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張健主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 婦科 一些中-重度子宮內(nèi)膜異位癥患者，施行手術(shù)后，為了防止內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，或使殘余病灶進(jìn)一步萎縮，醫(yī)生會建議患者繼續(xù)以藥物治療一段時間，具體方案有以下幾種。各種方案均有利弊，患者應(yīng)根據(jù)本人病情、經(jīng)濟(jì)條件、是否希望懷孕、醫(yī)生的建議來權(quán)衡利弊選擇最合適的藥物。1.媽富隆：連續(xù)或周期用藥，共3-6個周期。(1)周期用藥方案：月經(jīng)來潮第5日起每晚口服1片，連服21日，停藥后待下周期月經(jīng)來潮的第5天起開始新的一周期治療。如停藥后一周月經(jīng)未來潮，即來醫(yī)院檢查。(2)連續(xù)用藥方案：月經(jīng)周期第5日起每晚口服1片，連服服藥6個月。連續(xù)服藥者通常月經(jīng)不會來潮。注意事項：服藥期間出現(xiàn)少許陰道出血可繼續(xù)服藥，如出血量多似月經(jīng)，則停藥似作月經(jīng)來潮。服藥2月后門診隨訪并復(fù)查肝功能。2.高效孕激素：醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮等，月經(jīng)周期第5日起每晚一次口服，連用3-6個月。注意事項：服藥期間出現(xiàn)少許陰道出血可繼續(xù)服藥，如出血量多似月經(jīng)，則增加藥物劑量。服藥2月后門診隨訪并復(fù)查肝功能。3.孕三烯酮：月經(jīng)周期第2或第3天起口服，2次／周,每次1片，共3-6個月。注意事項：服藥期間出現(xiàn)少許陰道出血可繼續(xù)服藥，但出血不止或出血量多似月經(jīng)，則需調(diào)整孕三烯酮劑量。服藥2月后門診隨訪并復(fù)查肝功能。4.GnRH-a:皮下或肌肉注射，月經(jīng)周期第1~3天起注射，每4周1次，共3-6次。注意事項：服藥期間出現(xiàn)少許陰道出血通常不需處理。用藥一段時間后如果出現(xiàn)更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，這些癥狀都是暫時性的，停藥后會自然消失。必要時可補充激素以改善這些癥狀。2011年03月13日
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金巧鳳副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 應(yīng)根據(jù)病人的年齡、對生育的要求、癥狀、病變部位與范圍以及有無合并癥等，綜合分析，確定治療方法。對有生育要求的年輕婦女，盡量采用藥物治療或保守性手術(shù)；對年齡大、無生育要求的婦女可行全子宮及雙附件切除術(shù)。 藥物治療；性激素治療主要是抑制排卵或引起閉經(jīng)，使異位內(nèi)膜發(fā)生退行性變，繼而壞死、吸收。經(jīng)過性激素治療后約有85%的病人的癥狀可緩解，也有的病人經(jīng)治療后妊娠。但有不同程度的副反應(yīng)，如食欲減退、惡心、肝功能不正常等，停藥后可以消失。常用的性激素有雄激素、孕激素、雌激素、丹那唑等。 手術(shù)治療：經(jīng)藥物治療無效，卵巢形成較大的囊腫(內(nèi)膜異位)、盆腔病變嚴(yán)重或癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可分為保守性、根治性和半保守性3種： ①保守性手術(shù)：主要是切除患側(cè)卵巢或剝除卵巢內(nèi)膜異位囊腫，分離盆腔粘連，清除盆腔病灶，保留生育機(jī)能。這種手術(shù)多用在年輕和要求生育的病人。 ②根治性手術(shù)：包括全子宮、雙附件及盆腔病灶切除。主要用在年齡較大的近絕經(jīng)期的病人后半保守性手術(shù)；就是切除子宮或子宮病灶，切除盆腔病灶，保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。保守性或半保守性手術(shù)因為保留了卵巢，所以病變可能復(fù)發(fā)，甚至要再次手術(shù)。這些病人通常在保守性手術(shù)后，要用性激素治療一段時間。2011年01月28日2930
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李詠主任醫(yī)師 常州市婦幼保健院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥現(xiàn)階段所謂的最好的治療，并不是說以后我們一直這樣認(rèn)為，而是目前我們的研究水平是這樣來看待這一個問題：（1）腹腔鏡是最好的治療。（2）卵巢抑制是最后的治療。（3）“三階段”治療是最好的治療。 “三階段”治療是德國人1998年提出來的，認(rèn)為要先做手術(shù)，手術(shù)的目的有兩個，一個是盡量去除大的病灶。第二個是做為一個臨床分期。我們搞清楚病變到底到了什么程度。然后手術(shù)以后再給藥物治療，藥物治療可以有各種各樣的方案，總之都是卵巢功能抑制的一些方案。藥物治療以后還希望有第三步，用腹腔鏡對你的治療效果進(jìn)行評估。這樣的話，為你后續(xù)要不要再治療，要多長時間觀察一下，來做為一個依據(jù)。這是在外國引進(jìn)的一個概念，是不是適合中國的國情，還需要經(jīng)過實踐的論證。（4）妊娠是最好的治療。（5）助孕持術(shù)是最好的治療。后兩個顯然是和不孕癥相關(guān)的。2010年12月16日25030
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于紅娟主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥常表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛和不育等，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，近年來其發(fā)病呈上升趨勢。EMS在形態(tài)學(xué)上屬良性疾病，但又具有播散、種植與轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的行為，并且是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潛在原因，在不育婦女中的發(fā)病率可達(dá)30％～60％。目前西醫(yī)主要采用激素藥物和手術(shù)治療，但其明顯抑制性腺軸，副作用大且復(fù)發(fā)率高。近年來，中醫(yī)治療EMS療效顯著且無明顯毒副作用?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為瘀血阻滯是EMS發(fā)生的主要病機(jī)，六淫外侵，七情內(nèi)傷，或體虛多產(chǎn)，手術(shù)損傷，余血濁液，流注胞脈、胞絡(luò)，泛溢子宮之外，積聚下焦，瘀結(jié)盆腔，氣血不暢，不通而痛，發(fā)為痛經(jīng)；瘀血內(nèi)阻，兩精不能相合則婚久不孕；舊瘀不去，新血不得歸經(jīng)，則月經(jīng)量多，經(jīng)期延長；瘀積日久，聚則成癥，可見結(jié)節(jié)包塊。故瘀血內(nèi)蓄，成為本病最重要的病理基礎(chǔ)。在臨床中根據(jù)四診檢查情況，可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱郁血瘀、腎虛血瘀等證型。因此中醫(yī)治療的基本治療大法是活血化瘀，兼顧或理氣、或散寒、或清熱、或補腎等。方用血府逐瘀湯、或少腹逐瘀湯、或清熱調(diào)血湯、或歸腎丸（《景岳全書》）合桃紅四物湯等加減治療。 