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2024年02月20日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 椎基底動(dòng)脈供血不足”(vertebrobasilar insufficiency，VBI)臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。20世紀(jì)70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)：如多將頭暈／眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種既非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。1．后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀：20世紀(jì)80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：(1)后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見(jiàn)的情況；(2)后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞；(3)無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定既非正常又非缺血的狀態(tài)；(4)雖然頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀，但頭暈／眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血?；谝陨险J(rèn)識(shí)，國(guó)際上已用后循環(huán)缺血概念取代了VBI概念，國(guó)際疾病分類(lèi)中已不再使用VBI。2．后循環(huán)缺血的定義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像(DWI)發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的T／A與腦梗死，有利于臨床操作。后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1．后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制（1）動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。（2）栓塞是后循環(huán)缺血的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40％，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。（3）穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。2．后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似，除不可調(diào)節(jié)的年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史外，主要是生活方式(飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等)、肥胖及多種血管危險(xiǎn)因素，后者包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中／TIA病史、頸動(dòng)脈病及周?chē)懿〉取?．頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭／頸可使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈／眩暈。這種以假設(shè)代替證據(jù)的模式是導(dǎo)致VBI診斷混亂的重要原因。而臨床研究則證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素，因?yàn)樵谟谢驘o(wú)后循環(huán)缺血的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同；連續(xù)的椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影僅見(jiàn)個(gè)別有因骨贅引起的動(dòng)脈受壓；進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見(jiàn)有或無(wú)后循環(huán)癥狀者間椎動(dòng)脈顱外段受壓比率有差異。后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1．后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀：頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)／肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。后循環(huán)缺血的常見(jiàn)綜合征后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死(運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙一拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等)。2．常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)：腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈／眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失等很少由后循環(huán)缺血所致。3．后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷：詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細(xì)了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過(guò)程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險(xiǎn)因素；要注重對(duì)腦神經(jīng)(視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能)和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)以頭暈／眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。對(duì)所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。應(yīng)積極開(kāi)展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷后循環(huán)缺血的惟一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來(lái)自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查。后循環(huán)缺血的防治1．急性期治療：目前仍缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)后循環(huán)缺血的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。對(duì)起病3 h內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展重組組織型纖溶酶原激活物(rt．PA)靜脈溶栓治療。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林100——300 mg／d治療。其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。2．預(yù)防：鑒于栓塞多見(jiàn)，應(yīng)積極開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效。3．宣教：積極開(kāi)展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識(shí)，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)1．后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和腦梗死。2．后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。3．頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈／眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血。4．后循環(huán)缺血的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。2020年05月23日2698
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