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王俊學(xué)主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 感染科 1.概括介紹引起肝臟疾病的原因繁多，包括感染、藥物、中毒、酒精、腫瘤、代謝及自身免疫性損害等，其中，自身免疫性肝?。ˋutoimmune Liver Diseases，ALD）是一組同自身免疫損害相關(guān)的肝臟疾病，雖然病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，但在這些疾病患者，均觀察到不同程度的自身免疫現(xiàn)象。所謂自身免疫性肝損害，通俗的講指人體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂進而損害自身肝臟。主要特征為肝損傷同時，在血清免疫球蛋白升高及血中出現(xiàn)多種自身抗體。肝臟作為人體負(fù)責(zé)代謝的最重要實質(zhì)器官，主要由肝實質(zhì)細(xì)胞、血管及膽管等組成，自身免疫性肝病根據(jù)其所主要損害肝臟組織及細(xì)胞類型不同，可分為以肝細(xì)胞炎性壞死為特征的自身免疫性肝炎（AIH）及以肝臟膽道系統(tǒng)炎性損傷為特點的自身免疫性膽管病兩大類，后者包括臨床常見的原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)等。各類自身免疫性肝病的發(fā)病率不盡相同，在西歐和北美自身免疫性肝炎占所有慢性肝炎的20%左右，原發(fā)性膽汁性肝硬化及原發(fā)性硬化性膽管炎患病率分別為10-20/10萬人及2-7/10萬人。在我國尚缺乏大樣本的研究統(tǒng)計資料，但隨著實驗診斷技術(shù)的進步，越來越多的自身免疫性肝病患者得到診斷，也越來越受到臨床醫(yī)生重視。同病毒性肝炎類似，自身免疫性肝病如果不及時診斷治療，會緩慢進展，以致發(fā)展為肝硬化等嚴(yán)重情況。2.自身免疫性肝病在診斷方面存在哪些難處？哪些情況需要想到存在自身免疫性肝病的可能？ 自身免疫現(xiàn)象是自身免疫性肝病的特征，自身免疫性肝損害發(fā)生后，起病隱匿，緩慢進展，早期常無癥狀，但也有20%左右患者以急性肝炎起病，出現(xiàn)同急性病毒性肝炎相似的癥狀。肝外的自身免疫癥狀，如類似于其他風(fēng)濕類疾病常見的皮膚及關(guān)節(jié)損害等不明顯。實際工作中，相當(dāng)多的患者是在體檢時發(fā)現(xiàn)肝酶異常，進而再詳細(xì)檢查才明確診斷，由于并非所有醫(yī)院均有條件開展自身抗體監(jiān)測及肝活檢病理，因而導(dǎo)致許多患者不能早期及時明確診斷；其次，引起肝臟疾病的病因繁多，自身免疫性肝病的發(fā)病率相對較低，部分患者可能同時存在引起肝臟損害的多種病因。拿自身免疫性肝炎來講，目前主要通過綜合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，并采用排除法，即要逐一排除感染、藥物、酒精及代謝性等等病因，并結(jié)合自身抗體檢測及肝活檢病理檢查，再通過特定的評分系統(tǒng)最后才能確診。因此，自身免疫性肝病的早期診斷尚存在一定困難， 也未受到普遍重視。對于發(fā)現(xiàn)肝損害（主要是肝酶異常）的患者，不能用病毒感染、藥物、酒精等常見致病因素解釋，并出現(xiàn)以下情況要考慮到本類疾病，并及時配合專業(yè)醫(yī)生做好深入檢查，盡早明確診斷。如除有乏力惡心嘔吐等肝炎癥狀外，還出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、皮疹等自身免疫損害表現(xiàn)，要想到AIH；如在肝酶異常的同時，發(fā)現(xiàn)球蛋白異常升高，也要考慮有無自身免疫肝病；少數(shù)自身免疫肝炎患者還伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及干燥綜合癥等；如伴發(fā)皮膚瘙癢，眼瞼內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“黃色瘤”，高血脂等情況要考慮到原發(fā)性膽汁性肝硬化等；對于家族中有自身免疫性疾病患者的人群，也要在例行體檢時，注意進行排查此類疾病的檢查。3.常見的自身免疫性肝病有哪幾種？臨床上常見的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），以及同時有AIN和PBC或PSC或其他自身免疫性疾病，稱為重疊綜合癥。