我時(shí)常遇到部分患者，帶著各個(gè)醫(yī)院的心臟超聲報(bào)告結(jié)果四處詢問(wèn)：有的醫(yī)生說(shuō)我的主動(dòng)脈瓣病變可以不用手術(shù)，有的醫(yī)生又說(shuō)我的問(wèn)題需要立即手術(shù)了，到底怎么回事？摸不著頭腦了。。。。。。還有一部分患者，焦慮的帶著報(bào)告結(jié)果問(wèn)我：醫(yī)生都說(shuō)我需要手術(shù)，但是我真的不想手術(shù)，吃藥能不能解決問(wèn)題？今天，我就簡(jiǎn)單易懂的給大家談?wù)勥@類問(wèn)題。一旦生病，如果您自己心里有數(shù)，有時(shí)候比醫(yī)生苦口婆心的說(shuō)幾十遍都管用。主動(dòng)脈瓣的疾病主要有2大類，一個(gè)是主動(dòng)脈瓣狹窄，另一個(gè)是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。就像水龍頭的閥門，一種是擰不開(kāi)（狹窄），一種是關(guān)不嚴(yán)了（關(guān)閉不全）。要修好水龍頭，您放了很多不同的藥在自來(lái)水里（就好比吃藥，藥有效成分最終會(huì)進(jìn)入血液里），我想，這是修不好的。要么用工具打開(kāi)它，除除銹或者拿掉卡住的異物，要么干脆換個(gè)新的。所以，主動(dòng)脈瓣出了問(wèn)題，一般都是需要手術(shù)解決的，唯一需要斟酌的是，什么時(shí)候該手術(shù)，什么手術(shù)方式效果最好。心臟疾病什么情況下必須手術(shù)，什么程度需要手術(shù)，我們的行業(yè)里是有標(biāo)準(zhǔn)的，叫做指南，比如：心臟瓣膜病治療指南；冠心病治療指南；高血壓病治療指南等等。這是行業(yè)的普遍標(biāo)準(zhǔn)，就拿主動(dòng)脈瓣疾病說(shuō)吧，現(xiàn)在臨床上沿用的標(biāo)準(zhǔn)就是：成人心臟瓣膜病治療指南。目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有中國(guó)人自己的治療指南，所以采用的就是美國(guó)和歐洲發(fā)布的指南（全世界的心臟外科醫(yī)生主要依據(jù)的也是這2個(gè)指南），這些標(biāo)準(zhǔn)制定主要依據(jù)的是大量患者治療數(shù)據(jù)（比如美國(guó)STS的胸心外科數(shù)據(jù)庫(kù)，包含了80年代至今的所有患者的治療信息和結(jié)果），以及全球很多著名學(xué)者和研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的研究結(jié)果為依據(jù)，綜合分析并推薦出的一套治療原則和方案。結(jié)合技術(shù)革新和醫(yī)生們的創(chuàng)新，每3年修改一些新的治療方法，每6年會(huì)完全更新一次治療指南。有了這些結(jié)果和指南，我們外科醫(yī)生要做的就是把指南和患者的個(gè)體情況結(jié)合起來(lái)，做出一個(gè)最終的判斷。因?yàn)椴煌t(yī)生理解不一樣，以及每個(gè)患者具體情況還存在差異，所以會(huì)出現(xiàn)文章開(kāi)頭患者的迷惑問(wèn)題。我先講講主動(dòng)脈瓣狹窄，這個(gè)病很常見(jiàn)，特別是在老年人群里，＞65歲的人群里，估計(jì)有8%-13%的人患有主動(dòng)脈瓣狹窄?？隙ú皇敲總€(gè)人都需要手術(shù)（2019年統(tǒng)計(jì)，中國(guó)有1.7億人大于65歲）；2017年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)主動(dòng)脈瓣手術(shù)3萬(wàn)臺(tái)/年左右（美國(guó)4.5萬(wàn)）。在指南里，把主動(dòng)脈瓣狹窄程度分為4個(gè)等級(jí)，只有重度狹窄的第3級(jí)和第4級(jí)需要手術(shù)。同樣是重度狹窄，每個(gè)患者的具體情況確實(shí)復(fù)雜的：有的沒(méi)有癥狀，有的卻明顯胸悶活動(dòng)困難；有的心功能良好，有的卻重度心衰；有的心臟增厚明顯，有的卻擴(kuò)張?jiān)龃?；有的人合并冠心病，有的人合并升主?dòng)脈擴(kuò)張；有的人瓣膜是先天畸形，有的確是感染造成的，等等。這些復(fù)雜局面，指南不可能都包含在里面，外科醫(yī)生只能遵循大的原則框架，去決定是否需要手術(shù)。這時(shí)候，還需要做部分檢查，去幫助我們做決定，比如心臟超聲，心臟CT甚至心臟核磁檢查，去判斷你的患病的心臟處在何種狀態(tài)，我們還得考慮你的身體和心臟功能是否經(jīng)受的住手術(shù)（即是風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)：除主動(dòng)脈瓣疾病以外，評(píng)價(jià)患者合并其他疾病，其他器官的功能狀態(tài)，然后換算成死亡率，如果死亡率<4%，屬于是低風(fēng)險(xiǎn)；>8%?屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)）。同樣的心臟疾病，放在不同醫(yī)院或不同醫(yī)生主刀，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)率又是不同的。醫(yī)生一瞬間做出的決定，那是多種學(xué)科，各種信息和經(jīng)驗(yàn)的迅速匯總，這是百煉成鋼的精深和智慧，不是簡(jiǎn)單的餐廳服務(wù)員工作?？傊灰兄囟鹊闹鲃?dòng)脈瓣狹窄，就應(yīng)該手術(shù)治療（吃藥是沒(méi)有用的）。難點(diǎn)在，如果您是中度的狹窄呢？（關(guān)于狹窄程度，您只需要看心臟超聲報(bào)告就可以，結(jié)論里會(huì)明確寫上的）。這就是醫(yī)生們發(fā)生分歧的地方，也是患者拿著超聲結(jié)果四處奔走看病結(jié)果不一的地方。其實(shí)指南里也非常明確的談到了，如果您是中度的狹窄，只有一條標(biāo)準(zhǔn)：就是合并其他心臟疾病并且需要手術(shù)時(shí)，比如冠心病需要搭橋，二尖瓣膜疾病需要做成形手術(shù)，這個(gè)時(shí)候，即使主動(dòng)脈瓣狹窄是中度的，也需要同時(shí)手術(shù)處理。