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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來說還是一個比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認(rèn)識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動筆的機會。 誤區(qū)01：只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病，就一定要手術(shù) 正解：人的血管就像家里的水管一樣，用的年頭越久，越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問題，得靠手術(shù)才能修理好。但是，如果只是一點小問題，例如，管壁堆積了一點水垢（斑塊），但水流（血流）并沒有什么阻礙，這時候硬要手術(shù)就不對了，不僅帶來不了獲益，反而增加風(fēng)險?？陀^的說，目前存在相當(dāng)?shù)倪^度手術(shù)現(xiàn)象，我們必須堅決反對，絕不能為了手術(shù)而手術(shù)。 誤區(qū)02：血小板低就不能手術(shù)，也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解：血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，但是，血小板既要看數(shù)目，也要看質(zhì)量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照樣可能發(fā)生嚴(yán)重血栓，照樣可能順利承受大手術(shù)。反之，血小板高，也照樣有大出血的。 誤區(qū)03：治療就得聚焦病變血管，其他的不重要 正解：這是“只見樹木，不見森林”，醫(yī)生也會犯這錯誤，只盯著自己那一畝三分地，而忘了人是一個整體。比如下肢動脈閉塞，我們必須記住動脈硬化是個全身性疾病，冠狀動脈、頸動脈、腎動脈也可能有問題，切不可腿治好了，卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04：支架不好，貽害無窮，盡量別放 正解：支架一方面確實存在過度使用問題，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學(xué)或者只是概念階段的“科幻動畫”，看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明，救人無數(shù)，至于該不該放，還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學(xué)決策，請信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05：支架都很容易堵塞 正解：人體使用的支架有上百種，不能一概而論，是否易堵與病變部位和性質(zhì)有關(guān)。有些支架，比如冠脈支架、下肢支架，確實再狹窄率和閉塞率比較高，能通過球囊擴張等方法完成治療就盡量別放支架，尤其是年齡輕的。而有些支架，比如髂動脈支架、頸動脈支架，堵塞機會則相當(dāng)?shù)?。還有主動脈等大支架，就更難堵塞了，甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06：植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解：支架和臟器移植不一樣，根本不用抗排異藥。為了提高通暢率，多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率，但不一定需要終生服用，等到支架表面內(nèi)皮化完成，也就是支架和血管壁長成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07：體內(nèi)放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本來就比較固定，術(shù)后一兩月后因組織生長固定更牢，所以，磁共振檢查是非常安全的，不會因為磁場導(dǎo)致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象，美國AHA曾就此明確聲明。而且，很早以前的少數(shù)支架可能會有一定磁性，而這些年的支架和彈簧圈都是無磁或消磁的，術(shù)后當(dāng)天都能做磁共振。 誤區(qū)08：六七十歲了，年齡太大，承受不了手術(shù)打擊 正解：非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術(shù)耐受力的評價指標(biāo)之一，更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學(xué)評估。六七十歲對于血管病人來說還算年輕的，我們的手術(shù)病人80多很常見，90多也不少?，F(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術(shù)已微創(chuàng)化，老年人手術(shù)安全性更好了。 誤區(qū)09：反正是微創(chuàng)手術(shù)，干脆把若干血管問題一次性都做了 正解：通過一個穿刺點，確實可以一次性解決多處多種血管病患，還可以節(jié)省一些費用，但這樣做的前提是有充分評估和足夠把握。必須記住，做的地方越多，手術(shù)時間越長，全身影響越大，醫(yī)生疲勞越甚，可能的風(fēng)險也越多。尤其是身體欠佳的老年病人，完全沒必要急急慌慌的一次做太多，手術(shù)安全永遠是第一位的。 