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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-海南 生殖科 患者：38歲，痛經8年，癥狀好像越來越重。經陰道探查盆腔；子宮呈前位，大小約62mmX55mmX53mm，形態(tài)規(guī)則，包膜光滑，宮壁實質回聲欠均勻。內膜前移，厚約6mm。左側卵巢大小約35mmX29mm，內見兩個無回聲團，大者約18mmX14mm，邊界清，透聲差，內見密集點狀回聲，未見血流信號。右側卵巢大小約42mmX30mm，內見無回聲團，大小約27mmX18mm，邊界清，透聲差，內見密集點狀回聲，未見血流信號。子宮前方見液性暗區(qū)，深約19mm。CDFI:子宮血流信號未見異常。結論：1.子宮腺肌??；2.雙側卵巢巧克力囊腫。曾經做過巧囊穿刺手術，一月后又復發(fā)了，也進行過藥物治療，效果不理想。我已經有孩子了，暫時不需要生育，但我想先把病治好，然后再生一個孩子，請問我是做手術好還是放曼月樂環(huán)好？海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科張巖：建議：點擊此處參考我的文章《巧克力囊腫是怎么形成的？》建議：點擊此處參考我的文章《子宮腺肌病和子宮腺肌瘤》建議先做手術，術后吃藥（孕三烯酮膠囊）半年，然后根據情況決定放不放曼月樂。患者：我有乙肝小三陽，怕吃藥多對肝臟有損害，手術后直接放曼月樂不好嗎？副作用很大嗎？海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科張巖：吃藥和放曼月樂的目的是不同的。子宮內膜異位癥最好的治療方法為：腹腔鏡手術是最好的治療；藥物抑制卵巢功能是最好的治療；懷孕或人工助孕是最好的治療。腹腔鏡手術的目的是分離粘連，恢復盆腔各器官正常的解剖關系，同時將鏡下能看到的病灶盡可能徹底清除；術后服藥的目的是通過抑制卵巢功能，人為造成閉經，在閉經期間，那些術中看不到摸不著無法處理的微小子宮內膜異位病灶就會萎縮，甚至被機體吸收，達到清除病灶的作用，實際上是對手術的補充。而曼月樂只是一種含有微量孕激素的節(jié)育器，只在子宮腔內對在位子宮內膜起到抑制作用，使其不能發(fā)生周期性變化和脫落，從而消除痛經和月經量過多的癥狀，也間接達到控制子宮內膜異位癥繼續(xù)發(fā)展的目的。因為曼月樂不具備抑制卵巢功能的作用，所以不能使盆腔內殘留的微小病灶萎縮吸收。肝功能不好最好不吃藥，可以改為打針，打GnRH-a類的針，比如抑那通（日本生產的亮丙瑞林），達菲林（法國生產的曲普瑞林），同樣達到抑制卵巢功能的作用。患者：張教授，您好！要動手術的話是做穿刺手術好，還是微創(chuàng)手術好？什么時候才能做手術？海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科張巖：1.做穿刺手術已經不提倡，因為不能將病變切除，不能送病理檢查，不能確診，而且復發(fā)率極高，等于沒治。一般僅用于以往已經做過手術確診巧囊，再次復發(fā)又不需要生育的婦女。如果有生育要求，即使以前因此做過手術，也不適合穿刺，還是要做第二次手術。2.腹腔鏡手術也屬于微創(chuàng)手術。是治療子宮內膜異位癥的首選治療方法。3.什么時候才能做手術？如果有生育要求的話，最好在月經干凈3-5天手術，術中可以順便了解輸卵管的通暢情況。如果沒有生育要求的話，只要不是月經期都可以手術，沒有時間限制?；颊撸簭埥淌?，您好！星期五我上您那就診，您讓我先打2針抑那通，再動手術。由于那天太晚了，后面還有好多病號，有些問題沒有問清楚。在此，我想問問您，抑那通的藥理作用是什么？它與其他針相比，它的優(yōu)勢是什么？它好貴，能不能用其他便宜一點的針代替它？謝謝！海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科張巖：抑那通（亮丙瑞林）屬于GnRH-a（促性腺激素釋放激素）類藥物，通過促進垂體內的FSH和LH的釋放，將垂體內的激素消耗殆盡，然后再抑制垂體激素的合成和釋放，進而達到抑制卵巢功能（排卵和分泌性激素）的目的。只要卵巢功能被抑制，子宮內膜的周期性變化就停止了，同樣異位在子宮腔以外的內膜病灶也不能繼續(xù)發(fā)展，還會萎縮吸收。就診時為您做盆腔檢查，發(fā)現盆腔粘連比較重，估計手術有不小的困難，所以建議術前先用藥對疾病進行預處理，其目的是使病灶有所萎縮吸收，降低手術的難度和風險。術后還需要再用藥4個月左右，如果暫時不需要生育，最好放置曼月樂節(jié)育器，待需要生育時取出即可。GnRHa一類的針藥大概常用的有4-5種，價格都比較昂貴，抑那通的優(yōu)勢是不需要放在冰箱里保存，常溫保存即可。此外抑那通的注射針頭最短最細，皮下注射就行，不需要麻醉，也不需要特殊的技術，任何護士都能操作。而其它種類的針藥都有這樣或那樣的要求，比如有的注射前需要麻醉，有的需要經過特殊培訓的護士才能操作等等。2012年04月08日
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李桂玲主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是育齡婦女常見的婦科疾病之一，主要引起進行性加重的痛經與不孕。實際上EM也是引起青春期少女周期性或非周期性下腹痛的主要原因。腹腔鏡檢查發(fā)現慢性盆腔痛的青春期女性的 EM 發(fā)生率為45%[1]，而對口服避孕藥和非甾體類消炎藥物無效的慢性腹痛的青少年行腹腔鏡檢查發(fā)現 EM 發(fā)生率為70%； 且慢性腹痛的青少年中，EM 的發(fā)生率隨年齡增加而增加，11～13 歲為 12 %，20～21 歲為 54 %[2]。由此可見，青春期 EM 發(fā)病率并不低于成年女性，但由于其年齡等的特殊性，未引起家長以及醫(yī)務工作者的足夠重視，容易延誤診治。EM 是一種漸進性疾病，長期隨訪[3]發(fā)現診斷時疾病的臨床期別與以后的生育能力成反比。所以早期診斷和合適的治療對青春期EM患者顯得尤其重要，這可以阻止病程的進展和防止以后的不育。一、診斷 1．盆腔檢查：紅色病變是青春期 EM 的主要病變形式，且病變主要位于直腸子宮陷凹引起疼痛，因此輕柔的肛門觸診對青少年尤為重要。青春期EM患者最常見的體征是觸痛，而結節(jié)可有可無。同時在檢查過程中還應注意有無合并生殖道畸形。2．影像學檢查：B型超聲作為一種非侵入性檢查方法對卵巢子宮內膜異位囊腫有較高的檢出率，同時有助于與其他婦科疾病相鑒別，臨床上被普遍應用。所以對于慢性盆腔疼痛的青少年B型可作為首選的輔助檢查手段。此外，CT、MRI也可酌情選用，尤其是MRI對青少年生殖道畸形有重要的診斷價值。3．血清標志物：研究認為可通過評估經期血清 CA125水平相對于其他時段的變化來對內異癥進行臨床診斷[4]。日本學者[5]也報道，血清 CA199水平和美國生育協會修正分期(Revised American Fertility Society，r-AFS)評分有明顯相關性。臨床上可選用，同時可作為評價治療效果的監(jiān)測指標。4．試驗性治療：對于口服避孕藥和非甾體類抗炎藥物無效又不愿行腹腔鏡檢查的慢性盆腔痛的青少年，若年齡大于18歲，在排除了卵巢囊腫后可用 GnRH-a做試驗性治療，若治療后疼痛減輕或消失，可初步診斷為EM[6]。5．腹腔鏡檢查：EM在非甾體類抗炎藥及口服避孕藥治療無效的慢性盆腔痛的青少年中發(fā)病率較高，建議對這部分患者行腹腔鏡檢查。實踐證明腹腔鏡檢查是診斷EM最安全和有效的方法，適用于無禁忌癥的任何年齡的個體[7]。青春期EM在腹腔鏡下以非典型的子宮內膜異位病變?yōu)橹鳎饕憩F為紅色火焰狀、白色水泡狀、無色透明狀病灶或盆壁腹膜的小出血或瘀斑點，因為無色透明狀病灶在腹腔鏡下較難發(fā)現，所以臨床醫(yī)生在探查腹腔時應高度警惕，以免漏診。EM從青春期的非典型病變到成人的典型病變可能是一個自然進程。組織病理能幫助診斷青春期EM。但是初潮前的 EM 鏡下可以只表現為血管增生、含鐵血黃素沉積、巨噬細胞增殖，有基質但找不到明確腺體[8-9]，腹腔鏡下往往無法獲得活檢組織標本。二、治療對于青春期EM的治療，以往主要從成人的研究中推論，直接或間接地應用于青少年患者[10]。治療的目的是控制疼痛、阻止病情進展、保留生育功能。治療方法與成人相似，主要包括期待療法、激素治療、手術治療等[11]。最重要的是早期診斷，盡早干預，阻止疾病進展，減少對生育功能的影響。青春期EM的最佳治療方案目前仍有爭議[12]。（一） 手術治療目前認為該類患者宜行腹腔鏡檢查明確診斷的同時給予治療，術后輔助以藥物治療(包括止痛藥物)，以減少復發(fā)，并根據青少年的特點進行心理治療和教育。對合并有梗阻性生殖道畸形的青春期EM患者，應及時進行生殖道成形術，解除梗阻。建立正常經血通道后，子宮內膜異位病灶可自行減輕甚至消失，且多不易復發(fā)[13]。因此，對于慢性盆腔痛、痛經或有盆腔包塊的青春期患者，認真進行盆腔檢查，并注意子宮、附件、子宮直腸陷凹及宮骶韌帶的情況，以及是否合并生殖道畸形。