第二種就是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。治療的原則和主動(dòng)脈瓣狹窄是一致的，如果患有重度的關(guān)閉不全，都是需要手術(shù)治療的。這個(gè)病和主動(dòng)脈瓣狹窄又有些不同，關(guān)閉不全更容易造成心臟擴(kuò)張，發(fā)展到心功能不全的狀態(tài)會(huì)更快，通常關(guān)閉不全的患者年齡比狹窄的患者年青，時(shí)常有急性心衰發(fā)生，更容易出現(xiàn)心律失常等等。因此，對(duì)于中度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，除了在做其他心臟手術(shù)時(shí)需要處理，指南還增加了一條，即使關(guān)閉不全是中度，心功能也良好，如果心臟擴(kuò)張速度快，也需要及時(shí)手術(shù)。總之，實(shí)際情況還更復(fù)雜（不然怎么說(shuō)，現(xiàn)實(shí)生活發(fā)生的各種事情，其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比電視劇，電影里的精彩萬(wàn)分），有的患者高齡，有的準(zhǔn)備懷孕，有的小患者才十幾歲處于生長(zhǎng)期，有的做過(guò)腎移植。。。。。種種情況的存在時(shí)，希望患者們聽(tīng)從醫(yī)生的建議，畢竟我們是專業(yè)的。安徽省胸科醫(yī)院院長(zhǎng)心臟大血管中心主任醫(yī)師博士教授曾于國(guó)家心臟中心暨中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心臟外科工作，近20年外科臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)心臟大血管外科疾病的診斷與外科治療。

臨床上，患者的病情復(fù)雜多樣，有時(shí)候核心問(wèn)題甚至隱藏在表面現(xiàn)象之后，這就需要我們臨床醫(yī)生仔細(xì)分析，抽絲剝繭，抓住核心問(wèn)題，這樣治療起來(lái)，才能事半功倍。如果相反，遺漏了核心問(wèn)題，不僅治療效果不佳，還可能產(chǎn)生很高的臨床風(fēng)險(xiǎn)。近期，我們接診一例“隱匿”的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，通過(guò)縝密的臨床思維分析，制定周密的治療方案，取得了滿意的臨床效果。李女士，女性，68歲，安徽省人，因“活動(dòng)后氣短伴胸痛數(shù)月”來(lái)診。門診檢查，胸片提示心影大小正常，心電圖提示快心室率房顫（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，輕度主動(dòng)脈瓣狹窄伴反流。根據(jù)這些檢查，很容易得出“持續(xù)性心房顫動(dòng)，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的診斷。但這個(gè)診斷與患者的臨床表現(xiàn)，明顯不符。在藥物控制患者的房顫心律后，我們?cè)俅螐?fù)查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣峰值壓差31mmHg，平均19mmHg，屬于輕度狹窄的范圍，但估計(jì)瓣口面積只有0.6cm2，屬于重度狹窄。李女士明確診斷后，面臨兩種治療方案，一是開(kāi)胸體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣修復(fù)或置換+三尖瓣修復(fù)+房顫消融術(shù)，因?yàn)楹喜⒅鲃?dòng)脈瓣小瓣環(huán)，二尖瓣環(huán)鈣化等，以及肺功能、腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)STS評(píng)分大于8分，屬于手術(shù)高危病例。二是經(jīng)股動(dòng)脈植入生物瓣膜，即TAVR，解決核心問(wèn)題，二尖瓣、三尖瓣、房顫等問(wèn)題藥物治療隨訪。在與李女士及家屬詳細(xì)溝通后，決定行TAVR，術(shù)中在心超和DSA監(jiān)測(cè)下，經(jīng)右股動(dòng)脈植入23#愛(ài)德華Sapien3生物瓣，術(shù)前壓差66mmHg，術(shù)后壓差8mmHg，生物瓣啟閉良好，無(wú)瓣周漏。李女士在術(shù)后第1天，即感覺(jué)呼吸順暢了很多，恢復(fù)的也很順利。出院前，我特意讓李女士在走一圈試試，她說(shuō)，別說(shuō)一圈，現(xiàn)在走五圈都沒(méi)問(wèn)題。

主動(dòng)脈瓣狹窄是指由于主動(dòng)脈瓣發(fā)生先天性、退行性及炎癥性病變，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣口面積小于正常值，繼而出現(xiàn)左心壓力升高、左心室射血時(shí)間延長(zhǎng)、冠狀動(dòng)脈供血減少等一系列病理生理改變的疾病。當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積＞1.0平方厘米時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改變，通常無(wú)癥狀；若瓣口面積≤1.0平方厘米，可出現(xiàn)暈厥、心絞痛、呼吸困難等癥狀。癥狀出現(xiàn)后主要以手術(shù)治療為主，經(jīng)過(guò)成功的手術(shù)治療，1年死亡率能夠從50％下降至30％。主動(dòng)脈瓣狹窄的分為輕度，中度，重度。1.輕度：最大跨瓣流速2.0～2.9m/s，平均跨瓣壓差＜20mmHg，瓣口面積1.5～2.0cm2，瓣口面積/體表面積＞0.85cm2/m2。2.中度：最大跨瓣流速3.0～3.9m/s，平均跨瓣壓差20～39mmHg，瓣口面積1.0～1.5cm2，瓣口面積/體表面積0.60～0.85cm2/m2。3.重度：最大跨瓣流速≥4.0m/s，平均跨瓣壓差≥40mmHg，瓣口面積≤1.0cm2，瓣口面積/體表面積＜0.6cm2/m2。嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄是一種衰竭性疾病，心臟主動(dòng)脈瓣會(huì)變窄，心臟必須更加費(fèi)力來(lái)推動(dòng)血液流過(guò)瓣膜，此外，還會(huì)導(dǎo)致流向全身富含氧氣血液量不足。