誤區(qū)10：血管微創(chuàng)手術(shù)比較簡單，一般人都能做好 正解：血管微創(chuàng)手術(shù)有個特點，學(xué)會做、湊合做的門檻低，但做精做好難。這往往造成手術(shù)結(jié)果天壤之別，甚至留下一地雞毛。原因有三。首先，這種手術(shù)是非直視下遠處操控進行的，而精確度又要求毫厘之間，所以細微的技巧很關(guān)鍵。其次，血管病的種類、病因和部位繁多，使多數(shù)醫(yī)生對于某個具體病變的經(jīng)驗不足，甚至只能摸著石頭過河。再次，幾乎每個病變的形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不一樣，這對醫(yī)生的靈活應(yīng)變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11：孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解：孕期當(dāng)然應(yīng)該盡量避免藥物和手術(shù)，但總有些深靜脈血栓、主動脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠可貴，媽媽更不易。如果經(jīng)過血管外科和產(chǎn)科的聯(lián)合評估，判斷對孩子影響不大，完全可以繼續(xù)妊娠。比如，低分子肝素不會通過胎盤，可以安全使用直到分娩；主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的射線和造影劑對大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12：傳統(tǒng)手術(shù)費用遠低于微創(chuàng)手術(shù) 正解：以前是這樣的，因為腔內(nèi)器具非常昂貴，但情況正在變化甚至反轉(zhuǎn)。支架等不斷大幅降價，而傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)費、麻醉費、護理費等人力成本迅速提高，而且傳統(tǒng)手術(shù)住院時間長、用藥多，所以，預(yù)計我國很快也會象西方國家那樣微創(chuàng)手術(shù)更便宜。 誤區(qū)13：脾動脈瘤、腎動脈瘤等就是腫瘤 正解：動脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細胞的異常增生，破壞臟器甚至遠處轉(zhuǎn)移，而動脈瘤只是動脈的膨大擴張，主要危害是破裂出血，而不會侵犯器官和轉(zhuǎn)移。動脈瘤只是因為長得象“瘤”才得了這么一個錯誤的譯名。 誤區(qū)14：動脈瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把動脈瘤俗稱為“血管瘤”，但其實這完全是兩種病。動脈瘤發(fā)生在大中動脈，是由于某些致病因素導(dǎo)致的動脈明顯擴張，可分為真性、假性和夾層動脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中，是由胚胎成血管細胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形，可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15：手術(shù)后腹股溝穿刺點出現(xiàn)腫塊肯定是有問題了 正解：多數(shù)情況下是正常的，這是因為手術(shù)后皮下的疤痕、少量積血、動脈閉合線結(jié)等引起的，一般會逐漸變軟變平。但是，萬一越來越大，出現(xiàn)明顯跳動和疼痛，就要小心是不是穿刺點出血甚至是形成假性動脈瘤了，做個彩超可明確。 誤區(qū)16：股總動脈損傷應(yīng)采用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù) 正解：隨著介入治療的發(fā)展，作為介入最主要導(dǎo)入通路的股總動脈的醫(yī)源性損傷越來越多，導(dǎo)致假性動脈瘤等。股總動脈位于腹股溝關(guān)節(jié)部位，緊鄰股淺、深動脈分叉，如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復(fù)，可能會犧牲股深動脈分支，再閉塞率也較高。股總動脈較為表淺，傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)不難，且能避免上述缺點，故應(yīng)為首選，實在沒辦法時才考慮支架。 誤區(qū)17：“多層裸支架”很好，既能修復(fù)病變又能保留分支 正解：這種理念認(rèn)為裸支架雖然不帶膜，但放上三五層就也能阻擋血流修復(fù)病變，同時分支動脈卻能完好保留。這種手術(shù)極其簡單，沒什么技術(shù)門檻，一度在國內(nèi)大行其道，拿來治療動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，但大多病變沒治好分支卻容易閉，而且還會留下一個很難收拾的爛攤子。國外對此已有深刻反思，除了少數(shù)科學(xué)探索外，使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18：介入手術(shù)后必須絕對臥床制動24小時 正解：護理上確有此要求，常常機械執(zhí)行，病人老老實實直挺挺躺在床上一動不敢動，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠誘發(fā)心肺問題。實際上，以介入最常用的股動脈來說，只需該髖關(guān)節(jié)不屈曲活動就不會導(dǎo)致穿刺點出血，而扭扭腰、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)腳踝、活動一下其他肢體根本就沒事。