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匡桂芳主任醫(yī)師 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 小兒心理衛(wèi)生科 當孤獨癥兒童伴隨多動、注意力不集中、情緒問題、攻擊行為、易激惹、自傷等問題嚴重影響日常生活與康復(fù)訓(xùn)練的實施，家長怎么辦？當孤獨癥兒童的社交核心障礙，直接阻礙了孩子的上學之路，甚至是未來獨立的生活之路，面對孩子的教育之路，家長有心無力，家長怎么辦？ 2021年6月5日本周六下午2：00-4：00，青島市婦女兒童醫(yī)院臨床心理科匡桂芳主任與兒童孤獨癥國際醫(yī)教中心資深顧問王寧老師將分別從“醫(yī)”與“教”兩個方面進行公益講座，歡迎家長們參加。 地址：青島市婦女兒童醫(yī)院鐵山路院區(qū)（市北區(qū)鐵山路10號） 報名電話：186639151812021年06月05日2382
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李二偉主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 兒科 自閉癥孩子可根據(jù)不同發(fā)育階段對應(yīng)不同干預(yù)模式 自閉癥孩子干預(yù)的三大階段：溝通、學習、交談階段。每個階段的主要康復(fù)目標和參考模式不同。 一，溝通階段：適合低齡低功不關(guān)注人早期干預(yù)的患者。 干預(yù)目標：以物為導(dǎo)向轉(zhuǎn)為以人為導(dǎo)向。 特點:簡單、家庭用。 參考模式：地板時光，游戲治療，丹佛早期模式，溝通為先。 二，學習階段：適合具備模仿能力患者干預(yù)目標不同，選用不同的模式。 特點：專業(yè)性強。 參考模式：ABA (行為、技能) PRT (行為、關(guān)鍵技能)，RDI (社交) SCERTS/LSP (上學) 三，交談階段：適合高功能、理解/說句子患者。 干預(yù)目標：理解社交和解決社交問題 特點：系統(tǒng)性。 參考模式：自我調(diào)節(jié)（4-8歲），社交技能（8-12歲），社交思維（12-15歲），執(zhí)行功能（15-18歲）。2021年05月07日1152
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李二偉主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 兒科 自閉癥孩子要溝通交流首先要了解指令的意義（口語理解或聽理解）。 在做理解能力訓(xùn)練時也要遵循ABC原則（即前因，行為，后果）也就是指令—行為—強化。 指令：按照孩子理解難易程度和執(zhí)行能力可分為一步指令，二步指令，三步指令。按照家屬對孩子指令執(zhí)行能力了解程度分為一等指令，二等指令，三等指令。 一步指令是主要指的是一個動作（如伸手，舉手，拍手，跺腳，摸耳朵，指指頭等）。 二步指令是兩個動作（如拿起桌上的筆給媽媽；拿起積木放進杯子里等）。 三步指令是三個動作（如把書包放下，拿出書本，寫作業(yè)；拿起勺子，擓飯，然后放下等）。 一等指令通常是在已經(jīng)會的技能，可以提高我們的管理效率，有助于建立管理權(quán)威。 二等指令是我們不知道孩子能不能夠?qū)ξ覀兯f的話做出正確反應(yīng)，但我們知道如果孩子不能做，我們也能夠幫助孩子做出正確的反應(yīng)，此指令可以幫助孩子不斷提升技能。 三等指令是我們不知道孩子能不能夠?qū)ξ覀兯f的話做出正確反應(yīng)，一旦他不能做出正確的反應(yīng)，我們也沒有辦法幫助孩子做出正確的反應(yīng)，所以盡可能不發(fā)這樣的指令。 為了提高孩子的聽理解能力我們必須按照正確的等級指令給孩子下指令。在下達指令時要做到指令清晰，不拖泥帶水，并確保孩子做出正確回應(yīng)，如果孩子不能夠做出正確回應(yīng)，我們應(yīng)該給予幫助或示范讓其做出正確回應(yīng)，當孩子按照你的指令執(zhí)行后要及時給予強化。 具體操作按照以下方法： 1，引起孩子關(guān)注（通過呼叫他的名字或阻擋他正在做的事情）。 2，指令直接（如穿上你的衣服，給媽媽把電話拿過來，把這張紙仍垃圾筐等）。 3，減少提問或推斷方式下指令，如你你想穿鞋嗎（提問）？到時候再說（時間不確定，孩子推測）等等。 4，給予示范或幫助：當孩子對清晰直接指令沒反應(yīng)（可能不理解或沒記住或不執(zhí)行），我們就要給予示范或幫助以增加孩子聽從指令的可能性。我們給予孩子的提示或幫助水平取決于孩子的言語水平或能力，一般建議使用支持性最小的提示，常用的提示有身體提示（如讓孩子拿起車，孩子在接受視覺提示的時候不能完成指令，你就抓起他的手把車遞給他并幫助他把車拿起來），語言提示（如你指著車或拿起車向孩子示范同時說：“拿起你的車”，如果孩子不能執(zhí)行指令，你可以再次拿起車，并重復(fù)說：“拿起你的車”，然后放下車，再發(fā)指令：“拿起你的車”）。 5，發(fā)口頭指令時要使用孩子能夠理解的字詞，如果孩子不理解，就要同時用視覺和身體提示，增加孩子理解的字詞。