一旦確診生殖道畸形合并青春期內異癥，應盡早手術解除引起內異癥的病因，努力保護青春期少女以后的生育功能不受影響。對于無生殖道畸形的慢性盆腔痛、痛經或盆腔包塊的青春期患者，腹腔鏡是首選的檢查和治療方法，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后盆腔粘連輕，是目前公認的子宮內膜異位癥的確診方法。因此，對于青少年患者，腹腔鏡下診斷、治療是最佳手術方式。具體的手術操作與成人 EM 的手術相同，如電灼盆腔小的異位病灶、分解粘連、剝除囊腫等，并盡可能地保留生育功能。但腹腔鏡所采用的電切、電凝等操作容易對卵巢組織造成損傷。因此，應注意小心剝離異位囊腫壁，盡可能多的保留正常卵巢組織，盡可能少地用電凝止血，采用縫合止血，從而減少對卵巢組織的損傷。開腹手術常采用銳性分離，縫合止血，因而對卵巢功能的影響多較小，但缺點是手術切口大，術后容易引起盆腔粘連。因此應權衡利弊，根據患者具體情況，確定最佳手術方式。對輕微子宮內膜異位癥或異位囊腫剝離時破裂者，術中采用大量生理鹽水沖洗腹腔，有利于改善盆腔微環(huán)境，減少術后復發(fā)。（二） 藥物治療青春期EM患者術后需用藥物來控制疼痛、抑制激素分泌，從而延緩病程進展，減少復發(fā)，用藥通常需要持續(xù)至完成生育功能。選擇藥物時須考慮患者的年齡、癥狀的嚴重程度、疾病的分期等。常用的術后治療方法如下：1．口服避孕藥（OCP）：是治療青春期 EM 患者的一線藥物，對于不足16 歲的 EM 患者是安全和有效的[6]。連續(xù)應用雌、 孕激素，可導致閉經和異位內膜病灶的蛻膜化，使患者的疼痛改善 ,且副作用較小。OCP常和非甾體類消炎藥物聯合應用，多能很好地控制 EM 相關疼痛。因其使用方便、療效肯定，對青少年的身高、體重、體重指數 (BMI) 以及近期體脂百分比無明顯影響[14]，故無使用期限，可連續(xù)或周期性服用。它最常見的副作用是不規(guī)則的陰道出血，多較輕微，停藥后多消失。常用藥物有達英-35、媽富隆等。2．孕三烯酮：能直接作用于異位病灶，使之萎縮、退化，痛經等癥狀明顯緩解。其治療子宮內膜異位癥痛經癥狀效果明顯，且不良反應比達那唑小，故可應用于青春期EM患者。3．達那唑：雖然達那唑對于EM患者痛經癥狀效果顯著，但因其有明顯的雄激素樣作用，包括體重增加、多毛、痤瘡、向心性肥胖等副反應，常不被青春期EM患者所接受，所以青春期EM患者不建議應有達那唑[15]。4．孕激素：孕激素類藥物副作用小，是青春期 EM 患者長期治療的好選擇[16]，其中甲羥孕酮 (Medroxyprogesterone , MPA) 最常用。然而研究表明[17]，MPA與聯合應用口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑 ( gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)及止痛藥物相比，其耐受性最差、止痛效果最差[6]，故不被推崇。5．GnRH-a反加療法：GnRH-a 是目前公認的治療成人EM最有效的藥物，用于青春期 EM 也有很好的療效，但由于其主要的副作用是引起骨密度的改變，對于尚未達到骨密度峰值的青春期患者，應用此藥對骨質的沉積有一定的影響，因此對于GnRH2-a的應用應采取審慎的態(tài)度。對避孕藥無效的患者可用 GnRH-a加反加療法，即同時給予妊馬雌酮 0.625 mg加甲羥孕酮 2 mg 1次P d或17 -α異炔諾酮2.5 mg 1次P d，以防止骨質丟失。目前許多研究提出，GnRH-a聯合反加療法可降低不良反應，而且不影響療效[18]。GnRH-a可造成藥物性卵巢切除，對異位內膜有明顯抑制作用，但不能完全消除異位灶，停藥后可能復發(fā)，亦證實了內異癥癥狀頑固，需要長期、反復進行藥物治療。因此建議，對 ≤16 歲的青春期 EM 患者，選用連續(xù)或周期性口服避孕藥作為藥物治療的一線方案，> 16 歲的 EM 患者可考慮使用 GnRH-a[6]，但療程不宜超過三個月。6．其他藥物：近年來卡介苗 (BCG) 的免疫治療研究，使之有望成為子宮內膜異位癥治療的新方法。BCG可通過直接抑制子宮內膜細胞的種植，增強子宮內膜、子宮肌層和局部淋巴結的體液和細胞免疫功能，增強外周血單核細胞介導的殺傷細胞對子宮內膜基質的殺傷作用，而達到治療內異癥的目的。但仍需進一步的動物實驗和臨床研究，同時需要注意應用BCG存在的一些潛在問題，如可以引起B(yǎng)CG膿毒血癥，雖然發(fā)生率低，卻有一定致死率；此外BCG還能引起炎癥反應[19]。另有研究發(fā)現，干擾素作為重要的免疫調節(jié)因子可抑制子宮內膜細胞的增殖、抑制新生血管的形成、增加巨噬細胞的活性、增強機體對異位病灶的清除能力，對于治療子宮內膜異位癥具有可行性，仍待進一步研究[20]。（三）綜合治療Ballweg[17]強調了對青春期EM的心理治療，即抓住青少年的心理生理特點，給予鼓勵、安慰等心理支持。Greco[21]認為青春期EM 藥物治療配合認知-行為療法、物理療法等多種方法的綜合應用，可以緩解青春期EM患者的下腹痛癥狀，從而提高其生活質量。總之，青春期 EM 發(fā)病率類似于成人，是多因素疾病，尚無哪一種學說能解釋所有的青少年患者的發(fā)病。臨床癥狀多為非周期性腹痛或周期性下腹痛，而腹腔鏡下表現多為紅色病變等非典型病變。對于慢性腹痛及痛經的青少年應盡早就醫(yī)，對可疑子宮內膜異位癥者應盡早行腹腔鏡檢查以明確診斷。早期診斷方法尚待探索。青春期 EM 治療的目標主要是控制疼痛、延緩病情進展、保留生育功能。腹腔鏡診斷及治療是首選的手術方式，術后需要輔助藥物治療，以減輕疼痛和防止復發(fā)。口服避孕藥是一線治療藥物，對16周歲以下的青少年 GnRH-a應慎用，以免影響骨質發(fā)育。此外還應從心理、精神、認知行為等多個方面進行個體化治療。參考文獻：1. 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張健主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 女，33歲，從14歲來例假，一直有痛經。28歲31歲時有過兩次藥流?，F在痛經非常非常嚴重，月經量大，很多很多的血塊，像肉一樣硬，暗紅，在例假五天全是這樣的血塊。做過很多次B超彩超（大約一年做5次），偶爾有少量積液，其他B超報告結果是什么都是好的，沒有發(fā)現腫塊，炎癥之類的。最近連續(xù)做了3次婦科彩超，3次結果分別如下： 注：月經期：2011年4月10日-13日，例假量大，血塊多，疼痛難忍。例假前幾天小腹疼。 第三次月經期：2011年5月9日-12日，例假量大，血塊多，疼痛難忍。例假前幾天小腹疼。13，14日少量月經，少量硬血塊，沒有痛經。 2011.5月13日的彩超結果報告如下：子宮：輪廓清晰，邊緣光整，前位。約52mmX48mmX38mm，子宮體回聲均勻，宮頸前后徑：38mm，內膜厚：2mm。附件：雙側附件區(qū)未見異常回聲。 CDFI:未見異常血流信號。子宮直腸窩未探及游離液。檢查結論： 子宮、雙側附件未見異常。 就是這次例假2011年5月9日-12日月經量大，血塊多，疼痛難忍。例假前幾天小腹疼。13，14日少量月經，少量硬血塊，沒有痛經，可是直到現在一直沒停經，大約兩個小時就流下一塊血塊，一些經血。經期時間明顯比以前長了。還有就是每次排卵期小腹疼痛，有少量褐色經血。 尊敬的張醫(yī)生您好，百忙之中，請你仔細分析一下我的情況，看看我到底怎么了！ 看了很多的醫(yī)生，吃了很多中藥，管用的時間不長，每次例假痛不欲生。現在我離異2年多了，沒有性生活，也沒有孩子。請你一定要好好幫我看看??！如果有必要我可以去您那里讓你親自檢查一下。非常感謝您！ 治愈了，我會感激您一輩子！國際和平婦幼保健院婦科張?。?您好！看了您的病歷，我覺得您是否存在子宮肌腺癥，子宮內膜異位癥？因為您離上海太遠，先暫時不必來上海就診，可以讓當地大夫做個婦科內診檢查，如果真有子宮內膜異位癥，通常婦科檢查普通醫(yī)生都能檢查出來的。另外，您是否抽血查過CA125，和CA199患者：非常感謝您張醫(yī)生，在寶貴的休息時間回復我的問題，我周三就去青海省二醫(yī)院有個很著名的醫(yī)生，讓他給我做個婦科內診檢查。我沒有查過CA125，和CA199，順便去查一下。把結果盡快告訴您，好讓您正確判斷我的病情。請問一下，婦科內檢是不是大夫用手觸摸陰道宮頸，按壓小腹等檢查，我以前做過，醫(yī)生也沒有說發(fā)現了什么。只是壓完之后右卵巢部位很疼好半天。對了，今天例假馬上完了，還是有點血塊，大約在右側卵巢部位還很疼。不過沒關系了，我會盡快去做檢查，把結果呈給您。再次感謝您！祝您晚安！國際和平婦幼保健院婦科張?。?您好！檢查后再聯系?；颊撸簭埥♂t(yī)生您好！ 為了我們這些素不相識的患者犧牲了您寶貴的休息時間，我先在這里謝謝您了！今天去青海省紅十字醫(yī)院，掛了專家號是個很有名的大夫，按您的建議做了婦科內檢。病歷本上字看不清楚，聽醫(yī)生說：宮頸光滑，子宮大小正常，只少許白色分泌物，輕微壓痛，典型的痛經，雙側附件未及異常。診斷結果：子宮內膜異位癥。處方： 痛經2#湯7付，例假前七天吃。媽富隆避孕藥。