子宮內(nèi)膜異位癥是臨床較難治疾病，目前我們大多采取的治療方法如下：1、中醫(yī)辨證施治后，采用中藥口服治療。2、在中醫(yī)藥口服療效不滿意的情況下，可采用中醫(yī)綜合治療，中藥口服配合中藥濃煎每晚保留灌腸、腹部或陰道微波治療、或針灸治療等常獲得較好效果。3、中西醫(yī)結(jié)合治療，中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，取長補短，可提高療效。EMS屬激素依賴性疾病，激素治療往往需使用3個月或半年以上，副作用大，有閉經(jīng)，圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)等，停藥后復(fù)發(fā)率亦高。若在使用激素抑制排卵的同時，給予活血化瘀，軟堅散結(jié)中藥，能夠促使異位內(nèi)膜較快萎縮退化，結(jié)節(jié)吸收消散，再結(jié)合辨證及分期治療，可消除痛經(jīng)，并調(diào)經(jīng)助孕。此法可減少激素使用量，縮短療程，且中藥無明顯副作用，可較長時間服用，治療期間可以妊娠，易于患者接受。中醫(yī)治療EMS，口服、外治、針灸以及綜合療法等均各具特色，且中藥藥物劑型及給藥途徑多樣化，療效顯著，無明顯毒副作用。中醫(yī)對子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防作用：刮宮、剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)、宮內(nèi)置環(huán)等手術(shù)的增加，使EMS的絕對發(fā)病率上升，故對各類手術(shù)后患者采用中藥進(jìn)行預(yù)防性治療，既可促進(jìn)宮內(nèi)瘀血排出，防止倒流，又能降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能，從而減少本病的發(fā)病率。同理，對EMS已行手術(shù)治療后的患者，若術(shù)后即予中藥調(diào)治，或中藥配合少許激素治療，對控制本病的復(fù)發(fā)更可起到舉足輕重的作用。2010年12月01日26078
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王玉玲副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 目前這兩個疾病在育齡婦女中是常見病，很多人由于種種癥狀或者體檢中被醫(yī)生診斷這兩種病?，F(xiàn)在我給大家介紹這兩種病的臨床表現(xiàn)、診斷和常用的治療方法。首先說說什么是子宮內(nèi)膜異位癥。子宮是個外形像倒梨形的空腔器官。主要的結(jié)構(gòu)是一層厚厚的肌肉，形成胎兒居住的宮殿。在沒有胎兒居住的時候，像沒有充氣的氣球一樣，腔只是兩層肌肉貼在一起的縫隙。肌肉的內(nèi)層覆蓋一層內(nèi)膜，外層是漿膜。內(nèi)膜，從字面上就可以理解應(yīng)該在子宮的內(nèi)部，隨著月經(jīng)周期的變化增厚、脫落形成月經(jīng)。如果一旦由于各種原因，離開了它原本的那個地方，女性就生病了。如果進(jìn)入肌層，就叫做子宮腺肌癥，如果進(jìn)入盆腔，種植在卵巢上、盆腔腹膜上，就是子宮內(nèi)膜異位癥。甚至還可能種植在膀胱、直腸、肝臟、肺部等等，這些都比較少見。在卵巢上的子宮內(nèi)膜異位癥，常常會形成囊腫，類似于卵巢的腫瘤，但不是腫瘤。由于異位的內(nèi)膜，也會和子宮內(nèi)膜一樣隨著月經(jīng)周期發(fā)生出血，卵巢內(nèi)膜異位囊腫內(nèi)部會形成巧克力色的囊液，因此俗稱“巧克力囊腫”。子宮內(nèi)膜異位在其他部位，也往往和在位的內(nèi)膜一樣會周期性的出血，局部形成紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)、纖維結(jié)締組織增生等病灶。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病既有其相似的地方，都和雌激素相關(guān)，我們叫雌激素依賴性疾病，也有其不同的特點。常常伴隨發(fā)生，但不是同一種疾病。雌激素依賴性的疾病，就是說當(dāng)雌激素分泌旺盛的育齡期是好發(fā)時期。青春期前或者絕經(jīng)后基本不會發(fā)病。一、什么樣的癥狀會提示還有內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥呢？1． 痛經(jīng)、慢性下腹痛、性交痛、排便痛。常常是月經(jīng)來潮的最初幾年沒有痛經(jīng)，后來出現(xiàn)的，越來越嚴(yán)重的痛經(jīng)。2． 月經(jīng)量增多：子宮腺肌癥常會有月經(jīng)量增多。3． 不孕：內(nèi)異癥常會引起不孕。二、怎樣診斷子宮內(nèi)膜異位癥 巧克力囊腫和子宮腺肌癥，通?？梢栽贐超下明確診斷。其他盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，結(jié)合臨床癥狀、醫(yī)生的體檢醫(yī)生可以做出初步診斷，但是明確診斷需要腹腔鏡下確診。三、治療方法。 治療的目的：去除病灶，緩解疼痛，促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)。 最好的治療：懷孕、促進(jìn)生育、腹腔鏡。 該病在孕期可以得到緩解，并延緩了復(fù)發(fā)。所以對于有生育要求的女性，懷孕是最好的治療方法。但是往往內(nèi)膜異位癥的患者是不能自然懷孕的，因此促進(jìn)生育是最好的治療方法。很多患者，經(jīng)常會問我得了這個病不做手術(shù)可以嗎？最好是藥物保守治療，最好是中藥治療。遺憾的是中藥是無效的，西藥的激素類藥物有效，但是效果差，副作用大，也不能長期應(yīng)用，停藥后疾病會反彈。因此手術(shù)還是首選的方法?，F(xiàn)在由于有微創(chuàng)的技術(shù)，可以采取腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡下既可以明確診斷又可以進(jìn)行去除病灶、分離粘連甚至切除卵巢以及子宮。手術(shù)又分為：1．保守性的，保留生育功能的手術(shù)。單純剝除巧克力囊腫、切除盆腔內(nèi)膜異位病灶，最多切除一側(cè)卵巢?；颊咝g(shù)后可以生育。2． 半根治性，保留卵巢功能的手術(shù)。切除子宮和一側(cè)附件，保留健康或相對健康的一側(cè)附件。體內(nèi)還有一定的激素分泌。3．根治性的手術(shù)。切除全部的內(nèi)生殖器：子宮和雙附件。術(shù)后由于激素降低到絕經(jīng)后的水平，疾病不再復(fù)發(fā)。除根治性的手術(shù)之外，術(shù)后都應(yīng)該應(yīng)用藥物治療，來進(jìn)一步消滅手術(shù)中肉眼看不見的病灶，防止或者延緩復(fù)發(fā)。常用的藥物：達(dá)那唑、孕三稀酮又叫內(nèi)美通、GnRH類似物（抑那通、達(dá)菲林、諾雷德等）都是起到抑制性腺的作用，效果差不多，但是副作用相差比較大。選擇藥物不是看作用結(jié)果如何，是根據(jù)不同患者的身體狀態(tài)怎么規(guī)避藥物副作用。希望廣大患友了解這方面的基本知識，在治療過程中少走彎路。用最經(jīng)濟(jì)、有效的、適合自己身體狀態(tài)和生育要求的方式治療，既保證健康又能保證生活質(zhì)量。2010年04月30日48832
