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張望德主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 ● 下肢動 脈硬化閉塞癥有哪些危害？我們都知道心梗、腦梗很危險，而且很有可能會危及生命，其實(shí)下肢動脈硬化閉塞癥和心梗、腦梗是同一類的疾病，通俗地說就是“腿梗”。“腿?！庇惺裁次：δ兀繒?yán)重?fù)p傷下肢。不僅影響日?；顒?，而且一旦出現(xiàn)腿腳的壞死，很有可能就要截肢，甚至也會危及生命?！?下肢動 脈硬化閉塞癥分為哪幾期？不同時期有什么不同的表現(xiàn)？一般下肢動脈硬化閉塞癥分四期，早期叫無明顯癥狀期，患者會感覺下肢發(fā)麻、發(fā)涼，感覺異常，但是這些癥狀沒有什么特殊性，和其它疾病導(dǎo)致的腿麻、腳冷很難區(qū)分。第二期叫間歇性跛行期，案例里邊李大爺就是走一段距離就感覺疼，需要歇一會才能繼續(xù)走路。如果間歇性跛行期沒有及時診治，下一步就發(fā)展為第三期——靜息痛期，這個時候就是不走路腿腳也會疼，有的患者甚至疼得晚上難以入睡。有的患者在靜息痛期沒有及時治療，加上沒有控制好飲食，甚至依舊抽煙喝酒，那么下肢的血管堵塞程度就會進(jìn)一步加重，病情越來越重，進(jìn)入第四期——壞疽期，腳趾的皮膚和深部組織得不到有效供血，就會壞死而出現(xiàn)壞疽，將面臨著截肢的風(fēng)險。（視頻僅6分6秒）● 間歇性跛行和靜息痛，與活動、氣溫、體位等有什么關(guān)系？間歇性跛行和靜息痛是疾病發(fā)展的不同階段，間歇性跛行是行走一段距離后出現(xiàn)酸痛而需要休息；靜息痛是不活動也痛。如果不及時診治，受到寒冷刺激，病情會加重。有的人總喜歡盤腿坐，容易壓迫下肢的血管，或者導(dǎo)致血管迂曲，血液循環(huán)情況變差，同樣會加重病情。● 李大爺?shù)哪_被燙壞了，久治不愈，是否說明已經(jīng)到了壞疽期了？李大爺?shù)哪_被燙壞了，換藥也不見好，就是進(jìn)入了壞疽期，這是很危險的，有些患者為了防止進(jìn)一步危及生命，只能截肢了。但是進(jìn)入壞疽期并不是說一定沒得救了，如果治療得及時，還是有希望保肢或降低截肢平面的。● 李大爺可以捶腿、按摩、熱毛巾敷腿，或散步嗎？會不會導(dǎo)致動脈斑塊脫落，造成生命危險？緩解腿腳不舒服的正確方法是什么？很多人腿上不舒服，喜歡捶捶腿、按按摩，或者用熱毛巾敷一下。雖然捶腿、按摩能緩解一般的腿腳不舒服，但是對下肢動脈硬化閉塞癥沒有幫助。一般來說，對于下肢深靜脈血栓的患者，按摩、揉腿容易導(dǎo)致靜脈血栓脫落，進(jìn)而造成肺栓塞；對于頸動脈斑塊導(dǎo)致頸動脈狹窄的患者，頸動脈的斑塊脫落會導(dǎo)致腦梗。但是對于下肢動脈硬化閉塞癥的患者，一般的按摩、捶腿不會導(dǎo)致斑塊脫落。就算發(fā)生了斑塊脫落，如果斑塊較小，不會有太大影響；而如果斑塊較大，有可能會堵塞供應(yīng)腳趾的動脈，導(dǎo)致腳趾供血不足發(fā)生缺血壞死。個別患者下肢動脈的斑塊容易脫落，甚至形成血栓，從而使得腳趾缺血，發(fā)藍(lán)、壞死，這就是藍(lán)趾綜合征。也有手術(shù)中發(fā)生斑塊脫落的病例，醫(yī)生都會及時處理。平時散散步，或者在床上做抬腿動作（如下示意圖），對于改善下肢血流是有益處的。（床上抬腿動作示意圖）而如果一旦出現(xiàn)腿腳發(fā)麻、發(fā)涼、酸痛，還是應(yīng)該及早去醫(yī)院看看，先分析到底是什么原因。而不是自行在家泡腳、按摩。● 李大爺?shù)牟∫恢卑l(fā)展下去會有何后果？會截肢嗎？如果好好治，就不會發(fā)展到截肢嗎？李大爺?shù)牟“l(fā)展下去就會導(dǎo)致截肢，因?yàn)橐呀?jīng)燙傷壞死。而且，如果發(fā)生感染，出現(xiàn)濕性壞疽，腳趾還會生膿導(dǎo)致發(fā)燒，此時就更危險了，甚至?xí)p傷全身的臟器。如果及時治療，還是能夠挽救一部分患者的下肢的。點(diǎn)擊查看更多相關(guān)知識>>>◆走路腿沒勁、酸脹涼，居然是下肢血管堵了◆得了下肢動 脈硬化閉塞癥，要緊嗎？◆為什么會得下肢動 脈硬化閉塞癥？◆診斷下肢動 脈硬化閉塞癥，你必須知道這幾點(diǎn)！本文系好大夫在線（bdsjw.cn）原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月04日
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陳朝暉副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 周圍血管科 --常見周圍血管病20問1.什么是周圍血管病？ 說到血管病，大家最熟悉的是心、腦血管疾病，比如冠心病、腦梗塞、腦血栓等疾病；什么是周圍血管病呢？籠統(tǒng)的說就是除了心、腦血管疾病以外的血管病；總的來說，可以分為兩大類：一類是動脈性疾病，目前最常見的有肢體動脈硬化性閉塞癥、糖尿病性肢體血管病變、糖尿病足、肢體動脈栓塞、動脈血栓形成、頸動脈硬化狹窄或閉塞、腎動脈狹窄或閉塞、大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎等，這些都是由于動脈血管部分或完全堵塞引起的疾病，可以統(tǒng)稱為肢體缺血性疾病；另外還有動脈瘤樣擴(kuò)張性疾病，常見的有腹主動脈瘤、胸主動脈瘤、主動脈夾層以及肢體的動脈瘤等。另一大類周圍血管疾病是靜脈性疾病，常見有下肢靜脈曲張、血栓性淺靜脈炎、下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成等，這些疾病主要是由于下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，或靜脈血栓形成堵塞血管，造成下肢靜脈血回流不暢，可以統(tǒng)稱為靜脈回流障礙性疾病。除了上述這兩大類周圍血管病外，一些皮膚血管炎癥性疾病和肢體的淋巴水腫也屬于周圍血管治療范疇。2.周圍血管病需要做哪些檢查？ 對于診斷是不是周圍血管病，最基礎(chǔ)的需要做兩個檢查：一個是大家熟知的超聲檢查，通過彩色多普勒血管超聲檢查，對大部分血管病能做出初步的判斷；另外一個檢查是用周圍血管專用的無損檢查儀，可以對肢體動脈進(jìn)行節(jié)段性測壓、波形描記、血流聲音分析，同時可以對足趾的血流波形進(jìn)行描記，從而能夠判斷出肢體動脈是否存在狹窄及程度；對肢體靜脈可以通過對血流聲音分析，來判斷靜脈血回流是否通暢、是否存在返流及返流的程度，通過這兩種檢查，就能夠?qū)χ車懿∽龀龀醪皆\斷。如果病情較重，要考慮手術(shù)治療，如嚴(yán)重的動脈狹窄閉塞、胸腹主動脈瘤等情況，就需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，主要包括動脈CT和造影檢查。3.下肢動脈閉塞有哪些癥狀？ 根據(jù)動脈閉塞程度的輕重，癥狀表現(xiàn)不同，一般分為三個階段，早期以肢體怕涼為主，行走乏力，偶有麻木；中期以間歇性跛行為主，可伴有腳發(fā)涼怕冷或行走后腳趾麻木，查體可以見到腳趾甲增厚，生長緩慢，皮膚干燥，汗毛脫失，足部膚溫涼，足背或脛后動脈搏動減弱；嚴(yán)重階段間歇性跛行距離明顯縮短，一般小于100米，足部發(fā)涼怕冷明顯，可伴有足趾疼痛，檢查可見足趾顏色紫暗，膚溫冰涼，足背、脛后動脈搏動微弱或摸不到，晚期可以出現(xiàn)腳趾發(fā)黑壞死，疼痛劇烈，不能行走，部分患者因此而截肢。4.什么是間歇性跛行？ 是指行走一段距離后出現(xiàn)下肢尤其是小腿部位的酸困乏力或酸痛，不能繼續(xù)行走，需要放慢腳步或休息幾分鐘，癥狀緩解后可以繼續(xù)行走，但行走到大約相同的距離再次出現(xiàn)上述癥狀，同樣休息幾分鐘后可以緩解，這種行走狀態(tài)稱為間歇性跛行。5.引起間歇性跛行的常見疾病有哪些？ 引起間歇性跛行最常見的疾病有兩種，一是下肢動脈硬化狹窄或閉塞，除間歇性跛行外，還會伴有肢體發(fā)涼怕冷、足背脛后動脈搏動減弱或消失；另一種引起間歇性跛行的常見疾病是椎間盤突出或椎管狹窄，也會伴有肢體發(fā)涼怕冷，但與動脈閉塞引起的間歇性跛行不同的是，腰椎病變多半會有肢體麻木及腰部不適，同時足背或脛后動脈搏動正常，這是兩者在癥狀體征上的區(qū)別，當(dāng)然還要通過其他的理化檢查來鑒別。6.什么是脈管炎？ 對于周圍血管病，老百姓最熟知的是“脈管炎”。人們一般將發(fā)生在腿腳部位的，以發(fā)紅、腫脹、疼痛、潰爛為主要表現(xiàn)的疾病統(tǒng)稱為“脈管炎”；實(shí)際上，以上述癥狀為主要表現(xiàn)的血管病包含了多種疾病，如血栓性淺靜脈炎、動脈硬化閉塞引起的足趾壞疽、糖尿病足、靜脈性潰瘍等；?？漆t(yī)生所說的脈管炎，一般是指血栓閉塞性脈管炎，發(fā)病以青年男性為多見，是一種免疫性血管炎性疾病，與吸煙、受寒、男性激素等因素有關(guān)，患病的血管以小腿部中小動脈為主，血管超聲檢查表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚管腔狹窄、閉塞或血栓形成，主要表現(xiàn)早期以足趾發(fā)涼怕冷、間歇性跛行為主，病情進(jìn)一步發(fā)展可以出現(xiàn)足趾青紫腫脹、疼痛，嚴(yán)重階段會出現(xiàn)足趾潰爛、難以愈合、疼痛劇烈等。7.下肢動脈硬化閉塞有哪些手術(shù)治療方法？ 大部分人可能都聽說過冠心病，如果冠狀動脈重度狹窄或完全閉塞，可以通過手術(shù)搭橋或放支架的方法治療。同樣，如果下肢動脈出現(xiàn)了嚴(yán)重的狹窄或閉塞的情況，也可以通過上述方法來治療。目前最常用的是“放支架”的方法，醫(yī)學(xué)上稱之為“血管腔內(nèi)介入治療”，是一種微創(chuàng)治療，一般不需要開刀，隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，醫(yī)用器材器械的不斷改進(jìn)，血管腔內(nèi)治療的手段越來越豐富，治療范圍也越來越廣，使一些以前復(fù)雜疑難重癥的動脈閉塞缺血性的患者得到了救治。目前我們能夠獨(dú)立開展各種血管腔內(nèi)治療手術(shù)（介入治療），包括代表目前先進(jìn)水平的Straub血栓抽吸術(shù)、動脈硬化Turbohawk斑塊旋切術(shù)、動脈瘤三明治手術(shù)等，成為國內(nèi)掌握此技術(shù)的為數(shù)不多的醫(yī)院之一，居全國領(lǐng)先地位。8.下肢靜脈曲張的病因是什么? 下肢靜脈曲張分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性即無明顯誘發(fā)因素，先天性靜脈壁薄弱、彈性降低和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良是發(fā)病的主要原因，與遺傳有關(guān)；繼發(fā)性誘發(fā)因素為重體力勞動、長時間站立、受傷受涼、靜脈炎史、女性懷孕等各種原因引起的腹腔壓力增高等。由于瓣膜功能不全導(dǎo)致下肢靜脈血返流，下肢靜脈壓增高，因淺靜脈位于皮下淺層，周圍缺少肌肉及結(jié)締組織保護(hù)，靜脈高壓日久可引起靜脈增長增粗，出現(xiàn)靜脈曲張。發(fā)病早期患者多無明顯不適，隨著淺靜脈曲張的逐漸加重，多有下肢酸脹沉重的感覺，病程較長者可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性改變，包括皮膚色素沉著、濕疹或潰瘍，并發(fā)淺靜脈炎可出現(xiàn)疼痛。9.靜脈曲張有哪些并發(fā)癥？ 單純的靜脈曲張一般沒有什么特殊不適，只是在站立時腿部的血管會突出如蚯蚓狀，平臥或抬高腿后恢復(fù)如常，往往不重視診治；隨著病情慢慢發(fā)展，突出的血管會越來越明顯，范圍也會逐漸擴(kuò)大，這時就會出現(xiàn)腿部的不適癥狀，我們稱之為靜脈曲張的并發(fā)癥，常見的有腿腫，特點(diǎn)為晨輕暮重；皮膚色素沉著伴瘙癢，稱之為淤積性皮炎；在靜脈曲張的局部出現(xiàn)發(fā)紅發(fā)熱、疼痛及硬塊，稱之為血栓性淺靜脈炎；最嚴(yán)重的并發(fā)癥是潰瘍，多出現(xiàn)在內(nèi)外踝處，特點(diǎn)是反復(fù)潰破，不易愈合，俗稱“老爛腿”，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，要重視靜脈曲張的防治。