陳女士是一所小學(xué)的校長(zhǎng)，最近莫名其妙的感到乏力，開始以為是因?yàn)閷W(xué)生們期末考試，工作比較忙有關(guān)，但是放假后休息幾天，乏力的癥狀一直未有緩解，以前雖然有過這種情況，到醫(yī)院檢查血糖血脂也都正常，沒有在意，但近來更加重了，陳女士做了一個(gè)全面的檢查，發(fā)現(xiàn)肝功明顯異常，進(jìn)一步檢查自身抗體陽(yáng)性，遂懷疑患有“自身免疫性肝病”，轉(zhuǎn)入肝病科進(jìn)一步確診。那么什么叫“自身免疫性肝病”呢？這是非傳染性肝病中一類重要的疾病，近年來其發(fā)病率無論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外都呈逐年上升的趨勢(shì)，它是一種因?yàn)樽陨砻庖呶蓙y導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)對(duì)自身肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞的一種“自相殘殺”式的病變，相當(dāng)于國(guó)家中的軍隊(duì)叛亂，是一種慢性肝病，和其他慢性肝病一樣，如不控制同樣可發(fā)展成肝硬化，甚至肝癌。這種疾病以女性發(fā)病為主，嚴(yán)重危害著女性朋友身體健康和生命，我們從以下問題逐步深入討論自身免疫性肝病對(duì)女性朋友的危害。一、自身免疫性肝病包括哪幾種肝??？自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎（既往成為原發(fā)性膽汁性肝硬化，自2016年歐洲和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)改成為原發(fā)性膽汁性膽管炎）和原發(fā)勝硬化性膽管炎。自身免疫性肝炎損傷部位在肝細(xì)胞，診斷依據(jù)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、抗核抗體或肝腎微粒體抗體等陽(yáng)性，肝臟病理檢查為界面炎、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；原發(fā)性膽汁性膽管炎侵犯的是中小膽管，診斷依據(jù)堿性磷酸升高和線粒體抗體陽(yáng)性；而原發(fā)性硬化性膽管炎侵犯的是大膽管，發(fā)病極為少見，是唯一以男性發(fā)病為主的自身免疫性肝病，我們?cè)诖瞬挥栌懻摗６?、自身免疫性肝病為什么女性更多見？自身免疫性肝病大都是以女性發(fā)病為主，其中自身免疫性肝炎男女患病比例為1:4，以50歲左右的中年女性多見，當(dāng)然青年女性甚至兒童也有發(fā)病情況存在；原發(fā)性膽汁性膽管炎患病的男女比例更是高達(dá)1:9，85%---90%的患者起病于40--60歲。實(shí)際上女性不僅容易罹患自身免疫性肝炎，其他自身免疫性疾病也是女性多發(fā)，比如甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。在美國(guó)，大約有5000萬人患有自身免疫性疾病，其中有超過75%的患者是女性，約是男性發(fā)病率的3倍，而且育齡婦女是自身免疫性疾病的高發(fā)年齡段。那么為什么女性更容易患自身免疫性肝病呢？目前對(duì)于女性多發(fā)自身免疫性疾病的具體機(jī)制尚不完全清晰，有兩種觀點(diǎn)，一種是說相比男性，女性的免疫力更為強(qiáng)大，這使得女性可以抵御更多的感染侵襲，但是免疫功能越強(qiáng)大，發(fā)生免疫失衡的機(jī)會(huì)越多，正常狀態(tài)下，人體的免疫活動(dòng)是被調(diào)控在一定范圍的，當(dāng)免疫反應(yīng)失去調(diào)控時(shí)導(dǎo)致免疫反應(yīng)過強(qiáng)就會(huì)患上自身免疫性疾病，這也是得女性更容易患上自身免疫性疾病的原因之一；另一種機(jī)理是基于激素對(duì)免疫的影響的研究，目前對(duì)于免疫反應(yīng)中的性別差異主要來自于動(dòng)物模型，即母性動(dòng)物發(fā)病率高，這可能是由于性激素，比如雌激素、睪酮和孕酮，在免疫應(yīng)答中的作用。最近發(fā)現(xiàn)，雌激素和雄激素通過與免疫細(xì)胞激素受體的相互作用，可直接影響1型輔助性T免疫性細(xì)胞或2型輔助性T免疫性細(xì)胞的功能，這兩類細(xì)胞直接影響著免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱，可以看出女性的雌激素和免疫功能關(guān)系密切。當(dāng)女性進(jìn)入更年期或者育齡期時(shí)，雌激素水平會(huì)發(fā)生較大變化，免疫反應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)紊亂。三、為什么說自身免疫性肝病是女性朋友的寂寞殺手這時(shí)因?yàn)楦闻K是一個(gè)沉默的器官，一般肝臟病變很少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，只有到了肝功明顯異常，肝臟損傷嚴(yán)重時(shí)才會(huì)出現(xiàn)乏力、黃疸等一系列癥狀。自身免疫性肝病作為一種慢性肝病，如不干預(yù)，往往預(yù)后欠佳。比如，原發(fā)性膽汁性膽管炎病情分四個(gè)階段（第四個(gè)階段為肝硬化階段），如不治療，平均每?jī)赡赀M(jìn)展為一個(gè)階段。原發(fā)性膽汁性膽管炎患者如開始發(fā)現(xiàn)時(shí)沒有癥狀其中位生存為16年，如開始發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)臨床癥狀則中位生存時(shí)間僅僅7.5年。