子宮脫垂簡要 同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 周衛(wèi)強子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至全部脫出于陰道口外。是經(jīng)由盆底裂孔或生殖裂孔的子宮異常突出，子宮脫垂常伴發(fā)膀胱膨出、直腸膨出和腸膨出。祖國醫(yī)學(xué)對于宮脫垂病很早就有詳細記載，公元752年王燾所著“外臺秘要”稱“陰挺”、 “陰菌”、 “陰下脫”，公元1237年陳自明所著“婦人良方”中稱之為“陰挺下脫”。我國民間俗稱“吊茄子”、 “落袋病”、 “掉尿袋”等?！鹱訉m脫垂常由于成因性事件（causative event）（如產(chǎn)傷、全身性疾病哮喘、慢性支氣管炎等等）引起子宮和陰道盆腔內(nèi)支持筋膜（子宮骶骨韌帶、主韌帶、直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜）薄弱，隨著這些結(jié)構(gòu)的衰老性和退行性薄弱而產(chǎn)生子宮脫垂。祖國醫(yī)學(xué)認為子宮脫垂的發(fā)生，主要是氣血虛弱，不能收攝，或是氣虛下陷，沖任不固。此時如再加上其他誘因，如分娩損傷、過度勞動、房勞不節(jié)等?！鹱訉m脫垂主要表現(xiàn)： ◎自覺會陰處墜脹，陰道有異物脫出。 ◎立位或屏氣時異物可增大，平臥時縮小或回復(fù)。◎常伴腰酸、腹部下墜、行走時下墜、膀胱刺激癥狀和排尿困難。 ◎腰背酸痛，以腰骶深部更甚，但無壓痛點。 ◎白帶增多，有時呈黃膿樣血水狀，可有外陰瘙癢?！鸷髢A子宮容易發(fā)生子宮脫垂，因子宮體和陰道軸成直線關(guān)系，如腹腔內(nèi)壓力增強產(chǎn)生活塞樣作用?！饸埩魧m頸脫垂（次全子宮切除手術(shù)患者）與完整的子宮脫垂無顯著差異?！鸾^經(jīng)前子宮脫垂的宮頸常肥大、充血和松軟；絕經(jīng)后的則陰道粘膜增厚和角化，常發(fā)生褥瘡樣潰瘍?！鹈摯沟淖訉m由于長期炎癥和機械性刺激，可引起宮頸病變，甚至癌變?！鹑缗枨粌?nèi)筋膜及其致密度得以保持，生殖裂孔和提肛肌機能不全僅引起宮頸延長。 單純性子宮頸延長，指宮頸口位置下移或脫出于陰道口之外，但子宮體仍在正常位置。此判斷很重要。 可通過肛門指診協(xié)助鑒別。直腸內(nèi)的手指先摸到盆腔內(nèi)子宮體，然后令患者向下迸氣，或輕輕將子宮頸向下牽引，如宮體仍保持原來位置，則為單純性宮頸延長。如子宮體隨牽引而下降，則為子宮脫垂或合并宮頸延長?！鸹诂F(xiàn)代盆底重建整體理論（intergal theory）的解釋，建立了定位盆腔結(jié)締組織缺陷的“三腔系統(tǒng)”： 前部：恥骨尿道韌帶、尿道下方之陰道（吊床）、尿道外韌帶 中部：恥骨宮頸筋膜、子宮頸環(huán)、盆腱弓筋膜 后部：子宮骶骨韌帶、直腸陰道筋膜、會陰體 ◎子宮脫垂的結(jié)締組織缺陷，可單獨或聯(lián)合發(fā)生。 ◎在子宮脫垂患者治療之前先弄清各種缺陷的原因------此判斷很重要。 根據(jù)盆底功能障礙的整體理論提出的現(xiàn)代盆底重建手術(shù)目的在于修復(fù)和重建盆底缺損，恢復(fù)盆底組織的解剖結(jié)構(gòu)和正常功能。各種新型材料和手術(shù)方式的應(yīng)用，特別是網(wǎng)片和吊帶的應(yīng)用，極大改善了盆底修復(fù)和重建手術(shù)的療效，有效減少了手術(shù)后中、遠期復(fù)發(fā)率。 隨著老年人群的逐步增多，子宮脫垂疾病越來越多。老年患者不必把子宮脫垂當(dāng)作羞于啟齒之病。及時治療、修復(fù)子宮脫垂以提高生活水平，保證生活質(zhì)量。

