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郭良芬副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 耳鼻咽喉科 鼻部滴藥是鼻科最常用、最簡(jiǎn)單的治療方法。一般都是病人自己滴用，如果滴法不當(dāng)，藥水往往會(huì)流入咽部刺激咽喉而產(chǎn)生惡心等咽部不適。掌握正確滴鼻法，既不會(huì)使藥液流入咽喉，又能達(dá)到治療作用。正確滴鼻法應(yīng)該是：1、患者仰臥于床上，頭向后仰伸，懸于床緣下，使鼻部低于口和咽喉部的位置；或者仰臥后將肩下填高，使鼻部達(dá)到上述位置，采取上述的體位，藥液就不會(huì)流入喉部而引起惡心等咽部不適感。2、高血壓患者應(yīng)避免上述體位，改用半臥位。滴右側(cè)鼻腔時(shí)頭向右肩倒，反之，滴左側(cè)鼻腔時(shí)頭向左肩倒。3、藥水滴入鼻腔后應(yīng)靜臥3～5分鐘，使藥液停留在鼻腔與鼻腔粘膜接觸一段時(shí)間，然后坐起，使多余藥液自前鼻孔流出。4、如果鼻腔分泌物太多，應(yīng)在第一次滴藥后10分鐘，輕輕擤出或向后鼻孔抽吸，以便排出鼻腔分泌物，然后再如上法滴鼻，這樣效果會(huì)更好。5、每次滴藥量2～3滴為宜。一般一日滴3次。本文系郭良芬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年01月31日
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許昱主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 鼻甲肥大一般由慢性鼻炎引起，患者主要癥狀為鼻塞，鼻塞有時(shí)為持續(xù)性，有時(shí)為交替性，所謂交替性鼻塞即患者2側(cè)鼻腔交替通氣，臥于床上時(shí)多為位于上部的鼻腔通氣而位于下方的鼻腔不通氣，翻身后，2側(cè)鼻腔通氣情況隨即轉(zhuǎn)換。此由鼻甲周期所致。正常人也有鼻甲周期，但因通氣量足夠，故而不會(huì)感到鼻堵，而鼻甲肥大的患者則常有明顯通氣不足感，患者常因此痛苦，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠、工作、學(xué)習(xí)，長(zhǎng)期鼻塞還可導(dǎo)致記憶力下降、思維遲鈍及一系列心、腦疾病。鼻甲肥大可選用藥物治療，但須注意減充血?jiǎng)┑绕鹦Э焖?、效果明顯的藥物不能長(zhǎng)期使用，否則會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性，甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的、難以治療的藥物性鼻炎。 如果藥物治療效果欠佳，患者癥狀明顯則需采用手術(shù)治療。在各種治療鼻甲肥大的手術(shù)方式中，鼻內(nèi)鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)療效最為確切、持久。與目前流行的下鼻甲射頻消融術(shù)比較，這種手術(shù)方式的最大優(yōu)點(diǎn)是保護(hù)了鼻甲正常黏膜，是真正的微創(chuàng)治療，患者術(shù)后基本不會(huì)出現(xiàn)鼻腔干燥或萎縮性鼻炎等后遺癥。2014年10月18日41169
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宋鳳竹主任醫(yī)師 鼻塞是一癥狀，凡是影響到鼻腔呼吸道通氣的病變都能引起鼻塞。因?yàn)楸乔皇敲?xì)血管集中的地方。鼻塞長(zhǎng)期存在，張口呼吸，可以引起咽喉疾病，打鼾，可引起缺氧，造成一系列的嚴(yán)重危害。主要原因有： 1、炎癥：鼻炎，鼻竇炎，由于炎癥刺激鼻腔粘膜腫脹、增生、肥厚，鼻腔縮窄，鼻粘膜水腫引起的鼻塞特點(diǎn)，是隨體位變更出現(xiàn)交替性鼻塞，那邊鼻孔向下那邊不通氣。病變逐漸加重由水腫逐漸變?yōu)樵錾?，肥厚，鼻塞也變成持續(xù)性的。 2、異物或分泌物：鼻腔誤入鼻腔。鼻炎鼻竇炎分泌的粘液性，膿性分泌物。萎縮性鼻炎的痂皮可堵塞鼻腔引起鼻塞去除后即可通氣。 3鼻腔腫物：良性腫物：如鼻息肉，鼻腔血管瘤，血管纖維瘤，骨瘤等。惡性腫瘤，隨著腫物長(zhǎng)大逐漸鼻塞。 4鼻腔結(jié)構(gòu)異常：如鼻中隔偏曲，鼻甲發(fā)育異常?？梢允菃蝹?cè)鼻塞，也可以是雙側(cè)鼻塞。 提醒：只要有鼻塞癥狀的病友，建議去有條件的醫(yī)院耳鼻喉科檢查、治療。預(yù)防誤診，耽誤治療時(shí)機(jī)。2012年04月13日12393
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李凡成主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科 鼻塞是因鼻腔通氣道受阻或鼻粘膜喪失了對(duì)空氣摩擦感而產(chǎn)生的鼻不通氣的客觀癥狀和主觀感覺(jué)，常伴鼻流涕、閉塞性鼻音、嗅覺(jué)障礙，有時(shí)伴頭痛。鼻塞主要是鼻部病變的癥狀，鼻咽部病變，如腺樣體肥大等，亦可表現(xiàn)為鼻阻塞；鼻阻塞有時(shí)也屬于全身性病變的局部反應(yīng)。（一）鼻塞的特點(diǎn)描述具有鼻塞癥狀的患者在向醫(yī)生陳述病情時(shí)，需要向醫(yī)生介紹鼻塞的以下特點(diǎn)是屬于哪一方面？1、間歇性鼻塞：有時(shí)塞，有時(shí)不塞。2、交替性鼻塞：左側(cè)鼻塞而右側(cè)通，右側(cè)鼻塞而左側(cè)通。3、持續(xù)性鼻塞：在較長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期內(nèi)，鼻塞持續(xù)存在，沒(méi)有完全通暢的時(shí)候。4、單側(cè)性鼻塞：只有一個(gè)鼻腔總是堵塞不通，另一個(gè)鼻腔則無(wú)鼻塞。5、漸進(jìn)性鼻塞：在相當(dāng)一段長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，鼻塞由輕轉(zhuǎn)重，緩慢地進(jìn)行性地加重，越來(lái)越重。（二）新生兒鼻塞１．