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趙文鋒副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 泌尿外科 近期接觸到幾位產(chǎn)后尿潴留的患者。我詢問病史后得知她們的就診經(jīng)歷極為坎坷和痛苦。譬如，有患者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后尿潴留，導(dǎo)致膀胱內(nèi)殘余尿超過1000ml，幸虧就診及時(shí)，沒有造成膀胱破裂；還有患者發(fā)現(xiàn)尿潴留后留置導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑要夾閉尿管鍛煉膀胱，定時(shí)排空膀胱；更有患者直接被診斷為“神經(jīng)源性膀胱”，嚇得不知如何是好… 產(chǎn)后尿潴留（Postpartum urinary retention）較為常見。由于研究中對該疾病的定義不一致，文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)病率在0.05～37%。目前引用較多的產(chǎn)后尿潴留的定義如下：1、癥狀性的尿潴留:陰道分娩后6小時(shí)內(nèi)或取出留置導(dǎo)管后6小時(shí)內(nèi)無法自然排尿。2、隱匿性尿潴留:經(jīng)超聲或?qū)驒z查，排尿后殘余尿量超過150毫升，無尿潴留癥狀。 產(chǎn)后尿潴留的病理生理：目前相關(guān)機(jī)制不清。1960年來自英國利物浦大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系的Francis教授推測該病的病理生理機(jī)制如下：1、精神緊張等因素導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)收到抑制；2、錯(cuò)誤的排尿的姿勢；3、膀胱逼尿肌缺乏彈性；4、分娩過程中會(huì)陰、尿道及膀胱三角區(qū)的損傷；5、會(huì)陰部的切口及撕裂引起尿道外括約肌反射性的痙攣；6、膀胱及尿道神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)機(jī)制的紊亂。 對于以上機(jī)制，有研究人員做了進(jìn)一步深入的研究。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，膀胱是一個(gè)激素反應(yīng)性的器官，在孕期及產(chǎn)后激素的波動(dòng)會(huì)影響膀胱的功能；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，孕期兔子的膀胱膽堿能神經(jīng)的最大反應(yīng)降低了50%,而嘌呤能神經(jīng)的最大反應(yīng)提高了50%，膽堿能神經(jīng)反應(yīng)的降低可能和膀胱肌肉的膽堿能受體減少有關(guān)；另外研究發(fā)現(xiàn)，分娩過程可能會(huì)損傷陰部神經(jīng)、下腹下神經(jīng)等，導(dǎo)致逼尿肌無反射：副交感神經(jīng)損害導(dǎo)致膀胱的感覺減退，引起逼尿肌收縮力弱或無反射；交感神經(jīng)受損則引起膀胱順應(yīng)性降低、儲(chǔ)尿期膀胱壓升高。特別要說明的是在1996和1997年，來自丹麥哥本哈根大學(xué)格羅斯特魯普醫(yī)院婦產(chǎn)科Tetzschner發(fā)現(xiàn)：陰部神經(jīng)損傷在陰道分娩過程中是短暫的，不太可能引起長期陰部功能障礙，從而導(dǎo)致慢性尿潴留。由此推測，陰部神經(jīng)損傷的患者，沒有必要進(jìn)行過多的干預(yù)，尤其是藥物。 什么情況下容易出現(xiàn)產(chǎn)后尿潴留？1、宮縮乏力、第二產(chǎn)程時(shí)間長；2、會(huì)陰撕裂，會(huì)陰側(cè)切，分娩過程中使用產(chǎn)鉗或負(fù)壓吸引3、新生兒體重t>4000 g4、初產(chǎn)婦5、硬膜外麻醉6、產(chǎn)婦精神緊張 如何早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后尿潴留：1、患者主訴：下腹脹，無法自行排尿，充盈性尿失禁甚至腰酸腰脹等腎后性梗阻癥狀；2、醫(yī)生視診觸診叩診：下腹部膨隆，恥骨上可觸及囊性腫物，叩診從上腹部向下由鼓音轉(zhuǎn)為濁音；3、B超：包括雙腎輸尿管膀胱及殘余尿。 