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2009年03月25日
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 1、鼻腔用激素安全嗎?目前過敏性鼻炎和鼻息肉最常用的藥物為鼻腔局部使用的糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素有明顯的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，可促使病變的鼻黏膜恢復(fù)至正常。不少病人一聽激素就恐懼不安，大有“談激素色變”的感覺，因為他們認(rèn)為激素的副作用太大，不愿接受激素的治療。其實這里存在一個認(rèn)識的誤區(qū)，平時大家所接觸的激素多指全身運用的糖皮質(zhì)激素（注射或口服），其產(chǎn)生的副作用確實是不可低估的。而鼻腔使用的激素是局部用藥，其使用的劑量相對全身用藥來說是非常少的，比如說，常用的鼻用激素內(nèi)舒拿噴霧劑每次用藥量大約相當(dāng)于口服或注射用藥量的1‰，而且真正能進入全身被利用的藥物要小于所用藥量的0.1%，所以該藥被美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)可用于2歲以上的兒童，而且研究數(shù)據(jù)顯示在使用推薦劑量的內(nèi)舒拿等鼻用激素對兒童生長沒有影響，所以說鼻用激素安全性是非常高的。當(dāng)然，并不是說鼻用激素沒有任何副作用，有少數(shù)病人可能出現(xiàn)鼻腔干燥和鼻出血的不良反應(yīng)，這時可同時使用一些鼻用的油劑來減輕這種副作用。在臨床上我也有發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)病人在長期使用鼻用激素后出現(xiàn)鼻中隔穿孔的，這多半與噴鼻方法不正確有關(guān)。2、如何正確使用鼻用糖皮質(zhì)激素？如何使用鼻用糖皮質(zhì)激素呢？首先，病人應(yīng)該掌握正確的噴鼻方法，噴藥時一般用左手噴右鼻，右手噴左鼻，這樣可讓藥物更好的進入鼻腔的深部，從而更好的發(fā)揮藥物的效果，而且可以在很大程度上避免因長期對著鼻腔中間方向噴藥而導(dǎo)致鼻中隔穿孔的發(fā)生；其次，在用藥的次數(shù)上一般來說每天使用一次，每側(cè)鼻孔噴2撳，通常建議早晨8:00左右使用，因為這時人正常分泌的腎上腺皮質(zhì)激素水平較低，炎性介質(zhì)的濃度高，這時使用不但可以更好的抑制炎癥反應(yīng)，而且可最大限度地減少鼻用激素的不良作用。醫(yī)生還可能會根據(jù)過敏性鼻炎的嚴(yán)重程度、鼻息肉手術(shù)后術(shù)腔黏膜的情況增加用藥的次數(shù)，如果過敏性鼻炎的嚴(yán)重或手術(shù)后黏膜水腫較為嚴(yán)重、囊泡或肉芽較多，可適當(dāng)增加至每天噴2～3次；另外，在使用藥物的周期上，一般來說在鼻息肉手術(shù)后要連續(xù)使用鼻用激素2～3個月，每天１～3次，然后隨著術(shù)腔黏膜的恢復(fù)逐漸減少用藥的次數(shù)，如改成隔日1次，一直到黏膜恢復(fù)正常后改成每周2次的預(yù)防用藥量，對于過敏性鼻炎醫(yī)生根據(jù)癥狀控制及檢查的情況會逐漸減少患者的用藥量。本文系余洪猛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年09月30日34861