我說要不要查一下AC125,AC199，他說先不需要。所以就先沒查。張醫(yī)生，看了以上檢查結果，您認為是子宮內膜異位癥嗎？如果是，像我這種情況，目前是單身，無法馬上要孩子。子宮內膜異位癥除了懷孕，還有什么更好的辦法嗎？其實痛經湯我以前吃過，沒怎么管用。媽富隆倒是沒吃過，我受不了每個月的痛經和月經量太大的折磨了！現在嚴重貧血。以您這么多年行醫(yī)的寶貴經驗，我該怎么辦，給我點建議吧！ 謝謝您了！國際和平婦幼保健院婦科張?。?您好！吃媽富隆是正確的，您先嘗試一個月看看效果?；颊撸汉玫?，我知道了，我會堅持吃的，非常感謝您張醫(yī)生。同時祝您生活幸福！國際和平婦幼保健院婦科張?。翰豢蜌饣颊撸鹤鹁吹膹埥ㄡt(yī)生您好！ 首先感謝您讓我擺脫了噩夢搬的日子。從效果來看，吃媽富隆是非常正確的，我非常感謝您的建議。 我吃從5月開始吃媽富隆，到本月（8月）共吃了四個月。以前經血量很大，痛經非常嚴重?，F在經血量正常了(今天是例假第二天，白天只換了七片衛(wèi)生巾，以前每天一包十片衛(wèi)生巾加一包衛(wèi)生紙)，已經不痛經了。只是隱隱有點疼。 請教一下張醫(yī)生，我還繼續(xù)吃藥嗎？像我還需要吃幾個月的媽富??？怎樣知道我的病已經徹底治愈了？還需要到醫(yī)院檢查嗎？我們正好馬上要體檢了，我需要重點檢查什么項目？ 盼望張健醫(yī)生的回復！ 非常感謝您！患者：張建醫(yī)生，您好。我接著剛才的說，系統(tǒng)提示我剩一次機會得到您的回復了。我非常珍惜這個機會。折磨我將近29年的疾病就這么容易讓您治愈了。而且莫有花一分錢，沒有上您的醫(yī)院。 我敬佩您的醫(yī)術，更敬佩您的醫(yī)德！ 我代表自己代表所有得到過您幫助的患者向您深深的鞠一躬！今天例假第二天，我的腰也沒有以前那么疼了，還有一點疼，全身也不出虛汗了。血快也沒有了（以前那血快就像肉一樣，又硬又大）。小肚子又一點涼涼的感覺，有一點隱隱疼，已經感覺不到痛苦了?；颊撸簭埥ㄡt(yī)生，我補充一下，我是嚴格按照媽富隆說明吃的，21天停七天，這樣連續(xù)服用了4個月，每次停服的七天期間，例假來三天。經量和痛經是每個月逐漸減少的。直到今天基本正常了，不太疼了，血塊不見了。好像副作用不明顯，而且食欲增加了。 請教一下張醫(yī)生，我還繼續(xù)吃藥嗎？像我還需要吃幾個月的媽富??？怎樣知道我的病已經徹底治愈了？還需要到醫(yī)院檢查嗎？我們正好馬上要體檢了，我需要重點檢查什么項目？ 盼望張健醫(yī)生的回復！ 再次感謝您！患者：張建醫(yī)生，我好像廢話特別多，請你見諒，為了我以后不再遭受病痛折磨，為了讓您給我個最好的建議，我就再啰嗦一下哦。現在我離異2年多了，沒有性生活，也沒有孩子。以前很容易懷孕，應該不存在不孕不育癥。一年內不打算結婚生子。國際和平婦幼保健院婦科張?。耗茫】吹侥鷶[脫疾病的折磨真高興。既然效果這么明顯就可以繼續(xù)服用一段時間后停藥幾個月，以后再繼續(xù)服。2011年12月09日17212
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鄭偉主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥導致不孕的機理與治療 一．內異癥不孕的發(fā)病機制 1：盆腔解剖結構和輸卵管結構或功能異常中或重度內異癥患者往往能探明內異癥粘連或卵巢囊腫致輸管扭曲或阻塞。如周圍病變嚴重還可導致輸卵管傘端閉鎖。臨床癥狀的輕重與病變的程度可以不成正比，不少患者輕微內異癥合并不孕癥，所以內異癥患者存在其他影響受孕的因素。目前已經提出了許多與內異癥相關的低生育力的發(fā)病機制與影響因素。婦女生殖過程各個環(huán)節(jié)的異常都被認為可能是內異癥相關低生育力的原因。 2：內異癥對卵泡生成的影響 內異癥可伴有各種卵巢功能異常，如卵泡發(fā)育異常，無排卵，高泌乳素血癥，黃體功能不全，黃素化末破裂卵泡綜合征（LUFS）等。3：內異癥對受精的影響4：內異癥免疫炎性反應的影響 腹水中的細胞因子，特別是白細胞介素，認為可能對受精，卵細胞分裂等生殖過程有阻礙作用。腹腔液與不孕癥的關系。前列腺素（PG）是卵母細胞從排卵前卵泡排出的中介因素。PG水平升高會干擾排卵前卵泡釋放卵母細胞的時間，或可能以某種方式使卵泡脫敏，干擾了卵母細胞的釋放。升高的PG會影響輸卵管的活動力和卵子的運輸，可使輸卵管蠕動增加及節(jié)率異常，影響孕卵的運行，導致孕卵發(fā)育與宮腔子宮內膜的蛻膜變化不同步，影響孕卵的著床。5：內異癥對著床的影響 不少研究提示內異癥患者胚胎著床受損，這可能與子宮本身的缺陷，腹腔液或胚胎本身的質量下降有關。有學者認為內異癥患者子宮的異常收縮影響精子運送和胚胎著床，降低受孕力。著床力的降低可能是由于卵母細胞和胚胎質量受損。內異癥可能因多種原因引起不孕癥。卵泡生成受損，尤其在中重度內異癥中，低質量的卵母細胞可損害受精和著床率。炎性卵泡液和腹腔液也可致受精著床缺陷。二．內異癥相關不孕癥的診斷和治療1．內異癥相關不孕癥的檢查腹腔鏡常作為子宮內膜異位癥診斷的“金標準”2．內異癥的相關不孕不育的治療腹腔鏡手術：無論輕度或中重度內異癥，腹腔鏡手術是首選。術中對病灶盡量行電灼術，游離卵巢，分解粘連。不論是否存在異位囊腫，腹腔鏡手術與開腹手術同樣有效。卵巢子宮內膜異位囊腫有不同的治療方法，如囊腫剔除，穿刺引流，激光氣化等，取決于醫(yī)生的技術和腹腔鏡設備。各種方法的妊娠不同，但究竟哪種方式效果好，目前尚無肯定的文獻報道。不提倡反復手術及過度電凝止血，尤其是卵巢門區(qū)域的電凝止血，與卵巢間質的損傷相關。因反復手術會丟失大部分卵巢皮質，是IVF超促排卵反應降低，甚至造成卵巢功能早衰，建議卵巢手術時縫合止血。手術對于內異癥不孕情況的改善，不僅取決于輸卵管的自身條件，還與手術醫(yī)生的手術技術有關。手術醫(yī)生如能較好的理解受精，著床等過程，能更好地通過手術和術后的輔助治療來改善不孕患者的妊娠率。藥物治療可以使百分之80到90的婦女減輕內異癥的癥狀。所以內異癥相關不孕婦女中也廣泛使用藥物治療。內異癥合并不孕的輔助生育技術：宮腔內人工受精已經常應用在輕度的內異癥患者中。體外受精-胚胎移植技術及其衍生技術如單精子卵細胞注射內等可以克服盆腔解剖異常并獲得較高的臨床妊娠率。IVF前GNRHA的應用：許多研究認為內異癥可降低IVF的妊娠率，IVF周期前GNRHA治療能提高妊娠結局。在IVF-ET中GNRHA主要用于抑制LH峰，在低反應中產生FLARE UP 作用以及使贈卵者和受卵者周期的同步。國內常用的方案為：（1）GNRHA3.75MG/28D,2~3支后，在最后一支GNRHA注射后的30~40D時，采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生長。優(yōu)點是可以在內異癥控制最后的時間內進行助孕治療。對重度內異癥，因為手術并不能完全去除病灶，微創(chuàng)手術也不能完全阻斷術中內膜組織的播散，子宮腺肌癥末能手術治療，所以術后GNRHA治療可以提高受孕的機會?？傊?，在內異癥合并不孕癥的檢查中腹腔鏡檢查是首選，盆腔解剖評價輸卵管的通暢性，又能發(fā)現病灶并進行電灼治療。藥物治療并不能提高術后妊娠率。卵巢的重復手術并不提倡，檢查和治療時必須考年齡的因素，實現個體化治療。2011年11月02日7853
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥一般有四種表現形式，一是盆腔腹膜子宮內膜異位癥，二是卵巢子宮內膜樣囊腫，三是子宮腺肌病，四是子宮腺肌瘤。 作為盆腔腹膜子宮內膜異位癥，最佳的治療方式就是手術，最適宜的手術是腹腔鏡手術。 卵巢子宮內膜樣囊腫，即巧克力囊腫，最佳的治療方式也是手術，最適宜的手術也是腹腔鏡手術。 子宮腺肌病和子宮腺肌瘤，目前具有循證醫(yī)學證據證明唯一有效的方法就是全子宮切除術。但是對于有生育要求的，就必須保留子宮，就不適宜選擇子宮切除。那么可以選擇的非手術治療方法有2種，其中子宮動脈栓塞是屬于介入治療方法，目的在于中斷子宮的主要血液供應，使異位在子宮肌層的病灶趨于缺血、缺氧、壞死，但是療效并不確定。原因在于：1.子宮的血液供應不只是子宮動脈；2.栓塞不一定是完全的；3.即使完全栓塞了也不能保證持久。另外，就是GnRHa（促性腺激素釋放激素），一般每月注射1針，連用3-5次即可，閉經1-2年。目的在于人工絕經，也叫人工絕經療法。1-2年后年輕人月經還會恢復，恢復越早，也就意味著“復燃”越快。所以有生育要求的患者月經恢復后即可妊娠，妊娠率不確定，但是不同年齡、不同病情其“復燃”率在30-50%左右。2011年11月01日7156
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錢虹主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥是育齡婦女的常見多發(fā)病，多發(fā)生在盆腔臟器部位的卵巢，子宮，盆腹膜等。少部分也發(fā)生在妊娠生產后的會陰和腹壁手術切口處。分娩后會陰或腹壁手術切口處的子宮內膜異位癥，病灶手術徹底切除困難，并發(fā)癥多，復發(fā)率高，需要綜合性治療降低復發(fā)率。近年我們采用GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑）輔助手術治療腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥46例，取得良好的臨床治療效果，報道分析如下。1，臨床資料2005----2010年收治腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥46例，其中大塊型腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥16例，大塊型腹壁子宮內膜異位癥病灶累及腹壁鞘膜和肌肉，直徑約4----10CM不等。大塊型會陰部位子宮內膜異位癥病灶累及肛門括約肌，直徑3----7CM不等。30例病灶小，位置淺，手術容易的腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥直接行手術病灶切除，術后輔以GnRH-a藥物治療3月。大塊型腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥16例手術前輔以GnRH-a藥物治療3月，即行手術，手術后再輔以GnRH-a藥物治療3月。所有患者手術后病理均證實為子宮內膜異位癥。手術后進行門診隨訪。1，1 一般資料年齡26----38歲，平均33,4歲。孕2----4次，平均1,7次。產次為1---2次，平均1.2次。1，2癥狀46例腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥患者，均在產后8月---35月后不等時間內在腹壁和會陰部位手術切口疤痕處觸及大小不等的結節(jié)或包塊，結節(jié)或包塊有明顯觸痛且在月經期加重。結節(jié)或包塊逐年增大，疼痛加重。1，3病灶大小和手術時機 病灶小位置淺，手術容易的30例腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥直接行手術病灶切除，術后輔以GnRH-a藥物治療3月。病灶大位置深，病灶累及腹壁鞘膜和肌肉，累及肛門括約肌的患者手術前輔以GnRH-a藥物治療3月，病灶縮小即行手術，手術后再輔以GnRH-a藥物治療3月。GnRH-a藥物治療后病灶大小均有縮小，病灶邊界相對清楚，手術徹底切除病灶難度降低，有4例切除后腹壁鞘膜和肌肉缺損大的使用了生物補片。有6例切除了部分肛門括約肌手術同時進行了肛門括約肌的整形縫合術。手術后切除病灶均送病理檢查確診。GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑）藥物和患者溝通任意選用臨床常用的：注射用醋酸亮丙瑞林，戈舍瑞林或達菲林，第一次為月經第一天3﹒6MG皮下注射一次，以后每間隔30天注射一次，注射三針后即行手術，手術后再繼續(xù)用三針。46例腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥患者經上述診療后，隨訪1----5年44例均無復發(fā)，療效滿意。有2例會陰部位子宮內膜異位癥患者在手術后2年，4年復發(fā)，現仍用GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑）注射用醋酸亮丙瑞林藥物治療。2，討論2, 1 腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥的發(fā)生和診斷子宮內膜異位癥的發(fā)生機理目前尚不清楚，有經血逆流，淋巴播散，局部種植，機體免疫等學說。生產時剖宮產腹壁傷口和會陰側切傷口可能被羊水和血液攜帶的內膜所“污染”，從爾致病。所以應降低剖宮產率和減少會陰側切。臨床診斷對患者有剖宮產或會陰側切分娩病史，剖宮產或會陰側切傷口處發(fā)現有與月經相伴的周期性痛性結節(jié)，結節(jié)或包塊逐年增大，疼痛加重。超聲檢查可協助診斷，當然最后的手術切除病灶病理診斷是金標準。2, 2腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥的診療 對腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥手術切除是最有效的方法，并輔以藥物的綜合性治療以降低復發(fā)率。手術要求盡量切凈病灶，對病灶大位置深，灶累及腹壁鞘膜和肌肉，累及肛門括約肌的患者手術時要認真仔細，腹壁鞘膜和肌肉缺損大的為防止手術后腹壁疝形成要使用生物補片。會陰部位切除了部分肛門括約肌的要防止手術后大便失禁的危險，要進行肛門括約肌的整形縫合術。手術后長期隨訪。我們采用GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動劑）輔助手術治療腹壁和會陰部位子宮內膜異位癥46例，取得良好的臨床治療效果?！緟⒖嘉墨I】 1樂杰 .婦產科學，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：354. 2曹澤毅.中華婦產科學，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1494. 3 郎景和.婦科手術筆記，第二卷，中國科學技術出版社，2001.5. 4葛紅敏.子宮內膜異位癥的藥物治療.公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2008,19(5):87. 5梁小陽.孕三烯酮用于子宮內膜異位癥術后治療的臨床研究.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2007,13(19)：62. 6顏小利.孕三烯酮與米非司酮對子宮內膜異位癥伴不孕癥患者術后妊娠率及復發(fā)率的影響.醫(yī)學臨床研究，2007,24(8)：1380. 7胡香榮.子宮內膜異位癥的診斷與治療.國外醫(yī)學·婦產科分冊，1998,25(6):351-354. 8陳穎.促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內膜異位癥的臨床研究.中國婦幼保健，2007,22(25):3503-3504.2011年09月03日6006
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解秀祿主任醫(yī)師 淄博市婦幼保健院 婦女保健科 子宮內膜異位癥的發(fā)病率近年明顯增高，是目前常見婦科疾病之一。在婦科剖腹手術中，約5%～15％患者發(fā)現有此病；在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，12%～48％有內膜異位癥存在。此病一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經后或切除卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展，故子宮內膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關。流行病學調查還發(fā)現婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關，可能為多基因遺傳，約占80%。其他如宮頸、陰道、外陰亦有受波及者。此外，臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結，甚至手、臂、大腿處均可發(fā)病，但極罕見。異位子宮內膜可出現在身體不同部位，但絕大多數位于盆腔內的卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮陷凹、乙狀結腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以侵犯卵巢者最常見。一、子宮內膜異位癥的高危因素在正常情況下，子宮內膜應覆蓋在子宮腔內表面。如果子宮內膜異常出現在子宮腔以外的部位生長，稱為子宮內膜異位癥。盡管子宮內膜可以異位生長在身體許多部位，但最常見的還是在卵巢及子宮后邊，如子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷窩處，其中約80％左右異位在卵巢。異位在卵巢的子宮內膜在性激素支配下，每月仍有周期性改變(增生、出血)，但卻不能像在子宮腔內那樣脫落下來排出體外，而是將暗紫色粘稠狀經血潴留在卵巢內，不斷增多形成囊腫，囊內液體酷似巧克力樣，故又稱卵巢巧克力囊腫。在子宮直腸陷窩、子宮骶骨韌帶、陰道后穹窿等處異位子宮內膜可形成紫藍色結節(jié)病灶，有明顯觸痛。嚴重者兩側卵巢均有拳頭大小的巧克力囊腫互相粘連對吻在子宮后方，雙側輸卵管受牽拉而扭曲阻塞，子宮直腸陷窩呈完全封閉狀。子宮內膜異位癥可引起逐漸加重的痛經、性交痛、不孕等癥狀；卵巢巧克力囊腫破裂還可發(fā)生急腹癥。近年來子宮內膜異位癥發(fā)病率明顯增加，多數為30～40歲育齡婦女。