當(dāng)今社會(huì)，惡性腫瘤的發(fā)生率越來(lái)越高，已經(jīng)成為威脅人類(lèi)生命的“第一大殺手”。我國(guó)每年新增的惡性腫瘤病例數(shù)超過(guò)300萬(wàn)，隨著化療、放療、靶向藥物以及腫瘤外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，很多患者可以帶瘤長(zhǎng)期生存。因此，腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱的概率也隨之增加，幾乎所有的惡性腫瘤都有發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命。老百姓既往的觀念認(rèn)為，惡性腫瘤一旦發(fā)生了脊柱轉(zhuǎn)移，則到了比較晚期的狀態(tài)，很多人認(rèn)為“完了，沒(méi)救了”。然而，正是這種消極狀態(tài)致使脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者失去了最佳治療時(shí)機(jī)，很多患者直到截癱了才就診，往往治療效果不佳，預(yù)后差。因此，我們需要正確認(rèn)識(shí)脊柱轉(zhuǎn)移瘤，正確選擇脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方法，從而緩解疼痛、改善神經(jīng)功能、維持脊柱穩(wěn)定、最終是為了提高患者患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。那么，什么樣的脊柱轉(zhuǎn)移瘤需要手術(shù)呢？主要包括以下三個(gè)方面。1.????出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓神經(jīng)功能損害—對(duì)脊髓神經(jīng)減壓；2.????出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)—對(duì)脊柱進(jìn)行穩(wěn)定加固；3.????存在腫瘤病灶—需切除腫瘤。當(dāng)出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)，綜合評(píng)估，個(gè)體化治療：在考慮手術(shù)治療前，醫(yī)生需要對(duì)患者的全身情況、神經(jīng)功能、生存期限進(jìn)行全面評(píng)估，選擇最佳手術(shù)方式。

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天我在這里為大家講解關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)問(wèn)題。在我們大連市中心醫(yī)院骨與軟組織腫瘤外科，主要的工作是治療三大類(lèi)腫瘤疾病，原發(fā)的軟組織腫瘤、原發(fā)骨組織腫瘤，第三種就是骨轉(zhuǎn)移癌，所以，經(jīng)常會(huì)在出門(mén)診的時(shí)候遇到乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的病人。很多患者誤認(rèn)為癌癥骨轉(zhuǎn)移不能治療，這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的。乳腺癌并沒(méi)有想象的那么可怕，即便發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，也不是說(shuō)就宣布患者沒(méi)有治療的希望。我想用幾節(jié)課的時(shí)間，用通俗易懂的語(yǔ)言，幫您了解乳腺癌為什么會(huì)骨轉(zhuǎn)移，以及它應(yīng)該怎么診斷和治療。根據(jù)國(guó)家癌癥中心最新研究，在女性發(fā)病首位的癌癥就是乳腺癌，我國(guó)每年發(fā)病約為30萬(wàn)人。但是，患者基數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這個(gè)數(shù)，主要的原因是體檢篩查做的比較好，容易早發(fā)現(xiàn)，那么也就會(huì)早治療，另外就是手術(shù)技術(shù)的提升，加之化療，靶向藥物的應(yīng)用，也大大的提高了治愈率和生存率，所以這個(gè)人群的基數(shù)還是很大的。大家知道什么是癌癥么？在人體當(dāng)中，腫瘤分成良性和惡性，而惡性腫瘤又大體分為兩種，一種是發(fā)生在上皮組織的惡性腫瘤，我們稱(chēng)之為癌。什么是上皮組織呢？簡(jiǎn)單理解，就是一些官腔的表面或者構(gòu)成一些腺體成分，比如支氣管、膀胱、膽管等官腔的表面，甲狀腺、乳腺、前列腺等腺體，這種細(xì)胞的惡性腫瘤就是癌，我們?cè)诿臅r(shí)候，把發(fā)生部位前置，加上癌，就是這個(gè)病的名字，比如：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等；而發(fā)生在間葉組織的惡性腫瘤我們稱(chēng)為肉瘤，間葉組織包括：骨骼、脂肪、肌肉、血管等組織，良性的叫瘤，比如脂肪瘤、血管瘤等，而惡性的叫肉瘤，比如脂肪肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤等。他們都什么區(qū)別呢，區(qū)別之一就是癌容易轉(zhuǎn)移，肉瘤容易復(fù)發(fā)。乳腺癌，顧名思義，就是發(fā)生在乳腺的惡性腫瘤，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移就是說(shuō)發(fā)生在乳腺的癌癥細(xì)胞，隨著血液循環(huán)、淋巴循環(huán)跑到了骨頭上，并且在骨頭上落地生根，變成了乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶。那么，在乳腺癌的病患群當(dāng)中呢，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率，在晚期乳腺癌患者當(dāng)中發(fā)生率65-75%。是所有癌癥當(dāng)中，乳腺癌是骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的疾病?？赡苡腥撕闷孢M(jìn)行換算出有多少骨轉(zhuǎn)移病人，但這種換算缺少循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)，我個(gè)人不推薦。從一個(gè)骨科醫(yī)生角度如何看待骨轉(zhuǎn)移呢？