1）自身免疫性肝炎（AIH）患者劉某，女性40歲，因連續(xù)三年體檢發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，近半年來自感乏力，食欲不佳，時有全身關(guān)節(jié)隱痛，月經(jīng)不規(guī)律。無特殊服藥史及飲酒史。入院后查肝功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）231 IU/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）156 IU/L,球蛋白43 g/L,白蛋白39 g/L,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性，血清免疫球蛋白測定IgG 22g/L。肝臟超聲檢查顯示，肝內(nèi)回聲不均勻，光點增粗增強，脾臟大小正常。在排除了病毒性肝炎、藥物性肝炎及脂肪肝等疾病同時，查抗核抗體(ANA)1：1000陽性，抗平滑肌抗體陽性，抗肝腎微粒體抗體陽性。進一步行肝活檢病理檢查，發(fā)現(xiàn)肝小葉結(jié)構(gòu)尚完整，可見肝細(xì)胞點狀壞死，部分肝細(xì)胞呈玫瑰花樣改變，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤，纖維組織增生。遂確診自身免疫性肝炎，予以強的松30mg/日，治療，逐漸緩慢減量，三月后復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。自身免疫性肝炎女性多見，男女比例1：4，多發(fā)生在更年期，在美國占慢性肝病的10%-15%，我國尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但隨著相關(guān)實驗檢查推廣，越來越多患者得到診斷。有研究發(fā)現(xiàn)組織相容性復(fù)合體（MHC）存在易感基因，提示本病有一定遺傳背景。大多數(shù)患者早期無明顯臨床癥狀，常呈慢性進展性，肝損嚴(yán)重時會出現(xiàn)惡心乏力等消化道癥狀，部分患者會出現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)癥狀，極少數(shù)患者呈急性發(fā)作。實際工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者是在體檢時發(fā)現(xiàn)ALT升高，進一步檢查會發(fā)現(xiàn)血丙種球蛋白升高，主要是IgG水平升高，80%左右患者一些自身抗體出現(xiàn)陽性，主要有抗核抗體及抗平滑肌抗體，少數(shù)患者抗肝腎微粒體抗體陽性，其他可有陽性的自身抗體有抗-SLA/LP抗體、中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA）、肝細(xì)胞特異性胞漿抗體（LC1）等。肝活檢會發(fā)現(xiàn)特征性的界面肝炎改變，肝細(xì)胞玫瑰花樣改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)橋接壞死，病情進展會逐漸發(fā)展為肝硬化。對于該病的診斷，我們首先要排除病毒、藥物、酒精等因素所致肝病，結(jié)合自身抗體陽性及肝活檢病理改變，進行綜合評分后，才能確定診斷。自身免疫性肝炎如果長期延誤診治，可發(fā)展為肝硬化，強調(diào)早診斷早治療，治療藥物主要有皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤及來氟米特等免疫抑制劑，治療越早效果越好。如果進展到肝硬化則療效和預(yù)后較差，如發(fā)展為嚴(yán)重的肝功能失代償，則需要考慮是否肝移植。對自身免疫性肝炎患者，生活上應(yīng)注意保持良好心態(tài)，適度鍛煉，避免勞累及熬夜，忌酒，慎食油膩、辛辣及刺激食物。近年來也觀察到一些藥物誘發(fā)的自身免疫性肝炎，稱藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎，對此，平時應(yīng)特別注意避免濫用藥物，特別是一些成分不明的保健品也應(yīng)慎用。2）原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者李某，女性，52歲，因發(fā)現(xiàn)眼黃尿黃伴皮膚瘙癢3月余，門診就醫(yī)，入院時查體發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)眼瞼內(nèi)眥“黃色瘤”，皮膚鞏膜中度黃染，胸背部皮膚搔抓痕，肝臟左葉增大?；灨喂δ?，總膽紅素60umol/L,直接膽紅素56umol/L,堿性磷酸酶467IU/L, 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶740IU/L,球蛋白39g/L,膽固醇6.2g/L。