發(fā)病原因較多，重視下述高危因素對預防和早期發(fā)現本病有積極意義： 1、月經初潮早、周期短、經期長、經量多者，或有原發(fā)性痛經及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者。2、月經期間運動量較大，如經期跑步、打球、游泳、騎自行車等均可加重盆腔充血，甚至經血逆流。3、子宮手術如剖宮產術或剖宮取胎術，其它宮腔內操作的手術如人工流產術、輸卵管造影術、通水術等不慎均可能將子宮內膜逆入盆腔而形成異位癥。近年來因人工流產術引發(fā)的子宮內膜異位癥顯著增多，所以應切實避孕，不做或盡量少做人工流產為宜。4、不孕。據統(tǒng)計，在子宮內膜異位癥的婦女中不孕率可高達30％～40％，其原因與異位癥造成的盆腔廣泛粘連有關。如月經持續(xù)來潮≥5年而未懷孕者有易發(fā)本癥傾向。5、體質因素、免疫原因、家族史等。二、子宮內膜異位癥的發(fā)病機制子宮內膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉移和種植生長能力。其發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與以下幾個方面有關：1、子宮內膜種植學說：Sampson(1921)最早提出，經期時經血中所含內膜腺上皮和間質細胞可隨經血逆流，經輸卵管進入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長和蔓延，以致形成盆腔子宮內膜異位癥。先天性陰道閉鎖或宮頸狹窄等經血潴留患者常并發(fā)子宮內膜異位癥，說明經血逆流可導致內膜種植。臨床上剖宮取胎術后繼發(fā)腹壁切口子宮內膜異位癥或分娩后會陰切口出現子宮內膜異位癥，無疑都是術時子宮內膜帶至切口直接種植所致。此外，獼猴實驗亦證實其經血直接流入腹腔可在盆腔內形成典型的子宮內膜異位癥，故目前內膜種植學說己為人們所公認，但無法解釋盆腔外的子宮內膜異位癥。2、淋巴及靜脈播散學說：不少學者通過光鏡檢查在盆腔淋巴管和淋巴結中發(fā)現有子宮內膜組織，有學者在盆腔靜脈中也發(fā)現有子宮內膜組織，因而提出子宮內膜可通過淋巴或靜脈播散學說，并認為遠離盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的子宮內膜異位癥可能是通過淋巴或靜脈播散的結果。3、體腔上皮化生學說：卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。Meyer從而提出上述由體腔上皮分化而來的組織，在反復受到經血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內膜樣組織，以致形成子宮內膜異位癥。但迄今為止，此學說尚無充分的臨床或實驗依據。4、免疫學說：已知多數婦女在月經來潮時均有經血經輸卵管逆流至腹腔，但僅少數發(fā)生盆腔子宮內膜異位癥，因而目前認為此病的發(fā)生可能與患者免疫力異常有關。實驗結果表明，在內膜異位癥患者血清中IgG及抗子宮內膜自身抗體較對照組顯著增加，其子宮內膜中的IgG及補體C3沉積率亦高于正常婦女，故認為內膜異位癥可能為一種自身免疫性疾病。另有學者認為在婦女免疫功能正常的情況下，血中的單核細胞可以抑制子宮內膜細胞的異位種植和生長，同時腹腔中活化的巨噬細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)則可將殘留的子宮內膜細胞破壞和清除，而在內膜異位癥患者中，可能由于外周血單核細胞功能改變，反將刺激子宮內膜細胞在異位種植和生長，同時腹腔中的巨噬細胞、NK細胞及細胞毒性T淋巴細胞的細胞毒作用又被抑制，不足以將逆流至腹腔內的內膜細胞殺滅時，即可發(fā)生子宮內膜異位癥。故目前認為子宮內膜異位癥既有體液免疫的改變，也有細胞免疫的異常?？傊?，目前有關子宮內膜異位癥發(fā)病機制的學說甚多，但尚無一種可以解釋全部內膜異位癥的發(fā)生，因而有可能不同部位的內膜異位癥有不同的發(fā)病機制，各種學說可以相互補充。三、子宮內膜異位癥的病理變化子宮內膜異位癥的發(fā)病率近年來明顯增高，在婦科臨床較為常見。在婦科剖腹手術中，約5%～15％患者發(fā)現有此??；在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，12～48％有內膜異位癥存在。此病多見于25～45歲女性，初潮前無發(fā)病者，絕經后或切除卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展，故子宮內膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關。流行病學調查還發(fā)現女性直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關，可能為多基因遺傳。 子宮內膜異位癥的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質結節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不同而有所差異。 1、巨檢：（1）卵巢：卵巢子宮內膜異位癥最多見，約80％患者病變累及一側卵巢，雙側卵巢同時波及者約為50％。病變早期在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或小泡，隨著病變發(fā)展，卵巢內的異位內膜可因反復出血而形成單個或多個囊腫，但以單個為多見，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫。囊腫內含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫大小不一，一般直徑多在5～6cm以下，但最大者直徑可達25cm左右。當囊腫增大時，整個卵巢表面呈灰藍色。由于經期時囊腫內出血增多，囊腔內壓力增高，囊壁可出現小的裂隙并有極少量血液滲漏至卵巢表面，但裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應和組織纖維化所閉合，并導致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結腸等緊密粘連，故卵巢多固定在盆腔內，不能活動。若手術時將卵巢強行與其周圍組織游離，囊壁往往破裂，流出粘稠的暗褐色陳舊血液。上述卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。 （2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：這些部位處于盆腔后部較低或最低處，與經血中的內膜碎屑接觸機會最多，故為內膜異位癥的好發(fā)部位。早期宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴重者直腸子宮陷凹內的異位內膜向直腸陰道隔發(fā)展，在隔內形成包塊，并向陰道后穹隆或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。 （3）宮頸：內膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的粘膜面或深部間質內。淺表者多系子宮內膜直接種植所致，在宮頸表面可見暗紅色或紫藍色小顆粒，月經期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，在宮頸剖面可見紫藍色小點或含陳舊血液的小囊腔。 （4）輸卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結節(jié)。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。（5）腹膜：早期病變通過腹腔鏡檢查，除在盆腔內見到典型的色素沉著子宮內膜異位病灶外，還可在一些早期病例發(fā)現無色素的早期子宮內膜異位腹膜病灶，其中有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。這些無色素灶發(fā)展為典型的色素灶約需時6～24個月。2、鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。但異位內膜反復出血后，上述典型的組織結構可能被破壞而難以發(fā)現，以致出現臨床和鏡下病理所見不一致的現象，即臨床表現極典型。但內膜異位的組織病理特征極少。由于內膜異位的出血是來自間質內血管，而不是來自腺上皮或腺體，故在鏡檢時能找到少量內膜間質細胞即可確診本病。 若臨床表現和手術時肉眼所見病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據，亦應視為子宮內膜異位癥。據報道無色素早期子宮內膜異位病灶鏡下病檢時，一般可見到典型的異位內膜組織。