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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 在醫(yī)療技術(shù)不斷探索的前沿領(lǐng)域，每一次突破都凝聚著無(wú)數(shù)醫(yī)者的智慧與心血。近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院縱隔MDT團(tuán)隊(duì)，完成了一項(xiàng)具有開(kāi)創(chuàng)性意義的手術(shù)，針對(duì)典型案例的“啞鈴型”神經(jīng)源性后縱隔腫瘤，胸外科丁建勇教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)外率先創(chuàng)新性提出胸部微創(chuàng)＋背部小切口聯(lián)合手術(shù)入路治療啞鈴狀后縱隔神經(jīng)源性腫瘤的多科室協(xié)作方案，成功攻克了這一復(fù)雜病癥，為患者帶來(lái)了精準(zhǔn)的治療。為此，特采訪了參與此次手術(shù)治療的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科的蔣淳醫(yī)生，一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)他的分享。??點(diǎn)擊文字跳轉(zhuǎn)閱讀本期患者故事??轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院，我找到中山醫(yī)院縱隔MDT，為15歲的妹妹尋找一線(xiàn)生機(jī)蔣醫(yī)生介紹，此次分享的女生的病例，在他與丁建勇教授經(jīng)手的一系列病人中頗具代表性，屬于神經(jīng)源性后縱隔腫瘤。這類(lèi)腫瘤形態(tài)多呈啞鈴型，受椎管骨性結(jié)構(gòu)限制，椎管內(nèi)部分較小，而后縱隔部分往往較大。多數(shù)患者并無(wú)臨床癥狀，常在胸部CT體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，病理診斷多為神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，良性居多。對(duì)于外科醫(yī)生而言，如何在保證徹底切除良性腫瘤、防止復(fù)發(fā)的同時(shí)，最大程度減少患者損傷，成為一大難題。傳統(tǒng)骨科手術(shù)，多從后路切縱行切口，處理椎管內(nèi)部分相對(duì)熟悉，但對(duì)于后縱隔較大的腫瘤部分，常需切斷多根肋骨及相關(guān)關(guān)節(jié)，這不僅影響胸椎穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后需做內(nèi)固定，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，還因內(nèi)固定材料在核磁共振檢查時(shí)產(chǎn)生金屬偽影，影響術(shù)后復(fù)查。同時(shí)，在顯露腫瘤過(guò)程中，由于血管、肺、心臟等重要器官的阻擋，醫(yī)生操作時(shí)顧慮重重，采用包膜內(nèi)刮除的方式又易導(dǎo)致腫瘤殘留復(fù)發(fā)。而胸外科醫(yī)生雖在胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，擅長(zhǎng)處理后縱隔部分腫瘤，能做到包膜外切除，但對(duì)于椎管內(nèi)部分卻難以精準(zhǔn)操作，盲目牽拉易造成神經(jīng)根、硬膜損傷等嚴(yán)重后果。面對(duì)這一困境，胸外科丁建勇教授與骨科蔣淳教授等多科室專(zhuān)家共同商討，決定發(fā)揮各科室優(yōu)勢(shì)，協(xié)同作戰(zhàn)。手術(shù)開(kāi)始，先由骨科醫(yī)生通過(guò)后路2-3cm小切口，切除一側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，處理好椎管內(nèi)腫瘤部分，仔細(xì)止血并妥善處理神經(jīng)根與硬膜，防止腦脊液漏與硬膜外血腫。在腫瘤穿出肋骨床與后縱隔交界處，放置止血紗布、凝膠海綿作為標(biāo)記物。隨后，患者翻身側(cè)臥，丁教授團(tuán)隊(duì)在胸腔鏡下貼著肋骨與椎體，進(jìn)行后縱隔部分腫瘤的包膜外切除。這種創(chuàng)新的手術(shù)方式，后路切口小，無(wú)需切斷肋骨，保留了胸椎穩(wěn)定性；前路又能實(shí)現(xiàn)腫瘤的徹底切除，真正做到了在徹底切除腫瘤的同時(shí)，最大程度減少患者創(chuàng)傷。此次多科室協(xié)作的成功案例，不僅是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)精湛專(zhuān)業(yè)技術(shù)的有力證明，更是以患者為核心，量身定制的首創(chuàng)性方案的實(shí)踐。查看往期經(jīng)典病例報(bào)告（點(diǎn)擊展開(kāi)查看高清內(nèi)容）點(diǎn)擊文末附件下載閱讀期刊原文03月15日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（MPNST）的放射治療策略選擇-累積劑量≥60Gy局部控制有效武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程神經(jīng)鞘瘤概述（outline）雙下肢-復(fù)發(fā)性神經(jīng)鞘瘤（neurilemomaorSchwannoma）1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1例（女/57）C5~T2神經(jīng)鞘瘤（№3）＆肩鎖關(guān)節(jié)炎（№1））＆肩關(guān)節(jié)炎（№1）-TOMO放療為主1例（男/63歲）復(fù)發(fā)性椎管內(nèi)（胸椎/T8）神經(jīng)鞘瘤（最大徑5.4cm）-TOMO放療-來(lái)自-安陸惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（malignantperipheralnervesheathtumor，MPNST），也稱(chēng)作惡性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)源性肉瘤和惡性神經(jīng)纖維肉瘤等，WHO于1994年正式將該類(lèi)腫瘤命名為惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤。MPNST是起源于周?chē)窠?jīng)鞘細(xì)胞的惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的5％～10％，可發(fā)生在皮膚、頭頸部、縱隔和腹膜后，最常見(jiàn)臨床癥狀為腫塊，其次是疼痛、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等。MPNST具有局部復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和預(yù)后差等特點(diǎn)，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)部位為肺，其次為軟組織、骨、肝臟、腹腔內(nèi)、腦、卵巢、腎臟和腹膜后。目前尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外指南或高級(jí)別證據(jù)，對(duì)于放射治療在MPNST中的應(yīng)用進(jìn)行明確推薦。本文特基于病例及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)展整理總結(jié)MPNST的治療原則與放射治療策略。1影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)病早期，MPNST患者常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。MPNST主要表現(xiàn)為逐漸增大的腫塊及其引起的神經(jīng)癥狀。MRI和PET-CT是評(píng)估神經(jīng)鞘瘤的重要成像方式。PET還有助于區(qū)分高級(jí)別MPNST和良性叢狀神經(jīng)纖維瘤。但MPNST的診斷主要依靠組織病理檢查，沒(méi)有特異的分子或免疫組化標(biāo)志物。CT表現(xiàn)：孤立性或彌漫性腫塊，腫瘤中心區(qū)可見(jiàn)大片狀低密度影，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)部分呈斑塊狀、網(wǎng)格狀或島嶼狀強(qiáng)化，低密度區(qū)不強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：邊界欠清晰的腫塊，呈稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，內(nèi)見(jiàn)斑片狀更長(zhǎng)T1、T2信號(hào)。增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化。部分可見(jiàn)毛刺樣或棘狀突起樣改變。MPNST的臨床及影像表現(xiàn)缺乏特異性，與其他腹膜后惡性腫瘤鑒別困難，影像學(xué)主要在于判別腫塊良惡性。惡性者：1）腫塊較大，直徑多＞5cm，甚至＞10cm，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)特點(diǎn)，邊緣模糊，腫瘤邊界不光整；2）有毛刺征或棘狀突起改變，表示腫塊侵犯生長(zhǎng)進(jìn)度不一的表現(xiàn)；3）有明確的侵犯周?chē)M織器官特征，有轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)等提示惡性，但邊緣光整亦不能排除惡性。2MPNST治療原則目前，MPNST尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，原則上采取以手術(shù)為主、化療及放療為輔的綜合治療，但積極行廣泛擴(kuò)大切除術(shù)是最重要的。MPNST患者的生存率主要取決于切除范圍。手術(shù)治療是目前MPNST的重要治療措施。因此，如果可行并為患者所接受，建議進(jìn)行R0切除，達(dá)到組織切緣陰性。陰性切緣的完整切除可以有較低復(fù)發(fā)率與高五年生存率，然而患者的平均五年生存率仍舊只有50%~60%，中位生存時(shí)間為6年。對(duì)于腫瘤癌前病變的預(yù)防性切除可能是重要的治療策略。此外，手術(shù)的范圍必須保持平衡，以保留神經(jīng)功能，而且只有當(dāng)腫瘤直徑＜5cm時(shí)，手術(shù)才能提高總生存率。許多腫瘤因其位置較深或體積較大，而無(wú)法切除或者不能完全切除。放療是MPNST的有效治療手段之一，術(shù)后輔助放療可控制或延遲局部病灶復(fù)發(fā)，但對(duì)于提高長(zhǎng)期存活率作用不大。術(shù)后化療可防止腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，MPNST對(duì)化療藥僅中度敏感，有效的藥物很少，單一用藥常選擇阿霉素，亦可選用阿霉素和異環(huán)磷酰胺聯(lián)合用藥?；煴M管不能取得治愈效果，但對(duì)緩解病情有利，尤其是對(duì)術(shù)后放療不滿(mǎn)意者有利于控制局部病灶。而對(duì)腫瘤組織無(wú)法根治性切除的患者應(yīng)選擇姑息性切除+大劑量放療照射，尤其是早期放療對(duì)提高臨床緩解率有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈輸注免疫球蛋白可能是MPNST輔助治療的有效方法，有助于提高M(jìn)PNST患者的無(wú)瘤生存時(shí)間。目前針對(duì)EGFR、c-KIT、mTOR、Hsp90等靶點(diǎn)的靶向藥物試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)展，盡管這些藥物在臨床前階段均有不錯(cuò)的效果，但目前絕大多數(shù)的研究均未獲得有效的治療反應(yīng)（見(jiàn)下圖）。MPNST術(shù)后易復(fù)發(fā)，并擴(kuò)展到鄰近組織，晚期可發(fā)生淋巴道及血行轉(zhuǎn)移，也可轉(zhuǎn)移至胸、腹腔等。