多年來(lái)，開(kāi)胸手術(shù)是治療嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的唯一方法，藥物治療效果欠佳。什么是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)？經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）是一種微創(chuàng)瓣膜置換手術(shù)，是通過(guò)介入導(dǎo)管技術(shù)，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣位置，從而完成人工瓣膜植入，恢復(fù)瓣膜功能。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者或主動(dòng)脈瓣置換體病變患者。如果不治療，病變的主動(dòng)脈瓣會(huì)導(dǎo)致氣短、胸痛或緊張、充血性心力衰竭、心源性猝死。微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)避免了開(kāi)胸的創(chuàng)傷，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后住院3-4天即可出院。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)有哪些好處？經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)能夠通過(guò)緩解主動(dòng)脈瓣狹窄的相關(guān)癥狀改善患者生活質(zhì)量。該微創(chuàng)手術(shù)的其他好處還包括：·麻醉劑量小·住院時(shí)間段·恢復(fù)快（較之開(kāi)胸手術(shù)）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)適用于哪些人群？·開(kāi)胸手術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高·嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者·先前開(kāi)胸手術(shù)中放置的主動(dòng)脈瓣病變?yōu)楹我鯰AVR主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心臟的主動(dòng)脈瓣增厚和鈣化，導(dǎo)致瓣膜無(wú)法完全開(kāi)放，富氧的血液無(wú)法通過(guò)心臟順利泵出到身體的其他部位。主動(dòng)脈瓣狹窄會(huì)引起胸口痛、昏厥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生心衰和猝死，必須積極治療。有的患者由于身體情況不佳，做外科瓣膜置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)于此類病人，TAVR為他們提供了新的手術(shù)選擇。目前TAVR瓣膜的選擇有兩種：球擴(kuò)瓣和自膨瓣。球擴(kuò)瓣是國(guó)際上應(yīng)用廣泛的瓣膜，在中國(guó)大陸地區(qū)，相關(guān)的產(chǎn)品已經(jīng)于2020年正式上市。對(duì)于適應(yīng)癥患者，TAVR可以治療其主動(dòng)脈瓣狹窄的情況，用嶄新的瓣膜替換老化或者損壞的瓣膜。瓣膜一旦通暢，心臟這個(gè)水泵的效率就提高了，病人的生活質(zhì)量也就得到了進(jìn)一步改善。TAVR和SAVR的區(qū)別SAVR（即傳統(tǒng)外科開(kāi)胸手術(shù)）有一定創(chuàng)傷。它需要進(jìn)行胸骨切開(kāi)，在肉眼直視的情況下，進(jìn)行心臟瓣膜替換操作。TAVR技術(shù)則損傷相對(duì)輕微。它可以通過(guò)一個(gè)腿部或胸口的微創(chuàng)切口完成。所以，對(duì)于主動(dòng)脈瓣重度狹窄的病人，如果不能開(kāi)胸或者不愿意開(kāi)胸的病人，微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換是很好的選擇。

書接上回。問(wèn)題5:?相比較主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換，新的技術(shù)各有什么優(yōu)缺點(diǎn)，我適合哪種手術(shù)呢這個(gè)問(wèn)題最為關(guān)鍵，也很復(fù)雜。下面駱醫(yī)生以各個(gè)手術(shù)為主題，分別來(lái)闡述一下。5.1主動(dòng)脈瓣修復(fù)（AorticValveRepair)手術(shù)????指的是通過(guò)單純對(duì)主動(dòng)脈瓣的部分結(jié)構(gòu)例如瓣葉或者瓣環(huán)做局部的調(diào)整，例如瓣葉折疊，瓣葉穿孔和瓣葉裂的修補(bǔ)，少量鈣化灶的剔除，瓣葉的修剪，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)固定等等外科技術(shù)，來(lái)恢復(fù)主動(dòng)脈瓣各個(gè)瓣葉之間的對(duì)合結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到消除主動(dòng)脈瓣狹窄，修復(fù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的目的。這種手術(shù)僅僅是從主動(dòng)脈瓣的一個(gè)局部結(jié)構(gòu)做了調(diào)整性的修復(fù)，對(duì)于機(jī)體內(nèi)原來(lái)導(dǎo)致瓣膜功能問(wèn)題的整體結(jié)構(gòu)或是流體力學(xué)特性的調(diào)整效果有限。因此，這樣的技術(shù)目前來(lái)說(shuō)，只在主動(dòng)脈瓣病變機(jī)理局限在主動(dòng)脈瓣某個(gè)局部的患者上具有良好的遠(yuǎn)期效果。