而對(duì)于自身免疫性肝炎患者，如不治療預(yù)后更差，有研究結(jié)果顯示自身免疫性肝炎病人如果不治療3年的生存率為50%，10年為10%。可以看出自身免疫性肝病是一種嚴(yán)重危害女性健康的慢性肝病，國(guó)際肝病學(xué)界非常重視，目前對(duì)自身免疫性肝病的已經(jīng)有了規(guī)范的治療指南，對(duì)于自身免疫性肝炎主要應(yīng)用激素加硫唑嘌呤進(jìn)行免疫抑制治療，而原發(fā)性膽汁性膽管炎以熊去氧膽酸為主，但是這些方案僅僅有60%左右病人能應(yīng)用并有效，仍有大量病人因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不能應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療方案，或者雖然應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案仍無效，我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)如配合中藥進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的治療，不僅減輕這些西藥的不良反應(yīng)，同時(shí)也能明顯的提高療效。因此在臨床中應(yīng)積極發(fā)揮我國(guó)中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高自身免疫性肝病的療效，造福自身免疫性肝病患者這一日益龐大的人群是大有裨益的。本文系李蘊(yùn)銣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

自身免疫性肝病是一組由于自身免疫異常導(dǎo)致的肝臟病變，突出特點(diǎn)是患者出現(xiàn)肝損傷的同時(shí)，血清中存在多種自身抗體。雖然病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是在該類疾病患者中均可觀察到不同程度的自身免疫現(xiàn)象，即免疫系統(tǒng)由于識(shí)別或其他原因誤將自身組織認(rèn)定為外來侵入體而進(jìn)行攻擊。肝臟作為人體代謝最重要的實(shí)質(zhì)性器官，主要包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、血管及膽管組成。自身免疫性肝病根據(jù)主要損害的肝臟組織及細(xì)胞類型不同，可以分為以肝細(xì)胞損傷為主的自身免疫性肝炎（AIH），以及以肝內(nèi)膽管損傷為主的原發(fā)性膽汁肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）；還包括近年來新加入的IgG4相關(guān)性膽管炎（IAC）共有四大類。如前三種類型中任意兩種同時(shí)出現(xiàn)，則稱為重疊綜合征。臨床上以AIH-PBC重疊綜合征多見。下面對(duì)此最常見的兩類自身免疫性肝病進(jìn)行介紹。自身免疫性肝炎（AIH）：AIH是一種慢性進(jìn)展性自身免疫性肝病，女性患者多見，多數(shù)隱襲性起病，臨床癥狀及體征各異。常見表現(xiàn)包括乏力，惡心，嘔吐，上腹部不適或疼痛、關(guān)節(jié)痛、肌炎、皮疹等。部分患者無明顯臨床癥狀及體征，只在做生化檢查肝功能異常時(shí)才發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性、亞急性甚至暴發(fā)性起病。部分患者伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。主要實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高，高丙種球蛋白血癥和自身免疫抗體炎性等；組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為界面性肝炎和門管區(qū)漿細(xì)胞浸潤(rùn)。該類疾病若未得到有效治療，可逐漸進(jìn)展為肝硬化，最終導(dǎo)致肝功能失代償而死亡或需進(jìn)行肝移植。AIH的治療主要以糖皮質(zhì)激素（潑尼松）為主，激素劑量應(yīng)遵循個(gè)體話原則，為防止疾病反復(fù)，治療一般需持續(xù)3年以上。硫唑嘌呤等是維持治療的常用藥物。對(duì)常規(guī)聯(lián)合用藥方案無效的患者，可以使用環(huán)孢素A、甲氨蝶呤和霉酚酸酯治療，有報(bào)道稱有效。對(duì)于急性起病表現(xiàn)為暴發(fā)性肝功能衰竭經(jīng)激素治療無效，及慢性起病在常規(guī)治療中或治療后出現(xiàn)肝功能衰竭表現(xiàn)的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝移植手術(shù)。原發(fā)性膽汁肝硬化（PBC）PBC好發(fā)于50歲以上女性，由于肝內(nèi)小葉間膽管肉芽腫炎癥導(dǎo)致小膽管破壞減少，膽汁淤積，最終出現(xiàn)纖維化，肝硬化甚至肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)可見乏力、皮膚瘙癢、門靜脈高壓、骨質(zhì)疏松、黃疸、脂溶性維生素缺乏、復(fù)發(fā)性無癥狀尿路感染等。多數(shù)病例確診時(shí)可無臨床癥狀。此外，常同時(shí)伴有其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化、自身免疫性甲狀腺炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查方面肝源性血清堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高時(shí)PBC最常見的生化異常。