鼻腔先天性閉鎖畸形：患兒哺乳困難、呼吸困難。二側(cè)性者出生后即窒息死亡。診斷可用１號(hào)橡皮導(dǎo)尿管，若有閉鎖，則不能通入鼻咽部。２．新生兒急性鼻炎：患兒輕度發(fā)熱，一般在38℃以內(nèi)，伴噴嚏、清水樣涕、溢淚等癥。３．新生兒鼻梅毒：患兒哭聲輕微，面如老人。鼻前庭糜爛、皸裂，鼻分泌物干結(jié)成痂，可伴手足肛門周圍梅毒性皮炎。父母血液梅毒補(bǔ)體結(jié)合與沉淀反應(yīng)可確診。４．新生兒鼻白喉：鼻腔分泌物惡臭，前鼻孔周圍及上唇皮膚脫落，見(jiàn)有鼻腔假膜，易出血，頸淋巴結(jié)腫大。（三）兒童期鼻塞１．增殖體肥大（腺樣體肥大）：鼻塞重，張口呼吸，打鼾，并見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。病重者可見(jiàn)增殖體面容。２．急性傳染病：如白喉、麻疹、百日咳等。３．鼻腔異物：?jiǎn)蝹?cè)持續(xù)性鼻塞，病程久者，鼻分泌物有臭氣，帶血性分泌物。４．鼻竇炎：鼻分泌物增多，容易感冒，消化不良，營(yíng)養(yǎng)不良，精神不集中。５．后鼻孔息肉：漸進(jìn)性鼻塞，在呼吸時(shí)更明顯，后鼻孔鏡檢查可見(jiàn)到新生物。（四）成年人鼻塞鼻塞癥狀患者在向醫(yī)生陳述病情時(shí)，除了注意向醫(yī)生介紹上述鼻塞的特點(diǎn)外，還需要向醫(yī)生介紹與鼻塞相伴隨的癥狀，以及病程多久。病程長(zhǎng)短與伴隨的癥狀不同，鼻病可能不同。1、急性鼻炎：有外感癥或上呼吸道炎癥，鼻粘膜急性充血，鼻分泌物由清水樣漸轉(zhuǎn)為粘性或粘膿性。一般不需要做特殊檢查。2、慢性單純性鼻炎：病程多較長(zhǎng)，也可以病程不長(zhǎng)。交替性或間歇性鼻塞，鼻分泌物量少，稀薄或粘。鼻甲腫大而光滑。一般不需要特殊檢查。為了排除鼻竇炎或鼻中隔是否有病變引起者，可能需要做纖維鏡或CT檢查。3、慢性肥厚性鼻炎：病程很長(zhǎng)。漸進(jìn)性或持續(xù)性鼻塞，涕少難出，鼻甲肥厚，表面不平或如桑椹狀，彈性差，對(duì)１％麻黃素收縮反應(yīng)不敏感。4、鼻中隔偏曲或嵴突：病程多較長(zhǎng)。鼻塞時(shí)輕時(shí)重，容易鼻衄，前鼻孔鏡檢查可確診，必要時(shí)纖維鏡檢查或CT檢查。5、萎縮性鼻炎：病程多較長(zhǎng)。鼻腔寬大、干燥，有痂皮堆積，分泌物腥臭，鼻甲萎縮變小，嗅覺(jué)消失。鼻塞多因鼻腔痂皮堆積所致，或因鼻粘膜萎縮后鼻腔感覺(jué)功能減退而缺乏呼吸氣流刺激感所致。6、鼻息肉：患側(cè)漸進(jìn)性與持續(xù)性鼻塞，閉塞性鼻音，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)新生物，如剝皮荔枝肉。多伴有鼻竇炎病史，或有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎病史，或有慢性鼻炎病史。7、急、慢性鼻竇炎：急性鼻竇炎多由于感冒后所致，屬于新病；慢性鼻竇炎可有鼻竇炎反復(fù)發(fā)作病史，或病程較長(zhǎng)。主要特點(diǎn)，除了有鼻塞、鼻粘膜充血腫脹以外，最重要的特點(diǎn)是出膿涕，門診一般檢查（前鏡鏡檢查）可見(jiàn)中鼻道或嗅裂有膿性分泌物引流（此屬陽(yáng)性體征，可以診斷鼻竇炎，但不能診斷是哪一個(gè)哪幾個(gè)鼻竇有炎癥），如果沒(méi)有陽(yáng)性體征時(shí)，或需要明確是何鼻竇有炎癥，Ｘ線照片（目前一般用CT照片）可確診。8、鼻腔異物：多見(jiàn)于兒童，成年患者多見(jiàn)于鼻部手術(shù)后醫(yī)生忘記取出紗條而成為異物。以一側(cè)鼻塞進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)粘膿血涕、同側(cè)頭痛，容易被認(rèn)為是惡性腫瘤。檢查時(shí)可取出異物即能確診，或CT檢查以明確診斷。9、鼻腔腫瘤：漸進(jìn)性與持續(xù)性鼻塞，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)新生物，活組織檢查可確診。2012年03月12日14081
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吳彥橋主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 今天又有一位70歲鼻出血患者老人就診，讓我們心情很不平靜。這位老人在當(dāng)?shù)乇浅鲅?0多天，經(jīng)歷了反復(fù)鼻腔填塞，頸外動(dòng)脈血管栓塞止血，微波電凝等處理，仍有反復(fù)鼻出血來(lái)到我院。最讓人痛心的是患者接受血管造影，血管栓塞后第四天又出血！鼻出血本來(lái)是鼻科常見(jiàn)急癥，止血措施有多種，但是因醫(yī)院所處地理位置及業(yè)務(wù)水平所限，給患者止血的方法就不同。過(guò)去鼻出血常采用鼻腔填塞，頸外動(dòng)脈結(jié)扎，甚至給患者做血管造影，血管栓塞止血，不但痛苦，而且花費(fèi)也高。目前，我們采用鼻內(nèi)鏡下找出血點(diǎn)的方法，基本98%以上的患者在門診可以找到出血點(diǎn)，不到千元就能治好。極個(gè)別患者同時(shí)有鼻息肉或鼻腔腫物，或有鼻中隔偏曲的需做手術(shù)止血。個(gè)別患者鼻腔粘膜因在外地止血后鼻腔粘膜糜爛，患者不能耐受局麻痛苦的可以考慮全麻。提醒鼻出血患者注意查查網(wǎng)上內(nèi)容，如果有醫(yī)院給做血管栓塞，一定要慎重考慮，因?yàn)檠芩ㄈ髸?huì)再通，而且花費(fèi)很大，還有顱內(nèi)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。提醒同行注意提高自身業(yè)務(wù)水平，減少患者痛苦！2011年08月16日4773
