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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 40歲的王先生，是一名電工，經(jīng)常參加戶外高空作業(yè)。1年前，王先生從高處墜落，導(dǎo)致右腳骨骨折，到醫(yī)院做了鋼板固定手術(shù)。近期因?yàn)樾枰鸪摪?，入院前體檢，胸部CT發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓處動(dòng)脈瘤可能，骨折醫(yī)生建議王先生先到心臟大血管外科就診。就這樣，王先生來到了我的專家門診。我仔細(xì)看過他的主動(dòng)脈增強(qiáng)CT后，發(fā)現(xiàn)王先生患的是主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（紅色箭頭所示），需要盡早手術(shù)治療。圖1主動(dòng)脈增強(qiáng)CTA：降主動(dòng)脈近端可見假性動(dòng)脈瘤形成（紅色箭頭所示）。很快，我安排了王先生住院。完善各項(xiàng)檢查，經(jīng)過會(huì)診后，發(fā)現(xiàn)其假性動(dòng)脈瘤的破口，距離左鎖骨下動(dòng)脈較近，如果直接放入降主動(dòng)脈支架，為了完全封閉假性動(dòng)脈瘤破口，可能會(huì)影響左鎖骨下動(dòng)脈的血流。因此，我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定，給王先生采用先進(jìn)的雜交介入手術(shù)，即先通過左鎖骨上小切口，用內(nèi)徑8mm人工血管在左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間搭橋，然后通過右側(cè)股動(dòng)脈，將主動(dòng)脈覆膜支架送到主動(dòng)脈弓（左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間）位置釋放，造影提示左鎖骨下動(dòng)脈開口和假性動(dòng)脈瘤封堵滿意，左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間人工血管血流通暢，手術(shù)非常成功，王先生術(shù)后很快就康復(fù)出院了。圖2胸片可見主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架形態(tài)滿意（紅色箭頭所示）。什么是主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤？主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，是一種少見的主動(dòng)脈疾病，指由于主動(dòng)脈壁被撕裂，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫的一種疾病，多半發(fā)病急，有劇烈的胸痛。當(dāng)假性動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力超過了瘤壁所能耐受的最大壓力時(shí)，周圍組織會(huì)發(fā)生致命的破裂大出血。其他威脅生命的并發(fā)癥還包括，由于瘤體進(jìn)行性增大，導(dǎo)致瘺管形成（例如主動(dòng)脈氣管瘺，主動(dòng)脈食管瘺等），或壓迫、侵蝕周圍結(jié)構(gòu)。主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的原因有哪些呢？通常繼發(fā)于胸部鈍性創(chuàng)傷，比如交通事故中，機(jī)動(dòng)車快速減速的結(jié)果，墜落傷和運(yùn)動(dòng)損傷。醫(yī)源性病因包括主動(dòng)脈手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管的介入治療。繼發(fā)于主動(dòng)脈感染(真菌性動(dòng)脈瘤)和穿透性潰瘍的病例，是很罕見的。創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤常見的病變部位？最常見致傷原因?yàn)檐嚨溡鸬臏p速傷，其他的還包括高處墜落傷、重物砸傷、銳器傷等。最常見的發(fā)生部位是主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈交界的主動(dòng)脈峽部，約占80%～90%。由于主動(dòng)脈峽部附近的動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶、左主支氣管、第1肋間動(dòng)脈及降主動(dòng)脈前筋膜限制了胸降主動(dòng)脈起始部的活動(dòng)，使得動(dòng)脈韌帶以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈比較固定，而主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈和心臟活動(dòng)度相對(duì)較大，人體遭遇突然減速時(shí)主動(dòng)脈弓部慣性前移產(chǎn)生的剪切力導(dǎo)致主動(dòng)脈峽部撕裂，若動(dòng)脈裂口較小，出血受周圍縱隔組織的局限、包裹則容易形成假性動(dòng)脈瘤。2022年03月22日