10.靜脈瓣膜有什么作用？ 大家知道靜脈血是從肢體遠(yuǎn)端向上回流，最終要回到心臟，如果沒有瓣膜，受重力的影響靜脈血可能會返流，不能正?；亓鞯叫呐K，因此，靜脈瓣膜的功能就是防止靜脈血返流，從結(jié)構(gòu)上說靜脈瓣膜是成對的，就像一個單向閥門的作用，正常情況下只能向上單向開放，保證血液從下向上回流；如果受到某些因素的影響，瓣膜松弛或關(guān)閉不嚴(yán)了，就會造成血液返流，淤積在血管中，這是一些下肢靜脈病的主要病因之一。11.靜脈曲張如何治療？ 早期輕中度的下肢靜脈曲張，經(jīng)過合理地改變生活習(xí)慣以及采取相應(yīng)的保守治療，可以維持很長一段時間不發(fā)展，這段時間可長達(dá)30年以上。采取的措施有減少長期站立和長期的坐姿，平臥或坐下時可以將下肢適當(dāng)抬高，適當(dāng)進(jìn)行行走性鍛煉，以增加小腿肌肉泵的作用；站立或久坐時穿戴醫(yī)用減壓襪，以幫助下肢靜脈回流，避免患肢受傷受涼，同時可適當(dāng)使用促進(jìn)靜脈回流藥物。但隨著病情緩慢發(fā)展到一定階段，就會出現(xiàn)腿沉脹腫、皮膚瘙癢、皮炎濕疹、色素沉著、淺靜脈炎、甚至潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此，出現(xiàn)靜脈曲張還是要積極治療。如果靜脈曲張合并有腿腫脹不適、晨輕暮重的情況，可以先保守治療，目前常用的藥物是馬栗樹種子提取物等血管活性藥物及活血祛濕中藥，可以改善癥狀緩解病情；一但出現(xiàn)靜脈炎、皮炎、甚至潰瘍的情況，說明病情較重了，這時要積極的考慮手術(shù)治療，目前手術(shù)的方式很多，要根據(jù)每個人的病情選擇；如果不接受手術(shù)或身體其他疾病原因不能耐受手術(shù)，只能尋求保守治療，那么中醫(yī)中藥對這些并發(fā)癥的治療有一定的優(yōu)勢和特色。12.靜脈曲張有哪些手術(shù)方法？ 只有重度單純性下肢靜脈曲張，并出現(xiàn)了相應(yīng)并發(fā)癥者，才考慮手術(shù)治療，如經(jīng)過長期發(fā)展大腿內(nèi)側(cè)有靜脈團(tuán)塊嚴(yán)重迂曲；長年靜脈曲張，導(dǎo)致長時間走路后下肢有酸脹或沉重感，影響生活質(zhì)量；靜脈曲張團(tuán)塊經(jīng)常出血，且不易止血、愈合；靜脈曲張引起下肢皮膚性狀改變，比如濕疹、淤積性皮炎、潰瘍等，經(jīng)積極保守治療，仍無效。目前常用的手術(shù)方法有：1傳統(tǒng)的高位結(jié)扎聯(lián)合大、小隱靜脈主干剝脫，曲張靜脈團(tuán)剝除及交通支結(jié)扎術(shù) 2高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光電凝，曲張靜脈團(tuán)剝除，交通支結(jié)扎術(shù)3高位結(jié)扎，主干剝脫聯(lián)合透光直視旋切術(shù)4透光直視旋切聯(lián)合激光或射頻消融術(shù)。目前還沒有一種方法能十全十美地治療靜脈曲張，任何一種手術(shù)方法都有一定的復(fù)發(fā)率。需要強(qiáng)調(diào)的是，大部分靜脈曲張的病人同時合并有下肢深靜脈瓣膜功能不全，除淺靜脈曲張外常合并有下肢水腫的表現(xiàn)，這時不適合行單純淺靜脈曲張手術(shù)，同時需進(jìn)行深靜脈瓣膜修復(fù)的處理。13.什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般多發(fā)生在患糖尿病5-10年之后。主要癥狀表現(xiàn)早期足部發(fā)涼怕冷、足趾麻木、痛覺溫度覺減退等，病情進(jìn)一步發(fā)展可以出現(xiàn)行走乏力或間歇性跛行，嚴(yán)重階段足部可因輕微的外傷、搔抓、皮膚擦傷等出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，表現(xiàn)為紅腫發(fā)熱疼痛等，病情發(fā)展較快，可在短期內(nèi)出現(xiàn)足部的潰爛，很多患者因此而截肢。發(fā)生糖尿病足的主要原因是長期的血糖控制不良，導(dǎo)致足部的微循環(huán)障礙以及神經(jīng)損傷，因此，糖尿病人一定要控制好血糖，一旦出現(xiàn)上述足部的癥狀，要及時就診。14.哪些疾病易伴發(fā)下肢水腫？ 從血管外科的角度來講，下肢水腫絕大部分是由下肢靜脈回流障礙性疾病或淋巴回流障礙性疾病引起。最常見的疾病是下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全，我們知道下肢靜脈血是從肢體遠(yuǎn)端向心臟回流，也就是從下向上走，怎么才能保證血液由下向上回流而不會受重力的影響向下倒流或返流？靜脈內(nèi)的瓣膜就起到這樣的作用，正常情況下，瓣膜是單向開放的，只能向上開放，保證血液由下向上回流；如果受先天或后天各種因素的影響，瓣膜松弛關(guān)閉不嚴(yán)，就會導(dǎo)致血液返流，這樣血液就會淤積在血管中造成靜脈高壓狀態(tài)，引起下肢水腫。 下肢靜脈血栓形成也是導(dǎo)致下肢水腫的常見疾病，特點(diǎn)是發(fā)病突然，單側(cè)肢體多見，多見于老年人，需要強(qiáng)調(diào)的是有幾種情況易發(fā)生靜脈血栓，一是因心腦血管疾病行動不便或長期臥床的病人，二是腫瘤患者，還有就是大手術(shù)尤其是下肢骨科手術(shù)后的病人，這些病人一旦出現(xiàn)下肢水腫，就要高度重視，除外下肢靜脈血栓的可能。另外，長途乘車或飛機(jī)旅行的人一旦出現(xiàn)下肢水腫，要考慮到下肢靜脈血栓的可能，要及時就醫(yī)。15.下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞 下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是肺栓塞，一般發(fā)生在深靜脈血栓形成的急性期，因?yàn)樵谘ㄐ纬傻某跗?，血栓呈泥樣狀態(tài)，不穩(wěn)定，會在肢體運(yùn)動、擠壓等情況下部分脫落，脫落的栓子隨著血流向心流動，最終會堵塞到肺動脈中，造成肺循環(huán)障礙；大面積嚴(yán)重的肺栓塞會出現(xiàn)“胸痛、咳血、呼吸困難”等癥狀，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而危及生命，因此下肢深靜脈血栓形成要及時盡早就醫(yī)，不要輕易按摩擠壓腫脹的肢體，要臥床不要行走活動。16.如何防治下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)？ 抗凝治療是防治深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)最基礎(chǔ)的治療，尤其是對中央型、混合型的深靜脈血栓，一般要規(guī)律用藥3-6個月，根據(jù)復(fù)查結(jié)果血栓再通的情況，有些患者需要延長抗凝治療時間，肺栓塞的患者需要長期抗凝治療；目前常用的抗凝藥物有皮下注射用的低分子肝素以及口服華法林鈉片，口服華法林鈉片抗凝治療需要定期復(fù)查凝血指標(biāo)，目的是防止藥物過量引起出血并發(fā)癥。除了抗凝治療外，積極地治療糖尿病、高脂血癥等慢性病，中醫(yī)活血通脈辯證治療以及穿戴抗血栓彈力襪、避免久坐久站、適當(dāng)運(yùn)動等都是預(yù)防下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的有效措施。17.下肢深靜脈血栓有哪些后遺癥？ 下肢深靜脈血栓形成后，往往會造成深靜脈瓣膜的破壞或部分血栓殘留在血管中，這樣就會出現(xiàn)下肢靜脈血回流不暢，尤其是在站立或久坐時，血液會淤積在小腿中，就會出現(xiàn)腿腫，平臥或抬高患肢腿腫就會緩解，這是深靜脈血栓形成后最主要的后遺癥；腿腫日久還會出現(xiàn)小腿淺靜脈擴(kuò)張、足踝部色素沉著、皮炎皮膚瘙癢、甚至潰瘍等后遺癥，因此深靜脈血栓形成后要積極治療，避免或延緩后遺癥的發(fā)生。18.如何預(yù)防和治療深靜脈血栓形成后遺癥？ 預(yù)防和治療深靜脈血栓形成后遺癥要采取綜合治療的措施，首先要規(guī)律的抗凝治療，防止血栓復(fù)發(fā)，定期復(fù)查血管超聲，了解深靜脈血栓殘留情況及瓣膜功能；如果是以腿腫為主的后遺癥，可以長期服用血管活性藥物，目前常用的是馬栗種子提取物，如邁之靈等，同時穿戴合適的抗血栓彈力襪或行氣壓式循環(huán)驅(qū)動治療，避免久坐久站，適當(dāng)運(yùn)動；中醫(yī)中藥對于深靜脈血栓后遺癥的治療有一定的優(yōu)勢和特色，尤其是對于嚴(yán)重的水腫、皮炎、色素沉著、潰瘍等情況，采取健脾益氣、活血祛濕、解毒生肌等辯證治療，能夠很好地緩解病情。19.醫(yī)用彈力襪有什么作用？ 穿戴醫(yī)用彈力襪是防治下肢靜脈曲張、下肢靜脈功能不全、深靜脈血栓形成等疾病的方法之一。因?yàn)檫@種襪子主要是針對上述疾病設(shè)計(jì)制造的，織法與普通襪子不同，一般在腳踝的部位織的比較細(xì)密，往上逐漸疏一些，這樣在腳踝的部位壓力大，往上壓力逐漸減小，產(chǎn)生了一個由下向上遞減的壓力梯度，這樣能夠促進(jìn)靜脈血向上回流，減輕血液瘀滯，降低靜脈壓。一般這類襪子分為護(hù)理型和治療型，有長筒襪和中筒襪，壓力分為一級、二級、三級壓力（有的按照初級、中級、高級壓力分類），因此要根據(jù)病情、腿的粗細(xì)，選用型號、大小長短、壓力合適的彈力襪，穿上才能舒適有效。20.下肢靜脈回流障礙性疾病與“老爛腿” 下肢靜脈回流障礙性疾病一般是指靜脈曲張、下肢靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成、髂靜脈受壓綜合征、下腔靜脈綜合征等疾病，這些疾病有一個共同的病理基礎(chǔ)，就是下肢靜脈血回流不暢，血液淤積在血管內(nèi)，導(dǎo)致靜脈高壓；長期的靜脈高壓，就會引起腿腫，逐漸出現(xiàn)皮膚色素沉著、皮炎濕疹，在此基礎(chǔ)上如果外傷、搔抓等因素導(dǎo)致皮膚破損，治療不及時會出現(xiàn)感染而形成潰瘍，這種潰瘍的特點(diǎn)是創(chuàng)面不規(guī)則、周圍組織暗紅、滲液多、氣味臭穢、疼痛感明顯，潰瘍不易愈合，反復(fù)發(fā)生，俗稱“老爛腿”，中醫(yī)稱之為“臁瘡”；中醫(yī)中藥對臁瘡的治療有一定的特色和優(yōu)勢，一般認(rèn)為本病在急性期屬于濕熱下注證，慢性期屬于氣虛血瘀濕阻證，采取內(nèi)治和外治相結(jié)合的方法，在中醫(yī)化腐清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，辯證治療，有很好的療效。本文系陳朝暉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年09月05日8771