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彭振興主治醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 無(wú)論是前鼻鏡檢查還是間接鼻咽鏡檢查，對(duì)鼻腔和鼻竇的觀察都有一定的局限性。鼻部許多重要結(jié)構(gòu)（如各鼻竇的開(kāi)口）都位于狹窄、隱蔽的中鼻道、上鼻道和蝶篩隱窩內(nèi)而無(wú)法直視，給臨床診斷和病情判定帶來(lái)困難，鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使上述問(wèn)題迎刃而解。 目前臨床上常用的內(nèi)鏡為0°、30°和70°三種，直徑4.0mm，鏡身長(zhǎng)180mm，這種內(nèi)鏡視野大，亮度好。兒童可用直徑2.7mm內(nèi)鏡。同時(shí)應(yīng)備有冷光源和光源導(dǎo)線。為了做一些簡(jiǎn)單操作，還應(yīng)準(zhǔn)備下列器械：0°和45°篩竇鉗、直吸引管、彎吸引管、上頜竇套管穿刺針、上頜竇活檢鉗、蝶竇咬骨鉗等。若有攝錄系統(tǒng)，有助于操作、教學(xué)和資料保存，檢查前均應(yīng)剪鼻毛。 （一）鼻腔內(nèi)鏡檢查方法炎 1.適應(yīng)證 （1）尋找鼻出血部位，在內(nèi)鏡直視下止血。 （2）尋找膿性分泌物的來(lái)源。 （3）早期鼻腔、鼻咽腫瘤的定位和直視下活檢。 （4）腦脊液鼻漏的瘺口定位。 2.檢查方法 （1）病人取坐位或斜坡臥位，頭偏向檢查者，常規(guī)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。 （2）l％地卡因麻黃素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收縮粘膜血管。 （3）應(yīng)用0°內(nèi)鏡從鼻底或（和）下鼻道進(jìn)鏡，從前向后觀察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。應(yīng)用30°內(nèi)鏡從鼻底進(jìn)鏡直達(dá)后鼻孔，以鼻中隔后緣為標(biāo)志輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，觀察鼻咽側(cè)壁及咽鼓管開(kāi)門，注意咽鼓管圓枕及咽隱窩情況，將內(nèi)鏡輕輕退出，以下鼻甲上表面為依托，觀察中鼻甲及中鼻道，注意鉤突、篩泡和篩漏斗情況；沿中鼻甲下緣繼續(xù)進(jìn)鏡，到達(dá)中鼻甲后端時(shí)將鏡面向外轉(zhuǎn)30°～45°，觀察蝶篩隱窩和蝶竇開(kāi)口。應(yīng)用70°內(nèi)鏡從鼻底進(jìn)鏡直達(dá)后鼻孔，觀察鼻咽頂部，然后將內(nèi)鏡退出，以下鼻甲表面為依托，從中鼻甲下緣進(jìn)鏡找到中鼻甲后端，將鏡面向外轉(zhuǎn)，從中鼻道后方向前尋找上頜竇開(kāi)口；如果中鼻甲收縮好，并與鼻中隔有空隙，應(yīng)用70°內(nèi)鏡在中鼻甲與鼻中隔之間進(jìn)鏡，可以觀察上鼻祖甲與上鼻道，少數(shù)人還可以見(jiàn)到最上鼻甲與最上鼻道。 鼻腔內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)注意鼻腔與鼻咽粘膜有無(wú)充血、水腫、干燥、潰瘍、出血、血管擴(kuò)張及新生物；注意新生物的原發(fā)部位、大小和范圍以及膿性分泌物的來(lái)源；遇有可疑新生物應(yīng)取活檢，對(duì)竇內(nèi)膿性分泌物可以吸出送細(xì)菌學(xué)檢查。 （二）上頜竇內(nèi)鏡檢查術(shù) 1.適應(yīng)證 ①X線或CT影像學(xué)檢查提示上頜竇模糊或懷疑有占位性病變； ②上頜竇異物； ③牙源性上頜竇炎； ④上頜竇壁骨折或眶底爆折； ⑤面頰部疼痛或面頰部腫脹原因不明； ⑥上頜竇手術(shù)后仍有癥狀。 2.檢查方法 （1）病人取坐位、斜坡臥位或仰位均可。常遠(yuǎn)見(jiàn)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。 （2）可以采用下鼻道進(jìn)路或尖牙窩進(jìn)路。①下鼻道進(jìn)路：l％地卡因麻黃素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重點(diǎn)麻醉下鼻道外側(cè)壁粘膜，應(yīng)用上頜竇套管穿刺針或環(huán)鉆從下鼻道前端向內(nèi)1.0cm處進(jìn)針，刺入上頜竇內(nèi)。若使用環(huán)鉆，可將骨質(zhì)及兩層粘膜同時(shí)取出，在上頜竇與下鼻道之間形成一圓形、直徑5～8mm通道，既有利于檢查及器械進(jìn)入竇內(nèi)操作，又為以后竇內(nèi)沖洗與引流創(chuàng)造條件，是具有診斷與治療雙重效果的方法。應(yīng)用套管穿刺針刺出的骨孔，檢查結(jié)束后很快閉鎖。尖牙窩進(jìn)路：1％利多卡因腎上腺素溶液做尖牙窩粘膜下浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)者站在或坐在病人的右側(cè)，用左手拇指翻開(kāi)病人的上唇，左手示指摸到眶下緣，以免損傷眶下神經(jīng)。將上頜竇套管穿刺針用旋轉(zhuǎn)力經(jīng)尖牙窩刺入上頜竇，拔出穿刺針，保留套管。 （3）將0°、30°和70°內(nèi)鏡依次經(jīng)套管插入上領(lǐng)竇內(nèi)，旋轉(zhuǎn)鏡面即可看清上頜竇各壁及自然開(kāi)口。 如遇出血影響觀察，可用腎上腺素棉片在造口處壓迫止血，或用生理鹽水反復(fù)沖洗及棉片壓迫，一般出血很少，不會(huì)影響觀察。若竇內(nèi)有新生物，可以使用內(nèi)鏡活檢鉗取材，并仔細(xì)觀察腫物外觀，最好同時(shí)照像或同步打印照片。如果竇內(nèi)已被腫物填滿，取活檢后可停止檢查。若有膿性分泌物應(yīng)吸取送細(xì)菌學(xué)檢查及抗生素敏感試驗(yàn)。 3.幾種常見(jiàn)的鏡下形態(tài) （1）正常上頜竇：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黃色骨壁，細(xì)小血管清晰可見(jiàn)，在內(nèi)側(cè)壁上方可看到自然開(kāi)口，有時(shí)還可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈藍(lán)色，是上頜竇與后組篩竇之間的薄壁。 （2）上頜竇炎：急性上頜竇炎粘膜充血呈鮮紅色并有水腫，細(xì)小的血管擴(kuò)張變粗、模糊不清，有粘液或膿性分泌物堆積。