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李建榮主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 主動(dòng)脈外科中心 假性動(dòng)脈瘤(false aneurysm) 是指動(dòng)脈壁全層結(jié)構(gòu)破壞或內(nèi)膜中層破壞、僅殘留主動(dòng)脈外膜，血液溢出血管腔外，被周圍組織包裹，其動(dòng)脈瘤壁已經(jīng)沒有完整動(dòng)脈壁的三層結(jié)構(gòu)，為動(dòng)脈周圍組織或僅殘存主動(dòng)脈外膜。病因和發(fā)病機(jī)制 所有能造成主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)破壞的因素都可能是主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的病因，包括外傷、感染、既往曾行心臟主動(dòng)脈手術(shù)或介入治療、遺傳因素、退行性變、免疫因素等。病理生理 假性動(dòng)脈瘤可壓迫周圍臟器，如氣管、支氣管、肺臟、食管、上腔靜脈、無名靜脈、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流緩慢，極易形成附壁血栓，如附壁血栓脫落，可在血流沖擊下堵塞遠(yuǎn)端主動(dòng)脈分支血管，造成臟器或肢體缺血，甚至發(fā)生壞死。假性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性很大，根據(jù)Laplace定律，瘤壁承受的壓力與血壓和瘤體半徑成正比，血壓越高、瘤體越大，瘤壁承受的壓力越大，假性動(dòng)脈瘤破裂的可能性越大。假性動(dòng)脈瘤一旦破裂，多數(shù)患者迅速發(fā)生出血性休克而死亡。臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者早期無特異性癥狀，臨床癥狀與發(fā)病原因有密切關(guān)系，可能因其他疾病就診進(jìn)行體格檢查或影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)本病。隨著假性動(dòng)脈瘤增大，漸出現(xiàn)疼痛、壓迫周圍臟器的癥狀和體征。疼痛：性質(zhì)多為鈍痛，有時(shí)為持續(xù)性痛，也可隨呼吸或體力活動(dòng)而加劇。疼痛部位可隨動(dòng)脈瘤位置不同而不同。升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)胸骨后或頸部疼痛。降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肩胛間區(qū)疼痛或左胸部疼痛。胸腹主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)背痛、腹痛。壓迫癥狀：主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤可壓迫氣管、支氣管而出現(xiàn)刺激性咳嗽、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起肺不張、支氣管擴(kuò)張、支氣管和肺部感染等。壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征的癥狀：進(jìn)行性頭、面、上肢水腫，重者可波及頸部及胸背，皮膚呈紫紅色，胸壁靜脈曲張。弓部和峽部的動(dòng)脈瘤可壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水反嗆，壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)單側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷和顏面無汗等Horner綜合征的表現(xiàn)。降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫食管出現(xiàn)咽下困難，晚期可破入食管、氣管或支氣管出現(xiàn)大量嘔血、喀血，造成失血性休克或窒息而死亡。腹主動(dòng)脈瘤可破入十二指腸出現(xiàn)上消化道大量出血而導(dǎo)致患者死亡。栓塞：可以發(fā)生腦、腎、腹腔臟器、肢體等不同部位的栓塞，出現(xiàn)相應(yīng)的缺血、壞死癥狀。診斷 早期體征不明顯，漸出現(xiàn)壓迫周圍臟器的體征，如Horner綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征、喉返神經(jīng)受壓的體征等。腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性腫塊。腦、腎、腹腔臟器、肢體等不同部位的動(dòng)脈栓塞時(shí)，體檢可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的體征。X線平片可以發(fā)現(xiàn)縱隔增寬，氣管、食管被推擠移位等現(xiàn)象。許多無癥狀的患者是通過X線平片偶然發(fā)現(xiàn)本病的。如假性動(dòng)脈瘤破裂出血可表現(xiàn)胸腔或心包積液。外傷性可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肋骨或脊柱骨折等。主動(dòng)脈CTA檢查可精確評(píng)價(jià)主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的大小、部位、范圍、生長速度等，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法選擇以及術(shù)后治療效果的評(píng)價(jià)也有其他檢查手段所無法替代的價(jià)值。CT檢查還可用于真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁間血腫、主動(dòng)脈潰瘍以及其他主動(dòng)脈周圍臟器腫瘤等的鑒別診斷。對(duì)于造影劑過敏或腎功能不全的患者，不適于選擇CT增強(qiáng)檢查。MRI可以提供與CT類似的影像結(jié)果，可以不用對(duì)比劑，避免電離輻射。MRI可以評(píng)價(jià)主動(dòng)脈血流方向、速度和心肌功能。