穿刺點封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19：手術(shù)后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：確實，不論手術(shù)大小和麻醉方式，術(shù)后總不會那么舒適，有的病人為了少麻煩醫(yī)護和家人，會盡量忍受而不及時反應(yīng)。但是，血管外科老年人多，各臟器功能可能會差一些，術(shù)后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問題，如果不及時處置，就有可能導(dǎo)致心梗、腦梗、肺炎等大問題。所以，老人及時反應(yīng)不適癥狀很重要，這沒什么好客氣的，醫(yī)生就應(yīng)細致服務(wù)，兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20：病情和網(wǎng)上的很像，肯定是血管病，請一定幫我治療 正解：病種千千萬，但癥狀就那么幾類，所以，老百姓自己對號入座很容易搞錯，也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?，比如，明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請鐵匠做木匠活嗎？我作出的判斷和建議都是經(jīng)過深思熟慮的，您得認(rèn)真閱讀和理解我的回復(fù)。 誤區(qū)21：運動會導(dǎo)致支架移位，手術(shù)后應(yīng)避免運動 正解：如果真是手術(shù)后動都不能動，這個手術(shù)早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的，而且會被逐漸生長的內(nèi)膜覆蓋變得更加牢固，所以，絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活，甚至也許還能劇烈運動。當(dāng)然，有些關(guān)節(jié)部位的支架或大動脈瘤的支架不能動得太厲害。 誤區(qū)22：腹部內(nèi)臟動脈夾層會發(fā)生破裂大出血致死 正解：腸系膜動脈、腹腔干動脈、腎動脈以及髂動脈等，可歸于腹部內(nèi)臟動脈。這幾條動脈發(fā)生夾層的還不少，我一年要經(jīng)手一兩百例，發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例，我還幾乎沒見過發(fā)生破裂大出血要命的。所以，內(nèi)臟動脈夾層和主動脈夾層完全不一樣，其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23：腸系膜上動脈夾層一定要放支架 正解：接著上面的議題，腸系膜上動脈等內(nèi)臟動脈夾層的主要威脅不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致動脈供應(yīng)的小腸等相應(yīng)臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死，較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對缺血癥狀，他們都需要通過支架恢復(fù)真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒有癥狀的，可以保守觀察。 誤區(qū)24：腸系膜上動脈夾層沒癥狀就肯定不用放支架 正解：有些疼痛緩解而且沒有腸缺血癥狀的人，可能也需要植入支架。這是因為我們在大量的病例隨訪中發(fā)現(xiàn)，有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人，中長期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況，導(dǎo)致真腔發(fā)出的若干分支供血不足，引起一定的腸缺血癥狀。因此，我們會根據(jù)臨床經(jīng)驗進行預(yù)判，對此類病人手術(shù)干預(yù)，確保遠期腸功能。 誤區(qū)25：脾動脈瘤栓塞治療后會導(dǎo)致脾臟壞死 正解：脾動脈多扭曲，動脈瘤往往接近脾門，所以，用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內(nèi)修復(fù)，多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療，通過合理把握栓塞的度，可以既徹底栓塞動脈瘤，又維持一定的脾臟血供達到保脾的目的。目前，尚未遇到脾臟壞死的情況，僅個別病例出現(xiàn)很快恢復(fù)的局灶性梗塞。 誤區(qū)26：腎動脈瘤太難治了，只能切除腎臟 正解：腎動脈瘤確實非常難治，除了切腎，以前我們做過幾個腎臟離體修復(fù)后再自體腎移植回去，但手術(shù)非常耗時和麻煩，也有做不了的。從2013年開始，我們團隊針對復(fù)雜腎動脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療，取得了非常好的效果，吸引了500多國內(nèi)外病人前來治療，絕大多數(shù)都完整保全了患腎，也未發(fā)生一例腎動脈瘤術(shù)后破裂。腎臟很精貴，一人只有倆兒，千萬別再隨便切腎了。 誤區(qū)27：小腎動脈瘤肯定不用手術(shù) 正解：小腎動脈瘤的破裂風(fēng)險較低，確實可以觀察。但有的時候，動脈瘤并不大，但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動脈分支導(dǎo)致腎血管性高血壓，或壓迫腎盞腎盂導(dǎo)致血尿，這就需要手術(shù)干預(yù)了。還有的時候，動脈瘤雖然較小，但即將擴張累及腎動脈分叉部，為了避免分叉部動脈瘤手術(shù)的高難度，可以及早通過一個簡單可靠的微創(chuàng)手術(shù)解決問題。 