2019年的一篇關(guān)于主動(dòng)脈瓣二葉化主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的綜述來(lái)看1，這種手術(shù)10年的再次手術(shù)比例在10-20%之間，并且在不同的心臟中心表現(xiàn)出的差距是較大的，提示我們這樣的手術(shù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果需要經(jīng)驗(yàn)豐富，能準(zhǔn)確分析主動(dòng)脈瓣病變機(jī)理從而選擇正確的病人的主動(dòng)脈瓣外科醫(yī)生。?????????????主動(dòng)脈瓣修復(fù)常用的外科技術(shù)5.2保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)手術(shù)???這一組手術(shù)的主要手術(shù)對(duì)象是增粗的主動(dòng)脈根部（AorticRoot），也就是說(shuō)是一個(gè)主動(dòng)脈根部重建術(shù)。這類患者的主動(dòng)脈瓣瓣葉本身是正常的，對(duì)合關(guān)系是因?yàn)橹鲃?dòng)脈竇部或者主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)的擴(kuò)大而出現(xiàn)了裂隙造成了關(guān)閉功能障礙。手術(shù)者通過(guò)剪除患者病變?cè)龃值闹鲃?dòng)脈竇部，然后將患者自體的主動(dòng)脈瓣重新植入到新重建的主動(dòng)脈根部，修復(fù)主動(dòng)脈瓣瓣葉互相之間的對(duì)合關(guān)系。這類手術(shù)因?yàn)獒槍?duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因--主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張進(jìn)行了去因處理，可以獲得良好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果。這一類的手術(shù)主要術(shù)式包括了保留主動(dòng)脈竇的改良Yacoub（Remodelingtchnique）和消除主動(dòng)脈竇的TironeDavid(Reimplantationtechnique)手術(shù)。據(jù)各個(gè)中心的臨床報(bào)告2，盡管兩種術(shù)式各有千秋，適合的人群也略有不同，但整體上這兩種術(shù)式都具有良好的遠(yuǎn)期效果。10年的再次手術(shù)比例低于5%。????????保留主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈瓣根部重建（remodeling?technique）???祛除了主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈根部重建（reimplantationtechnique)5.3主動(dòng)脈瓣瓣葉重建(AVneo)手術(shù)????這是日本的Ozaki教授經(jīng)過(guò)許多年的潛心鉆研，設(shè)計(jì)出的一套利用自體心包或者牛心包組織在手術(shù)臺(tái)上外科醫(yī)生在祛除了病變的主動(dòng)脈瓣后的患者自體主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)上手工縫制一個(gè)瓣膜，又稱作為Ozakiprocedure。外科醫(yī)生利用Ozaki教授創(chuàng)制的特殊標(biāo)尺，在準(zhǔn)確測(cè)量尺寸后像裁縫一樣縫制一個(gè)新的瓣膜。這種技術(shù)因?yàn)槭褂昧巳菀纂S著時(shí)間質(zhì)變的心包組織，其遠(yuǎn)期效果過(guò)去一直受到歐美學(xué)者的質(zhì)疑和詬病。然而，功夫不負(fù)有心人，Ozaki教授一直堅(jiān)持這樣的手術(shù)方式，并于2019年發(fā)表了1100例患者術(shù)后12年的隨訪報(bào)告3，其術(shù)后12年再次手術(shù)的比例不到5%。用事實(shí)回應(yīng)了質(zhì)疑。在承認(rèn)了其手術(shù)的效果后，近幾年歐美和亞洲的心臟中心陸續(xù)開(kāi)展了這項(xiàng)技術(shù)。它的特點(diǎn)是技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，使用材料易得，價(jià)格不高，手術(shù)近期效果好。有一些歐美中心也給出了各自小宗的臨床報(bào)告，其2年的再手術(shù)率都控制良好，小于4%。但值得指出的是，目前世界上除了Ozaki教授本人一家，并沒(méi)有其他中心給出大宗的臨床遠(yuǎn)期隨訪報(bào)告。另外，這種技術(shù)本質(zhì)上是袪除了自體瓣，用心包重建了一個(gè)瓣，除了開(kāi)口面積要大于普通人工瓣外，其特性還是一組人工瓣，而且較大的瓣葉設(shè)計(jì)不利于可能的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)(TAVR)。???????????????AVNeo技術(shù)5.4自體肺動(dòng)脈瓣-主動(dòng)脈瓣置換(ROSS)手術(shù)????這是一種非常具有創(chuàng)造力的手術(shù)，利用人體解剖學(xué)上自體肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣的鏡面效應(yīng)，用自體的健康肺動(dòng)脈瓣來(lái)替代自體病變的主動(dòng)脈瓣的手術(shù)。因?yàn)槭褂玫氖亲泽w的天然瓣膜，是所有瓣膜置換手術(shù)中唯一一種置換瓣膜是“活著”的瓣膜，因此新植入主動(dòng)脈瓣位置的自體肺動(dòng)脈瓣具有能重新塑形，適應(yīng)新的高壓環(huán)境，參與瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)和抵抗細(xì)菌感染等自體瓣膜的特性，是目前來(lái)說(shuō)最為理想的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。但是，ROSS手術(shù)也并非完美，它存在以下幾個(gè)缺陷：1.?