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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 上次推出的案例分享受到了廣泛關(guān)注,今天繼續(xù)分享診間故事。以下介紹一例與藥物有關(guān)的免疫性肝病診治案例,經(jīng)過綜合分析,我們將其診斷為“自身免疫性膽管炎”,但同時認(rèn)為也符合“藥物誘發(fā)的自身免疫樣肝炎”。經(jīng)過治療目前患者各項指標(biāo)穩(wěn)定,還需持續(xù)隨訪關(guān)注后續(xù)病情轉(zhuǎn)歸。以下是詳細內(nèi)容,歡迎交流探討。吳,女性,54歲,2023年2月因“反復(fù)肝功能異常半年余”就診于門診。既往病情經(jīng)過如下:2022年4月因“發(fā)熱伴膚黃尿黃“在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,當(dāng)時有發(fā)熱,體溫最高38.2℃,伴右上腹輕微脹痛,查肝功能(2022.4.15):谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT982,谷草轉(zhuǎn)氨酶AST508,堿性磷酸酶ALP?191,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT?80,總膽紅素TB?82,直接膽紅素DB?49.8。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予”舒普深“抗感染及護肝治療,發(fā)熱好轉(zhuǎn),黃疸仍有進行性加重,肝功能(2022.05.02)ALT270,AST462,ALP?140,GGT33,總膽紅素438,直接膽紅素224。遂轉(zhuǎn)至我科住院,住院期間查病毒性肝炎指標(biāo)均陰性,抗核抗體ANA陰性(2022年4月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ANA1:100),抗線粒體抗體AMA陰性,其余自身免疫性肝炎抗體均陰性,IgG18.8,肝臟及膽管影像檢查未見明顯異常。結(jié)合患者發(fā)病前1個月曾有服用某中成藥的情況,此次為急性發(fā)作,以肝細胞損傷為主(ALT、AST明顯增高),診斷“藥物性肝損傷”,予護肝治療后指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn),復(fù)查肝功能(2022.5.30)ALT28,AST29,ALP?146,GGT25,總膽紅素68,出院。出院后繼續(xù)口服護肝藥物鞏固。出院后1個月(2022年7月),患者再次覺乏力不適,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能ALT651,AST503,ALP180,總膽紅素43,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院護肝治療后,肝功能恢復(fù)至正常范圍。隨后在2022年7月至2023年2月期間,肝功能多次復(fù)查均基本正常。因多次發(fā)作性肝功能異常,病因不明,2023年2月,患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝穿活檢(活檢時肝功能正常),病理報告:肝小葉結(jié)構(gòu)存在,部分區(qū)域小葉間纖維間隔形成,匯管區(qū)擴大,可見界面炎及玫瑰花環(huán)形成,Scheuer評分G2S3。為進一步明確診治方案,2023年2月,患者攜當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理切片就診于本人門診。與我院病理科孫珂主任聯(lián)合閱片,患者肝穿病理以匯管區(qū)炎癥為主,伴有明顯固有膽管損傷,部分匯管區(qū)可見中度界面炎,漿細胞散在少量,匯管區(qū)纖維化組織增生伴纖維間隔形成,考慮自身免疫性膽管炎。雖然患者就診時肝功能正常,但病理提示炎癥及纖維化較重,遂于2023年2月起加用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)治療,每日3顆口服起始誘導(dǎo)并逐漸減量。