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王利新主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 什么是周圍血管?。堪l(fā)病率如何？周圍血管疾病是外周血管病的通稱。根據(jù)累及血管類型的不同，可以分類動脈病和靜脈病；根據(jù)病變類型的不同可以分為阻塞病和擴(kuò)張病。主要包括動脈硬化閉塞癥、腹主動脈瘤、胸主動脈瘤、主動脈夾層、靜脈曲張、精索靜脈曲張、血栓性靜脈炎、脈管炎、布加氏綜合癥、雷諾氏綜合癥等。目前在臨床上常見且危害較大的疾病是動脈硬化閉塞癥，病變多見于下肢動脈、頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈、腸系膜上動脈等血管。人群中大于60歲者約70%可出現(xiàn)不同程度的動脈硬化閉塞癥，其中約20%的患者需要進(jìn)行住院治療。靜脈曲張是臨床上最常見的周圍血管疾病，人群中總的發(fā)病率約為10%。主動脈夾層、胸主動脈瘤和腹主動脈瘤是目前臨床上危害最大的周圍血管疾病，主要危險是血管破裂導(dǎo)致死亡。主動脈夾層的發(fā)病率約為50~100人/10萬人，胸主動脈瘤的發(fā)病率約為200~400人/10萬人、腹主動脈瘤超過50歲者的發(fā)病率約為5%。2.周圍血管病發(fā)病原因是什么？⑴動脈硬化閉塞癥主要發(fā)病原因包括：高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸、高半胱氨酸血癥和吸煙。⑵下肢靜脈曲張主要發(fā)病原因包括：遺傳因素、長期站立、重體力勞動和肥胖等。⑶腹主動脈瘤和胸主動脈瘤的主要病因包括：動脈粥樣硬化、遺傳性疾?。R方綜合征、埃杜綜合征）、梅毒、創(chuàng)傷和感染等。 ⑷主動脈夾層的主要病因包括：高血壓、動脈粥樣硬化、遺傳性疾?。ㄈ珩R方綜合征、埃杜綜合征）和外傷等。3.周圍血管病有哪些癥狀？對人體有哪些危害？高危人群有哪些？⑴動脈硬化閉塞癥包括下肢動脈硬化閉塞癥、頸動脈狹窄、鎖骨下動脈狹窄、腎動脈狹窄等。下肢動脈硬化閉塞癥不同階段的典型癥狀為：①間隙性跛行，即下肢行走一定距離后因肌肉缺血、代謝產(chǎn)物堆積產(chǎn)生酸痛癥狀，需要休息后才能緩解繼續(xù)行走；②靜息痛，缺血加重后，不能滿足靜息狀態(tài)時下肢代謝，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；③潰瘍：缺血繼續(xù)加重，組織因營養(yǎng)不足產(chǎn)生壞死，其他癥狀包括下肢冷感、發(fā)力、麻木和消瘦。下肢動脈硬化閉塞癥輕時可影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時刻導(dǎo)致肢體壞死、需要截肢。頸動脈狹窄的典型癥狀為黑朦、TIA、中風(fēng)等，對人體的主要危險是引起中風(fēng)和影響視力。鎖骨下動脈狹窄的典型癥狀是上肢無力、上肢血壓不對稱、上肢無脈和上肢活動后眩暈。主要危害是可以導(dǎo)致小腦缺血，上肢無力萎縮等。腎動脈狹窄的主要癥狀是出現(xiàn)難以控制的高血壓、肌酐進(jìn)行性升高，主要危害是導(dǎo)致腎臟萎縮、腎功能衰竭和血壓難以控制。動脈硬化閉塞癥的高危人群包括：長期吸煙者、高血壓、高血脂、糖尿病患者和高半胱氨酸血癥者。⑵下肢靜脈曲張的典型癥狀包括：早期癥狀為腿部出現(xiàn)象蚯蚓樣淤曲的血管，可以沒有任何不適感。隨著病情加重，可出現(xiàn)患肢腫脹、活動后疲勞、脹痛、鼓脹血管增多、變粗。隨后會逐漸出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比如：局部色素沉著、濕疹、血栓性靜脈炎、皮下脂肪硬化，最后局部破潰久治不愈。下肢靜脈曲張癥狀較輕時主要影響美觀，發(fā)展到一定程度時可明顯影響生活質(zhì)量，最后可導(dǎo)致肢體功能障礙。高危人群包括長期站立者、重體力勞動者、有家族遺傳史者。⑶腹主動脈瘤的典型癥狀是腹部可觸及搏動性膨脹性腫塊，腫塊增大時壓迫脊柱可出現(xiàn)疼痛，壓迫周圍臟器可出現(xiàn)梗阻癥狀，瘤腔內(nèi)血栓脫落可導(dǎo)致下肢動脈缺血；瘤體破裂時可出現(xiàn)明顯的腹痛和低血壓。腹主動脈瘤對人體最大的危害是瘤體破裂導(dǎo)致死亡。腹主動脈瘤在長期吸煙、高血壓、便秘、慢性支氣管炎患者等人群中較容易發(fā)生。⑷胸主動脈瘤發(fā)病緩慢，早期可無任何癥狀和體征；當(dāng)瘤體逐漸增大時可出現(xiàn)胸痛；壓迫周圍組織時可出現(xiàn)各種相關(guān)的癥狀；動脈瘤壓迫氣管支氣管可出現(xiàn)咳嗽或呼吸困難以及氣管支氣管偏移，壓迫食道可出現(xiàn)吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞，臨近血管受壓可出現(xiàn)肺動脈狹窄或上腔靜脈綜合癥，頭臂血管阻塞可引起腦缺血。胸主動脈瘤在發(fā)展過程中，除了引起的癥狀影響患者的生活質(zhì)量外，最主要的危害是動脈瘤破裂導(dǎo)致患者死亡。高危人群是高血壓患者、伴有明顯血管脈粥樣硬化者，家族性遺傳性疾病患者（馬方綜合征、埃杜綜合征），梅毒患者也容易發(fā)生動脈瘤變。⑸主動脈夾層的典型癥狀是突發(fā)的胸背部疼痛，大多數(shù)患者伴有明顯的血壓升高；夾層累及供應(yīng)大腦血管時可出現(xiàn)黑朦偏癱等癥狀；累及腸系膜上動脈時可出現(xiàn)明顯腹痛；累及長段脊髓動脈時可出現(xiàn)偏癱；累及下肢血管時可出現(xiàn)下肢冷痛、站立不穩(wěn)等癥狀。夾層對人體的危害極大，輕者可導(dǎo)致人體殘廢、重者可導(dǎo)致突然死亡。高危人群包括家族性遺傳病患者（馬方綜合征、埃杜綜合征）、高血壓、動脈粥樣硬化患者，外傷也導(dǎo)致夾層發(fā)生。4.周圍血管病如何診斷？如何避免漏診、誤診？該病早期有哪些癥狀提醒我們要及時去醫(yī)院就診？周圍血管疾病診斷主要依靠典型癥狀、體檢和影像學(xué)檢查。多了解一些關(guān)于周圍血管疾病的常識有助于避免漏診和誤診。舉例來說，最常見的周圍血管疾病為下肢動脈硬化閉塞癥，如果患者出現(xiàn)下肢發(fā)冷，行走距離受到限制時就應(yīng)該到醫(yī)院就診。對于下肢動脈硬化閉塞癥，可以通過彩超進(jìn)行初篩，通過下肢CTA或者M(jìn)RA進(jìn)行影像學(xué)診斷，無損傷血管檢查（PVL）檢測踝肱指數(shù)（ABI）有助于定量下肢缺血程度。對于頸動脈狹窄，對于大于60歲的老齡人群，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行頸動脈彩超篩查。如果確定狹窄度較重，就應(yīng)該通過CTA或者M(jìn)RA明確診斷。對于鎖骨下動脈狹窄，典型的癥狀是雙上肢血壓不對稱或者單側(cè)上肢無脈，一旦出現(xiàn)上述癥狀，就應(yīng)該去醫(yī)院進(jìn)行診療，診斷主要依靠彩超、CTA和MRA等影像學(xué)檢查。對于腎動脈狹窄，可以通過彩超進(jìn)行初篩，確診依靠CTA和MRA等影像學(xué)檢查。腹主動脈瘤、胸主動脈瘤和夾層的診斷主要依靠CTA和MRA等影像學(xué)檢查。5.周圍血管病目前臨床上常見的治療方法有哪些？ 周圍血管疾病的治療包括非手術(shù)治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療和微創(chuàng)治療。以下肢動脈硬化閉塞癥為例，具體的治療如下：⑴改正不良生活習(xí)慣，如戒煙、清淡飲食；⑵體育鍛煉，每次堅(jiān)持行走至下肢出現(xiàn)酸痛，多次鍛煉能夠延長間跛距離。⑶藥物治療，口服抗血小板藥物如阿司匹林和氯吡格雷，口服他汀類藥物如立普妥有助于降低血脂和穩(wěn)定斑塊，口服西洛他唑等藥物有助于改善血供、延長間跛距離，其他糾正高血壓、高血糖、高尿酸也是十分必要的。。⑷手術(shù)治療包括下肢動脈內(nèi)膜剝脫、人工血管旁路術(shù)、自體大隱靜脈旁路術(shù)等。⑸微創(chuàng)治療包括下肢球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）、支架植入（stent）等。近年來，對于合適的患者，干細(xì)胞治療有助于改善癥狀。6.作為普通人如何預(yù)防周圍血管??？以下肢動脈硬化閉塞癥為例，作為普通人，預(yù)防的手段包括：⑴控制體重、戒煙戒酒、清淡飲食； ⑵控制血壓、血糖、尿酸、半胱氨酸；⑶ 堅(jiān)持體育鍛煉 。2014年12月03日5119
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龔光副主任醫(yī)師 宜賓市第二人民醫(yī)院 血管外科 周圍動脈疾病周圍動脈疾病（peripheralarterydisease,PAD）作為一種常見病，臨床上以下肢動脈疾病多見，是易被忽視的健康問題。盡管PAD在臨床上極其普遍存在，很少能被正確診斷，接受治療者更是為數(shù)不多。近年來隨著對本病認(rèn)識的提高，提高了診斷率，加上治療手段的不斷發(fā)展，上述情形正在逐步改觀。PAD早期最常見的臨床表現(xiàn)是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而導(dǎo)致的間歇性跛行，其中約25%的患者會進(jìn)展為嚴(yán)重肢體缺血，常需要截肢。據(jù)報道,美國有1200萬周圍動脈疾病患者，主要是下肢動脈疾病，約20%有癥狀的下肢動脈疾病患者有糖尿病。在下肢動脈疾病患者中約1/3有間歇性跛行，而超過約50%的患者是沒有癥狀的或者癥狀不典型,所以實(shí)際發(fā)病率可能還要高。PAD患者的心腦血管疾病發(fā)生率很高（40%～60%PAD患者并發(fā)冠狀動脈病變，25%～50%并發(fā)頸動脈病變）和病死率很高（約為正常人群的2.5倍），死亡的原因主要是中風(fēng)和心肌梗死。醫(yī)生對PAD缺乏認(rèn)識是漏診的重要原因，大多數(shù)醫(yī)生并不了解PAD的發(fā)病史，并且經(jīng)常忽略體格檢查時該病的一些細(xì)微體征。據(jù)估計(jì)即使在美國也僅有約不到20%的PAD患者得以診斷。因此基層醫(yī)生接受PAD方面的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育迫在眉睫。對PAD的初次診斷不正確直接影響二級預(yù)防策略的有效性。PAD的治療策略包括危險因素的控制、身體鍛煉、藥物治療和血運(yùn)重建等。吸煙與PAD關(guān)系最為密切，是最重要的風(fēng)險因子，戒煙可延緩PAD病程的進(jìn)展，并降低心肌缺血的發(fā)生風(fēng)險及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒煙成功，但醫(yī)生的建議可提高病人戒煙成功率達(dá)30%，尼古丁替代產(chǎn)品可提高長期戒煙的成功率?？刂蒲强山档蚉AD的發(fā)病率，緩解間歇性跛行等臨床癥狀，對重癥糖尿病患者需要強(qiáng)化胰島素治療。有效的控制血壓和血脂也是必需的，血壓和血脂達(dá)標(biāo)程度與冠心病相同。β受體阻滯劑在某些情況下能夠加重間歇性跛行的癥狀，需要慎用。身體鍛煉是治療PAD的有效方法，可顯著改善行走能力，改善血液粘度，提高血液攜氧能力，減輕缺血。每次練習(xí)時間超過30分鐘可達(dá)最佳效果，每周至少3次，持續(xù)時間大于3個月?？寡“逯委熌茱@著降低PAD患者的心腦血管疾病發(fā)病率和病死率，明顯改善患者的癥狀，減少患者手術(shù)的需要，并能提高移植后血管的通暢性，除非有禁忌癥，所有PAD患者均應(yīng)接受抗血小板治療?？寡“逅幬锇ò⑺酒チ帧⒙缺雀窭?、西洛他唑等，西洛他唑是一種Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑，是唯一的集抗血小板、擴(kuò)張血管和抗內(nèi)膜增厚作用于一身的藥物。血運(yùn)重建治療包括血管旁路移植手術(shù)和內(nèi)科介入治療。當(dāng)PAD病情過重藥物治療無法改善癥狀時，需要施行血運(yùn)重建治療。血管旁路移植手術(shù)可選擇使用人工血管或自體血管進(jìn)行移植，成功率高，遠(yuǎn)期效果好。病變廣泛、合并動脈瘤和粥樣硬化栓子是旁路移植術(shù)的適應(yīng)癥。但旁路移植術(shù)是一種侵入性治療，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。隨著介入性心臟病學(xué)的發(fā)展,PAD介入治療技術(shù)得到飛速的提高,血管腔內(nèi)支架植入術(shù)逐步取代了血管旁路移植術(shù)，并已成為PAD的主要治療手段。由于PAD介入器械的改進(jìn)和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累,使得手術(shù)操作成功率和安全性明顯提高,并發(fā)癥明顯降低。而心臟科介入醫(yī)師涉足周圍動脈疾病領(lǐng)域,可針對患者的具體情況選用一種或多種介入技術(shù)綜合治療,同時也使術(shù)前診斷及處理、術(shù)中操作及術(shù)后治療得到很好的統(tǒng)一。目前建議PAD一旦確診，應(yīng)早期進(jìn)行介入治療，以防發(fā)展為嚴(yán)重肢體動脈缺血?？傊S著對PAD認(rèn)識的大大提高，通過更好地控制危險因素，并借助新的治療方法，治療PAD的瓶頸將被打破；技術(shù)日益成熟的介入治療和遠(yuǎn)景中的基因治療將為PAD患者帶來新的希望。脈管炎脈管炎全稱為閉塞性血栓性脈管炎，是由于下肢中小動脈血栓閉塞引起血管炎癥的一種嚴(yán)重的疾病。脈管炎的病因尚不明了。