除確定假性動(dòng)脈瘤大小、部位、范圍、生長速度等外，明確假性動(dòng)脈瘤的病因非常重要，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及查體，進(jìn)行完善的實(shí)驗(yàn)室檢查，做出正確的病因診斷。治療 和其他主動(dòng)脈手術(shù)類似，主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤手術(shù)后心、肺、腎、腦等臟器并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，手術(shù)前對(duì)這些臟器進(jìn)行健康評(píng)價(jià)是非常必要的。感染性或自身免疫性（白塞?。┘傩詣?dòng)脈瘤，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的抗感染或抗自身免疫治療。1. 主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤手術(shù)治療。此部位主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可見于既往曾行心臟、主動(dòng)脈手術(shù)的患者，假性動(dòng)脈瘤破口可發(fā)生在主動(dòng)脈切口、主動(dòng)脈插管部位、心臟停跳液灌注針頭穿刺部位、冠脈搭橋近端吻合口處、主動(dòng)脈-主動(dòng)脈或主動(dòng)脈-人工血管吻合口處等部位。由于上次手術(shù)造成的縱隔粘連以及假性動(dòng)脈瘤形成的局部解剖變化，開胸過程很可能造成心臟、主動(dòng)脈或假性動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)生大出血從而威脅患者生命，開胸之前通過股動(dòng)、靜脈建立體外循環(huán)，在體外循環(huán)保護(hù)下進(jìn)行開胸手術(shù)較為安全。初次手術(shù)的患者，可通過股動(dòng)脈—右心房或右腋動(dòng)脈—右心房建立體外循環(huán)。阻斷升主動(dòng)脈，心臟灌注停跳液或深低溫（18℃）停循環(huán)下切除假性動(dòng)脈瘤，再根據(jù)具體情況進(jìn)行單純破口修補(bǔ)或主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部置換手術(shù)以及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。深低溫停循環(huán)時(shí)應(yīng)通過右無名動(dòng)脈或合并左頸總動(dòng)脈插管低流量腦灌注下手術(shù)，可避免腦細(xì)胞受損。主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部置換手術(shù)以及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等手術(shù)方式詳見相關(guān)章節(jié)。主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤還可通過雜交手術(shù)進(jìn)行治療，但治療費(fèi)用較高。根據(jù)假性動(dòng)脈瘤位置一期先進(jìn)行右頸總動(dòng)脈或右腋動(dòng)脈→左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流（假性動(dòng)脈瘤僅限于左半弓）或開胸行升主動(dòng)脈→右頸總動(dòng)脈、升主動(dòng)脈→左頸總動(dòng)脈“Y”型轉(zhuǎn)流。二期進(jìn)行帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)封堵主動(dòng)脈弓部假性動(dòng)脈瘤破口。對(duì)于少數(shù)建立雜交手術(shù)室的醫(yī)院，雜交手術(shù)可一期完成。股動(dòng)脈→頭臂動(dòng)脈轉(zhuǎn)流由于易于受到體位變化影響頭臂動(dòng)脈血流，應(yīng)盡量避免采用。2. 胸降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，有四種手術(shù)方式可供選擇：①胸降主動(dòng)脈置換術(shù)，②胸降主動(dòng)脈帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，③胸降主動(dòng)脈術(shù)中支架置入術(shù)，④雜交手術(shù)。胸降主動(dòng)脈置換術(shù)適用于：①年輕、無其他臟器功能衰竭可以耐受手術(shù)的患者，②壓迫氣管、支氣管、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、食管等，癥狀嚴(yán)重，需要解除壓迫癥狀的患者，③假性動(dòng)脈瘤累及左鎖骨下動(dòng)脈，無法進(jìn)行胸降主動(dòng)脈帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，④感染性假性動(dòng)脈瘤的患者。術(shù)中可以充分游離且阻斷假性動(dòng)脈瘤近端胸降主動(dòng)脈的患者，可以通過股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán)，分別阻斷假性動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈后剖開并切除假性動(dòng)脈瘤及所累及的胸降主動(dòng)脈，應(yīng)用人工血管完成近遠(yuǎn)端的吻合。假性動(dòng)脈瘤較大或累及左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)中無法阻斷假性動(dòng)脈瘤近端胸降主動(dòng)脈的患者，應(yīng)通過股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán)，深低溫停循環(huán)下完成人工血管近端吻合，阻斷假性動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端胸降主動(dòng)脈并恢復(fù)體外循環(huán)后進(jìn)行人工血管遠(yuǎn)端吻合。