誤區(qū)28：腸系膜靜脈血栓不容易導(dǎo)致腸壞死 正解：很多人認(rèn)為腸系膜動脈堵了的話容易引起腸壞死，而靜脈血栓只會引起腸壁水腫而不會缺血壞死。但實際上，嚴(yán)重腫脹的腸管也會壞死，而且，這種腸管壞死沒有穿孔，無腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，因此經(jīng)常耽誤壞死腸管切除的時機。在此過程中，壞死腸管中大量細菌毒素吸收入血，可引起迅速惡化的感染性休克，相當(dāng)數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29：腎動脈狹窄程度與高血壓成正比 正解：高血壓的原因很多，不一定是腎動脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴(yán)重，但血壓很高，說明這并非腎血管性高血壓，不用手術(shù)，做了也沒用。也有腎動脈重度狹窄的病人，但高血壓很輕，可他們還是應(yīng)該及時手術(shù)，其主要目的不是為了降血壓，而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30：抽煙主要影響肺，對血管影響不大 正解：錯誤，香煙對血管的危害，比對呼吸系統(tǒng)有過之而無不及。尼古丁和焦油會使血管痙攣，造成管壁營養(yǎng)障礙、內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積等，同時也引起血壓、血糖、血脂的一系列問題。臨床見到的嚴(yán)重動脈硬化病人，多數(shù)是老煙槍，有的血管薄弱擴張，有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31：反正有藥物，香煙繼續(xù)抽問題不大 正解：吸煙與周圍血管疾病尤其是動脈疾病的發(fā)生有很大關(guān)系，有百害而無一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎(chǔ)，光靠藥物和手術(shù)是不夠的，否則早晚還要出問題。比如，下肢動脈硬化閉塞的病人，手術(shù)后繼續(xù)偷偷抽煙，導(dǎo)致很快再次狹窄閉塞，甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32：血管有病要多吃素戒葷腥 正解：動脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡，并不能說全是雞鴨魚肉吃的，很多素食為主的人動脈硬化也很嚴(yán)重。營養(yǎng)學(xué)家的膳食標(biāo)準(zhǔn)推薦也經(jīng)常變，一會兒不該吃動物油，一會兒又適量動物油更好，讓人無所適從。我認(rèn)為，血管病人一般無需特殊飲食禁忌，葷素、粗細搭配好就行。但是，香煙必須戒，酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 （主動脈疾病除外） 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 （主動脈疾病除外） 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日
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肖禮祖主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 疼痛科 當(dāng)人們感到腿腳冰冷、乏力甚至疼痛時，常會想到“不通則痛”、“人老先老腿”等為人熟知的生活經(jīng)驗，而泡腳、推拿等方法因能舒緩癥狀而被廣泛接受。但是，腿腳為什么會冰冷、疼痛？除了坐骨神經(jīng)痛、類風(fēng)濕性疾病等病癥外，“周圍血管閉塞性疾病及或糖尿病足”就是不可忽視的常見疾病之一。周圍血管閉塞主要是由于高血脂、高血壓或高血糖等因素引起外周動脈粥樣硬化、狹窄甚至閉塞，進而導(dǎo)致組織缺血缺氧的疾病，肢體缺血就會導(dǎo)致腿腳冰涼、乏力、疼痛等癥狀。 周圍動脈疾病離我們有多遠？研究顯示，全球約2億人罹患不同程度的周圍血管疾病，其中50歲以上人群每十人就會有一人受到周圍血管疾病的困擾。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的變化，患病人數(shù)仍呈上升趨勢。周圍血管閉塞性疾病有什么危害？周圍血管閉塞性疾病因血管狹窄、堵塞而導(dǎo)致肢體缺血表現(xiàn)，輕者四肢冰冷、乏力，重者可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木，甚至四肢潰瘍、壞死，以至于截肢的可能。此外，周圍動脈疾病與心腦血管疾病關(guān)系密切，研究指出，約60%的周圍動脈疾病患者會患上缺血性心臟病，約30%的患者會患上腦血管疾病，這些疾病均可威脅人們的生命與健康，需要引起重視。如何識別周圍血管閉塞性疾??？ 危險因素：盡管該病的形成是多因素的，但95%的周圍動脈疾病患者至少有一項心血管方面的危險因素，其中吸煙、糖尿病為主要因素，其他因素包括高血壓、高血清膽固醇水平等。因此，有這些危險因素的人群需多加留意。 癥狀：大部分周圍動脈疾病患者是沒有癥狀的，僅在超聲檢查等體檢項目中偶然發(fā)現(xiàn)動脈狹窄，此時動脈血供減少但仍可滿足四肢生理需求。隨著病情進展，患者可出現(xiàn)早期癥狀，如下肢皮膚溫度低、怕冷、活動后易疲勞等，這是下肢組織自行調(diào)節(jié)以適應(yīng)減少的血流量的結(jié)果。而周圍動脈疾病典型癥狀可包括以下三個方面： （1）間歇性跛行：即步行一段距離后出現(xiàn)下肢肌肉疼痛或燒灼感，休息數(shù)分鐘后可明顯緩解，這種不適不應(yīng)在靜息或體位變化時加重。