盡管診斷時(shí)少數(shù)患者有以直接膽紅素為主的血清膽紅素升高，但高膽紅素血癥多為PBC晚期表現(xiàn)，并提示PBC預(yù)后不佳。另外，血清抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性是診斷PBC的重要免疫學(xué)指標(biāo)。PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療以熊去氧膽酸為主，劑量需達(dá)13-15mg/kg/天，并且需長(zhǎng)期足量維持治療。另外，PBC患者易合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑及維生素D。自身免疫性肝病患者小TIPs：自身免疫性肝病是否傳染？自身免疫性肝病是一種自身免疫性疾病，并非肝炎病毒感染引起，因此不會(huì)傳染。自身免疫性肝病患者飲食上需注意什么？自身免疫性肝病患者不宜進(jìn)食高脂肪食物，如動(dòng)物內(nèi)臟，肥肉；不宜服用成分不明的補(bǔ)藥等；少食香菇、芹菜等；宜食高蛋白食物如魚蝦瘦肉，新鮮水果、蔬菜等。源于2015-04-22 呂良敬王蘇麗 風(fēng)濕免疫病醫(yī)患交流平臺(tái)(微信號(hào)luliangjing920 ).（文中圖片轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)，以上內(nèi)容為風(fēng)濕免疫疾病醫(yī)患交流平臺(tái)獨(dú)家制作，其他微信公眾賬號(hào)或媒體如若轉(zhuǎn)載，請(qǐng)標(biāo)明來源或出處！）

1.概括介紹引起肝臟疾病的原因繁多，包括感染、藥物、中毒、酒精、腫瘤、代謝及自身免疫性損害等，其中，自身免疫性肝?。ˋutoimmune Liver Diseases，ALD）是一組同自身免疫損害相關(guān)的肝臟疾病，雖然病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但在這些疾病患者，均觀察到不同程度的自身免疫現(xiàn)象。所謂自身免疫性肝損害，通俗的講指人體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂進(jìn)而損害自身肝臟。主要特征為肝損傷同時(shí)，在血清免疫球蛋白升高及血中出現(xiàn)多種自身抗體。肝臟作為人體負(fù)責(zé)代謝的最重要實(shí)質(zhì)器官，主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、血管及膽管等組成，自身免疫性肝病根據(jù)其所主要損害肝臟組織及細(xì)胞類型不同，可分為以肝細(xì)胞炎性壞死為特征的自身免疫性肝炎（AIH）及以肝臟膽道系統(tǒng)炎性損傷為特點(diǎn)的自身免疫性膽管病兩大類，后者包括臨床常見的原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)等。各類自身免疫性肝病的發(fā)病率不盡相同，在西歐和北美自身免疫性肝炎占所有慢性肝炎的20%左右，原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎患病率分別為10-20/10萬人及2-7/10萬人。在我國(guó)尚缺乏大樣本的研究統(tǒng)計(jì)資料，但隨著實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的自身免疫性肝病患者得到診斷，也越來越受到臨床醫(yī)生重視。同病毒性肝炎類似，自身免疫性肝病如果不及時(shí)診斷治療，會(huì)緩慢進(jìn)展，以致發(fā)展為肝硬化等嚴(yán)重情況。2.自身免疫性肝病在診斷方面存在哪些難處？哪些情況需要想到存在自身免疫性肝病的可能？ 自身免疫現(xiàn)象是自身免疫性肝病的特征，自身免疫性肝損害發(fā)生后，起病隱匿，緩慢進(jìn)展，早期常無癥狀，但也有20%左右患者以急性肝炎起病，出現(xiàn)同急性病毒性肝炎相似的癥狀。肝外的自身免疫癥狀，如類似于其他風(fēng)濕類疾病常見的皮膚及關(guān)節(jié)損害等不明顯。實(shí)際工作中，相當(dāng)多的患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝酶異常，進(jìn)而再詳細(xì)檢查才明確診斷，由于并非所有醫(yī)院均有條件開展自身抗體監(jiān)測(cè)及肝活檢病理，因而導(dǎo)致許多患者不能早期及時(shí)明確診斷；其次，引起肝臟疾病的病因繁多，自身免疫性肝病的發(fā)病率相對(duì)較低，部分患者可能同時(shí)存在引起肝臟損害的多種病因。拿自身免疫性肝炎來講，目前主要通過綜合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，并采用排除法，即要逐一排除感染、藥物、酒精及代謝性等等病因，并結(jié)合自身抗體檢測(cè)及肝活檢病理檢查，再通過特定的評(píng)分系統(tǒng)最后才能確診。因此，自身免疫性肝病的早期診斷尚存在一定困難， 也未受到普遍重視。對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝損害（主要是肝酶異常）的患者，不能用病毒感染、藥物、酒精等常見致病因素解釋，并出現(xiàn)以下情況要考慮到本類疾病，并及時(shí)配合專業(yè)醫(yī)生做好深入檢查，盡早明確診斷。