大多數(shù)MPNST是高度惡性腫瘤，常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其5年生存率為34％～52％，僅10％～15％的MPNST為低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，侵襲力較弱，合并神經(jīng)纖維瘤的MPNST患者預(yù)后差。3MPNST放療策略選擇過(guò)去認(rèn)為MPNST呈現(xiàn)抗放射性，如今放療已成為包括MPNST在內(nèi)的軟組織肉瘤治療過(guò)程中控制局部復(fù)發(fā)的重要組成部分，其中術(shù)后放療已被推薦作為主要治療手段。1.放療時(shí)機(jī)MPNST局部復(fù)發(fā)率、全身轉(zhuǎn)移率高，無(wú)論手術(shù)切除的范圍如何，都應(yīng)考慮輔助治療。由于缺乏明確數(shù)據(jù)，采用輔助放療或化療的方式和時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。1）對(duì)于腫瘤體積較大無(wú)法切除的病例，應(yīng)積極考慮術(shù)前放療，以提高手術(shù)切除的可能性。2）術(shù)后輔助放療被認(rèn)為有改善局部控制的趨勢(shì)，但對(duì)總生存率無(wú)顯著影響。3）然而，對(duì)于放療繼發(fā)的MPNST不建議行輔助放療。由于放療會(huì)造成染色體損傷，誘導(dǎo)施旺細(xì)胞異常增殖；且周?chē)窠?jīng)對(duì)放療非常敏感，放療后持續(xù)的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)微環(huán)境變化并產(chǎn)生更高的增殖率；還可能導(dǎo)致淋巴阻塞和神經(jīng)周?chē)艿睦w維化損傷，從而使突變的施旺細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視并繼續(xù)增殖；尤其是對(duì)易感患者而言，放療會(huì)加速惡性神經(jīng)鞘瘤的進(jìn)展。據(jù)估計(jì)從放療到確診MPNST的平均潛伏期為15~16年。此外，放療誘導(dǎo)的MPNST更容易在照射部位局部復(fù)發(fā)。2.放療劑量對(duì)于不能切除的整塊MPNST，常規(guī)放射劑量為65~70Gy，而對(duì)于鏡下殘留的MPNST，推薦劑量則為45Gy。術(shù)前放療可更準(zhǔn)確地定位腫瘤，使之照射范圍及劑量更小，致使大量腫瘤細(xì)胞壞死，減少腫瘤破漏可能，利于保肢手術(shù)成功實(shí)施。然而，術(shù)前放療可影響傷口愈合，導(dǎo)致手術(shù)延遲；此外，放療后可用于病理診斷的組織將減少。術(shù)中若預(yù)期手術(shù)切除時(shí)切緣距離腫瘤較近或可能出現(xiàn)鏡下殘留，可進(jìn)行切除后即刻放療。術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)在于局部劑量大、周?chē)M織損傷小、總體劑量小，但也存在缺乏術(shù)后切緣病理檢查結(jié)果支持及傷口延遲愈合等不足。輔助放療可明顯減少軟組織肉瘤局部復(fù)發(fā)，但并不減少腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和影響患者總生存率。放療聯(lián)合擴(kuò)大切除術(shù)可達(dá)到與截肢相似的效果。MPNST歷來(lái)是臨床診斷和治療的難點(diǎn)，除了高侵襲性外，低發(fā)病率所致診斷和治療方法的局限性也是重要原因。在MPNST的治療中，放療被認(rèn)為能延緩腫瘤復(fù)發(fā)，但對(duì)總生存率無(wú)顯著影響，積極行廣泛擴(kuò)大切除術(shù)是主要治療手段。專(zhuān)家指出，針對(duì)于MPNST的診斷和治療，尤其是新型分子生物標(biāo)志物和聯(lián)合治療方案受到了越來(lái)越多的關(guān)注。目前更多的研究正在開(kāi)展當(dāng)中，有助于為MPNST患者提供更加有效的治療方案，延長(zhǎng)患者的生存。2024年11月05日45
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2024年05月06日16
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2024年03月10日50
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 今天是我們一個(gè)兩方神經(jīng)鞘瘤手術(shù)之后四個(gè)月的姑娘來(lái)復(fù)查，我不道你最開(kāi)始是怎么發(fā)現(xiàn)這個(gè)疾病，一開(kāi)始是看東西變得凝糊，然后頭暈，就發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題，但是當(dāng)時(shí)不知道去找他那個(gè)竅流，因?yàn)檫@個(gè)呃是長(zhǎng)在眼眶，長(zhǎng)在眼珠子后面嘛，所以說(shuō)剛開(kāi)始的時(shí)候可能不是很明顯，那后來(lái)慢慢的就把眼睛就突腋球往外凸出，嗯，我們來(lái)看一下這個(gè)片子啊，我們來(lái)看一下這個(gè)是姑娘右眼球后面所長(zhǎng)的這個(gè)翹瘤，這個(gè)瘤很大，然后大家可以看到啊，這個(gè)眼球跟對(duì)側(cè)相比都被壓扁了，所以這個(gè)姑娘會(huì)出現(xiàn)一個(gè)視力的下降，以及看東西變形，大家可以看啊，這個(gè)是都是鞘瘤的一個(gè)影像，不同方位顯示它的位置，這個(gè)鞘瘤它本身長(zhǎng)得離框間很遠(yuǎn)，所以對(duì)他來(lái)說(shuō)，手術(shù)本身帶來(lái)什么視力下降這些的風(fēng)險(xiǎn)是很小的，它就主要體現(xiàn)在把眼球壓變形了。2024年01月18日96
