這是一個(gè)被很多婦科醫(yī)生放大的了的觀念，也造成了很多沒(méi)有必要的手術(shù)。在臨床上子宮肌瘤和惡性的子宮肉瘤在手術(shù)之前往往不容易鑒別，而子宮其它的惡性腫瘤，譬如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌，因?yàn)楹妥訉m肌瘤表現(xiàn)不同，所以不是什么問(wèn)題。子宮肉瘤的病理分型中，有比較惡性的子宮平滑肌肉瘤和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮癌肉瘤，這些病人即便做手術(shù)化療，預(yù)后也往往不好，發(fā)現(xiàn)以后存活期短，子宮肉瘤中也有相對(duì)不是那么惡性的低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，后者相對(duì)來(lái)說(shuō)，生長(zhǎng)緩慢，對(duì)生命一般不構(gòu)成嚴(yán)重威脅。很多臨床醫(yī)生會(huì)認(rèn)為子宮肉瘤是由子宮肌瘤發(fā)展而來(lái)的，這是一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，我們?cè)谂R床上有見(jiàn)到子宮內(nèi)膜異位癥惡變的可能，有1%的子宮內(nèi)膜異位癥可能會(huì)發(fā)展為卵巢的透明細(xì)胞癌，但是子宮肌瘤和子宮肉瘤，兩者從基因遺傳學(xué)上的分析，是完全兩個(gè)不同的疾病，來(lái)源并不相同，也就是說(shuō)，如果從一個(gè)細(xì)胞開(kāi)始，是子宮肌瘤，那么以后再怎么長(zhǎng)也就是子宮肌瘤，如果是子宮肉瘤，以后發(fā)展出來(lái)也是子宮肉瘤，而不會(huì)發(fā)生中途變異，“惡變”為肉瘤。子宮肌瘤是一個(gè)非常常見(jiàn)的疾病，到50歲左右，中國(guó)人中1/3的女性會(huì)有子宮肌瘤，子宮肉瘤發(fā)生率在6/10萬(wàn)，是非常罕見(jiàn)的疾病。若是泛化子宮肉瘤的擔(dān)心，那么有很多病人會(huì)被“因?yàn)椴荒芘懦龕盒浴钡睦碛砷_(kāi)刀，這也是一種過(guò)度治療。臨床上難的地方是子宮肉瘤在早期也僅僅是超聲上的一個(gè)包塊，沒(méi)有任何癥狀，和子宮肌瘤不太好區(qū)分。那么如何來(lái)鑒別子宮肌瘤還是子宮肉瘤呢？除了病理之外，目前的確是有些方法來(lái)進(jìn)行輔助臨床診斷的，超聲不是很容易，有些血流指數(shù)（RI）<0.4可以是一個(gè)提醒，更有幫助的一個(gè)輔助檢查是核磁共振（包括平掃和增強(qiáng)的檢查），通常的表現(xiàn)為DWI高信號(hào)、ADC值偏低和增強(qiáng)影像有不均勻的強(qiáng)化等征象（圖1），目前被認(rèn)為最有價(jià)值的手段，血LDH3（乳酸脫氫酶同工酶3）也是一個(gè)有用的指標(biāo)，目前在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有商業(yè)化引用的的檢測(cè)機(jī)構(gòu)在做。根據(jù)文獻(xiàn)的報(bào)道LDH3和增強(qiáng)MRI都沒(méi)有問(wèn)題的情況下，對(duì)于子宮肉瘤的陰性預(yù)測(cè)值在100%（也就是說(shuō)沒(méi)有漏診掉子宮肉瘤）（圖2）。目前很多子宮肉瘤的診斷都是無(wú)意的，通常是術(shù)前診斷為子宮肌瘤，做了手術(shù)，病理突然回報(bào)為子宮肉瘤，這樣的幾率大概在1/300~1/500左右。我們團(tuán)隊(duì)因?yàn)殚_(kāi)展非切除性的消融治療比較多，如何在實(shí)施消融治療之前判斷子宮肌瘤有沒(méi)有存在著是惡性的子宮肉瘤的可能性是我們一件重要的工作，因?yàn)橄谥委熤巴枰煤舜殴舱駚?lái)判斷子宮肌瘤是否適合做消融，那么有了核磁共振，通常也有助于協(xié)助我們判斷子宮肉瘤的診斷。消融治療若是選擇做海扶或磁波，是無(wú)法同時(shí)獲得病理的，但是若是選擇微波或射頻消融，我們可以在消融同時(shí)取子宮肌瘤的針刺活檢（圖3），獲得病理結(jié)果。當(dāng)然需要提醒的是這樣的細(xì)針活檢組織，有的時(shí)候并不能代表全貌，在病理上有可能發(fā)生漏診的可能。如果在術(shù)前若是核磁共振高度懷疑是惡性的可能性，就不宜考慮消融治療，以切除治療獲得完整病理為宜?？傊?，臨床上意外遭遇子宮肉瘤的幾率是存在的，但是它從一開(kāi)始就是惡性的肉瘤，而不是從肌瘤演變而來(lái)的。最后用我國(guó)婦產(chǎn)科病理權(quán)威北醫(yī)三院劉從容教授在一次大查房的發(fā)言作為結(jié)尾，若是專業(yè)醫(yī)生，希望可以看下她的發(fā)言內(nèi)容。龔曉明，醫(yī)學(xué)博士原北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副教授沃醫(yī)子宮肌瘤微無(wú)創(chuàng)治療中心首席專家