早期牙源性上頜竇炎來(lái)自根尖周圍感染，可見(jiàn)竇底出現(xiàn)局限性充血和水腫。慢性上頜竇炎粘膜腫脹增厚，可有散在性水腫、息肉、纖維變性、囊腫及膿性分泌物，自然開(kāi)口常被阻塞。 （3）變態(tài)反應(yīng)性上頜竇炎：粘膜蒼白水腫，血管紋理消失，有時(shí)可見(jiàn)竇內(nèi)充滿息肉，若有繼發(fā)性感染則可見(jiàn)粘膜充血和膿性分泌物堆積。 （4）上頜竇囊腫：粘液囊腫常位于竇的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黃色透明，囊腫以外的粘膜形態(tài)正常。若囊壁被內(nèi)鏡觸破，則囊腫因內(nèi)容物流出而消失。牙源性囊腫通常較大，常在插入內(nèi)鏡時(shí)囊壁破裂，流出的液體為深褐色，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) （5）上頜竇腫瘤：內(nèi)鏡可查出小的腫瘤和手術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，并可通過(guò)活檢作出診斷。大的腫瘤應(yīng)結(jié)合影像學(xué)判定腫瘤范圍。 （三）蝶竇內(nèi)鏡檢查術(shù)（臨床上不常用） 1.適應(yīng)證 ①蝶竇病變：如蝶竇炎、蝶竇粘液囊腫、蝶竇腫瘤；②腦脊液鼻漏，瘺孔定位有困難；③鼻出血，尋找出血部位。 2.禁忌證 ①經(jīng)影像學(xué)證實(shí)蝶竇未發(fā)育者；②未成年的兒童或少年。 3.檢查方法 （1）患者仰臥位，常規(guī)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。 （2）1％地卡因腎上腺素棉片充分收縮麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。 （3）將中鼻甲向外側(cè)骨折移位，將0°內(nèi)鏡自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。在鼻中隔與上鼻甲下緣之間找到蝶篩隱窩，蝶竇開(kāi)口位于蝶篩隱窩內(nèi)，大小及形態(tài)不一。如果內(nèi)鏡不能從蝶竇開(kāi)口進(jìn)入蝶竇，可在蝶竇開(kāi)口下方靠近中線處穿刺，注意勿損傷蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)管。吸出竇內(nèi)分泌物送細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，仔細(xì)觀察竇內(nèi)情況。在蝶竇上壁及外側(cè)壁取活檢時(shí)應(yīng)特別慎重。對(duì)搏動(dòng)性腫物應(yīng)列為活檢的禁忌。 （四）額竇內(nèi)鏡檢查術(shù)（臨床上不常用） 1.適應(yīng)證 （1）額竇病變：如額竇炎、額竇粘液囊腫，額竇腫瘤。 （2）腦脊液鼻漏，尋找瘺孔。 2.檢查方法 （1）術(shù)前剃眉?；颊哐雠P，皮膚消毒鋪無(wú)菌巾。 （2）l％利多卡因加少量腎上腺素在眉弓內(nèi)側(cè)作局部浸潤(rùn)麻醉，于該處作1.0cm橫行切口，剝離皮下組織及骨膜直達(dá)骨質(zhì)。用環(huán)鉆在額竇前壁鉆孔進(jìn)入額竇，吸出分泌物并沖洗竇腔后放入內(nèi)鏡檢查。無(wú)論是前鼻鏡檢查還是間接鼻咽鏡檢查，對(duì)鼻腔和鼻竇的觀察都有一定的局限性。鼻部許多重要結(jié)構(gòu)（如各鼻竇的開(kāi)口）都位于狹窄、隱蔽的中鼻道、上鼻道和蝶篩隱窩內(nèi)而無(wú)法直視，給臨床診斷和病情判定帶來(lái)困難，鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使上述問(wèn)題迎刃而解。 目前臨床上常用的內(nèi)鏡為0°、30°和70°三種，直徑4.0mm，鏡身長(zhǎng)180mm，這種內(nèi)鏡視野大，亮度好。兒童可用直徑2.7mm內(nèi)鏡。同時(shí)應(yīng)備有冷光源和光源導(dǎo)線。為了做一些簡(jiǎn)單操作，還應(yīng)準(zhǔn)備下列器械：0°和45°篩竇鉗、直吸引管、彎吸引管、上頜竇套管穿刺針、上頜竇活檢鉗、蝶竇咬骨鉗等。若有攝錄系統(tǒng)，有助于操作、教學(xué)和資料保存，檢查前均應(yīng)剪鼻毛。 （一）鼻腔內(nèi)鏡檢查方法炎 1.適應(yīng)證 （1）尋找鼻出血部位，在內(nèi)鏡直視下止血。 （2）尋找膿性分泌物的來(lái)源。 （3）早期鼻腔、鼻咽腫瘤的定位和直視下活檢。 （4）腦脊液鼻漏的瘺口定位。 2.檢查方法 （1）病人取坐位或斜坡臥位，頭偏向檢查者，常規(guī)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。 （2）l％地卡因麻黃素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉及收縮粘膜血管。 （3）應(yīng)用0°內(nèi)鏡從鼻底或（和）下鼻道進(jìn)鏡，從前向后觀察下鼻甲前端，下鼻甲中、后端，鼻中隔和下鼻道。應(yīng)用30°內(nèi)鏡從鼻底進(jìn)鏡直達(dá)后鼻孔，以鼻中隔后緣為標(biāo)志輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，觀察鼻咽側(cè)壁及咽鼓管開(kāi)門，注意咽鼓管圓枕及咽隱窩情況，將內(nèi)鏡輕輕退出，以下鼻甲上表面為依托，觀察中鼻甲及中鼻道，注意鉤突、篩泡和篩漏斗情況；沿中鼻甲下緣繼續(xù)進(jìn)鏡，到達(dá)中鼻甲后端時(shí)將鏡面向外轉(zhuǎn)30°～45°，觀察蝶篩隱窩和蝶竇開(kāi)口。應(yīng)用70°內(nèi)鏡從鼻底進(jìn)鏡直達(dá)后鼻孔，觀察鼻咽頂部，然后將內(nèi)鏡退出，以下鼻甲表面為依托，從中鼻甲下緣進(jìn)鏡找到中鼻甲后端，將鏡面向外轉(zhuǎn)，從中鼻道后方向前尋找上頜竇開(kāi)口；如果中鼻甲收縮好，并與鼻中隔有空隙，應(yīng)用70°內(nèi)鏡在中鼻甲與鼻中隔之間進(jìn)鏡，可以觀察上鼻祖甲與上鼻道，少數(shù)人還可以見(jiàn)到最上鼻甲與最上鼻道。 