的特定類型和/或它們具有組織病理學相似性的組織進行分類。肉瘤大致分為軟組織或骨組織。軟組織肉瘤(STS)共占兒童實體瘤的7%并分為顯示或不顯示向橫紋肌分化的那些：分別為橫紋肌肉瘤和非橫紋肌肉瘤性軟組織肉瘤(NRSTS)。NRSTS類別包含多種多樣的肉瘤，因為任何不顯示橫紋肌分化的STS都必然包含在這一廣泛的分組中。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）第五版腫瘤軟組織和骨腫瘤分類，神經鞘瘤分為良性（如神經鞘瘤、神經纖維瘤包括叢狀神經纖維瘤、神經束膜瘤等）和那些惡性的，其中MPNST形成一個主要子集。雖然有時與術語“惡性神經鞘瘤”或“神經纖維肉瘤”同義使用，但MPNST是最準確的綽號，因為這些腫瘤可能起源于和/或顯示分化為任何外周神經鞘細胞——而不僅僅是雪旺細胞。MPNST病理生理學特定的NRSTS可能更常發(fā)生在特定癌癥易感綜合征的背景下（例如，遺傳性/種系視網膜母細胞瘤中的平滑肌肉瘤，由于RB1突變）?；蛘?，某些NRSTS可能是特定疾病的診斷標準的一部分（例如，橫紋肌樣瘤易感綜合征中的橫紋肌樣瘤，由于SMARCB1/INI1突變）.MPNST屬于前者，因為它們的存在并未具體定義1型神經纖維瘤病(NF1)的存在，也不是其診斷所必需的。盡管如此，它們仍然被認為是NF1的標志。同樣，許多NRSTS的特征是特定的染色體易位或突變。此類更改的存在通常會產生以下兩種結果之一。首先，可以生成融合蛋白，允許激活組成型表達的激酶或獨立于配體結合的轉錄因子。其次，突變可能導致腫瘤抑制基因或細胞周期調節(jié)基因的功能喪失.這些改變可通過聚合酶鏈反應(PCR)檢測到，它們的存在有助于促進對這一異質性腫瘤組的診斷。MPNSTS最常見的特征是第二種突變——特別是腫瘤抑制基因NF1的功能喪失。盡管雙等位基因NF1失活或突變似乎是MPNST發(fā)展所必需的，但似乎還不夠。叢狀神經纖維瘤顯示在這種情況下發(fā)展，但惡性轉化似乎需要額外的異?！唧w來說，CDKN2A、EGFR、SUZ12和TP53都涉及。EGFR、SUZ12和TP53突變均見于MPNST，但未見于叢狀神經纖維瘤或非典型神經纖維瘤。同樣，CDKN2A缺失見于絕大多數(shù)非典型神經纖維瘤和低級別MPNST，但不存在于叢狀神經纖維瘤中.因此，MPNST發(fā)展的一個潛在模型提出雙等位基因NF1丟失發(fā)生在神經鞘前體細胞中，導致良性神經纖維瘤形成。隨后，發(fā)生CDKN2A缺失，促進非典型神經纖維瘤的發(fā)展——隨后EGFR、SUZ12和/或TP53發(fā)生額外突變，導致轉化為MPNST。臨床表現(xiàn)MPNST患者通常有進行性擴大的軟組織腫塊病史，可能會或可能不會疼痛。特別是，如果出現(xiàn)新的神經系統(tǒng)癥狀（例如，感覺減退或感覺遲鈍）、疼痛和/或現(xiàn)有叢狀神經纖維瘤的增大，應懷疑惡性轉化為MPNST。癥狀在其他方面相對非特異性，可能與疾病部位有關，例如，在侵入神經叢或由于腫瘤大小/位置引起的質量效應時出現(xiàn)神經系統(tǒng)損害。放射學影像學研究對于描繪腫瘤范圍是必要的，也可能在區(qū)分MPNST與叢狀神經纖維瘤方面有一定的用處。在MRI上，腫瘤周圍水腫、不規(guī)則和/或局部浸潤性邊緣以及腫瘤內異質性等特征似乎更能提示MPNST.然而，報告的此類發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性變化很大——從不到20%到超過90%。因為MPNST表現(xiàn)出比叢狀神經纖維瘤更高的代謝活性，18F-FDGPET/CT可能有助于區(qū)分這兩種實體。組織病理學盡管臨床和放射學特征可能具有提示意義，但MPNST的明確診斷需要組織學檢查。