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蔣真副主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 免疫風濕科 免疫系統(tǒng)異?？梢杂绊懭砀鱾€系統(tǒng)或器官，肝臟也不例外，經典的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化癥膽管炎、IgG4相關性肝炎、重疊綜合征等。大多數自身免疫性肝病表現(xiàn)隱匿，進行性發(fā)展，癥狀不特異，有部分患者就診時就已經存在肝硬化。因此每年健康體檢非常重要，可以早期發(fā)現(xiàn)異常，早期診斷，及時實施干預，另外，肝功能損害如果不能用病毒性肝炎、藥物性肝損害解釋者，要考慮自身免疫性肝病的可能，要及時就診風濕免疫科，查抗核抗體、ENA抗體譜、自免肝抗體、免疫球蛋白、肝臟影像檢查等，如果這些檢查仍不能明確診斷或分類，要考慮肝穿刺病理檢查以明確病因和病情！自身免疫性肝病合適的干預可逆轉或穩(wěn)定病情！2024年09月05日
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風濕免疫科 自身免疫性肝?。ˋILD）是由于體內自身免疫異常引起的一組肝膽損傷性疾病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）以及其中兩種同時存在的重疊綜合征。此外，系統(tǒng)性IgG4相關疾病的一種——IgG4相關性膽管炎也屬于自身免疫性肝病。不同自身免疫性肝病的發(fā)病率和好發(fā)人群有所差異，AIH多見于30-50歲的女性，男女比例為1:4；PBC多見于中老年女性，大多于40-60歲起病，男女比例為1:9；PSC多于中青年起病，男女比例為2:1，約50-70%的患者伴發(fā)潰瘍性結腸炎；IgG4相關肝膽疾病多見于老年男性，男女比例約（2-4）：1。自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)多種多樣，多數患者起病隱匿，早期通常因無癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，病情進展后可出現(xiàn)乏力、嗜睡、皮膚瘙癢、食欲減退、黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、肝脾腫大、腹水等癥狀體征。懷疑自身免疫性肝病應該做哪些檢查？1、肝臟生化檢查：AIH患者常有谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）的輕度到中度升高。PBC和PSC患者常有血清堿性磷酸酶（ALP）及谷氨酰轉肽酶（GGT）升高，進展期可膽紅素升高。2、免疫學檢查：AIH患者血清中可檢測到自身抗體，包括抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（ASMA）等，IgG水平升高；90-95%PBC患者血清中可檢測到抗線粒體抗體（AMA），IgM水平升高。PSC患者尚無特異性自身抗體。而IgG4相關肝膽疾病患者的血清IgG4水平升高。3、影像學檢查：超聲、CT、磁共振成像檢查（MRI）、經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管造影（MRCP）可用于排除肝膽系統(tǒng)的腫瘤和結石等膽道疾病。此外，ERCP為診斷PSC的“金標準”，而MRCP由于無創(chuàng)性，是診斷PSC的首選。4、肝組織學活檢：通過肝臟穿刺獲取少量的肝臟組織，在顯微鏡下觀察組織病變的類型和程度，可用于鑒別診斷肝損傷的病因，評估組織損傷程度。簡要診斷標準：1.自身免疫性肝炎：國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）1999年修訂診斷標準和診斷積分系統(tǒng)2.原發(fā)性膽汁性肝硬化：堿性磷酸酶大于正常值兩倍；抗線粒體抗體2型陽性；病理提示膽管呈肉芽腫改變。以上3條符合2條。3、原發(fā)性硬化性膽管炎：影像學提示膽管明顯狹窄或阻塞。2024年03月28日550