如果孩子不保存信息（記不?。?，就要重復(fù)指令，同時配合身體提示。 6，強化：不管孩子是獨立完成還是幫助下完成，都要給予強化，并進行評論（如孩子渴了，你發(fā)出“把杯子給我”，當孩子把杯子給你后，你把一杯水給孩子作為強化物，并說你把杯子給我，太棒了。再如孩子想外出，你說：把你的這穿上，孩子穿上鞋，外出作為強化物，并說你穿鞋真快。孩子伸手要車，你把玩具車給他，玩具車作為強化物等）。 表達訓(xùn)練要參考孩子目前的語言發(fā)育階段，一般你提示或幫助都要高于孩子目前水平一個階段。 1，身體提示：運用身體提示表示一個復(fù)雜的意義（如通過拍打想要的物體來獲得他，或用象征性動作表示某樣?xùn)|西或活動）。 2，手勢提示：每種手勢與口頭字詞成對應(yīng)關(guān)系（飛吻，謝謝，再見等）。 3，簡單字詞：孩子已經(jīng)掌握的字詞且理解其意義。你可以通過延長說話時間或讓孩子接話的方式促進其表達（如你給孩子講小白兔的故事，講幾遍后當感覺孩子能順下來，你可以說小白…等孩子說兔子；也可以進行擴展訓(xùn)練如你咬一口蘋果說蘋果真…等孩子說甜或香，也可以通過情境為孩子提供視覺或語言提示，讓孩子補充缺的字詞，如給孩子吃一口奶油餅干，然后你說寶寶吃…孩子可以說干也可以說吃餅干等）。 4，階梯式訓(xùn)練：提問，選擇，直接示范（如你拿個蘋果問這是什么，孩子不能回答，你可以提供兩種選擇，一種是孩子喜歡的，另一種孩子不喜歡，如你說這是蘋果還是書，孩子如果說蘋果，你就把蘋果給孩子，如果不能回答，你就直接告訴孩子，這是蘋果）。2021年05月06日4431
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李二偉主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 兒科 在對智能發(fā)育落后或自閉癥的孩子家庭訓(xùn)練時首先要了解孩子處在什么階段。孩子主要通過語言和游戲的方式和別人互動，所以要看孩子處在什么階段，就要了解語言和游戲發(fā)展階段。 一，語言發(fā)育階段： 1，前意圖階段：孩子用比如哭，微笑，注視以及抓握等大量的動作方式（非語言性）表達自己的不適或其他感受，但這種表達的意思不固定（意義不明確，如餓了、尿、拉了都哭，這個哭都低指什么不明確）。 2，前語言意圖階段：此階段依然采用非言語的表達方式。但是其意義相對明確，如孩子想吃餅干，因沒有得到餅干而哭（這時哭的意義是明確的）或者用目光掃視來表達意思，運用社交手勢及常規(guī)性的手勢(指向、展示、請求、抗議以及給予)等。 3，單字詞階段 孩子開始理解并使用一些單個的字詞，通過手勢性語言(目光接觸，指向等)結(jié)合口語來表達意圖。孩子開始言語替換，并變換發(fā)音的的韻律(說話的節(jié)奏)，通過語言表示請求、回應(yīng)、抗議、標記、獲得、注意、問候等，并能重復(fù)他所聽到的東西。 4，雙詞階段：孩子整合一些字詞，其詞匯量迅速擴大。孩子對聽眾的意識增強，如果聽眾不理解他的話，他可能會重復(fù)或改變自己所傳遞的信息。孩子在這個階段開始議論事情，孩子的意見有時與成人的話題聯(lián)系在一起。 5，早期句法一語義復(fù)雜性階段：發(fā)展句法規(guī)則，形成長句，通過溝通來實現(xiàn)諸多功能（如計劃、報告、表達情感、評論一個設(shè)想的情境、尋求信息以及證據(jù)）。談?wù)撗矍暗倪^去和將來。孩子開始根據(jù)聽眾所需的信息維持一個主題。 6，晚期句法一語義復(fù)雜性階段：詞匯和句子結(jié)構(gòu)變得更加復(fù)雜，開始學習日常溝通中的潛在語言規(guī)則，孩子也開始根據(jù)聽眾的不同來變化自己的談話及語言。 7，溝通能力階段：他能夠結(jié)合口頭及非口頭語言來發(fā)送信息，并且能夠出于多種原因進行信息傳遞。 二，游戲階段 1，探索性游戲：孩子主要通過感覺系統(tǒng)（如觸摸、叩擊、視、嗅、聽）感知事物，咿呀自語、往下仍的方式來探索玩具。 2，組合性游戲：如把一個物體套在或放在另一個物體上或里（如物品放到箱子里），或者把玩具排成一排或堆成一堆等。 3，因果性游戲：如槍擊玩具和音樂玩具（孩子用手拍打音樂玩具就會有音樂或唱歌）。 4，功能性游戲：如打電話、推汽車、把人裝進汽車以及拋球和接球（電話是用來接打電話，汽車用來拉人，球是用來玩的等）。 5，指向自己的假裝游戲：如假裝吃飯、假裝睡覺以及假裝用玩具電話講話。 6，指向他人的假裝游戲：孩子從事一些指向其他人、玩偶或其他玩具的假裝游戲，如假裝喂玩偶吃飯、為玩偶穿衣服或者把玩偶放到床上。 7，象征性游戲：孩子開始假裝用一個東西代表另一個、賦予一個對象它所不具備的特征，并且讓對象變得充滿活力。如假裝一塊石頭是一輛汽車或者一堆石頭是一棟大樓，假裝玩具食物吃起來很“美味”或"難吃"。他可以讓一個小雕像走路或讓一個玩偶拿著個杯子，而不是把杯子放到玩偶的嘴邊，他還可以表演啞劇，比如打開一扇想象中的門。 8，復(fù)雜的假裝游戲：孩子把幾個假裝角色聯(lián)系在一起并通過玩具講述一個展開的故事。如孩子把幾個玩偶放進車里并開車去商店。 9，想象的角色游戲：孩子在游戲中扮演一個想象的角色，如假裝成醫(yī)生、消防員、媽媽/爸爸，或者超級英雄。 