該患者入院后排除了病毒、藥物、酒精等肝損害及膽道系統(tǒng)炎癥、腫瘤等疾病，進一步查血清抗線粒體抗體陽性，抗線粒體抗體M2分型陽性，明確診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化。予以熊去氧膽酸及甘草酸制劑治療，半年后黃疸消退，病情好轉(zhuǎn)。本病肝組織病理特征是小膽管及毛細(xì)膽管非化膿性肉芽腫性炎性破壞，發(fā)病率在10-12/10萬，70%以上為女性，多在更年期發(fā)病，部分患者同與其他免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、干燥綜合征等并存。本病發(fā)現(xiàn)之初，患者多在出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢等癥狀才就醫(yī)，因此相當(dāng)多的患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)進展為肝硬化，此階段往往以肝內(nèi)膽汁淤積及高脂血癥為特點。近年來隨著健康體檢的普及，很多患者在體檢時發(fā)現(xiàn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及球蛋白升高，進而深入檢查自身抗體得到早期診斷，而此時患者并未發(fā)展到肝硬化，因此很多學(xué)者建議本病更名，以免誤導(dǎo)患者。自身抗體中線粒體抗體（AMA）陽性是本病的特征，該抗體M2型相關(guān)性更大。AMA篩查陽性者，觀察若干年后相當(dāng)一部分人可發(fā)展為本病，因此對AMA篩查，可以幫助我們盡早發(fā)現(xiàn)可能會發(fā)展為該病的者，以盡早治療改善預(yù)后。當(dāng)前該病治療用藥主要為熊去氧膽酸（UDCA）,對改善癥狀緩解病情進展有較好療效。對于皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在爭議，應(yīng)用時要權(quán)衡利弊。對肝硬化肝功能嚴(yán)重失代償患者，需要考慮肝移植。PBC患者應(yīng)禁酒，包括各類含酒精飲料。飲食以低鹽、低脂肪、少淀粉類、優(yōu)質(zhì)高蛋白為好，注意補充維生素D、E、K,忌食辛辣、油膩、生冷硬食物；避免應(yīng)用損肝食物、藥物及成分不明的保健品，同時注意調(diào)整心態(tài)，適度運動，避免勞累。自身免疫性肝炎主要是肝實質(zhì)細(xì)胞損傷表現(xiàn)為主，原發(fā)性膽汁性膽管炎則主要是以膽管系統(tǒng)損傷為主，但需要指出的是，約有10%患者二者同時存在，我們稱之為重疊綜合癥。3)原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），但多見于男性，占70%以上，其臨床表現(xiàn)同PBC相似，發(fā)病率低，多數(shù)病人可伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，病理上主要是大膽管硬化性炎癥，約80%患者血中自身抗體pANCA陽性，而AMA陰性，此外還需要結(jié)合膽道鏡或逆行胰膽管造影（ERCP）檢查明確診斷，治療和注意事項同PBC類同?？傊?，自身免疫性肝病的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚。目前傾向認(rèn)為，在一定的遺傳背景下，由不良生活習(xí)慣、勞累、病毒感染、藥物等因素誘發(fā)。由于發(fā)病初期臨床表現(xiàn)隱蔽，癥狀上類似于病毒性肝炎，診斷又較重依賴實驗室檢查，而尚未引起普遍重視，疾病常隱匿性進展，以致發(fā)展為肝硬化，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭。為此，如在體檢發(fā)現(xiàn)肝損害，則應(yīng)及時配合?？漆t(yī)生進一步排查，并進行相關(guān)自身抗體的測定，必要時肝活檢，早期診斷及時治療非常重要，可以明顯延緩疾病進展及改善生活質(zhì)量。2015年02月04日