統(tǒng)計(jì)資料表明，寒冷地區(qū)脈管炎發(fā)病率高于溫暖地區(qū)，吸煙人群發(fā)病率高于不吸煙者，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)病與長期吸煙及受寒冷有關(guān)。還有人認(rèn)為與免疫遺傳因素有關(guān)等。本病多發(fā)生在20～40歲之間的青年，且男女患病比例為29∶1。主要累及小腿部的脛前、脛后、足背幾組動脈，嚴(yán)重時可向上累及股動脈，甚至四肢血管全部受累。由于血栓形成、管腔閉塞、血供不足，可以引起血栓性靜脈炎、動脈炎、間歇性跛行、組織營養(yǎng)障礙甚至壞死等多種損害，會嚴(yán)重危害機(jī)體健康。脈管炎的臨床表現(xiàn)：早期癥狀：1、麻、涼、痛2、容易疲勞、小腿酸脹3、脈搏減弱、逐漸消失中期癥狀：1、活動中小腿出現(xiàn)疼痛2、肌肉抽搐、尤其夜間明顯3、間歇性跛行晚期癥狀：1、持續(xù)劇烈疼痛2、皮膚暗紅、黑褐色，發(fā)生潰瘍3、腳、腳趾變黑、壞死脈管炎的治療：1、血管轉(zhuǎn)流手術(shù)，我們理解為血管搭橋手術(shù)。其實(shí)跟心臟搭橋是一個意思，只不過這個病變出現(xiàn)在肢體上，而且以下肢為主，比如說這個病變僅僅局限在幾公分，十幾公分，我們可以廢棄這一段路，再新開一條道。有兩種可能，一個是我們修它需要花很大的工程，不如再來一個，另外一種可能就是根本沒法修復(fù)了，那么再來一條人工血管。我們要保證膝關(guān)節(jié)以下血液供應(yīng)的營養(yǎng)。2、藥物核物理治療。藥物治療主要是說對胸腔產(chǎn)生的脈管炎病變，或者進(jìn)一步惡化的病變我們通過藥物把它抑制住。3、介入治療。介入治療就相當(dāng)于一個血管腔內(nèi)的手術(shù)，不需要開刀完成了手術(shù)的效果。介入技術(shù)這里面最據(jù)代表性的就是血管內(nèi)超聲消融技術(shù)，通過一種波長的超聲波把已經(jīng)堵塞的血管復(fù)通。治療方法的使用，是根據(jù)病人的具體情況考慮的，涉及到很多因素，醫(yī)學(xué)上有嚴(yán)格的定義。我們可以簡單的理解，比如說血管就是山了一座隧道，由于各種原因，比如地震或者水土流失，涉及到塌了，或者已經(jīng)塌了，那我們就要趕緊檢查檢查，看看隧道什么情況，如果完全塌了，那沒有辦法了，再打一條了，就是咱們說的搭橋手術(shù)，如果是局部掉下來石頭了，或者有點(diǎn)裂了，那我們先把隧道里清理，就像剛才提到的，有一個超聲波消融技術(shù)。如果僅僅是隧道里淌了一點(diǎn)水的話，局部用一點(diǎn)水泥，山上種點(diǎn)樹，保持一下水土流失，這就是藥物治療，根據(jù)病人具體的情況，在醫(yī)學(xué)上就是臨床應(yīng)用的根據(jù)病變狹窄的情況，病變的長度，病人周身的狀態(tài)，很多病人更多的使用的是介入治療，因?yàn)榻槿胫委煂Σ∪说拇驌舴浅Ｐ?，而且介入治療可重?fù)性操作非常好，病人能夠耐受。介入、手術(shù)、藥物治療我們不能決然把他們分開，可以互補(bǔ)。雷諾綜合癥雷諾綜合癥(Raynaudsyndrome)屬動脈痙攣性疾病，是肢端小動脈痙攣引起手或足部一系列皮膚顏色改變的綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性二類。原發(fā)性者即雷諾病(Raynauddisease)，本病的發(fā)生無任何與之相關(guān)的全身疾病或可確定的基礎(chǔ)病因。繼發(fā)性者又稱雷諾現(xiàn)象(Raynaudphenomenon)，即有引起雷諾現(xiàn)象的基礎(chǔ)疾病。臨床上較常見和重要的是后者，約占本癥的2／3。而雷諾病則少見。雷諾病的病因尚不明確，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，因某些病例每于經(jīng)期加重?；颊叱Ｓ屑易迨?，亦可能與遺傳有關(guān)。好發(fā)于青年女性，男女比例為1：10。雷諾現(xiàn)象可見于很多原發(fā)的基礎(chǔ)疾病，最常見的是結(jié)締組織疾病，特別是硬皮病。系統(tǒng)性紅斑狠瘡、血管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等亦可發(fā)生。其他原因有：閉塞性動脈粥樣硬化，冷球蛋白血癥，神經(jīng)血管受壓性疾病如胸廓出口綜合征，長期應(yīng)用震動性工具的職業(yè)病如氣錘病等。此外，應(yīng)用某些藥物如麥角和β阻滯劑等亦可引起。雷諾現(xiàn)象繼發(fā)于結(jié)締組織疾病的多見于女性；男性則多為中老年患者繼發(fā)于閉塞性動脈粥樣硬化。雷諾綜合征的病理生理變化可分三期：①痙攣缺血期：指、趾動脈最先發(fā)生痙攣，繼之毛細(xì)血管和小靜脈亦痙攣，皮膚蒼白。②淤血缺氧期：動脈痙攣先消退，毛細(xì)血管內(nèi)血液郁滯、缺氧，皮膚出現(xiàn)紫紺。③擴(kuò)張充血期：痙攣全部解除后，出現(xiàn)反應(yīng)性血管擴(kuò)張充血，皮膚潮紅。然后轉(zhuǎn)為正常膚色。雷諾綜合征常于寒冷或感情激動時發(fā)病，表現(xiàn)為手指呈現(xiàn)蒼白，發(fā)作緩解后轉(zhuǎn)為青紫，然后潮紅。預(yù)防上，要注意保溫、戒煙、避免創(chuàng)傷、清除精神上的顧慮；盡量避免暴露干寒氣、接觸冷水、日常生活中飲少量酒類飲料，保護(hù)手指，免受刺傷、切傷，要戒煙，防止感情沖動和其他精神因素干擾。2013年03月31日6374
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 在社區(qū)、公園及馬路上，我們經(jīng)?？梢砸姷竭@一幕：一位老人行走了一小段距離，停下腳步，揉揉腿，休息一陣子后繼續(xù)行走，走了差不多相同的距離，又停下歇歇，就這樣走走停停。可能很多人都不會意識到，這是一種常見老年病——間歇性跛行的表現(xiàn)。 認(rèn)識間歇性跛行 間歇性跛行不是獨(dú)立的疾病，它是下肢動脈硬化閉塞癥的典型癥狀；下肢動脈硬化閉塞癥也不是孤立的疾病，它是全身周圍動脈閉塞性病變的一部分。 現(xiàn)有的臨床研究證實(shí)，有超過90%的存在間歇性跛行癥狀的患者，同時存在嚴(yán)重的冠狀動脈疾病。引起這些血管病變的病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化。事實(shí)上，動脈粥樣硬化病變可能自兒童時期就已開始，但一般在60歲以前很少出現(xiàn)癥狀。 動脈粥樣硬化的危險因素包括：高齡、吸煙、高血壓、高血脂、家族史和炎癥介質(zhì)。西方的研究表明約20%的老人有下肢動脈硬化閉塞性病變。根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度，一般將病變分為四期。① 輕微主訴期：僅感覺到患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動后易疲勞；② 間歇性跛行期；③ 靜息痛期；④ 組織壞死期。 間歇性跛行是下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)展過程中的一個中間階段，約30%的患者會出現(xiàn)此典型癥狀，其意義就相當(dāng)于“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”對于診斷闌尾炎的意義。下肢動脈硬化閉塞癥的第三期和第四期是嚴(yán)重的肢體缺血階段，需要行手術(shù)治療，合稱為嚴(yán)重肢體缺血（CLI）。 癥狀特點(diǎn)、檢查及診斷 診斷下肢動脈硬化閉塞癥，通常根據(jù)病史、體格檢查、無創(chuàng)檢查可明確，并可衡量病變的嚴(yán)重程度。但想要具體知道下肢動脈的狹窄情況，則需行下肢動脈CT成像（CTA）、磁共振動脈成像（MRA）或血管造影。 癥狀特點(diǎn) 間歇性跛行表現(xiàn)為運(yùn)動后下肢某一相關(guān)肌肉群出現(xiàn)酸脹、疼痛，大多數(shù)在小腿，有時發(fā)生在大腿上段或者臀部。疼痛通常為痙攣性的，少數(shù)患者會出現(xiàn)運(yùn)動后腿部沉重感，嚴(yán)重時可能摔倒。其他疾病，如椎間盤突出引起的椎體退行性病變導(dǎo)致神經(jīng)根或者脊髓壓迫，表現(xiàn)可類似間歇性跛行。 間歇性跛行癥狀一般在行走一定距離發(fā)作，休息后可完全消失（＜10~15分鐘），這是與其他疾病導(dǎo)致跛行的鑒別點(diǎn)。 任何需要增加能量支出的運(yùn)動，如爬樓梯、在斜面上行走，均會減少下肢動脈硬化閉塞癥患者的行走距離。癥狀出現(xiàn)的范圍和病變的程度相關(guān)，累及肌肉的范圍通常比動脈閉塞節(jié)段低一平面（如腓腸肌的異常通常都是股淺動脈閉塞導(dǎo)致，而股部或者臀肌的病變則說明其近心段有病變）。通常腓腸肌病變是主髂動脈硬化閉塞癥里最常見的部位。 病史及檢查 下肢動脈硬化閉塞癥的病史包括下肢發(fā)涼、間歇性跛行、疼痛、皮膚破潰等缺血性表現(xiàn)，查體時可以發(fā)現(xiàn)足背動脈、脛后動脈搏動的減弱或缺失，無創(chuàng)檢查則可以通過踝肱指數(shù)、動脈彩超對病變進(jìn)行評價。 有輕微跛行的患者，其足背動脈搏動在靜息時可以觸及，但在運(yùn)動后消失。對于下肢動脈，最基本的無創(chuàng)血管檢查方法為靜息狀態(tài)下的踝肱指數(shù)（ABI）。臨床癥狀與ABI有密切關(guān)系，跛行患者的ABI通常在0.4~0.8，有靜息痛和組織壞死的患者ABI通常小于0.4。但動脈出現(xiàn)鈣化者（多為糖尿病患者），由于動脈內(nèi)膜硬質(zhì)斑塊的存在，在袖帶的壓迫下血管無法正常收縮，踝肱指數(shù)可能出現(xiàn)假性升高。因此，對于癥狀明顯但踝肱指數(shù)正常的患者，需要考慮到這一點(diǎn)。 非手術(shù)治療的原則及方法 治療原則 下肢動脈閉塞性疾病的治療目標(biāo)有3點(diǎn)：緩解缺血癥狀、延緩病程進(jìn)展、改善長期生存率。一般來說，輕度的間歇性跛行并無大礙，只需接受非手術(shù)治療，延緩病程進(jìn)展。但當(dāng)患者伴有皮膚潮紅、低趾動脈壓力、低ABI的表現(xiàn)時，則易于發(fā)展為CLI，須及早行血管重建術(shù)。 非手術(shù)治療 對于間歇性跛行患者，其非手術(shù)治療是一個綜合過程，包括控制危險因素、堅(jiān)持運(yùn)動、改善生活習(xí)慣、藥物治療等多項(xiàng)措施。 控制危險因素包括以下幾點(diǎn)：戒煙，包括減少二手煙的吸入；積極治療高血壓、高脂血癥以及糖尿病，維持血壓、血脂、血糖在正常水平內(nèi)。 運(yùn)動是間歇性跛行患者治療的基礎(chǔ)。以正常中等步速每天堅(jiān)持行走至少30分鐘，每次行走距離至能夠忍受的最大疼痛時再休息，恢復(fù)后以相同的時間間隔重復(fù)該循環(huán)。這能夠有效地改善下肢癥狀、增加行走距離。鍛煉還能夠增加健康感、減輕體重以及改善心血管功能。 同時，多飲水，控制每日的總熱量，減少攝入動物性脂肪、高膽固醇、高鹽、高糖的食物也是改善動脈粥樣硬化、減少血管事件發(fā)生的有效措施。 治療間歇性跛行最直接和有效的藥物為西洛他唑。該藥為3型磷酸二酯酶抑制劑，可抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善血脂水平。較常見的用法為50 mg口服，每日兩次。在具體應(yīng)用時可根據(jù)患者的情況進(jìn)行劑量調(diào)整。此外，由于間歇性跛行患者通常都伴有其他血管的病變，一些針對心、腦血管的藥物對于減少患者心血管事件、延長生存率也是有意義的，包括抗血小板類藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。值得一提的是，由于阿司匹林能夠有效減少心血管事件的發(fā)生，并有著相對低廉的價格，推薦所有患者都以每日100 mg的劑量終生服用（在既往未服用此藥物或同類藥物的情況下）。 須強(qiáng)調(diào)的是，在所有的非手術(shù)治療措施中，鍛煉是最有效也是最方便經(jīng)濟(jì)的。藥物不能取代鍛煉的作用。研究表明鍛煉改善行走距離的效果較西洛他唑更持久。因此，在對患者的宣教中，鍛煉的作用再怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。 