2023年5月,患者再次出現(xiàn)乏力不適,查肝功能ALT588,AST471,ALP98,GGT46,收住院治療,排除其他肝損病因后將甲潑尼龍加量至每日4顆,3天后復(fù)查肝功能有所好轉(zhuǎn),加用嗎替麥考酚酯,隨后甲潑尼龍逐漸減量至維持劑量。此后,復(fù)查肝功能持續(xù)下降至正常水平。以下為患者歷次檢查化驗結(jié)果及治療經(jīng)過。關(guān)于該病例的確切診斷,我曾向國內(nèi)免疫性肝病大咖馬雄教授請教:患者臨床每次發(fā)作表現(xiàn)為肝細胞損傷,病理提示膽管炎癥伴有中度界面炎及纖維化,免疫球蛋白IgG輕度增高,自身抗體系列均陰性(除ANA首次發(fā)病低度陽性,此后多次復(fù)查均陰性),不符合經(jīng)典AIH及PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)。馬教授認(rèn)為根據(jù)病理表現(xiàn),可以診斷為自身免疫性膽管炎(膽管炎癥伴有部分AIH特征)。但結(jié)合患者第一次發(fā)病前曾有服用某中成藥的情況,可能是符合目前國際上提出的藥物誘發(fā)的自身免疫樣肝炎,建議繼續(xù)治療,并定期復(fù)查隨訪。什么是藥物誘發(fā)的自身免疫樣肝炎?藥物、中草藥和膳食補充劑可導(dǎo)致各種急/慢性肝損傷,幾乎可以模擬所有肝損傷類型。其中一種特殊類型是具有“自身免疫特征”的DILI,因為其與“特發(fā)性”自身免疫性肝炎(AIH)高度相似,通常也合并自身抗體陽性和免疫球蛋白G(IgG)水平升高,臨床和組織學(xué)難以明確區(qū)分。已有文獻中,用于描述具有“自身免疫特征”的DILI常用四個術(shù)語:藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎(DI-AIH)、免疫介導(dǎo)的DILI、具有自身免疫特征的DILI和藥物誘導(dǎo)的自身免疫樣肝炎(Drug-inducedautoimmune-likehepatitis,DI-ALH)。2023年5月《JournalofHepatology》發(fā)表了藥物誘導(dǎo)自身免疫樣肝炎(DI-ALH)專家共識,將其統(tǒng)一稱為藥物誘導(dǎo)的自身免疫性樣肝炎(DI-ALH)。臨床實踐中,區(qū)分DI-ALH和特發(fā)性AIH還沒有確切標(biāo)準(zhǔn),一般是看停用免疫抑制藥物后是否復(fù)發(fā),如果出現(xiàn)復(fù)發(fā),則更符合特發(fā)性AIH?;氐竭@例患者的病情,后期能否能停用激素及免疫抑制劑,還有待后續(xù)隨訪觀察再評估??偨Y(jié):免疫性肝病診治較為復(fù)雜,尤其是合并藥物誘發(fā)的因素時,難度系數(shù)更加大,最終確切診斷可能需要從回顧整個病程經(jīng)過才能得出,因此期間患者的密切配合隨訪尤為重要。當(dāng)然,為了減少藥物性肝炎的發(fā)生可能性,強烈建議盡量減少不必要的藥物、中草藥和保健品攝入,從源頭上減少對肝臟的傷害。參考文獻:AndradeRJ,AithalGP,deBoerYS,…,IAIHGandEASLDHILIConsortium.Nomenclature,DiagnosisandManagementofDrug-inducedAutoimmune-likehepatitis(DI-ALH):Anexpertopinionmeetingreport.JHepatol.2023May8:S0168-8278(23)00320-3.2023年08月23日
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 1.什么是自身免疫性肝???自身免疫性肝病是一組體內(nèi)免疫功能異常的特殊類型的慢性肝病,主要包括:自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)三類,以及同時具備上述兩種疾病特征的重疊綜合征。此外自身免疫性肝病家族的新成員--IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎,,它屬于系統(tǒng)性IgG4相關(guān)疾病的一種局部表現(xiàn)形式,。這幾類自身免疫性肝病在臨床表現(xiàn)和治療方面均有明顯差異,在臨床診治過程中需仔細鑒別。自身免疫性肝病不是感染性疾病,不會傳染。?2.什么情況要考慮自身免疫性肝?。