異位內膜雖可隨卵巢周期變化而有增生和分泌改變，但其改變不一定與子宮內膜同步，且往往僅表現為增生期改變，此可能與異位內膜周圍組織纖維化以致血供不足有關。內膜異位癥一般極少發(fā)生惡變。四、子宮內膜異位癥的臨床表現當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時稱子宮內膜異位癥。異位子宮內膜雖可生長在遠離子宮的部位，但絕大多數病變出現在盆腔內生殖器官和其鄰近器官的腹膜面，故臨床常稱盆腔子宮內膜異位癥。 1、癥狀：因人而異，且可因病變部位不同而出現不同癥狀。約20％患者無明顯不適。 （1）痛經和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經是子宮內膜異位癥的典型癥狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，常于月經來潮前1-2日開始，經期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經干凈時消失。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比。病變嚴重者如較大的卵巢子宮內膜異位囊腫可能疼痛較輕，而散在的盆腔腹膜小結節(jié)病灶反可導致劇烈痛經。偶有周期性腹痛出現稍晚而與月經不同步者。少數晚期患者訴長期下腹痛，至經期更劇。 （2）月經失調： 15～30％患者有經量增多、經期延長或經前點滴出血。月經失調可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關。 （3）不孕：正常婦女不孕率約為15%，內膜異位癥患者可高達40%。重度子宮內膜異位癥患者不孕的原因可能與盆腔內器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運行有關。但盆腔解剖無明顯異常的輕癥患者亦可導致不孕，說明不孕的原因絕非單純局部解剖異常所致?，F多認為內膜異位患者的不孕還可能與下列因素有關：① 黃體期功能不足：內膜異位癥患者卵泡和黃體細胞上的LH受體數量較正常婦女為少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。②未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）：此病征為卵巢無排卵，但卵泡細胞出現黃素化，患者雖體溫呈雙相，子宮內膜呈分泌期改變，但無受孕可能。其診斷依據是在應有的排卵期后4-10日，腹腔鏡檢時，卵巢表面未見排卵孔;在LH高峰后2日，B型超聲檢查時卵泡仍繼續(xù)生長;月經周期中，腹腔液量無增加，特別是腹腔液中雌激素和孕激素水平無突發(fā)性增高。有報告證實內膜異位癥患者LUFS的發(fā)生率較正常婦女顯著增高，故多并發(fā)不孕。Konincks則提出由于LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔內的內膜細胞種植，因而導致盆腔內膜異位癥，故認為LUFS正是內膜異位癥的發(fā)病原因。但此學說尚未為人們所認同。③自身免疫反應：內膜異位癥患者體內B淋巴細胞所產生的抗子宮內膜抗體，可干擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內巨噬細胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細胞的分裂從而導致不孕。 （4）性交痛：性交時由于宮頸受到碰撞及子宮的收縮和向上提升，可引起疼痛，一般表現為深部性交痛，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導致子宮后傾固定的患者，且以月經來潮前性交痛更為明顯。 （5）其他特殊癥狀：腸道子宮內膜異位癥患者可出現腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血。便血一般為腸粘膜充血而非粘膜潰破出血所致。嚴重的腸道內膜異位癥可因直腸或乙狀結腸腸腔受壓而出現腸梗阻癥狀。異位內膜侵犯膀胱肌壁可在經期引起尿痛和尿頻，但多因嚴重的痛經癥狀所掩蓋而被忽略。異位內膜侵犯和壓迫輸尿管時，可出現一側腰痛和血尿，但極罕見。此外，身體其他任何部位有內膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現周期性疼痛、出血或塊物增大，典型病例如剖宮取胎術后的腹壁癱痕子宮內膜異位，術后每當經期時出現腹部瘢痕疼痛，并可在搬痕深部們到劇痛的包塊，月經凈后疼痛緩解，但下次經期時又復發(fā)作，且隨時日延長，包塊逐漸增大，腹痛亦多加劇。 除上述各種特殊癥狀外，卵巢子宮內膜異位囊腫破裂時，陳舊的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發(fā)生在經期前后或經期，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。四、臨床分期（一）分期的實用意義子宮內膜異位癥雖屬良性疾病，但有向盆腔、腹腔內、外擴散種植的行為，與某些婦科惡性腫瘤的轉移行為有相似之處。為確定病變程度，有必要進行統(tǒng)一的子宮內膜異位癥分期法，以便根據不同期別及病情輕重采取不同的治療措施，判斷與比較不同療法，提高療效及估計預后。（二）常用分期方法及其評價 1、1973年Acosta首次推出盆腔子宮內膜異位癥的分期標準，根據病變侵犯的程度和部位，分為輕、中、重三度，其特點為簡單，但無單側或雙側的區(qū)別，不甚確切。2、1979年美國生育協會(American Fertility Society，AFS)制訂的評分法。即AFS分期法，設計了統(tǒng)一形式的表格，按病變累及部位、大小、側別及粘連程度打分。根據積分多少，制定臨床期別，1～5分為Ⅰ期(輕度)，6～15分為Ⅱ期(中度)，16～30分為Ⅲ期(重度)，31分以上為Ⅳ期(廣泛)。這種分期方法內容全面，定義明確，受主觀因素影響較小，但未能突出病變的深淺，子宮直腸窩粘連程度和輸卵管病變對預后的關系。3、1985年Buttram再次修訂AFS分期，即RAFS分期法 RAFH為4期，Ⅰ期(微小) 1～5分，Ⅱ期(輕度) 6～15分，Ⅲ期(中度) 16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。強調按異位病灶深淺及粘連范圍評分，子宮直腸窩完全粘連者為40分，劃為重度。這種分期法缺點是仍反應不出盆腔外和陰道直腸隔病變程度。五、子宮內膜異位癥的診斷及鑒別診斷凡育齡婦女有繼發(fā)性痛經進行性加重和不孕史，盆腔檢查時捫及盆腔內有觸痛性結節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為子宮內膜異位癥。但臨床上尚需借助下列輔助檢查，特別是腹腔鏡檢查和活組織病檢方能最后確診和確定期別。 （1）B型超聲檢查：可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小和形狀，偶能發(fā)現盆腔檢查時未能捫及的包塊。B超顯示卵巢內膜異位囊腫壁較厚，且粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮粘連較緊。囊腫內容物呈囊性、混合性或實性，但以囊性最多見。由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純根據B超圖像確診。（2）CA125值測定：子宮內膜異位癥患者血清CAl25值可能升高，但一般不超過2O0U/ml。雖然卵巢癌患者的CAl25值遠較內膜異位癥為高，但兩者間的升高值有一定范圍的重疊，故臨床上無法單獨利用此測定值將兩者加以鑒別。CAl25測定還可用于監(jiān)測內膜異位癥病變活動情況，若藥物或手術治療有效時，CA125值下降，復發(fā)時又升高。（3）腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內膜異位癥的最佳方法，特別是對盆腔檢查和B型超聲檢查均無陽性發(fā)現的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔鏡下對可疑病變進行活檢即可確診為子宮內膜異位癥。此外，子宮內膜異位癥的臨床分期也只有在腹腔鏡檢或剖腹探查的直視下方可確定。子宮內膜異位癥易與下列疾病相混淆，應予鑒別：（1）卵巢惡性腫瘤：患者一般情況差，病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。檢查除捫及盆腔內包塊外，常發(fā)現有腹水。B超圖像顯示腫瘤包塊以實性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。凡診斷不明確時，應盡早剖腹探查； （2）盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經期，平時亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱?？