鼻腔內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)注意鼻腔與鼻咽粘膜有無(wú)充血、水腫、干燥、潰瘍、出血、血管擴(kuò)張及新生物；注意新生物的原發(fā)部位、大小和范圍以及膿性分泌物的來(lái)源；遇有可疑新生物應(yīng)取活檢，對(duì)竇內(nèi)膿性分泌物可以吸出送細(xì)菌學(xué)檢查。 （二）上頜竇內(nèi)鏡檢查術(shù) 1.適應(yīng)證 ①X線或CT影像學(xué)檢查提示上頜竇模糊或懷疑有占位性病變； ②上頜竇異物； ③牙源性上頜竇炎； ④上頜竇壁骨折或眶底爆折； ⑤面頰部疼痛或面頰部腫脹原因不明； ⑥上頜竇手術(shù)后仍有癥狀。 2.檢查方法 （1）病人取坐位、斜坡臥位或仰位均可。常遠(yuǎn)見(jiàn)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。 （2）可以采用下鼻道進(jìn)路或尖牙窩進(jìn)路。①下鼻道進(jìn)路：l％地卡因麻黃素棉片做鼻腔粘膜表面麻醉，重點(diǎn)麻醉下鼻道外側(cè)壁粘膜，應(yīng)用上頜竇套管穿刺針或環(huán)鉆從下鼻道前端向內(nèi)1.0cm處進(jìn)針，刺入上頜竇內(nèi)。若使用環(huán)鉆，可將骨質(zhì)及兩層粘膜同時(shí)取出，在上頜竇與下鼻道之間形成一圓形、直徑5～8mm通道，既有利于檢查及器械進(jìn)入竇內(nèi)操作，又為以后竇內(nèi)沖洗與引流創(chuàng)造條件，是具有診斷與治療雙重效果的方法。應(yīng)用套管穿刺針刺出的骨孔，檢查結(jié)束后很快閉鎖。尖牙窩進(jìn)路：1％利多卡因腎上腺素溶液做尖牙窩粘膜下浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)者站在或坐在病人的右側(cè)，用左手拇指翻開(kāi)病人的上唇，左手示指摸到眶下緣，以免損傷眶下神經(jīng)。將上頜竇套管穿刺針用旋轉(zhuǎn)力經(jīng)尖牙窩刺入上頜竇，拔出穿刺針，保留套管。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) （3）將0°、30°和70°內(nèi)鏡依次經(jīng)套管插入上領(lǐng)竇內(nèi)，旋轉(zhuǎn)鏡面即可看清上頜竇各壁及自然開(kāi)口。 如遇出血影響觀察，可用腎上腺素棉片在造口處壓迫止血，或用生理鹽水反復(fù)沖洗及棉片壓迫，一般出血很少，不會(huì)影響觀察。若竇內(nèi)有新生物，可以使用內(nèi)鏡活檢鉗取材，并仔細(xì)觀察腫物外觀，最好同時(shí)照像或同步打印照片。如果竇內(nèi)已被腫物填滿，取活檢后可停止檢查。若有膿性分泌物應(yīng)吸取送細(xì)菌學(xué)檢查及抗生素敏感試驗(yàn)。 3.幾種常見(jiàn)的鏡下形態(tài) （1）正常上頜竇：粘膜薄而透明，可看到粘膜下黃色骨壁，細(xì)小血管清晰可見(jiàn)，在內(nèi)側(cè)壁上方可看到自然開(kāi)口，有時(shí)還可看到副口。在自然口的后方有一凹陷，略呈藍(lán)色，是上頜竇與后組篩竇之間的薄壁。 （2）上頜竇炎：急性上頜竇炎粘膜充血呈鮮紅色并有水腫，細(xì)小的血管擴(kuò)張變粗、模糊不清，有粘液或膿性分泌物堆積。早期牙源性上頜竇炎來(lái)自根尖周圍感染，可見(jiàn)竇底出現(xiàn)局限性充血和水腫。慢性上頜竇炎粘膜腫脹增厚，可有散在性水腫、息肉、纖維變性、囊腫及膿性分泌物，自然開(kāi)口常被阻塞。 （3）變態(tài)反應(yīng)性上頜竇炎：粘膜蒼白水腫，血管紋理消失，有時(shí)可見(jiàn)竇內(nèi)充滿息肉，若有繼發(fā)性感染則可見(jiàn)粘膜充血和膿性分泌物堆積。 （4）上頜竇囊腫：粘液囊腫常位于竇的下壁，囊壁甚薄，表面光滑，黃色透明，囊腫以外的粘膜形態(tài)正常。若囊壁被內(nèi)鏡觸破，則囊腫因內(nèi)容物流出而消失。牙源性囊腫通常較大，常在插入內(nèi)鏡時(shí)囊壁破裂，流出的液體為深褐色，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) （5）上頜竇腫瘤：內(nèi)鏡可查出小的腫瘤和手術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤，并可通過(guò)活檢作出診斷。大的腫瘤應(yīng)結(jié)合影像學(xué)判定腫瘤范圍。 （三）蝶竇內(nèi)鏡檢查術(shù)（臨床上不常用） 1.適應(yīng)證 ①蝶竇病變：如蝶竇炎、蝶竇粘液囊腫、蝶竇腫瘤；②腦脊液鼻漏，瘺孔定位有困難；③鼻出血，尋找出血部位。 2.禁忌證 ①經(jīng)影像學(xué)證實(shí)蝶竇未發(fā)育者；②未成年的兒童或少年。 3.檢查方法 （1）患者仰臥位，常規(guī)鼻面部消毒，鋪無(wú)菌巾。 （2）1％地卡因腎上腺素棉片充分收縮麻醉中鼻甲、中鼻道和嗅裂。 （3）將中鼻甲向外側(cè)骨折移位，將0°內(nèi)鏡自前鼻孔沿鼻中隔向后方插入，直至中鼻甲后端。在鼻中隔與上鼻甲下緣之間找到蝶篩隱窩，蝶竇開(kāi)口位于蝶篩隱窩內(nèi)，大小及形態(tài)不一。如果內(nèi)鏡不能從蝶竇開(kāi)口進(jìn)入蝶竇，可在蝶竇開(kāi)口下方靠近中線處穿刺，注意勿損傷蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)管。吸出竇內(nèi)分泌物送細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，仔細(xì)觀察竇內(nèi)情況。在蝶竇上壁及外側(cè)壁取活檢時(shí)應(yīng)特別慎重。對(duì)搏動(dòng)性腫物應(yīng)列為活檢的禁忌。 （四）額竇內(nèi)鏡檢查術(shù)（臨床上不常用） 1.適應(yīng)證 （1）額竇病變：如額竇炎、額竇粘液囊腫，額竇腫瘤。 （2）腦脊液鼻漏，尋找瘺孔。 2.檢查方法 （1）術(shù)前剃眉。患者仰臥，皮膚消毒鋪無(wú)菌巾。 （2）l％利多卡因加少量腎上腺素在眉弓內(nèi)側(cè)作局部浸潤(rùn)麻醉，于該處作1.0cm橫行切口，剝離皮下組織及骨膜直達(dá)骨質(zhì)。用環(huán)鉆在額竇前壁鉆孔進(jìn)入額竇，吸出分泌物并沖洗竇腔后放入內(nèi)鏡檢查。2011年08月04日7205