然而，由于缺乏特定的病理組織學特征，這很復雜，診斷可能具有挑戰(zhàn)性。明確起源于周圍神經或神經纖維瘤有助于診斷。此外，還應存在特定的組織學特征，包括具有交替的大理石樣細胞結構的束、柵欄狀/玫瑰花狀排列和不對稱梭形細胞?；诖罅坑薪z分裂象和壞死的存在，MPNST可被歸類為高級別，或者相反，在沒有壞死/有絲分裂象較少的情況下，可被歸類為低級別.低級別MPNST有時難以在組織學上與良性叢狀神經纖維瘤區(qū)分開來。此外，單個腫瘤中可能存在多種模式，因此需要仔細和完整的檢查?；顧z標本可能不足以充分表征腫瘤，如果可能，首選切除術。然而，在原發(fā)腫瘤無法切除的情況下，經皮圖像引導空心針活檢被證明在區(qū)分良性和惡性周圍神經鞘瘤方面非常準確，因此可能是一個合理的選擇。獲得足夠的組織進行檢查的需要被神經損傷的可能性所抵消，神經功能缺損的風險高達60%，而在其他系列中則完全沒有。這種差異可能是由于最近的診斷技術，特別是圖像引導所允許的更高精確度而產生的。免疫組織化學染色可能包括S100、Ki67、TP53、CD34、p16和H3K27me3（組蛋白H3賴氨酸27的三甲基化）。MPNST的分期和風險組分配MPNST沒有特定疾病的分期系統(tǒng)。相反，MPNST（和NRSTS）使用兩個獨立的系統(tǒng)進行分期：組間橫紋肌肉瘤研究分期系統(tǒng)和美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)TNM分期系統(tǒng)。前一個系統(tǒng)用于早期試驗，在最近的研究中采用AJCC分期系統(tǒng)。AJCC分期系統(tǒng)利用腫瘤的大小、深度和侵襲性(T)、是否存在淋巴結受累(N)以及是否存在遠處轉移(M)從1到4，其中一些包括多個子階段。此外，腫瘤組織學分級是一個關鍵的考慮因素，兒科腫瘤組(POG)根據(jù)腫瘤分化、有絲分裂和壞死，將腫瘤分為低級別（POG1或2，F(xiàn)NCLCC1）或高級別（POG3，F(xiàn)NCLCC1或2）。這兩個系統(tǒng)都是預后性的，高等級預測較差的結果。因此，一般NRSTS（包括MPNST）的現(xiàn)代治療策略最終基于腫瘤的局部特征、淋巴結受累、轉移擴散和組織學分級以及手術范圍/切緣狀態(tài).根據(jù)這些，可以分配一個階段和風險組，通知后續(xù)管理。COGARST0332試驗將患者分配到三個風險組之一。低風險腫瘤被定義為：非轉移性、低級別、粗略切除的腫瘤，無論切緣狀態(tài)如何；或非轉移性、高級別、粗略切除的腫瘤，無論切緣狀態(tài)如何且≤5cm。中度風險腫瘤被定義為非轉移性、高級別、粗略切除的腫瘤，無論切緣狀態(tài)如何和＞5cm，或任何大小或級別的非轉移性、未切除的腫瘤。最后，高風險腫瘤被定義為轉移到淋巴結、遠處或兩者的腫瘤.根據(jù)風險組分配，分配治療組；這些概述如下。因此，使用這種策略對MPNST進行分期是合理的。MPNST的管理作為一個群體，NRSTS可以粗略地分為對化療更敏感的那些（例如，滑膜肉瘤）和那些不太敏感的那些（例如，透明細胞肉瘤）。在任何一種情況下，最關鍵的管理組成部分是手術切除——尤其是在后一組中。MPNST對化療反應不佳，至少部分是由于它們的生長速度緩慢。因此，他們的主要治療本質上是外科手術，非手術方式起著支持性但必不可少的作用，特別是在轉移性、侵襲性或廣泛性疾病中。鑒于MPNST的局部侵襲性和轉移傾向，多學科、多模式管理通常是許多患者治療過程的一個特征。手術管理和手術特定注意事項可切除性與結果密切相關，生存取決于廣泛切除。廣泛的局部切除涉及R0切除，所有方向的邊緣至少2厘米，是一般軟組織肉瘤患者預后的主要決定因素。然而，在MPNST患者中，由于這些腫瘤的性質和生物學特性，R0切除并不總是可行的。MPNST可以在身體的任何地方發(fā)展，但主要發(fā)生在主要神經叢/根的位置。