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熊清芳主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 肝病科 ??女，60歲，病人7年前出現(xiàn)食欲下降，進食少。在當地服用中藥治療（具體不詳）無顯著改善。后在當地住院查肝功能顯示谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶稍微升高，而谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶升高達500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，給以熊去氧膽酸等藥物治療。后復查肝功能顯示谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶正常，患者認為肝病恢復，自行停用熊去氧膽酸，也未再復查。2022年黃疸進行性上升，最高164微摩爾/升。轉到我們醫(yī)院，診斷肝硬化失代償，慢性肝衰竭；給與熊去氧膽酸以及對癥保肝、利尿、支持綜合治療；病人黃疸難以下降，并反復出現(xiàn)感染、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，反復出院，讓病人借來當地得病理切片，發(fā)現(xiàn)7年前還是膽管炎，并沒有肝硬化，因為7年的不治療，最終進入肝硬化、肝功能衰竭出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最終導致死亡。?肝功能檢查中谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶升高意味著肝細胞的損傷，而谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶升高常常意味著膽管細胞的損傷，飲酒會導致單純的谷氨酰轉肽酶升高，而免疫性膽管炎或者於膽、膽管梗阻、遺傳性等會導致谷氨酰轉肽酶和堿性磷酸酶同時升高，這個病人為免疫估計“自己”導致的原發(fā)性膽汁性膽管炎；在疾病的早期，給予病因治療，能控制疾病的進展。假如不給與治療，就會導致毛細膽管的閉塞，而再生的毛細膽管并不是有效的膽汁流出通道，最終導致肝硬化、肝衰竭。重視這2個轉氨酶升高的治療，不僅僅是病人，對不是肝病科的醫(yī)生而言，也應該給與足夠的重視。2024年03月08日677
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 與2型糖尿病和肥胖發(fā)生率日益上升同步，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率大幅增長，成為最常見的慢性肝病類型。NAFLD包括非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。NAFL表現(xiàn)為簡單可逆的脂肪變性，伴有輕度炎癥和肝纖維化，而NASH是一種由于炎癥、肝細胞損傷和細胞死亡而導致的更加嚴重的肝損傷形式，是NAFL的“高級”階段。AIH重疊NAFLD的診治對臨床醫(yī)生來極具挑戰(zhàn)性。首先從診斷的角度來看，部分NAFLD患者本身存在非器官特異性自身免疫現(xiàn)象，表現(xiàn)為ANA陽性、免疫球蛋白G（IgG）增高，給確診是否真正的AIH帶來難度。關于這點，我們在之前的一篇文章中曾有分享當AIH遇上脂肪肝：自身抗體能否鑒別？。另外，從治療的角度，AIH的標準治療方法糖皮質激素可能會一定程度加重NAFLD。但AIH重疊NAFLD仍然不可避免。這兩種慢性肝病重疊有哪些臨床特征？是否會導致更嚴重的疾病表型和更差的預后？診治有哪些注意點？以下分享幾項相關的研究結果。