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薛濤副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后復(fù)查重要嗎？鼻病并不是一次鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)過(guò)后就會(huì)立馬完全康復(fù)，術(shù)后鼻粘膜的恢復(fù)需要半年左右的的時(shí)間，所以鼻內(nèi)鼻鏡術(shù)后復(fù)查很重要。為何需要復(fù)查 手術(shù)只是治療成功的一半，另一半取決于術(shù)后按時(shí)復(fù)查并給予必要處理和藥物支持。手術(shù)結(jié)束后，緊接著的便是上皮再生恢復(fù)階段的開(kāi)始。在此期間，鼻腔內(nèi)可能會(huì)有肉芽、囊泡、痂皮、粘連形成，如果不及時(shí)處理，堵塞了竇口，鼻竇炎就可能很快復(fù)發(fā)。此外，堅(jiān)持鼻腔用藥和服藥也是有效避免術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的手段。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)后處理的質(zhì)量直接關(guān)系著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的效果。手術(shù)后不進(jìn)行定期復(fù)查或經(jīng)由不適當(dāng)?shù)闹委煶？蓪?dǎo)致鼻腔內(nèi)新的病變和復(fù)發(fā)，而更難處理。因此，患者術(shù)后一定要遵醫(yī)囑定期復(fù)查，規(guī)律用藥，以鞏固手術(shù)效果，徹底治愈疾病。 鼻病并不是手術(shù)完成后就徹底治愈了，術(shù)后鼻粘膜的恢復(fù)，一般需要半年左右。在這段時(shí)間里，鼻黏膜會(huì)出現(xiàn)水腫、囊泡、肉芽等常見(jiàn)現(xiàn)象，這些問(wèn)題會(huì)持續(xù)干擾術(shù)腔鼻粘膜的恢復(fù)。術(shù)后定期復(fù)查時(shí)醫(yī)生會(huì)及時(shí)清理囊泡、肉芽等病變組織，同時(shí)會(huì)根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者用藥，以促進(jìn)鼻粘膜的恢復(fù)，待鼻粘膜完全恢復(fù)正常后，再次發(fā)生鼻病的可能性就會(huì)大大下降了。 從鼻竇炎的發(fā)病機(jī)理以及手術(shù)恢復(fù)的需要，術(shù)后的復(fù)查和用藥都是相當(dāng)重要的，必須按預(yù)約時(shí)間來(lái)復(fù)查，癥狀變化及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系，調(diào)整治療方案。是保證手術(shù)效果的必要條件。 術(shù)后的患者，我會(huì)親自和您預(yù)約每次術(shù)后復(fù)查的時(shí)間，并親自觀察和進(jìn)行術(shù)后的處理，進(jìn)行系統(tǒng)化的治療。所以懇請(qǐng)大家為了您的順利恢復(fù)，一定要按照預(yù)約時(shí)間來(lái)復(fù)查，如果需要調(diào)整，請(qǐng)務(wù)必通過(guò)好大夫網(wǎng)站和我取得聯(lián)系，重新預(yù)約新的時(shí)間。術(shù)后的藥物術(shù)后的藥物治療很重要，手術(shù)的主要目的是為了藥物更好的起到作用，手術(shù)后的藥物主要包括抗生素、鼻用激素、稀化粘液類藥物、中成藥等，跟術(shù)前有類似之處，但因?yàn)槭中g(shù)將病變清除、鼻竇開(kāi)放，所以藥物更容易發(fā)揮作用。鼻腔沖洗理論上用鹽水沖洗可以改善黏液纖毛的擺動(dòng)、濕化黏膜、沖洗去除有害物質(zhì)。術(shù)后鼻腔沖洗可以在術(shù)后第二、三天就開(kāi)始了，生理鹽水是最常用，也是最有效、最安全的沖洗液，目前已經(jīng)有了很多商品化的沖洗鹽，配合有專門的裝置設(shè)備供大家大家可以選擇使用，用起來(lái)十分方便；合理使用鼻用激素，千萬(wàn)不要怕激素鼻用激素的使用被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)推薦級(jí)別最高、最為有效的方法之一，大量研究提示鼻用激素能夠減輕患者癥狀和體征，很少出現(xiàn)激素的副影響?？傊中g(shù)術(shù)后的的復(fù)診是治療的重要的環(huán)節(jié)之一，希望患者朋友千萬(wàn)要重視。2011年08月01日15149
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申春悌主任醫(yī)師 常州市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)科 簡(jiǎn)介 鼻后滴漏綜合癥是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為或者過(guò)敏性鼻炎患者的鼻內(nèi)炎性分泌物可以經(jīng)鼻后孔和咽部流入或吸入肺內(nèi)，以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。診斷 特別是仰臥位睡眠時(shí)鼻內(nèi)炎性分泌物不知覺(jué)地流入氣道，極可能是過(guò)敏性鼻炎發(fā)展為哮喘病（特別是夜間哮喘）的重要原因。呼吸方式的改變也是導(dǎo)致過(guò)敏性鼻炎和哮喘病關(guān)系密切的因素之一，由于鼻粘膜腫脹、鼻甲肥大和分泌物的潴留可導(dǎo)致鼻塞，使患者被迫從以鼻呼吸為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥诤粑鼮橹鳎@樣過(guò)敏原可以避開(kāi)鼻黏膜屏障而直接進(jìn)入下呼吸道而引發(fā)哮喘。