診治間歇性跛行的患者應(yīng)注意 ① 注意鑒別跛行是否為血管性跛行，需要排除腰椎等問題引起的行走不便。 ② 一般不需要手術(shù)，堅(jiān)持行走鍛煉最重要。提倡多飲水，戒煙，控制血壓、血糖、血脂。西洛他唑可作為輔助藥物使用。 ③ 間歇性跛行距離小于200米可行腔內(nèi)治療干預(yù)；伴有下肢皮膚潮紅、跛行距離小于30米、ABI小于0.4需要積極考慮手術(shù)治療；發(fā)展到靜息痛、皮膚破潰、足趾壞疽，需要立即考慮手術(shù)。 ④ 手術(shù)干預(yù)包括搭橋手術(shù)及腔內(nèi)介入，建議首選腔內(nèi)介入治療。 ⑤ 急性下肢缺血需要第一時間送往有血管外科的醫(yī)院進(jìn)行救治。 ⑥ 血管疾病是全身性疾病，間歇性跛行患者通常伴有心、腦血管疾病，注意發(fā)現(xiàn)與控制其他部位血管病變，以增加患者預(yù)期壽命。 需行手術(shù)干預(yù)的情況 輕度間歇性跛行患者，不伴有下肢靜息痛或潰瘍，通常病變程度不重，無需手術(shù)治療。但中、重度間歇性跛行（跛行距離小于200米）會給患者的生活質(zhì)量帶來較大影響，若經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無改善，應(yīng)考慮手術(shù)治療。尤其當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚潮紅、短距離跛行（小于30米）、ABI顯著降低（降至0.4左右或更低）時，需引起高度警惕，此類患者約有25%會在一年內(nèi)進(jìn)展為CLI，應(yīng)積極考慮外科治療干預(yù)。若病程進(jìn)展到出現(xiàn)靜息痛、皮膚破潰或指端壞疽，此時已經(jīng)嚴(yán)重影響正常生活，且截肢風(fēng)險較高，需立即行手術(shù)干預(yù)。 目前外科手術(shù)干預(yù)的方式包括血管旁路手術(shù)（即搭橋）和腔內(nèi)介入治療兩種。血管旁路手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，通過自體或人工血管恢復(fù)遠(yuǎn)端血供，創(chuàng)傷相對較大。腔內(nèi)介入治療技術(shù)通過球囊擴(kuò)張、支架成型等方式重新開通閉塞血管，相對創(chuàng)傷較小，且有多次手術(shù)的機(jī)會，推薦為下肢動脈硬化閉塞癥的首選治療方式。 需要引起注意的是，若患者突然出現(xiàn)了下肢動脈搏動消失、蒼白、疼痛、麻木、感覺異常，提示出現(xiàn)急性下肢缺血，說明發(fā)生了動脈栓塞，截肢與死亡風(fēng)險極高，需要在第一時間送至有血管外科的醫(yī)院進(jìn)行救治。急性動脈栓塞病程中患肢會依次出現(xiàn)疼痛、感覺消失、運(yùn)動功能喪失、皮膚腫脹破潰，這是和神經(jīng)-肌肉-皮膚的依次壞死相關(guān)聯(lián)的過程。對于急性動脈栓塞患者而言，時間就是肢體和生命。在轉(zhuǎn)診前，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以立即予以低分子肝素皮下注射，隨后立即送往有血管外科的醫(yī)院進(jìn)行救治；同時在轉(zhuǎn)送途中即可聯(lián)系相關(guān)醫(yī)生，以節(jié)約到達(dá)后的治療準(zhǔn)備時間。若有家屬對患者發(fā)涼的下肢進(jìn)行復(fù)溫，需要及時制止，因?yàn)榧?xì)胞的耗氧量會隨著溫度的升高而增大，加劇病程發(fā)展。2012年04月13日5172
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郭宏杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 一、疼痛疼痛主要是由動脈供血不足引起。1、間歇性跛行—肢體慢性缺血的典型癥狀間歇性跛行又稱運(yùn)動性疼痛，多發(fā)生于小腿腓腸肌部位，特征是患者行走一段距離后患肢出現(xiàn)無力、壓迫感、麻木感、鈍痛或痙攣性劇痛等，休息一段時間后緩解，但繼續(xù)行走可產(chǎn)生同樣的癥狀。持續(xù)行走的距離越短，病情越嚴(yán)重。2、靜息痛—動脈嚴(yán)重供血不足的臨床表現(xiàn)供血不足引起的疼痛，抬高患者后癥狀加劇，夜間疼痛顯著加重，因此病情嚴(yán)重的患者終夜端坐抱膝，呻吟不止，不能平臥而睡；二、皮膚改變（一）皮膚顏色改變正常皮膚的顏色：淡紅色，有光澤，富有彈性。下肢深靜脈功能不全繼發(fā)小腿下段交通靜脈功能不全：小腿遠(yuǎn)端有皮膚營養(yǎng)障礙性變化，如皮膚纖薄、脫屑、趾甲變性、毛發(fā)稀少、色素沉著、濕疹等；慢性動脈供血不足：肢體皮膚蒼白，伴皮膚溫度降低。淋巴管炎或血栓性淺靜脈炎：肢體皮膚起紅線。（二）潰瘍動脈供血不足和靜脈回流性障礙均有慢性潰瘍：動脈性潰瘍和靜脈性潰瘍1.動脈性潰瘍：好發(fā)于肢端，邊界清楚，潰瘍深，有黑色壞死組織。疼痛明顯，常在休息或放低肢體時疼痛減輕。肢體溫度較低，足背動脈搏動減弱或消失。2.靜脈性潰瘍：好發(fā)于內(nèi)踝或脛前下肢下1/3處，邊緣不整齊，創(chuàng)面有紅色肉芽組織，壞死組織少。疼痛較輕，常在抬高肢體時疼痛減輕。肢體溫度正常，足背動脈搏動正常。三、感覺異?；蚵楸暂p者皮膚有蟻?zhàn)吒?；重者患者麻痹，深淺感覺遲鈍或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體癱瘓不能運(yùn)動。2012年04月03日4532
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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerotic occlusive disease)多見于中、老年病人，主要是由于動脈硬化引起，少數(shù)為糖尿病患者。動脈硬化性病變是一種全身性疾病，好發(fā)于大、中型動脈，如腹主動脈、髂動脈、股動脈及腘動脈等，也可累及頸動脈，上肢動脈很少發(fā)生。動脈的分支部是血栓閉塞性疾病的好發(fā)部位。動脈發(fā)生狹窄或閉塞后，導(dǎo)致狹窄或閉塞動脈遠(yuǎn)端的血流減少，引起相應(yīng)的臟器或肢體供血不足的癥狀?！静∫颉縿用}硬化性閉塞癥的病因尚不很清楚，但多數(shù)患者肥胖，有脂肪攝取過多史，其血膽固醇、甘油三脂及脂蛋白也增高，因此本病與血脂增高有關(guān)。有相當(dāng)一部分患者患有高血壓，因此認(rèn)為，高血壓是本病的易患因素之一。尼古丁和煙堿的作用可使周圍血管痙攣，因此認(rèn)為吸煙與動脈硬化有關(guān)。糖尿病患者因脂肪代謝異常導(dǎo)致的動脈硬化，發(fā)病較早且病變較一般動脈硬化的范圍廣，可累及下肢小動脈，易發(fā)生潰瘍和壞疽并易繼發(fā)感染。因此，動脈硬化性閉塞癥的病因是多方面、多種因素促成的。【病理】因在分叉處容易形成渦流，致使動脈內(nèi)膜損傷，所以動脈硬化性閉塞好發(fā)于動脈的分叉部位，如腹主動脈的末端、髂內(nèi)及髂外動脈的分支部、股總動脈及腘動脈的分叉處。病變早期動脈內(nèi)膜血脂沉積，進(jìn)而內(nèi)膜增生及粥樣斑塊形成。動脈中層的彈力纖維發(fā)生退行性變，但很少侵犯動脈外膜。隨后鈣質(zhì)在動脈粥樣斑塊上沉著，使斑塊增大、質(zhì)地堅(jiān)硬。隨著粥樣斑塊增大而向腔內(nèi)突出，達(dá)到一定程度后即影響血流的通過，產(chǎn)生渦流。繼而發(fā)生血栓形成，可使動脈管腔完全閉塞。動脈粥樣斑塊脫落，可導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈急性栓塞。由于彈力纖維變性、失去彈性，肌層變薄，在不斷受到動脈壓力的沖擊下，可導(dǎo)致動脈擴(kuò)張而形成動脈瘤。動脈的外膜一般保持完整，與動脈中層之間常有一可剝離的間隙，使動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)成為可能。動脈硬化性閉塞癥常為節(jié)段性，也可雙側(cè)同時發(fā)病。根據(jù)狹窄或閉塞的部位，可將腹主動脈以下的動脈硬化性閉塞分為四型：①骨盆型：約20%，主要病變位于腹主、髂動脈段；②股部型：約50%，主要病變在股、腘動脈段；③周圍型：約17%，病變多在腘動脈以下；④混合型：病變廣泛而多發(fā)。由于狹窄和閉塞的進(jìn)展是緩慢的，有側(cè)枝循環(huán)形成。隨著狹窄加重，側(cè)枝也逐漸增多。在腹主動脈或髂動脈發(fā)生狹窄或閉塞時，肋間動脈、腰動脈、髂腰動脈、臀上動脈及旋髂深動脈等分支都可參與側(cè)枝循環(huán)，與股深動脈的分支吻合，而且側(cè)枝循環(huán)較豐富，可代償供血。這些側(cè)枝雖不能完全代償而出現(xiàn)肢體缺血的臨床癥狀，但很少引起明顯的肢體急性缺血表現(xiàn)。一般也不發(fā)生肢端壞疽。在周圍型中，膝周的動脈分支也可形成側(cè)枝，但不如上述的側(cè)枝循環(huán)豐富，代償功能較差，可導(dǎo)致肢端壞疽?！九R床表現(xiàn)】動脈硬化性閉塞癥的平均發(fā)病較大，多數(shù)在50歲以上。男性病人明顯多于女性。在疾病早期，病人僅有患肢輕度發(fā)涼感、輕度麻木，活動后易感疲乏。病變繼續(xù)加重，癥狀也隨之加重，出現(xiàn)下肢動脈供血不全的特征性癥狀──間歇性跛行，小腿的癥狀比大腿的癥狀重。若側(cè)枝循環(huán)不足，可出現(xiàn)靜息痛，即在休息時患肢也感到疼痛、麻木和感覺異常。病情再繼續(xù)加重，即可出現(xiàn)肢端壞疽。在骨盆型動脈硬化性閉塞的患者中，除股動脈搏動減弱或消失外，常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的間歇性跛行，很少出現(xiàn)肢端營養(yǎng)障礙。此型又稱Leriche綜合征。檢查時，狹窄或閉塞段以下的動脈搏動減弱或消失，Buerger征陽性，足背靜脈充盈時間延長。足背靜脈充盈時間取決于狹窄的程度及側(cè)枝的多少。患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度降低，肌肉萎縮，汗毛稀疏。動脈狹窄區(qū)可聞及血管雜音。出現(xiàn)靜息痛2周以上、踝部動脈壓≤6.7kPa(50mmHg)、趾動脈壓≤4.0kPa(30mmHg)，或踝/肱比≤0.5，即為慢性危急性下肢缺血(chronic critical leg ischemia)，截肢率較高。【輔助檢查】本病的主要特點(diǎn)是多發(fā)于中老年人，病人大多為男性。根據(jù)病史及體格檢查不難作出診斷，根據(jù)脈搏的觸診及聽診可判斷閉塞的平面。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)病人血脂增高，糖尿病患者血糖、尿糖增高，血流變學(xué)檢查多有異常及高凝狀態(tài)。2.Doppler超聲：一般的Doppler超聲檢查儀可測出動脈搏動強(qiáng)度及血流速度。先進(jìn)的多功能Doppler超聲檢查可顯示動脈的病變部位及病變程度，對臨床診斷和治療提供有力的佐證，因此為臨床首選的檢查手段。3.心電圖：可提示心臟有無伴隨病變。4.核素血流圖：可顯示受累動脈的病變部位。5.動脈造影：動脈造影可確定病變部位和范圍及其周圍的側(cè)枝循環(huán)情況，有助于治療方案的制定和術(shù)式的選擇?！局委煛恳?、非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括血管擴(kuò)張、祛聚、蛇毒制品等藥物和中藥治療，以及交感神經(jīng)封閉術(shù)、高壓氧艙療法、交替正負(fù)壓療法及止疼藥物等。1.擴(kuò)血管藥物可緩解血管痙攣，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成，改善患肢的血液供應(yīng)。2.低分子右旋糖酐等祛聚藥物，可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，防止血栓的發(fā)展和蔓延。3.交感神經(jīng)封閉可在短時間內(nèi)解除疼痛，特別對合并有嚴(yán)重血管痙攣者，效果更明顯。4.