吭跊]有病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝等基礎(chǔ)疾病的前提下,反復(fù)肝功能異常(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高)的患者需要考慮自身免疫性肝病。除了常規(guī)的抽血檢查肝功能以外,還需要抽血檢測各種抗體(抗核抗體ANA系列、自身免疫性肝炎抗體、抗線粒體抗體AMA、ANCA抗體等),免疫球蛋白(IgG、IgM、IgG4等),同時需要做腹部B超或彈性B超,腹部磁共振,甚至住院做肝穿刺活檢等檢查。?3.什么是自身免疫性肝炎(AIH)?AIH是由自身免疫系統(tǒng)攻擊肝細胞導(dǎo)致的慢性肝病。多見于中年女性。臨床特點除了乏力、腹脹、腹部疼痛,食欲不佳、皮膚眼睛發(fā)黃這些共同的表現(xiàn)以外,主要以血氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、免疫球蛋白G升高、血清自身抗體陽性為特征,肝穿刺活檢發(fā)現(xiàn)中重度界面性肝炎和漿細胞浸潤。AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療以糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍)為主,由于AIH具有易反復(fù)發(fā)作的特點,治療療程一般需維持3年以上,為減少復(fù)發(fā)和避免激素副作用,可在病情緩解后加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯維持治療。如不治療,可能會發(fā)展成肝硬化,甚至肝功能衰竭。4.什么是原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)?PBC是肝臟內(nèi)小膽管慢性進展性的炎癥導(dǎo)致的膽汁淤積性疾病。既往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化,歐洲及美國肝病研究協(xié)會2015年將其更改為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。本病也多見于女性。起病比較隱匿,發(fā)展緩慢。早期可無明顯癥狀,部分患者以“明顯的乏力”或“皮膚瘙癢”為首發(fā)癥狀而就醫(yī)。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高,抗線粒體抗體AMA陽性,免疫球蛋白M升高,肝穿刺活檢組織學(xué)主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管的慢性非化膿性炎癥。PBC治療以熊去氧膽酸為主,治療劑量需達13-15mg/kg體重/天。同時PBC患者易合并骨質(zhì)疏松,建議常規(guī)補充維生素D及鈣劑。5.什么是原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)?PSC是一種病程緩慢、較為罕見、目前仍然發(fā)病原因不明的膽道病變。與PBC不同,PSC主要病變在中膽管和大膽管。它主要表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的彌漫性纖維性增厚、管腔狹窄?;颊叨酁橹星嗄昴行裕蠖鄶?shù)最終發(fā)展成肝硬化,甚至肝衰竭。臨床特點包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高、腹部磁共振顯示肝內(nèi)膽管“串珠樣改變”,即多發(fā)性狹窄和節(jié)段性擴張,肝穿刺活檢組織學(xué)上表現(xiàn)為洋蔥皮樣膽管纖維化。約80%的PSC患者合并炎癥性腸病,如潰瘍性結(jié)腸炎,所以考慮PSC的病人都建議做腸鏡檢查。PSC治療以熊去氧膽酸為主,對于反復(fù)膽道感染患者可加用利福昔明幫助腸道去污,內(nèi)鏡介入治療可以緩解PSC患者膽管梗阻癥狀。6.什么是IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4-SC)?IgG4相關(guān)性疾病是一種累計全身系統(tǒng)的疾病,比如可以累及淚腺、腮腺、胰腺、膽管、后腹膜等,如果累及膽管,則稱之為IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎。它可以造成膽管壁增厚,膽管狹窄。主要見于中老年男性,臨床特點包括血清IgG4水平升高。穿刺活檢可見膽管周圍IgG4陽性的漿細胞浸潤和席紋狀纖維化形成。