如除有乏力惡心嘔吐等肝炎癥狀外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、皮疹等自身免疫損害表現(xiàn)，要想到AIH；如在肝酶異常的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)球蛋白異常升高，也要考慮有無自身免疫肝病；少數(shù)自身免疫肝炎患者還伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及干燥綜合癥等；如伴發(fā)皮膚瘙癢，眼瞼內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“黃色瘤”，高血脂等情況要考慮到原發(fā)性膽汁性肝硬化等；對(duì)于家族中有自身免疫性疾病患者的人群，也要在例行體檢時(shí)，注意進(jìn)行排查此類疾病的檢查。3.常見的自身免疫性肝病有哪幾種？臨床上常見的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），以及同時(shí)有AIN和PBC或PSC或其他自身免疫性疾病，稱為重疊綜合癥。1）自身免疫性肝炎（AIH）患者劉某，女性40歲，因連續(xù)三年體檢發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，近半年來自感乏力，食欲不佳，時(shí)有全身關(guān)節(jié)隱痛，月經(jīng)不規(guī)律。無特殊服藥史及飲酒史。入院后查肝功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）231 IU/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）156 IU/L,球蛋白43 g/L,白蛋白39 g/L,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性，血清免疫球蛋白測(cè)定IgG 22g/L。肝臟超聲檢查顯示，肝內(nèi)回聲不均勻，光點(diǎn)增粗增強(qiáng)，脾臟大小正常。在排除了病毒性肝炎、藥物性肝炎及脂肪肝等疾病同時(shí)，查抗核抗體(ANA)1：1000陽(yáng)性，抗平滑肌抗體陽(yáng)性，抗肝腎微粒體抗體陽(yáng)性。進(jìn)一步行肝活檢病理檢查，發(fā)現(xiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)尚完整，可見肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，部分肝細(xì)胞呈玫瑰花樣改變，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。遂確診自身免疫性肝炎，予以強(qiáng)的松30mg/日，治療，逐漸緩慢減量，三月后復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。自身免疫性肝炎女性多見，男女比例1：4，多發(fā)生在更年期，在美國(guó)占慢性肝病的10%-15%，我國(guó)尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查推廣，越來越多患者得到診斷。有研究發(fā)現(xiàn)組織相容性復(fù)合體（MHC）存在易感基因，提示本病有一定遺傳背景。大多數(shù)患者早期無明顯臨床癥狀，常呈慢性進(jìn)展性，肝損嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心乏力等消化道癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)癥狀，極少數(shù)患者呈急性發(fā)作。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)ALT升高，進(jìn)一步檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血丙種球蛋白升高，主要是IgG水平升高，80%左右患者一些自身抗體出現(xiàn)陽(yáng)性，主要有抗核抗體及抗平滑肌抗體，少數(shù)患者抗肝腎微粒體抗體陽(yáng)性，其他可有陽(yáng)性的自身抗體有抗-SLA/LP抗體、中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA）、肝細(xì)胞特異性胞漿抗體（LC1）等。肝活檢會(huì)發(fā)現(xiàn)特征性的界面肝炎改變，肝細(xì)胞玫瑰花樣改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)橋接壞死，病情進(jìn)展會(huì)逐漸發(fā)展為肝硬化。對(duì)于該病的診斷，我們首先要排除病毒、藥物、酒精等因素所致肝病，結(jié)合自身抗體陽(yáng)性及肝活檢病理改變，進(jìn)行綜合評(píng)分后，才能確定診斷。自身免疫性肝炎如果長(zhǎng)期延誤診治，可發(fā)展為肝硬化，強(qiáng)調(diào)早診斷早治療，治療藥物主要有皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤及來氟米特等免疫抑制劑，治療越早效果越好。如果進(jìn)展到肝硬化則療效和預(yù)后較差，如發(fā)展為嚴(yán)重的肝功能失代償，則需要考慮是否肝移植。對(duì)自身免疫性肝炎患者，生活上應(yīng)注意保持良好心態(tài)，適度鍛煉，避免勞累及熬夜，忌酒，慎食油膩、辛辣及刺激食物。