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雷磊主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)的癥狀、病變范圍、年齡及對生育的要求，可考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)使用的手術(shù)方式：（1）保留性手術(shù)：對年齡輕、有生育要求的患者，在切除病灶同時盡量保留子宮和雙側(cè)附件或單側(cè)附件。（2）半保守性手術(shù)：對已生育婦女、年齡尚輕，可切除有病灶的子宮，保留一側(cè)或雙側(cè)附件。（3）根除性手術(shù)：對于近絕經(jīng)期婦女或年齡雖輕、藥物治療無效、病灶廣泛、癥狀嚴(yán)重的患者，應(yīng)采用全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。2010年04月26日8155
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方芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 §子宮內(nèi)膜異位癥是婦科的常見病、多發(fā)病，目前已成為僅次于子宮肌瘤的婦科第二位常見病，多發(fā)于30～40歲左右的育齡婦女。 §臨床發(fā)病率明顯增加，在生育年齡婦女中有10%的發(fā)病率，在婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥占8 % ～30%。 §50%的患者合并不孕，80％有明顯的痛經(jīng)。 §是生育期婦女常見的一種良性浸潤性疾病，具有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的特點，屬婦科疑難病之一，嚴(yán)重地影響中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。 子宮內(nèi)膜異位癥是如何形成的？2010年02月24日44451
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鐘紹濤副主任醫(yī)師 廣州市紅十字會醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱為內(nèi)異癥）手術(shù)治療雖是首選的也是最好的治療方法，但手術(shù)常難以清除所有病灶,也不能去除肉眼看不到的病灶 ,術(shù)后復(fù)發(fā)常在所難免。因此，藥物治療仍占據(jù)重要地位。藥物治療可分為術(shù)前用藥或術(shù)后用藥。術(shù)前用藥以GnRH-a類或假絕經(jīng)類藥物效果較為常用，可縮小病灶、縮小子宮、減輕盆腔粘連及充血、抑制卵巢生理性囊腫的生成，對腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該有利。然而，由于近年來人們對循征醫(yī)學(xué)認(rèn)識的加深，強(qiáng)調(diào)治療前腹腔鏡診斷的重要性，加上腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于臨床，往往患者在診斷明確的同時進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療，所以術(shù)前藥物治療應(yīng)用不多。當(dāng)然，如果醫(yī)生認(rèn)為內(nèi)異癥診斷比較明確，而且病變范圍較廣或盆腔粘連嚴(yán)重，征求患者意見后也可以先行藥物治療3個月再行腹腔鏡手術(shù)治療。 目前內(nèi)異癥藥物治療多為術(shù)后用藥，術(shù)后用藥可減滅殘余病灶、推遲內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。主要適合于異位病灶廣泛、未能徹底切除者或肉眼所見異位病灶已被清除，但無生育要求的有疼痛癥狀者。國外發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)資料表明，腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個月為宜，3個月的療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率。對肉眼所見異位病灶已被清除，希望近期生育者可鼓勵患者盡早懷孕。對重度內(nèi)異癥有生育要求者，術(shù)后是否有必要行藥物治療仍有爭議，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時機(jī)，但也有報道認(rèn)為積極助孕治療后妊娠機(jī)會還會增加。 治療內(nèi)異癥常用的藥物有達(dá)那唑 (Danazol)，內(nèi)美通或孕三烯酮(Gestrinone，三烯高諾酮)，促性腺激素釋放激素類似物或激動劑 (Gonadotropin-releasing -hormone analogus ,GnRH-a)，孕激素類藥物及口服避孕藥物等。 1．達(dá)那唑 為17-ａ－乙炔睪酮的衍生物，因此，有一定的雄激素作用。達(dá)那唑可阻止垂體促卵泡激素和促黃體生成激素的釋放，從而抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌孕激素水平顯著下降，不利于異位子宮內(nèi)膜的生長和發(fā)育。達(dá)那唑使用后，血雄激素水平上升，同時，因血漿性激素結(jié)合球蛋白含量下降，使游離雄激素水平明顯上升，也是其治療異位癥的重要機(jī)理之一。達(dá)那唑?qū)ψ訉m內(nèi)膜有直接的抑制作用。長期使用達(dá)那唑后，異位子宮內(nèi)膜萎縮，甚至死亡。研究還表明，達(dá)那唑能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，抑制機(jī)體抗子宮內(nèi)膜抗體的產(chǎn)生，停藥后利于妊娠。自月經(jīng)期第1天～5天內(nèi)開始服用，每次200mg，每天2次～3次，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可適當(dāng)調(diào)整藥量，最大用量每日800mg，連服半年。常見副反應(yīng)有體重增加、痤瘡、性情急躁、潮熱、食欲增加、水腫、乳房縮小、頭疼、皮膚油脂增多、陰道干澀、肌肉疼痛、血脂異常和肝功能異常等。較少見有毛發(fā)增多、關(guān)節(jié)疼痛及聲音低沉。用藥后閉經(jīng)為藥物療效，但不少患者有少量淋漓出血，或發(fā)生突破性出血，加大藥量后多可改善。副反應(yīng)雖較多見，但大多數(shù)不重，無需停藥。用藥期間應(yīng)每月復(fù)診并檢查肝功能。對肝功輕度升高者可加服聯(lián)苯雙脂繼續(xù)用藥。偶爾有肝功過高者，宜及時停藥并給于保肝治療。停藥后2周～4周肝功能一般恢復(fù)正常。用藥期間宜采用工具避孕,發(fā)現(xiàn)妊娠應(yīng)立即停藥。有生育要求者應(yīng)于停藥后月經(jīng)正式恢復(fù)后試行妊娠。 2．內(nèi)美通或孕三烯酮（三烯高諾酮） 為19去甲睪酮的衍生物，其作用機(jī)理類似達(dá)那唑，也有一定的雄激素作用。三烯高諾酮可阻止垂體促卵泡激素和促黃體生成激素的釋放，從而抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌孕激素水平顯著下降。三烯高諾酮使用后，血雄激素水平上升不明顯，但因血漿性激素結(jié)合球蛋白含量下降，游離雄激素水平也有所上升，可能也是治療異位癥的機(jī)理之一。對子宮內(nèi)膜也有直接的抑制作用。長期使用后，異位子宮內(nèi)膜萎縮，甚至死亡。自月經(jīng)期第1天～5天內(nèi)開始服用，每次2.5mg，每周2次，連服半年。 以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可加大用藥量，但最大用量為每周10mg。不良反應(yīng)發(fā)生率與達(dá)那唑相似，唯程度較輕,注意事項也同達(dá)那唑。 3．GnRH-a 是目前公認(rèn)的的治療內(nèi)異癥最有效的藥物，規(guī)定療程為半年，是發(fā)達(dá)國家最常用的藥物，在我國臨床應(yīng)用近年來明顯增多。