四肢最常受累，其次是軀干、頭部和頸部。與其他疾病部位相比，四肢的MPNST具有更好的結果，很可能繼發(fā)于實現(xiàn)R0切除和改善腫瘤控制的能力增強。MPNST最常見的肢體部位是臂叢神經，目標是完全切除。在這里和其他地區(qū)，R0切除可能導致不可接受的發(fā)病率。從歷史上看，治療通常包括局部切除以確認診斷。隨后由于相關神經叢的近端受累而進行了截肢——導致嚴重的神經功能缺損。如果相關的局部脈管系統(tǒng)也受累，由此產生的切除也會損害局部血流并可能導致肢體缺血/壞死。如果整塊切除主要神經束，例如臂叢神經、坐骨神經或軀干中的脊髓根，這也會造成導致壓瘡發(fā)展并需要二次截肢的情況。相反，當前的文獻支持保肢手術(LSP)。LSP允許在局部疾病的情況下保留患病肢體。因此，大約5-10%的患者會發(fā)生肢體犧牲（例如截肢），這些患者無法進行廣泛切除，并且可以耐受此類手術且沒有轉移性疾病.那些接受LSP的人也會接受局部軟組織照射，植入棒輔以外部光束輻射。在考慮是進行保留肢體還是犧牲肢體手術時，重要的是要考慮對于神經叢水平的MPNST，如果無法進行R0切除，則截肢術比局部切除術具有更高的生存率.在頭頸部MPNST患者中，繼發(fā)于局部解剖結構和關鍵結構，R0切除極難實現(xiàn)。這可能導致這些患者的預后較差。然而，廣泛的局部切除和R0邊緣仍然是目標。如果不可能，在不犧牲主要神經血管結構的情況下切除腫瘤是合適的，然后進行輔助治療。術中，外科醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)堅硬、堅實的腫塊。侵犯鄰近組織或脈管系統(tǒng)的局部晚期疾病很常見。水腫也可能破壞解剖平面。外科醫(yī)生可能會進行術中高分辨率超聲檢查，這可能會顯示不規(guī)則、等回聲或低回聲至高回聲結構以及實體和囊性結構。在超聲和大體病理學上，可能存在壞死特征。一些文獻表明，如果在瘤床上留下明顯的肉眼可見的腫瘤，局部軟組織肉瘤患者可能會受益于再次切除。這種方法可減少預期或接受局部放療后的局部腫瘤負荷。鑒于這些腫瘤的罕見性、它們的侵襲性以及相對缺乏文獻，需要進一步研究以充分了解這些腫瘤的最佳手術治療。傳統(tǒng)化療在COG試驗ARST0332之前，少數(shù)研究評估了MPNST對傳統(tǒng)化療藥物的反應——通常是異環(huán)磷酰胺和/或蒽環(huán)類藥物（多柔比星/表柔比星）的單一或聯(lián)合治療，有時與依托泊苷聯(lián)合治療。這些研究評估了新輔助治療和輔助治療方法。由于所有亞型的NRSTS相對罕見，缺乏隨機對照臨床試驗，很難從現(xiàn)有研究中得出明確的結論。盡管存在相當大的研究間異質性，但全身化療通常用于局部侵襲性、大（例如，＞5cm）、深部和/或轉移性疾病的情況。不出所料，反應率令人失望，通常聚集在大約50%，其中絕大多數(shù)是疾病穩(wěn)定或部分反應。MPNST患者偶爾也被納入其他軟組織肉瘤的研究中。在這些研究中，他們通常按照橫紋肌肉瘤方案進行治療——如果可能，則進行初次切除，如果不能進行新輔助化療，并對有局部復發(fā)風險的患者進行輔助化療/放療。施用的藥物是橫紋肌肉瘤治療的典型藥物，需要化療的患者的總體反應率通常也在50%左右——盡管使用異環(huán)磷酰胺的方案獲得了明顯更高的反應率。然而，對此類研究的任何解釋都必須注意MPNST的分期/分級在試驗中不一致，這會使比較復雜化。靶向藥物和新型藥物部分原因是MPNST對傳統(tǒng)化療藥物有耐藥性，因此靶向治療的使用很有吸引力。這些策略基于對這種腫瘤分子基礎的深入了解。如上所述，MPNST具有多個可靶向通路。其中，最受牽連的似乎是Ras/Raf/MEK/ERK通路。該途徑也相對廣為人知，并且存在多種抑制劑。