以上提示下肢血供已不能滿足行走時肌肉增加的耗氧需求。 （2）慢性肢體缺血：包括超過2周的下肢靜息痛（休息時仍感到疼痛）、下肢潰瘍、壞疽。提示血供已經(jīng)減少難以滿足組織最基本的需求，是疾病的終末期，若不得到有效治療將導(dǎo)致截肢甚至危及生命。 （3）急性肢體缺血：有別于上述幾點表現(xiàn)的急性癥狀，包括突發(fā)的疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、麻痹、極度冰冷感以及突然惡化的跛行（“6P”征）。 如何處理呢？當(dāng)有上述危險因素或可疑周圍動脈疾病癥狀時，需到醫(yī)院的血管科或疼痛科進行詳細的檢查，若已明確為周圍動脈疾病時，需積極治療。 一般治療：控制危險因素，如戒煙、控制血糖、血脂等；監(jiān)護下運動可改善運動耐力； 藥物治療：抗血小板聚集藥物可減少血栓形成；血管活性藥物可改善動脈血供從而提高運動耐量。 手術(shù)治療：下肢血流重建術(shù)是治療周圍動脈疾病的有效方法之一，即通過植入支架、人工血管等方式使嚴(yán)重狹窄的動脈再次擴張以改善血運。然而并不是所有患者都能接受這類治療，因為這些手術(shù)本身就可導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此血流重建術(shù)多適用于慢性/急性肢體缺血的患者。當(dāng)病變血管廣泛而細?。ㄎ⒀h(huán)病變），血流重建術(shù)則難以施行。面對這種情況，肖禮祖醫(yī)生介紹說，疼痛科是有些很有效的治療手段來緩解癥狀，改善肢體的微循環(huán)，緩解甚至逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，降低截肢率，提高生活質(zhì)量。 典型病例有位88歲的謝阿婆，因“右下肢疼痛并活動受限3年，加重3月于2014后11月找到肖醫(yī)生就診，經(jīng)過詢問患者有10余年的高血壓及糖尿病史，仔細查體，發(fā)現(xiàn)阿婆右小腿稍腫脹，皮膚顏色暗淡，皮溫明顯低于左側(cè)，右足背動脈搏動減弱，疼痛程度達8分（0~10分），不能行走，余無明顯異常。彩超示雙下肢動脈粥樣硬化斑形成伴多節(jié)段狹窄。雙側(cè)脛后動脈、脛前動脈中下段及遠端足背動脈閉塞可疑。雙下肢動脈CT檢查示雙下肢動脈粥樣硬化斑形成伴多節(jié)段不規(guī)則狹窄，右脛前動脈中下段及遠端足背動脈閉塞（如圖）。 肖醫(yī)生與血管外科醫(yī)生商量后，考慮先采用血管外科的血管介入治療，如果不成功再采用疼痛科的技術(shù)來處理，結(jié)果阿婆的遠端血管閉塞太嚴(yán)重沒法行介入治療，保守治療半月后疼痛沒有緩解，如果繼續(xù)發(fā)展下去阿婆要面臨截肢命運。隨后阿婆在疼痛科采用腰交感神經(jīng)阻滯及神經(jīng)調(diào)控等治療，疼痛明顯緩解，已恢復(fù)行走如圖，隨訪3年，阿波已91歲高齡，狀態(tài)非常良好。 肖禮祖主任醫(yī)師介紹說，下肢血管閉塞性疾病是因為供應(yīng)腳的血管堵塞，導(dǎo)致缺血缺氧出現(xiàn)腿腳疼痛，就像“冠心病”引起的心絞痛、心肌梗死，疼痛科采用微創(chuàng)治療來調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，擴張細小血管，改善血供，從而緩解疼痛。這種技術(shù)適用于外周血管閉塞性疾病的早、中期，可以減少截肢的風(fēng)險，一旦肢體出現(xiàn)缺血壞死就難以挽救了。2020年12月24日1756
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 頸靜脈擴張癥（jugular phlebectasia）是指頸靜脈系統(tǒng)管腔的局部囊狀或梭狀擴張病變。頸靜脈擴張病因不清，可能與局部解剖、頸靜脈瓣受損或缺陷、先天性靜脈結(jié)構(gòu)缺陷以及外傷等原因有關(guān)。病理上表現(xiàn)為靜脈壁變薄、擴張、平滑肌減少稀疏或發(fā)生斷裂。 患者臨床上常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頸部或鎖骨上方的腫塊，外形呈囊狀或梭狀，質(zhì)軟。屏氣、大聲說話或咳嗽時腫塊可明顯膨大，平靜呼吸或局部壓迫時可縮小或消失。腫塊表面皮膚色澤正常，但透過皮膚常可見藍色腫塊輪廓，且無局部搏動、震顫或血管雜音。2020年07月22日3138
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 主動脈夾層一種急性主動脈疾病，病情兇險、進展快、死亡率高，卻罕為人知。其發(fā)病24小時內(nèi)死亡率約50%，一周內(nèi)死亡率高達70%。腹主動脈瘤腹主動脈瘤是指腹主動脈呈瘤樣擴張，通常直徑增大50%以上定義為動脈瘤、下肢動脈硬化由多因素共同作用引起的，主要危險因素有高血壓、高血脂和大量吸煙，還有糖尿病、肥胖和遺傳因素等。頸動脈狹窄多種原因可導(dǎo)致頸動脈狹窄，其中癥狀性頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)主要與血管狹窄導(dǎo)致的腦缺血相關(guān)。根據(jù)發(fā)病的時間特點可以分為短暫性腦缺血發(fā)作以及卒中。下肢深靜脈血栓指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。糖尿病足糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進而引發(fā)一系列足部問題。靜脈曲張靜脈曲張是指由于血液淤滯、靜脈管壁薄弱等因素，導(dǎo)致的靜脈迂曲、擴張。身體多個部位的靜脈均可發(fā)生曲張。2020年07月18日2865