鼻后滴漏綜合征在成人中是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因，在兒童中是引起慢性咳嗽的第二常見(jiàn)的原因。鼻后滴漏綜合癥在臨床上容易漏診和誤診，主要原因是醫(yī)師缺乏對(duì)鼻后滴漏綜合癥的認(rèn)識(shí)，只注意扁桃體、咽和肺的表現(xiàn)，看到胸片紋理粗深即診斷間質(zhì)性肺炎，而忽略了患者的病史和其他體征。實(shí)際上，鼻后滴漏綜合癥是最常見(jiàn)的慢性咳嗽病因，慢性咳嗽患者未能確定病因前都可給予鼻后滴漏綜合癥的特異性經(jīng)驗(yàn)治療，并且根據(jù)療效確診疾病。臨床表現(xiàn) 鼻后滴漏綜合癥患者的典型臨床表現(xiàn)有： 一、陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽。 二、多數(shù)患者伴有鼻內(nèi)分泌物后流、口腔黏液附著、咽部發(fā)癢、有異物感或“漿糊黏著咽喉”的感覺(jué)，并頻繁清喉。簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是由于鼻涕的倒流引起咽部的不適感，人自然而然就會(huì)產(chǎn)生一種反射性的咳嗽。 三、有鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等癥狀。 四、有的患者還會(huì)聲音嘶啞，甚至講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽。 五、有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。西醫(yī)治療 對(duì)疑為鼻后滴漏綜合癥的患者應(yīng)該基于其可能的基礎(chǔ)疾病采取特異性治療。由普通感冒、非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、慢性鼻炎等引起的鼻后滴漏綜合癥，首選第1代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?。多?shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎引起的鼻后滴漏綜合癥采用各種抗組胺藥均有效果，首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第2代抗組胺藥。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素亦是變應(yīng)性鼻炎的首選藥物。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時(shí)間較長(zhǎng)。急性鼻竇炎的主要治療為應(yīng)用抗菌藥物，效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。而慢性鼻竇炎的治療，一般可采用下列初治方案：應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第1代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周；鼻用減充血?jiǎng)?周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。鼻內(nèi)經(jīng)鼻竇手術(shù)是一種符合鼻腔鼻竇生理的手術(shù)，通過(guò)重建鼻腔鼻竇的通氣引流，促進(jìn)病變粘膜生理功能的恢復(fù)從而達(dá)到治療慢性鼻竇炎的目的。中醫(yī)治療 而對(duì)于所有鼻后滴漏綜合癥的患者，中醫(yī)藥同時(shí)參與治療尤為重要，往往可收到事半功倍的效果。對(duì)于平素極易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，辨證屬于氣虛不固的患者。治宜益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。若咳痰稀薄量多者，治宜燥濕化痰；若患者鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，流黃稠濁涕明顯者，治宜清熱利濕，化痰通竅。疾病防治 在治療上，首先是針對(duì)病因的治療，如對(duì)鼻息肉、急慢性鼻炎、鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎等原發(fā)疾病進(jìn)行針對(duì)性治療，應(yīng)用抗過(guò)敏、抗炎藥物，減輕炎癥反應(yīng)、減少分泌物；其次是對(duì)癥治療，局部滴、噴鼻噴霧劑；同時(shí)，還可通過(guò)促進(jìn)黏膜功能恢復(fù)、促排鼻腔分泌物，減輕鼻后滴漏。此外，還要注意飲食和睡眠，并結(jié)合免疫治療等綜合療法。對(duì)由鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大引起的鼻后滴漏綜合征，應(yīng)考慮手術(shù)治療。鼻后滴漏綜合征在10歲以下的兒童中發(fā)病率高，如并有過(guò)敏體質(zhì)者或患有慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等更容易患上該綜合征，尤其是在天氣變化時(shí)癥狀更明顯、更嚴(yán)重。因此防治鼻后滴漏綜合征應(yīng)從源頭上預(yù)防鼻炎、鼻竇炎等開(kāi)始。如果患上了急性炎癥，要及時(shí)治療，不要讓其變成慢性。若一些兒童有常年流鼻涕、鼻塞、噴嚏等慢性鼻炎、鼻竇炎癥狀，尤要引起家長(zhǎng)的重視。2011年05月29日12701