據(jù)報道對MEK抑制有完全反應，并且在MPNST的背景下，Ras/Raf/MEK/ERK通路抑制的臨床試驗正在進行中.這種方法在其他NF1相關腫瘤中也取得了相對充分的成功，包括低級別神經膠質瘤(LGG)和叢狀神經纖維瘤，正式的臨床試驗評估正在進行中。兒科腫瘤學領域充滿了合理設計、靶向治療取得突破并成為標準護理/一線治療的實例——例如通過使用抗GD2抗體dinutuximab治療高危神經母細胞瘤患者.然而，機械上有前途的療法在臨床轉化后失敗至少同樣常見，甚至更常見.因此，目前，完全手術切除是唯一能夠持久治愈MPNST的療法。然而，在接下來的十年內，見證標準化的藥物新輔助療法或靶向輔助療法與明確的手術治療相結合就不足為奇了——不僅針對轉移性或不可切除的腫瘤，而且理所當然地盡量減少前期手術疾病負擔。放射治療鑒于高比例的MPNST患者同時患有NF1和NF1患者的輻射敏感性提高，因此在MPNST的情況下應謹慎使用放射治療。輻射本身是NF1患者MPNST（和其他繼發(fā)性惡性腫瘤）的一個有據(jù)可查的危險因素。治療效果所需的中位累積輻射劑量也相當高——通常遠遠超過50戈瑞(Gy)。文獻通常表明，放療對大腫瘤（例如＞5厘米）、高級別腫瘤和/或切除時切緣陽性的患者最有用.局部復發(fā)的風險似乎降低了，但對實際生存的益處尚不明確。結論因此，MPNST的治療理念可以總結為：最大程度的手術切除，可能聯(lián)合新輔助化療或放療使最初無法手術的腫瘤可手術，然后在切除邊緣陽性或存在轉移性疾病時進行輔助化療或放療。

近日，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科成功完成了一例頸深部的巨大神經來源腫瘤，經術后病理證實為高位顱底咽旁間隙迷走神經鞘膜瘤。該患者系中年女性，因頭暈行顱腦CT及MRI檢查時發(fā)現(xiàn)頸深部占位病變，慕名來到耳鼻咽喉科楊軍主任的診室。院前檢查發(fā)現(xiàn)頸部無任何凸起，也沒有壓痛，沒有相關的陽性體征。追問病史，也沒有相關的頸部不適癥狀。入院后經過完善的頸部MRI及增強掃描等相關檢查，發(fā)現(xiàn)腫物位于咽旁間隙，接近顱底，緊鄰頸部大血管并使后者壓迫移位。MRI增強掃描顯示：右側咽旁2.6cm×2.4cm異常信號，T1W呈等信號，T2W呈高信號，增強后T1W（Dixon）序列呈高信號病灶。術前檢查提示該腫瘤神經來源的可能性大。經過周密的術前計劃和準備，楊軍教授團隊為患者實施了頸側頸枕徑路顱底腫瘤切除術。手術在顯微鏡和顱神經監(jiān)護下進行。術中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于副神經和頸內靜脈的前方。舌下神經受到腫瘤壓迫緊貼腫瘤外側呈“S”形走行，舌咽神經蜿蜒走形于腫瘤的前方，頸內、外動脈位于腫瘤的前內側。經過層層抽絲剝繭，仔細分離，發(fā)現(xiàn)腫瘤來源于迷走神經，后者在腫瘤下方明顯增粗并呈傘狀分支穿瘤而行?？紤]到腫瘤與多支顱神經粘連緊密，面對重重危機和困難，楊軍教授采用鈍性和銳性分離相結合的方法，經過精細操作，完整顯露了腫瘤的全貌及其周圍的重要神經和血管結構。術中冰凍活檢顯示梭狀細胞瘤，考慮良性。術中探查腫瘤包膜完整，呈紅色，質脆，血供豐富。為了能最大限度保留患者的迷走神經功能，楊軍教授采用囊內切除、分次取瘤、保留囊壁的方法，將腫瘤徹底切除。術后患者恢復良好，僅有輕度的嗆咳及聲音低沉，無其它顱神經功能損害。復查MRI檢查提示無瘤體殘留。神經鞘膜瘤起源于神經鞘膜的施萬細胞，屬于良性腫瘤，所形成的所謂包膜其實是腫瘤壓扁變薄的神經束和神經膜，通常為孤立性。鏡下有兩種病理組織形態(tài)：一種為束狀型(AntoniA型)：細胞細長、梭形，境界不清，核長橢圓形，互相緊密平行排列呈柵欄狀或不完全的旋渦狀，稱Verocay小體；另一種為網狀型(AntoniB型)，細胞稀少，排列成稀疏的網狀結構，細胞間有較多的液體，常有小囊腔形成。