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楊森主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血管外科 髂靜脈壓迫綜合癥是髂靜脈受壓和（或）存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。髂靜脈壓迫不僅造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，也是下肢靜脈瓣膜功能不全和淺靜脈曲張的原因之一，同時是繼發(fā)髂-股靜脈血栓的重要潛在因素。又稱為Cockett綜合征。病因：主要原因是由于解剖因素導(dǎo)致的。左側(cè)髂總靜脈后面是腰骶椎，前面為右側(cè)髂總動脈，當(dāng)髂靜脈受到上述解剖結(jié)構(gòu)的前后壓迫，靜脈壁反復(fù)受到壓迫刺激，導(dǎo)致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。繼此，血液回流障礙，久之導(dǎo)致左下肢靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張、甚至深靜脈血栓形成。臨床表現(xiàn)：病變早期主要為下肢腫脹和乏力?；贾珒H有輕度的水腫，尤其長期站立和久坐時出現(xiàn)。女性腰骶生理性前突明顯，更易發(fā)生，女性患者可有月經(jīng)期延長和月經(jīng)量增多，以及因月經(jīng)期盆腔內(nèi)臟充血、靜脈內(nèi)壓升高而使下肢腫脹等癥狀加重。一旦波及到小腿和交通支靜脈瓣膜就會出現(xiàn)與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的相似的癥狀，表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著等。病變加重出現(xiàn)嚴(yán)重深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的癥狀，如小腿潰瘍等，或髂股靜脈繼發(fā)血栓形成。男性可出現(xiàn)精索靜脈曲張和不育。診斷：需通過病史及查體明確患者下肢及盆腔靜脈高壓的表現(xiàn)，明確有無下肢深靜脈血栓形成。結(jié)合下肢靜脈造影、CTV、或者盆腔三期強化CT等可診斷。需要與原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，其他原因?qū)е碌南轮铎o脈血栓形成相鑒別。治療：髂靜脈壓迫綜合征者無癥狀，或側(cè)支代償較好，可不處理，暫保守治療；若有下肢沉重感等靜脈回流障礙癥狀，髂總靜脈嚴(yán)重狹窄、閉塞，同時側(cè)支稀少者，則需積極處理；如果繼發(fā)急性下肢靜脈血栓，應(yīng)行PMT或者CDT積極治療血栓，可以同時處理髂靜脈受壓。2020年05月05日2509
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施為主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 皮膚科 今天做這個患教是有感于昨天從浙江遠道而來的患友，他10余年漫長而曲折的求醫(yī)過程很讓我感慨，其實他不是唯一的。目前國際上仍稱青斑樣血管病為孤兒病，是比罕見病更加罕見的疾病。最近的文獻顯示總結(jié)了全球70年發(fā)表的論文只有339個患者。我是在中國首先運用利伐沙班治療該病發(fā)現(xiàn)非常良好的效果的，現(xiàn)在也在各種全國會議或者網(wǎng)絡(luò)會議上講課希望引起各相關(guān)科室的醫(yī)生對于該病的認(rèn)識，避免延誤診斷和治療。但是隨著病例的增多，也發(fā)現(xiàn)部分患者療效不盡如人意，原因有待研究。這篇文章我貼出了血管炎的常用診療思路，是我花了好幾天的時間結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗畫出來的。更多的是教育眾多的基層和下級醫(yī)生。對于患者而言，稍微了解一下會更加理解醫(yī)生在疾病面前的眾多周全的思考和選擇相關(guān)檢查的意義。也可以更好地配合醫(yī)生完善診斷，以選取最優(yōu)化的治療。優(yōu)秀的醫(yī)生面對網(wǎng)絡(luò)咨詢會更加慎重。而門診面診的時間非常有限?，F(xiàn)在越來越多的疑難病例經(jīng)過各個地方，各個醫(yī)院和各個科室的推薦會來到我的門診。這類患者希望您在預(yù)約我的門診時提前把所有的門診資料先上傳給我，以便我預(yù)先瀏覽，不浪費面診的幾分鐘時間。 我的病友群里有幾個青斑樣血管病的患者。我正在研讀最新的國外進展，其實在診斷和治療上我們已經(jīng)基本同步。我們也處于全國領(lǐng)先。近期內(nèi)我會制定出一個完善的調(diào)查表格，到時候拜托大家認(rèn)真完成調(diào)查。盡管遙遙無期，但是我們一起努力攻克這個疾病。2020年05月05日6652
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 陸生、Lyu(呂平)等.周圍血管疾病通常是指外周動脈疾病, 多由動脈粥樣硬化斑塊使得心腦以外的動脈縮窄或閉塞。外周動脈疾病是動脈功能不全的一種形式, 是指動脈(離心血管)的血液循環(huán)減少。外周動脈疾病的危險因素包括：高血脂，糖尿病，吸煙，高血壓，缺乏鍛煉，超重/肥胖。50歲以上的人群中有一小部分被認(rèn)為患有外周動脈疾病。外周動脈疾病的癥狀取決于動脈阻塞的部位和程度。其最常見的癥狀包括間歇性跛行，表現(xiàn)為行走后疼痛(通常在小腿),并在休息后緩解。醫(yī)生可使用放射影像學(xué)技術(shù),包括多普勒超聲和血管造影，以輔助診斷外周動脈疾病。外周動脈疾病可以通過生活方式的改變、藥物、血管成形術(shù)及相關(guān)治療方法或手術(shù)治療，也可采用聯(lián)合治療的方法。