10，社交性角色游戲：孩子能夠講述一個展開的故事并在其中扮演一個想象的角色，并且故事中至少還有另外一個人。如孩子假裝是一位老師，他的妹妹假裝是一位學生。 孩子如果處于語言前意圖階段或探索性游戲發(fā)展階段，那么家長就要積極的給予示范或提示。 對孩子回應(yīng)或示范常用的方法： 1，對孩子的動作或行為賦予意義（也就是說把孩子的行為視為有意義的，并遵從孩子的行為，但不要遵從問題行為），如孩子正在玩他的車車，你用手擋住他，他用手阻擋你手，這時你把孩子擋你手的動作視為有意義的，拿走你的手（遵從），并說“拿開”（示范）。再如你和孩子玩時（跟隨孩子），讓孩子看到他的車車（創(chuàng)造一個溝通機會），你觀察孩子的反應(yīng)（等待溝通），孩子伸手去拿車，你把車給孩子（視孩子伸手為有意義的，把車給孩子是遵從孩子）并說車（示范一個復(fù)雜的行為）。再如孩子啊啊發(fā)聲，你可以通過觀察，視孩子啊啊發(fā)聲定義為“要”，當孩子下次再發(fā)出同樣聲音時你就要給孩子一個他想要的東西，并說出這個物體的名字。當然還有如手心向上表示“沒”，手指屈曲向手心表示“拿來”，手往外推表示“不要”等，這都需要家長平時多觀察孩子，總結(jié)自己孩子每一個動作或行為的意義，最終賦予其意義。有時你可能還得猜測孩子想要干什么（通過環(huán)境和孩子行為猜測孩子的目的），總之，為孩子行為賦予意義，才能有效矯正孩子行為，促進孩子與他人溝通。 2，注意你的語言類型，如孩子處在前意圖階段或非常規(guī)的手勢，你應(yīng)該給孩子示范帶有意圖的手勢和單個字詞，也就是說，你的示范要高于孩子的溝通一個階段。說話時語速盡量放慢或特別夸張，通過聲調(diào)的高低、停頓或重復(fù)等方式強調(diào)字詞，以幫助其理解字詞的含義（如我要撓癢癢，撓癢癢；跳起來，跳起來等）。也可以通過手勢或視線配合語言（如把書給媽媽拿來，邊說邊伸手；邊說寶寶把門打開，邊用手指著門同時用眼睛看著門等）。 3，從孩子的興趣出發(fā)：對孩子正在做的事或你正在做的事進行評論（孩子正在觀看或傾聽時）如你在吃飯的時候，說：“吃飯或我正在吃飯或我快要吃完飯了”等。再如孩子喝水，說“水，喝水或者你正在喝水”，你幫孩子穿鞋時說“鞋，穿鞋”等。 4，通過重復(fù)孩子語言來擴展孩子語言 如孩子說車，你可以說推車；孩子說推車，你可以說推什么顏色的車；孩子說喝水，你可以說寶寶想喝水等。 5，大量反復(fù)刺激訓(xùn)練：每天在不同的場所，不同的情境中多次使用孩子感興趣的詞或短語，手勢。 6，避免提問：盡量減少提問，要通過描述和示范來代替提問。這樣可以給孩子一個溝通機會，并給他一個使用的語言模式。尤其是剛開始學習技能的孩子。但若果孩子技能掌握比較好，直接提問有利于孩子對一個活動進行不同層面上的交流（常用的提問方式what（什么），who（誰），where（哪里），盡量減少用why（為什么），when（什么時候），how（如何），避免使用是不是之類的問題，因為這些問題不利于孩子構(gòu)建他們的詞匯量）等。 7，當孩子不具備或想學習新的技能時，我們必須給孩子幫助。如孩子伸手去拿車，你可以教他一個新的技能，指示技能（如讓孩子用手指指示車表示想要車），如果孩子還是伸手去拿車這時就需要我們給予幫助示范（我們拿孩子的手并做出一個指示的動作）或者孩子在看車（可能想要車）你可以拿著他的手拍打車或直接去拿車或者用孩子常用的某個手勢表示某樣?xùn)|西適當給予固定（當初賦予其意義的行為）。 8，強化并擴展其的回應(yīng)：就是孩子表現(xiàn)出你所提示的行為，你就應(yīng)該給他一個他想要的東西來強化他的行為（動作或語言），同時提示孩子使用更復(fù)雜的語言或動作，如孩子想要車，當孩子伸手去拿車或指車時，你給孩子車的時候（強化伸手或指示動作），同時說，車，汽車（對其動作擴展回應(yīng)），以增加其理解動作行為的意義，并幫助其學習新的技能（如新的字，詞或句子以及語言功能）。2021年05月06日1170
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李二偉主治醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 兒科 自閉癥是兒童精神心理性疾病，據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）最新估計，ASD的患病率為1/54，國內(nèi)患病率約為0.7-1%。其核心癥狀為社會交往障礙、重復(fù)刻板行為和興趣狹隘。 病因?qū)W研究：自閉癥是一種多基因遺傳病，疾病發(fā)生受多個基因控制，單個基因?qū)膊〉目刂谱饔檬俏⑿〉?，多對等位基因的作用累加起來可?dǎo)致疾病。 一，自閉癥的臨床表現(xiàn)都有哪些？ 1，社交障礙表現(xiàn)： 缺乏目光對視（多用眼的余光看東西，因為其視覺不同于常人，其視野多在耳前面頰部位） 聯(lián)合注意缺陷（缺乏共同關(guān)注） 呼其名反應(yīng)差，不聽指令、獨自玩游戲 缺乏肢體語言，如手指指示、點頭、搖頭表示需求等 不喜歡被擁抱或身體接觸（觸覺防御過強或恐懼） 對陌生人異常反應(yīng)（作出不正確的反應(yīng)，如擁抱別人、親吻別人） 與父母缺乏相應(yīng)的依戀情感 不會主動與別人分享，不能與同齡兒童發(fā)展友誼，常常被同伴孤立或受到別人的調(diào)戲欺負 不會玩想象性游戲，不懂角色扮演 我行我素，自我為中心，行為幼稚。 