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余利鵬主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 脊柱外科 化膿性脊柱炎繼續(xù)代表著一個(gè)世界性的問題。 這是一種罕見的情況，但很嚴(yán)重，甚至可能危及生命。 診斷通常很困難，因?yàn)闆]有特定的體征或癥狀。 它涵蓋了廣泛的臨床實(shí)體，包括化膿性脊椎炎、椎間盤炎、椎骨骨髓炎和脊柱骨髓炎。 在本文中，我們將討論化膿性脊柱炎的臨床特征、診斷和治療。江蘇省人民醫(yī)院脊柱外科余利鵬哪些人容易發(fā)生化膿性脊柱炎？ 化膿性脊柱炎相對罕見，每年的發(fā)病率在每100,000人中0.4至2.0例之間，并且有證據(jù)表明，由于慢性衰弱性疾病患者的預(yù)期壽命提高，發(fā)病率正在增加。 誘發(fā)因素包括糖尿病，長期類固醇治療，惡性腫瘤，肝硬化，慢性腎功能衰竭，營養(yǎng)不良，藥物濫用，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和敗血病。它主要是一種成年人疾病，主要影響到人們生命的第五個(gè)十年，而年齡調(diào)整后的發(fā)病率隨其后每十年增加。 男性比女性更易感，比率為1.5-3：1。 最常見的部位是腰椎，其次是胸椎、頸椎和骶骨區(qū)域。如何發(fā)病的？ 化膿性脊柱炎通常源于細(xì)菌的血源性傳播。動(dòng)脈傳播途徑比靜脈途徑更普遍。在腰椎中，Batson的椎旁靜脈叢可能是潛在的感染途徑。同一節(jié)段動(dòng)脈與中間椎間盤一起供應(yīng)上椎骨的下部和相鄰下椎骨的上部位置。因此，化膿性脊柱炎通常累及兩個(gè)相鄰的椎骨和介于其間的椎間盤。在兒童中，細(xì)菌接種是通過椎間盤空間中持久的血管通道發(fā)生的。在成年人中，椎間盤是無血管的，并且細(xì)菌侵入鄰近椎間盤的軟骨下區(qū)域的末端動(dòng)脈拱門。 最常見的生物是金黃色葡萄球菌。鏈球菌和腸球菌也是引起化膿性脊柱炎的原因。經(jīng)常分離的革蘭氏陰性生物是大腸桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬。低毒力的生物也可能引起這些感染，尤其是在免疫功能低下的患者中。在大約三分之一的情況下，無法識(shí)別出感染性生物。有什么臨床表現(xiàn)？ 化膿性脊柱炎的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血液和組織培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果的相應(yīng)變化相結(jié)合?；撔约怪椎陌l(fā)作分為3種類型：急性（嚴(yán)重癥狀，包括高燒，劇烈疼痛和不適），亞急性（中等癥狀，發(fā)燒，中度劇烈疼痛和輕微不適）隱匿性（輕度癥狀） ；不發(fā)熱的體溫和局部疼痛不會(huì)干擾一般狀況。 與結(jié)核病引起的緩慢發(fā)展的隱匿性壓迫癥狀相反，化膿性感染通常突然發(fā)作?；撔约怪鬃畛Ｒ姷陌Y狀是局部疼痛，發(fā)燒，活動(dòng)受限和患處附近的局部壓痛。其他癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕、嗜睡和神志不清。較不常見的是，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也可能由直接的神經(jīng)浸潤和脊髓缺血性損傷引起。 化膿性脊柱炎的疑似診斷是基于臨床癥狀，盡管在某些情況下（隱匿性發(fā)作），可能很少出現(xiàn)癥狀。由于發(fā)病時(shí)間不清楚，因此這類患者的診斷通常會(huì)延遲。 表現(xiàn)為局部疼痛的患者的鑒別診斷包括結(jié)核性脊柱炎、變性或轉(zhuǎn)移性脊柱疾病、椎間盤突出癥、椎骨壓縮性骨折和炎性脊椎關(guān)節(jié)病，例如強(qiáng)直性脊柱炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。需要哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 紅細(xì)胞沉降率（ESR）是化膿性脊柱炎的敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 ESR升高與炎癥反應(yīng)的存在有關(guān)，但不是感染特異性的。盡管ESR提供了有關(guān)治療反應(yīng)的有用信息，但即使在成功治療后，ESR也會(huì)緩慢恢復(fù)正常。 C反應(yīng)蛋白（CRP）是由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白。細(xì)菌感染后，CRP迅速增加。它在大多數(shù)患者中升高，并且比ESR更具特異性。經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚恚珻RP的恢復(fù)比ESR更快。 相反，患者的白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)可能升高或在正常范圍內(nèi)。