今天，黃老師來(lái)門診就診，說(shuō)有子宮肌瘤十幾年了，現(xiàn)在月經(jīng)多、月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，想要切除子宮了。她說(shuō)：“我都52歲了，不用生孩子了，留著子宮反正也沒(méi)有什么用處，現(xiàn)在月經(jīng)多，想想還是切掉就算了。”我說(shuō)：“子宮作為咱們女性重要的生殖器官，經(jīng)歷過(guò)生兒育女、月經(jīng)沖刷等飽經(jīng)滄桑的艱辛和洗禮后，也會(huì)被疾病糾纏和傷害，這種時(shí)候，我們就需要維護(hù)子宮、修復(fù)子宮、挽救子宮，這就是保留子宮的各種手術(shù)。當(dāng)無(wú)法挽救，也就是失去了維護(hù)的時(shí)機(jī)，修復(fù)的方式帶來(lái)不了好處，對(duì)身體危害更多的時(shí)候，就只能切除子宮了?！秉S老師說(shuō)：“您幫我評(píng)估一下，是留著好，還是切了好？”我看了看她的超聲，和黃老師分析：“您的超聲提示有十幾個(gè)子宮肌瘤，您診刮的子宮內(nèi)膜倒也沒(méi)有問(wèn)題，我跟您分析一下切與不切的利弊，您可以考慮一下?！痹蹅円黄鹆牧倪@些大家常提到的話題。一般來(lái)說(shuō)，只要涉及到子宮或其他生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，都有可能需要切除子宮，這些情況可以分為良性疾病和惡性疾病。首先，當(dāng)良性疾病沒(méi)有辦法保留子宮，或者是保留子宮可能帶來(lái)的負(fù)面影響更大的時(shí)候，可以考慮子宮切除術(shù)。比如：如果沒(méi)有生育要求的多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病等常見(jiàn)疾病，引起患者貧血、痛經(jīng)等身體健康和生命質(zhì)量的影響，當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，可以根據(jù)情況考慮切除子宮，減少對(duì)于身體的影響。但是，話說(shuō)回來(lái)，這一類良性疾病的患者，如果有保留子宮的需求，在排除了子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌變等惡性腫瘤情況時(shí)，也可以在年輕女性中給予保留子宮的手術(shù)。對(duì)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期女性的良性疾病，如子宮肌瘤、子宮脫垂等，也可以根據(jù)情況考慮切除子宮。其次，在產(chǎn)科分娩過(guò)程中，遇到胎盤植入、子宮破裂、子宮收縮不良引起大出血時(shí)，經(jīng)保守性手術(shù)不能控制出血的時(shí)候，為了挽救生命，及時(shí)止血，也需要切除子宮，避免不可逆轉(zhuǎn)的出血導(dǎo)致生命威脅?？梢?jiàn)，生孩子就是女性的一個(gè)大的考驗(yàn)，是冒著生命危險(xiǎn)來(lái)生育后代的。最后，在子宮和宮頸惡性腫瘤和癌前病變中，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生、子宮內(nèi)膜不典型增生，宮頸高級(jí)別病變、宮頸原位癌等，可以考慮行子宮切除術(shù)。如果但對(duì)于年輕女性，有這些疾病時(shí)，可以根據(jù)她們的年齡、生育情況、病變情況等綜合評(píng)估，慎重地給予保留子宮的治療方式或手術(shù)。對(duì)于生殖道惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、卵巢癌、宮頸癌、輸卵管癌等，在經(jīng)過(guò)醫(yī)生慎重評(píng)估后，根據(jù)情況進(jìn)行全子宮切除術(shù)或更進(jìn)一步的手術(shù)處理。是否能保留生育功能，如何保留生育功能，這些需要根據(jù)病情、年齡和生育要求等進(jìn)行慎重的抉擇?？傊?，在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的今天，隨著女性朋友們的文化水平和保健意識(shí)的不斷提高，醫(yī)生的技術(shù)水平和人文意識(shí)也在不斷進(jìn)步，對(duì)于子宮這個(gè)重要的女性生殖器官，即使不需要生育的時(shí)候，對(duì)于她的解剖功能和盆底支撐作用越來(lái)越關(guān)注，對(duì)于手術(shù)帶來(lái)的影響也越來(lái)越重視。所以，針對(duì)良性疾病，盡量保留子宮，去除病灶；針對(duì)癌前病變，根據(jù)年齡、病灶情況和受益多少，給予是否保留子宮的治療方案；針對(duì)生殖器官的惡性腫瘤，除少數(shù)年輕有生育要求的女性，根據(jù)病情、年齡和生育要求等進(jìn)行慎重的保留其生殖功能，絕大多數(shù)，都行子宮切除術(shù)或廣泛性子宮切除術(shù)。總之，咱們一定是站在“以患者為中心”的角度，選擇對(duì)女性患友當(dāng)時(shí)最為合適、受益最多的手術(shù)方式和治療方案。??子宮雖小作用大，生兒育女功勞多，疾病良性多保留，絕經(jīng)前后可切除，惡性病變常切除，年輕女性慎保留，子宮去留如何定，益處多者當(dāng)首選。