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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 骨轉(zhuǎn)移在肺癌患者中很常見，一旦發(fā)生，將會很大程度的影響患者的生存質(zhì)量和壽命。然而，臨床上約有一半的骨轉(zhuǎn)移病例是無癥狀的，這也強調(diào)了定期進行全面檢查的重要性。對于那些表現(xiàn)出癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者，最常見的是骨痛。此外，患者可能會經(jīng)歷病理性骨折，其癥狀與由外傷引起的骨折極為相似。一些患者可能會出現(xiàn)脊髓壓迫的癥狀，如類似腰椎間盤突出的狀況、下肢不適，甚至大小便功能障礙。在血生化檢查中，也可能觀察到血鈣水平升高的跡象。骨轉(zhuǎn)移的檢查確診方式骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方式。它能夠?qū)θ砉趋狼闆r進行初步評估，發(fā)現(xiàn)可能存在的轉(zhuǎn)移病灶區(qū)域。MRI檢查：當(dāng)骨掃描提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可行MRI檢查進一步確認(rèn)。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可清晰顯示骨轉(zhuǎn)移灶的范圍、位置及周圍組織受累情況，尤其適用于脊柱、骨盆等復(fù)雜部位的檢查，能為后續(xù)治療方案制定提供更精準(zhǔn)信息。PET-CT檢查：PET-CT對于肺癌的分期、再分期及療效評估等有重要價值，在骨轉(zhuǎn)移篩查中，也可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶，其能從代謝角度對病變進行判斷，彌補骨掃描和MRI在部分情況下診斷準(zhǔn)確性的不足，但價格相對較高，需根據(jù)患者具體情況選擇應(yīng)用。肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療手段放療局部放療：可有效緩解骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，控制局部腫瘤進展，減輕腫瘤對骨骼的破壞，降低病理性骨折等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。根據(jù)患者病情和身體狀況，可選擇常規(guī)分割放療、大分割放療或立體定向放射治療（SBRT）等不同放療技術(shù)。預(yù)防性放療：對于預(yù)期可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥（如承重骨轉(zhuǎn)移灶）的部位，可進行預(yù)防性放療，以增強骨骼穩(wěn)定性，預(yù)防骨折發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。骨改良藥物治療：雙膦酸鹽治療：雙膦酸鹽類藥物可抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨質(zhì)破壞，緩解骨痛，降低骨相關(guān)事件（如病理性骨折、脊髓壓迫等）發(fā)生率，常用藥物包括唑來膦酸、伊班膦酸等。RANKL抑制劑：地舒單抗是RANKL抑制劑的代表藥物，靶向抑制破骨細(xì)胞的分化、活化，打破癌癥骨轉(zhuǎn)移的惡性循環(huán)過程。注意：治療期間需密切監(jiān)測血鈣、腎功能等指標(biāo)，以預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)治療：對于承重骨的骨轉(zhuǎn)移瘤，若存在骨折高風(fēng)險或已發(fā)生骨折，可采取手術(shù)治療，如腫瘤切除、骨重建及內(nèi)固定術(shù)等，以恢復(fù)骨骼的穩(wěn)定性和功能，提高患者活動能力及生活自理能力，改善生活質(zhì)量。手術(shù)的可行性、時機和方式的選擇需綜合考慮患者全身狀況、腫瘤轉(zhuǎn)移情況及骨骼病變程度等因素。化療：依據(jù)肺癌的病理類型及患者身體狀況，選擇合適的化療方案，可控制腫瘤進展，在一定程度上緩解骨轉(zhuǎn)移病情，延長患者生存期。如非小細(xì)胞肺癌常用含鉑兩藥方案等，小細(xì)胞肺癌采用依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑等方案。