它在診斷中不是特別有用，但應(yīng)作為感染/發(fā)燒檢查的一部分，因?yàn)樗梢蕴峁┯嘘P(guān)治療反應(yīng)的一般指導(dǎo)[12]。 鑒于感染源的可變性，懷疑患有化膿性脊柱炎的患者應(yīng)獲得血液培養(yǎng)、尿液分析和用于培養(yǎng)的尿液。大約一半的患者血液培養(yǎng)呈陽性。應(yīng)當(dāng)獲取胸部X光片和痰培養(yǎng)物以尋找亞臨床呼吸道感染。需要哪些影像學(xué)檢查？ 所有懷疑為化膿性脊柱炎的患者均應(yīng)拍平片。 化膿性脊柱炎的改變在最初的癥狀出現(xiàn)后2至8周內(nèi)在平片上不明顯。 異常情況是椎間盤間隙變窄，終板模糊以及患椎體高度降低。 8至12周后，可以觀察到明顯的骨頭破壞。 腰大肌陰影異常，縱隔增寬或咽后間隙增大提示軟組織伸展，盡管這種感染比結(jié)核感染少見。 磁共振成像（MRI）是化膿性脊柱炎成像的最靈敏工具。在其他成像方式正常或非特異性的早期階段，此功能特別有用。 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）在早期階段獲得了積極的發(fā)現(xiàn)，并證實(shí)了所涉及椎間盤的低密度和扁平化，椎體和終板的侵蝕，軟組織腫脹以及椎體周圍脂肪平面的消失。放射性核素研究（例如67檸檬酸鎵和99m tech掃描）在檢測早期階段方面比普通X射線照片更為敏感[1]。 氟脫氧葡萄糖（FDG）-正電子發(fā)射斷層顯像（PET）也已被證明是診斷化膿性脊柱炎的有用影像學(xué)輔助手段[16]。怎么樣進(jìn)行保守治療？制動(dòng)和全身使用抗生素的保守治療是化膿性脊柱炎的首選治療方法。在感染的初期，應(yīng)繼續(xù)臥床休息直至急性疼痛得到緩解。但是，應(yīng)注意臥床休息可能引起的并發(fā)癥的發(fā)生，例如肺炎、癡呆、褥瘡、潰瘍、深靜脈血栓形成和肺栓塞，尤其是老年患者。然后可以允許患者起床并穿著適當(dāng)?shù)氖嗷虺C正支架，以最大程度地減少脊柱運(yùn)動(dòng)。根據(jù)骨質(zhì)破壞或畸形的數(shù)量，應(yīng)佩戴3或4個(gè)月。外部固定有助于穩(wěn)定脊柱，減輕疼痛并防止畸形和神經(jīng)系統(tǒng)惡化[17]。先進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)后再開始抗生素治療。血液培養(yǎng)應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，這種培養(yǎng)可用于鑒定生物?；顧z主要用于血液培養(yǎng)陰性的患者。如果尚未確定該生物，則通常使用包含第一代頭孢菌素或青霉素的經(jīng)驗(yàn)性抗生素來覆蓋常見的感染生物，即葡萄球菌和鏈球菌。根據(jù)隨后的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的選擇?？股厥褂貌划?dāng)會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加，也可能對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。應(yīng)該用多長時(shí)間的抗生素？抗生素治療的最佳持續(xù)時(shí)間尚不確定，有幾項(xiàng)研究建議進(jìn)行靜脈治療六至八周，而其他研究則建議僅進(jìn)行四周。不到四周的抗生素治療可能導(dǎo)致不可接受的高復(fù)發(fā)率[18]。我們通常使用靜脈內(nèi)抗生素治療，直到CRP正常為止，大約需要2至4周，然后更換為口服抗生素，總共需要3個(gè)月。還有什么其他辦法？高壓氧療法對化膿性脊柱炎患者可能有益[19]。 HBO可提高感染部位的絕對氧氣張力，從而改善中性粒細(xì)胞的氧化活性并促進(jìn)傷口愈合和新血管形成。 現(xiàn)在推薦將該療法作為廣泛臨床疾病的主要和/或輔助療法。保守治療的效果怎么樣？所有患者中有四分之三對保守治療有積極反應(yīng)，并且自體融合發(fā)生在癥狀發(fā)作后的6至24個(gè)月。 但是，10-20％的患者需要手術(shù)治療[20]。哪些情況需要手術(shù)？可能由于以下原因而需要手術(shù)治療：明顯的脊髓或神經(jīng)根壓迫需要解決；預(yù)防或糾正生物力學(xué)的不穩(wěn)定性和畸形；處理嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛；排膿?；撔约怪椎氖中g(shù)治療有多種選擇，包括采用或不采用器械的前入路或后入路。 傳統(tǒng)上，化膿性脊柱炎的手術(shù)治療是前路減壓和清創(chuàng)術(shù)，然后在不使用儀器的情況下進(jìn)行前路融合術(shù)。 這種治療的缺點(diǎn)是在開放手術(shù)期間由于大量暴露而導(dǎo)致發(fā)病率增加，因?yàn)榛颊咄ǔI養(yǎng)不良和/或總體狀況較差。無法耐受手術(shù)怎么辦？有報(bào)道在局麻下經(jīng)皮抽吸吸引和引流（PSAD）治療對保守治療有抵抗力的化膿性脊柱炎的效果良好。 