血生化和膽管影像方面,IgG4-SC與PSC表現(xiàn)相似。IgG4-SC治療以糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍)為主,大部分患者對激素治療效果良好,部分應(yīng)答不佳的患者可以酌情加用硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療。?7.什么是自身免疫性肝病重疊綜合征?自身免疫性肝病重疊綜合征(overlapsyndrome)是自身免疫性肝病的特殊類型,其特征是在PBC或PSC的基礎(chǔ)上兼有AIH的臨床特征,主要包括PBC/AIH重疊和PSC/AIH重疊綜合征兩種類型,治療一般需要聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸治療。?8.自身免疫性肝病一定要肝穿刺嗎?對于血檢指標(biāo)、影像學(xué)檢查已經(jīng)較為明確的PBC、PSC患者,不一定要做肝穿。但對血檢表現(xiàn)不典型,不能做出診斷的自身免疫性肝病患者,肝活檢可以直接了解組織病理變化,做出較為精確的診斷,是反復(fù)發(fā)生及不明原因的肝病進行診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它的診斷價值遠高于血檢指標(biāo)或影像學(xué)檢查。肝穿刺可以發(fā)現(xiàn)纖維化或早期肝硬化,對于判斷疾病的治療療效和預(yù)后有著不可替代的作用。?9.糖皮質(zhì)激素治療有什么副作用?長期大量使用糖皮質(zhì)激素可引起高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染、消化道出血等副作用,但治療自身免疫性肝病一般使用的激素劑量較小,大部分患者沒有明顯副作用。但是為了最大程度減少激素副作用的發(fā)生,在激素治療時注意加強監(jiān)測血壓、血糖,保護胃粘膜,監(jiān)測骨密度,同時輔以維生素D、鈣劑及抑酸劑的使用。10.自身免疫性肝病日常要注意什么?自身免疫性肝病是慢性疾病,平常要注意定期復(fù)查,遵醫(yī)囑服藥,避免隨意停藥。飲食方面不宜進食脂肪含量過高的食物,如肥肉、動物內(nèi)臟等,多吃新鮮蔬菜水果和魚蝦瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白食物,保持營養(yǎng)均衡;不建議吃成分不明的補藥和土方。免疫性肝病是指免疫功能異常,并非免疫功能低下,不建議盲目進補。另外,由于自身免疫性肝病的病因和發(fā)病機制目前尚未完全清楚,自然病程較長,如果反復(fù)肝功能異常,但未做自身抗體檢測和肝穿刺,導(dǎo)致很多患者不能及時發(fā)現(xiàn)和診治,耽誤了病情。在此,建議大家在檢查時如有發(fā)現(xiàn)肝功能異常時,應(yīng)及時到醫(yī)院就診,早期診斷、及時治療可以明顯延緩疾病進展,改善生活質(zhì)量。?浙大一院免疫性肝病??崎T診:每周四上午慶春院區(qū)9號樓2樓網(wǎng)上預(yù)約掛號:支付寶搜索“浙大一院小程序”,選擇:預(yù)約掛號--慶春院區(qū)--感染病科--免疫性肝病??崎T診(慶春)2023年03月28日
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學(xué)顧事1個月前·中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授關(guān)注自身免疫性肝炎(AIH)是一種由針對肝細胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥,以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點,其發(fā)病機制主要可歸結(jié)為機體對自身組織蛋白失去耐受產(chǎn)生自身抗體及/或自身致敏淋巴細胞,攻擊自身靶抗原細胞和組織,發(fā)生病理改變和功能障礙。馬雄團隊近來在AIH領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn):1)以Veillonella.dispar為代表的腸道菌群紊亂影響AIH疾病活動度,參與肝內(nèi)炎癥發(fā)生發(fā)展;2)組織定居性CD8+記憶T細胞在AIH中高表達,可能參與疾病進程。