產(chǎn)后尿潴留如何治療：1、發(fā)現(xiàn)后及時(shí)導(dǎo)尿，建議至少留置導(dǎo)尿2周，留置導(dǎo)尿期間不要夾閉尿管，讓膀胱處于排空狀態(tài)，從而讓膀胱逼尿肌充分的休息。為什么要這么做？舉個(gè)例子，如果您讓一個(gè)人沒日沒夜的干活，不讓他休息，他會(huì)累死。膀胱像氣球一樣，尿潴留后長期的充盈狀態(tài)會(huì)讓逼尿肌不堪其“壓力”，導(dǎo)致逼尿肌無反射或收縮力弱。為什么不能夾閉尿管鍛煉膀胱？再舉個(gè)例子，一個(gè)人白天非常累，晚上需要休息，你每2個(gè)小時(shí)給他打個(gè)電話，他一定會(huì)休息不好，第2天也無法正常的工作。膀胱也一樣。留置導(dǎo)尿2周后拔除尿管，嘗試排尿，建議下蹲位排尿，放松，排尿時(shí)可打開水龍頭聽一下水聲。如果可以排尿，6小時(shí)后行殘余尿B超，如果殘余尿量小于200ml，繼續(xù)觀察并記錄排尿日記。如果患者無法排尿且有下腹部憋脹感，殘余尿B超大于200ml，建議再次導(dǎo)尿，2周后行尿動(dòng)力檢查。留置導(dǎo)尿期間，不建議口服抗生素。溫水或碘伏棉球消毒尿道外口，一日兩次。2、產(chǎn)后盡早的下地活動(dòng)；3、熱敷下腹或骶尾部。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)水溫45～50℃，將毛巾浸入水中擰至半干，迅速敷于尾骶部。范圍約10cm，持續(xù)5～7秒，可重復(fù)3～4次；4、雙手放于冷水中片刻。5、藥物治療：用藥前要詳細(xì)閱讀說明書。目前的很多藥物對哺乳期婦女尚未明確。除非不得不用，本人不推薦用藥。有研究推薦新斯的明肌注或足三里注射，或用卡巴膽堿等，以上目前均存在爭議，國外有研究發(fā)現(xiàn)并不能緩解尿潴留的癥狀。有人推薦口服α受體阻滯劑，如坦洛新或坦索羅辛等，可以舒張尿道括約肌，降低尿道阻力的作用。6、針灸：國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，如果以上方法均無效，可以嘗試；7、開塞露灌腸：有研究發(fā)現(xiàn)，此方法可以誘導(dǎo)逼尿肌反射。8、盆底肌鍛煉：提肛運(yùn)動(dòng)。以上不足之處，懇請各位同道批評指正！參考文獻(xiàn)1. Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve recovery after a non-instrumental vaginal delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996; 7: 102–4.2. Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve function during pregnancy and after delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8: 66–8.3.YipSK, et al. Postpartum urinary retention.Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Oct;83(10):881-91.4. Beaumont T.Prevalence and outcome of postpartum urinary retention at an Australian hospital.Midwifery. 2019 Mar;70:92-99. doi: 10.1016/j.midw.2018.12.013. Epub 2018 Dec 23.5.胡曉秋,王丹,葉綠,陳曉映.60例產(chǎn)后尿潴留的原因分析及護(hù)理對策[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,44(4):306-307.6. 張勤.熱敷尾骶部治療產(chǎn)后尿潴留的臨床觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2002,9(12):1151.2019年04月21日