它們與天然GnRH主要的不同之處在于，其第６位氨基酸（甘氨酸）為絲氨酸或亮氨酸或D-色氨酸取代，第10位氨基酸也發(fā)生一些變化，由此所生成的藥物分別為曲普瑞林（triptorelin），醋酸亮丙瑞林（Leuprolide acetede）和戈舍瑞林（goserelin）?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)改變后，其生物活性為天然激素的80倍-100倍。正常情況下，下丘腦分泌GnRH呈脈沖式，使用GnRH-a后，藥物持續(xù)作用于垂體，和垂體內(nèi)的GnRH受體相結(jié)合，持續(xù)占用GnRH受體并移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞膜GnRH受體缺乏，垂體FSH和LH節(jié)律分泌消失，從而抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌孕激素水平顯著下降，首次注射21天后血雌激素水平達(dá)到絕經(jīng)期水平，長期使用后，異位子宮內(nèi)膜萎縮，甚至死亡。自月經(jīng)期第1天～5天內(nèi)開始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植劑，3.6mg/支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支）或肌肉注射（曲普瑞林，3.75mg/支），每４周一針，共用６針計６個月。每次變換注射部位。注射部位勿揉磋。用量一般無需調(diào)整。用藥后２周內(nèi)可因短暫血雌激素水平上升引起一過性疼痛加重和乳房脹痛。此后副反應(yīng)主要為低雌激素引起的類似更年期的癥狀,如潮熱、出汗、性情急躁、頭痛、失眠、陰道干澀、性欲改變、抑郁、乳房縮小等。雄激素作用如痤瘡、皮油增多、水腫、多毛及聲音變化等少見。曾有報道可引起皮疹，多為輕度，不影響治療。用藥后患者多從第２個月開始閉經(jīng)，可有少量淋漓出血。體重增加不明顯。對血脂及肝功能一般無影響。長期用藥可引起骨鈣丟失,但不增加骨折危險性，停藥后可逐步恢復(fù)。用藥期間宜采用工具避孕,發(fā)現(xiàn)妊娠應(yīng)立即停藥。有生育要求者應(yīng)于停藥后月經(jīng)正式恢復(fù)后試行妊娠。 GnRH-a注射后患者血清E2水平常< 20pg/ml。根據(jù)內(nèi)異癥治療所需要的“雌激素窗口”學(xué)說，用藥后患者血清E2水平以30pg/ml～50pg/ml 較為理想，因此，現(xiàn)在多主張從用藥第2～3個月即開始補充小劑量雌激素和孕激素，即所謂的“反向添加療法” (add-back therapy)，如每天服倍美力(premarin) 0.3mg～0.625mg和安宮黃體酮2～5mg、或每天利維愛1.25 mg～2.5mg，即可防止骨質(zhì)丟失，又減少了低雌激素的副反應(yīng)，同時并不降低對內(nèi)異癥的療效。用GnRH-a超過６個月時，必需行“反加治療”。配合“反加治療”可以較安全地延長GnRH-a的使用時間至1年甚至5年時間。不同GnRH-a對垂體的抑制強(qiáng)度有所不同，國產(chǎn)短效GnRH-a 阿拉瑞林效價較低，治療期間無須使用“反向添加療法”。 由于目前使用GnRH-a的劑量可能偏大，國外已有數(shù)篇報道使用“減量治療” （draw-back therapy）即將現(xiàn)用GnRH-a劑量減半應(yīng)用，接受“減量治療”患者的血雌激素水平恰好處于內(nèi)異癥治療所需要的“窗口”內(nèi)，療效同全量，低雌激素癥狀減輕，骨質(zhì)丟失減少，究竟GnRH-a的劑量多少合適看來還得進(jìn)一步探討。 4．孕激素類藥物 常用藥物有炔諾酮(婦康片), 甲地孕酮(婦寧片),和安宮黃體酮等。孕激素類藥物可反饋性抑制下丘腦-垂體-卵巢軸,通過抑制排卵降低體內(nèi)雌激素水平。此外，還可以直接作用于異位的子宮內(nèi)膜，使之過度蛻膜變，進(jìn)而萎縮壞死。自月經(jīng)期第1天～5天內(nèi)開始服用，每次劑量在5mg～10mg之間,一次頓服，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，可適當(dāng)調(diào)整藥量。安宮黃體酮有長效針劑（Depo-普維拉）,每3 個月注射一針（150mg）,療程一般均為半年。對病情重者可延長到9個月。炔諾酮副反應(yīng)類似丹那唑，有時還有惡心、嘔吐等消化道癥狀。甲地孕酮和安宮黃體酮的雄激素副作用較輕。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功。孕激素治療期間突破性出血較多見，量很少時不必處理，量較多或持續(xù)時間較長時可加用小劑量雌激素，這樣實際上就成了假孕療法。假孕療法現(xiàn)已少用。 5．復(fù)方雌孕激素類 為口服避孕藥物。新型藥物如復(fù)方地索高諾酮（媽富隆，Marvelon）等副作用較輕受到推崇，在逐步取代假孕療法。自月經(jīng)期第1天～5天內(nèi)開始服用，每次1片～２片，連服半年。用藥量以閉經(jīng)為準(zhǔn)調(diào)整。常見的副反應(yīng)主要為惡心、嘔吐等，隨著服藥時間延長會逐漸減輕或消失。還有體重增加和肝功能損傷。對血脂代謝有不良影響。另外，因為避孕藥內(nèi)的雌孕激素會刺激子宮肌瘤長大，故有肌瘤者慎用。 6．其他藥物 近年來文獻(xiàn)報道用于治療內(nèi)異癥的藥物還有他莫西芬 (Tamoxifen,TMX) 、米非司酮（mifepristone）、含藥物宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS，曼月樂）、芳香化酶抑制劑、GnRH拮抗劑和環(huán)氧合酶-2抑制劑等，不過，均處于研究開發(fā)階段，尚未通過國家食品和藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)。 他莫西芬可用于痛經(jīng)患者，自月經(jīng)周期第1天～5天內(nèi)開 始服用，每次10mg,每天２次～３次。不良反應(yīng)有潮紅、惡心嘔吐及體重增加等。用藥后部分患者出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)，也有的患者發(fā)生月經(jīng)紊亂，如頻發(fā)或淋漓不盡等。有子宮肌瘤的患者用藥后肌瘤可能迅速長大，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。用藥期間還可能出現(xiàn)功能性卵巢囊腫。長期大劑量（每天用藥量超過30mg）用藥時, 可引起子宮內(nèi)膜息肉,內(nèi)膜增生過長甚至誘發(fā)惡變,值得注意。用藥期間還可能出現(xiàn)卵巢巧克力囊腫增大。 米非司酮治療內(nèi)異癥國內(nèi)近年來報道明顯增多，認(rèn)為閉經(jīng)率高，副反應(yīng)輕，控制疼痛效果滿意，但有報道認(rèn)為其消除異位病灶作用較差，長期用藥時子宮內(nèi)膜處于單純雌激素刺激而無孕激素拮抗?fàn)顟B(tài)可能引發(fā)子宮內(nèi)膜病變。用法為每天10mg～25mg，連服3個月～6個月。 用LNG-IUS治療內(nèi)異癥，患者痛經(jīng)、性交痛和盆腔痛癥狀明顯改善，異位結(jié)節(jié)縮小，對中重度內(nèi)異癥行腹腔鏡保守性手術(shù)后即刻放置LNG-IUS可明顯降低疼痛的復(fù)發(fā)率。還有用芳香化酶抑制劑瑞寧得（anastrozole，阿那曲唑）治療絕經(jīng)后內(nèi)異癥成功的個案報道。德國學(xué)者首次報道了GnRH拮抗劑cetrorelix (Cetrotide)治療內(nèi)異癥。15例患者皮下注射cetrorelix，每次3 mg，每周一次，共治療8周，治療期間患者癥狀均緩解，測定血雌二醇水平波動在50 pg/ml，二次腹腔鏡檢查證實15例中9例異位病灶消退，內(nèi)異癥分期由治療前平均III期降至治療后的II期。和GnRH-a相比，GnRH拮抗劑治療后不會出現(xiàn)血雌激素水平一過性升高的“點火效應(yīng)”，作用理應(yīng)更為迅速，但確切療效需要與GnRH-a比較后才能下結(jié)論。2010年01月02日55391