1998年，Nagata等人將這種技術(shù)推薦給早期化膿性脊柱炎患者[21]。使用該技術(shù)治療化膿性脊柱炎的適應(yīng)癥如下：至少1個(gè)月沒有使用抗生素和固定裝置來改善患者的病情，只有一個(gè)受影響的椎間盤，受累椎骨位于胸下部或腰椎，沒有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，影像學(xué)檢查未見明顯異常受影響的椎體區(qū)域沒有骨破壞，也沒有嚴(yán)重的畸形。這種技術(shù)也適用于放射線照相顯示受累椎骨有明顯破壞性變化的患者，并且由于患者的全身狀況較差而無法在全麻下進(jìn)行前路手術(shù)。能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？微創(chuàng)手術(shù)（MIS）技術(shù)的最新進(jìn)展，例如經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，為化膿性脊柱炎提供了另一種外科治療方法[24]。 盡管在化膿性脊柱炎中使用儀器一直存在爭議，但與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，MIS的好處包括減少了肌肉創(chuàng)傷，減少了失血量并縮短了手術(shù)時(shí)間。治療結(jié)果樂觀嗎？各個(gè)報(bào)告的總歸因死亡率各不相同，但可能在2％至11％之間[25]。 復(fù)發(fā)通常在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，很少在抗生素治療完成后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。 在抗生素時(shí)代，化膿性脊柱炎治療的患者中有1-22％復(fù)發(fā)[20]。 25％的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，而永久性缺損則少于10％[1]。 大約三分之一的幸存者患有殘障?；撔约怪椎脑缙诤驼_診斷對于及時(shí)有效的治療以減少脊柱畸形和功能障礙的發(fā)生很重要。 延遲診斷或治療對結(jié)果不利。.數(shù)據(jù)來源：Kurume Medical Journal, 65, 83-89, 20182020年07月30日
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周建偉副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 骨科 患者： 48，以前身體良好。因發(fā)熱體溫最高39度數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)左臂部持續(xù)性脹痛陣發(fā)性加重疼痛從左臂部發(fā)射到左小腿后側(cè)左小腿后側(cè)麻木體位改變時(shí)明顯活動(dòng)明顯受限收入柳州人民醫(yī)院 住院34天。靜脈注射青霉素予抗感染，最后打針了21天出現(xiàn)抗藥反應(yīng)而停針改吃青霉素口服液10天又出現(xiàn)抗藥反應(yīng)而停藥最后不打針不吃藥而出院。出院時(shí)指標(biāo)為超敏c反應(yīng)蛋白5.97mg/l，電腦動(dòng)態(tài)血沉35mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.30*10^9\l,到現(xiàn)在躺床已90天未下過床，自己感覺左腿麻木，左腰部有硬塊。剛做過磁共振和血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果：l5/s1椎間盤變性突出，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓，考慮合并椎間盤炎，超敏c反應(yīng)蛋白21.33mg/l,電腦血沉23mm/h,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.67*10^9\l.治療效果不理想 有什么治好的方法北京306醫(yī)院骨科周建偉：你好化膿性的脊柱感染治療非常棘手。提供幾點(diǎn)意見1.尋找感染源和感染細(xì)菌?？梢苑磸?fù)多次血培養(yǎng)或者穿刺抽液培養(yǎng)，明確感染細(xì)菌的種類和藥物敏感性。2.抗菌藥物要堅(jiān)持長期、足量的應(yīng)用。切忌不可剛好就停藥物治療3.注意保護(hù)腰椎。由于感染，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，盡量不要負(fù)重活動(dòng)，有可能出現(xiàn)脊椎骨的塌陷，甚至導(dǎo)致神經(jīng)損傷。建議臥床制動(dòng)為主，確實(shí)需要下地，需要嚴(yán)格佩戴支具。4.保守治療效果不好，出現(xiàn)神經(jīng)損傷改變，需要當(dāng)機(jī)立斷，手術(shù)治療。2012年08月10日3523
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