近年來也觀察到一些藥物誘發(fā)的自身免疫性肝炎，稱藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎，對(duì)此，平時(shí)應(yīng)特別注意避免濫用藥物，特別是一些成分不明的保健品也應(yīng)慎用。2）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者李某，女性，52歲，因發(fā)現(xiàn)眼黃尿黃伴皮膚瘙癢3月余，門診就醫(yī)，入院時(shí)查體發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)眼瞼內(nèi)眥“黃色瘤”，皮膚鞏膜中度黃染，胸背部皮膚搔抓痕，肝臟左葉增大?；?yàn)肝功能，總膽紅素60umol/L,直接膽紅素56umol/L,堿性磷酸酶467IU/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶740IU/L,球蛋白39g/L,膽固醇6.2g/L。該患者入院后排除了病毒、藥物、酒精等肝損害及膽道系統(tǒng)炎癥、腫瘤等疾病，進(jìn)一步查血清抗線粒體抗體陽(yáng)性，抗線粒體抗體M2分型陽(yáng)性，明確診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化。予以熊去氧膽酸及甘草酸制劑治療，半年后黃疸消退，病情好轉(zhuǎn)。本病肝組織病理特征是小膽管及毛細(xì)膽管非化膿性肉芽腫性炎性破壞，發(fā)病率在10-12/10萬，70%以上為女性，多在更年期發(fā)病，部分患者同與其他免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、干燥綜合征等并存。本病發(fā)現(xiàn)之初，患者多在出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢等癥狀才就醫(yī)，因此相當(dāng)多的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)展為肝硬化，此階段往往以肝內(nèi)膽汁淤積及高脂血癥為特點(diǎn)。近年來隨著健康體檢的普及，很多患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及球蛋白升高，進(jìn)而深入檢查自身抗體得到早期診斷，而此時(shí)患者并未發(fā)展到肝硬化，因此很多學(xué)者建議本病更名，以免誤導(dǎo)患者。自身抗體中線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性是本病的特征，該抗體M2型相關(guān)性更大。AMA篩查陽(yáng)性者，觀察若干年后相當(dāng)一部分人可發(fā)展為本病，因此對(duì)AMA篩查，可以幫助我們盡早發(fā)現(xiàn)可能會(huì)發(fā)展為該病的者，以盡早治療改善預(yù)后。當(dāng)前該病治療用藥主要為熊去氧膽酸（UDCA）,對(duì)改善癥狀緩解病情進(jìn)展有較好療效。對(duì)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，應(yīng)用時(shí)要權(quán)衡利弊。對(duì)肝硬化肝功能嚴(yán)重失代償患者，需要考慮肝移植。PBC患者應(yīng)禁酒，包括各類含酒精飲料。飲食以低鹽、低脂肪、少淀粉類、優(yōu)質(zhì)高蛋白為好，注意補(bǔ)充維生素D、E、K,忌食辛辣、油膩、生冷硬食物；避免應(yīng)用損肝食物、藥物及成分不明的保健品，同時(shí)注意調(diào)整心態(tài)，適度運(yùn)動(dòng)，避免勞累。自身免疫性肝炎主要是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷表現(xiàn)為主，原發(fā)性膽汁性膽管炎則主要是以膽管系統(tǒng)損傷為主，但需要指出的是，約有10%患者二者同時(shí)存在，我們稱之為重疊綜合癥。3)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），但多見于男性，占70%以上，其臨床表現(xiàn)同PBC相似，發(fā)病率低，多數(shù)病人可伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，病理上主要是大膽管硬化性炎癥，約80%患者血中自身抗體pANCA陽(yáng)性，而AMA陰性，此外還需要結(jié)合膽道鏡或逆行胰膽管造影（ERCP）檢查明確診斷，治療和注意事項(xiàng)同PBC類同?？傊?，自身免疫性肝病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。目前傾向認(rèn)為，在一定的遺傳背景下，由不良生活習(xí)慣、勞累、病毒感染、藥物等因素誘發(fā)。由于發(fā)病初期臨床表現(xiàn)隱蔽，癥狀上類似于病毒性肝炎，診斷又較重依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，而尚未引起普遍重視，疾病常隱匿性進(jìn)展，以致發(fā)展為肝硬化，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭。為此，如在體檢發(fā)現(xiàn)肝損害，則應(yīng)及時(shí)配合?？漆t(yī)生進(jìn)一步排查，并進(jìn)行相關(guān)自身抗體的測(cè)定，必要時(shí)肝活檢，早期診斷及時(shí)治療非常重要，可以明顯延緩疾病進(jìn)展及改善生活質(zhì)量。