最早的一項系統(tǒng)性研究來自美國研究團隊于2016年發(fā)表在《Digestivediseaseandscience》期刊上1。本研究共納入73名AIH患者，分為AIH組、AIH合并單純性脂肪變性組（SS）、AIH合并非酒精性脂肪性肝炎組（NASH）三個組。研究結果顯示：73例AIH患者中，30%的AIH患者合并NAFLD，其中14%合并SS，16%合并NASH。AIH合并NAFLD的肝穿刺活檢年份明顯晚于AIH隊列。AIH合并NASH患者中50%在肝穿活檢時就有肝硬化，而單純AIH患者中僅18%的患者有肝硬化。NASH與II型糖尿病、高脂血癥和高血壓顯著相關。從治療應答率看，各組的應答率沒有顯著差異。AIH合并NASH組患者不良事件（肝相關死亡率、全因死亡率和肝臟相關不良后果）發(fā)生率顯著增加，但AIH合并SS的死亡風險和肝臟相關不良后果風險沒有明顯增加。因此，作者提出合并NASH的AIH患者更有可能伴隨肝硬化，更有可能出現(xiàn)不良臨床結果并導致生存率下降。2018年日本AIH研究小組在《JGHopen》期刊上發(fā)表了一項規(guī)模更大的研究結果2。共納入1151名AIH患者，發(fā)現(xiàn)NAFLD的總患病率為17.0%。與無NAFLD患者相比，AIH合并NAFLD患者明顯年齡更大，總膽紅素和肝酶水平，如天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉移酶（γ-GTP）更低。肝臟組織學特征顯示，無NAFLD的AIH患者的急性發(fā)作率往往比有NAFLD高。在沒有NAFLD的患者中，漿細胞浸潤和小葉壞死/炎癥更明顯，但合并NAFLD患者的纖維化進展更快。治療后生化應答上，盡管沒有NAFLD的AIH患者治療前的生化異常更明顯，在治療后生化改善更顯著。患有NAFLD的AIH患者治療后的AST、ALT、ALP、總膽紅素和IgG水平顯著高于非NAFLD患者。但這有可能是治療方案差異的原因，因為AIH合并NAFLD患者接受糖皮質激素治療的比例相對較低。如果只比較都接受糖皮質激素治療的患者，無NAFLD和有NAFLD的患者之間ALP、總膽紅素和IgG水平沒有顯著差異。本研究強調，患有NAFLD的AIH患者，不會因加用糖皮質激素而導致NAFLD惡化。但患有NAFLD的AIH患者治療后肝酶仍然偏高，可能提示加用硫唑嘌呤等免疫抑制劑對于此類患者更有意義。2023年9月，《JHEPreports》發(fā)表了來自國際AIH研究小組的最新研究成果。這項國際多中心大規(guī)?；仡櫺匝芯考{入了來自希臘、加拿大、日本、德國、荷蘭和西班牙共6個中心的640名患者，發(fā)現(xiàn)22.8%的AIH患者存在NAFLD，其中AIH合并NAFL比例為18%，AIH合并NASH比例為4.8%。與之前的研究結果一致，AIH合并NAFLD患者年齡較大，更常伴隨超重或肥胖、高血壓、2型糖尿病等情況，血甘油三酯和白蛋白水平較高，但急性發(fā)作和SLA/LP陽性率較低，血AST、ALT、ALP和IgG水平較低。AIH是否合并NAFLD對治療應答反應、肝移植發(fā)生率、肝臟相關死亡、肝癌發(fā)生率、肝纖維化肝硬化進展和總體疾病進展等參數沒有差異。AIH合并NASH患者在初診時肝硬化更普遍，與僅患有AIH肝硬化的患者相比，患有AIH合并NAFLD的肝硬化患者的失代償發(fā)生率更高。AIH合并2型糖尿病或者血脂異常的患者在隨訪期間進展為肝硬化發(fā)生率更高，具有更高的肝臟相關死亡頻率或肝移植發(fā)生率，并且總體疾病進展更迅速。此外，患有血脂異常的患者更容易出現(xiàn)治療應答不佳或無應答。總結：AIH患者隊列中NAFLD發(fā)生率與普通人群相似。同時患有AIH和NAFLD的患者是否增加肝臟相關死亡和肝臟相關不良后果的風險尚不明確。但對于肝硬化患者來說，合并NAFLD代表疾病進展更快，且AIH伴有2型糖尿病和血脂異常的患者病情會更嚴重，預后更差。對于這些人群應該更加強臨床干預和監(jiān)測。2024年01月23日126