2，狹隘興趣、異常興趣行為：同一性，固執(zhí)，刻板，堅持同一種方法做事，不允許改變，不斷重復(fù) 對某些物件不尋常的興趣和擺放（如車輪、風扇、井蓋、霓虹燈、紙、繩等） 重復(fù)刻板行為（不停地按動各種電器開關(guān)、上下樓梯、反復(fù)乘坐電梯、反復(fù)聽一首歌等） 3，重復(fù)刻板動作（不停的玩手、看手、轉(zhuǎn)圈、跳躍、搖擺身體等），公轉(zhuǎn)-圍繞事物轉(zhuǎn)，自傳-自己轉(zhuǎn) 強迫思維（反復(fù)追問相同或類似的問題） 強迫行為（走固定路線、穿同一件衣服、吃固定的食物） 自閉癥兒童的癥狀可能大不相同，但都存在社交和溝通困難（如目光接觸，與人溝通以及分享情感和活動困難；在聽理解方面如說話及聽從指令困難；學習方面如學習手勢和游戲技能困難；行為方面如重復(fù)語言和重復(fù)行為，與眾不同的重復(fù)的游戲方式）這些癥狀的發(fā)生并非起因于父母的所作所為，但通過專門的教導(dǎo)技術(shù)，父母可以幫助孩子更好的學習社交及語言技能。 二，家庭訓(xùn)練都訓(xùn)練些什么？ 1，社交參與（包括目光接觸，身體語言，手勢或說話參與到別人活動中去，其重點就是增強孩子的互動能力?？傊缃粎⑴c是發(fā)現(xiàn)社交技能的基礎(chǔ)） 2，社交模仿（模仿對每個孩子來說非常重要，人們通過模仿可以學習新技能，自閉癥孩子通過社交模仿才能更好的融入社交環(huán)境） 3，游戲技能（自閉癥孩子常難以學習新技能，而游戲是增強解決問題能力，強化概念和促進想象力以及改善粗大和精細運動的最好途徑） 4，語言（包括身體姿勢，手勢，面部表情，字詞和文字符號，自閉癥孩子一般不會運用語言，所以通過語言訓(xùn)練改善孩子語言運用能力）自閉癥孩子常通過抗議，請求，做出反應(yīng)，獲得他人注意，評論和分享來表達自己不同的目的。而家長要根據(jù)孩子的情況促使孩子用自己的方式進行溝通交流。 三，如何訓(xùn)練？ 1，訓(xùn)練前首先要對自己的孩子進行評估，找到孩子的強化物（孩子平時最喜歡的東西），其次制定周目標或月目標。目標確定后確定訓(xùn)練場地（一般要求明亮寬敞無干擾物）。最后準備一個記錄本（記錄孩子在訓(xùn)練過程中的反應(yīng)及面臨困難，以便下次訓(xùn)練時調(diào)整訓(xùn)練方法）。 根據(jù)評估結(jié)果給孩子先進行基礎(chǔ)技能訓(xùn)練（如感知覺，安坐，恰當注意，指示，要求，配對，模仿） 2，融入孩子的活動 3，創(chuàng)造一個參與或溝通的機會（如模仿孩子或動作夸張以及示范，制造困難，實物誘惑或交替輪換玩） 4，等待孩子參與或溝通 5，把孩子的行為視為有意義的并做出反應(yīng)，遵從，并向孩子示范你希望他做出正確的行為（如孩子無目的轉(zhuǎn)圈你可以把他理解成孩子高興，然后你也照著做，并且說高興，轉(zhuǎn)圈，這樣可以讓孩子知道自己的這個動作是有意義的，同時也讓他知道了表達高興時可以用轉(zhuǎn)圈來表達）。 6，強化并擴展孩子的回應(yīng)（給孩子想要的東西，表揚他，并擴展他的回應(yīng)） 7，調(diào)動互動方式，讓孩子保持參與并學習的動機。 下面我們舉例說明一下： 孩子最愛吃棒棒糖，強化物：棒棒糖 家長在孩子玩車的時候加入到孩子的游戲中（融入孩子的活動） 家長用手絹擋上車（創(chuàng)造一個溝通機會） 家長等待孩子伸手把手絹拿開（等待溝通），孩子伸手拿手絹。 家長一邊拿開手絹（把孩子的行為視為有意義并做出反應(yīng)，遵從），一邊說拿開手絹（示范）。 再如孩子玩汽車時媽媽也來玩汽車（融入孩子活動中） 媽媽把自己的玩具放在孩子的汽車前面（創(chuàng)造一個溝通機會） 媽媽等待，孩子說把玩具拿走（發(fā)起溝通） 媽媽說：媽媽，把你的玩具拿走（示范） 孩子說：媽媽，把你的玩具拿走（模仿） 媽媽拿走自己的玩具（強化反應(yīng)）2021年04月16日1936
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李福輪副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 兒童發(fā)育行為科 孤獨癥孩子運動發(fā)育不良居多，大部分孤獨癥譜系障礙（ASD）兒童都伴有不同程度運動困難，阿斯伯格綜合征兒童似乎更為普遍。當下事實是，對ASD兒童的診斷和康復(fù)治療，過分強調(diào)其社交困難、興趣狹隘與刻板行為，而較少顧及其運動發(fā)育究竟如何。不信你看看，ASD兒童極少有運動天賦者，個別擅長長跑者，似乎是刻板行為之使然。DSM-5標準沒把運動功能不良作為ASD診斷指標之一。其實，ASD孩子合并DCD的為數(shù)不少。 仔細想想，社交障礙和刻板行為兩個核心癥狀足以阻礙和剝奪ASD孩子參與運動的動機和機會，從而在他們成長過程中，少運動、不運動、缺乏運動體驗和快樂、討厭運動成為生活常態(tài)。