肖瀟 馬雄1.什么是自身免疫性肝病？自身免疫性肝病是一種由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)攻擊自身的肝臟成分而造成的慢性肝膽損傷。通常情況下，免疫系統(tǒng)是機(jī)體的護(hù)衛(wèi)隊(duì)，幫助機(jī)體抵抗和清除外來物。當(dāng)免疫系統(tǒng)紊亂或肝臟組織成分出現(xiàn)異常時(shí)，免疫系統(tǒng)便誤將自身肝臟組織當(dāng)成了外來物，出現(xiàn)“自己人打自己人”的情況。根據(jù)攻擊的組織成分不同，自身免疫性肝病可分為以肝細(xì)胞損傷為主型，即自身免疫性肝炎（AIH）,和以肝內(nèi)膽管損傷為主型，即原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。此外，這三種疾病中任意兩者同時(shí)出現(xiàn)則為重疊綜合征，主要以AIH-PBC重疊綜合征多見。2. 自身免疫性肝病如何診斷？診斷自身免疫性肝病首先需排除肝炎病毒感染及酒精、藥物等因素造成的肝損傷。其次，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、肝臟生化檢查、自身抗體及免疫球蛋白檢測(cè)、影像學(xué)檢查和肝臟組織病理表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析后才能得出診斷。明確疾病究竟屬于自身免疫性肝病中的哪一種類型對(duì)于正確選擇治療藥物十分重要。3. AIH如何治療？AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療以糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍)為主，激素劑量循個(gè)體化原則。由于AIH具有易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，治療療程一般需持續(xù)3年以上。為減少?gòu)?fù)發(fā)及避免糖皮質(zhì)激素的副作用，可在病情緩解后使用硫唑嘌呤維持治療。4. PBC如何治療？PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療以熊去氧膽酸為主，治療劑量需達(dá)13-15mg/kg/天。由于PBC為慢性疾病，患者需長(zhǎng)期服用足量熊去氧膽酸維持治療。此外，PBC患者易合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充維生素D及鈣劑。5. AIH-PBC重疊綜合征如何治療？AIH-PBC重疊綜合征因同時(shí)存在肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積，需使用糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸聯(lián)合治療。6. 自身免疫性肝病的預(yù)后如何？自身免疫性肝病經(jīng)正規(guī)治療后可獲得明顯改善。早期患者、對(duì)治療應(yīng)答良好的AIH患者生存期與正常人無差別。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的累積，大部分PBC患者明確診斷時(shí)并未發(fā)展至肝硬化。PBC患者早期、長(zhǎng)期足量治療可維持疾病穩(wěn)定，因此“原發(fā)性膽汁性肝硬化”這一名稱并不代表已有肝硬化表現(xiàn)。7. 糖皮質(zhì)激素治療有何副作用？大量長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可引起血壓、血糖升高，骨質(zhì)疏松，消化道出血等副作用。但治療自身免疫性肝病時(shí)使用的激素劑量較小，僅少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)以上副反應(yīng)。在激素治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖，保護(hù)胃黏膜，同時(shí)輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑可減少以上副作用發(fā)生。8. 什么是肝活檢術(shù)？肝活體組織學(xué)檢查是一種能直接了解組織的病理變化，做出較精確診斷的檢驗(yàn)方法，是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液生化、影像學(xué)檢查的診斷價(jià)值。肝活檢術(shù)對(duì)于血液生化表現(xiàn)不典型的自身免疫性肝病的診斷尤為重要，可發(fā)現(xiàn)纖維化或早期代償期肝硬化，對(duì)于判斷疾病的治療療程和預(yù)后也有著不可替代的作用。9. 自身免疫性肝病是否傳染？自身免疫性肝病是一種自身免疫性疾病，并非由肝炎病毒感染造成，因此不會(huì)傳染。10.自身免疫性肝病患者飲食上需注意些什么？自身免疫性肝病患者不宜進(jìn)食高脂肪飲食，比如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，不吃成分不明的補(bǔ)藥、土方等，少吃香菇芹菜等，宜食高蛋白食物如魚蝦瘦肉和新鮮水果蔬菜。