目前,由仁濟醫(yī)院牽頭的一項有關(guān)AIH全基因組關(guān)聯(lián)分析的多中心研究正在進行中,該研究截至今日共入組病例數(shù)1717例,其中1622例AIH病例連同6838例正常對照已完成IlluminaGSA芯片掃描,疾病組989例和對照組5064例作為第一階段的篩選,兩組剩余的633例和1774例則作為第二階段的驗證,相信不日便能為我國AIH的遺傳學(xué)研究帶來新的突破。在AIH流行病學(xué)方面,國外研究顯示自1997年至2015年,AIH發(fā)病率由每年1.27/10萬人翻倍至2.56/10萬人,10年累計全因死亡率為31.9%(27.6-36.5),10年累計肝病相關(guān)死亡率(包括肝細胞癌)為10.5%。仁濟醫(yī)院AIH隊列的臨床研究顯示,AIH的高發(fā)年齡段為55歲左右,約比國外低10歲,同時,20歲這一年齡段為AIH發(fā)病的小高峰,此外,男女比為1:5。2019年AASLD頒布的AIH指南提出AIH的診斷須符合本病特點的肝組織學(xué)檢查結(jié)果支持,并符合以下特征:1)血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高;2)血清IgG水平升高和/或一種或多種自身抗體陽性;3)排除其他可導(dǎo)致慢性肝炎的病因,如病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性以及藥物可能誘發(fā)類似AIH的疾病。AIH的初始血清學(xué)檢測應(yīng)包括:1)成人:ANA和SMA;2)兒童:ANA、SMA和抗LKM1;3)如有必要,考慮額外的自身抗體檢測以確保診斷.啟動治療前,不典型或疑難病例應(yīng)請有經(jīng)驗的肝病中心審核或直接轉(zhuǎn)診。AIH的臨床診斷流程圖如下:在AIH治療方面,對于未經(jīng)治療的AIH兒童和成人患者,若非肝硬化或急性重癥者,AASLD建議將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤,或潑尼松(龍)聯(lián)合硫唑嘌呤作為初始一線治療方案,而對于伴有肝硬化的兒童和成人AIH患者或急性重癥AIH者,AASLD不建議使用布地奈德。對于一線藥物治療失敗、不完全應(yīng)答或不耐受的AIH兒童或成人患者,AASLD建議使用嗎替麥考酚酯(MMF)或他克莫司達到并維持生化緩解,基于易用性和副作用,指南建議在AIH患者中使用MMF優(yōu)先于他克莫司作為二線臨床用藥。AIH具體治療方案總結(jié)如下:若一線藥物和二線藥物均不奏效或耐受,AIH三線藥物選擇參考如下:AIH的臨床表現(xiàn)多樣,大多數(shù)AIH患者其病隱匿,一般表現(xiàn)為慢性肝病,約25%的AIH患者表現(xiàn)為急性發(fā)作,甚至可進展至急性肝功能衰竭。AIH特征性肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環(huán)樣改變、淋巴細胞穿入現(xiàn)象和小葉中央壞死等。對于不同臨床表現(xiàn)的AIH,其激素治療指征和肝移植術(shù)時機選擇參考如下:在AIH的停藥與復(fù)發(fā)方面,少數(shù)患者可以停藥并實現(xiàn)AIH長期緩解,血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG水平持續(xù)正常2年以上者可考慮停藥。需要注意的是,停藥前的肝組織活檢對排除可疑炎癥和減少復(fù)發(fā)率很有價值,但在成年患者中并非強制性?;颊咴谕V怪委熀蟮淖畛?2個月應(yīng)進行密切監(jiān)測,之后每年進行一次實驗室檢查。若患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),則需立即重新啟動治療,直至生化緩解,之后過渡到長期維持治療。馬雄教授指出,AIH的治療終點也可仿效乙肝治愈三階段的說法,“銅牌”為生化緩解,“銀牌”為組織學(xué)緩解,直至成功“摘金”達臨床治愈。最后,馬雄教授對AIH目前未被滿足的臨床需求和未來研究方向進行了簡要闡述,首先是要繼續(xù)完善簡單特異的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn),在診斷時鑒別高?;颊叩男滦蜕飿?biāo)志物,更好反映肝組織學(xué)應(yīng)答的臨床試驗替代終點;其次,需對無應(yīng)答/部分應(yīng)答患者的二線治療方案進行優(yōu)化,開發(fā)生物制劑的應(yīng)用;最后,肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的處理亦不容忽視。2022年11月23日