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 背景惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤(MPNST)是惡性的、局部侵襲性軟組織肉瘤(STS)，具有神經(jīng)鞘分化和高轉(zhuǎn)移傾向。它們?cè)谝话闳巳褐泻苌僖?jiàn)，一生中的發(fā)病率約為0.001%（例如，1/100,000）。然而，在患有1型神經(jīng)纖維瘤病(NF1)的個(gè)體中，患上其中一種腫瘤的終生風(fēng)險(xiǎn)約為10%。高達(dá)50%的MPNST發(fā)生在NF1患者中?？傊?，MPNST占軟組織肉瘤的5-10%，是兒科患者中最常見(jiàn)的非橫紋肌肉瘤性軟組織肉瘤(NRSTS)之一。而大約10–20%的MPNST是在兒童中診斷出來(lái)的，兒童和成人在腫瘤位置、大小或組織學(xué)分級(jí)方面沒(méi)有差異——盡管成人在診斷時(shí)更有可能患有不止一種原發(fā)性腫瘤。MPNST可能從周?chē)窠?jīng)ORA重新出現(xiàn)，這是一種預(yù)先存在的良性神經(jīng)鞘瘤——尤其是神經(jīng)纖維瘤的惡性轉(zhuǎn)化。它們可能發(fā)生在身體的任何部位，但最常發(fā)生在軸向位置，并根據(jù)組織病理學(xué)證實(shí)的周?chē)窠?jīng)鞘分化進(jìn)行診斷。軟組織肉瘤中的惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤MPNST是肉瘤的一種形式，即由間充質(zhì)來(lái)源的細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化而產(chǎn)生的腫瘤。間充質(zhì)細(xì)胞至少部分分化為結(jié)締組織譜系——一個(gè)廣義術(shù)語(yǔ)，包括肌肉、脂肪、骨骼、軟骨、血管和神經(jīng)組織等。因此，肉瘤根據(jù)它們起源的間充質(zhì)組織的特定類(lèi)型和/或它們具有組織病理學(xué)相似性的組織進(jìn)行分類(lèi)。肉瘤大致分為軟組織或骨組織。軟組織肉瘤(STS)共占兒童實(shí)體瘤的7%并分為顯示或不顯示向橫紋肌分化的那些：分別為橫紋肌肉瘤和非橫紋肌肉瘤性軟組織肉瘤(NRSTS)。NRSTS類(lèi)別包含多種多樣的肉瘤，因?yàn)槿魏尾伙@示橫紋肌分化的STS都必然包含在這一廣泛的分組中。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）第五版腫瘤軟組織和骨腫瘤分類(lèi)，神經(jīng)鞘瘤分為良性（如神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤包括叢狀神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)束膜瘤等）和那些惡性的，其中MPNST形成一個(gè)主要子集。雖然有時(shí)與術(shù)語(yǔ)“惡性神經(jīng)鞘瘤”或“神經(jīng)纖維肉瘤”同義使用，但MPNST是最準(zhǔn)確的綽號(hào)，因?yàn)檫@些腫瘤可能起源于和/或顯示分化為任何外周神經(jīng)鞘細(xì)胞——而不僅僅是雪旺細(xì)胞。MPNST病理生理學(xué)特定的NRSTS可能更常發(fā)生在特定癌癥易感綜合征的背景下（例如，遺傳性/種系視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中的平滑肌肉瘤，由于RB1突變）。或者，某些NRSTS可能是特定疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分（例如，橫紋肌樣瘤易感綜合征中的橫紋肌樣瘤，由于SMARCB1/INI1突變）.MPNST屬于前者，因?yàn)樗鼈兊拇嬖诓⑽淳唧w定義1型神經(jīng)纖維瘤病(NF1)的存在，也不是其診斷所必需的。盡管如此，它們?nèi)匀槐徽J(rèn)為是NF1的標(biāo)志。同樣，許多NRSTS的特征是特定的染色體易位或突變。此類(lèi)更改的存在通常會(huì)產(chǎn)生以下兩種結(jié)果之一。首先，可以生成融合蛋白，允許激活組成型表達(dá)的激酶或獨(dú)立于配體結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子。其次，突變可能導(dǎo)致腫瘤抑制基因或細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因的功能喪失.這些改變可通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)到，它們的存在有助于促進(jìn)對(duì)這一異質(zhì)性腫瘤組的診斷。MPNSTS最常見(jiàn)的特征是第二種突變——特別是腫瘤抑制基因NF1的功能喪失。盡管雙等位基因NF1失活或突變似乎是MPNST發(fā)展所必需的，但似乎還不夠。叢狀神經(jīng)纖維瘤顯示在這種情況下發(fā)展，但惡性轉(zhuǎn)化似乎需要額外的異?！唧w來(lái)說(shuō)，CDKN2A、EGFR、SUZ12和TP53都涉及。EGFR、SUZ12和TP53突變均見(jiàn)于MPNST，但未見(jiàn)于叢狀神經(jīng)纖維瘤或非典型神經(jīng)纖維瘤。同樣，CDKN2A缺失見(jiàn)于絕大多數(shù)非典型神經(jīng)纖維瘤和低級(jí)別MPNST，但不存在于叢狀神經(jīng)纖維瘤中.因此，MPNST發(fā)展的一個(gè)潛在模型提出雙等位基因NF1丟失發(fā)生在神經(jīng)鞘前體細(xì)胞中，導(dǎo)致良性神經(jīng)纖維瘤形成。隨后，發(fā)生CDKN2A缺失，促進(jìn)非典型神經(jīng)纖維瘤的發(fā)展——隨后EGFR、SUZ12和/或TP53發(fā)生額外突變，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化為MPNST。臨床表現(xiàn)MPNST患者通常有進(jìn)行性擴(kuò)大的軟組織腫塊病史，可能會(huì)或可能不會(huì)疼痛。特別是，如果出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如，感覺(jué)減退或感覺(jué)遲鈍）、疼痛和/或現(xiàn)有叢狀神經(jīng)纖維瘤的增大，應(yīng)懷疑惡性轉(zhuǎn)化為MPNST。癥狀在其他方面相對(duì)非特異性，可能與疾病部位有關(guān)，例如，在侵入神經(jīng)叢或由于腫瘤大小/位置引起的質(zhì)量效應(yīng)時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害。