繼而引發(fā)缺少運動導(dǎo)致的一系列新問題，如蝸居不出門、自信心低下、超重肥胖、運動協(xié)調(diào)不良、容易運動損傷、過早罹患高血壓、高血脂以及糖尿病等。 在門診中，我常遇到ASD兒童表現(xiàn)手眼協(xié)調(diào)不佳、運動姿勢別扭而滑稽、肌肉發(fā)育不良、手指尖細而長、手持握物體別扭、動作模仿不佳、不擅長做復(fù)雜輪替運動等。所以你會看到他們總是“站沒站姿、坐沒坐相”、體格和運動發(fā)育欠佳。許多父母訴苦這些孩子一回到家便癱倒在床或是沙發(fā)上不樂意動彈。ASD兒童大都存在的精細運動和粗大運動發(fā)育不良。 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，約90%的ASD兒童在兒童運動評估成套測驗（MABC-2）上成績不佳，尤其在協(xié)調(diào)動作、接球投球、平衡感等幾個分測驗上得分顯著低下。 據(jù)《2018年美國人健康與人類服務(wù)體育運動指南》所指，有氧運動對人整個生命周期都有積極作用，且對臨床多種疾病患者的認知能力有改善作用。有研究證實，有氧運動對兒童和老年人認知和腦功能障礙具有改善作用，甚至超過藥物。 最近幾年，日本將運動康復(fù)作為ASD干預(yù)的主要策略或是理念之一，甚至可以說“深入其骨髓”?？傇谶\動館、室外操場、公園、市郊、田野等地積極而大量地開展ASD孩子的運動訓(xùn)練，而且不拘形式、不拘一格、不搞過度結(jié)構(gòu)化方式、結(jié)合和激發(fā)孩子的興趣、愉悅感，激勵他們的主觀能動性，鼓勵孩子們的參與意識，讓他們真正體驗到運動與玩耍的快樂。 現(xiàn)場觀察發(fā)現(xiàn)，原來ASD孩子們也會在運動和游戲中體驗到快樂、控制情緒、發(fā)揮參與團體活動的動機、進而相互模仿和合作。哇哈，戶外運動和游戲原本就是兒童們的本能行為，生活在城市里的我們恰恰忽略了這一點，更多是讓他們在室內(nèi)沒完沒了接受各種各樣的教育訓(xùn)練，甚少到戶外陽光下進行游戲活動。還給ASD孩子們陽光與曠野、無拘無束地撒歡奔跑、恣意地上躥下跳運動起來，該是多么重要的體驗?zāi)兀@對童年期ASD尤為重要。 ASD孩子的運動訓(xùn)練什么時候都不會晚。但須予以引導(dǎo)、指導(dǎo)和共同參與。不一定非得是體育課專職老師，治療師、父母、親朋好友均可扮演指導(dǎo)者角色，且需堅持不懈。如下細節(jié)你需注意。 1. 大致評估判斷一下ASD的運動發(fā)育水平，如用MABC-2評定。這是評價他們運動效果的重要參考。 2. 要用ASD能夠理解的方式傳遞簡單信息。如簡單的指令結(jié)合形體動作引導(dǎo)。做操時指導(dǎo)者喊“舉起胳膊”的同時，示范舉起自己的胳膊。如果孩子舉起胳膊的程度和范式不夠標準要求，說明他們沒明白胳膊要舉到什么程度、手和肘關(guān)節(jié)抬到什么程度。則須進一步告知“把手伸到最高，去摸頂棚”諸如此類提示。 3. 判定孩子能夠做到哪個程度。一定記住“小步、小節(jié)奏”理念，勿超出孩子能力范圍。結(jié)合每個孩子的能力水平，每次一小步基礎(chǔ)上，讓他們體驗到成功和愉悅，積少成多，才能挑戰(zhàn)難度更大的運動。 4. 細致察覺孩子的感受與體驗。ASD孩子會有各種感知覺異常問題。若不考慮到他們的這些特性，運動訓(xùn)練則無法順利展開。例如指導(dǎo)者突然大喊下指令、讓孩子們換穿不喜歡的運動服、運動教具讓孩子感到不適（我看到過一個ASD孩子極討厭籃球表面的麻糙感）、拋擲球速度過快、場館燈光過于刺眼等。指導(dǎo)者一定要注意這些細節(jié)問題。 5. 用可視的目標示范指令。照本宣科式的指導(dǎo)，或是頻繁口頭指令A(yù)SD孩子費解，消弱他們的參與動機。因此，須充分利用ASD孩子視覺觀察特長，分解動作任務(wù)，將連續(xù)動作分解為若干可視動作，制定成直接動作目標，他們就更容易接受和模仿。 6. 靈活運用“動態(tài)系統(tǒng)方法”。動態(tài)系統(tǒng)方法（dynamic systems approach）早先較多用于殘障人士康復(fù)。關(guān)注點在于，孩子通過運動訓(xùn)練、過程，即時產(chǎn)生了什么效果。并隨時調(diào)整兒童、運動環(huán)境以及運動任務(wù)三要素間的關(guān)系。 7. 避免消耗于無效的運動。因ASD孩子不擅掌握運動技巧，無端耗費大量時間和體力于無效運動，從而降低其運動動機。因此指導(dǎo)者須分解動作，明示動作的意圖和目的是什么，在其理解的基礎(chǔ)上遵從“小步、小節(jié)奏”原則，循序漸進。2020年10月16日1765