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 自身免疫性肝病的診斷往往需要結合臨床表現(xiàn)、生化指標、肝臟病理組織學和影像學共同做出判斷。根據上述這些檢查，大部分患者可以明確診斷為原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）或自身免疫性肝炎（AIH），但有部分患者同時具有AIH和PBC的疾病特征，即PBC-AIH重疊綜合征。以下分享一例PBC-AIH重疊綜合癥病例診治經過?；颊?，章，因“乏力厭油1月”于2022年10月收住我科。患者1月前出現(xiàn)乏力，厭食油膩食物，在當地醫(yī)院就診，查肝功能異常，ALT847，AST608，抗核抗體陽性，抗線粒體抗體陽性。當地醫(yī)院護肝治療后肝功能指標下降不理想，為進一步診治來我院。我院住院期間相關檢查結果如下：肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）425，谷草轉氨酶（AST）243，堿性磷酸酶（ALP）186，谷氨酰轉肽酶（GGT）246，總膽紅素18.5，直接膽紅素6.7。自身抗體：抗核抗體（ANA）1:160，抗可溶性核蛋白抗體陽性，抗SSA抗體陽性，抗Ro-52抗體陽性，抗著絲點抗體陽性?？咕€粒體抗體（AMA）陽性，AMA-M2陽性。肝膽B(tài)超：未見明顯異常。患者住院期間我們給予患者熊去氧膽酸及其他護肝支持治療，同時完善肝穿刺活檢。肝臟病理結果顯示慢性肝炎G2S1，首先考慮自身免疫性肝炎，另外由于AMA陽性且個別固有膽管損傷，不能除外重疊原發(fā)性膽汁性膽管炎。結合患者相關檢查結果，診斷PBC-AIH重疊綜合征，對治療方案進行調整。在熊去氧膽酸及護肝治療的基礎上給予了糖皮質激素（甲潑尼龍）誘導治療，隨后肝功能指標迅速好轉恢復。但在甲潑尼龍減量的過程中，肝酶出現(xiàn)反彈，于是繼續(xù)將甲潑尼龍用回到誘導劑量外，同步加用了免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯）。但患者對外貌要求較高，無法忍受甲潑尼龍的不良反應，要求將甲潑尼龍改為布地奈德。調整為布地奈德后，肝功能又有輕度反彈，將嗎替麥考酚酯適當加量后肝功能恢復為穩(wěn)定低值。什么是PBC-AIH重疊綜合征？PBC/AIH重疊綜合征的診斷需要同時各自符合這2種疾病的診斷標準。但在臨床上，患者病程的發(fā)展往往沒有明確的界限，部分患者可能是以PBC或AIH特征開始，然后逐漸表現(xiàn)出另一種疾病的特征，也有一些PBC患者具有一些AIH患者的自身免疫性特征，但不符合診斷重疊綜合征的巴黎標準。這些中間狀態(tài)的存在會給臨床診治工作帶來一定的難度。PBC/AIH重疊綜合征的治療包括每日13-15mg/kg體重的熊去氧膽酸治療PBC，及糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素等）治療AIH，約47%的患者能夠獲得完全緩解?？傮w來說，PBC/AIH重疊綜合征的患者預后比單純PBC的要差，發(fā)生肝臟相關不良事件更多。參考文獻：SCHIFF肝臟病學（第12版）。2023年12月11日664
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程進明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 中醫(yī)科 在肝病的眾多類型中，藥物性肝炎和自身免疫性肝炎是兩種常見的疾病。盡管它們都可能導致肝臟損傷，但它們的發(fā)病機制、癥狀、診斷和治療方法卻大相徑庭。因此，正確地區(qū)分這兩種疾病對于病人的治療和預后至關重要。本文將詳細介紹藥物性肝炎和自身免疫性肝炎的區(qū)別。首先，我們來了解一下藥物性肝炎。藥物性肝炎是由藥物引起的肝臟炎癥反應，這些藥物包括抗生素、抗病毒藥、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥等。藥物性肝炎的發(fā)病機制主要是藥物對肝臟的直接毒性作用，或者是藥物代謝過程中產生的毒性代謝物對肝臟的損害。