放射學(xué)影像學(xué)研究對(duì)于描繪腫瘤范圍是必要的，也可能在區(qū)分MPNST與叢狀神經(jīng)纖維瘤方面有一定的用處。在MRI上，腫瘤周?chē)[、不規(guī)則和/或局部浸潤(rùn)性邊緣以及腫瘤內(nèi)異質(zhì)性等特征似乎更能提示MPNST.然而，報(bào)告的此類(lèi)發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性變化很大——從不到20%到超過(guò)90%。因?yàn)镸PNST表現(xiàn)出比叢狀神經(jīng)纖維瘤更高的代謝活性，18F-FDGPET/CT可能有助于區(qū)分這兩種實(shí)體。組織病理學(xué)盡管臨床和放射學(xué)特征可能具有提示意義，但MPNST的明確診斷需要組織學(xué)檢查。然而，由于缺乏特定的病理組織學(xué)特征，這很復(fù)雜，診斷可能具有挑戰(zhàn)性。明確起源于周?chē)窠?jīng)或神經(jīng)纖維瘤有助于診斷。此外，還應(yīng)存在特定的組織學(xué)特征，包括具有交替的大理石樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)的束、柵欄狀/玫瑰花狀排列和不對(duì)稱(chēng)梭形細(xì)胞。基于大量有絲分裂象和壞死的存在，MPNST可被歸類(lèi)為高級(jí)別，或者相反，在沒(méi)有壞死/有絲分裂象較少的情況下，可被歸類(lèi)為低級(jí)別.低級(jí)別MPNST有時(shí)難以在組織學(xué)上與良性叢狀神經(jīng)纖維瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。此外，單個(gè)腫瘤中可能存在多種模式，因此需要仔細(xì)和完整的檢查?；顧z標(biāo)本可能不足以充分表征腫瘤，如果可能，首選切除術(shù)。然而，在原發(fā)腫瘤無(wú)法切除的情況下，經(jīng)皮圖像引導(dǎo)空心針活檢被證明在區(qū)分良性和惡性周?chē)窠?jīng)鞘瘤方面非常準(zhǔn)確，因此可能是一個(gè)合理的選擇。獲得足夠的組織進(jìn)行檢查的需要被神經(jīng)損傷的可能性所抵消，神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%，而在其他系列中則完全沒(méi)有。這種差異可能是由于最近的診斷技術(shù)，特別是圖像引導(dǎo)所允許的更高精確度而產(chǎn)生的。免疫組織化學(xué)染色可能包括S100、Ki67、TP53、CD34、p16和H3K27me3（組蛋白H3賴(lài)氨酸27的三甲基化）。MPNST的分期和風(fēng)險(xiǎn)組分配MPNST沒(méi)有特定疾病的分期系統(tǒng)。相反，MPNST（和NRSTS）使用兩個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)進(jìn)行分期：組間橫紋肌肉瘤研究分期系統(tǒng)和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)TNM分期系統(tǒng)。前一個(gè)系統(tǒng)用于早期試驗(yàn)，在最近的研究中采用AJCC分期系統(tǒng)。AJCC分期系統(tǒng)利用腫瘤的大小、深度和侵襲性(T)、是否存在淋巴結(jié)受累(N)以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)從1到4，其中一些包括多個(gè)子階段。此外，腫瘤組織學(xué)分級(jí)是一個(gè)關(guān)鍵的考慮因素，兒科腫瘤組(POG)根據(jù)腫瘤分化、有絲分裂和壞死，將腫瘤分為低級(jí)別（POG1或2，F(xiàn)NCLCC1）或高級(jí)別（POG3，F(xiàn)NCLCC1或2）。這兩個(gè)系統(tǒng)都是預(yù)后性的，高等級(jí)預(yù)測(cè)較差的結(jié)果。因此，一般NRSTS（包括MPNST）的現(xiàn)代治療策略最終基于腫瘤的局部特征、淋巴結(jié)受累、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和組織學(xué)分級(jí)以及手術(shù)范圍/切緣狀態(tài).根據(jù)這些，可以分配一個(gè)階段和風(fēng)險(xiǎn)組，通知后續(xù)管理。COGARST0332試驗(yàn)將患者分配到三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組之一。低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤被定義為：非轉(zhuǎn)移性、低級(jí)別、粗略切除的腫瘤，無(wú)論切緣狀態(tài)如何；或非轉(zhuǎn)移性、高級(jí)別、粗略切除的腫瘤，無(wú)論切緣狀態(tài)如何且≤5cm。中度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤被定義為非轉(zhuǎn)移性、高級(jí)別、粗略切除的腫瘤，無(wú)論切緣狀態(tài)如何和＞5cm，或任何大小或級(jí)別的非轉(zhuǎn)移性、未切除的腫瘤。最后，高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤被定義為轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處或兩者的腫瘤.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)組分配，分配治療組；這些概述如下。因此，使用這種策略對(duì)MPNST進(jìn)行分期是合理的。MPNST的管理作為一個(gè)群體，NRSTS可以粗略地分為對(duì)化療更敏感的那些（例如，滑膜肉瘤）和那些不太敏感的那些（例如，透明細(xì)胞肉瘤）。在任何一種情況下，最關(guān)鍵的管理組成部分是手術(shù)切除——尤其是在后一組中。MPNST對(duì)化療反應(yīng)不佳，至少部分是由于它們的生長(zhǎng)速度緩慢。因此，他們的主要治療本質(zhì)上是外科手術(shù)，非手術(shù)方式起著支持性但必不可少的作用，特別是在轉(zhuǎn)移性、侵襲性或廣泛性疾病中。