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張立強(qiáng)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 耳鼻咽喉科 蝶竇黏液囊腫通常以頭痛和視力下降為主要癥狀。診斷主要依據(jù)CT檢查。鼻內(nèi)鏡手術(shù)通常需要行囊腫開(kāi)放術(shù)。由于蝶竇黏液囊腫病史多較長(zhǎng)，周圍骨質(zhì)已有壓迫吸收，經(jīng)嗅裂打開(kāi)蝶竇前壁，擴(kuò)大造口，使蝶竇前壁形成一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的引流口即可。由于蝶篩隱窩較狹窄，為使引流通道寬敞，需切除部分中上鼻甲后端。病史較長(zhǎng)范圍較廣的蝶竇黏液囊腫，周圍骨質(zhì)會(huì)有較大范圍的吸收破壞，囊腫可向顱內(nèi)擠壓擴(kuò)展。在開(kāi)放囊腫放出囊液時(shí)，應(yīng)注意不可使囊液流出速度過(guò)快，以免形成腦疝。由于視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈與囊腫壁之間的骨質(zhì)可被吸收，囊液吸出后，不可輕易對(duì)蝶竇外側(cè)壁進(jìn)行操作，以免損傷視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈。為使蝶竇囊腫造口不會(huì)再次狹窄閉鎖，可將鼻中隔后端和后篩氣房部分切除。慢性蝶竇炎尤其是真菌性蝶竇炎是蝶竇病變中又一種常見(jiàn)的類型。蝶竇單發(fā)的炎癥通?？扇⌒崃讶肼方?jīng)蝶竇自然開(kāi)口處開(kāi)放蝶竇。真菌性蝶竇炎由于病史多較長(zhǎng)，蝶竇骨壁增厚，開(kāi)放時(shí)較困難。這時(shí)可在仔細(xì)閱讀CT片的前提下，定位好蝶竇前壁，以較細(xì)的平鑿直接鑿開(kāi)蝶竇前壁，再以咬骨鉗或磨鉆擴(kuò)大蝶竇造口。注意向下擴(kuò)大蝶竇造口時(shí)，可遇到小動(dòng)脈出血，為防止術(shù)后出血，以電凝止血為妥。蝶竇氣化較好者，部分氣房可擴(kuò)展到翼突根部，形成蝶竇外側(cè)隱窩。此種類型的蝶竇發(fā)生真菌性蝶竇炎時(shí)，需將蝶竇口向外下擴(kuò)大，此時(shí)可遇到蝶腭動(dòng)脈較大的分支，需電凝切斷后，再擴(kuò)大蝶竇骨窗造口。對(duì)于粘附于蝶竇外側(cè)壁的真菌團(tuán)塊，可用彎頭吸引器行蝶竇沖洗。盡量不要在蝶竇外側(cè)壁上用力操作，以免對(duì)形成視神經(jīng)挫傷。有時(shí)真菌性蝶竇炎術(shù)后出現(xiàn)蝶竇造口反復(fù)狹窄閉鎖，考慮是周圍黏膜損傷較重，骨質(zhì)有裸露，造口處形成環(huán)形狹窄所致。為防止竇口縮小，可于向下咬除蝶竇前壁前，先于竇口下緣兩側(cè)分別做縱行切口約1cm，分離竇口下方的黏骨膜做成一蒂在蝶竇前下壁的黏骨膜瓣。咬除蝶竇前壁開(kāi)口下方的骨質(zhì)后，將黏骨膜瓣翻入竇內(nèi)，覆蓋骨緣。同時(shí)，將后篩氣房切除部分，以擴(kuò)大周圍空間。經(jīng)篩竇行蝶竇開(kāi)放時(shí)，需注意不要將蝶上篩房誤當(dāng)作蝶竇打開(kāi)。通常蝶竇總是位于篩竇的最后下方。如不能明確判定，可先于后鼻孔上緣打開(kāi)蝶竇，再與上方的篩房進(jìn)行對(duì)比。垂體瘤手術(shù)應(yīng)首先獲得一個(gè)較寬敞的手術(shù)視野。應(yīng)用蝶竇咬骨鉗，向下擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口，至蝶竇底；向外側(cè)擴(kuò)大至蝶篩隱窩(注意不要損傷視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈)；向內(nèi)擴(kuò)大至蝶嘴。必要時(shí)可以將蝶嘴切除。一般不要向上擴(kuò)大，以免損傷篩骨水平板。用切割吸引器或剝離子反咬鉗等將鼻中隔后方1cm左右的梨骨部分去除，可看到蝶竇間隔。這樣方便暴露蝶竇腔，增加手術(shù)操作空間，并可充分發(fā)揮助手的作用，助手可從一側(cè)鼻孔使用器械吸引或牽拉，在一定程度上解決術(shù)者不能雙手同時(shí)操作的難題。蝶竇開(kāi)放術(shù)的目的是提供器械達(dá)到垂體窩的下方頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)隆突外側(cè)的通道，為達(dá)到這一目的需用切割吸引器降低蝶竇前壁。在向下擴(kuò)大蝶竇口時(shí)，需要電凝蝶腭動(dòng)脈后支止血。在對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)行相似的蝶竇開(kāi)放術(shù)，然后去除蝶竇間隔暴露垂體窩。辨認(rèn)蝶鞍底和蝶鞍前壁，如果垂體窩的前壁比較厚，可以用磨鉆將其磨薄直到變軟。用蝶竇咬骨鉗將垂體前壁的骨壁骨折并去除，再將兩側(cè)海綿竇之間的骨質(zhì)去除，從而獲得一個(gè)寬敞的垂體前壁視野。充分暴露硬腦膜。用細(xì)針穿刺，了解是否存在海綿間竇，若穿刺時(shí)針孔出血非常兇，則是否繼續(xù)手術(shù)要慎重考慮。然后用鐮狀刀在腦膜上呈“十”形切開(kāi)。腦膜切開(kāi)后，腫瘤會(huì)在腦內(nèi)壓力下由硬腦膜切口處慢慢流出。在內(nèi)鏡明視下，用吸引器，剝離子和環(huán)形刮匙沿著垂體窩底壁清除腫瘤，切除腫瘤時(shí)應(yīng)首先切除最鄰近鞍底的腫瘤，然后切除兩側(cè)近海綿竇的腫瘤，再切除鞍上后上方的腫瘤，最后切除鞍上前上方的腫瘤。這樣可避免鞍膈過(guò)早下降而遮擋術(shù)野，鞍內(nèi)下部的減壓使得上部分的腫瘤，尤其是侵犯鞍上的部分靠腦壓逐漸下墜。如果腫瘤向蝶鞍上方延展較多，可以用30度內(nèi)鏡觀察鞍上區(qū)域并在直視下去除腫瘤。使用帶角度的內(nèi)鏡是內(nèi)鏡下手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)，它能在直視下去除用傳統(tǒng)的常規(guī)顯微鏡下不能看見(jiàn)的腫瘤。另外，因?yàn)闀?huì)有一些腫瘤組織殘留在鞍膈和海綿竇之間的角落，所以一個(gè)術(shù)者可抬起鞍膈暴露這個(gè)角落，另一術(shù)者輕輕去除所有殘留的腫瘤組織。若有腦脊液漏和出血，可以用肌肉填塞蝶鞍。蝶竇內(nèi)填塞明膠海綿。將中鼻甲復(fù)位，鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條。2009年04月12日9856
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