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俞奇副主任醫(yī)師 中山市博愛醫(yī)院 營養(yǎng)科 懷胎十月，一朝分娩。生了寶寶，當(dāng)了媽媽，沉溺于獲得新生命喜悅的同時(shí)，我們的身體也會(huì)發(fā)生一些變化，了解這些變化不僅有利于身體的恢復(fù)，還可以幫助媽媽輕松度過一個(gè)愉快的月子期！ 自古我國就有“坐月子”的傳統(tǒng)，“坐月子”就是在衛(wèi)生條件有限、物質(zhì)貧乏、營養(yǎng)普遍不足的年代，產(chǎn)婦產(chǎn)后用一個(gè)月或多月的時(shí)間進(jìn)行休養(yǎng)。西漢《禮記內(nèi)則》稱之為“月內(nèi)”，距今有兩千多年的歷史，是產(chǎn)后必須的儀式性行為。在古時(shí)，“坐月子”有意義、有道理，是民間智慧的產(chǎn)物。 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來說，胎盤娩出后，產(chǎn)后媽媽全身各器官（除乳腺組織外）恢復(fù)至未孕狀態(tài)和心理調(diào)適的一段時(shí)間，一般需6周，我們稱之為產(chǎn)褥期。 總之，無論古今，產(chǎn)后的媽媽都需要進(jìn)行身體的修復(fù)。那么，在產(chǎn)后，新媽媽的身體變化有哪些變化呢？ 我們會(huì)有月經(jīng)的恢復(fù)、妊娠紋的變化、腹直肌分離、多汗、便秘、尿潴留、漲奶。 一、生殖系統(tǒng) 生殖系統(tǒng)的變化是最大的。 1、子宮：肌纖維縮復(fù)，內(nèi)膜再生； 2、陰道：陰道壁肌張力逐漸恢復(fù)； 3、外陰：水腫2-3日消退，傷口3-4日愈合； 4、盆底組織：肌肉筋膜彈性逐漸恢復(fù)。 在生殖系統(tǒng)恢復(fù)過程中會(huì)出現(xiàn)一下這些癥狀： 1、宮縮痛：產(chǎn)后1-2日最明顯，持續(xù)2-3天，經(jīng)產(chǎn)婦多見。 2、惡露：血性惡露持續(xù)3-4日，漿液性惡露持續(xù)10日，白色惡露持續(xù)約3周，隨著顏色的改變，惡露的量也呈逐漸減少的趨勢。 如果生殖系統(tǒng)及盆底功能恢復(fù)不理想會(huì)怎樣？ 當(dāng)產(chǎn)后媽媽陰道壁肌張力及盆底肌肉筋膜彈性未能很好的恢復(fù)時(shí)，表現(xiàn)不同，輕重不一： 1、性生活質(zhì)量下降； 2、壓力性尿失禁（咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)時(shí)漏尿）； 3、盆腔臟器脫垂（陰道壁脫垂、子宮脫垂）。 因此，在孕前及孕期有堅(jiān)持凱格爾（Kegel）運(yùn)動(dòng)的媽媽，產(chǎn)后也不要偷懶，繼續(xù)做，沒有做過的媽媽更要馬上開始規(guī)律的練起來！ 二、內(nèi)分泌系統(tǒng) 母乳喂養(yǎng)的媽媽產(chǎn)后4-6月恢復(fù)月經(jīng)，不哺乳則6-10周就會(huì)恢復(fù)月經(jīng)。第一次月經(jīng)來潮前有42%的人已經(jīng)恢復(fù)排卵。因此，即使在哺乳期也要做好避孕措施，宜選用安全性較高、穩(wěn)定而又可逆的避孕方法。哺乳期首選避孕套避孕，產(chǎn)后42天如檢查身體恢復(fù)良好就可以開始“愛愛”咯！ 三、乳房的變化 我們一般在產(chǎn)后2~3天開始漲奶，漲奶前就已經(jīng)有少量乳汁分泌，我們要做的是勤授乳。少部分有副乳腺的媽媽，漲奶時(shí)腋下會(huì)有硬塊。乳汁分泌的多少與很多因素有關(guān)：比如讓寶寶勤吸吮、產(chǎn)后營養(yǎng)、健康和精神狀況等等。 四、泌尿系統(tǒng) 陰道分娩的過程以及可能出現(xiàn)的會(huì)陰部位創(chuàng)傷疼痛，都反射性地使膀胱括約肌痙攣，增加排尿困難，并增加泌尿生殖道的感染。 應(yīng)對措施：產(chǎn)后盡早排尿，注意清潔外陰。 產(chǎn)后媽媽大量出汗及多尿的原因：孕期體內(nèi)潴留的大量水份會(huì)在產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)排出。 