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龐戰(zhàn)軍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 婦科 說癌不是癌，說不是癌又像癌。子宮內(nèi)膜異位癥，這個令人迷惑不解的疾病，正日益成為危害女性健康的“現(xiàn)代病”，自1986年以來，全世界每兩年舉辦一次國際性子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)術(shù)會議。 對一個病的如此關(guān)注，顯示了該病的普遍重要性。一、什么是子宮內(nèi)膜異位癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥，即具有生長功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其它部位。異位在子宮肌層稱“子宮肌腺癥”，異位在卵巢稱“卵巢巧克力囊腫”。該病在形態(tài)學(xué)上屬良性，但它具有播散、種植、侵襲或轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的行為。病變范圍的大小可以相差懸殊，臨床癥狀往往與病變程度不平行。 子宮內(nèi)膜異位癥在生育年齡婦女中有10%左右的發(fā)病率，且有明顯上升趨勢，成為一種“現(xiàn)代病”。病人中80%有明顯的痛經(jīng)，50%合并不育，嚴(yán)重地影響中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。二、子宮內(nèi)膜異位病灶的常見部位？ 子宮內(nèi)膜異位癥病灶多數(shù)位于卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜層以及直腸陷凹、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸膈。其中以侵犯卵巢者最常見，約占80%。也可見于宮頸，會陰側(cè)切，或腹壁手術(shù)切口等處。臍、肺及四肢等均可發(fā)病，但很罕見。事實上，除了脾臟外，在身體的各個部位都有可能存在。三、子宮內(nèi)膜異位癥如何治療？ 子宮內(nèi)膜異位癥的治療有5 個“最好方法”：即腹腔鏡手術(shù)是最好的手術(shù)治療，卵巢抑制是最好的藥物治療，手術(shù)→藥物治療→再次腹腔鏡手術(shù)的三階段治療(three phase therapy) 是最好的聯(lián)合治療，妊娠和助孕技術(shù)是最好的期待治療。 在這些治療方法中，手術(shù)治療尤其是腹腔鏡手術(shù)是首選的也是最佳的治療手段。但是，內(nèi)異癥僅靠手術(shù)難于治愈，術(shù)后又易于復(fù)發(fā)，因此，藥物治療仍占據(jù)重要地位。對于癥狀不明顯或者可用藥物控制的內(nèi)異癥，可暫時不用手術(shù)治療。四、如何看待手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的價值？ 手術(shù)可以切除病灶，分離粘連，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到緩解癥狀、促進(jìn)生育以及減少復(fù)發(fā)的目的。因此，手術(shù)治療是內(nèi)異癥的基本治療。如果內(nèi)異癥出現(xiàn)盆腔包塊、不育或盆腔疼痛經(jīng)藥物治療無效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式有三種：保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)和根治性手術(shù)，主要根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位、范圍以及對生育的要求等決定。有學(xué)者建議對腸道、輸尿管以及陰道直腸隔內(nèi)異癥進(jìn)行期待治療，很多情況下可避免盆腔手術(shù)所帶來的并發(fā)癥以及由此支付的昂貴的手術(shù)費用。 手術(shù)方式的選擇包括腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，兩種術(shù)式治療效果相當(dāng)。尤其腹腔鏡手術(shù)集診斷和治療為一體，適用于各期子宮內(nèi)膜異位癥，且由于其微創(chuàng)特點、組織損傷小、視野清晰、術(shù)后粘連形成少、并發(fā)癥低、恢復(fù)快等，已成為內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及首選的手術(shù)方式。對不孕患者，還可同時進(jìn)行輸卵管通液或輸卵管整形，利于術(shù)后受孕，具有開腹手術(shù)所不具備的優(yōu)點。 研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對早期內(nèi)異癥不育的治療有利。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式對妊娠率也有影響，一般而言腹腔鏡優(yōu)于開腹手術(shù)。對中重度子宮內(nèi)膜異位癥引起的不育，腹腔鏡3 年妊娠率為82%，明顯高于開腹手術(shù)后的妊娠率33.3%。 手術(shù)對內(nèi)異癥引起的疼痛也有較好的效果，而且內(nèi)異癥的期別越晚，療效越明顯。術(shù)后6 個月疼痛的緩解率可達(dá)62.5%。但術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率亦較高，每年約為10%～20%，故提倡術(shù)后補充藥物治療以降低復(fù)發(fā)率。五、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的方式有哪些？ 手術(shù)可分為保守性手術(shù)，半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)3種。 1. 保守性手術(shù)：主要用于年輕、有生育要求者。保留子宮及附件（盡量保留雙側(cè)），只是切除病灶，分離粘連，重建卵巢，修復(fù)組織。近年來應(yīng)用顯微外科手術(shù)，切除異位病灶，仔細(xì)縫合創(chuàng)面，重建盆腔腹膜，仔細(xì)止血，徹底沖洗，使手術(shù)效果臻于完善，提高手術(shù)后妊娠成功率，降低復(fù)發(fā)率。保守手術(shù)的重要目的之一，為希望妊娠足月分娩，故術(shù)前應(yīng)對夫婦雙方進(jìn)行徹底的不孕檢查。術(shù)后復(fù)發(fā)者仍可再次采用保守手術(shù)，仍可獲得療效。 (1). 腹腔鏡手術(shù)：通過腹腔鏡檢查，可明確診斷，可用特種設(shè)計的刀、剪、鉗等進(jìn)行病灶切除，分離粘連。在腹腔鏡下可用CO2激光器或氦-氖激光器燒灼病灶，也可經(jīng)腹腔鏡穿刺吸出囊液，再用生理鹽水沖洗，然后注入無水乙醇5～10ml，固定5～10分鐘后吸出，最后用生理鹽水沖洗后吸出。在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查。 (2). B超下行卵巢內(nèi)膜樣囊腫穿刺術(shù)：對手術(shù)剝離術(shù)后或腹腔鏡下穿刺后復(fù)發(fā)病例，可考慮超聲下穿刺術(shù)及藥物治療。 (3). 