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何宗澤主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內蛛網(wǎng)膜囊腫( intracr anial ar achnoidcyst, IAC) 是一種顱內良性占位性病變, 可經(jīng)手術治愈, 掌握好手術適應證、選擇適當?shù)男g式、使用先進設備對于治愈小兒顱內蛛網(wǎng)膜囊腫, 減少或避免術后并發(fā)癥和復發(fā)率具有重要意義。一、概況顱內蛛網(wǎng)膜囊腫是指腦脊液樣無色清亮液體被包裹在蛛網(wǎng)膜所構成的囊狀結構內而形成的占位性病變, 約占顱內占位性病變的1. 0%, 可發(fā)生于任何年齡, 但75. 0% 發(fā)生于兒童, 隨著CT 和MRI 在臨床上的廣泛應用, 國內外報道有逐步逐漸增多的趨勢。病因主要以先天性因素多見( 外傷、炎癥少見) 。IAC 占位壓迫鄰近的腦組織產(chǎn)生臨床癥狀主要有: 顱內壓增高; 癲癇反復發(fā)作； 局灶性神經(jīng)功能缺損； 病灶區(qū)域顱骨畸形, 也有少數(shù)早期無任何癥狀體征, 在外傷或體檢行頭顱CT 檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。IAC 可位于幕上和幕下, 最常見部位是中顱窩( 外側裂區(qū)) 。其它如橋小腦角、四疊體池等處偶有發(fā)生, 而鞍區(qū)、大腦縱裂、腦室或斜坡等部位相對少見。二、外科治療1. 手術指征一般認為具有顱內壓增高、局部腦組織受壓移位、局灶性神經(jīng)功能缺損、合并囊內出血或硬膜下出血、藥物控制無效或反復發(fā)作的癲癇癥狀者應手術治療。Yang提出小兒除上述指征外, 有IAC 合并腦積水；輕度的神經(jīng)精神癥狀, 如思想不集中、記憶力差等, 影像學檢查發(fā)現(xiàn)囊腫較大( 3cm*3cm *3 cm )或囊腫引起腦組織受壓, 應考慮手術。無癥狀的IAC 手術問題各家觀點不一, 有學者認為囊腫有自然消失的可能, 且手術并非都有效, 術后并發(fā)癥和復發(fā)也不容忽視。也有學者指出, 無癥狀IAC有進行性擴大及出血、死亡的可能, 應積極手術。Henry認為, 小兒無癥狀IAC 會壓迫鄰近腦組織, 影響其發(fā)育及功能, 應積極手術治療。2. 手術方法自1831 年Bright 第一次報告IAC 以來, 各種手術方法相繼出現(xiàn), 目前主要有: 囊腫切除術, 囊腫造口術( 囊腫- 腦池造口術, 腦室- 囊腫造口術) 及囊腫- 腹腔分流術。囊腫切除術有充分減壓、進行囊壁組織學檢查等優(yōu)點,但囊腫周圍常有重要結構, 且內側囊壁位置深在, 與神經(jīng)或血管常有粘連, 有時不可能完全切除囊壁。如果僅作囊壁大部分切除, 長期受壓腦組織很難在短期內膨脹, 殘余的囊壁有再生長的可能, 這是IAC 復發(fā)的重要原因之一。囊腫大部分切除, 并廣泛打開囊腔周圍腦池或蛛網(wǎng)膜下腔, 使囊腔內液體參加腦脊液循環(huán), 受壓腦組織的局部壓力逐漸減小,有利于受壓腦組織的發(fā)育和功能的改善, 但術后造口有再閉的可能。囊腫- 腹腔分流術( cystoperitoneal shunt, CPS) 避免了突然減壓致腦組織移位, 分流手術創(chuàng)傷較小, 符合當今微創(chuàng)手術方向, 適用于巨大囊腫或伴有腦積水的囊腫, 以及不能耐受開顱手術的兒童。但囊液蛋白成分高于1g/L、有出血的病例術后易引起分流管堵塞。隨著顯微手術技術的完善和微創(chuàng)技術逐步開展, 國內外學者越來越傾向以顯微手術及內窺鏡技術來治療IAC。