應(yīng)對措施：適量多補(bǔ)充水分，適時(shí)清潔身體，避免因多汗及冷熱失調(diào)所致機(jī)體抵抗力下降。 五、唿吸、消化系統(tǒng) 產(chǎn)后腹腔壓力消失，唿吸更輕松。產(chǎn)褥期可能會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)減慢，常有腸脹氣。產(chǎn)褥初期的媽媽一般食欲欠佳，而且由于進(jìn)食少，水分排泄較多，因此腸內(nèi)物較干燥，加上腹肌及盆底松弛、會(huì)陰傷口疼痛，極容易發(fā)生便秘。 應(yīng)對措施：多攝入些新鮮蔬菜、水果。 六、血液循環(huán)系統(tǒng) 巨大的子宮施加給下腔靜脈的壓力消除，靜脈血回流增加，心臟負(fù)擔(dān)稍有增加。產(chǎn)后我們的血液處于高凝狀態(tài)。 應(yīng)對措施：在月子期不要總是躺在床上，可以做一些適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)：如散步、瑜伽、產(chǎn)后操，避免血栓性疾病的發(fā)生。 七、腹壁皮膚的變化 孕期體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素增多使皮膚的彈力纖維變性；子宮增大使孕媽媽腹壁的皮膚張力增大；過度飲食導(dǎo)致體重增長過快。 當(dāng)皮膚彈力纖維斷裂→→妊娠紋出現(xiàn)。 應(yīng)對措施（妊娠紋可防不可治）：控制體重增長速度；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增加肌肉的支撐能力；穿孕婦內(nèi)衣，緩解地球重力對乳房、腹部的作用；加強(qiáng)皮膚的保濕。 八、腹壁肌肉的變化 對于孕媽媽來說，都很害怕產(chǎn)后身材變形，產(chǎn)后身材變形影響最大的部位，就是腹直肌的分離，腹直肌分離會(huì)導(dǎo)致腹部松弛，腰痛，骨盆帶疼痛。 產(chǎn)后修復(fù)，產(chǎn)前做，最好備孕期就開始有針對性的加強(qiáng)腹肌，避免不正確的姿勢，維持正確的骨骼排列，建立腹部肌肉的彈性。 產(chǎn)后開始練習(xí)的時(shí)間：剖腹產(chǎn)傷口好了就可以做修復(fù)練習(xí)，順產(chǎn)產(chǎn)后3天就可以開始修復(fù)，但是在產(chǎn)后42天內(nèi)，腹直肌還沒有完全愈合時(shí)，千萬不能貿(mào)然做很多組卷腹、軀干扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作，這樣不僅對腹直肌愈合沒有幫助，甚至?xí)又馗怪奔〉姆蛛x。 產(chǎn)后的媽媽，無論是身體還是心理都會(huì)經(jīng)受巨大的變化。寶寶會(huì)帶來很多的快樂，但媽媽們也會(huì)有很多疲倦、不知所措、焦慮的瞬間。人生也正是這樣五味雜陳才顯得生動(dòng)精彩。心中有愛，有陽光，生活就是美好的！2018年11月25日3022
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曹靜副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 婦產(chǎn)科 產(chǎn)后惡露不凈怎么辦？順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)異常陰道出血或血性惡露不凈，常見于哪些情況： 1、子宮內(nèi)膜炎 即不排除感染的可能性，如果惡露是褐色還伴有異位或臭味，有的患者出現(xiàn)發(fā)熱、下腹痛，這時(shí)候高度考慮子宮內(nèi)膜感染，子宮內(nèi)膜炎，需要醫(yī)院就診。 2、晚期產(chǎn)后出血 這種患者可能會(huì)不會(huì)并有產(chǎn)時(shí)胎盤、胎膜殘留，需醫(yī)院就診，查B超看看子宮情況，如有胎盤、胎膜殘留，需住院治療。 3、子宮復(fù)舊不全 這種患者出現(xiàn)少許褐色分泌物，也沒有異位，沒有發(fā)熱和腹痛不適，查B超可能無異?；?qū)m腔少許積液，子宮大小正常，這種情況不用擔(dān)心，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮復(fù)舊，或口服益母草或產(chǎn)后康膏等促進(jìn)子宮復(fù)舊，下床活動(dòng)，觀察觀察，再復(fù)查就可以了。 