，絕大多數(shù)的骨科醫(yī)生都是否定“乳腺癌骨轉(zhuǎn)移宿命論”—乳腺癌晚期就是骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移就等于是乳腺癌晚期。難道乳腺癌骨轉(zhuǎn)移就治不了么？或者說(shuō)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，就沒(méi)有治療的價(jià)值么？其實(shí)在臨床工作中，還是有很多根治的病人，對(duì)于病人來(lái)講，應(yīng)該爭(zhēng)取根治，至少保證帶瘤生存。首先告訴大家，骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接對(duì)生命構(gòu)成威脅。乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨頭后，引發(fā)的疼痛或病理性骨折，導(dǎo)致的功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致患者其他治療的被迫中止。比如：一個(gè)正在進(jìn)行化療的患者。由于病理性骨折，導(dǎo)致他被迫的臥床。所以呢，這個(gè)化療就被迫終止。從而間接地影響了患者的生命。所以說(shuō)，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。這種病早發(fā)現(xiàn)早治療。是非常有意義的。也即是說(shuō)乳腺癌患者，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移應(yīng)該保持一種“良性恐懼”。就是既要重視它，又不要被他嚇倒，我們見(jiàn)過(guò)太多的骨轉(zhuǎn)移病人根治，或者到“人瘤共生，帶瘤生存”的患者，最重要的是要面對(duì)，不要諱疾忌醫(yī)，要相信醫(yī)學(xué)。其次，對(duì)于這類(lèi)病人，“適當(dāng)?shù)摹惫强浦委煼浅Ｖ匾梢詼p輕疼痛，保持活動(dòng)能力，生活自理，改善整體生活質(zhì)量。甚至一些“寡轉(zhuǎn)移”的病人，完全有徹底治愈的可能性。那么我們說(shuō)什么叫寡轉(zhuǎn)移的？就算人體206塊骨頭，少數(shù)的病人只有一個(gè)轉(zhuǎn)移就到我們稱(chēng)之為叫乳腺癌單發(fā)轉(zhuǎn)移，又叫寡轉(zhuǎn)移。就是寡人的寡。一個(gè)以上的我們就叫多發(fā)。所以有的病人，那他只有一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶的時(shí)候，完全有根治的可能性。另外呢，對(duì)于一些晚期多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的病人，狀態(tài)很差的病人，應(yīng)該對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的：骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件及高鈣血癥進(jìn)行治療。骨相關(guān)事件（骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛、病理性骨折、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、骨放療后癥狀（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫所行的放療）。呃，打一個(gè)比方，有一句話說(shuō)糖尿病并不可怕?？膳碌氖遣l(fā)癥。其實(shí)呢這句話呢。和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的有相似的地方。也就是說(shuō)，骨轉(zhuǎn)移并不可怕，可怕的是并發(fā)癥。乳腺癌這種病的治療是多學(xué)科的綜合治療，包括乳腺外科、化療科、放療科、骨科等多學(xué)科的綜合治療。所以，絕對(duì)不能把乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為一個(gè)獨(dú)立的疾病割裂出來(lái)看，他其實(shí)是乳腺癌治療的一部分。必須強(qiáng)調(diào)，任何對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的治療，都是建立在乳腺癌原發(fā)病灶及其他轉(zhuǎn)移病灶和并發(fā)癥的基礎(chǔ)上的。原發(fā)病灶的手術(shù)治療，全身的化療、靶向藥物治療、激素治療等等，是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的基礎(chǔ)，是在此基礎(chǔ)之上，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行的亞專(zhuān)科治療。其中，骨科醫(yī)生主要是針對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移后，來(lái)制定相關(guān)的診療方案。所以，一個(gè)乳腺癌病人，一定要認(rèn)識(shí)一個(gè)骨科醫(yī)生，因?yàn)樗梢詭椭阍缙诎l(fā)現(xiàn)是不是出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，并且制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。在這一講當(dāng)中，簡(jiǎn)單的為大家描述了一下乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的概況，那么后面我會(huì)把相關(guān)的問(wèn)題逐一展開(kāi)