鑒于MPNST的局部侵襲性和轉(zhuǎn)移傾向，多學(xué)科、多模式管理通常是許多患者治療過(guò)程的一個(gè)特征。手術(shù)管理和手術(shù)特定注意事項(xiàng)可切除性與結(jié)果密切相關(guān)，生存取決于廣泛切除。廣泛的局部切除涉及R0切除，所有方向的邊緣至少2厘米，是一般軟組織肉瘤患者預(yù)后的主要決定因素。然而，在MPNST患者中，由于這些腫瘤的性質(zhì)和生物學(xué)特性，R0切除并不總是可行的。MPNST可以在身體的任何地方發(fā)展，但主要發(fā)生在主要神經(jīng)叢/根的位置。四肢最常受累，其次是軀干、頭部和頸部。與其他疾病部位相比，四肢的MPNST具有更好的結(jié)果，很可能繼發(fā)于實(shí)現(xiàn)R0切除和改善腫瘤控制的能力增強(qiáng)。MPNST最常見(jiàn)的肢體部位是臂叢神經(jīng)，目標(biāo)是完全切除。在這里和其他地區(qū)，R0切除可能導(dǎo)致不可接受的發(fā)病率。從歷史上看，治療通常包括局部切除以確認(rèn)診斷。隨后由于相關(guān)神經(jīng)叢的近端受累而進(jìn)行了截肢——導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。如果相關(guān)的局部脈管系統(tǒng)也受累，由此產(chǎn)生的切除也會(huì)損害局部血流并可能導(dǎo)致肢體缺血/壞死。如果整塊切除主要神經(jīng)束，例如臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)或軀干中的脊髓根，這也會(huì)造成導(dǎo)致壓瘡發(fā)展并需要二次截肢的情況。相反，當(dāng)前的文獻(xiàn)支持保肢手術(shù)(LSP)。LSP允許在局部疾病的情況下保留患病肢體。因此，大約5-10%的患者會(huì)發(fā)生肢體犧牲（例如截肢），這些患者無(wú)法進(jìn)行廣泛切除，并且可以耐受此類(lèi)手術(shù)且沒(méi)有轉(zhuǎn)移性疾病.那些接受LSP的人也會(huì)接受局部軟組織照射，植入棒輔以外部光束輻射。在考慮是進(jìn)行保留肢體還是犧牲肢體手術(shù)時(shí)，重要的是要考慮對(duì)于神經(jīng)叢水平的MPNST，如果無(wú)法進(jìn)行R0切除，則截肢術(shù)比局部切除術(shù)具有更高的生存率.在頭頸部MPNST患者中，繼發(fā)于局部解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，R0切除極難實(shí)現(xiàn)。這可能導(dǎo)致這些患者的預(yù)后較差。然而，廣泛的局部切除和R0邊緣仍然是目標(biāo)。如果不可能，在不犧牲主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的情況下切除腫瘤是合適的，然后進(jìn)行輔助治療。術(shù)中，外科醫(yī)生可能會(huì)發(fā)現(xiàn)堅(jiān)硬、堅(jiān)實(shí)的腫塊。侵犯鄰近組織或脈管系統(tǒng)的局部晚期疾病很常見(jiàn)。水腫也可能破壞解剖平面。外科醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)行術(shù)中高分辨率超聲檢查，這可能會(huì)顯示不規(guī)則、等回聲或低回聲至高回聲結(jié)構(gòu)以及實(shí)體和囊性結(jié)構(gòu)。在超聲和大體病理學(xué)上，可能存在壞死特征。一些文獻(xiàn)表明，如果在瘤床上留下明顯的肉眼可見(jiàn)的腫瘤，局部軟組織肉瘤患者可能會(huì)受益于再次切除。這種方法可減少預(yù)期或接受局部放療后的局部腫瘤負(fù)荷。鑒于這些腫瘤的罕見(jiàn)性、它們的侵襲性以及相對(duì)缺乏文獻(xiàn)，需要進(jìn)一步研究以充分了解這些腫瘤的最佳手術(shù)治療。傳統(tǒng)化療在COG試驗(yàn)ARST0332之前，少數(shù)研究評(píng)估了MPNST對(duì)傳統(tǒng)化療藥物的反應(yīng)——通常是異環(huán)磷酰胺和/或蒽環(huán)類(lèi)藥物（多柔比星/表柔比星）的單一或聯(lián)合治療，有時(shí)與依托泊苷聯(lián)合治療。這些研究評(píng)估了新輔助治療和輔助治療方法。由于所有亞型的NRSTS相對(duì)罕見(jiàn)，缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，很難從現(xiàn)有研究中得出明確的結(jié)論。盡管存在相當(dāng)大的研究間異質(zhì)性，但全身化療通常用于局部侵襲性、大（例如，＞5cm）、深部和/或轉(zhuǎn)移性疾病的情況。不出所料，反應(yīng)率令人失望，通常聚集在大約50%，其中絕大多數(shù)是疾病穩(wěn)定或部分反應(yīng)。MPNST患者偶爾也被納入其他軟組織肉瘤的研究中。在這些研究中，他們通常按照橫紋肌肉瘤方案進(jìn)行治療——如果可能，則進(jìn)行初次切除，如果不能進(jìn)行新輔助化療，并對(duì)有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行輔助化療/放療。施用的藥物是橫紋肌肉瘤治療的典型藥物，需要化療的患者的總體反應(yīng)率通常也在50%左右——盡管使用異環(huán)磷酰胺的方案獲得了明顯更高的反應(yīng)率。然而，對(duì)此類(lèi)研究的任何解釋都必須注意MPNST的分期/分級(jí)在試驗(yàn)中不一致，這會(huì)使比較復(fù)雜化。靶向藥物和新型藥物部分原因是MPNST對(duì)傳統(tǒng)化療藥物有耐藥性，因此靶向治療的使用很有吸引力。這些策略基于對(duì)這種腫瘤分子基礎(chǔ)的深入了解。如上所述，MPNST具有多個(gè)可靶向通路。其中，最受牽連的似乎是Ras/Raf/MEK/ERK通路。該途徑也相對(duì)廣為人知，并且存在多種抑制劑。據(jù)報(bào)道對(duì)MEK抑制有完全反應(yīng)，并且在MPNST的背景下，Ras/Raf/MEK/ERK通路抑制的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中.