手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，外科醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)非常專業(yè)的培訓(xùn)，對(duì)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣以及冠狀動(dòng)脈解剖有著非常清楚的認(rèn)識(shí)和對(duì)整個(gè)主動(dòng)脈根部整體結(jié)構(gòu)有充分的理解；2.由于自體肺動(dòng)脈瓣被征用為主動(dòng)脈瓣，需要用其他材料來(lái)重建自體的肺動(dòng)脈瓣，目前的經(jīng)驗(yàn)來(lái)講同種異體肺動(dòng)脈瓣（Homograft)是最好的替代材料。但同種異體瓣膜的獲取受到很多條件的制約；3.?ROSS手術(shù)存在二次手術(shù)的可能，目前大宗的臨床數(shù)據(jù)4，其置換到主動(dòng)脈瓣位置的自體瓣膜以及肺動(dòng)脈瓣位置的同種異體瓣膜的總和再手術(shù)率為不到1%/年。也就是說(shuō)20年的患者再次手術(shù)率不到20%。但依然存在著再次手術(shù)的比例。????????????????????ROSS手術(shù)???????????????本院完成的ROSS，術(shù)后自體肺動(dòng)脈瓣完美復(fù)原了三葉的主動(dòng)脈瓣?????簡(jiǎn)單小結(jié)一下，各手術(shù)的特點(diǎn)見(jiàn)下表。以上四種手術(shù)方式適用于不同的人群，盡管都可能獲得良好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果，但其基礎(chǔ)是外科醫(yī)生要對(duì)病人本身的原發(fā)病進(jìn)行分析判斷和挑選，沒(méi)有挑對(duì)病人，沒(méi)有挑對(duì)手術(shù)方式，就不會(huì)獲得良好的手術(shù)效果。這四種手術(shù)除了第三種AVneo技術(shù)以外，都是保留了自體瓣膜，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的：1.不需要終生抗凝，駱醫(yī)生組里有不少年齡輕的患者甚至可以不用服藥，可以獲得如正常人一般的生活質(zhì)量，對(duì)女性患者來(lái)說(shuō)不會(huì)影響生育；2.?良好的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，讓主動(dòng)脈瓣充分發(fā)揮其原本在人體內(nèi)的全部功能，其血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)明顯優(yōu)于任何一種人工瓣膜；3.?免于人工瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥，例如人工瓣膜感染，瓣周漏，卡瓣，人工瓣膜衰敗等；4.?對(duì)外來(lái)細(xì)菌侵襲具有自身免疫防御的能力。術(shù)式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用對(duì)象遠(yuǎn)期效果主動(dòng)脈瓣修復(fù)(AorticValverepair)手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單；病人選擇重要只對(duì)主動(dòng)脈瓣整體結(jié)構(gòu)的局部進(jìn)行修復(fù)二葉式主動(dòng)脈瓣，三葉式主動(dòng)脈瓣瓣葉損傷程度輕10年再手術(shù)率10-20%保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)去因根治式手術(shù)；遠(yuǎn)期效果好手術(shù)相對(duì)復(fù)雜馬凡氏綜合癥為代表的先天性主動(dòng)脈病變，主動(dòng)脈竇瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈夾層10年再手術(shù)率小于5%主動(dòng)脈瓣重建(AVNeo)手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單；適用范圍廣人工瓣屬性；沒(méi)有充分的臨床證據(jù)證明其遠(yuǎn)期效果大多數(shù)主動(dòng)脈根部正常的主動(dòng)脈瓣病變患者根據(jù)Ozaki教授本人，12年再手術(shù)率低于5%自體肺動(dòng)脈瓣-主動(dòng)脈瓣置換（ROSS)唯一替代瓣膜是“活著”的瓣膜，具有媲美原裝的天然瓣膜屬性；遠(yuǎn)期效果好手術(shù)復(fù)雜大多數(shù)主動(dòng)脈根部正常的主動(dòng)脈瓣病變患者20年再手術(shù)率（自體肺動(dòng)脈瓣+同種異體肺動(dòng)脈瓣）小于20%且待下文分解。??????我給駱醫(yī)生留言（提問(wèn)）已經(jīng)開(kāi)始了，請(qǐng)積極留言！作者簡(jiǎn)介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會(huì)診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺(tái)各種成人心臟外科手術(shù)，對(duì)于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。您可以通過(guò)以下方式找到我：1.好大夫在線手機(jī)APP：2.專家門診時(shí)間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號(hào)，周一周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號(hào)，周五上午。