外周動脈疾病的并發(fā)癥包括難以愈合的潰瘍、壞疽或肢體感染。在少數(shù)情況下,可能必須采取截肢的方法。患有外周動脈疾病通常表明冠狀動脈、腦部動脈等同樣存在動脈疾病的可能性。其他用于指代周圍血管疾病de名稱包括：@動脈粥樣硬化性外周動脈疾病@動脈硬化@外周動脈疾病@循環(huán)不良@血管疾病@外周動脈疾病踝肱指數(shù)de檢測（先測量踝部和上臂動脈的收縮壓，再計算踝部動脈壓與上臂肱動脈壓之間的比值，即踝肱指數(shù)，正常人在休息時踝肱指數(shù)的范圍為0.91.3）什么是周圍血管疾?。恐車芗膊∈侵感呐K和腦以外的血管（動脈和靜脈）發(fā)生的疾病。雖然周圍血管疾病的病因很多，但醫(yī)生通常使用周圍血管疾病這一術(shù)語來指代外周動脈疾病，具體是指供應(yīng)內(nèi)臟器官、手臂和腿部的動脈因動脈粥樣硬化而完全或部分地阻塞。周圍血管疾病de征兆和臨床表現(xiàn)是什么？約半數(shù)的外周動脈疾病的患者沒有任何癥狀。有癥狀的患者，以間歇性跛行和休息后緩解為最常見的表現(xiàn)。間歇性跛行是指手臂或腿部因運動而出現(xiàn)疼痛或痙攣，休息后可緩解。其疼痛的嚴(yán)重性和部位因受累動脈的位置和阻塞程度而異。間歇性跛行最常見的部位是小腿肌肉，行走時會導(dǎo)致小腿或腿部疼痛。小腿肌肉的疼痛只在運動后出現(xiàn), 如步行，并隨著步行的持續(xù)而加劇,直到患者因難以忍受疼痛而停止行走，隨后疼痛因休息而很快緩解。間歇性跛行可累及一側(cè)或雙側(cè)下肢。當(dāng)動脈阻塞加劇時，腿部可出現(xiàn)靜息狀態(tài)下疼痛，這是由于即使在靜息狀態(tài)下腿部的供血和氧氣仍不足，這標(biāo)志著病情的加重。當(dāng)患者面朝上平躺時疼痛可出現(xiàn)，嚴(yán)重時可累及足部。外周動脈疾病de其他癥狀和征兆包括：@腿部或足部麻木@小腿肌肉乏力或萎縮（腿部尺寸和力量減?。〡腿部或足部發(fā)涼@足部顏色改變；抬高患肢時皮色蒼白，患肢下垂時則恢復(fù)紅色@足頂部毛發(fā)脫落及趾甲增厚@腿部或足部傷口愈合不佳@潰瘍疼痛和（或）足部血供不佳的部位出現(xiàn)壞疽；通常在趾端。罹患外周動脈疾病的人群有哪些?僅在米國，大約有1000萬成年人患有外周動脈疾病。約5%的50歲以上人群被認(rèn)為患有該疾病，其中，男性患者略多于女性,且以老年（50歲以上）患者居多。外周動脈疾病已知的危險因素是患者有發(fā)生動脈粥樣硬化的傾向性。其危險因素包括:@高水平的“壞”膽固醇和甘油三酯@低水平的“好”膽固醇@吸煙@糖尿病（包括1型糖尿病和2型糖尿?。〡高血壓或高血壓家族史@動脈粥樣硬化性疾病的家族史@慢性腎衰竭@超重或肥胖@缺乏鍛煉在外周動脈疾病中,危險因素屬于“添加劑”。因此，同時有兩種危險因素的患者，例如糖尿病和吸煙，比只有單一危險因素的患者更有可能患上更為嚴(yán)重的外周動脈疾病。周圍血管疾病de病因很多情況，例如血管炎，都可能對全身血管造成損傷。血管損傷(如車禍或運動損傷等事故),凝血功能紊亂,以及術(shù)中血管受損都可能導(dǎo)致機體組織供血不足（缺血）。無動脈粥樣硬化或其他動脈異常的情況下也可能出現(xiàn)組織缺血。其中一個例子就是雷諾綜合征,其血管本身無損傷，一般認(rèn)為是緊張或寒冷環(huán)境導(dǎo)致血管痙攣而引起的。由于外周動脈粥樣硬化是迄今為止周圍血管疾病最常見的原因。外周動脈疾病潛在de并發(fā)癥是什么？在少數(shù)情況下，作為外周動脈疾病的特征--肢體血液循環(huán)減少，可能會導(dǎo)致難以愈合的開放性潰瘍、壞疽或四肢其他的損傷。缺乏足夠血供的區(qū)域也更可能發(fā)生感染，在極端情況下，不得不采用截肢的方法。如何預(yù)防周圍血管疾?。颗c動脈粥樣硬化相關(guān)的周圍血管疾病可通過將可控制的危險因素最小化來預(yù)防,如健康飲食,保持健康的體重,戒煙,定期鍛煉,如患有糖尿病，則需保持良好的血糖水平。踝肱指數(shù)：通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，可以獲得踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。正常人在休息時踝肱指數(shù)的范圍為0.91.3。異常結(jié)果的意義：@低于0.8預(yù)示著中度疾病，低于0.5預(yù)示著重度疾病。@間歇性跛行的患者踝肱指數(shù)多在0.350.9之間，而靜息痛的患者踝肱指數(shù)常低于0.4，一般認(rèn)為這類患者若不及時治療將可能面臨截肢的危險。@當(dāng)踝肱指數(shù)大于1.3則提示血管壁鈣化以及血管失去收縮功能，同樣也反映存在嚴(yán)重的周圍血管疾病。2019年10月25日1210
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樊碧發(fā)主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 經(jīng)常在門診能遇到下肢缺血性疼痛的病人，這類下肢動脈閉塞性疾病，會導(dǎo)致下肢慢性缺血，隨著病程的進展，病人會出現(xiàn)下肢皮膚溫度低、疼痛、潰瘍、甚至壞疽，其中一部分病人屬于微循環(huán)障礙導(dǎo)致，小動脈或微動脈循環(huán)不好，導(dǎo)致下肢缺血，現(xiàn)有的治療方法難以有效地改善，常有截肢情況的發(fā)生。如何在微創(chuàng)、不用藥物、不破壞下肢血管的情況下，改善下肢供血一直是個難題，疼痛科開展的脊髓電刺激治療，給臨床治療帶來了新方法，給這部分患者帶來了新希望。