分子靶向治療：對于具有特定驅(qū)動基因突變（如EGFR突變、ALK融合等）的肺癌患者，相應(yīng)的分子靶向藥物（如EGFR-TKI、ALK抑制劑等）可精準(zhǔn)作用于癌細(xì)胞靶點，有效抑制腫瘤細(xì)胞生長及轉(zhuǎn)移，為骨轉(zhuǎn)移患者帶來顯著生存獲益，且副作用相對化療較小。免疫治療：免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1單抗）通過激活機體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞，在部分肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中取得良好療效，可延長患者總生存期和無進展生存期，但可能伴隨免疫相關(guān)不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測與管理。止痛治療：根據(jù)患者疼痛程度，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛原則進行個體化止痛治療。輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥；中度疼痛使用弱阿片類藥物；重度疼痛則給予強阿片類藥物，同時可聯(lián)合輔助用藥（如抗抑郁藥、抗驚厥藥等）以增強止痛效果、改善患者生活質(zhì)量。除了上述的治療方法外，近年來骨轉(zhuǎn)移的治療手段已變得越來越豐富，比如還有抗血管生成藥物治療、消融治療、放射性粒子植入治療等。不過，骨轉(zhuǎn)移及時的發(fā)現(xiàn)才是重中之重，由于骨轉(zhuǎn)移的癥狀隱匿，因此肺癌患者在抗癌期間要時刻關(guān)注自身的不適，并定期隨訪，以早發(fā)現(xiàn)早治療早獲益！原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/OBii7WNJL95vdZzEtMP5XA2024年12月22日
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趙暉主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ????整合門診診室前，張女士、王女士兩位患友在交流病情，得知她們兩人都是乳腺癌，又都發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，覺得病情很相似，便深入交流起來。12年前張女士因為“右側(cè)乳腺癌”進行了手術(shù)，手術(shù)后做了化療、放療，最后醫(yī)生還讓她吃了5年內(nèi)分泌藥。治療都結(jié)束后她覺得自己的病也就好了。2021年她出現(xiàn)腰背部疼痛，當(dāng)時以為是“椎間盤突出”沒有重視，做了理療也不見好，疼痛越來越重。她意識到可能和之前乳腺癌有關(guān)系，拍片子一查發(fā)現(xiàn)腰椎有多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮是骨轉(zhuǎn)移。醫(yī)生建議她做骨穿刺明確病理，她覺得已經(jīng)知道是骨轉(zhuǎn)移了，不想再吃痛苦再穿刺了。就按照以前乳腺癌的情況進行了治療，起初效果蠻好的，疼痛也得到控制，但最近一段時間慢慢又開始痛起來了。這時她打聽到上海六院趙暉主任及由腫瘤、放射、疼痛及放療各專家組成的MDT團隊，2006年起就已以多學(xué)科合作模式對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者進行綜合治療，就趕緊來就診。整合門診建議張女士再次活檢，明確目前乳腺癌的激素受體情況，張女士聽到這個結(jié)果覺得有點不能理解：我已經(jīng)是骨轉(zhuǎn)移了，為什么還要再做穿刺？????王女士是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診的老患者了，已經(jīng)多次就診了，她對張女士介紹她自己的情況，她是9年前右側(cè)乳腺癌手術(shù)的，術(shù)后也是做了放化療和內(nèi)分泌治療，2022年發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)時腰椎馬上就要骨折了，做了骨水泥微創(chuàng)手術(shù)，同時又做了穿刺取了病理，和之前乳腺癌的情況是一樣的，后面還是吃內(nèi)分泌藥。2024年復(fù)查發(fā)現(xiàn)肩胛骨有新病灶，整合門診也是建議再次活檢，她非常相信整合門診，做了肩胛骨穿刺，誰知穿刺后發(fā)現(xiàn)病理情況發(fā)生了變化，她激素受體變陰性了，怪不得內(nèi)分泌治療效果不好了，就抓緊開始化療了，化療后她情況就明顯好轉(zhuǎn)了。????