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馬雄主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 消化科 肖瀟 馬雄1.什么是自身免疫性肝??？自身免疫性肝病是一種由于機體的免疫系統(tǒng)攻擊自身的肝臟成分而造成的慢性肝膽損傷。通常情況下，免疫系統(tǒng)是機體的護衛(wèi)隊，幫助機體抵抗和清除外來物。當(dāng)免疫系統(tǒng)紊亂或肝臟組織成分出現(xiàn)異常時，免疫系統(tǒng)便誤將自身肝臟組織當(dāng)成了外來物，出現(xiàn)“自己人打自己人”的情況。根據(jù)攻擊的組織成分不同，自身免疫性肝病可分為以肝細(xì)胞損傷為主型，即自身免疫性肝炎（AIH）,和以肝內(nèi)膽管損傷為主型，即原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。此外，這三種疾病中任意兩者同時出現(xiàn)則為重疊綜合征，主要以AIH-PBC重疊綜合征多見。2. 自身免疫性肝病如何診斷？診斷自身免疫性肝病首先需排除肝炎病毒感染及酒精、藥物等因素造成的肝損傷。其次，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、肝臟生化檢查、自身抗體及免疫球蛋白檢測、影像學(xué)檢查和肝臟組織病理表現(xiàn)進行綜合分析后才能得出診斷。明確疾病究竟屬于自身免疫性肝病中的哪一種類型對于正確選擇治療藥物十分重要。3. AIH如何治療？AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療以糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍)為主，激素劑量循個體化原則。由于AIH具有易反復(fù)發(fā)作的特點，治療療程一般需持續(xù)3年以上。為減少復(fù)發(fā)及避免糖皮質(zhì)激素的副作用，可在病情緩解后使用硫唑嘌呤維持治療。4. PBC如何治療？PBC的標(biāo)準(zhǔn)治療以熊去氧膽酸為主，治療劑量需達(dá)13-15mg/kg/天。由于PBC為慢性疾病，患者需長期服用足量熊去氧膽酸維持治療。此外，PBC患者易合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)常規(guī)補充維生素D及鈣劑。5. AIH-PBC重疊綜合征如何治療？AIH-PBC重疊綜合征因同時存在肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積，需使用糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸聯(lián)合治療。6. 自身免疫性肝病的預(yù)后如何？自身免疫性肝病經(jīng)正規(guī)治療后可獲得明顯改善。早期患者、對治療應(yīng)答良好的AIH患者生存期與正常人無差別。隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師經(jīng)驗的累積，大部分PBC患者明確診斷時并未發(fā)展至肝硬化。PBC患者早期、長期足量治療可維持疾病穩(wěn)定，因此“原發(fā)性膽汁性肝硬化”這一名稱并不代表已有肝硬化表現(xiàn)。7. 糖皮質(zhì)激素治療有何副作用？大量長期使用糖皮質(zhì)激素可引起血壓、血糖升高，骨質(zhì)疏松，消化道出血等副作用。但治療自身免疫性肝病時使用的激素劑量較小，僅少數(shù)患者會出現(xiàn)以上副反應(yīng)。在激素治療時注意監(jiān)測血壓、血糖，保護胃黏膜，同時輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑可減少以上副作用發(fā)生。8. 什么是肝活檢術(shù)？肝活體組織學(xué)檢查是一種能直接了解組織的病理變化，做出較精確診斷的檢驗方法，是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷價值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液生化、影像學(xué)檢查的診斷價值。肝活檢術(shù)對于血液生化表現(xiàn)不典型的自身免疫性肝病的診斷尤為重要，可發(fā)現(xiàn)纖維化或早期代償期肝硬化，對于判斷疾病的治療療程和預(yù)后也有著不可替代的作用。9. 自身免疫性肝病是否傳染？自身免疫性肝病是一種自身免疫性疾病，并非由肝炎病毒感染造成，因此不會傳染。10.自身免疫性肝病患者飲食上需注意些什么？自身免疫性肝病患者不宜進食高脂肪飲食，比如肥肉、動物內(nèi)臟等，不吃成分不明的補藥、土方等，少吃香菇芹菜等，宜食高蛋白食物如魚蝦瘦肉和新鮮水果蔬菜。2013年03月11日40948