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徐明玉副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 發(fā)育行為兒童保健科 一．目光對視 訓(xùn)練項目：用強化物引起兒童的注意 訓(xùn)練目標：提高兒童的目光對視能力。 材料：強化物（如：棒棒糖） 操作方法 1. 訓(xùn)練開始前，重新測試選定高效能的強化物（也就是寶寶最喜歡的玩具或者食物）。 2. 經(jīng)測評選定的強化物為棒棒糖。訓(xùn)練者迅速拿出棒棒糖，放置在自己的眉心位置，當兒童注視的瞬間，半秒鐘之內(nèi)給予棒棒糖（出示強化物，由兒童自己來拿），并用驚喜、夸張的表情和語音給予口語強化：“看我了，你真棒！” 3. 重復(fù)以上環(huán)節(jié)。 二．模仿 訓(xùn)練項目：模仿大動作 訓(xùn)練目標：提升兒童對訓(xùn)練者的關(guān)注，學習最初的動作模仿。 材料：強化物（如：山楂片）。 操作方法：訓(xùn)練者提前將兒童喜歡的山楂片分成若干小片，與兒童面對面坐好。訓(xùn)練者出示其中的一小片山楂片放在自己的眉心位置，吸引兒童的注意力后（把山楂片隱藏起來），說“這樣做”，同時示范“拍自己大腿”的動作，立即手把手輔助兒童拍自己的大腿，馬上給與山楂片，并同時口頭表揚：“做對了，真聰明！”短暫間歇后，重復(fù)以上環(huán)節(jié)。根據(jù)兒童的進步情況，逐步由手把手的輔助模式淡出為半軀體輔助（如：抬一下兒童的手腕），直至完全撤出輔助，促使兒童可以完全獨立完成。 擴展項目：拍手、拍肚子、拍桌子、跺腳、起立、拍拍肩膀、默默膝蓋、摸摸小腳、舉手、跳一跳等。 訓(xùn)練項目：模仿對物品的操作 訓(xùn)練目標：提升兒童的注意力和對物品操作的模仿能力。 材料：強化物（如：葡萄干）、積木、收納盒。 操作方法：訓(xùn)練者出示兒童喜歡的葡萄干放置在自己的眉心位置，吸引兒童的目光對視后說“這樣做”，同時拿起積木放入收納盒中，立即手把手輔助兒童模擬同樣的事情，完成后馬上給予葡萄干，并口頭表揚：“好極了！”重復(fù)以上環(huán)節(jié)。隨著兒童的進步，逐步手把手的輔助撤出，只輔助兒童拿到積木或只觸動孩子的胳膊提示他去拿積木，直到完全撤出輔助，兒童可以完全獨立完成。 擴展項目：模仿敲打、模仿?lián)u沙錘、模仿推汽車、模仿搭高積木、模仿擠壓軟的橡皮玩具等。 訓(xùn)練項目：模仿發(fā)音 訓(xùn)練目標：兒童能否模仿發(fā)音。 材料：壓舌板、紙條、鏡子等輔助發(fā)音的工具。 操作方法：對于不會發(fā)任何語音的兒童，發(fā)音模仿應(yīng)從開口單元音（a/o/e/i/u/ü）入手訓(xùn)練。因為單元音發(fā)音時氣流不受阻礙，口型不發(fā)生變化，難度最小。 對于能發(fā)語音，但屬于無意識發(fā)音的兒童進行語音訓(xùn)練時，從無意識發(fā)音中選擇發(fā)音頻率最高的音介入訓(xùn)練。訓(xùn)練者每天都要記錄兒童的無意識發(fā)音，進行歸納整理，選擇發(fā)音頻率高的音在輔助下練習。 例如，發(fā)“a”的音。兒童和訓(xùn)練者面對面坐，先引起兒童注意后訓(xùn)練者示范發(fā)音，張大嘴巴發(fā)“a”，讓兒童來模仿，也可以使用壓舌板輕輕把兒童的舌尖往下壓或往后推，使其嘴巴自然張大，嘴張大時發(fā)“a”的音。 訓(xùn)練者也可以在日常生活場景、游戲活動中塑造兒童模仿發(fā)音。例如：托馬斯火車是兒童最喜歡的玩具，訓(xùn)練者可控制在手里，一邊開動一邊用夸張的嘴型發(fā)“嗚---------”讓兒童來模仿發(fā)音。 擴展項目：例如：發(fā)“u”的音。訓(xùn)練者先引起兒童的注意，訓(xùn)練者示范發(fā)“u”音，示范時口型要正確夸張，然后立即用5個手指把兒童的嘴巴撮成圓形，達到的最圓的狀態(tài)為好。強化兒童在嘴被撮成圓形保持不動時發(fā)“u”的音。根據(jù)兒童發(fā)音進展情況，訓(xùn)練者的輔助等級要隨之變化，由全軀體輔助到半軀體輔助或示范輔助，給兒童能夠獨立模仿發(fā)音的機會。例如發(fā)“p”的音，訓(xùn)練者先引起兒童注意，然后示范發(fā)音，發(fā)音時訓(xùn)練者拿起紙條放在嘴巴前，因發(fā)“p”的音，除阻時聲門不閉，從肺部會呼出一股較強氣流，所以紙條會飄動。用視覺提示兒童發(fā)音時要有氣流呼出。 模仿發(fā)音首先要遵從行為動量，由易到難；其次要參照模仿發(fā)音的梯度，由單音模仿（“a” “o” “e”）到單音轉(zhuǎn)換“a-i””b-a”，由單音轉(zhuǎn)換到單音節(jié)的疊音模仿“ba-ba””ma-ma”，由疊音模仿到雙音節(jié)的詞語模仿“mu-ma””ban-ma”。 訓(xùn)練項目：在自然情境下自發(fā)進行動作模仿 訓(xùn)練目標：提升兒童在自然情境下的模仿能力。 材料：軟橡皮/塑料玩具（可以通過擠壓吸入或噴出水）、洗臉盆/其他水容器、水。 操作方法：訓(xùn)練者事先準備好放有水的容器（洗臉盆）和孩子經(jīng)常玩耍的橡皮或軟塑料玩具（通過擠壓可以吸入或噴出水）。訓(xùn)練者用夸張的動作、聲音及表情引起孩子注意，拿起一個塑料玩具放入有誰的洗臉盆內(nèi)，希望孩子可以自發(fā)進行模仿，逐個將玩具扔入水中。不斷重復(fù)以上操作，使兒童在玩耍中得到快樂。 訓(xùn)練者繼續(xù)用夸張的動作和聲音吸引兒童，不斷擠壓橡皮玩具，尤其在用玩具噴出水時引起兒童關(guān)注，促進幼兒自發(fā)模仿。 玩耍一段時間后，訓(xùn)練者仍然用夸張的動作和聲音從水中拿出一個清洗好的玩具扔進事先準備好的玩具容器，希望兒童自發(fā)模仿把洗好的玩具逐個撿出。 