自身免疫性肝病是患者自身免疫系統(tǒng)攻擊肝臟引起的肝病。近年由于對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入以及有關(guān)免疫學(xué)檢查方法的引進(jìn)和提高，臨床上發(fā)現(xiàn)的自身免疫性肝臟疾病患者不斷增加。 自身免疫性肝病通常發(fā)生在女性（70-80%），年齡在15至50歲 ，35至50歲的女性較多。當(dāng)女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高而又找不到常見的肝病原因時(shí)，應(yīng)高度懷疑。 臨床上常見的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）及原發(fā)性硬化性膽管炎（ＰＳＣ）及原發(fā)性膽汁性肝炎等。 主要臨床癥狀有乏力、食欲不振、腹痛、發(fā)熱，皮膚癢、黃疸，肝脾腫大，常常伴有其他病變，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、皮肌炎、干燥綜合癥等肝外表現(xiàn)。 自身免疫性肝炎和遺傳、免疫、感染、化學(xué)因素密切相關(guān)，此病大多數(shù)隱匿起病。 目前診斷，有肝功異常檢測(cè)自身抗體如抗肝細(xì)胞膜抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體抗M2等已成為診斷自身免疫性肝病的重要手段。 治療上，應(yīng)用免疫抑制劑及熊去氧膽酸和中藥治療。

AMA-M2 抗線粒體2型抗體臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化，其它慢性肝病，系統(tǒng)性硬化癥3E(BPO) 抗重組M2融合蛋白抗體臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化SP100 核點(diǎn)型靶抗原蛋白(100KDa)臨床意義：SP100在PBC患者中的陽(yáng)性率為10%-30%，在其它肝病中很少出現(xiàn)，在AMA陰性的PBC患者中的陽(yáng)性率（60%）明顯高于AMA陽(yáng)性患者（20%）。PML 早幼粒細(xì)胞白血病蛋白 （核點(diǎn)型）臨床意義：提示原發(fā)性膽汁性肝硬化GP210 核膜型特異性相關(guān)的核孔復(fù)合體組分（糖蛋白210）臨床意義：原發(fā)性膽汁性肝硬化LKM-1 抗肝腎微粒體1型抗體 臨床意義：LKM-1為Ⅱ型自身免疫性肝炎的標(biāo)志。LC-1 抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型臨床意義：抗LC-1抗體為Ⅱ型AIH的另一個(gè)特異性標(biāo)志，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與抗LKM-1抗體等其它自身抗體一起出現(xiàn)。SLA/LP 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體臨床意義：抗SLA/LP抗體是自身免疫性肝炎最特異的診斷標(biāo)志。多為Ⅲ型AIH型Ro-52 與抗SLA/LP抗體相關(guān)聯(lián)的抗體臨床意義：是病情嚴(yán)重的潛在標(biāo)志

一位54歲婦女，診斷肝硬化住院，因病情已晚期，不治身亡。患者住院前相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間曾在多個(gè)醫(yī)院診療過，各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性、無中毒、遺傳及代謝等可能導(dǎo)致慢性肝病的病因。因診斷不明確，用了不少中西藥物，都沒治療效果，此次住院，經(jīng)過多種實(shí)驗(yàn)室檢查，才明確診斷為自身免疫性肝病—原發(fā)性膽汁性肝硬化。 自身免疫性肝病是與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)的一種原因不明的肝實(shí)質(zhì)損害性疾病。自身免疫性肝病在全世界范圍內(nèi)都有發(fā)生，但有明顯的種族傾向和遺傳背景。西方白種人中發(fā)病率較高，過去認(rèn)為亞洲的東方民族中發(fā)病率較低，近年來發(fā)現(xiàn)亞洲人中自身免疫性肝病發(fā)病率在增加。我國(guó)1980年前僅有個(gè)別報(bào)道，現(xiàn)在一個(gè)醫(yī)院、地區(qū)就有上百例報(bào)道。發(fā)病人數(shù)的增加可能是實(shí)際發(fā)病人數(shù)的增加，也可能與臨床醫(yī)生對(duì)自身免疫性肝病認(rèn)識(shí)程度、警覺性的提高和診斷方法的改進(jìn)有關(guān)。自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎以及這三種疾病中任意兩者之間的重疊綜合征。 青少年和女性多發(fā) 自身免疫性肝炎主要見于青少年，絕大多數(shù)為10~30歲，以10~20歲為發(fā)病高峰期，另一個(gè)高峰期年齡為絕經(jīng)期婦女。本病以女性多見，男女之比為1：4~8。約70%的患者發(fā)病較為隱匿，逐漸出現(xiàn)自身免疫性肝病的癥狀和體征。這些癥狀和體征類似慢性肝病的表現(xiàn)，如食欲不振、疲乏無力、體重減輕和閉經(jīng)等。約30%的患者突然發(fā)病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果類似急性病毒性肝炎，但各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。急性期后，患者癥狀和體征可持續(xù)數(shù)月，逐漸發(fā)展為自身免疫性肝炎?；颊叱话愀窝装Y狀外，尚有黃疸和肝臟腫大等體征。血清膽紅素通常升高，但約有20%的患者無黃疸。肝臟腫大一般呈進(jìn)行性，有右上腹壓痛，并迅速發(fā)展為肝硬化。此時(shí)患者的面部、頸部、臀部常有蜘蛛痣、可見肝掌?；颊叱Ｓ衅つw淤斑、鼻出血及牙齦出血。約30%的患者在診斷是時(shí)已出現(xiàn)肝硬化，超過40%的患者至少并發(fā)一種免疫性疾病如甲狀腺疾病、關(guān)節(jié)疾病等。 