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 (原創(chuàng)文章,謝絕轉(zhuǎn)載)傳統(tǒng)的鼻腔檢查通過額鏡反光、擴鼻器很難窺見鼻腔深部的病變，但現(xiàn)在去醫(yī)院看鼻病，很多患者接觸到了鼻內(nèi)鏡的檢查，常會遇到醫(yī)生拿著一根帶光源的長長的鏡子插進病人的鼻腔，這根鏡子就是被譽為“鼻科領(lǐng)域革命性成果”的新器械”---鼻內(nèi)鏡。認(rèn)識鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)鏡開始也叫鼻內(nèi)窺鏡，是內(nèi)鏡家族成員之一，為了對鼻腔深在腔隙進行檢查，人們一直在探索更好方法。從用改進的膀胱鏡到鼻科專用的鼻內(nèi)鏡經(jīng)歷了近半個世紀(jì)，現(xiàn)在的鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)主要由鼻內(nèi)鏡、光源、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、錄像及硬盤存儲系統(tǒng)等組成。鼻內(nèi)鏡是硬管鏡，配有不同的視角，其良好的光學(xué)放大成像系統(tǒng)使得對鼻、鼻咽疾病的診斷更為直觀和準(zhǔn)確。鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)與計算機技術(shù)密切結(jié)合，成像與圖像存儲、分析技術(shù)的結(jié)合為臨床資料的積累與科研教學(xué)的開展提供了新的途徑。我們的雙鼻就好像兩個千年的溶洞，從前鼻孔的洞口進去，里面就宛如深不可測的迷宮。進入洞口后可見狹窄頂部，是施管嗅覺的嗅裂，也是嗅覺“失靈”病變常在的部位；洞的內(nèi)側(cè)壁光滑平整，是分隔兩側(cè)鼻腔的鼻中隔，中隔前下端是鼻出血的好發(fā)部位；在洞的外側(cè)壁，從前至后、從下至上可以發(fā)現(xiàn)垂掛著大、中、小不同的三塊“溶巖”，這就是我們常說的下鼻甲、中鼻甲和上鼻甲，也是鼻炎的發(fā)病部位；在各“溶巖”間的秘密通道就是我們所說的鼻道，從總鼻道走到洞底頂壁就是鼻咽部了，是鼻咽癌的發(fā)病部位；然而鼻內(nèi)部的結(jié)構(gòu)還遠不如此簡單，其中還有四個不同大小的洞穴在不同的部位通過狹小的洞口與鼻道相通，這就是我們常說的鼻竇，包括鼻腔外則的上頜竇、外后壁的篩竇、前上部的額竇以及后上的蝶竇，均是鼻竇炎的發(fā)病部位；另外，在各鼻竇之外還與眼眶、顱底、大血管及神經(jīng)等相毗鄰，真可以說是“洞中有洞，洞外有天”。如此復(fù)雜的結(jié)構(gòu)單憑醫(yī)生的一雙肉眼是無法窺探出所有隱藏在洞內(nèi)的“非法之徒”的。鼻內(nèi)鏡檢查的應(yīng)用尤如醫(yī)生的眼睛進入到了患者的鼻腔，其良好的照明及光學(xué)放大成像系統(tǒng)可以及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)及鼻咽部的病變，如鼻咽癌、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻息肉、鼻竇炎以及鼻出血的部位等，以便及時、有效的治療，可以說，鼻內(nèi)鏡檢查是鼻部健康的“守護神”。鼻內(nèi)鏡檢查的過程鼻內(nèi)鏡檢查在表面麻醉下進行，檢查時一般無明顯的痛苦，患者在檢查前要告知醫(yī)生藥物過敏史，以免產(chǎn)生麻醉藥物過敏，檢查時精神要放松，用嘴呼吸，配合醫(yī)生，注意頭部不要移動，以免檢查操作時損傷鼻腔黏膜。檢查時患者一般取坐位，頭部固定，正視前方，檢查前醫(yī)生先會檢查前鼻孔及鼻前庭有無異常，然后按照一定的順序來觀察鼻腔、鼻咽及鼻道等部位。一般鼻內(nèi)鏡先從總鼻道沿鼻底向后緩緩?fù)七M，同時觀察下鼻甲的色澤、大小以及總鼻道、下鼻道有無異常，穿過后鼻孔后，進入鼻咽部，分別觀察鼻咽頂后壁、側(cè)壁、咽隱窩、咽鼓管圓枕是否有新生物、局部是否隆起、表面是否粗糙以及咽鼓管開口是否受堵等，然后將鼻內(nèi)鏡慢慢向外退出，鏡頭稍向上抬，觀蝶竇口、嗅裂、中鼻道、上頜竇及篩竇等開口處，觀察有無新生物、膿性分泌物及出血等異常，最后退出時觀察鼻中隔前端。 