脊髓電刺激療法（SCS），是在影像設(shè)備引導(dǎo)下將一根極細的電極安放于椎管的硬膜外腔，通過電極釋放出的微弱生物電，刺激支配缺血肢體的脊髓區(qū)域，此方法可產(chǎn)生以下效果：一、可抑制交感神經(jīng)的傳出沖動，擴張缺血區(qū)域的小動脈和微動脈，促進缺血區(qū)域毛細血管的再生及側(cè)枝循環(huán)的建立，從而有效地改善供血（術(shù)后，患者可用手觸摸到下肢皮膚溫度的升高），促進組織愈合，避免或延遲截肢；二、電極釋放的微弱生物電，刺激粗大的傳入神經(jīng)纖維，干擾和阻止疼痛信號傳到大腦，使疼痛“閘門”關(guān)閉，從而達到有效緩解缺血部位肢體的疼痛。所以說，脊髓電刺激療法：不僅止痛，同時還改善下肢供血，降低截肢率，極大地提高患者的生活質(zhì)量。脊髓電刺激療法，因不用任何藥物及不破壞神經(jīng)，被稱為“綠色療法”，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，我中心從2003年開展此項技術(shù)，是國內(nèi)開展此項技術(shù)最早，手術(shù)例數(shù)最多的中心，有著豐富的治療經(jīng)驗。2016年12月20日3878
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李春亭副主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 血管外科 下肢血管病變是血管外科中最常見且又容易忽視的一大類疾病，在普通群眾認(rèn)識的血管病中，可能最熟悉的就是靜脈曲張，下肢靜脈曲張在普通人群發(fā)病率高達10%以上，表現(xiàn)為下肢出現(xiàn)淺表靜脈迂曲成團，很多人認(rèn)為不用治療，其實不然，除了影響美觀，靜脈曲張時間長了會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如皮膚瘙癢，色素沉著，皮膚潰爛，長期不愈合。下肢靜脈曲張的治療根據(jù)各人的不同采取個體化治療。包括微創(chuàng)手術(shù)，激光治療，硬化劑治療，彈力襪壓力治療，中西藥物治療等。如出現(xiàn)皮膚瘙癢，可使用祛風(fēng)除濕的中藥內(nèi)服，外用熏洗；如出現(xiàn)潰瘍，可用去腐生肌中藥促進傷口愈合。 如出現(xiàn)下肢的腫脹疼痛，大家往往首先想到的可能只是暫時的，估計過幾天可能沒事了。如果出現(xiàn)下肢腫脹，特別是單側(cè)腿腫脹，要警惕下肢深靜脈血栓形成。例如病人張某，男，35歲，為一公司白領(lǐng)，突然出現(xiàn)左下肢腫脹，并未引起重視，每天仍然堅持上班，五天后突然覺得胸痛，到我院急診科就診，通過下肢彩超，胸部CT，胸部動脈血管造影，診斷為急性下肢深靜脈血栓形成，肺動脈栓塞，通過一系列的治療，最后轉(zhuǎn)危為安。這是由于患者下肢靜脈長了血栓，下肢遠端血液瘀滯，就會出現(xiàn)腫脹，皮溫升高，血栓隨著血流向心臟流動，通過肺循環(huán)把肺動脈堵了，就會出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，甚至出現(xiàn)休克等，常常危及到生命。下肢深靜脈血栓形成中醫(yī)稱之為“股腫”，顧名思義，其臨床癥狀就是下肢腫脹，還伴有皮膚溫度升高，疼痛等。長時坐位、長途飛行、外科大手術(shù)、腫瘤、長期臥床、創(chuàng)傷等，都是造成靜脈血栓形成的因素。很多危重的情況的出現(xiàn)都是我們患者自己疏忽了。如果及早重視，早期干預(yù)，完全可以避免危及情況的出現(xiàn)。對于下肢深靜脈血栓的治療，及時通過抗凝，溶栓，配合清營泄瘀中藥，下肢腫脹情況很快得到減輕，后期可配合彈力襪壓力治療預(yù)防深靜脈血栓形成后綜合征。 上述講的癥狀是下肢靜脈疾病的一些癥狀， 還有一類癥狀，如下肢麻木，怕冷，肢體活動后疼痛（肢體活動后疼痛醫(yī)學(xué)上也稱之為“間歇性跛行”，即指行走一段距離后出現(xiàn)的肢體肌肉部位酸脹疼痛，站立休息一會可緩解繼續(xù)行走，再行走一段距離后又重復(fù)出現(xiàn)疼痛癥狀，）甚至出現(xiàn)足部潰瘍，疼痛，夜間疼痛無法入睡，有的甚至出現(xiàn)足部壞死，而這一類癥狀，與下肢動脈堵塞有關(guān)。下肢缺血性疾病包括下肢動脈栓塞，下肢動脈硬化閉塞癥，血栓閉塞性脈管炎等等，一般來說，動脈栓塞，動脈硬化閉塞癥多見于老年人，脈管炎常常見于年輕人?，F(xiàn)在在我科住院的王某，75歲，二年前開始出現(xiàn)下肢麻木，間歇性跛行，一直當(dāng)腰椎病，坐骨神經(jīng)痛治療，后來癥狀越來越重，仍然堅持去外院進行按摩，理療，后來不小心把右腳小趾頭刮傷了，傷口一直不愈，而且越爛越廣，出現(xiàn)發(fā)黑，疼痛難忍，這才到醫(yī)院就診，后來檢查就發(fā)現(xiàn)他的髂動脈，股總，股淺動脈廣泛的動脈硬化閉塞，后來經(jīng)過腔內(nèi)治療，將血管打通后，當(dāng)天晚上疼痛就消失了，目前足部的傷口通過外用去腐生肌中藥換藥，口服活血化瘀，軟堅散結(jié)的中藥后，足部傷口已明顯好轉(zhuǎn)。這樣的例子不在少數(shù)，有的患者未及時治療，后來出現(xiàn)肢體壞死，最終導(dǎo)致截肢的后果。如果能及時意識到這些癥狀可能與動脈有關(guān)，早期干預(yù)早期預(yù)防，就會避免很多悲劇發(fā)生。下肢缺血性疾病的治療方法主要有介入治療，手術(shù)治療，中西醫(yī)結(jié)合藥物，鍛煉，規(guī)律生活等綜合治療。 還有許多下肢血管疾病的癥狀，如摸到搏動性的腫塊考慮為動脈瘤，淺表血管可觸及震顫性的搏動考慮為動靜脈瘺，下肢象皮腫考慮為淋巴系統(tǒng)疾病等，而且許多癥狀和其他非血管疾病引起的癥狀相似，但相比之下，血管疾病引起的后果要嚴(yán)重的多，所以，如果出現(xiàn)下肢異常癥狀，一定要排除血管疾病，以免造成不可挽回的后果。 本文系李春亭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年09月29日8364
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