參考文獻(xiàn)1.ArnaoutakisGJ,SultanI,SikiM,BavariaJE.Bicuspidaorticvalverepair:systematicreviewonlong-termoutcomes.AnnCardiothoracSurg.2019May;8(3):302-312.?2.DavidTE.Aorticvalvesparingoperations:areview.KoreanJThoracCardiovascSurg.2012Aug;45(4):205-12.?3.OzakiS.OzakiProcedure:1,100patientswithupto12yearsoffollow-up.TurkGogusKalpDamarCerrahisiDerg.2019Oct23;27(4):454.4.El-Hamamsy,I.,Toyoda,N.,Itagaki,S.,Stelzer,P.,Varghese,R.,Williams,E.E.,...&Adams,D.H.(2022).Propensity-matchedcomparisonoftherossprocedureandprostheticaorticvalvereplacementinadults.?JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,?79(8),805-815.

非常報(bào)歉由于工作的原因停更了一段時(shí)間。一個(gè)好消息是在領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下，在領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我們醫(yī)院的心臟團(tuán)隊(duì)在2023年成功開(kāi)展了成人自體肺動(dòng)脈瓣-主動(dòng)脈瓣置換(ROSS)手術(shù)。這將是我一生為之奮斗的事業(yè)。????言歸正傳。2023年伊始，我就陸續(xù)接診了許多渴望避免置換人工瓣膜的主動(dòng)脈瓣病變的患者，他們都很年輕，有活力，善于通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取信息，對(duì)自己充滿未來(lái)的人生不妥協(xié)。作為主動(dòng)脈瓣外科醫(yī)生，我希望能夠力所能及地幫助到這些患者。今天我的這篇文章將被一分為三，前兩篇將在未來(lái)的一周內(nèi)推出，內(nèi)容是就我在門診遇見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣病變患者最關(guān)心的問(wèn)題，用我有限的知識(shí)給予答復(fù)。然后我會(huì)開(kāi)放留言，對(duì)網(wǎng)友提出的更多實(shí)際問(wèn)題在整理后于一月后的第三篇文章中回答。還請(qǐng)各位讀者不吝筆墨，積極留言。????需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，駱醫(yī)生答復(fù)的內(nèi)容，主要是對(duì)于年齡小于65歲的年輕主動(dòng)脈瓣病人，我會(huì)在文中穿插一些英文的專業(yè)詞匯和插圖，一來(lái)我想對(duì)于年輕讀者來(lái)講閱讀不會(huì)有太大的障礙，二來(lái)我想讀者們也可以用這些專業(yè)英語(yǔ)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)去獲取更多的資訊。在主動(dòng)脈瓣病變的患者人群中，還有一大類是年齡大于65歲的高齡患者，他們有著相較年輕人不同的臨床特點(diǎn)，駱醫(yī)生的這篇文章不一定完全適用，僅作為有限的參考。問(wèn)題1:?什么樣的主動(dòng)脈瓣疾病需要做手術(shù)????主動(dòng)脈瓣位于心臟左心室的出口和人體內(nèi)最大血管主動(dòng)脈連接處，生理上的主要功能是開(kāi)關(guān)的閥門作用，以保證血流朝著一個(gè)方向循環(huán)。當(dāng)這個(gè)閥門出現(xiàn)了功能障礙--無(wú)法打開(kāi)（狹窄）或是無(wú)法關(guān)閉（返流）時(shí)，病人體內(nèi)的血液流體力學(xué)就會(huì)發(fā)生功能紊亂，繼而引起心臟左心室和主動(dòng)脈發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)學(xué)上的改變。這樣的患者如果還比較年輕，身體有著較強(qiáng)的代償能力，未必都有典型的臨床癥狀，但長(zhǎng)此以往，隨著年齡的增大，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的損傷，進(jìn)而影響其壽命。因此，當(dāng)心臟超聲科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)您的主動(dòng)脈瓣有問(wèn)題時(shí)，您應(yīng)該第一時(shí)間找到一個(gè)專業(yè)的主動(dòng)脈瓣外科醫(yī)生來(lái)了解更多的資訊，然后決定是否需要手術(shù)，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)。問(wèn)題2:?除了手術(shù)，我還有其他治療方法么????主動(dòng)脈瓣的解剖位置非常重要，其功能的正常對(duì)于穩(wěn)定整個(gè)血液循環(huán)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)具有核心作用。而主動(dòng)脈瓣病變引起的功能障礙往往是因?yàn)槠湫螒B(tài)結(jié)構(gòu)上的異常導(dǎo)致了流體力學(xué)的改變。這樣的形態(tài)學(xué)病變是無(wú)法通過(guò)藥物治療來(lái)徹底改變的。因此，對(duì)于病變程度較輕的患者，可以通過(guò)一些藥物的治療起到減輕瓣膜壓力，改善患者癥狀的作用，但原則上講，藥物治療是無(wú)法解決主動(dòng)脈瓣的問(wèn)題的，只有通過(guò)手術(shù)治療，才能重建主動(dòng)脈瓣的形態(tài)和恢復(fù)其功能。問(wèn)題3:主動(dòng)脈瓣疾病的病因是哪些，先天性的主動(dòng)脈瓣疾病會(huì)遺傳嗎????年輕的主動(dòng)脈瓣病變患者的病因有很大一部分是先天性的，其中最為常見(jiàn)的原因是主動(dòng)脈瓣二葉化。關(guān)于主動(dòng)脈瓣二葉化，駱醫(yī)生的公眾號(hào)有過(guò)相關(guān)的科普，鏈接如下--主動(dòng)脈瓣二葉化畸形。