藥物性肝炎的癥狀包括乏力、食欲不振、惡心、黃疸等，嚴重的藥物性肝炎可能會導致肝硬化或肝癌。接下來，我們來看看自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎是一種免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自身肝臟的疾病，導致肝臟炎癥和損傷。自身免疫性肝炎的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境因素和免疫系統(tǒng)失調有關。自身免疫性肝炎的癥狀包括疲勞、食欲不振、肝區(qū)疼痛、黃疸等，嚴重的自身免疫性肝炎可能會導致肝硬化或肝癌。那么，如何區(qū)分藥物性肝炎和自身免疫性肝炎呢？以下是一些關鍵的區(qū)分點：1.病史：藥物性肝炎通常有明確的用藥史，尤其是近期使用過可能引起肝損傷的藥物。而自身免疫性肝炎則沒有特定的用藥史。2.實驗室檢查：藥物性肝炎的血清轉氨酶（ALT和AST）通常會升高，且常伴有膽紅素升高。而自身免疫性肝炎的血清轉氨酶可能會正常或輕度升高，但通常不會出現(xiàn)膽紅素升高。此外，自身免疫性肝炎患者的血清抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（SMA）通常會陽性。3.肝臟病理：藥物性肝炎的肝臟病理主要表現(xiàn)為肝細胞壞死和炎癥，而自身免疫性肝炎的肝臟病理則主要表現(xiàn)為肝臟淋巴細胞浸潤和肝小葉結構破壞。4.治療反應：藥物性肝炎在停用致病藥物后，肝功能通常會逐漸恢復。而自身免疫性肝炎則需要長期使用免疫抑制劑進行治療?？偟膩碚f，藥物性肝炎和自身免疫性肝炎雖然都是肝臟疾病，但它們的發(fā)病機制、癥狀、診斷和治療方法都有所不同。因此，病人在接受治療前，應該接受詳細的病史詢問、全面的實驗室檢查和精確的病理診斷，以確保得到正確的診斷和有效的治療。2023年11月10日268
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 今天分享一例妊娠期間出現(xiàn)肝功能異常并在產后迅速加重的病例，經過肝穿活檢及綜合評估，診斷為AMA陰性PBC，熊去氧膽酸治療半年后加用二線藥物苯扎貝特后肝功能指標逐漸恢復?；颊撸?，女性，28歲，因“肝功能異常8個月，加重伴膚黃眼黃3天”于2022年11月收住浙大一院感染科。起病經過如下：8個月前（2022年3月）孕期體檢發(fā)現(xiàn)肝功能輕度異常，當時谷丙轉氨酶ALT93，谷草轉氨酶AST53，堿性磷酸酶ALP176，谷氨酰轉肽酶GGT230，總膽汁酸2。因孕期未服用護肝藥物，定期復查肝功能，基本穩(wěn)定。2022年10月產前檢查肝功能ALT38，AST32，ALP363，GGT105，總膽汁酸54，當地醫(yī)院行剖宮產。產后半個月開始出現(xiàn)眼黃尿黃伴皮膚瘙癢，復查肝功能ALT477，AST275，ALP1137，GGT515，總膽紅素48.5，直接膽紅素29.5，總膽汁酸55。當地醫(yī)院護肝治療后復查肝功能持續(xù)增高，遂轉至浙大一院感染科進一步診治。既往身體健康，8年前曾有全身多關節(jié)疼痛，當地醫(yī)院考慮結締組織病可能，對癥處理后好轉，未長期服用藥物。我院相關檢查如下：查抗核抗體ANA1:20，AMA-M2<2，GP210、SP100等其他自身免疫性肝炎抗體均陰性。甲肝、乙肝、丙肝及戊肝病毒檢測陰性。免疫球蛋白：IgG824mg/dL（正常范圍860-1740），IgM387mg/dL（正常范圍50-280）?肝穿刺活檢：慢性肝炎G2S0-1，結合臨床考慮AMA陰性PBC可能。病情分析：患者產后肝功能急性加重，黃疸，發(fā)病前未服用可能肝損藥物，排除藥物性肝損可能。綜合肝穿結果及臨床指標，符合PBC診斷標準，診斷“AMA陰性PBC”。另外對照自身免疫性肝炎評分標準，不考慮重疊自身免疫性肝炎（AIH）。治療經過：住院期間按照PBC治療指南繼續(xù)熊去氧膽酸足量（13-15mg/kg體重）改善膽汁淤積，加用消膽胺改善皮膚瘙癢。