高壓氧艙療法，可增加肢體的組織供氧，減輕疼痛，對促進(jìn)潰瘍的愈合有一定作用。5.鎮(zhèn)痛治療：疼痛是本病患者的較為突出的癥狀，患肢出現(xiàn)潰瘍、壞疽或繼發(fā)感染者，疼痛更為嚴(yán)重。一般止痛藥物常難以奏效，此時可適當(dāng)?shù)厥褂脝岱然蚨爬涠☆愔固蹌?。為預(yù)防藥物成癮，可采用普魯卡因股動脈內(nèi)注射及腰交感神經(jīng)封閉術(shù)等，以減少止疼藥物的用量。腰交感神經(jīng)封閉術(shù)效果明顯者，應(yīng)及時行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。6.中藥：如丹參片或針劑及毛冬青等。二、手術(shù)治療（可參見血栓閉塞性脈管炎和大動脈炎）手術(shù)方式主要有：1.動脈內(nèi)膜剝脫加自體靜脈片修初術(shù)2.血管重建、旁路移植術(shù)3.經(jīng)皮管腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）4.腰交感神經(jīng)切除術(shù)5.靜脈動脈化6.大網(wǎng)膜皮下移植術(shù)什么是間歇性跛行？間歇性跛行是一種運(yùn)動性疼痛，是肢體慢性供血不足的典型癥狀。下肢的運(yùn)動性疼痛多在行走一段路程后才疼痛，休息幾分鐘后疼痛即可完全消失；再走差不多相同路程后又開始疼痛，休息后疼痛又完全消失，因此醫(yī)學(xué)上把這種性質(zhì)的疼痛叫做間歇性跛行。下肢缺血越嚴(yán)重，能行走的距離越短。上肢也有間歇性跛行，只不過不是走路引起的，上肢的間歇性跛行主要表現(xiàn)在工作時感到患肢困乏、無力，特別是在上肢上舉時更明顯，不得已而垂下上肢，才能緩解。間歇性跛行有哪些特點(diǎn)？動脈缺血性引起的間歇性跛行有以下特點(diǎn)：1.病人在未做運(yùn)動或行走前不覺得有任何疼痛，但行走一定距離后出現(xiàn)疼痛，不得不停止運(yùn)動或行走。休息幾分鐘后，疼痛可以完全消失。2.每次從開始行走到出現(xiàn)疼痛的距離基本相同。3.走上坡路的距離縮短，相反，走下坡路的距離延長。哪些疾病可以出現(xiàn)間歇性跛行？能引起間歇性跛行癥狀的疾病除肢體動脈供血不足外，還有腰椎疾?。ㄖ饕茄底倒塥M窄性疾病以及關(guān)節(jié)疾病，特別是老年性關(guān)節(jié)?。┖拖轮o脈疾?。ㄈ缦轮o脈曲張、下肢深靜脈血栓形成后綜合征、下肢深靜脈瓣膜功能不良等）。怎樣區(qū)別缺血性間歇性跛行與下肢靜脈性疾病的間歇性跛行?下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成后綜合征和下肢深靜脈瓣膜功能不良都屬于下肢靜脈性疾病，也可以引起間歇性跛行，可稱靜脈性間歇性跛行。其表現(xiàn)也與下肢缺血性間歇性跛行相似，但不如下肢缺血性疾病那樣明顯。疼痛以脹痛和沉重感為主，行走的距離越長，脹痛越重，正如人們常說的患肢象灌了鉛似的沉重。只有停下來，活動一會雙腿，如反復(fù)進(jìn)行下蹲、站立的運(yùn)動或把兩腿抬高后，才能緩解癥狀，或使癥狀消退，才能繼續(xù)行走。怎樣區(qū)別腰椎疾病疾病引起的間歇性跛行？有的腰椎疾病，如腰椎管狹窄等也可有類似的間歇性跛行，因?yàn)檫@種間歇性跛行與腰椎的脊髓受壓有關(guān)，因此稱之為神經(jīng)性間歇性跛行。由于缺血引起的間歇性跛行就叫做血管性間歇性跛行。二種間歇性跛行是有區(qū)別的。因血管疾病引起間歇性跛行的病人，喜走下坡路，每次無痛行走的距離較接近。而因腰椎椎管狹窄等引起間歇性跛行的病人則喜走上坡路，每次無痛行走的距離也無規(guī)律，有時短，有時長，與患者行走時的姿勢有關(guān)，如彎腰走路時，由于脊柱間的間隙加大，神經(jīng)受壓可減輕，行走的距離也能延長?；脊顷P(guān)節(jié)病在運(yùn)動時也出現(xiàn)下肢疼痛，與間歇性跛行有什么區(qū)別？患關(guān)節(jié)病的病人在運(yùn)動時也出現(xiàn)疼痛，但其疼痛特點(diǎn)與下肢缺血引起的疼痛正好相反。即在開始運(yùn)動時疼痛最重，活動一會后，疼痛會有所緩解，再繼續(xù)運(yùn)動可能疼痛還會減輕，但一直有疼痛伴隨。而缺血性間歇性跛行則是在運(yùn)動或行走一段距離后才出現(xiàn)疼痛。什么是靜息痛？嚴(yán)重的血管病變，在休息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛稱為靜息痛。一般表示缺血情況較間歇跛行時明顯加重。Leriche綜合征：在骨盆型動脈硬化性閉塞的患者中，除股動脈搏動減弱或消失外，常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的間歇性跛行，很少出現(xiàn)肢端營養(yǎng)障礙。此型又稱Leriche綜合征。Buerger征是怎么回事？在臨床上，多數(shù)疾病的初步診斷是醫(yī)生靠體格檢查得出的，Buerger征檢查的結(jié)果可為醫(yī)生提供有用信息。這種檢查方法是伯格這個人首先使用的檢查方法，因此叫伯格征。伯格征是判斷肢體有無動脈供血不足的檢查方法之一。怎樣做Buerger征檢查？檢查下肢時，先讓病人仰臥于床上， 使雙下肢伸直抬高，髖關(guān)節(jié)屈曲45～90度，3分鐘后觀察病人足部皮膚顏色。正常時，呈淡紅色或稍發(fā)白。動脈供血不足時，皮膚顏色蒼白。若皮膚顏色無明顯變化，可囑病人反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)。運(yùn)動后出現(xiàn)足部皮膚顏色蒼白，提示有動脈供血不足。蒼白程度與缺血程度成正比。嚴(yán)重供血不足時，還會引起不適或疼痛。然后讓病人坐起，雙小腿和腳自然下垂，觀察雙腳的皮膚顏色變化。正常時，在10秒鐘內(nèi)發(fā)白的足部皮膚轉(zhuǎn)為正常。超過10秒就提示有動脈供血不足，即為Buerger征陽性。足背靜脈充盈時間是怎么回事？正常情況下，即使在平臥狀態(tài)下，足背的靜脈內(nèi)也是充滿血液的，坐位或站立位置時，足背靜脈會明顯鼓起，即充盈。當(dāng)一側(cè)下肢動脈供血不足時，足背靜脈的血液量減少，與正常側(cè)的足背靜脈相比明顯變癟。足背靜脈充盈時間檢查也是判斷下肢有無動脈供血不足的檢查方法之一。怎樣檢測足背靜脈充盈時間？檢測方法與Buerger征檢查方法基本相同，即讓病人仰臥于床上， 使雙下肢伸直抬高，髖關(guān)節(jié)屈曲45～90度，持續(xù)3分鐘以上，使下肢靜脈排空，然后讓病人坐起，雙腳自然下垂，觀察雙側(cè)足背的充盈時間。正常的足背靜脈充盈時間在10秒以內(nèi)， 超過10秒即為足背靜脈充盈時間延長。足背靜脈充盈時間的檢查也可與Buerger征一起完成。足背靜脈充盈時間延長對動脈硬化性閉塞癥有什么意義？足背靜脈充盈時間延長提示有動脈供血不足，充盈時間越長，說明缺血程度越重，充盈時間在1～3分鐘，說明有嚴(yán)重供血不足。若充盈時間超過3分鐘， 提示側(cè)枝循環(huán)不足，是壞疽的先兆。什么是踝/肱比？踝/肱比是肱動脈的收縮壓與踝部動脈壓（足背動脈或脛后動脈）的比值。一個正常人的踝/肱比應(yīng)≥1。踝/肱比的臨床意義？當(dāng)踝/肱比＜1時，表示患肢的動脈有狹窄性病變，一般情況下踝/肱比＜0.8時，可以出現(xiàn)間歇性跛行，＜0.5時，會出現(xiàn)靜息痛及肢端壞死。2012年04月01日4174
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 很多老年人在行走過程中會出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腿部突發(fā)酸脹、疼痛，導(dǎo)致走路跛行，嚴(yán)重者會影響行走。這種癥狀往往反復(fù)出現(xiàn)，困擾著很多老年人的生活。醫(yī)學(xué)上稱這種情況為間歇性跛行，就是病人在不走路的時候沒有明顯的不適，但一走路患病下肢就會出現(xiàn)酸脹不適感，以致不得不停下來休息，休息一段時間后這種不適感消失，又可以繼續(xù)走路。嚴(yán)重程度我們通常用跛行距離和緩解時間來判斷輕重。跛行距離是從走路開始到出現(xiàn)疼痛時的行走距離，嚴(yán)重的病人走50～100米就可以出現(xiàn)明顯的不適和疼痛。疼痛緩解時間是指出現(xiàn)疼痛后，經(jīng)過休息疼痛緩解，從疼痛到不痛的這段時間稱之為疼痛緩解時間。一般病人的緩解時間為2～5分鐘。隨著病情的加重，行走距離越來越短，而休息期越來越長。扶車彎腰行走出現(xiàn)較晚甚至不出現(xiàn)。引起間歇性跛行的原因很多，大多數(shù)跟老年人常見的慢性疾病有直接的關(guān)系，因此，找出間歇性跛行的真正原因才是治療的關(guān)鍵。下面簡要介紹一下引起間歇性跛行的常見原因和相應(yīng)的處理方法。腰椎椎管狹窄癥常見于中年人以上者，男多于女，患者主要癥狀是長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質(zhì)為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側(cè)或前方等處，多為雙側(cè)，可左、右腿交替出現(xiàn)癥狀。當(dāng)站立和行走時，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走，休息后癥狀好轉(zhuǎn)，騎自行車無妨礙。病情嚴(yán)重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸 肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗(yàn)陽性。但也有部分患者主訴多，沒有任何陽性體征。病因: 由于在腰椎管已有狹窄的病理基礎(chǔ)上，因直立時椎體及神經(jīng)根的壓力負(fù)荷增大，再加上行走時下肢肌肉的舒縮活動進(jìn)一步促使椎管內(nèi)相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)根部血管生理性充血，繼而靜脈瘀血以及神經(jīng)根受牽拉后，相應(yīng)部位微循環(huán)受阻而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)根炎，從而出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢麻木、無力等癥狀，當(dāng)患者蹲下、坐下或平臥休息后，神經(jīng)根的壓力負(fù)荷降低，消除了肌肉活動時的刺激來源，脊髓及神經(jīng)根缺血狀態(tài)得以改善，因此癥狀也隨之減輕、消失。再行走時，再度出現(xiàn)上述癥狀，再休息，癥狀再緩解，如此反復(fù)，交替出現(xiàn)，形成了間歇性跛行。它是腰椎管狹窄癥的主要臨床特點(diǎn)之一。1．神經(jīng)源，又可分為馬尾神經(jīng)性、腰神經(jīng)根性和脊髓性（1）馬尾神經(jīng)源性間歇性跛行：是腰椎主椎管狹窄或腰椎椎管內(nèi)占位性病變所致，累及多數(shù)馬尾神經(jīng)，在走行時馬尾神經(jīng)負(fù)荷增加、需氧增加、神經(jīng)血管擴(kuò)張而導(dǎo)致的擠壓加重和缺氧功能障礙，出現(xiàn)下肢較廣泛的功能障礙。（2）神經(jīng)根性間歇性跛行：多發(fā)生于腰椎間盤突出癥或側(cè)隱窩狹窄癥。單條神經(jīng)根受壓缺血、缺氧及炎癥導(dǎo)致的疼痛，致被迫停步休息。（3）脊髓源性間歇性跛行：由脊髓病因所致的間歇性跛行專題報道較少，頸胸退變性疾病壓迫脊髓，使供血障礙、缺氧所致。步行時出現(xiàn)胸、腹或下肢的束帶感，以致不能行走，待休息幾分鐘后又可繼續(xù)步行。此類病人有錐體束征表現(xiàn)，平時走路即有步態(tài)不穩(wěn)，或足底踩棉花感，想到此癥時容易區(qū)別。早期錐體束征不明顯，在出現(xiàn)間歇性跛行期查體可發(fā)現(xiàn)。鑒別的意義在于頸腰都出現(xiàn)狹窄時，如何確定病變部位。大體上頸椎管狹窄以產(chǎn)生錐體束征為主，下肢麻木無力，但不痛；腰椎管狹窄屬周圍性損傷，以疼痛及腱反射降低為主。MRI可提供診斷。2．血管源性下肢動脈血管閉塞：血管性者疼痛特點(diǎn)：以足為主，夜間更重。