另外一組比較常見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣病變是遺傳性的，例如馬凡氏綜合癥，Loyes-Dietz綜合癥等等?（鏈接如下：馬凡氏綜合癥），?這類疾病大多存在著向后代遺傳的傾向。較為少見(jiàn)的原因還有感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈夾層，外傷等等，則和基因遺傳的關(guān)系不大。問(wèn)題4:?主動(dòng)脈瓣疾病除了換人工瓣，我還有其他選擇嗎????主動(dòng)脈瓣疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療到今天為止都是人工瓣膜置換。目前市場(chǎng)上主流的人工瓣膜主要是兩種--機(jī)械瓣和生物瓣。關(guān)于機(jī)械瓣和主動(dòng)脈瓣的各種特點(diǎn)，網(wǎng)絡(luò)上有大量的科普文章。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)一句話，機(jī)械瓣具有較好的耐久性，但需要終生抗凝，而生物瓣對(duì)抗凝的要求低但耐久性不足。不管怎么說(shuō)，人工瓣就是人工瓣，它不是天然的，它相比較人體自身的瓣膜有著非常多的不足。幸運(yùn)的是，因?yàn)橛辛藝?guó)內(nèi)外許多主動(dòng)脈瓣外科醫(yī)生的努力，今天的主動(dòng)脈瓣年輕患者，在置換人工瓣膜之外有了一些選擇。主要的技術(shù)包括有主動(dòng)脈瓣修復(fù)（AorticValveRepair)手術(shù)，保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)手術(shù)，主動(dòng)脈瓣瓣葉重建(AVneo)手術(shù)以及自體肺動(dòng)脈瓣-主動(dòng)脈瓣置換(ROSS)手術(shù)。問(wèn)題5:?相比較主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換，新的技術(shù)各有什么優(yōu)缺點(diǎn)，我適合哪種手術(shù)呢這個(gè)問(wèn)題最為關(guān)鍵，也很復(fù)雜。下面駱醫(yī)生以各個(gè)手術(shù)為主題，分別來(lái)闡述一下。且待下文分解。??????我給駱醫(yī)生留言（提問(wèn)）已經(jīng)開(kāi)始了，請(qǐng)積極留言！作者簡(jiǎn)介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會(huì)診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺(tái)各種成人心臟外科手術(shù)，對(duì)于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。您可以通過(guò)以下方式找到我：1.好大夫在線手機(jī)APP2.專家門診時(shí)間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號(hào)，周一周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號(hào)，周五上午。

2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）發(fā)布了《主動(dòng)脈疾病診斷和管理指南》，為臨床醫(yī)生在主動(dòng)脈相關(guān)疾病的診斷、篩查、藥物治療、手術(shù)治療和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)方面提供了指導(dǎo)意見(jiàn)，我們將目前患友較為關(guān)注的主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的指南推薦內(nèi)容的要點(diǎn)詳情整理如下，供各位患友參考。一、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形是指主動(dòng)脈瓣先天性只有兩個(gè)瓣膜，是最常見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈瓣狹窄畸形，在人群中的發(fā)生率約為1%，男女比例為2～3:1，一般為偶發(fā)性，但也可能是常染色體顯性遺傳。正常的主動(dòng)脈瓣共有三個(gè)瓣膜。心臟收縮時(shí)，三個(gè)瓣膜同時(shí)打開(kāi)，血液由左心室進(jìn)入主動(dòng)脈；心臟舒張時(shí)，三個(gè)瓣膜協(xié)同關(guān)閉，防止血液從主動(dòng)脈返流入左心室。而主動(dòng)脈瓣二瓣化加上長(zhǎng)期受到血流的不斷沖擊可導(dǎo)致瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變，最終導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣功能障礙，存在感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。另外，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者?？珊喜⒂兄鲃?dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤影響到主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈。二、2022年ACC/AHA版本主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形更新要點(diǎn)：（推薦等級(jí)：Ⅰ類推薦＞Ⅱa類推薦＞Ⅱb類推薦＞Ⅲ類推薦）要點(diǎn)1、在主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者中，要進(jìn)行心臟彩超檢查，來(lái)評(píng)估心臟的瓣膜形態(tài)和功能，同時(shí)可以測(cè)量主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的直徑，探查是否合并主動(dòng)脈縮窄及其他相關(guān)心血管先天性畸形。???????????