骨是肺癌最容易轉(zhuǎn)移的器官之一，肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30％～40％，肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。肺癌骨轉(zhuǎn)移以溶骨型骨轉(zhuǎn)移為主，也可見(jiàn)成骨型及混合型骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)下列任何情況均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群，需進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移相關(guān)檢查：①骨痛/骨折；②脊髓或神經(jīng)受壓癥狀；③堿性磷酸酶升高；④高鈣血癥。對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者，目前診斷骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)方法很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。放射性核素骨掃描放射性核素骨掃描(ECT)是骨轉(zhuǎn)移的首選篩查方法，能夠早期發(fā)現(xiàn)發(fā)生在骨骼中的成骨、溶骨或混合破壞性骨破壞的轉(zhuǎn)移性病灶。ECT對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的檢測(cè)是基于骨的局部病理生理性攝取，具有極高的靈敏度，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶≥2mm，并有代謝功能改變時(shí)即可顯示出來(lái)。與X線片相比，可提前1～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，但對(duì)局限于脊柱和骨髓內(nèi)的病變有相當(dāng)?shù)募訇幮月?。具有靈敏度高(62％～89％)、全身一次成像不易漏診的優(yōu)點(diǎn)，但由于不僅骨轉(zhuǎn)移瘤可以在放射性核素骨掃描檢查中表現(xiàn)出陽(yáng)性結(jié)果，其他的骨病變也可以在放射性核素骨掃描檢查中表現(xiàn)出陽(yáng)性結(jié)果，因此該檢查存在特異性較低的缺點(diǎn)(66.7％)。臨床上主要用于骨轉(zhuǎn)移瘤的篩查，但是，當(dāng)單純骨掃描檢查陽(yáng)性不能確診時(shí)，還需對(duì)掃描陽(yáng)性部位進(jìn)行X線或CT或MRI檢查確認(rèn)。肺癌骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛、病理性骨折(椎體或非椎體骨折)、椎體壓縮或變形、脊髓壓迫、骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)、骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展(出現(xiàn)新發(fā)、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或原有骨轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大)和高鈣血癥等骨相關(guān)事件(skeletalrelatedevents,SRE)的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，預(yù)示患者生存期縮短，肺癌骨轉(zhuǎn)移后患者的中位生存期僅6～10個(gè)月。肺癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)采用以全身治療為主的綜合治療，包括化療、分子靶向治療、免疫治療、手術(shù)、放療和雙膦酸鹽治療。在控制原發(fā)疾病的同時(shí)，積極預(yù)防和治療SRE尤為重要。合理的局部治療可以更好地控制SRE，雙膦酸鹽可以預(yù)防和延緩SRE的發(fā)生。(1)放射治療：放射治療能夠減輕或消除骨痛癥狀、預(yù)防病理性骨折和脊髓壓迫的發(fā)生，緩解脊髓壓迫癥狀并改善患者生活質(zhì)量。放射治療適用于有疼痛癥狀的全身各處骨轉(zhuǎn)移灶，以緩解疼痛并恢復(fù)功能。出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移有脊髓壓迫時(shí)首選放療，姑息性放療可用于脊柱或股骨等負(fù)重部位發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移的治療。(2)手術(shù)治療：手術(shù)可緩解肺癌患者骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，防止或固定骨折，恢復(fù)或維持肢體的運(yùn)動(dòng)功能，減少或避免運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能受損或脊髓壓迫癥所引發(fā)的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。脊柱不穩(wěn)定或椎體塌陷，伴有或不伴有神經(jīng)功能障礙，這是脊柱轉(zhuǎn)移癌的絕對(duì)適應(yīng)癥，如果不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，可能面臨癱瘓危險(xiǎn)。對(duì)于診斷不明患者亦可通過(guò)手術(shù)獲得骨轉(zhuǎn)移病灶的組織學(xué)診斷。(3)雙膦酸鹽治療：雙膦酸鹽是治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)用藥，可與化療、靶向治療、免疫治療、放療和手術(shù)治療聯(lián)合使用。肺癌患者明確診斷骨轉(zhuǎn)移后，如無(wú)雙膦酸鹽應(yīng)用禁忌證，推薦應(yīng)用雙膦酸鹽治療。第一代雙膦酸鹽藥物(羥乙膦酸、氯膦酸)、第二代雙膦酸鹽藥物(帕米膦酸)及第三代雙膦酸鹽藥物(伊班膦酸鈉、唑來(lái)磷酸)均能改善肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛，控制病情，預(yù)防骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。在應(yīng)用雙膦酸鹽過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注其毒副作用。（4）地舒單抗治療：地舒單抗是首個(gè)獲批的特異性靶向核因子-KB受體激活劑配體(RANKL)的單克隆抗體。RANKL是破骨細(xì)胞維持其結(jié)構(gòu)、功能和存活所必需的一種跨膜或可溶性的蛋白，在骨骼中的主要作用為刺激破骨細(xì)胞的分化和活性，抑制破骨細(xì)胞的凋亡。地舒單抗與RANKL有很高的親和力，能抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加皮質(zhì)骨和骨小梁兩者的骨密度和骨強(qiáng)度，促進(jìn)骨重建。地舒單抗經(jīng)皮下注射，不經(jīng)過(guò)腎臟清除，不會(huì)對(duì)腎臟造成額外的負(fù)擔(dān)，因此腎功能不全的患者不需要調(diào)整劑量。肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療除了放射治療、手術(shù)治療、雙膦酸鹽、地舒單抗等治療以外，更多的需要化療、分子靶向治療、免疫治療等全身治療的參與。只有通過(guò)全身治療有效地控制病灶進(jìn)展，再加上骨轉(zhuǎn)移瘤的局部治療和骨保護(hù)劑的使用，才能更好地減少骨相關(guān)事件，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期。徐清華，上海市肺科醫(yī)院腫瘤放療科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，每周二下午、周五上午專(zhuān)家門(mén)診（本部）。

1.骨轉(zhuǎn)移約50％的癌癥患者最終發(fā)生癌癥骨轉(zhuǎn)移。其發(fā)生部位以中軸骨以及下肢居多，尤其髖關(guān)節(jié)周?chē)鷧^(qū)域。容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤依次為乳腺癌73.1％、肺癌32.5％、腎癌24％、直腸癌13％、胰腺癌13％、胃癌10.9％、結(jié)腸癌9.3％、卵巢癌9％以及前列腺癌。癥狀表現(xiàn)：骨骼疼痛、骨折、壓迫脊神經(jīng)根癥狀，或者檢查出高鈣血癥、堿性磷酸酶升高等相關(guān)癥狀.?確診和治療：骨轉(zhuǎn)移的主要診斷方式為影像學(xué)檢查。因?yàn)椴±硇怨钦鄢楣寝D(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀，治療上主張選擇手術(shù)治療。尤其是內(nèi)固定治療可以改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)再結(jié)合二膦酸鹽治療、化療、姑息性放療等。早診早治：對(duì)于骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的腫瘤，比如乳腺癌、肺癌、前列腺癌，其患者在例行復(fù)查時(shí)可以將排除骨轉(zhuǎn)移的檢查作為常規(guī)項(xiàng)目。2.腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移，以腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)。大約20%~40%的腫瘤患者可能發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，而且有高達(dá)15%的病例找不到原發(fā)腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤30%~50%為單發(fā)，50%~70%為多發(fā)。發(fā)病多以中老年男性患者多見(jiàn)，高發(fā)年齡為40~70歲。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤以肺癌、乳腺癌居多，此外消化道、泌尿道、子宮、卵巢、前列腺、甲狀腺腫瘤也易發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。癥狀表現(xiàn)：腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)與其部位數(shù)量、大小、生長(zhǎng)速度及是否合并卒中等因素有關(guān)?？梢员憩F(xiàn)出類(lèi)似急性腦血管病癥狀，以頭暈、頭痛、嘔吐、肢體無(wú)力、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、癲癇等為主。還可表現(xiàn)為精神異常、共濟(jì)失調(diào)等，這多與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激、腦功能區(qū)受損有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)全身虛弱、持續(xù)發(fā)熱，則表示這已經(jīng)到了疾病的晚期。確診和治療：診斷腦轉(zhuǎn)移瘤主要選擇增強(qiáng)MRI。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療可以選擇全腦照射、全腦放療、手術(shù)切除同時(shí)給予降顱壓治療。3.肺轉(zhuǎn)移肺是惡性腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一。腫瘤可以通過(guò)淋巴道或直接侵犯等多種方式轉(zhuǎn)移到肺，大約20％~54％死于惡性腫瘤的患者發(fā)生過(guò)肺轉(zhuǎn)移。大多數(shù)肺部轉(zhuǎn)移瘤來(lái)自常見(jiàn)的腫瘤，比如乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、支氣管癌、頭頸部癌和腎癌。癥狀表現(xiàn)：肺轉(zhuǎn)移瘤癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類(lèi)型、轉(zhuǎn)移途徑、受累范圍有密切關(guān)系。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較多時(shí)會(huì)出現(xiàn)以干咳為主的咳嗽。如果病灶累及支氣管黏膜，可以出現(xiàn)與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲等。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸膜可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急，伴有縱隔轉(zhuǎn)移，患者可表現(xiàn)為聲音嘶啞、食管或氣管壓迫癥狀。當(dāng)疾病進(jìn)展比較迅速的時(shí)候，患者呼吸困難比較明顯。確診和治療：肺轉(zhuǎn)移瘤的治療主要是以手術(shù)治療和放化療為主。另外，配合中醫(yī)藥治療，可大大提高療效，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。