近來在門診遇到年輕的子宮脫垂患者，詢問治療方法，我覺得有必要說一下。 我們以往說的子宮脫垂的診斷，為了與國際上統(tǒng)一，目前統(tǒng)稱為女性盆底功能障礙性疾病，包括子宮的脫垂，陰道前后壁的脫垂，膀胱尿道及直腸的脫垂。所謂的年輕患者我個人認為應(yīng)該是40歲以下，出現(xiàn)盆底功能的退化導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為宮頸脫出陰道口，引起行走不適而影響生活質(zhì)量。 引起子宮脫垂的原因主要為分娩的損傷，產(chǎn)后沒有及時進行康復(fù)鍛煉，加上有便秘、慢性咳嗽等不良習(xí)慣，引起盆底肌肉和韌帶松弛而導(dǎo)致。對于輕癥患者，可以堅持每天做縮肛運動有一定的治療效果；也可用盆底功能治療儀刺激肌肉收縮加強盆底肌肉的功能。對于重癥患者，下腹部墜脹感明顯，宮頸脫出明顯者需要手術(shù)治療。年輕患者往往伴隨宮頸的延長，根據(jù)脫垂的程度可選擇以下手術(shù)方式：宮頸截除+子宮懸吊術(shù)（包括宮骶韌帶縮短術(shù)、圓韌帶縮短術(shù)），子宮骶骨固定術(shù)，骶棘韌帶固定術(shù)等。

盆底功能障礙性疾病是一種退行性疾患，應(yīng)做到預(yù)防為主，防治結(jié)合。除先天性盆底組織發(fā)育不良外，本病的預(yù)防更重于治療，應(yīng)針對病因，做好婦女“五期”保?。ㄇ啻浩?、月經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期及哺乳期）。推行計劃生育，提高助產(chǎn)技術(shù)，加強產(chǎn)后體操鍛煉，避免產(chǎn)后重體力勞動。積極預(yù)防和治療使腹壓增加的疾病。 第一、青年時期：做好計劃生育，避免多產(chǎn)；加強孕期產(chǎn)褥期保健，定期做產(chǎn)前檢查，孕期注意勞動保護，尤其懷孕晚期，應(yīng)適當(dāng)休息，不要參加過重體力勞動。用新法接生，及時處理滯產(chǎn)，難產(chǎn)，減少盆底損傷；產(chǎn)后注意休息，增加營養(yǎng)，做產(chǎn)后體操，做腹肌和提肛肌收縮鍛煉。早下床活動，但不宜做過多過重的體力勞動，也應(yīng)避免久站、久坐、久蹲。第二、中老年時期：從中年開始做盆底肌鍛煉，及時治療便秘、慢性咳嗽，適當(dāng)控制體重，應(yīng)盡量減少提重物和增加腹壓的鍛煉項目。POP患者常規(guī)注意事項： 一旦診斷盆腔臟器脫垂，需要盡量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹壓的情況。推薦肥胖患者適當(dāng)減肥；便秘患者行為訓(xùn)練，改善排便習(xí)慣，例如定時排便，飲食調(diào)節(jié)（增加食物纖維），使用緩瀉劑或灌腸劑避免用力排便。有尿失禁癥狀者可行行為調(diào)節(jié)（定時排尿等）、盆底肌訓(xùn)練和藥物治療。

女性盆底功能障礙性疾病，又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，為中老年女性的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約為40%，發(fā)病人數(shù)隨年齡的增加而增多。具體表現(xiàn)為盆腔器官脫垂，伴便秘、尿失禁等。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括開放經(jīng)腹、腹腔鏡、經(jīng)陰道三種路徑，但其存在手術(shù)后并發(fā)癥多，易復(fù)發(fā)，手術(shù)難度大等問題。肛腸科采用新的手術(shù)方式，即IVS吊帶經(jīng)陰道懸吊術(shù)，該手術(shù)方法創(chuàng)傷小，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，療效好，故而越來越為患者所接受。也可以采用多學(xué)科的合作，選擇針灸、中藥、生物反饋的方法，安全有效。