一般來說，兒童有一個從被動模仿發(fā)展為主動模仿的過程，初期需要訓(xùn)練者通過對兒童的觀察了解，把握兒童喜歡的物品和活動，在吸引兒童進行跟隨模仿的整個過程中，以夸大的肢體動作、不斷變化的聲音和極為豐富的表情，使兒童感受到極大的樂趣，使所操縱的物品、玩具或活動本身充滿誘惑力，促進兒童主動地跟隨模仿。 擴展項目：模仿打開光電玩具的開關(guān)、模仿把物品扔進收納箱、模仿把球扔進球池、模仿把玩具保齡球砸到。。。 三、提要求的社交發(fā)起 訓(xùn)練項目：在視野范圍之內(nèi)，能夠?qū)ψ约合胍氖澄铩⑼婢呋蛘呋顒犹岢鲆?訓(xùn)練目標：兒童能夠在語言示范、手語示范或者圖片交換的情況下提出要求。 材料：對兒童有強化作用的物品或活動、用于溝通的圖片。 操作方法；創(chuàng)設(shè)語言溝通表達的情境，如將物品（餅干）放在兒童能看到卻拿不到的地方。兒童有需求時，或者直接伸手去拿，或者拽他人的手去拿，或者指向餅干。 當兒童有仿說的能力時，訓(xùn)練著將餅干放在眉心之間，說“餅干”，兒童仿說“餅干”，即可得到餅干。在兒童仿說表達時，要求其看著訓(xùn)練者。訓(xùn)練者的提示語言也要隨著兒童語言表達能力的提高，由全提示到半提示最后到獨立表達。一餅干為例，最初訓(xùn)練者對兒童需全提示說“餅干”。當兒童能夠?qū)@句話仿說得很熟練的時候，訓(xùn)練者可由全提示轉(zhuǎn)換為半提示“餅------”當兒童在半提示下仿說得很好的時候，即可在適當?shù)那榫诚伦寖和毩⒎磻?yīng)，主動表達。 如果兒童可以模仿訓(xùn)練者做出“餅干”的手勢，也可得到餅干。 如果兒童不具備仿說的能力，訓(xùn)練者可以介入圖片交換的方法，這時候需要兩個人，拿餅干的人稱其為交流溝通伙伴，另一個人為輔助者。交流溝通伙伴手里拿有餅干，輔助者輔助兒童拿餅干的圖片交到溝通伙伴的手里，交流溝通伙伴立即給予兒童餅干。 擴展項目：對兒童有強化作用的其他物品或活動，兒童也能夠在語言示范、手語示范和圖片交換的情況下提出要求。 四、聽指令 訓(xùn)練項目：可以聽從并執(zhí)行簡單的指令 訓(xùn)練目標：增加社會交往技能，提高社會交往能力及與人的溝通能力。 材料：強化物、學習材料（如：仿真草莓）。 操作方法：訓(xùn)練者與兒童面對面坐好，在旁邊（或與兒童之間）的小桌子上放置一個仿真草莓。訓(xùn)練者發(fā)出指令“給我草莓。”（用手語表達或出示“我要草莓”的圖片），手把手輔助兒童把草莓遞給訓(xùn)練者，立即給予強化物，同時給予口頭表揚“太棒了！”不斷重復(fù)以上環(huán)節(jié)，隨著兒童的進步，訓(xùn)練者從手把手輔助撤出為半軀體輔助，只在兒童受阻的環(huán)節(jié)給予支援，直至可以撤除所有的輔助，兒童完全獨立完成。 擴展項目：按照指令完成日常生活中的簡單動作、拿日常生活中的常用物品、把遠處的物品拿給訓(xùn)練者。 五、社交互動，輪流做轉(zhuǎn) 訓(xùn)練項目：坐在地上和別人互相推球 訓(xùn)練目標：提高反應(yīng)力、肢體靈活度和對空間的感知能力，訓(xùn)練兒童能根據(jù)規(guī)則推球以及輪流等待的能力。 材料：足球、籃球、大籠球、網(wǎng)球、乒乓球。 操作方法：訓(xùn)練者與兒童面對面坐在地上，距離1m左右。訓(xùn)練者把球推到兒童的面前，輔助者抓住兒童的雙手將球推到訓(xùn)練者的面前。重復(fù)多次后，訓(xùn)練者應(yīng)逐步撤除輔助，促使兒童可以獨立將球推至訓(xùn)練者的面前，然后根據(jù)兒童的能力逐漸增強增加訓(xùn)練者與兒童的距離，同時還可以改變球的大小。訓(xùn)練者靈活移動位置，讓兒童將球推向移動的訓(xùn)練者面前。 擴展項目：與多人互相交替推球。 節(jié)選自 《孤獨癥兒童早期干預(yù)操作手冊》2020年09月12日4555
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侯梅主任醫(yī)師 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 康復(fù)科 溝通和語言技巧障礙是ASD患兒的核心癥狀之一，也是大多數(shù)患兒的早期診斷線索和干預(yù)焦點。研究發(fā)現(xiàn)，將兒童向某人發(fā)送信息所主動使用的有意義、一致性單詞定義為“第一個詞”（“mama”或“dada”的單詞除外，且不包括孩子模仿說的詞），那么，2歲前獲得第一個單詞的孩子，他們的語言和認知能力比那些沒有達到這一里程碑的孩子更強；2歲后越早獲得第一個單詞則進步也會越好；ASD患兒語言發(fā)展最大改變的年齡是6歲之前。從這些研究結(jié)論中不難看出，及早關(guān)注和培養(yǎng)ASD患兒的溝通和語言技能對未來預(yù)后是何其重要！臨床工作中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)，有些孤獨癥譜系障礙（ASD）患兒的家長只是關(guān)注孩子的語言治療，大量時間放在一對一語言訓(xùn)練、口肌訓(xùn)練和口舌操之類上，但語言遲遲不發(fā)展，即使是出現(xiàn)了語言，往往非常刻板、缺乏社交性和語用學意義。