老年人易患高血壓、高脂血癥、糖尿病等老年病，還有些人常年吸煙，這些原因均可導(dǎo)致下肢血管內(nèi)形成粥樣硬化斑塊，引起下肢動脈血管狹窄、閉塞，在運(yùn)動時遠(yuǎn)端肢體缺血引起局部疼痛，行走不便。血管性間歇性跛行，在疾病早期，患肢會出現(xiàn)發(fā)涼、麻木、疼痛，尤其是當(dāng)患者行走一段路程后，小腿或足部肌肉會發(fā)生脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛會進(jìn)一步加重，最后被迫止步。休息片刻后，疼痛迅即緩解，而行走疼痛又復(fù)出現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短，止步休息的時間也增長。隨著病情發(fā)展，動脈供血不足逐漸加重，最后引起肢體嚴(yán)重缺血，即時在靜息狀態(tài)下仍會疼痛不止，且呈持續(xù)性疼痛，常常固定于肢端，伴有皮膚淤斑、紫紺等，稱為靜息痛。由于疼痛劇烈、經(jīng)久不息，夜間尤甚，肢體抬高時加重，下垂時疼痛可稍減輕?；颊叱Ｈ找骨ケё愣?，徹夜不眠，有時將患肢垂于床邊，以減輕疼痛。本病后期還可出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎表現(xiàn)，肢體出現(xiàn)觸電樣、針刺樣放射性疼痛，或伴有肢體麻木、發(fā)癢、蟻行感等。因血管閉塞引起間歇性跛行的患者需要去醫(yī)院抽血檢查血脂、血糖、血黏度等，同時做四肢血管的多普勒動靜脈血流超聲檢查，必要時做動脈造影。防治上，首先，要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如戒煙；積極治療相關(guān)慢性疾病，如高血壓、高血脂、高血糖等；避免長時間站立，不交叉雙腿，不穿過緊襪或彈力襪。規(guī)律地活動，促進(jìn)患肢側(cè)枝循環(huán)，增進(jìn)肌肉功能。每天走路8~10次，每次步行至出現(xiàn)跛行止，休息到癥狀消失，然后再行走，逐漸延長步行距離。同時早期口服阿司匹林、西洛他唑，或者是進(jìn)行靜脈輸注前列地爾等藥物溶栓治療；晚期應(yīng)根據(jù)病變的部位及嚴(yán)重程度，選擇建立血管旁路、血管內(nèi)植入支架等手術(shù)治療。神經(jīng)源與血管源性的區(qū)別：1.神經(jīng)性間歇性跛行足背動脈搏動良好，血管性間歇性跛行足背動脈搏動減弱或消失。2.神經(jīng)性間歇性跛行下肢可有節(jié)段性感覺障礙，血管性間歇性跛行為襪套式感覺障礙。3.神經(jīng)性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短，血管性間歇性跛行則不明顯。4.動脈造影檢查，神經(jīng)性間歇性跛行動脈良好，血管性間歇性跛行可顯示動脈腔狹窄區(qū)。股骨頭壞死老年人常見的外傷、過量應(yīng)用激素等均可引起股骨頭缺血，造成壞死。患者的表現(xiàn)為腹股溝部、大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)疼痛，很少累計(jì)小腿以遠(yuǎn)；劇烈活動后疼痛加劇，引起跛行，休息后癥狀緩解。伴隨的癥狀有腿外展、內(nèi)旋受限、不能下蹲、肌肉萎縮等。早期治療以限制髖部受力，限制劇烈活動為主；口服非類固醇類消炎止痛藥，如芬必得、扶他林；口服活血化瘀藥物，如復(fù)方丹參等；必要時行股骨頭減壓術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2012年02月04日11286
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 下肢常見潰瘍的種類和治療1． 概念簡單的說，久治不愈的傷口就是潰瘍。潰瘍可以發(fā)生在消化道、呼吸道、血管、眼結(jié)膜等以及皮膚的任何部位。下肢潰瘍是外科常見病、多發(fā)病，特別是慢性下肢潰瘍有時屬于疑難病癥，這種潰瘍長期不能愈合、或愈合后仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響人們的正常生活和工作，有些潰瘍甚至?xí)鞍┳儭被驅(qū)е隆敖刂薄?． 根據(jù)病因，下肢潰瘍的分類導(dǎo)致下肢潰瘍的病因很多，損傷、感染、血液循環(huán)障礙、神經(jīng)營養(yǎng)障礙或腫瘤的破潰等均可導(dǎo)致表皮、真皮、皮膚深層組織的破壞和缺損，發(fā)生小腿潰瘍。組織損傷有燒傷、凍傷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿灼傷及放射線損傷等；局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致小腿潰瘍的疾病除下肢靜脈曲張外，還包括動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎、雷諾病、結(jié)締組織疾病等；神經(jīng)營養(yǎng)障礙如脊髓病、脊髓空洞癥等；糖尿病、貧血、血漿蛋白過低、維生素缺乏、營養(yǎng)性水腫等代謝障礙也可導(dǎo)致潰瘍；局部特異性感染如結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒、放線菌病、白喉、溶組織阿米巴病等；免疫反應(yīng)異常如壞疽性膿皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可引起下肢潰瘍。鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌引起的腫瘤性潰瘍均為惡性潰瘍；由于治療不當(dāng)、換藥錯誤、局部反復(fù)應(yīng)用刺激性藥物，如碘酊、苯酚(石炭酸)等、未及時清除壞死組織、引流不當(dāng)?shù)龋部蓪?dǎo)致傷口經(jīng)久不愈，形成慢性潰瘍。據(jù)英國《Nursing Times》調(diào)查報告稱：大約70%的下肢潰瘍是由靜脈高壓引起，10%由動脈疾病引起，剩余的20%中，有15%被認(rèn)為是由于動脈和靜脈聯(lián)合引起（混合型多因性潰瘍），另5%由外傷、感染等因素引起。根據(jù)我們血管外科的?？婆R床經(jīng)驗(yàn)，在所有的下肢潰瘍中，靜脈性疾病導(dǎo)致的潰瘍所占比例為90%以上，其余不足10%者為動脈性硬化、血栓閉塞性脈管炎、淋巴水腫以及神經(jīng)性疾病、新陳代謝失調(diào)、血液系統(tǒng)紊亂和某些免疫系統(tǒng)疾病等所致?？梢?，下肢潰瘍主要由周圍血管疾病所致，它可大致分為以下兩類：一為瘀血性潰瘍，即靜脈性潰瘍，主因下肢靜脈血液瘀積而致，病因包括原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全（下肢靜脈曲張）、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。此類潰瘍形成的機(jī)理，目前認(rèn)為是下肢靜脈瓣膜損害后均出現(xiàn)下肢靜脈高壓，繼而使皮下毛細(xì)血管周圍的纖維蛋白沉積，形成氧和其它營養(yǎng)物質(zhì)的彌散屏障，這是靜脈性潰瘍的主要病理基礎(chǔ)；同時血液纖溶活性降低也使得清除纖維蛋白的能力減退，在二者共同作用下，皮膚營養(yǎng)狀況不斷惡化，最終形成潰瘍。也把這種潰瘍稱為靜脈瘀滯性潰瘍。另一類即缺血性潰瘍，也可稱為動脈性潰瘍，主因下肢動脈供血不足所致，動脈缺血性潰瘍病因包括：動脈硬化閉塞征、血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、動脈栓塞等。動脈缺血導(dǎo)致組織缺血壞死形成潰瘍，或輕微傷口即導(dǎo)致經(jīng)久不愈，形成潰瘍。隨著人群中糖尿病發(fā)病率明顯升高，其造成的下肢潰瘍?nèi)找娉Ｒ?，值得重視。糖尿病下肢潰瘍是一種慢性、進(jìn)行性血管病變,其主要原因是肢端缺血、神經(jīng)病變、感染及多種誘發(fā)因素所致。本病以老年人多見，致殘率高。其病理基礎(chǔ)是動脈及小動脈粥樣硬化,導(dǎo)致血管腔狹窄、阻塞,致使所支配的組織器官缺血、缺氧而造成潰瘍經(jīng)久不愈。由于在高血糖的刺激下，毛細(xì)血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，透明變性，糖化蛋白沉積，管腔變窄，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)血管病變致神經(jīng)缺血缺氧。由于周圍神經(jīng)病變以及周圍血管病變致下肢血循環(huán)障礙，致足部形成胼胝、潰爛、感染乃至慢性潰瘍，經(jīng)久不愈。足部潰瘍合并感染常造成肢體濕性壞疽，部分可透發(fā)酮癥酸中毒，因危及生命常需截肢治療。由上可見，潰瘍的病因有時候并非單一，甚至可能是多種病因聯(lián)合導(dǎo)致。明確病因后，針對性治療，對潰瘍進(jìn)行積極地處理往往可以得到滿意效果。若貽誤病情，會導(dǎo)致潰瘍反復(fù)不愈。3． 下肢潰瘍的表現(xiàn)不同病因?qū)е碌南轮珴儽憩F(xiàn)有所差異：3．1.常見的糖尿病性潰瘍多發(fā)生在輕微的損傷或感染后，好發(fā)于足、趾、足跟及小腿，為慢頑固性潰瘍，以無痛，基底部不呈鮮紅色為特點(diǎn)，患者有糖尿病病史，可以通過血糖、尿糖測定可明確。3．2.有一類被稱做“高血壓性小腿潰瘍”，多見于40歲以后長期患高血壓病的婦女，常以輕微外傷為誘因，在兩小腿下部后側(cè)面、外踝上方等處發(fā)生，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形，周圍有紫紅色暈，底面肉芽組織少，有劇痛，不易治愈。3．3.靜脈淤血性潰瘍，這種潰瘍多發(fā)生于小腿下1/3 的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以內(nèi)側(cè)較為多見，且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等。局部初起常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速轉(zhuǎn)為潰瘍。潰瘍大小不等，呈發(fā)白或暗紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水穢臭難聞。病久潰瘍邊緣變厚高起，皮色黯黑，浮腫或伴有濕疹。收口后易反復(fù)發(fā)作。有些長年不愈的潰瘍可出現(xiàn)“癌變”。其它一些少見病因到導(dǎo)致的潰瘍各有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，不一一詳述。3．4 由下肢動脈粥樣硬化等原因造成的下肢缺血性潰瘍，這種潰瘍是由于供血嚴(yán)重不足，使得肢端缺血、壞死所致。臨床表現(xiàn)往往有下肢的怕冷、麻木，有間歇性跛行，皮膚變薄、肌肉萎縮、趾甲變形等營養(yǎng)障礙性表現(xiàn)，可有患肢皮溫降低，動脈搏動減弱或消失，一般潰瘍大小不一，境界清楚，肉芽蒼白，此類潰瘍多發(fā)生在趾端，嚴(yán)重缺血下患者常常是徹夜不眠，抱膝而坐。如不能及時治療改善血供，最終結(jié)局往往是截肢甚至導(dǎo)致全身衰竭。當(dāng)前動脈缺血性潰瘍發(fā)病成上升趨勢，特別是老年人、“三高”人群中，值得注意。如能提前預(yù)防處理，可以避免發(fā)展到潰瘍。在此重點(diǎn)敘述一下，動脈缺血的臨床表現(xiàn)可以分為三期：第Ⅰ期（局部缺血期）：可能出現(xiàn)病變肢體未端發(fā)涼，怕冷、麻木、輕度疼痛?；颊咝凶咭欢ň嚯x足底或小腿肌肉酸脹、疼痛，被迫停止行走，休息3-5分鐘疼痛緩解后即可行走，步行同等距離又發(fā)生疼痛（即間歇性跛行。此時查體可能發(fā)現(xiàn)趾（指）部皮色蒼白，皮膚溫度低，未梢動脈搏動減弱或消失。第Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期）：患肢發(fā)涼，怕冷，麻木疼痛和間歇性跛行等癥狀較第Ⅰ期癥狀明顯加重，特點(diǎn)是出現(xiàn)有靜止痛，夜間疼痛劇烈，抱足而坐，終夜難眠。足部皮膚營養(yǎng)障礙表皮色蒼白，潮紅、紫紅或青紫，足汗減少或無汗出，皮膚干燥脫屑，萎縮，彈性降低，汗毛脫落，稀疏，常有小腿肌肉萎縮。