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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 你好！首先需要糾正一下你的說(shuō)法，二尖瓣狹窄的確會(huì)因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)的改變而導(dǎo)致左心衰，但是主動(dòng)脈壓和中心靜脈壓的變化并非你描述的那樣。那么我們先了解一下心臟簡(jiǎn)單的解剖，心臟作為一個(gè)泵血器官，一共分為四個(gè)腔室：右心房、右心室、左心房、左心室。血液流動(dòng)的順序是：上、下腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺→肺靜脈→左心房→左心室→主動(dòng)脈，二尖瓣是左心房到左心室的“門”，所以二尖瓣出問(wèn)題，最先受影響的應(yīng)該是左心房和左心室。正常的心臟工作時(shí)，二尖瓣作為“門”，會(huì)隨著心臟的運(yùn)動(dòng)正常開(kāi)閉。但是出現(xiàn)二尖瓣狹窄時(shí)，即“門”不能開(kāi)全了，那么相應(yīng)的問(wèn)題就很容易想象了：心室接收的血液減少了，能從主動(dòng)脈流到全身的動(dòng)脈血也減少了；而心房因?yàn)殚T的狹窄，血液難以流到心室，比正常時(shí)更多的血液囤積在心房，造成心房壓力的增高。這時(shí)候，心室為了保持足夠的血能從主動(dòng)脈流出去，心房為了把囤積的血擠進(jìn)左心室，都會(huì)提高自己的收縮力。所以這個(gè)時(shí)候雖然心室的血液供應(yīng)減少，主動(dòng)脈壓確不會(huì)有很大變化。但是假如你本來(lái)一天有搬1000塊磚的力氣，偏偏總是被強(qiáng)迫搬2000塊磚，時(shí)間長(zhǎng)了你肯定會(huì)累壞。心房和心室也是一樣的，總這么超負(fù)荷工作，最終心臟受不了之后就會(huì)出現(xiàn)心力衰竭，也就是你提到的左心衰。這時(shí)候，你很可能會(huì)想，心室沒(méi)有力氣了，所以主動(dòng)脈壓要下降，心房沒(méi)力氣了，所以肺里要開(kāi)始淤血。如果你這么想了，恭喜你你答對(duì)了一半。肺的確是會(huì)淤血的，但是主動(dòng)脈壓卻不會(huì)有很大的變化。通俗來(lái)說(shuō)，主動(dòng)脈壓如果下降，人體器官得不到充足的動(dòng)脈血供應(yīng)，是會(huì)要命的，所以身體在“報(bào)廢”之前，是會(huì)通過(guò)各種代償機(jī)制維持心臟的排血量及主動(dòng)脈壓穩(wěn)定的。因此，你提到的主動(dòng)脈壓下降，在病情嚴(yán)重到威脅生命之前，是不會(huì)出現(xiàn)的。但是心房就沒(méi)有這么好的待遇了，因?yàn)榉螞](méi)有泵血的能力，所以流入心房的血液的推動(dòng)力，主要依靠右心室的收縮力來(lái)完成。然而肺中的血管就像一塊海綿，右心室即使力氣再大，對(duì)于血液推動(dòng)力的改善也是有限的。所以當(dāng)左心房沒(méi)力氣時(shí)，血液向后往肺內(nèi)囤積，又因?yàn)榉蝺?nèi)龐大的毛細(xì)血管網(wǎng)的容納能力，造成肺淤血，并產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。但是海綿的吸收能力也是有限的，大量的血液淤積在肺內(nèi)，會(huì)繼發(fā)肺小血管壓力的上升，通過(guò)一系列病理生理機(jī)制，導(dǎo)致小血管的管壁增厚，管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致右心室泵血阻力增大。于是，類似于二尖瓣狹窄導(dǎo)致左心房超負(fù)荷工作的原理，右心室也開(kāi)始超負(fù)荷工作，最后出現(xiàn)右心衰。這里我們終于要提到中心靜脈壓，中心靜脈壓是指右心房和上、下腔靜脈的壓力，它的大小取決于心臟射血的能力和靜脈血液流回心臟的能力。由于右心衰，心臟射血能力下降，所以中心靜脈壓必然要增加，而外周血管通過(guò)收縮增加的血液回心的推動(dòng)力并不足以推動(dòng)血液通過(guò)右心室進(jìn)入肺內(nèi)，所以血液囤積在上、下腔靜脈和右心房，進(jìn)一步加快了心臟衰竭的速度。因此，現(xiàn)在可以明確了，二尖瓣狹窄，如果始終不對(duì)因治療的話，必然引起左心衰竭，進(jìn)而引起右心衰竭，導(dǎo)致中心靜脈壓升高。但主動(dòng)脈壓并不會(huì)有太大的變化。2021年03月15日
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