剖腹保守性手術(shù)：用于較嚴(yán)重病灶粘連患者，尤其是無腹腔鏡設(shè)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)或腹腔鏡掌握不熟練者，皆可實行剖腹手術(shù)分離粘連，挖除卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，盡可能保留正常的卵巢組織，如病灶僅限于一側(cè)且較重，另一側(cè)正常，有人主張將病側(cè)附件切除。這樣做妊娠率較保留病側(cè)卵巢后的妊娠率高。還可做簡單子宮懸吊術(shù)。是否做骶前神經(jīng)切除值得商榷。 2. 半根治手術(shù)：無生育要求，病灶嚴(yán)重，而年齡較輕者（＜45歲），可行子宮和病灶全切，但盡可能保留一側(cè)正常的卵巢組織，以避免絕經(jīng)期癥狀過早出現(xiàn)。一般認(rèn)為半根治術(shù)后復(fù)發(fā)率低，后遺癥少。切除子宮可去除具有活力的子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植的來源，從而可減少復(fù)發(fā)機(jī)會。但因保留了卵巢仍有可能復(fù)發(fā)。 3. 根治性手術(shù)：年齡接近絕經(jīng)期，尤其病情重，有過復(fù)發(fā)者，應(yīng)實行全子宮及雙側(cè)附件切除。手術(shù)時盡可能避免卵巢內(nèi)膜囊腫破裂。囊液流出時應(yīng)盡快吸盡，沖洗。術(shù)后出現(xiàn)更年期綜合征者，可用鎮(zhèn)靜劑及尼爾雌醇。腹壁、會陰切口處發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥者，應(yīng)徹底切除，否則會復(fù)發(fā)。 六、如何認(rèn)識子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療？ 內(nèi)異癥的藥物治療應(yīng)該限制在以緩解疼痛、延緩復(fù)發(fā)為目的，同時顧及患者的生育要求。因此，內(nèi)異癥藥物治療分為單純藥物治療、術(shù)前藥物治療和/或術(shù)后藥物治療。術(shù)前藥物治療適用于病情較輕、無明確子宮內(nèi)膜異位囊腫者。因此，目前內(nèi)異癥的藥物治療絕大多數(shù)為術(shù)后用藥。 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中常見病灶粘連緊密，分離時病灶易破裂，以致術(shù)中病灶難以徹底清除，故一般認(rèn)為，手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥是使細(xì)胞減滅性的，而非治愈性的，因此術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能。文獻(xiàn)報道非根治性手術(shù)術(shù)后3 年復(fù)發(fā)率為38%～51%。國內(nèi)有報道起源于異位子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，均是發(fā)生在子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后的病人。因此提出子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后用藥，既可減滅殘余病灶、推遲內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，又有預(yù)防病灶惡變的雙重作用。子宮內(nèi)膜異位癥患者在行保守性手術(shù)后輔以藥物治療是完全必要的。 促性腺激素釋放激素激動劑( GnRHa) 是目前公認(rèn)的的治療內(nèi)異癥最有效的藥物，是發(fā)達(dá)國家最常用的藥物，常用療程為4~6個月，有條件者可以延長至12個月或以上。其副反應(yīng)主要為低雌激素(患者血清E 水平常<30pg/ml) 引起的類似更年期的癥狀和骨質(zhì)丟失。根據(jù)內(nèi)異癥治療所需要的“雌激素窗口”學(xué)說，用藥后患者血清E2 水平以30～50pg/ml 較為理想，故現(xiàn)在多主張從用藥第2～3 個月開始采用的“反向添加療法”(add-back therapy)，既減少了低雌激素的副反應(yīng)，同時并不降低對內(nèi)異癥的療效。 20世紀(jì)80年代孕三烯酮(gest rinone) 開始用于治療內(nèi)異癥。八十年代英、法、德多國報道268 例內(nèi)異癥患者孕三烯酮治療結(jié)束后，首月妊娠率可達(dá)40 人(15%)，而且至今未見有引起胎兒畸形的報道。孕三烯酮副反應(yīng)程度較輕，且使用方便（一周兩次）。保守性手術(shù)后輔以孕三烯酮治療是有效的，可有效控制癥狀，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。 達(dá)那唑(danazol) 自70 年代應(yīng)用于臨床，通過抑制下丘腦-垂體，直接抑制卵巢合成雌孕激素，用藥后引起閉經(jīng)。是治療內(nèi)異癥傳統(tǒng)的有效藥物，但因其副作用較大，高雄激素癥狀較明顯，且有較明顯的肝、腎功能損害等副作用，有時患者不能耐受，目前發(fā)達(dá)國家已少用。 除此之外，用于治療內(nèi)異癥的藥物還有長效醋甲孕酮、米非司酮、三苯氧胺及口服避孕藥，一些以活血化淤為主的中成藥，在臨床使用也取得實效。另外，近年用于臨床的緩釋左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器(商品名,曼月樂) 可明顯改善內(nèi)異癥患者痛經(jīng)和盆腔痛癥狀，使異位結(jié)節(jié)縮小。七、除了藥物和手術(shù)，子宮內(nèi)膜異位癥還有其它治療方法嗎？ 放療用于子宮內(nèi)膜異位癥已有多年歷史，但如今已極少采用。原因是，應(yīng)用多種藥物及手術(shù)達(dá)到很高療效，一般不破壞卵巢功能，而放射治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用，在于破壞卵巢組織，從而消除卵巢激素的影響，使異位的內(nèi)膜萎縮，達(dá)到治療的目的。放射線對異位的內(nèi)膜破壞作用并不明顯，但對既不能耐受激素治療又因病灶位于腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連，尤其是合并心、肺或腎等嚴(yán)重疾病，本人又十分懼怕手術(shù)的個別患者，也可采用體外放療，破壞卵巢功能，達(dá)到治療目的。即便個別接受放療者，必須先明確診斷，特別是不能將惡性卵巢腫瘤誤診為子宮內(nèi)膜囊腫，以至錯治而延誤正確治療。 此外，抗黏附、抗侵襲、抗血管形成，以及芳香化酶抑制劑、環(huán)氧合酶抑制劑等有望成為采用經(jīng)典治療無效的候選治療方法。八、子宮內(nèi)膜異位癥治療后如果促孕？ 子宮內(nèi)膜異位癥患者常合并排卵功能障礙，故不論采用激素治療或保守性手術(shù)治療，皆可用HMG或/及克羅米芬促卵泡成熟排卵。 對于不育而實行保守手術(shù)治療者，術(shù)后是否應(yīng)用激素治療3～6個月以鞏固療效存在爭議。有人認(rèn)為，術(shù)后1年是妊娠最易發(fā)生的時間，補充藥物、假孕治療，反而減少受孕機(jī)會。九、怎樣預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥？ 由于子宮內(nèi)膜異位癥的病因是多方面的，經(jīng)血倒流本身是否致成子宮內(nèi)膜異位癥尚有爭議，一些預(yù)防意見也僅對少數(shù)情況適用。但根據(jù)目前公認(rèn)的病因，應(yīng)注意下列幾點： 1、避免在臨近月經(jīng)期進(jìn)行不必要的、重復(fù)的或過于粗暴的婦科雙合診，以免將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔種植。 2、婦科手術(shù)盡量避免接近經(jīng)期施行。必須進(jìn)行時，術(shù)中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內(nèi)膜擠入輸卵管、腹腔。 3、及時矯正過度后屈子宮及宮頸管狹窄，使經(jīng)血引流通暢，避免淤滯，引起倒流。 4、嚴(yán)格掌握輸卵管通暢試驗（通氣、通液）及造影的操作規(guī)程，不可在月經(jīng)剛干凈或直接在刮宮這一周期進(jìn)行，以免將內(nèi)膜碎片經(jīng)輸卵管壓入腹腔。 5、剖宮產(chǎn)及剖宮取胎術(shù)中應(yīng)注意防止宮腔內(nèi)容溢入腹腔，在縫合子宮切口時，勿使縫線穿過子宮內(nèi)膜層，縫合腹壁切口前應(yīng)用生理鹽水沖洗，以防內(nèi)膜種植。2009年08月23日40632