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 嗯,這個朋友問的話,說是那個自免肝有治愈的可能性嘛,基基本上的話,咱們這么說,自免肝的話,有的時候呢,大家說自己是自免肝,其實好多時候你沒有弄清楚你是什么病啊,自免肝的話,有自身免疫性肝炎,還有原發(fā)性膽汁性肝硬化,原發(fā)性硬化性膽管炎,還有iggg for相關(guān)的膽管炎啊,所以說你得弄清楚什么病,嗯,一般來說的話,咱們說免疫性的肝病的話,是機體的免疫功能紊亂導(dǎo)致的,所以大多數(shù)的免疫性的肝病的話,得長期治療,治治愈的可能性不大,肝病的話,真的是治愈的可并不太多,但是呢,你好好吃藥,穩(wěn)定住,我認(rèn)為是沒有問題的,但是呢,大多數(shù)肝病你如果控制不好的話,該發(fā)生肝硬化了,那愈后就非常差了。 嗯,這個朋友問的,說是35歲只吃。2022年11月13日
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武曼群主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 自身免疫性肝病是一組由于自身免疫異常而引起肝膽損傷的慢性疾病,通俗地說,就是自身的免疫細胞“敵我不分”,把自身正常的肝細胞或膽管上皮細胞當(dāng)作“敵人”進行攻擊。 自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn) 自身免疫性肝病除了乏力、食欲下降、腹脹、肝區(qū)不適等臨床表現(xiàn)外,不同類型的疾病有其本身的特點。 自身免疫性肝炎(AIH)的病變部位以肝細胞為主,以50歲左右的中年女性多見,其特征是血清轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高,血清免疫球蛋白IgG(或γ-球蛋白)水平顯著升高,血清抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體I型抗體或抗肝細胞胞質(zhì)I型抗體等自身抗體陽性。 原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)的病變部位以小葉間膽管和小膽管為主,以50歲以上的女性多見。臨床上可有皮膚瘙癢、上眼內(nèi)眥部出現(xiàn)黃色瘤,肝功能檢查以肝內(nèi)淤膽為特征,表現(xiàn)為總膽紅素升高,直接膽紅素升高超過間接膽紅素,同時有堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶顯著升高。血清免疫球蛋白IgM顯著升高,血清抗核抗體和抗平滑肌抗體陽性。原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)的病變部位以肝內(nèi)大膽管為主,少數(shù)可波及到肝外膽管,以40歲左右中年男性居多,多數(shù)患者同時合并有潰瘍性結(jié)腸炎。與原發(fā)性膽汁性膽管炎相比,原發(fā)性硬化性膽管炎的發(fā)病率更低,但臨床表現(xiàn)和實驗室檢查兩者相似,內(nèi)鏡下逆行性膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影有助于區(qū)別。 哪些情況下需要考慮自身免疫性肝炎? 任何年齡的患者當(dāng)出現(xiàn)不明原因的轉(zhuǎn)氨酶增高,伴或不伴疲勞乏力、惡心嘔吐、厭食、腹痛黃疸等癥狀時,或轉(zhuǎn)氨酶及癥狀反復(fù),則需要警惕自身免疫性肝炎。 尤其當(dāng)患有其他自身免疫性疾病如橋本氏甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,更需要警惕合并自身免疫性肝炎。此時應(yīng)及時去醫(yī)院配合專科醫(yī)生檢查,能夠早期診斷及治療,延緩疾病的進展,改善生活質(zhì)量。 自身免疫性肝病治療 不同疾病類型有不同的治療方案,還需結(jié)合患者情況個體化調(diào)整。 ①一般治療:一般治療方法以對癥和營養(yǎng)支持為主。 ②藥物治療:僅服用保肝藥物是不夠的,需要服用一些特殊的藥物,比如AIH需要服用激素,PBC需服用熊去氧膽酸。