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李長春主任醫(yī)師 武漢市第七醫(yī)院 肝病科 自身免疫性肝病是患者自身免疫系統(tǒng)攻擊肝臟引起的肝病。近年由于對此類疾病認(rèn)識的不斷深入以及有關(guān)免疫學(xué)檢查方法的引進和提高，臨床上發(fā)現(xiàn)的自身免疫性肝臟疾病患者不斷增加。 自身免疫性肝病通常發(fā)生在女性（70-80%），年齡在15至50歲 ，35至50歲的女性較多。當(dāng)女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶升高而又找不到常見的肝病原因時，應(yīng)高度懷疑。 臨床上常見的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（ＰＢＣ）及原發(fā)性硬化性膽管炎（ＰＳＣ）及原發(fā)性膽汁性肝炎等。 主要臨床癥狀有乏力、食欲不振、腹痛、發(fā)熱，皮膚癢、黃疸，肝脾腫大，常常伴有其他病變，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、皮肌炎、干燥綜合癥等肝外表現(xiàn)。 自身免疫性肝炎和遺傳、免疫、感染、化學(xué)因素密切相關(guān)，此病大多數(shù)隱匿起病。 目前診斷，有肝功異常檢測自身抗體如抗肝細(xì)胞膜抗體、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體抗M2等已成為診斷自身免疫性肝病的重要手段。 治療上，應(yīng)用免疫抑制劑及熊去氧膽酸和中藥治療。2011年09月18日11001
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鄭盛主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一位54歲婦女，診斷肝硬化住院，因病情已晚期，不治身亡。患者住院前相當(dāng)長一段時間曾在多個醫(yī)院診療過，各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性、無中毒、遺傳及代謝等可能導(dǎo)致慢性肝病的病因。因診斷不明確，用了不少中西藥物，都沒治療效果，此次住院，經(jīng)過多種實驗室檢查，才明確診斷為自身免疫性肝病—原發(fā)性膽汁性肝硬化。 自身免疫性肝病是與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)的一種原因不明的肝實質(zhì)損害性疾病。自身免疫性肝病在全世界范圍內(nèi)都有發(fā)生，但有明顯的種族傾向和遺傳背景。西方白種人中發(fā)病率較高，過去認(rèn)為亞洲的東方民族中發(fā)病率較低，近年來發(fā)現(xiàn)亞洲人中自身免疫性肝病發(fā)病率在增加。我國1980年前僅有個別報道，現(xiàn)在一個醫(yī)院、地區(qū)就有上百例報道。發(fā)病人數(shù)的增加可能是實際發(fā)病人數(shù)的增加，也可能與臨床醫(yī)生對自身免疫性肝病認(rèn)識程度、警覺性的提高和診斷方法的改進有關(guān)。自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎以及這三種疾病中任意兩者之間的重疊綜合征。 青少年和女性多發(fā) 自身免疫性肝炎主要見于青少年，絕大多數(shù)為10~30歲，以10~20歲為發(fā)病高峰期，另一個高峰期年齡為絕經(jīng)期婦女。本病以女性多見，男女之比為1：4~8。約70%的患者發(fā)病較為隱匿，逐漸出現(xiàn)自身免疫性肝病的癥狀和體征。這些癥狀和體征類似慢性肝病的表現(xiàn)，如食欲不振、疲乏無力、體重減輕和閉經(jīng)等。約30%的患者突然發(fā)病，其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的結(jié)果類似急性病毒性肝炎，但各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。急性期后，患者癥狀和體征可持續(xù)數(shù)月，逐漸發(fā)展為自身免疫性肝炎?；颊叱话愀窝装Y狀外，尚有黃疸和肝臟腫大等體征。血清膽紅素通常升高，但約有20%的患者無黃疸。肝臟腫大一般呈進行性，有右上腹壓痛，并迅速發(fā)展為肝硬化。此時患者的面部、頸部、臀部常有蜘蛛痣、可見肝掌?；颊叱Ｓ衅つw淤斑、鼻出血及牙齦出血。約30%的患者在診斷是時已出現(xiàn)肝硬化，超過40%的患者至少并發(fā)一種免疫性疾病如甲狀腺疾病、關(guān)節(jié)疾病等。 靠特異性抗體下診斷 自身免疫性肝炎的診斷必須排除病毒性、藥物性、酒精性和遺傳性肝病。肝功能異常、血清中可檢測到一種或多種自身抗體如抗核抗體、抗平滑肌抗體等，在疾病的病程中，抗體滴度常波動，抗體滴度的高低并不能可靠地反映疾病的嚴(yán)重程程。這些診斷用的抗體大都不具有疾病特異性及器官特異性?？箍扇苄愿慰乖?