頭頸部神經鞘膜瘤的原發(fā)神經多為顱神經、臂叢神經及三叉神經分支，頸深部主要來源于迷走神經、舌下神經和頸交感神經。臨床表現(xiàn)及生物學行為尚未完全明了。臨床上，迷走神經鞘膜瘤常表現(xiàn)為膨脹性生長的腫塊，生長緩慢，可伴有頸部疼痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。發(fā)病年齡20一50歲，男女發(fā)病率無明顯差異。手術切除是治療神經源性腫瘤的有效方法，顯微鏡及神經監(jiān)護儀的使用可以幫助對神經進行定位，有效防止損傷腫瘤周圍的神經纖維而造成功能的障礙。手術錄像掃描上方二維碼立刻進入APP觀看高清手術視頻期待您的關注???此公眾號將陸續(xù)向大眾介紹上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科開展的臨床工作，傳播耳鼻咽喉頭頸外科相關知識并推廣科普信息，發(fā)布本專業(yè)國際前沿的臨床及科研進展，推送國內外學術會議最新資訊及動態(tài)。更多內容，敬請期待！關注“上海新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科”關注“上海新華醫(yī)院聽力眩暈中心”關注“新華耳源性眩暈”

惡性周圍神經鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor,MPNST）起源于周圍神經分支和周圍神經鞘的軟組織，約占所有軟組織肉瘤的4-10％，主要發(fā)生于成年人。約50%的MPNST發(fā)生在I型神經纖維瘤?。∟F1）患者中。NF1突變患者的典型表現(xiàn)是全身牛奶咖啡斑和多發(fā)神經纖維瘤病，可家族幾代發(fā)病?；加蠳F1的患者終身患病風險為10%。約45%的MPNST為散發(fā)性，還有5%和放療相關。最常發(fā)生的部位是靠近四肢和骨盆的神經根和神經束，包括坐骨神經、臂叢神經和骶叢神經。最常見的轉移部位為肺。MPNST的最重要治療是手術，對化療相對不敏感，部分原因是其生長速度較慢。大約40-60%的接受了根治治療的局部MPNST患者會出現(xiàn)轉移，另外10%的患者發(fā)病時即有轉移。轉移性MPNST患者以全身系統(tǒng)治療為主，療效報道不一，有研究顯示NF1相關MPNST的化療敏感性差于散發(fā)性MPNST，兩者ORR分別為8-18%和55-60%。全身治療需根據(jù)治療目標、體力狀況、并發(fā)癥和NF1狀態(tài)進行選擇。與其他軟組織肉瘤相似，以蒽環(huán)類藥物為基礎的治療仍然是不能切除、局部晚期或轉移性MPNST最常用的方案。MPNST的靶向治療還無明確有效的特異性藥物。在神經纖維瘤病中獲批的MEK抑制劑在MPNST中作用不確切。目前最常用的靶向治療藥物為軟組織肉瘤二線治療國內已獲批的安羅替尼。

多發(fā)神經鞘瘤是良性腫瘤。神經鞘瘤是一種起源于周圍神經髓鞘的良性腫瘤?？梢园l(fā)生在所有周圍神經中，但主要長于大神經干。發(fā)生在中年，可觸到沿神經干走形的結節(jié)，壓之可引起神經疼痛麻木。一般來說，沒有自發(fā)性疼痛和不適，也沒有神經纖維瘤病。生長緩慢且自限，直徑一般不超過2厘米，通常發(fā)生在神經根的出口處。X線片可見受壓神經孔增大，椎管外側比椎管內側大數(shù)倍，甚至到胸部、腹腔和腹膜。多發(fā)性神經鞘瘤有惡性變的可能，手術是首選治療方式，有一定的復發(fā)率，不同的位置手術治療方案不同。神經鞘瘤多數(shù)是良性腫瘤，如能完全切除，預后良好，所以在治療上應首選手術治療。在某種程度上來說，手術治療是治療神經鞘瘤的唯一手段。手術者手術治療的原則是盡可能在保留脊髓功能。