2021年05月20日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 自身免疫性肝炎(AIH)由瑞典醫(yī)師Jan Waldenstrom于1950年首次在一組年輕女性中進行描述。該病是一種由針對肝細胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥,特點為高免疫球蛋白G血癥、血清自身抗體陽性、肝組織學(xué)表現(xiàn)包括界面性肝炎、淋巴-漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環(huán)樣改變和淋巴細胞穿入現(xiàn)象等。可在遺傳易感個體中由環(huán)境因素和外源性化學(xué)物質(zhì)所引發(fā),導(dǎo)致對肝臟相關(guān)自身抗原免疫的耐受性被破壞而發(fā)病。AIH患者呈全球性分布,可發(fā)生于所有年齡段,但大部分超過40歲,男女比例約為1:4。臨床上多表現(xiàn)為慢性隱匿起病,大多數(shù)患者以輕重不一的非特異性癥狀為主,如:疲勞、嗜睡、乏力、厭食等,體檢可發(fā)現(xiàn)肝大、脾大、腹水等體征。約1/3患者診斷時已存在肝硬化表現(xiàn),少數(shù)患者以食管胃底靜脈曲張破裂出血引起的嘔血、黑便為首發(fā)癥狀。少部分患者可伴發(fā)熱癥狀。10%~20%的患者沒有明顯癥狀,僅在體檢時意外發(fā)現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。這些無癥狀患者進展至肝硬化的危險性與有癥狀患者相近。AIH可在女性妊娠期或產(chǎn)后首次發(fā)病,早期診斷和及時處理對于母嬰安全非常重要。約25%患者表現(xiàn)為急性發(fā)作,甚至可進展至急性肝衰竭。部分患者病情可呈波動性或間歇性發(fā)作,臨床和生物化學(xué)異??勺孕芯徑?,甚至在一段時間內(nèi)完全恢復(fù),但之后又會復(fù)燃。AIH常合并其他器官或系統(tǒng)性自身免疫性疾病如:橋本氏甲狀腺炎、糖尿病、炎癥性腸?。?%~8%)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、銀屑病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。肝生化檢查中多見血清氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素水平升高。一般來說,氨基轉(zhuǎn)移酶升高程度較膽紅素與堿性磷酸酶突出。約85%的患者血清IgG和(或)γ球蛋白水平升高。根據(jù)血清自身抗體可以分型:1型患者的抗核抗體(ANA)和(或)抗平滑肌抗體呈陽性(ASMA),而2型患者的抗肝腎微粒體-1型抗體和(或)抗肝細胞溶質(zhì)抗原-1型抗體陽性。對于常規(guī)自身抗體陰性仍疑診AIH者,建議增加抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體和核周型抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體幫助明確診斷。目前,ANA和ASMA檢測推薦間接免疫熒光法作為首選方法,檢測結(jié)果推薦以滴度值表示。2015年歐洲肝病學(xué)會推薦潑尼松(龍)聯(lián)合硫唑嘌呤作為AIH標(biāo)準(zhǔn)治療方案,即潑尼松(龍)用于誘導(dǎo)緩解,硫唑嘌呤用于維持緩解。該方案可顯著減少潑尼松(龍)劑量及副作用。歐洲肝病學(xué)會推薦潑尼松(龍)的初始劑量為0.5mg~1mg/kg/天,治療2周出現(xiàn)生化緩解后加用硫唑嘌呤,硫唑嘌呤的初始劑量為50mg/天,可視毒性反應(yīng)和應(yīng)答情況漸增至1~2mg/kg/天,同時潑尼松(龍)漸減,理想情況下潑尼松(龍)可撤藥,僅硫唑嘌呤單藥維持。潑尼松(龍)單藥治療時,初始劑量為40~60mg/天,4周內(nèi)漸減至15~20mg/天。免疫抑制治療應(yīng)維持3年以上,或獲得生化緩解后至少2年以上,方可考慮停藥。布地奈德作為第二代糖皮質(zhì)激素,特點為糖皮質(zhì)激素相關(guān)副作用顯著較輕、肝臟首過清除率約90%。2019年美國肝病學(xué)會推薦將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤或潑尼松(龍)聯(lián)合硫唑嘌呤作為非肝硬化、非急性重癥AIH患者的一線治療。