子宮托的傳統(tǒng)適應(yīng)證是妊娠、老年和虛弱有特殊手術(shù)禁忌證的患者。然而，子宮托也可用于各種傾向于非手術(shù)治療的患者。子宮托可適用于多數(shù)各種類型和程度的脫垂，是75%的婦科泌尿醫(yī)生治療脫垂的一線治療。子宮托有各種形狀和大小，被分為支持型（如環(huán)形托）和空間占有形（如充氣donut托）。尤其應(yīng)用于有癥狀的、手術(shù)治療前的脫垂婦女。佩戴子宮托須知事項1.子宮托是由呈淺粉紅色的醫(yī)用硅膠材料制成，品質(zhì)柔軟，并通過生物相容試驗，可長期使用于人體。該產(chǎn)品可經(jīng)受高溫高壓滅菌處理，不易吸收陰道內(nèi)分泌物和異味。 2.子宮托從陰道取出后應(yīng)先用清水沖洗干凈；放入陰道前可用酒精或溫開水再次擦洗。在家庭環(huán)境下建議定期用高溫沸水浸泡消毒。 3.陰道/宮頸潰瘍、原發(fā)性陰道炎、活動性盆腔炎等是使用子宮托的禁忌癥，應(yīng)在使用子宮托前事先處理、治愈病灶。 4.安置子宮托前應(yīng)排空膀胱。5.病人配戴正式子宮托后24小時內(nèi)需到醫(yī)生處檢查，三天內(nèi)再復(fù)查。正常情況下，每3至4周到醫(yī)院檢查一次。若發(fā)現(xiàn)有困難排尿或排便時應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，取下子宮托。6.佩戴子宮托需要多次就診反復(fù)試戴才可以選到適合自己的子宮托。臨床上一般患者經(jīng)過1~2次就診，就可選到合適的子宮托。 7.在每次檢查時需查看子宮穹窿是否有過敏反應(yīng)和受壓跡象。若陰道有紅腫或潰瘍，不可再繼續(xù)佩戴子宮托，直到創(chuàng)傷愈合，或更換合適形式和尺寸的子宮托。 8.長期使用子宮托的患者要定期到醫(yī)院檢查陰道和宮頸，排除使用子宮托的禁忌癥病灶和宮頸癌等其他疾病。 9.帶柄子宮托(GELLHORN)是用于三度脫垂患者,因吸力較大,最好在醫(yī)院進行取托或放托以免損傷子宮頸。若自己取托時，應(yīng)將手指伸入托盤的一側(cè)讓空氣進入后輕輕取下，不得硬拉。 10.帶柄子宮托要求病人陰道有較大的空間和完整性。確定帶柄子宮托尺寸的唯一方法只有試戴和觀察患者的反應(yīng)。 11.若遇陰道干燥患者,置放子宮托時可在托的前方涂上美國強生KY潤滑劑或其他滅菌的陰道潤滑凝(藥店或性保健店有賣)，并在頭一星期應(yīng)用潤滑凝二到三次，以防陰道磨損。12.安放子宮托后,應(yīng)讓病人坐下、站起、蹲著用氣,確保子宮托位置無移動。子宮托不應(yīng)太松以致排出,也不應(yīng)太緊讓患者不適。目前的研究未發(fā)現(xiàn)脫垂程度與子宮托結(jié)局相關(guān)，然而合適的子宮托類型與脫垂程度有關(guān)。環(huán)形子宮托一般為首選，Ⅱ期脫垂成功使用率達100%，Ⅲ期為71%，Ⅳ期多選用Gellhore型子宮托（64%）。對能選擇適合的子宮托，且盆腔器官被保持復(fù)位，則患者獲益的可能性很大。一項研究顯示，成功放置后2個月，92%患者對子宮托滿意，幾乎所有的脫垂癥狀緩解，50%排尿問題減輕。脫垂的程度和是否有性生活不是子宮托使用的禁忌證。研究顯示，影響盆腔臟器脫垂患者成功選擇適合的子宮托的因素有陰道長度（<7cm）及陰道開口寬窄（>4指）。研究顯示，患者堅持使用子宮托的影響因素與有無子宮切除術(shù)史、脫垂手術(shù)史和正常體重等有關(guān)系。那我們就看看實際應(yīng)用效果吧，我這里選擇病情最重的患者，為子宮陰道前后壁4期脫垂病人?？梢钥吹诫p側(cè)大腿內(nèi)側(cè)被脫垂的子宮和陰道長期摩擦留下的痕跡。佩戴之前脫垂?fàn)顩r佩戴之后的狀況，即使用力向下屏氣也沒用發(fā)生脫垂