2周后復查肝功能ALT109，AST73，ALP542，GGT182，總膽紅素102，直接膽紅素97.9，總膽汁酸22，遂予出院。出院后繼續(xù)熊去氧膽酸口服，間斷服用消膽胺（根據瘙癢情況）。治療6個月后肝功能較前有好轉，但仍較正常值偏高，ALT、AST約100，ALP波動于300-400之間，GGT波動于150-200之間?？紤]熊去氧膽酸治療應答不佳，遂于2023年4月起加用苯扎貝特口服，復查肝功能逐漸穩(wěn)定下降至接近正常水平。治療期間肝功能檢測系列數據：文獻回顧：既往研究已經證實妊娠與PBC具有密切關聯(lián)，可能與妊娠期性激素水平（包括雌激素、孕激素、泌乳素等）變化，體內免疫內環(huán)境改變，促使膽汁酸蓄積引起線粒體損傷，以及自身免疫耐受平衡打破有關系。既往多個回顧性研究已經發(fā)現(xiàn)PBC患者妊娠期間肝功能指標保持穩(wěn)定，但約60-70%的患者產后出現(xiàn)生化指標波動，少部分患者在分娩后出現(xiàn)病情迅速進展，極少數患者甚至需要肝移植。思考：這個病例我院住院期間查ANA1:20，AMA-M2<2,治療期間外院檢查顯示ANA1:100陽性，近期再次在我院查復查ANA1:40，AMA-M218.7（參考范圍1-20），自身抗體尤其是AMA-M2較前似乎有增高趨勢，后續(xù)AMA是否轉陽還有待進一步隨訪觀察。因此，對于妊娠期間發(fā)現(xiàn)肝功能異常的人群，在產后仍應定期監(jiān)測肝功能指標及自身抗體等，以便及早發(fā)現(xiàn)潛在自身免疫性肝臟疾病。參考文獻：SunY,HaapanenK,LiB,ZhangW,VandeWaterJ,GershwinME.Womenandprimarybiliarycirrhosis.ClinRevAllergyImmunol.2015Jun;48(2-3):285-300.2023年09月03日357
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 接下來想跟大家分享一些我們治療過的免疫性肝病患者的真實案例，歡迎同道及患者朋友一起來交流探討。今天分享的這位患者是一例熊去氧膽酸應答不佳的PBC患者，經過治療調整，異常了7年的肝功能首次全部恢復到了正常范圍。陸，女性，55歲，因“反復肝功能異常7年”于2022年9月門診就診。此前病情及診治經過如下：2015年4月體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，當時谷丙轉氨酶ALT97，谷草轉氨酶AST55，堿性磷酸酶ALP251，谷氨酰轉肽酶GGT125，病毒性肝炎指標陰性。在當地醫(yī)院服用護肝藥物治療。2015-2020年期間多次復查肝功能，指標均異常，ALT波動于50-100之間，AST30-110之間，ALP波動于140-220之間，GGT波動于60-125之間。為了進一步明確診斷，2021年5月肝穿刺活檢，肝穿病理提示慢性輕度肝炎G1S0。查自身免疫性肝炎抗體ASMA陽性，AMA陰性，其余自身抗體均陰性，IgG正常范圍。結合病理及免疫球蛋白水平等診斷自身免疫性肝炎依據不足。因患者肝功能指標中以ALP升高為主，符合肝內膽汁淤積表現(xiàn)，肝穿活檢后2022.6月開始加用熊去氧膽酸每日3顆治療。隨后一年內多次復查肝功能指標ALT和AST基本恢復正常，ALP仍偏高，波動于160-190之間，GGT波動于38-75之間。因為肝功能指標持續(xù)異常，為獲得進一步診治，患者來到我的門診。通過仔細查看患者既往的資料，建議患者攜肝穿病理切片來我院會診，經與我院病理科孫珂主任共同閱片討論，發(fā)現(xiàn)患者病理上表現(xiàn)為匯管區(qū)輕度擴大，小葉間膽管上皮細胞變性、排列不整齊，以小葉間膽管炎癥為主，未見明顯界面炎及漿細胞浸潤等自身免疫性肝炎特征。結合患者病史，考慮診斷為AMA陰性PBC。按照巴黎標準，熊去氧膽酸治療12個月，ALP仍高于正常上限1.5倍值，應考慮為UDCA應答不佳PBC，建議啟動二線藥物治療。2022年11月開始加用二線貝特類藥物，隨后ALP持續(xù)下降，到2023年8月復查所有肝功能指標均恢復正常。以下為歷次檢查肝功能指標變化情況（紅色為異常值）：除了肝功能指標改善外，一直困擾患者的胃腸功能也得到了改善，自我感覺很好，對治療效果十分滿意?？偨Y：這個案例帶來的一點啟發(fā)：1.對于持續(xù)肝功能異常的患者病理結果非常重要，沒有AIH特征的患者并不能從激素治療中獲益，是否加用激素治療應嚴格按照指征；2.熊去氧膽酸應答不佳的PBC患者，及時加用二線藥物能夠有效控制肝功能指標，改善膽管炎癥。2023年08月20日849