Nikolai將內窺鏡治療IAC 的技術分為: 內窺鏡神經(jīng)外科手術(選擇蛛網(wǎng)膜囊腫近腦池區(qū)鉆孔, 硬腦膜切一小口, 直接向蛛網(wǎng)膜囊腔內插入內窺鏡及光源, 在清晰的囊液中仔細觀察囊腫內周圍腦組織結構及其變異情況, 選擇囊腫內腦池最大處用顯微鉤刀切開囊壁, 盡可能多切除臟層囊壁, 適用于病灶位置較深, 與腦表面聯(lián)系較少的IAC, 如鞍區(qū)IAC；內窺鏡輔助的顯微神經(jīng)外科手術( EAM) , 是在顯微鏡下將囊腫壁及病灶組織全切或大部分切除, 同時利用內窺鏡可深部觀察甚至/ 繞角觀察的特點, 輔助處理顯微鏡視野難以達到的病變, 適用于與腦表面有著廣泛聯(lián)系或解剖關系復雜的病灶, 如巨大的大腦外側裂IAC、橋小腦后角IAC 及大腦縱裂IAC；內窺鏡控制的顯微神經(jīng)外科手術( ECM) , 是EAM 的特殊形式, 手術在內窺鏡及其顯示系統(tǒng)的導引下, 應用常規(guī)的顯微手術器械進行手術操作, 其手術操作是在內窺鏡之外進行, 適用與腦表面有一定聯(lián)系、需要廣泛精細分離的IAC, 如小腦上IAC、四疊體池IAC。3. 術中注意事項術中應抽出部分囊液, 保持囊腫的完整性, 在顯微鏡下分離囊壁, 盡可能多切除囊壁, 避免復發(fā)。大血管周圍的內層囊壁應盡量切除, 以利局部腦供血和受壓腦組織的發(fā)育。廣泛打開IAC 周圍腦池, 如基底池、腳間池、視交叉池等, 建立囊腫與腦池之間的腦脊循環(huán)是手術成功的關鍵。關顱前囊腔必須用生理鹽水沖洗干凈, 再灌注囊腔排除氣體, 減少或避免囊腔與腦池之間的交通口粘連或分流管堵塞。保護好囊腔外側壁的橋靜脈, 緩慢引出囊液、避免腦塌陷或中線結構突然移位, 導致硬膜下血腫。4.手術效果及并發(fā)癥 只要術式選擇得當, 一般IAC 手術效果良好。病程短者可完全解除癥狀, 病程很長者術后多數(shù)癥狀可以減輕或逐步改善, 智力發(fā)育遲緩或神經(jīng)功能嚴重損害癥狀有可能持久存在；部分患兒即使囊腫體積縮小或消失, 而腦組織發(fā)育遲緩或智力減退仍可存在。IAC 術后可并發(fā)感染、神經(jīng)功能缺損、延遲性顱內出血、彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔積液、顱內壓增高、誘發(fā)癲癇發(fā)作、以及長期分流依賴。多數(shù)學者強調IAC 手術病死率較低, 但不可忽視手術規(guī)范操作, 術中損傷重要腦組織、血管、神經(jīng), 囊腫切除不完全、囊腫造口再閉及分流管堵塞是手術失敗的主要原因。三、展望近年來, 影像介導的顯微神經(jīng)外科手術, 即神經(jīng)導航系統(tǒng)的應用, 對于IAC的徹底切除、減少術中及術后并發(fā)癥、降低復發(fā)率起了重要作用。但對于各種類型、各個部位IAC 的最佳手術治療仍是小兒神經(jīng)外科工作者繼續(xù)探索的課題。2012年07月25日
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王義寶主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜囊腫是一個先天性疾病，在臨床工作中很常見，圍繞蛛網(wǎng)膜囊腫需不需要治療？如何治療？神經(jīng)外科同仁存在諸多爭議。首先蛛網(wǎng)膜囊腫是一個先天性疾病，患者就診是往往沒有任何癥狀，那么什么樣的蛛網(wǎng)膜囊腫需要治療？目前認為蛛網(wǎng)膜囊腫有如下癥狀，應該手術：（1）有明確的顱高壓癥狀；（2）有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；（3）張力性顱內蛛網(wǎng)膜囊腫，CT顯示腦組織受壓明顯，伴中線結構移位；（4）癲癇反復發(fā)作，藥物無法控制，EEG證實囊腫區(qū)有癲癇波者；（5）兒童患者，早期可無癥狀，為減輕對腦組織壓迫，促進鄰近腦組織發(fā)育，及早手術有積極意義。