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周應(yīng)芳主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 st1\\:*{behavior:url(#ieooui) }子宮內(nèi)膜異位癥是怎么回事？正常情況下，子宮內(nèi)膜在子宮腔內(nèi)。如果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜在子宮以外的其他地方生長發(fā)育，就叫做子宮內(nèi)膜異位癥。它常見于卵巢和盆腔腹膜等處，外觀多呈紫藍(lán)色或暗紅色的結(jié)節(jié)，為其他婦科病所沒有。這些長錯位置的子宮內(nèi)膜同子宮里的內(nèi)膜一樣，在月經(jīng)期間也會出血，脫落，但由于排不出來，血蓄積在局部，日積月累，就形成含血的囊腫。長在卵巢上的異位癥經(jīng)常形成這種囊腫，因為囊腫里的出血日子久了變的像巧克力糊一樣，所以，有人美其名曰“巧克力囊腫"。實際上，和食用的巧克力完全是兩碼事兒。 子宮內(nèi)膜還可以在子宮本身的肌肉里生長，以往稱為“內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥”，現(xiàn)在稱為子宮肌腺病。早在1860年，國外就有異位癥的記載。但直到本世紀(jì)20年代后，才受到婦科醫(yī)生的普遍重視?，F(xiàn)在，異位癥已成為全球常見婦女病，估計婦女人群中患病率高10%–15%。錯位的子宮內(nèi)膜從哪里來?異位癥比較奇怪，它是良性病，但卻具有類似惡性腫瘤的一些行為。比如，它能向周圍的組織器官浸潤生長，并干擾它們的正常功能，更可以像癌癥那樣，跑到遠(yuǎn)離子宮的部位，如肺、肢體、皮膚和肚臍等地方生長。為什么子宮內(nèi)膜會到子宮以外的地方生長發(fā)育?是子宮里的內(nèi)膜移動過去的，還是這些地方的細(xì)胞自己變的?70多年來，人們對此做了大量研究，提出的假說不下10多種。搖身一變：人體的組織并不是一成不變的。當(dāng)受到一些刺激時，一些細(xì)胞可以變成另一種細(xì)胞，這一現(xiàn)象醫(yī)學(xué)上稱之為“化生”。國外著名病理學(xué)權(quán)威邁爾早就認(rèn)為，若婦女來月經(jīng)時有血進(jìn)入腹腔，月經(jīng)血可刺激卵巢表面的細(xì)胞，使它們變成子宮內(nèi)膜，即可引起異位癥。雖然這一假說尚無足夠的證據(jù)，但這種可能性無疑是存在的。順?biāo)鳎合癜┌Y那樣，子宮內(nèi)膜也可以進(jìn)入子宮的血液和淋巴液漂流到遠(yuǎn)離子宮的部位，比如肺、鼻子、肢體和肚臍等，引起這些地方的異位癥。然而，這些異位癥均罕見，因此，這種假說只能說明這些少見部位異位癥的發(fā)病原因。月經(jīng)播種：正常婦女每個月要來1次月經(jīng)。月經(jīng)實際上是子宮內(nèi)膜壞死、脫落伴出血所形成的。桑普森醫(yī)生最早發(fā)現(xiàn)，生殖器官有畸形或梗阻以至月經(jīng)期經(jīng)血流出不暢的婦女，在較小的年齡即可以得嚴(yán)重的異位癥。因此他提出了“經(jīng)血逆流子宮內(nèi)膜種植”假說，認(rèn)為婦女月經(jīng)期時，月經(jīng)血若通過子宮兩側(cè)的輸卵管流向盆腔，經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜就會播種到卵巢、腹膜等處，從而發(fā)生異位癥。大量研究證明，月經(jīng)血中確實有活的子宮內(nèi)膜細(xì)胞。含有活子宮內(nèi)膜細(xì)胞的月經(jīng)血，也確實能通過輸卵管流到盆腔，其中的內(nèi)膜細(xì)胞也確實能存活下來。若條件合適，它們在此安家落戶衍息繁殖，逐步發(fā)展壯大，就形成了子宮內(nèi)膜異位癥。和前面提到的假說相比，人們認(rèn)為種植假說引起異位癥的可能性最大。然而，近年來發(fā)現(xiàn)婦女月經(jīng)期經(jīng)血流向腹腔的現(xiàn)象很常見，可達(dá)70%～90%左右。為什么只有15%的婦女得異位癥呢？人們推測可能還有其他原因，現(xiàn)舉例如下：卵巢內(nèi)分泌功能：異位癥患者以30歲～40歲最多見。這也是婦女卵巢功能最旺盛的時期，而尚未來月經(jīng)的小女孩得異位癥者罕見。年輕時得異位癥的婦女，絕經(jīng)后異位癥會逐漸消退。這些均說明，卵巢的內(nèi)分泌功能和異位癥的發(fā)生有密切關(guān)系。免疫因素：國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，異位癥患者常有免疫功能異常和免疫平衡失調(diào)。因此猜想有免疫功能異常的婦女比較容易得異位癥。卵巢排卵異常：正常婦女每月排卵一次。排卵時卵泡破裂后卵子進(jìn)入腹腔，含高濃度雌激素的卵泡液，可以阻止進(jìn)入腹腔的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的生長發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，不少異位癥患者缺乏排卵這個過程，當(dāng)然也不會有卵泡液流入腹腔，所以有利于進(jìn)入腹腔的子宮內(nèi)膜細(xì)胞的生長。久而久之，就可能發(fā)生異位癥。遺傳因素：國外和我們的研究都發(fā)現(xiàn)，異位癥患者的直系親屬也容易得異位癥。而且一旦得病，往往比較嚴(yán)重。我們報道過一家3姐妹都得了異位癥?，F(xiàn)在還發(fā)現(xiàn), 異位癥發(fā)病還可能與基因變異有關(guān)。子宮內(nèi)壓力升高：假如月經(jīng)期宮內(nèi)壓力較高，經(jīng)血順輸卵管流進(jìn)腹腔的量勢必增多。這樣進(jìn)入腹腔的子宮內(nèi)膜細(xì)胞將增多，得異位癥的機(jī)會自然也增加。能引起宮內(nèi)壓的情況有宮頸狹窄、生殖道畸形或梗阻，以及子宮強(qiáng)烈收縮（痛經(jīng)）等。我們也發(fā)現(xiàn)這些患者確實容易得子宮內(nèi)膜異位癥。總之，異位癥的發(fā)病原因較為復(fù)雜，很可能有許多因素共同參與，不好以單一理由來解釋。為什么異位癥越來越常見？得異位癥的婦女越來越多，原因也是多方面的。首先，近年來人們對異位癥的認(rèn)識有了很大的提高。比如對痛經(jīng)、下腹痛、盆腔小包塊和不孕癥等，過去，醫(yī)生常認(rèn)為是盆腔炎等，而現(xiàn)在，醫(yī)生首先想到的是異位癥。警惕性一高，發(fā)現(xiàn)異位癥的機(jī)會也就多了。另外，現(xiàn)在國內(nèi)廣泛開展了婦科腹腔鏡檢查及手術(shù)，大大提高了盆腔疾病診斷的準(zhǔn)確性。經(jīng)過腹腔鏡檢查，人們發(fā)現(xiàn)原以為是盆腔炎、卵巢小腫瘤或原因不明的不孕癥，其實不少是異位癥。至于異位癥在婦女人群中是不是真的多了，目前還不太清楚。雖然一般認(rèn)為異位癥發(fā)病率明顯升高，但這都是在醫(yī)院婦科住院患者中統(tǒng)計出來的，并不能代表婦女人群中的實際發(fā)病情況。