Ⅰ類推薦要點(diǎn)2、在主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者中，首選進(jìn)行心臟彩超，如果心臟彩超不能準(zhǔn)確或完整顯示主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈的直徑和形態(tài)時(shí)，推薦進(jìn)一步CT或MRI來(lái)檢查胸主動(dòng)脈情況。????????????????????????????????Ⅰ類推薦要點(diǎn)3、在主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者中，若合并Loeys-Dietz綜合征等遺傳相關(guān)疾病典型特征，推薦對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的相關(guān)檢查。?????Ⅰ類推薦要點(diǎn)4、對(duì)于主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形合并主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，推薦所有一級(jí)親屬進(jìn)行體檢，幫助明確是否也存在主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈擴(kuò)張的病變，如果心臟彩超不能完全評(píng)估主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈的直徑和形態(tài)，則需要進(jìn)一步CT或MRI檢查胸主動(dòng)脈。?????????Ⅰ類推薦要點(diǎn)5、對(duì)主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者，但是不合并主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，一級(jí)親屬也建議進(jìn)行心臟彩超檢查來(lái)評(píng)估是否存在主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形等異常情況。Ⅱa類推薦要點(diǎn)6、對(duì)于接受單純主動(dòng)脈瓣修復(fù)或置換手術(shù)，手術(shù)時(shí)主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈直徑未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，但是直徑≥4.0cm的患者，推薦術(shù)后根據(jù)主動(dòng)脈直徑和擴(kuò)張速率，應(yīng)用心臟彩超、CT或MRI對(duì)主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的情況進(jìn)行終身影像監(jiān)測(cè)。Ⅰ類推薦要點(diǎn)7、對(duì)于主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈直徑≥4.0cm的主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者，推薦根據(jù)主動(dòng)脈直徑和擴(kuò)張速率，應(yīng)用心臟彩超、CT或MRI對(duì)主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的情況進(jìn)行終身影像監(jiān)測(cè)。Ⅰ類推薦要點(diǎn)8、對(duì)于主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈直徑≥5.5cm的主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者，推薦直接進(jìn)行主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈置換外科手術(shù)。?Ⅰ類推薦要點(diǎn)9、對(duì)于主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈橫截面積(cm2)/患者身高(m)比例≥10cm2/m，患者的主動(dòng)脈擴(kuò)張已經(jīng)比較嚴(yán)重，由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的外科醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦要點(diǎn)10、對(duì)于主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑介于5.0-5.4cm的主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者，若有主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素，由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的外科醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈置換手術(shù)是合理的。?Ⅱa類推薦要點(diǎn)11、對(duì)于正在實(shí)施主動(dòng)脈瓣修復(fù)或置換手術(shù)，且主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑≥4.5cm的主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形患者，同期由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的外科醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦?