腦動脈瘤破裂是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因。腦子表面有一層像蜘蛛網(wǎng)一樣輕薄透明的膜性結構，這層薄膜覆蓋包裹住顱內的供血動脈，如果發(fā)生動脈瘤破裂出血，那么出血首先會進入并充斥局部的蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦血管痙攣收縮，嚴重者引起腦缺血；如果出血多的話，血腫直接壓迫腦組織，其占位效應會引起相應神經(jīng)功能障礙，造成腦損傷。破裂出血的年發(fā)生率約9/10萬人口（絕大多數(shù)為未破裂動脈瘤UIA），致死率及致殘率高達30%-45%％和50%。顱內動脈瘤破裂出血后第1天再出血率為8~23%，隨后2周內每天降低1.5%。再出血患者預后不良，死亡率在 20%~60%之間。而再出血，則是二次打擊，其對腦組織及神經(jīng)的傷害更嚴重，一般預后不良。

今天忙完手術，寫點科譜文章，希望能夠幫助我最親愛的患者。從What、Where、Why說起（有點像寫作文）。 何為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）？很多人第一次聽說這個疾病，是指腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的腦卒中。分為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。說直白點，就是發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔內出現(xiàn)血液或血腫了。 蛛網(wǎng)膜下腔在哪里呢？腦表面和三層膜，由外至內分別為1硬腦膜、2蛛網(wǎng)膜和3軟腦膜。第2層膜叫蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙就叫蛛網(wǎng)膜下腔了，內部像“蜘蛛網(wǎng)”一樣的結構，這就是名字的叫來?？聪聢D您就明白了。當然腦池和顱底不同于腦表面。 正常情況，下腔內有動脈、靜脈和腦脊液，特別是腦脊液用來保護腦組織和腦血管, 就像護城河一樣，起到緩沖和代謝作用。 蛛網(wǎng)膜下腔的血是哪里來的？各種原因導致動脈或者靜脈破裂時，引起的出血就叫做自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因： 1、腦動脈瘤：（別擔心，不是腦腫瘤），最常見又是最危險的原因，約占800%--需要及時處理； 2、腦血管畸形 主要是動靜脈畸形，多見于青少年，占2%左右—需要處理； 3、煙霧?。∕oyamoya?。杭s占1%； 4、其他 夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成； 5、部分患者出血原因不明，如原發(fā)性中腦周圍出血，約占15%。 小結醫(yī)生常說：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是80%由動脈瘤引起的，這種情況需要盡快處理（下回分解）；20%是陰性（也就是沒有動脈瘤，得嘞，您全家吃喜面去吧）；其它原因少見。

再談蛛網(wǎng)膜下腔出血1. 什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？名詞解釋：正常情況下腦子表面有三層膜，最外面一層比較厚，也比較硬實，稱為硬腦膜，也容易理解，比較硬的腦子表面的膜；中間一層就是蛛網(wǎng)膜，哎，就是像蜘蛛網(wǎng)一樣的意思，你猜的沒錯，不是像只豬；最里面一層膜名字叫軟腦膜，緊貼在腦子表面。硬腦膜和蛛網(wǎng)膜兩層之間的間隙稱為硬腦膜下腔，蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間的間隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔。因此，蛛網(wǎng)膜下腔出血就是在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的間隙里的出血，也就是蛛網(wǎng)膜下腔里的出血。2. 為什么會蛛網(wǎng)膜下腔出血？由于腦子表面的血管通常都是走行在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間的間隙里（蛛網(wǎng)膜下腔），一旦這些血管破裂，血管里的血自然就會流到蛛網(wǎng)膜下腔。導致血管破裂出血最常見的原因就是腦動脈瘤破裂出血，其他如動靜脈畸形、動靜脈瘺、靜脈瘤等也會引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血后果會怎樣？后果很嚴重！很嚴重！很嚴重！蛛網(wǎng)膜下腔出血的后果取決于多種因素，比如出血量多少、動脈瘤出血的位置、患者年齡和體質、診療水平等。不幸的是，大約40%的動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者2周內死亡（其中15%的患者來不及送到醫(yī)院就已經(jīng)死亡），40%的患者會永久殘留各種后遺癥和功能障礙，只有大約20%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者能夠完全恢復正常。一旦再次出血死亡率高達80%以上！你說嚴重不嚴重？可怕不可怕？ 這些冰冷的數(shù)字足以說明為什么醫(yī)生在面對動脈瘤時的緊張心情！要么盡快準備手術，要么抓緊轉院到高級腦科中心救治！4. 為什么做了手術后病人還不醒？這是因為，動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血對腦子的損傷在最初的幾分鐘之內就已經(jīng)形成而且相當嚴重，腦功能在這幾分鐘之內就已經(jīng)完全損傷了，有的患者直接心跳呼吸停止。手術本身（包括微創(chuàng)介入手術和開顱手術）一般只能處理破口，解決再出血的問題，對之前出血造成的腦損傷其實沒有任何作用！舉個例子講，洪水來了黃河決堤，造成大量的人員傷亡和財產(chǎn)損失，工程隊修好大堤只能防止再次洪水，而不能對之前的損失有任何改變。而且，洪水之后的二次災害如傳染病又會造成新的甚至更嚴重的人員傷亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血的道理也是一樣，雖然手術把破口處理好了，但是積在蛛網(wǎng)膜下腔的積血會持續(xù)對腦組織進行二次傷害，這就可以解釋為什么手術以后反而有些病人病情又加重了（腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞等），其實這不是手術的問題，而是這個“蛛網(wǎng)膜下腔出血”在作怪！

確診蛛網(wǎng)膜下腔出血之后，應盡早行腦血管造影或CT血管成像（CTA）檢查，一旦證實為顱內動脈瘤破裂，盡快準備實施開顱夾閉手術或血管內介入栓塞治療。SAH治療目的主要是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。 1. 一般處理及對癥處理 監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動及用力，保持大便通暢，可對癥應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。 2. 降低顱內壓 適當限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內壓，也可酌情選用白蛋白。當伴有較大的腦內血腫時，可手術清除血腫以降低顱內壓搶救生命。 3. 防治再出血 （1）安靜休息，絕對臥床4-6周； （2）控制血壓，患者可能因為劇痛導致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。 （3）應用抗纖溶藥物，以防動脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等； （4）外科手術消除動脈瘤是防止動脈瘤性SAH再出血最好的辦法。 4. 防治腦血管痙攣 （1）維持血容量和血壓，必要時予膠體液擴容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。 （2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。 （3）早期手術去除動脈瘤、移除血凝塊。 5. 防治腦積水 （1）予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，或應用甘露醇、呋塞米等脫水藥。 （2）內科治療無效時可行腦脊液分流術：腦室-心房或腦室-腹腔分流術，以免加重腦損害。

約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內再出血率為20-25%，6個月后的年復發(fā)率為2-4%。 影響預后最重要的因素是發(fā)病后的時間間隔及意識水平，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內，6個月時的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者較年輕患者預后差；動脈瘤性SAH較非動脈瘤性SAH預后差。 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復。原因不明者預后較好，復發(fā)機會較少。年老體弱者，意識障礙進行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預后均較差。 約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內再出血率為20-25%，6個月后的年復發(fā)率為2-4%。 影響預后最重要的因素是發(fā)病后的時間間隔及意識水平，死亡和并發(fā)癥多發(fā)生在病后2周內，6個月時的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者較年輕患者預后差；動脈瘤性SAH較非動脈瘤性SAH預后差。 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復。原因不明者預后較好，復發(fā)機會較少。年老體弱者，意識障礙進行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預后均較差。

突然起病，以數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭痛是最常見的起病方式?；颊叱Ｄ芮宄孛枋銎鸩〉臅r間和情景。發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、情緒激動、用力、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜情況下發(fā)病。約1/3患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

1. 顱內動脈瘤 占50%-85%； 2、腦血管畸形 主要是動靜脈畸形，多見于青少年，占2%左右； 3、腦底異常血管網(wǎng)病 約占1%； 4、其他 夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成、結締組織病、血液病、顱內腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。

腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)，腦膜病變導致脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的一種病理反射。 見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內壓增高等。腦膜刺激征主要表現(xiàn)為不同程度的頸強直，尤其是伸肌。頸強直也可見于頸椎疾病和頸部炎癥，引起一系列癥狀，如頭痛、嘔吐、頸強直、Kernig氏征等。

蛛網(wǎng)膜下腔出血為什么要做腰椎穿刺腰大池引流治療？蛛網(wǎng)膜下腔出血是各種原因所致血液積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血積存將可能導致腦血管痙攣、神經(jīng)損害和腦水腫，并由此引起長時間頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)腦積水等嚴重并發(fā)癥。 腰椎穿刺腰大池引流術是一項有效的治療措施。具有以下優(yōu)點： 1、減輕腦血管的痙攣和腦水腫。 2、減少血液中分解的毒性物質對腦神經(jīng)組織的損害。 3、減輕頭痛、頭暈等臨床癥狀，從而減輕病人痛苦。 4、可防治蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少傷后腦積水、硬膜下積液等后遺癥。 5、減少傷后癲癇的發(fā)病率。 明確顱內壓的高低和蛛網(wǎng)膜下腔的出血程度，指導臨床用藥。操作時機與方法：在傷后2～3天病情趨向穩(wěn)定后，行腰椎穿刺腰大池持續(xù)引流至腦脊液清亮?？纱龠M出血吸收，有利于病情快速恢復。 擅長：顱腦損傷，腦血管及脊髓血管疾病，顱內腫瘤，椎管內腫瘤。

癥狀體征1.急性期表現(xiàn)各年齡組均有發(fā)病，30～40歲青壯年多見，也有的報道80%的發(fā)病年齡在30～69歲。男性稍多于女性，秋季及冬初發(fā)病率較高。發(fā)病時多有情緒激動或用力病史，部分患者可有反復發(fā)作頭痛史。發(fā)病時，90%患者為突然起病，少數(shù)起病緩慢。主要的臨床表現(xiàn)是在情緒激動、體力勞動、咳嗽、用力排便、飲酒、性交等情況下發(fā)病，主要表現(xiàn)是突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，檢查有腦膜刺激征陽性，腦CT掃描有出血表現(xiàn)，腰穿有均勻一致血性腦脊液。癥狀的輕重取決于病變的部位、出血量的多少，并且與發(fā)病年齡有關。(1)前驅期癥狀：少數(shù)患者發(fā)病前2周內有頭痛、頭暈、視力改變或頸項強直，這些表現(xiàn)可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血的前驅癥狀。其產(chǎn)生與動脈瘤擴大壓迫刺激鄰近組織，或動脈瘤微量出血有關。一般年輕人比老人更多見，常被臨床誤診為偏頭痛或頸椎病。從前驅癥狀到發(fā)生大出血的間隔期約2～3周，約半數(shù)前驅癥狀是由反復的小量滲血引起，外滲的血液可以圍繞血管壁或瘤壁引起一些纖維化的粘連反應，起到止血作用。(2)頭痛與嘔吐：是本病常見而重要的癥狀，患者從突然劇烈難以忍受的頭痛開始，常伴有嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。頭痛分布于前額、后枕或整個頭部，并可放射至枕后、頸部、肩部、背部、腰部及兩腿等，并持續(xù)不易緩解或進行性加重，頭痛持續(xù)時間一般1～2周，以后逐漸減輕或消失。少數(shù)患者僅表現(xiàn)頭昏或眩暈而無頭痛。開始頭痛的部位有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球(單側痛)、后頭痛表示后顱窩病變。頭痛的發(fā)生率各家報道不一，國內報告為68%～100%。中青年頭痛嚴重，老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的發(fā)生率低，這是因為老年人腦實質多有萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔多有擴大，疼痛敏感組織如血管、神經(jīng)、腦膜有不同程度的退化，感知與反應多較遲鈍、疼痛閾增高。頭痛重者伴有惡心及嘔吐，多為噴射性嘔吐，系顱內壓增高的表現(xiàn)，少數(shù)患者嘔吐咖啡樣液體，提示應激性潰瘍出血，預后不良。少數(shù)動脈瘤破裂導致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去皮質強直，甚至很快呼吸停止而猝死。(3)意識及精神障礙：多數(shù)患者在發(fā)病后立即出現(xiàn)短暫性意識喪失，少數(shù)患者在起病數(shù)小時發(fā)生。意識障礙的程度和持續(xù)時間與出血部位及量、腦損害的程度有關。老年患者意識障礙發(fā)生率高，文獻報道50歲以上患者出現(xiàn)意識障礙占32%～63%，可能主要是由于老年人有腦動脈硬化，腦細胞功能減退，一旦顱內出血，顱內壓增高時更易導致腦血管痙攣，腦組織缺氧水腫，容易引起腦功能障礙。部分患者神志清醒，但有表情較淡漠、畏光、怕驚、譫妄、幻覺、妄想、躁動等精神癥狀，多由于大腦前動脈或前交通動脈附近的動脈瘤破裂出血所致，危重者可有譫妄，不同程度的意識不清甚至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(4)頸項強直及腦膜刺激征：是本病的主要陽性體征。頸項強直是由于支配頸肌群的頸叢神經(jīng)受到血液的刺激引起頸部的伸屈肌群處于痙攣狀態(tài)并伴有疼痛。而陽性的克氏征、布氏征則是由于相應支配的神經(jīng)根受到血液的刺激所引起。腦膜刺激征下對于蛛網(wǎng)膜下腔出血有重要的診斷價值。起病數(shù)小時后出現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)較晚。腦膜刺激征的強度取決于出血的多少、位置和年齡，表現(xiàn)為頸部肌肉(尤其是伸肌)發(fā)生痙攣、頸部僵直，或被動屈曲頸部時有阻抗，下頦不能貼近胸部。程度可有輕有重，嚴重時不能屈曲頸部，甚至呈角弓反張。據(jù)報道布氏征的發(fā)生率為66%～100%，克氏征出現(xiàn)率35%～60%，多在起病后3～4周消失。60歲以上的老年人，腦膜刺激征不明顯，但意識障礙卻較重，應引起注意。(5)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：神經(jīng)系統(tǒng)定位體征分為兩種，即早期定位體征和晚期定位體征。①早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：是指出血后短時間內出現(xiàn)的體征，常提示外側裂中的大腦中動脈破裂，血液流入腦實質內。臨床表現(xiàn)可有眼瞼下垂、眼球運動障礙、輕偏癱、四肢癱，偏身感覺障礙等。肢體癱瘓是由于出血量較大或血腫壓迫腦組織或血管痙攣甚至腦梗死所致。其體征出現(xiàn)在發(fā)病的初期，持續(xù)時間相對較短，隨著病情的好轉，癱瘓亦逐步好轉。②晚期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：是指發(fā)生于出血3天以后，一般在4天～3周左右，最常見于出血后第5～10天之內，可持續(xù)2周左右，絕大多數(shù)于1個月內恢復正常，少數(shù)也有達數(shù)月之久，常提示為腦血管痙攣所致。(6)眼底改變：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可有在視盤周圍、視網(wǎng)膜前的玻璃體下出血?？砂l(fā)生在一側或兩側，從靠近中央靜脈的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜前間隙向他處擴散，外形可呈片狀、條紋狀、斑點狀或火焰狀。視網(wǎng)膜前出血后，緊接著可以發(fā)生玻璃體局限性或普遍性出血，引起視力模糊或黑矇。這些體征是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)之一。這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前擴散，充滿了視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔。因而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，此時供應視網(wǎng)膜的動脈血液并未減少，導致視網(wǎng)膜靜脈及毛細血管發(fā)生破裂而出血。出血最早可在起病后1h內出現(xiàn)，數(shù)小時內產(chǎn)生，約2周內吸收。有20%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于顱內壓增高，眼動脈回流受阻，可產(chǎn)生一側或雙側視盤水腫、靜脈充血，發(fā)生時間可在起病后幾小時，一般在幾天內，個別數(shù)周內，約3～4周才能消失。視盤水腫的程度通常在1～2天，偶爾可達3天，是顱內壓增高的結果。顱內動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，視網(wǎng)膜靜脈常有淤血表現(xiàn)。(7)癲癇發(fā)作：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的繼發(fā)癲癇發(fā)作發(fā)病率為9%～20%。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作與其出血量、腦組織直接受損部位、程度和范圍密切相關?？捎卸喾N表現(xiàn)形式的發(fā)作，如全身性強直-陣攣發(fā)作、復雜部分性運動發(fā)作、簡單部分性運動發(fā)作。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇常見全身性強直-陣攣發(fā)作，且多數(shù)為出血量較多，出血范圍較大，血液遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔，血液層厚，甚至部分腦室及基底池也有積血者，而復雜部分性運動發(fā)作和簡單部分性運動發(fā)作則相對較少見，且出血量較少，出血范圍亦較小。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作多發(fā)生在發(fā)病早期，尤以發(fā)病當時最為常見，部分患者以癲癇為首發(fā)癥狀，且短期內(1～3天)頻繁發(fā)作，過后則再無癲癇發(fā)作，而在蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期(2周后)癲癇發(fā)作者相對較少。(8)腦神經(jīng)障礙：腦神經(jīng)障礙有定位體征。最常見的是動眼神經(jīng)麻痹，頸內動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤常伴有眼球運動障礙、視野缺損，頭痛部位多限于眼球、眼眶或同側前額；較大的動脈瘤更易引起頭痛和動眼神經(jīng)麻痹。其次面神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)等。(9)腰腿疼：可因腦或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血血液流入椎管，刺激神經(jīng)根所致。臨床上所見蛛網(wǎng)膜下腔出血多數(shù)是腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，而脊髓型蛛網(wǎng)膜下腔出血極少見，故臨床醫(yī)師常不容易考慮到該病。脊髓型蛛網(wǎng)膜下腔出血因早期未侵犯腦膜，無明顯頭痛，僅因血液刺激脊神經(jīng)根，臨床主要表現(xiàn)為腰背痛及下肢牽拉痛，行走困難。而“椎間盤突出”、“坐骨神經(jīng)痛”亦可出現(xiàn)上述癥狀，故易誤診。綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)差異很大，輕者癥狀、體征均不明顯，且消失快，恢復完全。重者可有中樞性高熱、迅速昏迷、出現(xiàn)去皮質強直，甚至死亡。2.繼發(fā)性表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)治療后可完全恢復健康，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但部分患者可有再次出血、繼發(fā)腦血管痙攣、急性腦積水或正常壓力性腦積水等。(1)再出血：再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要死亡原因之一。①發(fā)病率為11%～15.3%，再出血的發(fā)生時間，國內報道50%發(fā)生在2周內，81%發(fā)生在1個月內。②臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)治療病情穩(wěn)定的情況下，突然劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐或意識障礙及腦膜刺激征明顯加重，或出現(xiàn)新癥狀和體征者常首先考慮為再出血。腦CT掃描在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內可見新鮮高密度影，腰穿腦脊液為新鮮血、紅細胞增多或大量的紅細胞。③常見誘因有：頭痛劇烈，影響休息以及焦慮不安、血壓波動明顯,或經(jīng)治療后頭痛緩解，過早下床活動、咳嗽、打噴嚏等，使尚未修復好的血管破裂再出血；臥床休息，腸蠕動減少或不習慣床上排便而導致便秘，用力排便而致再出血；親友探視過多或有使情緒激動的因素、血壓驟增亦可致再出血。(2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴重的并發(fā)癥，常引起嚴重的局部腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至導致腦梗死，成為致死和致殘的主要原因。關于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床病情惡化的原因，有些作者報道認為顱內壓增高不是惟一的主要原因，他們研究中發(fā)現(xiàn)，血壓降至正常，但仍不能防止意識的進行性惡化，腦血管痙攣的患者中兒茶酚氨濃度增高，說明交感神經(jīng)活性的亢進導致腦血管痙攣和臨床情況的惡化。①發(fā)生率：蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣發(fā)生率高達30%～90%。有意識障礙的患者腦血管痙攣發(fā)生率更高。有報道動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血管痙攣發(fā)生率為47%，而腦外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率僅為6.4%。②發(fā)生時間：多數(shù)學者認為腦血管痙攣具有兩期：即急性血管痙攣和遲發(fā)性血管痙攣。急性血管痙攣：在蛛網(wǎng)膜下腔出血后立即出現(xiàn)，持續(xù)時間短，多在24h內緩解，國外學者動物實驗證明當向動物頸部蛛網(wǎng)膜下腔注入新鮮血液時，即出現(xiàn)Willis動脈環(huán)及其分支的急性雙側彌漫性血管痙攣。3min內痙攣最為明顯，多數(shù)持續(xù)在30min以內，少數(shù)可達數(shù)小時之久。并且第2次出血所引起的腦血管痙攣，常常比第1次更強烈而持久。遲發(fā)性血管痙攣：多在蛛網(wǎng)膜下腔出血3天后發(fā)生，最常見于出血后第5～10天，一般在4天～3周，可持續(xù)2周左右，絕大多數(shù)于1個月內血管管徑恢復正常，少數(shù)也有達數(shù)月之久。③發(fā)生部位：蛛網(wǎng)膜下腔出血后之腦血管痙攣可發(fā)生于顱內動脈的各個部位，但以Willis環(huán)動脈及其分支最為常見。過去認為腦血管痙攣主要發(fā)生于頸內動脈系統(tǒng)，隨著MRA、DSA的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈的腦血管痙攣也不少見。血管痙攣范圍與動脈瘤部位有密切關系。常見的動脈瘤部位有前交通動脈瘤、頸內動脈瘤、大腦中動脈瘤、大腦前動脈瘤、椎-基底動脈瘤、多發(fā)性動脈瘤等。④臨床表現(xiàn)：腦血管痙攣致腦缺血梗死的臨床表現(xiàn)主要有：蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀經(jīng)治療或休息好轉后出現(xiàn)惡化或進行性加重；意識障礙與腦血管痙攣關系密切，意識障礙逐漸加重或為昏迷→清醒→再昏迷的病程；出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；出現(xiàn)頭痛加重等顱內壓升高癥狀；腰穿證實無新鮮出血；腦CT掃描沒有發(fā)現(xiàn)新鮮出血高密度影。多數(shù)患者表現(xiàn)病情發(fā)展緩慢，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天逐漸出現(xiàn)較重神經(jīng)障礙體征，可伴或不伴有意識變化，極少數(shù)患者亦可急性起病，迅速發(fā)展。(3)腦積水：蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦積水發(fā)生率在20%左右。根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生的時間可分為急性和慢性。急性腦積水是指在蛛網(wǎng)膜下腔出血的2周內發(fā)生，較常見；慢性腦積水則指蛛網(wǎng)膜下腔出血的2周以后形成。有時甚至在半年后出現(xiàn)。正常顱壓腦積水是其中的一種類型。按腦積水的類型可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，兩者均可見于急性腦積水，而慢性腦積水則多為交通性腦積水。用藥治療1.內科治療(1)一般處理：SAH病人應住院監(jiān)護治療，絕對臥床休息4～6周，床頭抬高15°～20°，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等，以免發(fā)生動脈瘤再破裂。由于高血壓患者死亡風險增加，需審慎降壓至160/100mmHg，通常臥床休息和輕度鎮(zhèn)靜即可。頭痛時可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注，低鈉血癥常見，可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴注，不應限制液體。心電監(jiān)護防止心律失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。(2)SAH引起顱內壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術和腦室引流，挽救病人生命。(3)預防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加于0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15～30min內滴完，再以1g/h劑量靜滴12～24h；之后24g/d，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周；腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g緩慢靜注，2次/d，或促凝血藥(立止血)、維生素K3等，但止血藥應用仍有爭論。高血壓伴癲癇發(fā)作可增加動脈瘤破裂風險，常規(guī)推薦預防性應用抗癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。(4)預防性應用鈣通道拮抗藥(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，連用21天；尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h內緩慢靜脈滴注，7～14天為一療程?？蓽p少動脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣導致缺血合并癥。用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓升高可治療血管痙攣，確定動脈瘤手術治療后用此方法較安全。(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次10～20ml，每周2次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內壓，應注意誘發(fā)腦疝、顱內感染和再出血的風險，嚴格掌握適應證，并密切觀察。2.手術治療是根除病因、防止復發(fā)的有效方法。(1)動脈瘤：破裂動脈瘤最終手術治療常用動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術等?；颊咭庾R狀態(tài)與預后密切相關，臨床采用Hunt和Hess分級法(表2)對確定手術時機和判定預后有益。完全清醒(Hunt分數(shù)I、Ⅱ級)或輕度意識模糊(Ⅲ級)患者手術能改善臨床轉歸，昏睡(Ⅳ級)或昏迷(V級)患者似乎不能獲益。手術最適時機選擇仍有爭議，目前證據(jù)支持早期(出血后2天)手術，可縮短再出血風險期，并允許用擴容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動脈瘤治療應個體化，年輕的、有動脈瘤破裂家族史和低手術風險患者適宜手術，無癥狀性動脈瘤患者適合保守治療。血管內介入治療采用超選擇導管技術、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術治療動脈瘤。(2)動靜脈畸形：力爭全切除是最合理的，也可采用供血動脈結扎術、血管內介入栓塞或γ刀治療等。由于動靜脈畸形早期再出血風險遠低于動脈瘤，手術可擇期進行。