這是兩個蛛網(wǎng)膜囊腫患者的病例，一個是成年人，一個是兒童。在第一個案例中，一名36歲的患者因右手麻木進(jìn)行了MR掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其左頂枕部有一個巨大的蛛網(wǎng)膜囊腫，伴隨著腦組織發(fā)育不全，見下【圖-1】。這種囊腫大多數(shù)為先天性，常伴有發(fā)育不完善。在此病例中，患者的腦溝清晰，無腦室受壓，無癲癇發(fā)作，無肢體乏力。因為患者對巨大的蛛網(wǎng)膜囊腫感到非常焦慮，遂多方尋求醫(yī)療意見，被告知可能會增大或出血，可以考慮進(jìn)行手術(shù)將囊腫液體引出。然而，根據(jù)我的四十年臨床經(jīng)驗，成年人的蛛網(wǎng)膜囊腫并未見有繼續(xù)增大或自發(fā)出血的情況。我見過的出血病例都與頭部外傷有關(guān)，與囊腫無直接關(guān)聯(lián)。因此，我建議這位患者觀察6-12個月后再進(jìn)行復(fù)查比對。在第二個案例中，一名7歲的兒童因頭部外傷進(jìn)行了CT掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其右額部有一個蛛網(wǎng)膜囊腫，伴隨著右額葉腦發(fā)育不全和右額骨略外突，見下【圖-2】。四個月后的復(fù)查MR未見囊腫有增大，見下【圖-3】，兒童也沒有其他的不適。此案例中囊腫使得兒童的右額骨略外突，看起來有張力，但其右額腦溝清晰，發(fā)育不全也是確定的，無腦組織受壓移位。對于這個兒童，怎樣的處置能獲得最大利益而風(fēng)險最?。坑行┤酥鲝堖M(jìn)行手術(shù)，比如囊腫腹腔分流術(shù)，微創(chuàng)囊腫壁部分切除，囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔溝通術(shù)，而開顱手術(shù)切除囊腫基本已被放棄。這些手術(shù)是否能促進(jìn)腦發(fā)育？從以往經(jīng)驗看，很難做到。因此，我認(rèn)為可以先觀察6-12個月后再復(fù)查比對，更穩(wěn)妥，然后根據(jù)具體情況再做決定。

蛛網(wǎng)膜囊腫一、什么是蛛網(wǎng)膜囊腫？蛛網(wǎng)膜囊腫是最常見的一種腦囊腫。它們通常是先天性的，或在出生時就存在(原發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫)。頭部損傷或創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫。囊腫是充滿液體的囊，不是腫瘤?？赡艿脑蚴侵刖W(wǎng)膜的破裂，蛛網(wǎng)膜是包圍和保護(hù)大腦和脊髓的三層組織之一。你需要知道的是1、蛛網(wǎng)膜囊腫發(fā)生在包圍大腦和脊髓的三層組織中的一層。2、大多數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫是穩(wěn)定的，不需要治療。3、男孩比女孩多四倍。4、蛛網(wǎng)膜囊腫通過CT或MRI掃描進(jìn)行診斷。5、如有必要，治療包括通過外科手術(shù)或分流術(shù)排出液體。?二、蛛網(wǎng)膜囊腫的癥狀一些蛛網(wǎng)膜囊腫從來不會造成問題，但其他一些囊腫會對大腦造成壓力，從而引起癥狀。根據(jù)蛛網(wǎng)膜囊腫的大小和位置，癥狀可能包括:頭痛；惡心和嘔吐；嗜睡，包括過度疲勞或精力不足；發(fā)作；頭部或脊柱上可見的腫塊或突起；發(fā)育遲緩；正常腦脊液循環(huán)受阻所致腦積水；內(nèi)分泌(激素相關(guān))問題，如青春期提前；不自覺的搖頭；視力問題。三、蛛網(wǎng)膜囊腫診斷CT或MRI掃描將幫助外科醫(yī)生看到蛛網(wǎng)膜囊腫的位置和特征，然后為您的孩子確定最合適的治療方法。四、蛛網(wǎng)膜囊腫治療蛛網(wǎng)膜囊腫——即使是大的——不會引起癥狀或?qū)Υ竽X或脊髓造成壓力，也不需要治療。蛛網(wǎng)膜囊腫治療的主要目的是從囊腫中排出液體并減輕壓力。您孩子的外科醫(yī)生可能會建議進(jìn)行開顱手術(shù)(通過手術(shù)在顱骨上開一個口)，在囊腫壁上開一個口，并確保腦脊液的正常流動。這是一種更具侵入性的方法，但允許神經(jīng)外科醫(yī)生直接檢查和處理囊腫。很少情況下，囊腫重新充滿液體，需要再次治療。