什么情況下應(yīng)考慮行鼻內(nèi)鏡檢查有長期鼻塞特別單側(cè)鼻塞時可在鼻內(nèi)鏡檢查下明確是否鼻腔結(jié)構(gòu)的異常或鼻內(nèi)新生物；鼻內(nèi)分泌物多，特別是分泌物中帶血可在鼻內(nèi)鏡檢查下明確分泌物的來源；鼻出血可在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點，以便作進一步的止血處理；嗅覺功能障礙內(nèi)鏡檢查可明確嗅神經(jīng)感受區(qū)是否存在病變；回吸性鼻涕帶血可在鼻內(nèi)鏡下檢查排除鼻咽癌等腫瘤的可能；頸部發(fā)現(xiàn)腫塊可能為鼻咽部腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可行鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽部明確原發(fā)病灶；另外，一些不明原因的頭痛、復(fù)視等亦可能由鼻、鼻咽部的病變引起，可行鼻內(nèi)鏡檢查加以排除。除罹患鼻部疾病的人需檢查鼻內(nèi)鏡外，當(dāng)一些患者患有其它部位惡性腫瘤疾病時，也應(yīng)定期進行鼻內(nèi)鏡檢查。另外，由于鼻咽癌有家族遺傳易感傾向，有鼻咽癌疾病家族史的正常成人也應(yīng)定期進行鼻內(nèi)鏡檢查，一般可１至２年檢查一次。解讀鼻內(nèi)鏡檢查報告１．鼻甲肥大代表什么含義？臨床上常見的是下鼻甲或中鼻甲的肥大，一般來說這是鼻腔炎癥的一種表現(xiàn)。急性鼻炎時，中、下鼻甲多為充血腫大，并可見鼻腔膿性分泌物；慢性鼻炎常見下鼻甲肥大，黏膜表面不平滑或呈桑椹樣變化，鼻腔內(nèi)可有少量粘涕；過敏性鼻炎的鼻甲肥大多伴有鼻黏膜的蒼白水腫；患者對單純的鼻甲肥大不必過分緊張，如合并鼻塞、流涕等癥狀可到醫(yī)院就診，一般只需通過藥物治療，只有極少數(shù)的經(jīng)反復(fù)用藥治療無效的患者才需要手術(shù)治療。２．鼻咽淋巴組織增生一定為變?yōu)榘┌Y嗎？由于鼻腔、鼻咽是與外界氣體接觸的第一道門戶，加上鼻咽部淋巴組織較為豐富，在炎癥的反復(fù)刺激下鼻咽淋巴組織會出現(xiàn)增生的現(xiàn)象。因此，鼻咽淋巴組織增生多為鼻咽部慢性炎癥的一種表現(xiàn)，絕大多數(shù)情況下不會轉(zhuǎn)變成癌癥。對一些淋巴組織增生特別明顯，表面欠光滑或伴有回縮鼻涕中帶血的患者可能要根據(jù)醫(yī)生的囑咐，經(jīng)常到醫(yī)院來進行鼻內(nèi)鏡的復(fù)查，一般前一年內(nèi)每２至３月一次，之后每年至少檢查一次。3. 為什么耳部出現(xiàn)異常后，醫(yī)生有時也讓患者去做鼻內(nèi)鏡檢查?患者出現(xiàn)耳悶、耳鳴或聽力下降時，醫(yī)生有時會讓患者去做個鼻內(nèi)鏡檢查，患者常感到非常納悶，往往很難理解醫(yī)生的做法。其實鼻咽部與耳朵有著非常密切的關(guān)系，鼻咽部是通過一個狹長的咽鼓管與中耳腔相通的，鼻咽部的腫瘤或炎癥可導(dǎo)致咽鼓管阻塞，從而引起中耳腔的負(fù)壓甚至積液，常表現(xiàn)為耳悶、耳鳴及聽力下降，如果不仔細檢查鼻咽部，就可能延誤了對疾病的診斷和治療。4. 鼻內(nèi)鏡檢查后醫(yī)生為何建議某些患者進一步做活組織病理檢查或ＣＴ檢查？鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)鼻、鼻咽部的病變部位，當(dāng)醫(yī)生懷疑病變?yōu)槟[瘤時，常需要在局部咬取一塊組織送去做病理檢查，因為病變的性質(zhì)是必須根據(jù)病理診斷的結(jié)果來明確。但對于血管瘤，由于咬取組織時易導(dǎo)致大出血，故一般不取活檢，而是通過ＣＴ加造影劑檢查來初步明確診斷，另外對其它一些良性病變或炎癥性病變，如鼻息肉、鼻竇炎等均可通過ＣＴ來明確病變的范圍，這對進一步的手術(shù)治療是非常有幫助的。所以，在鼻內(nèi)鏡檢查后，醫(yī)生常會根據(jù)患者的不同情況作出不同的建議或處理。本文系余洪猛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年03月30日26660
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