寡字委熡行?。 （3）子宮腺肌病：痛經癥狀與子宮內膜異位癥相似;甚至更劇烈。子宮多呈對稱性增大，且質地較正常子宮硬。經期檢查時，子宮壓痛明顯。應注意此病亦可與子宮內膜異位癥合并存在。六、子宮內膜異位癥的治療應根據患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等不同情況加以全面考慮。原則上癥狀輕微者采用期待療法;有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病變較重者行保守手術;年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手術輔以激素治療;癥狀和病變均嚴重的無生育要求患者可考慮根治性手術?，F分述如下： 1、期待療法：適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者，一般可每數月隨訪一次。若經期有輕微疼痛時，可試給前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或雙氯芬酸鈉等對癥治療。希望生育的患者，應作有關不孕的各項檢查如輸卵管通液試驗或子宮輸卵管碘油造影，特別是在腹腔鏡檢查下行輸卵管通液試驗，必要時解除輸卵管粘連扭曲，以促使盡早受孕。一旦妊娠，病變組織多壞死、萎縮，分娩后癥狀可緩解，甚至病變完全消失，且不再復發(fā)。期待療法期間，若患者癥狀和體征加劇時，應改用其他較積極的治療方法。 2、藥物治療：由于妊娠和閉經可避免發(fā)生痛經和經血逆流，并能導致異位內膜萎縮退化，故采用性激素治療導致患者較長時間閉經已成為臨床上治療內膜異位癥的常用藥物療法。但對較大的卵巢子宮內膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質尚未十分確定者則不宜用性激素治療。 3、手術治療：除通過診斷性腹腔鏡檢查術以確診內膜異位癥和進行手術分期外，內膜異位癥的手術治療適用于：①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者；②卵巢內膜異位囊腫直徑>5～6cm，特別是迫切希望生育者。根據手術范圍的不同，可分為保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手術3類。 （1）保留生育功能手術：適用于年輕有生育要求的患者，特別是采用藥物治療無效者。手術范圍為盡量切凈或灼除內膜異位灶，但保留子宮和雙側、一側或至少部分卵巢。手術可經腹腔鏡或剖腹直視下進行。①腹腔鏡手術：在腹腔鏡下既可確診內膜異位癥，亦可進行多種手術，包括病灶清除、粘連分離、卵巢巧克力囊腫穿刺抽液后注入無水乙醇、卵巢囊腫剔除和卵巢成形術以及卵巢切除術等。腹腔鏡微創(chuàng)術無須開腹且痛苦小，術后恢復快住院時間短，目前已作為手術治療子宮內膜異位癥的首選。②剖腹手術：適用于粘連廣泛，病灶巨大，特別是巨大的卵巢巧克力囊腫患者。（2）保留卵巢功能手術：將盆腔內病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內膜再經輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但要保留至少一側卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。但少數患者在術后仍有復發(fā)。 （3）根治性手術：即將子宮、雙側附件及盆腔內所有內膜異位病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經期的重癥患者。當卵巢切除后，即使體內殘留部分異位內膜灶，亦將逐漸自行萎縮退化以至消失。4、藥物與手術聯合治療：手術治療前可先用藥物治療2～3個月以使內膜異位灶縮小、軟化，從而有可能適當縮小手術范圍和有利于手術操作。術后亦可給予藥物治療2-3個月以便殘留的內膜異位灶萎縮退化，從而降低術后復發(fā)率。七、預防子宮內膜異位癥一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經后或切除卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展，故子宮內膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關。流行病學調查還發(fā)現婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關，可能為多基因遺傳。可以以下幾個面做好預防措施：（1）防止經血逆流：先天性生殖道畸形如陰道橫隔、殘角子宮、無孔處女膜、宮頸閉鎖或后天性炎性陰道狹窄、宮頸管粘連等所引起的經血潴留，均應及時手術治療，以免經血逆流入腹腔。經期一般不作盆腔檢查，若有必要、應避免重力擠壓子宮。 （2）避免手術操作所引起的子宮內膜異位：凡進入宮腔內的經腹手術，特別是中孕期剖宮取胎術，均應用紗布墊保護好子宮切口周圍術野，以防宮腔內容物溢入腹腔和腹壁切口;縫合子宮壁時，應避免縫針穿透子宮內膜層;關閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口。 月經來潮前禁作各種輸卵管通暢試驗，以免將子宮內膜推注入腹腔。宮頸及陰道手術包括宮頸電烙、激光治療以及整形術等均應在月經干凈后3-7日內進行，以免下次月經來潮時脫落的子宮內膜種植在尚未愈合的手術創(chuàng)面。人工流產負壓吸宮術時，吸管應緩慢撥出，否則腔內外壓差過大，宮腔內血液和內膜有隨負壓而被吸入腹腔內的危險。（3）藥物避孕：有學者認為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內膜萎縮和經量減少，因而經血及內膜碎屑逆流至腹腔的機會亦相應減少。腺激素、炎癥、機械因素的刺激下能夠轉化，形成另一種組織，同樣可以化生為子宮內膜，因為不在宮腔，就成了異位的自行萎縮退化以至消失。2011年05月23日16733
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楊慧云主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 婦科 子宮內膜異位癥的診斷和治療（規(guī)范化建議）背景：2005.3.26在武漢舉辦了子宮內膜異位癥診治規(guī)范化討論專家共識會，此次會議邀請了國內70余位專家就子宮內膜異位癥的診斷及治療進行了討論。郎景和教授擔任此次大會主席。會上有1位專家做了專題發(fā)言，郎景和教授就此專題進行了總結。定義子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是指子宮內膜在子宮腔以外的部位出現、生長、侵潤、周期性出血或引發(fā)疼痛、不育及結節(jié)包塊等。臨床病理類型1. 腹膜型或腹膜內異癥（PEM peritoneal endometriosis）：指盆腔腹膜的各種內異癥種植灶，包括紅色病灶（早期病變）；棕色病灶（典型病變）；白色病灶（陳舊病變）。又根據侵潤的程度分為表淺型及深部侵潤型。2. 卵巢型或卵巢內異癥（OEM ovarian endometriosis）：根據囊腫的大小以及囊壁的粘連以及侵潤程度分為二型：Ⅰ型囊腫多<3cm,囊壁有粘連,不易剝離;Ⅱ囊腫又分為ABC三種.ⅡA:囊壁無明顯侵潤但合并生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫;ⅡB型囊腫囊壁有侵潤,手術仍較易剝離;ⅡC型囊腫明顯侵潤或多房,手術不易剝離。3. 陰道直腸隔型或陰道直腸內異癥（RVEM rectovaginal endometriosis）：病灶位于陰道直腸隔，在腹腔鏡下子宮直腸窩無粘連或僅有輕度變形，腹腔鏡對其診斷意義有限。4. 其他型或其他部位的內異癥：I（intestine 腸道）類，U（泌尿道）類、L（肺）類、S（疤痕）類——A（腹壁）和P（會陰）類。發(fā)病機制1. 尚未完全明了，以Sampson經血逆流種植及體腔上皮化生學說為主導理論。2. 子宮內膜在宮腔外需經黏附、侵襲、血管性形成過程得意種植、生長、發(fā)生病變。在位內膜的特質起決定性作用。3. 機體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素及細胞因子和酶亦起重要作用。4. 內異癥有家族聚集性。外界環(huán)境污染（如二惡英）有一定影響。臨床表現及輔助檢查方法臨床表現：1.盆腔疼痛：包括痛經、慢性盆腔痛（CPP chronic pelvic pain）以及性交痛；2.不育；3.盆腔包塊，即卵巢內異癥囊腫。檢查：1.盆腔檢查：子宮位置高及后位，盆腔觸痛性結節(jié)，附件囊性不活動的包塊；2.血CA125；3.影象學檢查：超聲波、CT、MRI。診斷1. 腹腔鏡檢及開腹探查術是診斷的準確方法。診斷的依據主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，不一定全部經病理證實。