蛛網(wǎng)膜囊腫不手術存在以下可能：蛛網(wǎng)膜囊腫可以出現(xiàn)外傷性破裂，部分患者可以引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。囊腫較大的患者容易出現(xiàn)頭痛癥狀。2012年03月11日12509
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賀曉生主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 神經(jīng)外科 我在多年的顱腦外科工作中，遇到過無數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫的患者，十幾歲以內的少年居多，而且男孩子多于女孩。蛛網(wǎng)膜囊腫是否一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應該手術治療？怎樣的情況可以不予治療？治療的辦法都有哪些？效果又會如何？......畢竟開顱手術是大手術，選擇正確治療方式和時機，關系到小患者的未來。這些困擾著患者家屬的問題，在這里我將詳細解答。 蛛網(wǎng)膜囊腫 (arachnoid cyst , AC) 是腦或脊髓實質外囊性占位性病變 , 不是腫瘤。多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，常位于腦裂及腦池部， 如顳葉囊腫、外側裂囊腫、枕大池囊腫等。它有蛛網(wǎng)膜樣囊壁及腦脊液樣的囊液, 個別蛋白含量高于腦脊液，或外觀微黃透明狀。囊腫多位于腦表面，個別與蛛網(wǎng)膜下腔關系密切，實際上是腦池的巨大擴張，也有的是周圍的蛛網(wǎng)膜下腔無交通。蛛網(wǎng)膜囊腫表面和深部由一張透明的蛛網(wǎng)膜形成，與腦內的腦室隔絕。體積大者可同時壓迫腦組織及顱骨，可產(chǎn)生神經(jīng)癥狀及顱骨改變。本癥多見于兒童，男性較多，左側較右側多見。按病因不同可分為先天性、外傷性及感染后蛛網(wǎng)膜囊腫三型。分述于后： (一)先天性蛛網(wǎng)膜囊腫常見類型。多位于顳底和外側裂，也可見于大腦縱裂、大腦表面或底部、小腦等處，還可能出現(xiàn)在鞍區(qū)、視神經(jīng)、四疊體區(qū)、斜坡、橋小腦角等處。對于最常見的顳底和外側，幼兒患者可出現(xiàn)顳部顱骨隆起，顳鱗部骨質菲薄及慢性顱內壓增高，大多僅輕微頭痛，或無明顯癥狀，僅在偶然體檢時發(fā)現(xiàn)，或直到成年才產(chǎn)生癥狀。癥狀多樣化與囊腫大小及生長部位有關。小囊腫可無任何癥狀。 1.外側裂蛛網(wǎng)膜囊腫 外側裂擴大，有時可伴有顳葉前部及額下回缺如。常見于幾歲至20歲以下青年，男性發(fā)病高于女性，常有頭痛、癲癇發(fā)作(可為局限性或全身性癲癇，精神運動性發(fā)作)、顳部骨質隆起，少數(shù)有同側突眼，晚期可有視乳頭水腫及對側輕偏癱等癥狀。本病無任何癥狀，或輕微頭痛，或在偶然體檢時意外發(fā)現(xiàn)者不少。 2.大腦突面蛛網(wǎng)膜囊腫 見于嬰兒或成人。嬰兒常頭顱進行性增大，兩側不對稱，透光試驗可見囊腫邊界，有時有癲癇發(fā)作。 3.大腦縱裂蛛網(wǎng)膜囊腫 常無臨床癥狀，約半數(shù)伴有胼胝體發(fā)育不良。 4.鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫 位于鞍上或鞍內。鞍上者少見，可發(fā)生于任何年齡。囊腫與視交叉池之間可相通或不通。囊腫小者可無癥狀，大者可破壞蝶鞍，壓迫垂體、視神經(jīng)交叉及室間孔，產(chǎn)生視覺障礙、垂體功能低下、阻塞性腦積水等。鞍內囊腫多無癥狀，亦可通過擴大的鞍膈孔向鞍上發(fā)展，形成空蝶鞍綜合征。 5.四疊體區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫 囊腫與四疊體池相通或不相通。早期可壓迫導水管產(chǎn)生阻塞性腦積水、顱內壓增高征。 6.橋小腦角蛛網(wǎng)膜囊腫 早期有神經(jīng)性耳聾、角膜反射減退，晚期有小腦征及顱內壓增高癥狀。個別可有周圍性面癱、三叉神經(jīng)痛。 7.小腦蛛網(wǎng)膜囊腫 可位于小腦半球、蚓部或枕大池部。臨床常有顱內壓增高癥狀，部份病例有小腦受損體征。 蛛網(wǎng)膜囊腫一般需要可進行以下檢查便可以確診：①頭顱X線攝片：囊腫長期壓迫可產(chǎn)生顱骨局部改變。如外側裂型有蝶骨小翼上抬、變薄，大翼及顳鱗部向外隆起，中顱凹受壓，蝶鞍破壞吸收等。腦突面型有顱頂部兩側不對稱擴大，局部骨質菲薄，骨縫分離。橋小腦角型示巖骨，內聽道區(qū)有圓形，邊緣光滑的骨質吸收。碘油橋池造影可顯示囊腫影。其他各型的顱骨改變較少；②CT掃描：示局部有低密度區(qū)(CT值近似腦脊液密度)，邊界清楚，占位效應無或不明顯。注造影劑后無囊壁增強；③MRI：囊腫呈長T1、長T2均勻信號，邊界清楚、銳利，無強化，無占位效應。 蛛網(wǎng)膜囊腫應與腦穿通畸形及顱內上皮樣或皮樣瘤鑒別。前者為腦組織缺失，腦脊液充填空腔，故腔與腦室或蛛網(wǎng)膜下腔自由交通，CT掃描可以鑒別。顱內上皮樣或皮樣囊腫，為實質性腫瘤，CT掃描與本癥相同均示低密度區(qū)，但前者邊緣銳利，一般無占位效應。手術時機的選擇： 一般講，無顱內壓增高癥狀者，或無腦受壓癥狀者，不做手術，可予對癥治療；反之，應考慮手術。對于囊腫伴癲癇，尤其是運動皮層區(qū)囊腫，即使顱內壓不高，也應考慮手術。對囊腫較大的嬰幼兒，尤其是大于3cm以上的囊腫，就算顱內壓不高，也應考慮手術。一些特例如下： （一）蛛網(wǎng)膜囊腫有時伴有顳骨隆起，但如無臨床癥狀者則不需手術。如是為了頭面部美容，也可手術。有癥狀者應手術。手術目的：切開內壁，釋放腦脊液，切除囊壁表面部分，使與蛛網(wǎng)膜下腔相通。伴有腦積水者，或經(jīng)以上手術未能解除顱內壓增高癥狀者，或術后囊腫復發(fā)者，均可可行腦脊液分流術。 (二)感染后蛛網(wǎng)膜囊腫 腦膜炎后因蛛網(wǎng)膜局部粘連而形成囊腫，囊內充滿腦脊液，或蛋白含量較高的液體成分。大多為多發(fā)性。多見于兒童。常見于視交叉池、基底池、小腦延髓池、環(huán)池等處。因腦脊液循環(huán)通路受阻，臨床可表現(xiàn)有腦積水及顱內壓增高癥狀。視交叉池部囊腫可產(chǎn)生視覺障礙，其他部位者亦可產(chǎn)生局限性癥狀。兒童常有頭顱增大。 診斷依據(jù)有腦膜炎史及顱內壓增高征。應用CT掃描可確診。但有時與先天性蛛網(wǎng)膜囊腫較難鑒別。多發(fā)性囊腫不宜手術，但可切除產(chǎn)生臨床癥狀的主要囊腫。有腦積水及顱內壓增高者可作腦脊液分流手術。 (三)損傷后蛛網(wǎng)膜囊腫 又稱軟腦膜囊腫。其發(fā)生機制為損傷造成顱骨線形骨折，伴硬腦膜撕裂缺損，其下方蛛網(wǎng)膜下腔有出血或蛛網(wǎng)膜周圍邊緣處粘連，引起局部腦脊液循環(huán)障礙，致局部蛛網(wǎng)膜突至硬腦膜裂口及骨折線內，在腦搏動不斷沖擊下漸形成囊腫，使骨折邊緣不斷擴大，稱為生長性骨折。囊腫可突于頭皮下，同時亦可壓迫下方的腦皮層。囊內充滿清亮液體，周圍有疤痕組織。如外傷時軟腦膜破損，則腦組織亦可疝入骨折處，并有同側腦室擴大，甚至形成腦穿通畸形。 