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 感染病科 1.什么是自身免疫性肝病？自身免疫性肝病是一組體內免疫功能異常的特殊類型的慢性肝病，主要包括：自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）三類，以及同時具備上述兩種疾病特征的重疊綜合征。此外自身免疫性肝病家族的新成員--IgG4相關性硬化性膽管炎，，它屬于系統(tǒng)性IgG4相關疾病的一種局部表現(xiàn)形式，。這幾類自身免疫性肝病在臨床表現(xiàn)和治療方面均有明顯差異，在臨床診治過程中需仔細鑒別。自身免疫性肝病不是感染性疾病，不會傳染。?2.什么情況要考慮自身免疫性肝??？在沒有病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等基礎疾病的前提下，反復肝功能異常（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶或谷氨酰轉肽酶升高）的患者需要考慮自身免疫性肝病。除了常規(guī)的抽血檢查肝功能以外，還需要抽血檢測各種抗體（抗核抗體ANA系列、自身免疫性肝炎抗體、抗線粒體抗體AMA、ANCA抗體等），免疫球蛋白（IgG、IgM、IgG4等），同時需要做腹部B超或彈性B超，腹部磁共振，甚至住院做肝穿刺活檢等檢查。?3.什么是自身免疫性肝炎（AIH）？AIH是由自身免疫系統(tǒng)攻擊肝細胞導致的慢性肝病。多見于中年女性。臨床特點除了乏力、腹脹、腹部疼痛，食欲不佳、皮膚眼睛發(fā)黃這些共同的表現(xiàn)以外，主要以血氨基轉移酶水平升高、免疫球蛋白G升高、血清自身抗體陽性為特征，肝穿刺活檢發(fā)現(xiàn)中重度界面性肝炎和漿細胞浸潤。AIH的標準治療以糖皮質激素（潑尼松龍）為主，由于AIH具有易反復發(fā)作的特點，治療療程一般需維持3年以上，為減少復發(fā)和避免激素副作用，可在病情緩解后加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯維持治療。如不治療，可能會發(fā)展成肝硬化，甚至肝功能衰竭。4.什么是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）？PBC是肝臟內小膽管慢性進展性的炎癥導致的膽汁淤積性疾病。既往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，歐洲及美國肝病研究協(xié)會2015年將其更改為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。本病也多見于女性。起病比較隱匿，發(fā)展緩慢。早期可無明顯癥狀，部分患者以“明顯的乏力”或“皮膚瘙癢”為首發(fā)癥狀而就醫(yī)。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶升高，抗線粒體抗體AMA陽性，免疫球蛋白M升高，肝穿刺活檢組織學主要表現(xiàn)為肝內小膽管的慢性非化膿性炎癥。PBC治療以熊去氧膽酸為主，治療劑量需達13-15mg/kg體重/天。同時PBC患者易合并骨質疏松，建議常規(guī)補充維生素D及鈣劑。5.什么是原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）？PSC是一種病程緩慢、較為罕見、目前仍然發(fā)病原因不明的膽道病變。