4、子宮憩室形成 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室形成，臨床可見這種患者，不常見，會(huì)出現(xiàn)異常子宮出血，B超會(huì)提示切口瘢痕處異常。 5、正常月經(jīng)來潮 如果一切正常，醫(yī)院就診排除妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和其它問題，B超子宮內(nèi)膜偏厚，可能是正常月經(jīng)來潮，觀察即可以。 6、惡性腫瘤 因?qū)m頸癌或子宮腫瘤或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤導(dǎo)致的產(chǎn)后異常出血，臨床少見，但是需要醫(yī)院就診排除。 本文系曹靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月22日2090
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張露副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 婦科 臨床中經(jīng)常有產(chǎn)婦詢問，產(chǎn)后是否應(yīng)該做月子和發(fā)汗，甚至有些孕婦的長輩，強(qiáng)行讓孕婦做月子，發(fā)汗，造成嚴(yán)重后果。2017年上半年光我知道的產(chǎn)婦做月子發(fā)汗造成死亡的就有兩例，一例山東淄博，一例上海。首先回答一下，產(chǎn)后是不需要坐月子和發(fā)汗的。以前之所以坐月子和發(fā)汗，主要考慮之前經(jīng)濟(jì)水平比較低，飲食和營養(yǎng)都比較差，而產(chǎn)婦分娩失血和耗費(fèi)體力，因而產(chǎn)后需要坐月子和發(fā)汗來增強(qiáng)營養(yǎng)和抵抗力。在以前這種想法有一定的科學(xué)道理。但是現(xiàn)在社會(huì)，經(jīng)濟(jì)水平和營養(yǎng)水平大幅度提高，各種營養(yǎng)品應(yīng)用盡有，不會(huì)再擔(dān)心營養(yǎng)不良，因而繼續(xù)坐月子和發(fā)汗沒有好處，反而危害很大，危害體現(xiàn)在一下幾個(gè)方面①產(chǎn)婦容易出現(xiàn)高熱，甚至中暑，坐月子和發(fā)汗的本質(zhì)與高溫下的爆曬是一個(gè)道理，建筑工人都能中暑死亡，更何況產(chǎn)后。②容易造成脫水和電解質(zhì)失衡，坐月子和發(fā)汗會(huì)引起大量出汗，丟失電解質(zhì)，輕者出現(xiàn)脫水，重者電解質(zhì)失衡出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，嚴(yán)重時(shí)造成死亡③坐月子和發(fā)汗不僅不會(huì)增強(qiáng)產(chǎn)婦抵抗力，由于無法活動(dòng)和長期臥床，容易引起抵抗力下降和靜脈血栓。④對新生兒產(chǎn)生影響，以上對產(chǎn)婦產(chǎn)生的影響，對新生兒也能造成影響，而且新生兒抵抗力更差，容易造成更嚴(yán)重后果。此外，如果天氣比較熱，產(chǎn)后能開空調(diào)和風(fēng)扇的，只要你對著吹就可以。另外有些說法產(chǎn)后不能接觸涼水，這種說法沒有科學(xué)依據(jù)，國外產(chǎn)婦產(chǎn)后直接喝涼水，雖然和中國女性存在體質(zhì)差異，但是也能從一個(gè)方面說明。另外產(chǎn)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，適當(dāng)鍛煉，可以進(jìn)行體育鍛煉，另外可以洗頭，總是就是正常生活，正?；顒?dòng)，適當(dāng)注意生活細(xì)節(jié)即可，沒有必要把自己想的那么虛弱！本文系張露醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年07月24日6923
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