這種方法在其他NF1相關(guān)腫瘤中也取得了相對(duì)充分的成功，包括低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤(LGG)和叢狀神經(jīng)纖維瘤，正式的臨床試驗(yàn)評(píng)估正在進(jìn)行中。兒科腫瘤學(xué)領(lǐng)域充滿(mǎn)了合理設(shè)計(jì)、靶向治療取得突破并成為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理/一線(xiàn)治療的實(shí)例——例如通過(guò)使用抗GD2抗體dinutuximab治療高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者.然而，機(jī)械上有前途的療法在臨床轉(zhuǎn)化后失敗至少同樣常見(jiàn)，甚至更常見(jiàn).因此，目前，完全手術(shù)切除是唯一能夠持久治愈MPNST的療法。然而，在接下來(lái)的十年內(nèi)，見(jiàn)證標(biāo)準(zhǔn)化的藥物新輔助療法或靶向輔助療法與明確的手術(shù)治療相結(jié)合就不足為奇了——不僅針對(duì)轉(zhuǎn)移性或不可切除的腫瘤，而且理所當(dāng)然地盡量減少前期手術(shù)疾病負(fù)擔(dān)。放射治療鑒于高比例的MPNST患者同時(shí)患有NF1和NF1患者的輻射敏感性提高，因此在MPNST的情況下應(yīng)謹(jǐn)慎使用放射治療。輻射本身是NF1患者M(jìn)PNST（和其他繼發(fā)性惡性腫瘤）的一個(gè)有據(jù)可查的危險(xiǎn)因素。治療效果所需的中位累積輻射劑量也相當(dāng)高——通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)50戈瑞(Gy)。文獻(xiàn)通常表明，放療對(duì)大腫瘤（例如＞5厘米）、高級(jí)別腫瘤和/或切除時(shí)切緣陽(yáng)性的患者最有用.局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)似乎降低了，但對(duì)實(shí)際生存的益處尚不明確。結(jié)論因此，MPNST的治療理念可以總結(jié)為：最大程度的手術(shù)切除，可能聯(lián)合新輔助化療或放療使最初無(wú)法手術(shù)的腫瘤可手術(shù)，然后在切除邊緣陽(yáng)性或存在轉(zhuǎn)移性疾病時(shí)進(jìn)行輔助化療或放療。2023年06月19日825
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楊軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 近日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科成功完成了一例頸深部的巨大神經(jīng)來(lái)源腫瘤，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為高位顱底咽旁間隙迷走神經(jīng)鞘膜瘤。該患者系中年女性，因頭暈行顱腦CT及MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸深部占位病變，慕名來(lái)到耳鼻咽喉科楊軍主任的診室。院前檢查發(fā)現(xiàn)頸部無(wú)任何凸起，也沒(méi)有壓痛，沒(méi)有相關(guān)的陽(yáng)性體征。追問(wèn)病史，也沒(méi)有相關(guān)的頸部不適癥狀。入院后經(jīng)過(guò)完善的頸部MRI及增強(qiáng)掃描等相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)腫物位于咽旁間隙，接近顱底，緊鄰頸部大血管并使后者壓迫移位。MRI增強(qiáng)掃描顯示：右側(cè)咽旁2.6cm×2.4cm異常信號(hào)，T1W呈等信號(hào)，T2W呈高信號(hào)，增強(qiáng)后T1W（Dixon）序列呈高信號(hào)病灶。術(shù)前檢查提示該腫瘤神經(jīng)來(lái)源的可能性大。經(jīng)過(guò)周密的術(shù)前計(jì)劃和準(zhǔn)備，楊軍教授團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施了頸側(cè)頸枕徑路顱底腫瘤切除術(shù)。手術(shù)在顯微鏡和顱神經(jīng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈的前方。舌下神經(jīng)受到腫瘤壓迫緊貼腫瘤外側(cè)呈“S”形走行，舌咽神經(jīng)蜿蜒走形于腫瘤的前方，頸內(nèi)、外動(dòng)脈位于腫瘤的前內(nèi)側(cè)。經(jīng)過(guò)層層抽絲剝繭，仔細(xì)分離，發(fā)現(xiàn)腫瘤來(lái)源于迷走神經(jīng)，后者在腫瘤下方明顯增粗并呈傘狀分支穿瘤而行。考慮到腫瘤與多支顱神經(jīng)粘連緊密，面對(duì)重重危機(jī)和困難，楊軍教授采用鈍性和銳性分離相結(jié)合的方法，經(jīng)過(guò)精細(xì)操作，完整顯露了腫瘤的全貌及其周?chē)闹匾窠?jīng)和血管結(jié)構(gòu)。術(shù)中冰凍活檢顯示梭狀細(xì)胞瘤，考慮良性。術(shù)中探查腫瘤包膜完整，呈紅色，質(zhì)脆，血供豐富。為了能最大限度保留患者的迷走神經(jīng)功能，楊軍教授采用囊內(nèi)切除、分次取瘤、保留囊壁的方法，將腫瘤徹底切除。術(shù)后患者恢復(fù)良好，僅有輕度的嗆咳及聲音低沉，無(wú)其它顱神經(jīng)功能損害。復(fù)查MRI檢查提示無(wú)瘤體殘留。神經(jīng)鞘膜瘤起源于神經(jīng)鞘膜的施萬(wàn)細(xì)胞，屬于良性腫瘤，所形成的所謂包膜其實(shí)是腫瘤壓扁變薄的神經(jīng)束和神經(jīng)膜，通常為孤立性。鏡下有兩種病理組織形態(tài)：一種為束狀型(AntoniA型)：細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)、梭形，境界不清，核長(zhǎng)橢圓形，互相緊密平行排列呈柵欄狀或不完全的旋渦狀，稱(chēng)Verocay小體；另一種為網(wǎng)狀型(AntoniB型)，細(xì)胞稀少，排列成稀疏的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間有較多的液體，常有小囊腔形成。