與PBC不同，PSC主要病變在中膽管和大膽管。它主要表現(xiàn)為肝內外膽管系統(tǒng)的彌漫性纖維性增厚、管腔狹窄。患者多為中青年男性，大多數最終發(fā)展成肝硬化，甚至肝衰竭。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶升高、腹部磁共振顯示肝內膽管“串珠樣改變”，即多發(fā)性狹窄和節(jié)段性擴張，肝穿刺活檢組織學上表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化。約80%的PSC患者合并炎癥性腸病，如潰瘍性結腸炎，所以考慮PSC的病人都建議做腸鏡檢查。PSC治療以熊去氧膽酸為主，對于反復膽道感染患者可加用利福昔明幫助腸道去污，內鏡介入治療可以緩解PSC患者膽管梗阻癥狀。6.什么是IgG4相關性硬化性膽管炎（IgG4-SC）？IgG4相關性疾病是一種累計全身系統(tǒng)的疾病，比如可以累及淚腺、腮腺、胰腺、膽管、后腹膜等，如果累及膽管，則稱之為IgG4相關性硬化性膽管炎。它可以造成膽管壁增厚，膽管狹窄。主要見于中老年男性，臨床特點包括血清IgG4水平升高。穿刺活檢可見膽管周圍IgG4陽性的漿細胞浸潤和席紋狀纖維化形成。血生化和膽管影像方面，IgG4-SC與PSC表現(xiàn)相似。IgG4-SC治療以糖皮質激素（潑尼松龍）為主，大部分患者對激素治療效果良好，部分應答不佳的患者可以酌情加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療。?7.什么是自身免疫性肝病重疊綜合征？自身免疫性肝病重疊綜合征（overlapsyndrome）是自身免疫性肝病的特殊類型,其特征是在PBC或PSC的基礎上兼有AIH的臨床特征，主要包括PBC/AIH重疊和PSC/AIH重疊綜合征兩種類型，治療一般需要聯(lián)合糖皮質激素和熊去氧膽酸治療。?8.自身免疫性肝病一定要肝穿刺嗎？對于血檢指標、影像學檢查已經較為明確的PBC、PSC患者，不一定要做肝穿。但對血檢表現(xiàn)不典型，不能做出診斷的自身免疫性肝病患者，肝活檢可以直接了解組織病理變化，做出較為精確的診斷，是反復發(fā)生及不明原因的肝病進行診斷的“金標準”。它的診斷價值遠高于血檢指標或影像學檢查。肝穿刺可以發(fā)現(xiàn)纖維化或早期肝硬化，對于判斷疾病的治療療效和預后有著不可替代的作用。?9.糖皮質激素治療有什么副作用？長期大量使用糖皮質激素可引起高血壓、高血糖、骨質疏松、繼發(fā)感染、消化道出血等副作用，但治療自身免疫性肝病一般使用的激素劑量較小，大部分患者沒有明顯副作用。但是為了最大程度減少激素副作用的發(fā)生，在激素治療時注意加強監(jiān)測血壓、血糖，保護胃粘膜，監(jiān)測骨密度，同時輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑的使用。10.自身免疫性肝病日常要注意什么？自身免疫性肝病是慢性疾病，平常要注意定期復查，遵醫(yī)囑服藥，避免隨意停藥。飲食方面不宜進食脂肪含量過高的食物，如肥肉、動物內臟等，多吃新鮮蔬菜水果和魚蝦瘦肉等優(yōu)質蛋白食物，保持營養(yǎng)均衡；不建議吃成分不明的補藥和土方。免疫性肝病是指免疫功能異常，并非免疫功能低下，不建議盲目進補。另外，由于自身免疫性肝病的病因和發(fā)病機制目前尚未完全清楚，自然病程較長，如果反復肝功能異常，但未做自身抗體檢測和肝穿刺，導致很多患者不能及時發(fā)現(xiàn)和診治，耽誤了病情。在此，建議大家在檢查時如有發(fā)現(xiàn)肝功能異常時，應及時到醫(yī)院就診，早期診斷、及時治療可以明顯延緩疾病進展，改善生活質量。?浙大一院免疫性肝病?？崎T診：每周四上午慶春院區(qū)9號樓2樓網上預約掛號：支付寶搜索“浙大一院小程序”，選擇：預約掛號--慶春院區(qū)--感染病科--免疫性肝病?？崎T診（慶春）2023年03月28日1521
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