本癥多見于嬰幼兒。常見者為頂骨線形骨折，傷時頭皮可無破裂，頭皮下局部隆起，經(jīng)2～3年后骨折線處裂縫擴大。骨緣向外翹起如魚唇狀，囊腫壓迫腦組織可產(chǎn)生癲癇，輕偏癱等神經(jīng)癥狀。 頭顱X線攝片可見局部軟組織隆起影，骨質缺損區(qū)邊緣不規(guī)則，呈波紋狀，內板較外板骨質吸收明顯。CT掃描可明確囊腫范圍，呈低密度影，有時可見同側腦室擴大或腦穿通畸形。本癥治療是切除囊腫，修補硬腦膜缺損及修補顱骨缺損。手術方式（一）開顱囊壁切除囊腫開放術用于囊腫較小的患者。開顱手術，存在一定風險。（二）囊腫分流術用于囊腫巨大者，手術簡單，風險相對較小（三）神經(jīng)內窺鏡下囊腫－蛛網(wǎng)膜下腔溝通術較為復雜，部分患者術后長期可出現(xiàn)交通口愈合，囊中再現(xiàn)。總之，囊腫早期檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)囊腫部位、大小、形態(tài)，以及臨床表現(xiàn)，決策手術治療與否，以及采取何種手術方式。及時診斷，正確治療，會取到良好的效果，對患者，尤其是小兒患者極為有益。[醫(yī)學科普]腦外傷后腦脊液鼻漏的治療實例（圖組）[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院兒童顱咽管瘤治療！[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院兒童腦干腫瘤治療實例！[醫(yī)學科普]垂體瘤治療——停經(jīng)與垂體瘤的關系！[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院垂體瘤的免開顱手術治療[醫(yī)學科普]左側裂腦膜瘤術前術后對比（多圖）[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院腦病嬰兒的診斷與治療！[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院聽神經(jīng)瘤的手術治療實例（圖組）[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院顱內巨大腫瘤治療實例（圖組）[醫(yī)學科普]兒童顱咽管瘤的發(fā)病信號！[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院嗅覺異常的治療[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院兒童腦瘤的治療！[醫(yī)學科普]腦瘤是否會傳染！[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院脊髓腫瘤治療實例！[醫(yī)學科普]讓你了解自己的大腦！[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院鞍區(qū)囊腫的手術治療（實例）[醫(yī)學科普]神經(jīng)膠質瘤常識[醫(yī)學科普]西京醫(yī)院垂體瘤的免開顱治療！2012年02月23日14672
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陳軍主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 側腦室內囊腫較少見，多為先天形成，與側腦室脈絡叢關系密切，其內容物為腦脊液樣液體。側腦室囊腫多謂之蛛網(wǎng)膜囊腫，其他名稱還有脈絡叢囊腫、室管膜囊腫、膠質囊腫等。 圖1 左側腦室三角區(qū)囊腫圖2 神經(jīng)導航輔助內鏡下顯露囊腫 側腦室內先天性囊腫的發(fā)病年齡多不超過40歲，以青壯年為主。囊腫多發(fā)生于側腦室三角區(qū)、枕角和顳角，尤以前兩者居多，與脈絡叢的解剖分布有關。MRI是側腦室內囊腫最主要的影像學診斷方法（圖1），T1加權相上囊腫為低信號，與腦脊液相同，囊壁不易分辨。側腦室三角區(qū)或枕角多呈類圓形或橢圓形擴大。T2加權相囊腫內容物呈高信號，等信號的囊腫壁居于囊腫內容物和腦脊液之間，因此顯示十分清楚。水抑制相則可將整個囊腫形態(tài)完全凸現(xiàn)出來。囊腫于側腦室體部和三角區(qū)的脈絡叢關系密切，MRI增強掃描可見強化的脈絡叢匍匐于中線部分的囊腫壁表面。 癥狀性側腦室蛛網(wǎng)膜囊腫主要表現(xiàn)有顱高壓、局灶性壓迫和刺激癥狀，需要手術治療。治療方法包括：1.囊腫穿刺；2.囊腫腹腔分流；3.囊腫切開；4.囊腫切除。囊腫穿刺復發(fā)率高，現(xiàn)多不采用。囊腫腹腔分流手術較簡便，應用較廣，但長期異物植入和分流管堵塞一直是患者擔心的問題。側腦室內囊腫與脈絡膜叢、脈絡膜球關系密切，并且與鄰近的室管膜和透明隔及其表面靜脈都有粘連，傳統(tǒng)開顱手術進行囊腫切除，不但手術徑路上創(chuàng)傷較大，而且手術顯微鏡對深部結構暴露局限，存在許多手術死角，所以手術并發(fā)癥較多較重。近年來多傾向于內鏡手術，認為現(xiàn)代內鏡手術具有圖像清晰、色彩還原度高、手術視野大、局部解剖細節(jié)表現(xiàn)好、相關手術器械設計精細等諸多優(yōu)點，能在保證良好手術效果的前提下，將手術創(chuàng)傷減至最低。囊腫通常占據(jù)側腦室體部、三角區(qū)和枕角的大部分空間，囊腫壁緊貼周邊腦室內結構，因此內鏡入腦室點與囊腫之間應盡量留有足夠的腦室空間，便于內鏡下觀察整個囊腫和相鄰解剖結構關系，充分估計手術難度，選擇合理的手術方案。囊腫壁與脈絡叢、室管膜、透明隔及其表面靜脈（尤其是隔靜脈和丘紋靜脈）、穹隆等重要結構粘連，室管膜粘連分離較容易，脈絡叢粘連通常較緊密，分離困難時不能強求全切除，避免出現(xiàn)難以預料的神經(jīng)血管損傷。 目前，許多國內外術者采用囊腫切開手術方法，認為切開手術效果好，囊腫復發(fā)率低，且手術出血風險極小，安全系數(shù)高。囊腫切開手術囊腫切開術包括開顱手術、立體定向手術、內鏡下囊腫膜開窗術和神經(jīng)導航輔助內鏡膜開窗術。立體定向囊腫切開手術雖然可以精確設計手術切口和手術徑路，以避免因手術路徑引起的腦功能缺失，但操作仍存在很大的盲目性，容易導致神經(jīng)血管的損傷。最好采用內鏡手術方法，并結合神經(jīng)導航輔助技術，治療側腦室內囊腫（圖2)。神經(jīng)導航的作用優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：1.精確設計手術入路及手術軌跡，既能使皮層切口遠離功能區(qū)域，又可令內鏡手術軌跡能夠貫穿囊腫前后壁，便于必要時同時作囊腫前后壁開窗；2.內鏡下腦室內手術需要以室間孔、隔靜脈、丘紋靜脈、脈絡叢及其走向、透明隔等結構作為參考標志，防止手術迷路。但腦室內囊腫通常導致上述結構移位，或被膜覆蓋其上。通過神經(jīng)導航影像學解剖精確定位，提高了手術的安全性，避免損傷重要神經(jīng)血管；3.完成導航注冊和校正步驟之后，內鏡工作鞘的頭端和鞘桿分別代表定位點和手術方向，并利用工作站實時、交互式操作功能，使術者方便地知道內鏡頭端“在哪里”，內鏡工作鞘“指向哪里”。囊腫壁開窗部位多選取在遠離脈絡叢的位置，因脈絡叢附近的囊壁表面靜脈較密集。開窗器械和方法依次順序為：電凝燒灼囊壁、球囊穿刺擴張和微型剪切除囊壁。開窗面積應至少20mm×10mm，為防止囊壁開窗邊緣閉合，開窗后應常規(guī)雙極電凝窗緣。如單個窗口開窗面積較小，或囊腫與側腦室粘連面較大，可能使含有脈絡叢的側腦室某部分被囊腫孤立，與室間孔不交通，則應在對側壁再開窗。 神經(jīng)導航輔助內鏡膜開窗術是目前治療腦室內囊腫較合理的、安全性很高的手術方法，手術簡便，創(chuàng)傷微小，住院時間短。經(jīng)隨訪，患者癥狀明顯改善，無囊腫復發(fā)。2012年02月05日4380
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姚紅新主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 小兒外科 蛛網(wǎng)膜囊腫好比腦子中長了一個水泡，通常無癥狀，好發(fā)于中顱窩，為常見的顱內良性占位病變。大多數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫為先天性，還有一些是由于炎癥、頭外傷或腫瘤等后天因素所致。可以發(fā)生在任何年齡，兒童多見，男性比女性多見。大多數(shù)單發(fā)，也有多發(fā)。最常見發(fā)病部位是中顱窩，其次為鞍上，四疊體池，后顱窩，大腦凸面，半球間裂，腦室內蛛網(wǎng)膜囊腫罕見。 絕大多數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫無癥狀。少數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫因其部位不同會引起不同癥狀，主要表現(xiàn)有顱壓增高、巨顱、癲癇、顱神經(jīng)損害等，鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫還可以引起內分泌變化。蛛網(wǎng)膜囊腫可并發(fā)硬腦膜下積液、硬腦膜下血腫、囊內血腫、腦積水從而引起相應癥狀。1.我的蛛網(wǎng)膜囊腫是否需要治療？蛛網(wǎng)膜囊腫是否需要治療必須由經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生決定，目前該病存在過度醫(yī)療。是否手術的決定因素主要是依據(jù)囊腫部位、囊腫大小和相關癥狀。手術的絕對適應征為高顱壓和進展性腦積水。2.蛛網(wǎng)膜囊腫都有哪些手術方法？開顱：是最傳統(tǒng)的方法，原理是剝除囊壁，打通蛛網(wǎng)膜囊腫與周圍腦池。目前除個別特殊部位需要開顱治療以外，已經(jīng)較少采用。主要問題是手術相對較大，以往曾有很多病人因本術式致死致殘，在術后囊腫變化上，總體效果也不滿意，很多囊腫術后無變化或僅僅是有所縮小。神經(jīng)內鏡：最適合于鞍上池囊腫、腦室內囊腫，相對于開顱屬于微創(chuàng)手術，但手術原理相同，故仍然存在死亡率和致殘率，總體效果因手術水平不同和有效標準不同報道不一。囊腫—腹腔分流術與前二者治療原理不同，是通過分流引流囊液、降低囊內壓，通過腦膨起，緩慢地使囊腫近于消失。是目前最確切有效的治療方法，優(yōu)點是手術小、微創(chuàng)、安全性很高，特別適合于后顱窩、中顱窩側裂和巨大蛛網(wǎng)膜囊腫的嬰幼兒。1998年起馬振宇主任和我在國內率先開始做本手術，共400多例病人，囊腫明顯縮小和近消失占絕大多數(shù)，遠遠高于其它手術方法，無死亡病例，缺點是病人存在分流管依賴，需要長期置管以及一般的分流合并癥。3.蛛網(wǎng)膜囊腫的預后怎樣？大多數(shù)蛛網(wǎng)膜囊腫長期無變化，可終身帶囊腫生活，且常常是被偶然發(fā)現(xiàn)的，也有蛛網(wǎng)膜囊腫自愈的文獻報道，因此大多數(shù)病人是不需要任何治療的。需要指出的是即使輕微頭部外傷也可以導致蛛網(wǎng)膜囊腫破裂，出現(xiàn)硬腦膜下血腫、硬腦膜下積液，需要急診治療。建議有蛛網(wǎng)膜囊腫的人平時避免劇烈活動，一旦頭外傷后出現(xiàn)頭痛嘔吐等癥狀應及時就診。蛛網(wǎng)膜囊腫病人經(jīng)過治療，術后理想的治療效果應該是囊腫接近消失，囊腫殘留容積應10ML左右，或總體積縮小90%以上，才能算是真正有效的治療，另外頭痛、偏癱、視乳頭水腫、復視可以好轉，術前巨顱病人術后頭顱可以不再增大。需要終身定期復查。本文系姚紅新醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2011年12月15日32849
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2011年02月25日12411
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華長春主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜囊腫是顱內蛛網(wǎng)膜包裹的異常集聚的腦脊液，可以發(fā)生在任何年齡，兒童多見。 頭顱CT和MRI是診斷蛛網(wǎng)膜囊腫的最好手段。蛛網(wǎng)膜囊腫在CT上的表現(xiàn)為局部腦裂或者腦池擴大，其內充滿液體，密度與腦脊液相同。這種局部腦裂、腦池囊性擴張呈占位性，常造成局部腦組織的受壓移位，囊腫較大時，尤其在小兒可造成局部顱骨變薄、膨隆。增強后CT掃描無強化現(xiàn)象。蛛網(wǎng)膜囊腫在MRI呈長T1長T2信號，與腦脊液完全一致。由于MRI無顱骨偽影的影響，可多軸位觀察，對中線和后顱窩囊腫顯示相對較好。 蛛網(wǎng)膜囊腫應注意與皮樣囊腫、表皮樣囊腫、囊性腫瘤、腦穿通畸形、腦軟化灶等相鑒別。 蛛網(wǎng)膜囊腫的病因學和病理生理學機制目前尚未明確。因此，蛛網(wǎng)膜囊腫的治療目前仍存在爭議。對于無癥狀、體征或者較小的蛛網(wǎng)膜囊腫病人需要定期復查隨訪，觀察有無體積增大。因為任何手術，由于快速減壓引起腦組織的迅速移位，術后感染和顱內出血等并發(fā)癥可加重病情，甚至造成嚴重后果。 臨床上僅少數(shù)的顱內蛛網(wǎng)膜囊腫可出現(xiàn)癥狀，故當出現(xiàn)臨床癥狀和體征時需手術治療，即使癥狀不明顯，也可因為囊腫不斷增長和其本身的占位效應，壓迫臨近腦組織影響腦發(fā)育，也可因輕微外傷等致囊腫內或者硬腦膜下出血。 手術的適應癥包括： 1、囊腫體積逐漸增大，直徑超過7cm； 2、囊腫局部的顱骨隆起或者變??； 3、囊腫造成腦室受壓、中線偏移或者顱內高壓而出現(xiàn)明顯頭痛； 4、囊腫伴發(fā)癲癇且經(jīng)腦電圖檢查定位與囊腫部位符合； 5、因外傷致囊腫破裂等。 手術治療的基本原理是消除病變產(chǎn)生的壓力，降低其對腦組織的壓迫，建立良好的腦脊液交通，促進腦組織發(fā)育。 目前對于顱內蛛網(wǎng)膜囊腫的手術方法有： 1、直接開顱切除囊腫壁，并將囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔、基底池或者腦室交通； 2、囊腫腹腔分流術； 3、內鏡下囊腫壁切除或者造瘺術。 開顱囊腫剝除術治療效果一般，因為手術中很難做到全切囊壁，而且術后合并癥多。內鏡下囊壁切除或者造瘺術已經(jīng)開始應用于臨床，療效尚需進一步的隨訪觀察。 腦室腹腔分流術是一種較好的治療蛛網(wǎng)膜囊腫技術，優(yōu)點為手術簡單，創(chuàng)傷小，安全，效果好。一般在手術后半年復查CT時，囊腫可以明顯減小或者消失，尤其適合于小兒。本文系華長春醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2009年08月06日9029
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