王女士建議張女士應(yīng)該聽醫(yī)師的建議，進行再次活檢，而且穿刺損傷也不大，很快就能恢復(fù)。張女士看到王女士治療效果很好，就同意了穿刺。一周后她穿刺結(jié)果出來了，她病理情況同樣也發(fā)生了變化，激素受體也變陰性了，她這時非常感激整合門診醫(yī)生團隊和王女士，如果不是他們建議她進行二次活檢，她可能還要多走很多彎路，多吃很多痛苦。????乳腺癌作為一種高度異質(zhì)性的癌癥，轉(zhuǎn)移病灶與原發(fā)腫瘤的受體狀態(tài)不一致十分常見。轉(zhuǎn)移后的二次活檢非常必要，它能夠為正確的治療方案定制提供臨床依據(jù)。上海市第六人民醫(yī)院轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診團隊在10余年的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床診治中，對于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診斷系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)進行不斷地改良，在2020年還申請了國家專利。根據(jù)PET/CT決定穿刺部位進行骨穿刺，能保證穿刺到指定部位，提高穿刺的陽性率，減少穿刺的副作用。強酸脫鈣液脫鈣速度快但對組織破壞性大，EDTA脫鈣對組織結(jié)構(gòu)影響小，但是脫鈣速度慢，一般脫需要數(shù)周至數(shù)月，不能滿足臨床需要的情況。針對這些缺點進行了改進，改良后的EDTA脫鈣法2-3天后即可進行骨組織切片的制作。既能保證穿刺組織能較好地進行免疫組化檢測，又縮短了脫鈣時間，能廣泛應(yīng)用于臨床。目前改良的骨穿刺診斷方法在上海市第六人民醫(yī)院廣泛開展，每年穿刺的人數(shù)超過1000人，病理診斷陽性率提高到95%左右，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率小于2%，完全能符合目前臨床檢測的需要。2024年11月22日251
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齊立強副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 身高懷疑股骨轉(zhuǎn)，那個血鈣是每次復(fù)查血出入法22項里面的鈣嗎？嗯嗯。 鈣升高，血鈣升高，好多病人也會說，我這個鈣這么高了，我還要不要補，嗯，兩個干點對他這個血鈣吧，其實更多的是這個骨骨骼里面的鈣流失到血液里頭的，被我們檢測出來它高了，往往其實這個時候你骨頭里面的鈣說不定是少的，這個時候的我們的這種雙磷酸鹽呀，包括地術(shù)單抗啊，其實大家少提一個地術(shù)單抗，因為單抗其實也做過這樣的研究，嗯，就是也不錯啊，但是它會貴一點啊，那么就是我覺得這個時候其實要測一下骨密度，我覺得看一看，看是不是骨質(zhì)里面的鈣流失的，嗯，但是他會懷疑骨轉(zhuǎn)移，就有點兒，我覺得有點兒。 太緊張了，但是我覺得要結(jié)合病情，結(jié)合其他的癥狀，比如說身上疼不疼啊，有沒有哪個這個腰背呀，還是骨盆哪里有酸痛的情況呀，還有。 你如要的話，不掃排除，這就是的啊，這個問有多人把啊，骨密度骨一痰，我血里面測了鈣了，我有用，對，去去測骨密度和世界，就像李主任說的，有兩個概念，血鈣高。 很多時候反倒是真的是這種骨質(zhì)疏松啊，真的是好的，嗯嗯。2024年10月15日19
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2024年09月24日98
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2024年08月27日37
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齊立強副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 骨掃描復(fù)查的時候呢，在左前二三肋和胸骨代謝增高，不除外惡性病變骨轉(zhuǎn)移，的確骨轉(zhuǎn)移的判斷有的時候是比較困難了哈，當(dāng)然了，金標(biāo)準(zhǔn)呢，也是骨穿刺呃，找到癌細(xì)胞，但是很多醫(yī)院做不了，或者是說患者呢會比較拒絕，嗯，可以查一個呃胸部的CT，或者是說加上胸部的一個骨瘡啊，看骨的這樣一個核磁，嗯，看看有沒有骨破壞。 嗯，也可以啊，如果經(jīng)濟條件允許，再做一個pet city啊，如果也是有惡性，那么我們可以考慮呢，先按骨轉(zhuǎn)移來治療，因為骨轉(zhuǎn)移的治療呢，經(jīng)常是全身治療啊，如果受體陽性，我們用內(nèi)分泌呃，針對骨堡護骨代謝的治療呢，應(yīng)用低舒單抗啊，唑來磷酸啊，相對來說也是比較溫和的治療啊，并不是說這個上來骨轉(zhuǎn)移都用化療，所以呢，骨轉(zhuǎn)移的很多骨堡的藥和我們改善骨質(zhì)疏松的藥物是一樣哈，可以應(yīng)用。 更積極的擁有。2024年08月21日21