國內(nèi)不少人認(rèn)為異位癥發(fā)病率升高和人工流產(chǎn)普遍應(yīng)用有關(guān)，但是我們和協(xié)和醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查資料卻不支持這個假設(shè)。異位癥有那些表現(xiàn)？疼痛是異位癥的主要癥狀之一。有痛經(jīng)者約占70％。年輕婦女可以有痛經(jīng)，一般以月經(jīng)第一天最重，以后很快好轉(zhuǎn)。隨著年齡增長疼痛程度逐漸減輕，婚后或生孩子后一般痛經(jīng)消失。如果原來沒有痛經(jīng)，幾年后或生孩子后才開始出現(xiàn)，或者原來有痛經(jīng)，以后越來約重，生孩子后也不見好轉(zhuǎn)，都可能是得了異位癥。異位癥的痛經(jīng)還有一個很大特點，就是越疼越厲害，不少人為此去看病。此外，原來痛經(jīng)的婦女，如果痛經(jīng)的時間發(fā)生了變化，比如，原來是月經(jīng)第1－2天，現(xiàn)在整個月經(jīng)期都痛，有的提前幾天就開始痛，月經(jīng)干凈了肚子還在痛，都要想到異位癥?！扒煽肆δ夷[”還容易在月經(jīng)期及其前后破裂，造成突發(fā)性下腹痛，有時容易誤診為闌尾炎而到外科去做手術(shù)。此外，約1/3的患者訴說性交時小腹痛，有的十分厲害，因而懼怕同房。還有1/3的婦女經(jīng)常感到一側(cè)或雙側(cè)下腹痛，可能和“巧克力囊腫"或者盆腔粘連有關(guān)。異位癥的典型的癥狀還有肛門墜痛，刺痛或抽痛，輕者只是來月經(jīng)時有，重者平時總有。少數(shù)患者疼痛還向大腿或外陰部放射。異位癥還有一個奇怪現(xiàn)象，就是肚子痛的程度和疾病的嚴(yán)重程度沒有明顯關(guān)系。我們碰到過比兒頭還大的“巧克力囊腫"，患者沒有腹痛。而有些人只是子宮后方長了一些異位癥結(jié)節(jié)，卻疼得不能忍受。不孕是異位癥的另一主要癥狀。 約1/3 -1/2的患者不孕。不懷孕的婦女中大約1/3－1/2有子宮內(nèi)膜異位癥。月經(jīng)異常 ?？捎薪?jīng)量增多，經(jīng)期延長及經(jīng)前淋漓出血等，和卵巢功能障礙或并發(fā)疾病有關(guān)。宮頸或陰道的異位癥可引起異常出血，甚至大量出血。少數(shù)患者有經(jīng)期發(fā)熱，多見于有卵巢巧克力囊腫的患者，盆腔粘連較廣泛。婦科檢查子宮常為后位，后壁峽部、宮骶韌帶或后陷凹可觸及有明顯觸痛的硬節(jié)。若子宮側(cè)后方可觸及活動差的包塊，提示合并有卵巢巧克力囊腫。怎樣知道自己得了異位癥？醫(yī)生通過詢問病史和做婦科檢查會得出個初步診斷。還會通過下面的輔助檢查來進(jìn)一步明確異位癥的診斷。超聲檢查 子宮后陷凹可見不規(guī)則結(jié)節(jié)反射，有時可有少量腹水。典型的卵巢巧克力囊腫表現(xiàn)為在子宮后方或側(cè)方，包膜粗糙，內(nèi)為密集細(xì)小強(qiáng)光點反射或不規(guī)則反射。血CA125測定 輕度患者血CA125多陰性，中重度患者血CA125多為陽性，對已診斷的異位癥患者，定期測定血CA125可用于療效觀察。腹腔鏡檢查 是異位癥診斷的最佳方法。結(jié)合活檢，腹腔鏡診斷率可達(dá)100%。典型腹膜病變?yōu)槊涸鼧影邏K或暗紅色小泡，周圍有蜘蛛樣攣縮疤痕。近年發(fā)現(xiàn)，異位病灶也可表現(xiàn)為紅色火焰狀、白色水泡狀、息肉狀和腹膜缺損或凹陷等。卵巢巧克力囊腫（見下圖）可通過穿刺抽液而診斷，破裂后流出或稀或稠類似巧克力樣的液體（見下圖）。但后腹膜，尤其是子宮頸周圍直腸附近的病變腹腔鏡也許看不到（可以摸到）。在顯微鏡下觀察，卵巢巧克力囊腫可分為兩型，Ⅰ型（原發(fā)性）子宮內(nèi)膜異位囊腫較少見，直徑1～2cm 大小，含深褐色液體，囊壁均有異位子宮內(nèi)膜組織，是真正的子宮內(nèi)膜異位囊腫。Ⅱ型（繼發(fā)性）子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床最常見，直徑3cm以上，它是卵巢功能性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫與子宮內(nèi)膜異位病灶共同形成的，根據(jù)內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)與囊腫的關(guān)系又分為ⅡA、ⅡB 和ⅡC3種亞型（見圖示）。異位癥怎么治療？治療方法主要分期待療法、手術(shù)治療和藥物治療，根據(jù)患者的年齡、病情的輕重和有沒有生育要求等綜合考慮。治療方法因人而異。近年來，越來越多的專家認(rèn)為對異位癥要象對待癌癥一樣，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。異位癥的治療以手術(shù)治療為主，藥物治療作為重要的輔助治療。一、期待療法 無明顯不適，僅是查體時發(fā)現(xiàn)盆腔有可疑內(nèi)異癥結(jié)節(jié)者可每3～6個月復(fù)查一次。接近絕經(jīng)的患者可等待觀察，絕經(jīng)后疼痛癥狀將消失，異位病灶也會逐步萎縮甚至消失。年輕、疼痛不重、有生育要求者建議盡早懷孕，妊娠及哺乳期閉經(jīng)對內(nèi)異癥具有抑制作用，可看作為異位癥的自然療法。二. 手術(shù)治療仍然是當(dāng)今的主要治療方法。主要適合于病情較重如卵巢有較大的巧克力囊腫、盆腔粘連嚴(yán)重、合并有子宮疾病如子宮肌瘤及子宮腺肌癥者，或疼痛嚴(yán)重藥物治療無效者。手術(shù)方式有三種。1. 保守性手術(shù) 只切除內(nèi)膜異位病灶，保留卵巢和子宮，因而保留了生育功能。適用于年輕，想保存生育機(jī)能者。術(shù)后疼痛大多消失或明顯減輕，約50-60%能懷孕。但疼痛復(fù)發(fā)率較高，需再做手術(shù)的可能性為10%左右。2. 半根治性手術(shù) 切除異位病灶的同時切除子宮，保留部分卵巢，可根治痛經(jīng)，術(shù)后較少復(fù)發(fā)。很少需要再次手術(shù)。但切除子宮即不能生育，所以適用于已生育、年齡在35歲以上、疼痛頑固或同時伴有子宮病變者。3. 根治性手術(shù) 即切除雙側(cè)卵巢，同時常切除子宮?？筛巫訉m內(nèi)膜異位癥。適用于年齡較大而且不想再生孩子的婦女。國內(nèi)外研究表明，腹腔鏡手術(shù)(詳細(xì)見后文)是治療異位癥最好的方法。近年來，國內(nèi)外廣泛開展腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥。開腹手術(shù)能做的腹腔鏡手術(shù)幾乎都能完成。巧克力囊腫雖常有一些粘連，很適合腹腔鏡手術(shù)剝離（見下方示意圖）和止血。因為巧克力囊腫粘連而害怕腹腔鏡手術(shù)，一般是手術(shù)醫(yī)生技術(shù)尚不夠熟練和經(jīng)驗不足的表現(xiàn)，在這種情況下不要貿(mào)然去試著手術(shù)，因為容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥比如出血、感染和損傷周圍臟器等。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和術(shù)后盆腔粘連少等優(yōu)點，術(shù)后疼痛緩解率及妊娠率可達(dá)到開腹手術(shù)的效果，深受患者好評。當(dāng)然，手術(shù)治療也有不足之處，比如手術(shù)有風(fēng)險、有并發(fā)癥；手術(shù)切除的是明顯的看得見的異位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉；手術(shù)不能防止異位癥復(fù)發(fā)；手術(shù)還可能增加盆腔粘連（主要指開腹手術(shù)），影響懷孕。2009年04月20日25309
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