如果假性動(dòng)脈瘤累及胸8肋間動(dòng)脈以下的胸降主動(dòng)脈，在完成近端吻合口后應(yīng)首先進(jìn)行肋間動(dòng)脈重建，減少脊髓缺血時(shí)間。具體手術(shù)方式詳見相關(guān)章節(jié)。胸降主動(dòng)脈帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)適用于不適合進(jìn)行胸降主動(dòng)脈置換術(shù)且假性動(dòng)脈瘤距離左鎖骨下動(dòng)脈大于2cm的非感染性假性動(dòng)脈瘤的患者。感染性假性動(dòng)脈瘤的患者和馬凡氏綜合癥的患者不適合進(jìn)行胸降主動(dòng)脈帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。具體手術(shù)方式詳見相關(guān)章節(jié)。胸降主動(dòng)脈術(shù)中支架置入術(shù)適用于年輕、無其他臟器功能衰竭可以耐受深低溫停循環(huán)手術(shù)，假性動(dòng)脈瘤開口距離左鎖骨下動(dòng)脈較近（小于2cm），不適合進(jìn)行胸降主動(dòng)脈帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，并且合并有冠狀動(dòng)脈、心臟瓣膜等疾病需要同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的患者。通過右腋動(dòng)脈—右心房建立體外循環(huán)，降溫過程中先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋或瓣膜手術(shù)，深低溫停循環(huán)低流量腦灌注下切開主動(dòng)脈弓，直視下置入術(shù)中支架封堵假性動(dòng)脈瘤破口。具體手術(shù)方式詳見相關(guān)章節(jié)。假性動(dòng)脈瘤累及左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈，如患者年齡較大或同時(shí)合并有其他臟器功能障礙不適合開胸體外循環(huán)下手術(shù)時(shí)，可進(jìn)行雜交手術(shù)，但治療費(fèi)用較高。一期先進(jìn)行右頸總動(dòng)脈或右腋動(dòng)脈→左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流或開胸行升主動(dòng)脈→右頸總動(dòng)脈、升主動(dòng)脈→左頸總動(dòng)脈“Y”型轉(zhuǎn)流。二期進(jìn)行帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)封堵假性動(dòng)脈瘤破口。對(duì)于少數(shù)建立雜交手術(shù)室的醫(yī)院，雜交手術(shù)可一期完成。3. 腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腎上型腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤應(yīng)建立胸腹聯(lián)合切口，第7肋間進(jìn)胸，腹直肌旁切口經(jīng)腹膜外游離至腹膜后腹主動(dòng)脈周圍間隙，切開隔肌貫通胸腹切口暴露腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，分別阻斷假性動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈后剖開并切除假性動(dòng)脈瘤，補(bǔ)片修補(bǔ)主動(dòng)脈破口或應(yīng)用人工血管置換腹主動(dòng)脈并重建腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和雙腎動(dòng)脈與人工血管的連接。具體手術(shù)方式詳見相關(guān)章節(jié)。腎下型腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤應(yīng)通過腹正中切口進(jìn)腹，切開后腹膜暴露假性動(dòng)脈瘤，分別阻斷假性動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈后剖開并切除假性動(dòng)脈瘤，補(bǔ)片修補(bǔ)主動(dòng)脈破口或應(yīng)用人工血管置換腹主動(dòng)脈。具體手術(shù)方式詳見相關(guān)章節(jié)。腎下型腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破口距離腎動(dòng)脈大于2cm的患者還可以進(jìn)行帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。腹主動(dòng)脈帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)多用于年齡較大或同時(shí)合并有其他臟器功能障礙不適合開腹手術(shù)的非感染性假性動(dòng)脈瘤的患者，但帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)不能解除假性動(dòng)脈瘤造成的壓迫癥狀。具體手術(shù)方式詳見相關(guān)章節(jié)。馬凡氏綜合癥的患者不適合進(jìn)行帶膜支架主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。2013年02月21日14585
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