昨天門診的病例和大家分享一下。一個五歲的孩子，頭痛。診斷為巨大的蛛網(wǎng)膜囊腫。術(shù)后頭痛緩解，今日門診復(fù)查，這么大的囊腫基本消失了。下面的圖是手術(shù)切口，4cm左右。蛛網(wǎng)膜囊腫需不需要手術(shù)，是一個有爭論的話題。囊腫如果不手術(shù)，破裂出血的，成年后頭痛，甚至癲癇的也不罕見。這個孩子一個小的微創(chuàng)手術(shù)后，囊腫消失，腦發(fā)育恢復(fù)了。我自己覺得，一旦有癥狀，應(yīng)該盡早手術(shù)，尤其是手術(shù)越小越好，可以恢復(fù)正常的腦發(fā)育。

一、病案分享某患者17歲，運動時頭部受傷，通過MR發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)巨大蛛網(wǎng)膜囊腫，腦中線偏移，腦室略受壓，無顱骨外突。無其它不適。腦與蛛網(wǎng)膜囊腫邊界光滑，張力膨脹型，見下【圖】。二、如何處理最佳？蛛網(wǎng)膜囊腫需要治療的指征有下列：1、有明確的臨床癥狀，且與囊腫高度相關(guān)。2、影像顯示，囊腫張力性，中線偏移，腦室受壓，顱骨外突等。3、年齡在十二、三歲以下，越小效果越好。三、分析而本病例，無臨床癥狀，意外發(fā)現(xiàn)，年齡已經(jīng)十七歲，身體、頭顱發(fā)育基本完成，唯一囊腫有一定張力，中線偏移。因此很難決斷是保守觀察還是積極手術(shù)那個更好，與其家長溝通后，介紹各自利弊，選擇先觀察半年，一待明年高考，二看囊腫有無變化。這個選擇是謹(jǐn)慎的，任何手術(shù)，都有風(fēng)險。如確實需要治療，也是要首先求證囊腫與蛛網(wǎng)膜是否相通，確實不相同，可選擇內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。

一、病案分享某患者19歲，訴左側(cè)頭痛7個月?！?歲時(2018年)，因跑步經(jīng)常容易摔倒，經(jīng)查CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)巨大蛛網(wǎng)膜囊腫，中線有偏移，腦室略受壓，無其它不適，于某醫(yī)院進(jìn)行囊腫腹腔分流術(shù)。分流后經(jīng)常復(fù)查CT，囊腫無變化，中線無復(fù)位，腦室受壓無改善?！拷邆€月來，經(jīng)常頭痛，左側(cè)為主，復(fù)查CT結(jié)果，見下【圖-1】，片上分析腦組織發(fā)育不全，囊腫與腦組織面有犬牙交錯，不光滑，應(yīng)非張力性。壓分流泵可壓下并回彈，頸部鎖骨上可見皮下分流管，已硬化。讀胸片未見皮下分流管，腹部片未見分流管，而盆腔有纏繞分流管，見下【圖-2】。此典型分流管斷裂脫落到盆腔。二、此病存三個問題：（一）蛛網(wǎng)膜囊腫如何處理？（二）盆腔脫落分流管如何處理？（三）顱內(nèi)和頭皮下分流管及泵如何處理？三、處理方法第一：蛛網(wǎng)膜囊腫如何處理最佳？其實臨床上所見到絕大多數(shù)囊腫無需處理，觀察隨訪為主。極少數(shù)需要處理何種方法最佳？近二十年來，毫無爭議，對需要治療的蛛網(wǎng)膜囊腫，首選內(nèi)鏡微創(chuàng)，囊腫腦池溝通+囊腫壁部分切除術(shù)，也是公認(rèn)的當(dāng)下最佳治療手段。而開顱切除囊腫，創(chuàng)面大，并發(fā)癥較多，可能是最不適當(dāng)?shù)姆椒?。囊腫腹腔分流術(shù)是當(dāng)下許多醫(yī)生所熟練掌握，這對沒有掌握內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)醫(yī)生，是一個良好的選擇。因體內(nèi)植入異物分流管，明顯增加異物感染率，堵管、斷管，脫落等并發(fā)癥亦較多，確實值得商榷的必要。就如此病例分流管斷裂脫落入盆腔。第二：盆腔內(nèi)分流管如何處理？建議其咨詢婦科或普外科。第三：頭段及頭部皮下分流管如何處理？此經(jīng)臨床實踐得知，歷經(jīng)十四年，大概率取不出，因分流管長期埋在皮下，管壁老化與硬化，管壁微小孔被皮下組織侵入，成小鋸齒狀咬合，使管不能拔出，顱內(nèi)段亦可能如此，是要留在皮下或顱內(nèi)。因此面對良性疾病，病患或者親朋好友來講，不要慌里慌張，似天塌下來一般，一定要多看幾家醫(yī)院，多咨詢幾名醫(yī)生，綜合考慮，再下決定。四、小結(jié)作為仁者的醫(yī)生，一定要客觀的解釋疾病，給病患推薦精神壓力最小、創(chuàng)傷最小、風(fēng)險最低、盡可能不植入異物，且效果最佳的治療方案。如本病例，一可以不做處理觀察隨訪一段時間再決定，如6-12個月；二給推薦微創(chuàng)治療方案，如內(nèi)鏡手術(shù)，因十四年前內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用?？上У氖?，慌里慌張中未選擇最佳，選擇其次，造成棘手的問題。