靠特異性抗體下診斷 自身免疫性肝炎的診斷必須排除病毒性、藥物性、酒精性和遺傳性肝病。肝功能異常、血清中可檢測(cè)到一種或多種自身抗體如抗核抗體、抗平滑肌抗體等，在疾病的病程中，抗體滴度常波動(dòng)，抗體滴度的高低并不能可靠地反映疾病的嚴(yán)重程程。這些診斷用的抗體大都不具有疾病特異性及器官特異性?？箍扇苄愿慰乖?肝-胰抗原是自身免疫性肝炎的特異性抗體，未見于其他肝臟疾病，是特別有價(jià)值的自身免疫性肝炎診斷標(biāo)志。有20%~30%的患者血清抗核抗體、抗平滑肌抗體可能陰性，正確診斷常需要肝臟組織病理學(xué)檢查。 糖皮質(zhì)激素治療效果好 自身免疫性肝炎的治療：多項(xiàng)試驗(yàn)已證實(shí)糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性肝炎的療效。強(qiáng)的松單獨(dú)或低劑量強(qiáng)的松與硫唑嘌呤聯(lián)用可使嚴(yán)重患者癥狀緩解、改善實(shí)驗(yàn)室異常和組織學(xué)改變、提高患者生存率。18個(gè)月內(nèi)65％的患者獲得臨床、生化和組織學(xué)緩解，在3年內(nèi)則有80％患者緩解。20年的生存率為80％。相反，相同嚴(yán)重程度的患者如不治療，則50％的患者在3年內(nèi)死亡，10年病死率高達(dá)90％。 自身免疫性肝炎的治療效果優(yōu)于其他免疫介導(dǎo)肝病或病毒性肝病，50％～86％進(jìn)入緩解期的病例在藥物撤除后復(fù)發(fā)。3％的患者出現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)從而不得不過早停藥。9％的患者盡管進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療但病情仍惡化。13％的患者病情改善，但未達(dá)到滿意的程度（部分緩解）。治療的成功有賴于恰當(dāng)?shù)剡x擇病例、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?、治療至終點(diǎn)以及對(duì)不理想預(yù)后所進(jìn)行的適當(dāng)處理。 原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷 原發(fā)性膽汁性肝硬化以女性多見，男性病例僅占10%。發(fā)病年齡20~90歲，平均發(fā)病年齡50歲，尚無兒童病例報(bào)道。原發(fā)性膽汁性肝硬化的進(jìn)展常常是不知不覺的，有48%~60%的患者可能沒有臨床癥狀。這些無癥狀的患者，有時(shí)在出現(xiàn)癥狀前就被診斷出原發(fā)性膽汁性肝硬化，這樣的患者常以血清堿性磷酸酶的升高及抗平滑肌抗體陽(yáng)性為表現(xiàn)?；颊咦畛Ｒ姷呐R床癥狀是疲乏無力、倦怠及沒有黃疸的皮膚瘙癢。黃疸在整個(gè)病程中可以不出現(xiàn)，但大部分是在瘙癢出現(xiàn)的6個(gè)月~2年出現(xiàn)，約1/4的患者同時(shí)表現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。瘙癢的嚴(yán)重程度與疾病過程不一定相關(guān),可發(fā)生于疾病早期,也可出現(xiàn)于疾病任何階段。體格檢查可能發(fā)現(xiàn)患者膚色較深，皮膚有搔癢抓痕。肝臟常腫大且較硬，可有脾臟腫大。有80%的患者可以合并有各種自身免疫性疾病患者會(huì)出現(xiàn)口干、眼干、關(guān)節(jié)炎等綜合征表現(xiàn)、甲狀腺炎等。 中年以上婦女，出現(xiàn)不明原因乏力、皮膚瘙癢、肝和(或)脾腫大，血清堿性磷酸酶和免疫球蛋白M升高，應(yīng)考慮本病可能。血清抗線粒體抗體陽(yáng)性為本病最突出的免疫學(xué)指標(biāo)異常。高滴度的抗線粒體抗體可在原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)異常之前就可出現(xiàn)?？咕€粒體抗體分為M1～M9共9個(gè)亞型，其中M2為原發(fā)性膽汁性肝硬化所特異。熊去氧膽酸是目唯一被美國(guó)批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的藥物。多數(shù)主張每千克體重每日13~15mg，應(yīng)長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用。 原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷 原發(fā)性硬化性膽管炎多發(fā)生于白種人, 男性多于女性，男女之比為2∶1。有40%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者無癥狀。癥狀有乏力、皮膚瘙癢與黃疸。體格檢查半數(shù)有肝和脾腫大、黃疸及皮膚色素沉著。有癥狀的原發(fā)性硬化性膽管炎患者中有更加急劇進(jìn)展的病程。研究顯示：原發(fā)性硬化性膽管炎患者隨訪6.25年，有41%的患者發(fā)生肝功能衰竭，平均期生存為11.9年。實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶升高是本病最主要的特征，通常升高3倍左右；血清膽紅素升高水平不定，波動(dòng)較大，但很少超過170μmol/L?？怪行粤＜?xì)胞漿抗體?？申?yáng)性，陽(yáng)性率為60%～80%。逆行性胰膽管造影、膽管磁共振成像對(duì)本病最具有診斷意義。治療的目的是延緩疾病和膽汁淤積并發(fā)癥進(jìn)展，肝移植是唯一有效的治療方法。