第Ⅲ期（壞疽期）：由于病變肢體嚴(yán)重缺血，肢端發(fā)生潰瘍或壞疽，常從足趾開始，逐漸向上蔓延，壞疽呈干性或濕性，大多數(shù)局限在足趾或足部，也可累及足踝部或小腿，單獨(dú)足背或足跟發(fā)生潰爛壞疽合并感染，肢體潰爛，可有惡臭，出現(xiàn)疼痛或不痛。4． 下肢潰瘍導(dǎo)致的并發(fā)癥4．1感染：潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌感染是影響潰瘍愈合的因素之一。足靴區(qū)特殊的解剖和站立時位置的關(guān)系，是靜脈性潰瘍的好發(fā)部位。由于靜脈高壓的緣故，靜脈曲張淤血處血氧飽和度反而增加，但其擴(kuò)散到皮膚和組織的氧是減少的，局部抵抗力下降，潰瘍發(fā)生并發(fā)感染。此外，靜脈高壓狀態(tài)下大量白細(xì)胞粘附于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致局部微循環(huán)灌流障礙和組織缺氧；白細(xì)胞激活后對組織產(chǎn)生損傷及大量白細(xì)胞消耗均可促進(jìn)潰瘍部位組織損傷和抗感染能力降低。動脈缺血下同樣造成局部缺氧和營養(yǎng)缺乏，抵抗力下降，從而并發(fā)細(xì)菌感染。潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌以葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)的混合感染為主，也有認(rèn)為可與其他不同細(xì)菌混合感染。寄生于體表的細(xì)菌 或外界非條件致病菌易于在此處生長、繁殖、產(chǎn)生大量毒素，造成局部微環(huán)境內(nèi)代謝產(chǎn)物及營養(yǎng)失衡，如細(xì)菌產(chǎn)生的溶解蛋白質(zhì)和膠原纖維的毒素可引起小血管內(nèi)血栓形成，造成組織損傷；細(xì)菌產(chǎn)生的毒素導(dǎo)致組織細(xì)胞蛋白質(zhì)合成障礙，使表皮細(xì)胞溶解壞死，進(jìn)一步擴(kuò)大潰瘍創(chuàng)面。同時潰瘍創(chuàng)面大量細(xì)菌生長、繁殖，消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)將抑制成纖維細(xì)胞生長。使損傷組織修復(fù)延長，從而影響潰瘍創(chuàng)面愈合。如果只把注意力集中在針對下肢靜脈高壓或動脈缺血的治療，而忽視了潰瘍創(chuàng)面可能的細(xì)菌感染將導(dǎo)致治療的失敗，甚至有可能加重局部癥狀。因此，對于潰瘍創(chuàng)面有分泌物的，常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)并采取相應(yīng)措施。4．2壞死和截肢：主要是動脈缺血導(dǎo)致的肢端巨大潰瘍或侵及深層組織的壞死，往往導(dǎo)致大范圍清創(chuàng)或不同水平面的截肢，截肢平面的選擇除了要注意到肢體功能、關(guān)節(jié)以及考慮到安裝假肢的便利，更重要的是評估截肢面的組織血液供應(yīng)情況，確保傷口愈合。4．3全身衰竭：慢性的巨大潰瘍?yōu)橐幌男约膊。L期疼痛導(dǎo)致病人寢食難安，全身營養(yǎng)狀況惡化，為臨床治療帶來不利。所以，在治療潰瘍或改善肢體血液循環(huán)的手術(shù)同時，要注意加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持，創(chuàng)造康復(fù)條件。4．4 癌變：慢性下肢潰瘍惡變的特征是潰瘍反復(fù)不愈，或愈合后反復(fù)發(fā)作。如果潰瘍表面呈顆粒狀，有壞死組織，容易出血，潰瘍邊緣皮膚寬而高起呈菜花狀，堅(jiān)硬，潰瘍分泌物血腥惡臭，帶有粘液，要高度警惕潰瘍惡變。潰瘍組織活檢往往可以明確診斷，并指導(dǎo)以后的治療。5． 臨床檢查手段臨床檢查需要針對可能的潰瘍病因進(jìn)行，如糖尿病、貧血、血漿蛋白過低、維生素缺乏，以及局部特異性感染如結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒、放線菌病、白喉、溶組織阿米巴病等；免疫反應(yīng)異常如壞疽性膿皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，均可根據(jù)既往病史或臨床懷疑病因進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢查。下肢血管疾病是導(dǎo)致下肢潰瘍的病因，有關(guān)血管疾病檢查方法主要包括：動靜脈B超、靜脈造影、動脈造影、CT、MRA等，可以明確評估動脈狹窄、堵塞程度和靜脈瓣膜功能或有無血栓形成，對于診斷和治療有重要意義。其它：病理學(xué)檢查，對于下肢長期的慢性潰瘍是必須的，用以排除潰瘍惡變。伴有感染的潰瘍需要作分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。6． 治療6．1 潰瘍局部的處理：包括潰瘍換藥、清創(chuàng)、植皮等。局部處理一般遵循如下原則：1）保護(hù)組織：減少對尚未壞死組織的刺激，不強(qiáng)調(diào)通過局部用藥來改善血運(yùn)，因某些所謂“生肌收口”的外用藥往往有刺激性和腐蝕性，對缺血性創(chuàng)口起不到預(yù)期的目的，甚至適得其反。外用藥物只有在改善肢體血液循環(huán)的基礎(chǔ)上，才能發(fā)揮作用。所以主張清潔換藥，輕柔操作。如有感染應(yīng)用一定濃度的抗生素溶液濕敷換藥。2）盡量清除壞死組織和異物：換藥時，應(yīng)及時剪除壞死組織，應(yīng)采取逐漸多次剪除的方法，最后將壞死組織完全祛除，如有骨髓炎要注意取出小的死骨片。對腐爛松動的壞死組織，尤其是壞死的肌腱、腱鞘、關(guān)節(jié)囊等，每次換藥都要盡量清除。3）控制感染：合并細(xì)菌感染的創(chuàng)口，組織的需血量及耗氧量明顯增加，使本來缺血的組織更增加了壞死的可能性，所以應(yīng)積極控制感染。應(yīng)取創(chuàng)面膿液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。在等待結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)膿液及創(chuàng)口情況大體區(qū)別感染的細(xì)菌種類，并采用適當(dāng)抗生素及藥物局部應(yīng)用，應(yīng)用抗生素溶液濕敷換藥。膿液多的創(chuàng)口可先用雙氧水盡量將膿性分泌物清除干凈，再應(yīng)用藥物濕敷。潰瘍切除植皮術(shù)需在控制感染等并發(fā)癥后才能施行，早期潰瘍不宜手術(shù)，而晚期的頑固性潰瘍，潰瘍?nèi)庋炕野?，周邊硬痂較厚，也不適宜手術(shù)。6．2激光、紅外線、微波治療儀及高壓氧治療。療效值得部分肯定，但是，如果不是針對病因加以治療，潰瘍復(fù)發(fā)難以避免。6．3病因治療：方法有曲張靜脈剝脫、交通支靜脈結(jié)扎、深靜脈轉(zhuǎn)流和瓣膜重建。動脈取栓、擴(kuò)張、支架、搭橋、靜脈動脈化、自體骨髓干細(xì)胞移植等。在靜脈疾病治療方面，迄今除了單純性大隱靜脈曲張仍采用高位結(jié)扎和去除曲張靜脈的方法治療并取得良好效果外，針對深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓后遺癥而設(shè)計(jì)的旨在矯正深靜脈倒流的各種重建手術(shù)，都存在著理論和實(shí)踐上的缺點(diǎn)，其遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步考察。多數(shù)術(shù)后須長期加壓包扎或佩戴彈力套，以免潰瘍復(fù)發(fā)。在動脈疾病治療方面，根據(jù)血管造影情況選擇各種血管架橋術(shù)是有效的治療手段，但術(shù)后吻合口再狹窄等問題目前在世界范圍內(nèi)仍未得到較為滿意的解決。血栓閉塞性脈管炎可根據(jù)情況選擇腰交感神經(jīng)節(jié)切除、靜脈動脈化、自體骨髓干細(xì)胞移植以及大網(wǎng)膜移植等手術(shù)，但遠(yuǎn)期療效也不太滿意。6．4 值得注意的是，近年來隨著糖尿病發(fā)病率的上升，此類缺血性潰瘍也在逐年增加。糖尿病足潰瘍程度與患者的糖尿病患者全身神經(jīng)病變、缺血性病變程度密切相關(guān)。除控制血糖、潰瘍局部處理和外科手術(shù)外，還應(yīng)注意1.取暖不宜使用熱水袋，以防燙傷。注意足部清潔，有腳氣者應(yīng)及時涂用抗真菌藥膏如克霉唑、達(dá)克寧等，避免因搔癢而抓破皮膚。2.需穿軟步鞋，不宜穿新鞋或較硬的皮鞋，以免擠傷。糖尿病足病人穿襪子宜穿較透氣的線襪或絨襪，不宜穿不透氣的尼龍襪或厚晴綸襪。3.每次修剪趾甲前必須先用溫水泡腳，將趾甲泡軟后再小心地使用工具修剪。注意勿將趾甲修得過短，以免損傷甲床引起感染，最好將趾甲修成圓弧形并用趾甲銼將甲邊修整光滑。有皮膚皸裂者可以局部涂抹油脂。4.對已有足潰瘍特別是伴有靜脈性潰瘍的病人，除了做好上述足部護(hù)理外，還需注意：臥床休息時，將患肢抬高20~30度，以促進(jìn)局部血液回流。附：新型敷料：藻酸鹽敷料、康惠爾潰瘍貼、納米銀材料等具有保濕、保溫、高吸收能力，一般可吸收數(shù)倍于自身重量的滲液，減少換藥次數(shù)，有利于保護(hù)新生組織。新型敷料的內(nèi)層與潰瘍分泌物形成的凝膠物，為局部創(chuàng)造了有利于新生組織生長的酸堿度和濕度環(huán)境，上皮組織生長快，加速了潰瘍愈合。同時可根據(jù)潰瘍愈合的不同階段使用不同的敷料，為創(chuàng)面愈合提供一個引流通暢、壞死組織分離快、不利于微生物生長、適合組織修復(fù)的微環(huán)境。納米銀材料銀離子的廣譜抗菌性可以有效降低生物負(fù)荷，較好地預(yù)防潰瘍的再次發(fā)生，縮短了病程。7． 護(hù)理下肢潰瘍的治療是一個慢性過程，尤其強(qiáng)調(diào)正確的生活習(xí)慣和細(xì)致的護(hù)理。俗話說：治病需要三分治、七分養(yǎng)，是有道理的，護(hù)理工作上配合非常重要。7．1、 精神護(hù)理 下肢慢性潰瘍的患者由于有潰爛，病程較長，疼痛、不美觀，甚至不能參加工作，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較大，往往有較重的心理負(fù)擔(dān)，情緒上比較急躁，甚至不配合治療，以致于影響療效。因此，下肢慢性潰瘍一定要保持良好的精神狀態(tài)，正面的健康教育是必要的，教育病人正確的面對現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)生治療。7．2、 飲食護(hù)理 西醫(yī)治療多不強(qiáng)調(diào)飲食的忌諱，但是一些臨床經(jīng)驗(yàn)提示一般要注意避免辛辣食品等，多進(jìn)食富有營養(yǎng)及容易消化的清淡食品。糖尿病患者更要管住自己的嘴，這需要護(hù)理方面的持續(xù)提醒甚至監(jiān)督。7．3、 患部護(hù)理 日常護(hù)理中保持患部清潔，提醒患者減少活動減少患處滲出，。根據(jù)醫(yī)生的要求及時換藥，換藥必須要用無菌器械進(jìn)行，另外有多個患者同時換藥要避免交叉感染。靜脈性潰瘍要特別注意抬高患肢，需監(jiān)督患者長期加壓包扎或佩戴彈力套，以免潰瘍復(fù)發(fā)，否則治療是事倍功半。7．4、整體護(hù)理 要注意個人的整體衛(wèi)生，包括勤換衣物，床單被罩等等。8． 預(yù)后總之，下肢潰瘍治療是一個慢性和相對困難的過程，首先要取得患者的配合，然后及時針對病因進(jìn)行治療，同時對潰瘍局部進(jìn)行正確的處理，療效多數(shù)比較滿意，此為下肢潰瘍的治療原則。但是，臨床上往往遇到對病因不明、某些特異性感染、免疫性疾病或血液循環(huán)障礙等難以根本解決的情況，造成潰瘍發(fā)復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。所以，病因治療才是解決問題的根本。2011年03月06日8223
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