之所以會這樣，讀了下文之后你或許會恍然大悟。一、互動才是促進ASD患兒的溝通和語言技巧發(fā)展的基石和最佳途徑嬰幼兒學習語言、發(fā)展溝通技巧是在日常生活和活動中進行的，參與互動的能力越強，就越有機會交流和學習語言。眾所周知，嬰幼兒在說出第一個詞之前，要首先通過早期互動學會言語對話的基本規(guī)則—— 例如：出生后不久，嬰兒就會用聲音、動作、眼神和面部表情進行交流。開始嬰兒并不知道這些聲音和行動有什么意義，隨著看護人不斷地對他們做出言語或非言語性反應(yīng)，嬰兒逐漸認識到自己發(fā)送的非言語信息會對其他人產(chǎn)生影響，于是他們開始有意識地發(fā)送這些信息，并對他人的反應(yīng)做出回應(yīng)，如此，互動就建立起來了。正是在這些早期的來回互動中，孩子們未來的輪流溝通和言語基礎(chǔ)才逐漸建立起來。二、良好互動的關(guān)鍵技巧有哪些呢？良好互動需要雙方來啟動、發(fā)展和維持，涉及以下關(guān)鍵技巧：（1）發(fā)起與他人的互動；（2）對他人發(fā)起的話語做出回應(yīng)；（3）在適當?shù)臅r候輪流；（4）給他人輪流的機會；（5）注意看著說話者；（6）再次輪流，繼續(xù)主題對話；（7）發(fā)送明確的消息；（8）通過重復(fù)所溝通的內(nèi)容或以不同方式的溝通，來消除誤解；（9）緊跟說話者；（10）在適當?shù)臅r候啟動一個新話題。ASD患兒的早期干預(yù)中，無論是治療師還是家庭成員均應(yīng)遵循互動的關(guān)鍵要素，扮演好各自的角色，通過豐富多彩的互動活動幫助孩子學會互動中的這些關(guān)鍵技巧，促進對非言語和言語信息的理解和表達。三、如何鼓勵良好互動關(guān)系呢？首先要確?；邮怯腥さ?、要孩子感興趣。要善于仔細觀察孩子，了解他在看什么、玩什么、想告訴你什么、最喜歡哪些活動或日?；顒?？根據(jù)觀察到的信息和孩子的喜好來設(shè)計有趣的游戲，引導(dǎo)孩子互動和參與其中。其次，當孩子與你交流時，你要充滿熱情地及時回應(yīng)，包括夸張的表情、語調(diào)、手勢和肢體語言等，并通過及時回應(yīng)來驗證和鼓勵孩子的交流，當孩子再次回應(yīng)時，繼續(xù)保持這種往來互動，互動的時間越長，孩子就越有機會練習交流，并從大人的話語中學會使用語言?；舆^程中應(yīng)重點關(guān)注眼神和表情、手指向和其他非言語溝通技巧的使用，建立共同注意力、培養(yǎng)模仿能力。四、父母在幫助早期發(fā)展ASD兒童溝通和語言技巧中該如何做呢？建議1——如果你對孩子的語言能力感到擔憂/或出現(xiàn)了語言落后，請尋求幫助。 堅決反對 “等等看”的處理方式！如果孩子的語言落后了，請盡快找具有語言病理學專業(yè)擅長的醫(yī)生就診，確定是否需要幫助。建議2——要注意跟蹤觀察孩子的溝通技巧。注意孩子在家庭環(huán)境中的語言發(fā)展和社交技能信息。如：孩子是否習慣于使用語言向某人發(fā)送信息（陳述事件、表達需求、說感受等）？孩子只是在玩某些沒有溝通意義的聲音游戲或模仿他聽到的東西嗎？孩子是否會用眼神、手勢和身體動作進行交流？家長應(yīng)將這些信息提供給語言病理學專業(yè)醫(yī)生，以便幫助決定孩子是否需要干預(yù)。建議3——要認識到，溝通不僅僅是言語。言語能力不應(yīng)該是干預(yù)的唯一焦點。必須首先促進和建立非言語性溝通技巧，這些技巧是言語出現(xiàn)之前的基礎(chǔ)技能，特別是互動和參與技巧。五、結(jié)語語言落后是ASD的早期癥狀之一，但并非所有說話晚的孩子都是ASD，鑒于早期診斷早期干預(yù)對未來學習和認識預(yù)后的重要性，首先應(yīng)該給語言落后的兒童做出相對合理的語言病理學診斷、找出關(guān)鍵問題，有的放矢的進行干預(yù)，才會事半功倍！歡迎有需求的家長朋友們選擇青島市婦女兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科侯梅醫(yī)生網(wǎng)站（www.houmei.haodf.com）咨詢或就診。2020年02月13日5632
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童艷瓊副主任醫(yī)師 鄂鋼醫(yī)院 精神科 自閉癥的治療，沒有很好的方法，第一個主要就是康復(fù)訓(xùn)練和教育這個目前國內(nèi)外認為是最有效的方法可以改善核心癥狀，提高社會交往能力，語言能力自理能力。 但是呢，必須制定個體化的這個訓(xùn)練方案包括劇烈的訓(xùn)練，社會交往能力的訓(xùn)練。 呃，游戲的游戲治療言語訓(xùn)練等等，第二就是心理治療心理治療，主要是強化已經(jīng)形成了這種良好行為改善他的預(yù)后，第三個就是藥物自閉癥沒有特殊的藥物，只有在。 出現(xiàn)攻擊行為啊，智商呀，破壞行為的時候，或者出現(xiàn)了幻覺，妄想等精神癥狀的時候才進行對癥治療。2019年10月10日5549
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