頭頸部神經(jīng)鞘膜瘤的原發(fā)神經(jīng)多為顱神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及三叉神經(jīng)分支，頸深部主要來(lái)源于迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和頸交感神經(jīng)。臨床表現(xiàn)及生物學(xué)行為尚未完全明了。臨床上，迷走神經(jīng)鞘膜瘤常表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)的腫塊，生長(zhǎng)緩慢，可伴有頸部疼痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。發(fā)病年齡20一50歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。手術(shù)切除是治療神經(jīng)源性腫瘤的有效方法，顯微鏡及神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的使用可以幫助對(duì)神經(jīng)進(jìn)行定位，有效防止損傷腫瘤周?chē)纳窠?jīng)纖維而造成功能的障礙。手術(shù)錄像掃描上方二維碼立刻進(jìn)入APP觀看高清手術(shù)視頻期待您的關(guān)注???此公眾號(hào)將陸續(xù)向大眾介紹上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科開(kāi)展的臨床工作，傳播耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)知識(shí)并推廣科普信息，發(fā)布本專(zhuān)業(yè)國(guó)際前沿的臨床及科研進(jìn)展，推送國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議最新資訊及動(dòng)態(tài)。更多內(nèi)容，敬請(qǐng)期待！關(guān)注“上海新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科”關(guān)注“上海新華醫(yī)院聽(tīng)力眩暈中心”關(guān)注“新華耳源性眩暈”2023年06月06日117
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 B中神經(jīng)有什么風(fēng)險(xiǎn)？任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)啊，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)又主要是對(duì)神經(jīng)功能的損傷啊，但是越大風(fēng)險(xiǎn)越大。 不過(guò)有一點(diǎn)是肯定的。你。 你只要有了神經(jīng)效率，如果你不手術(shù)，你神經(jīng)功能遲早會(huì)影響啊，這是肯定無(wú)疑的啊，所以呢，呃，還是要手術(shù)啊，那么啊。 問(wèn)題關(guān)鍵在于要找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院手術(shù)，一般的專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院手術(shù)可以把這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，嗯，如果不是專(zhuān)業(yè)做神經(jīng)的醫(yī)院做這手術(shù)啊，經(jīng)常會(huì)出問(wèn)題，所以我們每年我們要修復(fù)啊，很多因?yàn)樽錾窠?jīng)鞘瘤而喪失功能的啊，所以呢，呃，你可以呢，找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院做啊，這樣子可以把風(fēng)險(xiǎn)降到最低啊，因?yàn)樯窠?jīng)手術(shù)比較復(fù)雜。 技術(shù)要求非常高啊，他不是別的啊，而且一旦啊對(duì)功能有影響的話(huà)呢，啊修復(fù)起來(lái)難度比較大。 但是呢，對(duì)于神經(jīng)鞘瘤，它這個(gè)腫瘤本身來(lái)講，我個(gè)人建議啊，盡早手術(shù)啊，手術(shù)越早風(fēng)險(xiǎn)越小啊，如果你不手術(shù)啊，它也遲早會(huì)出現(xiàn)功能喪失的啊，也會(huì)影響功能啊。 我是2022年八月初二年。2023年02月05日55
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靳俊功主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 第一個(gè)呢，病人呢，是一個(gè)胸肌椎間孔的神經(jīng)根。 鞘的囊腫要手術(shù)嗎？大小五個(gè)毫米。 一般會(huì)產(chǎn)生什么癥狀？ 嗯，對(duì)于這種小的這個(gè)神經(jīng)鞘的，神經(jīng)根鞘的囊腫呢，我們可以不手術(shù)啊，但是呢，要定期的這個(gè)做磁共振隨訪啊，一旦出現(xiàn)癥狀呢，就可能需要手術(shù)，因?yàn)槲也恢滥氵@個(gè)。 大小啊，因?yàn)閼?yīng)該你現(xiàn)在說(shuō)的是五公分啊，五個(gè)毫米啊，這個(gè)呢，它關(guān)鍵看你壓在哪一塊啊，壓在哪一塊，它會(huì)出現(xiàn)什么樣的癥狀，一般呢，可能最多的出現(xiàn)的就是一些肢體的一些感覺(jué)。 的一些障礙，或者出現(xiàn)一些疼痛呀，這樣的一些癥狀啊，如果說(shuō)，嗯，在觀察的過(guò)程當(dāng)中，出現(xiàn)了這樣的一些癥狀，也需要及時(shí)去就診啊。 啊，還有有人說(shuō)這個(gè)聲音能小一些，今天我還。2022年12月28日61
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2022年12月11日78
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