2. 非手術診斷指標包括疼痛（痛經、CPP、性交痛）、不育、盆腔檢查、超聲檢查以及CA125檢測5項，任何3項指標陽性都有很高的陽性預測值。臨床病理特點1. 生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛和不育；2. 臨床表現及疾病的嚴重程度不成正比；3. 病變廣泛，形態(tài)多樣，極富侵潤性；4. 激素依賴性，易于復發(fā)。臨床分期目前常用的內異癥分期方法是1985年Buttram提出修訂后的AFS分期標準。即rAFS分期法。治療治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發(fā)。治療的基本考慮：治療時主要考慮的因素：1.年齡；2.生育要求；3.癥狀的嚴重性；4.既往治療史；5.病變范圍；6.患者的愿望。治療措施個體化。對盆腔疼痛、不育以及盆腔包塊的治療要分別對待。治療的方法：可分為手術治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助生育治療等。手術治療手術目的：1.切除病灶；2.恢復解剖結構。手術種類及選擇原則：1. 保守性手術：保留患者的生育功能，手術盡量切凈病灶及分離粘連。適合連另較輕或需要保留生育功能者。2. 根治性手術：切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無生育要求回復發(fā)經保守手術或藥物治療無效者。3. 半保守手術：切除子宮，保留卵巢。適合無生育要求、癥狀重或經保守手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者。4. 輔助性手術：如宮骶韌帶切除術以及骶前神經切除術，適合中線部位疼痛者。手術實施的要點：1. 分離盆腔粘連，恢復解剖結構；2. PEM盡量切除或破壞。對較小或較表淺的病灶，可進行燒灼，深部病灶，應進行切除；3 OEM首選囊腫剔除術，分離粘連，恢復解剖，剝除囊壁，創(chuàng)面止血。注意保護正常卵巢組織；4.中線部位痛經可同時行LUNA或PSN；5. 合并不孕可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術；6. RVEM一般不主張切除腸斷。以病灶切除為宜；7. 疤痕內異癥其他深部內異癥以手術治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或肛門括約肌，手術難以切除干凈或有損傷可能時，術前可用藥物3月；8. 術中注意輸尿管的解剖。藥物治療治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內異癥的生長，減少內異癥病灶的活性以及粘連的形成。選擇的原則：應用于基本確診的病例，不主張長期試驗性治療。尚無標準性方案；各種方案療效基本相同，但不良反應不同，所以選擇藥物要考慮藥物的不良反應，患者的意愿及經濟能力?？晒┻x擇的藥物：主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。常用的藥物治療方案 、作用機制以及不良反應：1. 口服避孕藥：1）用法：連續(xù)或周期用藥，共6月；2）作用機制：抑制排卵；3）不良反應：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。2. 甲羥孕酮（安宮黃體酮）：1）用法：每天20~30mg，分2~3次口服，連用6月；2）作用機制：合成高效孕激素，引起內膜組織蛻膜變，最終導致萎縮，同時反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸；3）不良反應：主要是突破性出血，乳房脹痛、體重增加，消化道癥狀以及肝功能異常。3. 達那唑：1）用法：600`800mg/日，分次服用，共6月；2）作用機制：是一種雄激素衍生物，可抑制月經中期黃體生成素（LH）峰從而抑制排亂，增加血液中游離睪酮水平；3）不良反應：男性化表現如毛發(fā)增多，情緒改變、聲音變粗。可能影響脂蛋白代謝，肝功能損害以及體重增加等。4. 孕三烯酮：1）用法：2.5mg，2~3次/周，共6月；2）作用機制：是合成的9-去甲基睪酮衍生物-三烯炔諾酮，為抗孕激素的甾體激素。作用機制為減少雌孕激素受體濃度，降低血中雌激素，降低性激素結合蛋白的水平；3）不良反應：基本同達那唑。5. 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，如抑那通）：1）用法：依不同的制劑有皮下注射或肌肉注射型，每月1次，共3~6月；2）作用機制：下調垂體功能，造成藥物暫時性去勢；3）不良反應：低雌激素引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應用有增加骨質丟失的可能。6. GnRH-a+Add-back 反向添加方案1） 理論基礎：不同組織對雌激素的敏感性不同，將體內雌激素水平維持在不刺激異位內膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質丟失的范圍，則不影響療效，又可減輕不良反應，可延長治療時間。2） Add-back方案：雌孕激素聯合方案：每日倍美力0.3~0.625mg+安宮黃體酮（MPA）2.5~5mg；每日經皮17-β雌二醇25ug+MPA 5mg口服；每周兩次炔雌醇25ug+MPA 5mg口服。 單用孕激素方案：每日醋炔諾酮1.25~2.5mg。 利維愛每日1.25mg。3） Add-back 注意事項：應用GnRH-a 3月以上，必須應用Add-back，可在用GnRH-a第二個月時應用。治療劑量個體化，有條件應監(jiān)測雌激素水平。痛經的治療治療原則：1合并不育以及附件包塊者，首選手術治療；2.無合并不育以及附件包塊者，首選藥物治療；3.藥物治療無效可考慮手術治療。治療方法：1. 手術治療：根據患者的具體情況選擇保守性手術、半保守手術或根治性手術。中線部位痛經可同時應用行LUNA或PSN。痛經的治療作用根據術者的手術經驗酌情實施。2. 常用的藥物治療方法：1）對癥治療：輕中度痛經可先用非類固醇抗炎藥；2）口服避孕藥：一線用藥，建議連續(xù)用藥，觀察2~3月有效，可繼續(xù)用藥，無效改用二線用藥；3）二線用藥方案：孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a+ Add-back為首選；4）如二線藥 無效，考慮手術治療；5）其他治療：中藥；6）術前藥物治療不建議。但對兵變較重或手術困難者，術前可短暫用藥2~3月。3. 術后用藥：如病變較輕或手術切除較徹底，可不用藥；如盆腔病變嚴重或不能徹底切除病灶，可用藥。內異癥不育的治療治療原則：1. 全面的不育檢查，排除其他不育因素；2. 單純藥物治療無效；3. 懷疑內異癥，應進行腹腔鏡診斷和治療；4. 年輕、輕中度內異癥，術后不用藥，期待半年，并給予指導；5. 有高危因素者（年齡35歲以上，不育時間超過3年，重度內異癥，盆腔粘連，病灶切除不徹底）可考慮GnRH-a治療3~6月再行輔助生育技術。內異癥患者的激素替代問題1. 手術或自然絕經可以進行激素替代；2. 激素替代根據患者的癥狀，進行個體化治療；3. 即使子宮切除，應用雌激素時，應同時應用孕激素；4. 有條件應測血雌激素水平，使其符合“兩高一低”的原則，即高到不出現更年期的癥狀，高到內異癥不復發(fā)，低到不引起骨質的丟失。內異癥復發(fā)和未控概念：指內異癥經手術和或藥物治療癥狀緩解，臨床癥狀再次出現，且恢復至治療前的水平或加重或再次出現盆腔包塊。治療：1. 原則：基本遵循初治的原則；2. OEM的治療：可進行手術或超聲引導下穿刺，術后藥物治療；3. 痛經的治療：藥物治療復發(fā)，應手術治療。手術后復發(fā)，可用藥物治療，仍無效，應考慮手術。如年齡較大，無生育要求且癥狀重者，可考慮子宮切除或全子宮雙附件切除。內異癥惡變問題1. 有以下情況警惕惡變：1）囊腫直徑大于10cm或有明顯增大趨勢；2）絕經后又有復發(fā)；3）疼痛節(jié)律改變，痛經進展或呈持續(xù)性；4）影象檢查有實性或乳頭狀結構，或病灶血流豐富；5）血清CA125明顯升高（200iu/ml）2. 診斷標準：1）癌組織與EM組織并存于同一病變中；2）兩者有組織學的相關性，有類似于子宮內膜間質的組織圍繞于特征性內膜腺體，或有陳舊性出血；3）排除其他原發(fā)腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于EM病灶而不是從其他部位浸潤轉移；4）EM向惡性移行的形態(tài)學證據，或良性EM與惡性腫瘤組織相接。3. 不典型EM：指異位內膜腺上皮的不典型或核異形性改變，但不突破基底膜，可能是癌前病變。4. 惡變部位：主要在卵巢，其他部位較少。5. 治療：一旦惡變應遵循卵巢癌的治療原則。2011年03月23日6130
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