美國FDA對盆腔器官脫垂和尿失禁手術(shù)使用網(wǎng)片發(fā)出警告：FDA是采用器械不良反應(yīng)注冊的數(shù)據(jù)庫調(diào)查2005年1月1日到2010年12月31日之間的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示在此期間共發(fā)生了3979例損傷、死亡和失效，其中7例是死亡病例。為此在2011年7月，美國食品與藥品管理局（FDA）針對在盆底器官脫垂和尿失禁手術(shù)中使用網(wǎng)片發(fā)出警告，該警告稱：采用經(jīng)陰道網(wǎng)片修補盆腔器官脫垂發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況并不罕見，對于POP采用經(jīng)陰道網(wǎng)片修補手術(shù)的效果并沒有顯示出比傳統(tǒng)的手術(shù)更有效。因此，F(xiàn)DA將繼續(xù)通過不良事件報告、流行病學(xué)調(diào)查、與專業(yè)學(xué)會的合作以及產(chǎn)品上市后的調(diào)查來進一步了解網(wǎng)片的安全性和有效性。此警告有可能會在未來數(shù)年內(nèi)影響到業(yè)界對于盆底脫垂手術(shù)方式的選擇。

袁阿婆年過花甲，身體倒還硬朗，最近天天愁眉不展，這個難言之隱就是她的子宮已經(jīng)脫出陰道，每天要用特制的帶子兜住脫出的子宮，而且表面破潰出血。這是中老年婦女常見的疾病---“盆腔器官脫垂”。盆腔器官脫垂患者的癥狀很多樣，最主要就是屏氣、走路或下蹲后有腫塊從陰道口脫出來，早期休息后可自行回復(fù)，后來逐漸增大，必須用手上脫才能回納到陰道內(nèi)。其他的癥狀還有腰酸、小腹墜脹等。脫出的組織在衣物上反復(fù)摩擦可潰爛出血，甚至感染。如果連帶著陰道前方的膀胱一起脫出，則會有排尿困難或尿失禁；如果連帶后方的直腸一起脫出，則會造成頑固的便秘。保守治療主要是吃些補中益氣的中成藥，效果欠佳，需配合功能鍛煉，而且不可能將脫垂的組織復(fù)位。對于身體條件較差的年老婦女也可以選擇使用子宮托，它是一種塑料質(zhì)的環(huán)形或喇叭狀內(nèi)置物，放在陰道內(nèi)撐住脫垂的組織，每個患者需根據(jù)自己的情況選擇合適的子宮托，子宮托不適合用于嚴(yán)重脫垂的患者。要解決這一難題需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)是將陰道內(nèi)的粘膜、韌帶折疊縮短，但是這種手術(shù)復(fù)發(fā)率高達50%，道理在于松弛拉長的盆底支持結(jié)構(gòu)像一根老化延長的皮筋，折疊后雖然當(dāng)時能夠使皮筋縮短，但剩余的皮筋仍然沒有彈力，很容易再拉長。盆底網(wǎng)片重建術(shù)是近年國際上流行的一種新術(shù)式，它的原理是用人工網(wǎng)片代替已經(jīng)失去作用的盆底筋膜，在世界各國推廣后效果良好，手術(shù)復(fù)發(fā)率低于10%。袁阿婆仔細詢問了醫(yī)生后住院并接受了手術(shù)，徹底解決了困擾多年的問題，術(shù)后一周就康復(fù)出院，慈祥的笑容又時常泛起在她的臉上。

如何使用子宮托治療子宮脫垂 用子宮托治療子宮脫垂或陰道前后壁膨出是利用子宮托的支撐作用，使脫垂的子宮及陰道壁上升至陰道內(nèi)，從而改善盆底組織血液循環(huán)，達到病情好轉(zhuǎn)。目前國內(nèi)常用的有硬塑料質(zhì)的環(huán)型、喇叭花型、馬鞍型及硅膠質(zhì)的球腹——蘑菇頭型。國外子宮托的材質(zhì)大都是硅膠的，且種類繁多，各具特點，見插圖。一．哪些患者適合使用子宮托：1 要求保留生育功能。2 年老體弱不愿或不宜施行手術(shù)者。3 等待手術(shù)者尤其是合并有宮頸潰瘍。4 運動時漏尿。二．哪些患者不能使用子宮托1 對子宮托材料過敏。2 陰道潰瘍。3 急性陰道和生殖道感染。4 不能定期到醫(yī)院隨訪。5 陰道口過度萎縮，或陰道口松弛、陰道穹窿變淺或消失，因而不能卡住子宮托者。6 子宮頸過長或疑有癌變者。7 尿瘺、糞瘺者。三．使用子宮托的注意事項1 上托者須經(jīng)體格檢查和選配適當(dāng)類型、大小的子宮托，不可隨意到藥店或醫(yī)院購買。2 每天早晨放入，晚間取出，洗凈。3 老年人不能做到每天放取者，可酌情2～3周放取1次。初放者應(yīng)每隔1、3、6個月復(fù)查1次，如無異 常，每年復(fù)查1次。如病情有改善，宜更換小一號使用。4 放托前宜先排空膀胱，病人取蹲位或半坐臥位，具體方法應(yīng)由醫(yī)護人員教會，老年人常需要由醫(yī)務(wù) 人員或家屬代為執(zhí)行。5 白帶多或有炎癥時應(yīng)予治療后再放。6 消毒處理，一般用肥皂、清水洗凈，1:5000高錳酸鉀溶液浸泡10分鐘。7 放托過久，未能及時取出而引起嵌頓者，應(yīng)請醫(yī)師協(xié)助取出。8 絕經(jīng)后患者建議陰道局部使用雌激素軟膏，防止陰道擦傷和潰瘍形成。