肝-胰抗原是自身免疫性肝炎的特異性抗體，未見于其他肝臟疾病，是特別有價值的自身免疫性肝炎診斷標(biāo)志。有20%~30%的患者血清抗核抗體、抗平滑肌抗體可能陰性，正確診斷常需要肝臟組織病理學(xué)檢查。 糖皮質(zhì)激素治療效果好 自身免疫性肝炎的治療：多項試驗已證實糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性肝炎的療效。強的松單獨或低劑量強的松與硫唑嘌呤聯(lián)用可使嚴(yán)重患者癥狀緩解、改善實驗室異常和組織學(xué)改變、提高患者生存率。18個月內(nèi)65％的患者獲得臨床、生化和組織學(xué)緩解，在3年內(nèi)則有80％患者緩解。20年的生存率為80％。相反，相同嚴(yán)重程度的患者如不治療，則50％的患者在3年內(nèi)死亡，10年病死率高達(dá)90％。 自身免疫性肝炎的治療效果優(yōu)于其他免疫介導(dǎo)肝病或病毒性肝病，50％～86％進入緩解期的病例在藥物撤除后復(fù)發(fā)。3％的患者出現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)從而不得不過早停藥。9％的患者盡管進行標(biāo)準(zhǔn)治療但病情仍惡化。13％的患者病情改善，但未達(dá)到滿意的程度（部分緩解）。治療的成功有賴于恰當(dāng)?shù)剡x擇病例、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?、治療至終點以及對不理想預(yù)后所進行的適當(dāng)處理。 原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷 原發(fā)性膽汁性肝硬化以女性多見，男性病例僅占10%。發(fā)病年齡20~90歲，平均發(fā)病年齡50歲，尚無兒童病例報道。原發(fā)性膽汁性肝硬化的進展常常是不知不覺的，有48%~60%的患者可能沒有臨床癥狀。這些無癥狀的患者，有時在出現(xiàn)癥狀前就被診斷出原發(fā)性膽汁性肝硬化，這樣的患者常以血清堿性磷酸酶的升高及抗平滑肌抗體陽性為表現(xiàn)?；颊咦畛Ｒ姷呐R床癥狀是疲乏無力、倦怠及沒有黃疸的皮膚瘙癢。黃疸在整個病程中可以不出現(xiàn)，但大部分是在瘙癢出現(xiàn)的6個月~2年出現(xiàn)，約1/4的患者同時表現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。瘙癢的嚴(yán)重程度與疾病過程不一定相關(guān),可發(fā)生于疾病早期,也可出現(xiàn)于疾病任何階段。體格檢查可能發(fā)現(xiàn)患者膚色較深，皮膚有搔癢抓痕。肝臟常腫大且較硬，可有脾臟腫大。有80%的患者可以合并有各種自身免疫性疾病患者會出現(xiàn)口干、眼干、關(guān)節(jié)炎等綜合征表現(xiàn)、甲狀腺炎等。 中年以上婦女，出現(xiàn)不明原因乏力、皮膚瘙癢、肝和(或)脾腫大，血清堿性磷酸酶和免疫球蛋白M升高，應(yīng)考慮本病可能。血清抗線粒體抗體陽性為本病最突出的免疫學(xué)指標(biāo)異常。高滴度的抗線粒體抗體可在原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)異常之前就可出現(xiàn)?？咕€粒體抗體分為M1～M9共9個亞型，其中M2為原發(fā)性膽汁性肝硬化所特異。熊去氧膽酸是目唯一被美國批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的藥物。多數(shù)主張每千克體重每日13~15mg，應(yīng)長期甚至終身應(yīng)用。 原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷 原發(fā)性硬化性膽管炎多發(fā)生于白種人, 男性多于女性，男女之比為2∶1。有40%的原發(fā)性硬化性膽管炎患者無癥狀。癥狀有乏力、皮膚瘙癢與黃疸。體格檢查半數(shù)有肝和脾腫大、黃疸及皮膚色素沉著。有癥狀的原發(fā)性硬化性膽管炎患者中有更加急劇進展的病程。研究顯示：原發(fā)性硬化性膽管炎患者隨訪6.25年，有41%的患者發(fā)生肝功能衰竭，平均期生存為11.9年。實驗室檢查血清堿性磷酸酶升高是本病最主要的特征，通常升高3倍左右；血清膽紅素升高水平不定，波動較大，但很少超過170μmol/L。抗中性粒細(xì)胞漿抗體?？申栃?，陽性率為60%～80%。逆行性胰膽管造影、膽管磁共振成像對本病最具有診斷意義。治療的目的是延緩疾病和膽汁淤積并發(fā)癥進展，肝移植是唯一有效的治療方法。2011年06月19日15963
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