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2024年07月07日89
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 關(guān)于肺癌骨轉(zhuǎn)移，生存期多久？判斷是否有骨轉(zhuǎn)移，骨掃描、CT、MRI、PET-CT,哪種檢查方法才是最佳？一、關(guān)于生存期，我國一項大型回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：1、肺癌患者中有17%出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，中位生存期為11.53個月，1年、2年和5年的總體生存率分別為51%、17%和8%；2、骨轉(zhuǎn)移不僅影響患者日常生活，還會發(fā)生骨痛、病理性骨折、脊髓和神經(jīng)壓迫、鈣鹽和磷酸鹽平衡紊亂等骨相關(guān)事件。如不積極治療，中位生存時間僅為10個月。二、檢查方法：1、骨掃描：骨掃描檢測骨轉(zhuǎn)移兼具敏感性（79%～86%）和特異性（81%～88%），全身成像不易漏診。因此，推薦其作為肺癌骨轉(zhuǎn)移的優(yōu)選初篩檢測。但骨掃描無法檢測骨髓受累情況，且非轉(zhuǎn)移性骨病變可出現(xiàn)假陽性。2、PET/CT診斷骨轉(zhuǎn)移的特異性顯著高于骨掃描，但炎癥或創(chuàng)傷后修復(fù)等可能導(dǎo)致假陽性。3、X線平片相比骨掃描和PET/CT，對早期骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷往往特異性較高但敏感性較低，比骨掃描顯示的骨轉(zhuǎn)移灶晚3～6個月。4、CT的敏感性和特異性分別為77%和83%，而骨掃描分別為75%和94%。（1）推薦對于骨掃描檢查陽性而X線平片陰性患者進行CT檢查明確診斷；（2）CT影像也有助于制定放療或手術(shù)方案。當(dāng)需要了解骨轉(zhuǎn)移瘤與周圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系時可考慮使用增強CT；（3）對于骨皮質(zhì)的早期轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移骨髓質(zhì)的浸潤，尤其是在伴有骨質(zhì)疏松的情況下，CT診斷的敏感性相對較低。5、MRI即可對髓內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移敏感性較高，是診斷和鑒別診斷骨髓轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法。MRI檢查轉(zhuǎn)移灶的敏感性高于CT，可更準(zhǔn)確地確定腫瘤范圍，并且對脊柱轉(zhuǎn)移患者尤為有用，可評估髓內(nèi)和脊柱外病變范圍。MRI的準(zhǔn)確性高于CT或骨掃描，診斷骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性與FDG-PET/CT相當(dāng)。因此，當(dāng)骨掃描和X線無法確診，特別是對懷疑髓內(nèi)及脊髓受累的患者，推薦行MRI檢查。6、骨活檢：確診肺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)是骨活組織的病理檢查。如僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，無論有無肺癌均應(yīng)積極行病灶骨活檢；如確診肺癌，伴全身多發(fā)骨破壞，則骨活檢為非必須操作。2024年06月10日408
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號
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劉建湘 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
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