女性盆腔器官脫垂是常見的疾病，是可以治療的疾病，它限制了婦女生理機能和性生活，嚴(yán)重影響了婦女健康和生活質(zhì)量。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，它可以引起壓迫樣不適，間斷性疼痛，并且?guī)缀蹩倳绊懙桨螂缀椭蹦c的正常功能。一、盆腔器官脫垂有哪些癥狀表現(xiàn)？1、膀胱失控，也可能伴有腸道失控2、排尿困難3、尿頻4、腸蠕動障礙5、膀胱或陰道感覺沉重，賬、滿和/或疼痛，或下墜感。6、膀胱感染反復(fù)發(fā)生7、陰道分泌物過多8、性交不適或缺乏感覺二、造成該狀況的原因是什么？ 雖然衰老是主要的病因，還有許多其他潛在因素引起這一病癥。包括肌張力喪失、絕經(jīng)和雌激素水平降低、多次經(jīng)陰道分娩、肥胖、有家族遺傳史（結(jié)締組織疾?。⒐桥柰鈧蚣韧中g(shù)史、反復(fù)負重，長期便秘，咳嗽等疾病。三、如何治療盆底器官脫垂？1、無癥狀脫垂治療：（1）定期觀察（2）調(diào)整合理飲食（3）調(diào)整排便習(xí)慣（4）避免一過性或慢性的腹腔內(nèi)壓力增高（5）建議適當(dāng)降低體重和減少吸煙（6）盆底康復(fù)訓(xùn)練： 凱格爾鍛煉（Kelel Exercise)—即肛提肌群進行自主性收縮鍛煉，以增加尿道、陰道及肛門的阻力,增強尿控能力，并可以提高陰道“吐吮”力度，還有利于盆底血液循環(huán)，肌力健壯富于彈性，預(yù)防萎縮無力。 生物反饋法—盆底電刺激2、有癥狀的脫垂：（1）子宮托治療（2）盆底重建手術(shù):手術(shù)原則為修補缺陷組織，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，同時應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷、充分體現(xiàn)個體化，適當(dāng)、合理應(yīng)用替代材料。 手術(shù)途徑：主要有經(jīng)陰道，經(jīng)腹和經(jīng)腹腔鏡下或聯(lián)合術(shù)式。 恢復(fù)解剖性手術(shù)：用患者自身的支持組織結(jié)構(gòu)手術(shù)。 補償或替代性手術(shù)：用不同種類的移植物來替代：應(yīng)用生物網(wǎng)片的盆底重建術(shù)（Prolift、Prosima）可以從前、中、后三個區(qū)域?qū)φ麄€盆腔進行重建，全面糾正盆底缺陷。很好的糾正重度子宮脫垂、陰道穹窿膨出、陰道前后壁修補后復(fù)發(fā)的患者，有效的降低復(fù)發(fā)率。 其客觀治愈率約為94.7%，主觀滿意度為97.6%，

子宮脫垂是一種老少都可患的疾病，根據(jù)患病者的年齡，輕重，經(jīng)濟條件，生育要求等等選擇治療方式。1. 曼斯特手術(shù)適合子宮頸較長，子宮體沒有脫垂的年輕患者。優(yōu)點是可以保留子宮和生育功能。2. 子宮切除加陰道前后壁修補適合輕，中度子宮脫垂的中年女性。手術(shù)簡單，經(jīng)濟。3. 盆底網(wǎng)片植入手術(shù)適合中，重度子宮脫垂和子宮切除手術(shù)后復(fù)發(fā)者。一般適合于45-75歲人群。 4. 重復(fù)性陰道封閉手術(shù)適合重度子宮脫垂的體弱，年邁和無性生活的人群，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全有效。5. 子宮托放置適合一切不想手術(shù)治療和無手術(shù)治療條件的人群。