對一線治療應(yīng)答欠佳或不耐受糖皮質(zhì)激素副作用的患者,可選擇二線治療方案,藥物包括嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤等。AIH患者進展至急性肝衰竭或終末期肝病時,應(yīng)考慮行肝移植術(shù)。參考文獻:1.王睿,王綺夏,馬雄.自身免疫性肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療和潛在治療靶點.臨床肝膽病雜志,2020,36(4):737-742.2.崔娜娜,王綺夏.自身免疫性肝炎的鑒別與診斷.臨床肝膽病雜志,2020,36(4):724-727.3.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會. 自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015).2020年08月04日
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 自身免疫性肝病是一種免疫紊亂導(dǎo)致慢性肝病,以中年女性發(fā)病為多見,如不穩(wěn)定控制,后期容易發(fā)展為肝硬化。目前國際上不斷有這類疾病的診治指南更新,但是尚無突破性進展,西醫(yī)控制良好的患者往往預(yù)后較好,但仍有大量病人治療效果欠佳,這類患者非常適合采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療,那么具體哪些適合呢?下面就自身免疫性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化分述如下:首先對于自身免疫性肝炎來說,和其他自身免疫性疾病一樣,以免疫抑制劑為主,目前的國際標(biāo)準(zhǔn)一線方案為兩種——大劑量糖皮質(zhì)激素單藥治療和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療,適合于中、重度的肝臟損傷患者,80%的患者治療3年內(nèi)可獲得臨床、實驗室和組織學(xué)的緩解,10年和20年預(yù)期生存期延長超過80%。79%的患者肝臟纖維化程度減輕或肝纖維化進程被阻止,低于5%的患者最終發(fā)展為靜脈曲張、肝衰竭等終末期肝病需進行肝移植。但是在治療患者中13%的患者發(fā)生與治療藥物相關(guān)的嚴(yán)重的不良反應(yīng),9%的患者治療失敗,13%的患者無完全應(yīng)答,50%-86%患者停藥后復(fù)發(fā),雖然有二線方案選擇,但也不是特別理想,因此有必要利用中西醫(yī)結(jié)合治療提高療效。以下情況可以考慮中西醫(yī)結(jié)合治療:1.輕度肝損傷沒有達到應(yīng)用激素治療標(biāo)準(zhǔn)者,可以中藥治療;2.由于年齡或者疾病無法使用激素治療者,可考慮中藥治療;3.激素治療過程中不能耐受可以考慮降低激素用量同時聯(lián)合中藥治療;4.一線方案治療無效,或者雖然有一定療效但是沒有達到完全有效可以聯(lián)合中藥治療。5.病情反復(fù)發(fā)作可聯(lián)合中藥;6.欲配合中藥抗肝纖維治療者。那么,對于原發(fā)性膽汁性肝硬化呢?目前治療此病的一線藥物是熊去氧膽酸,按照每日13-15mg/公斤劑量應(yīng)用,如半年內(nèi)達不到黃疸消退,ALP降低到正常值上限的1.5倍以下提示效果欠佳,據(jù)統(tǒng)計用此方案一年后僅有60-70%患者有效,尤其是進入到肝硬化階段的患者,單用熊去氧膽酸效果更差,雖然有奧貝膽酸為二線用藥,但價格昂貴,不是一般家庭能夠承受的,且有一定不良反應(yīng)。那么哪些情況適合聯(lián)合中藥治療呢?1.熊去氧膽酸無效或效果欠佳者;2.已經(jīng)合并肝纖維明顯或者肝硬化者配合中藥積極抗肝纖維化治療;3.伴有皮膚瘙癢、乏力等明顯癥狀者配合中藥治療往往能減輕病人癥狀;總之,自身免疫性肝病是一類非常適合中西醫(yī)結(jié)合治療的慢性肝病,不但可以提高療效,對減少西藥不良反應(yīng)、緩解病人癥狀和延緩病情進展都有一定作用。本文系李蘊銣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月01日
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