有越來越多的膽總管囊腫病人接受腹腔鏡或者達芬奇手術(shù)。通過較小的切口，完成一個良性疾病的治療，這聽起來很合理、也很完美。但作為膽道外科醫(yī)師，我們接診了不少的病人，在接受腹腔鏡手術(shù)后，反復發(fā)作膽管炎，不得不接受二次手術(shù)，這時候我們就有理由質(zhì)疑，所謂的微創(chuàng)手術(shù)真的微創(chuàng)嗎？在回答這個問題之前，我們先分析一下現(xiàn)在實施這類手術(shù)的人員的構(gòu)成情況。一部分人，已經(jīng)擁有高超的腹腔鏡手術(shù)技巧，能夠在腔鏡下完成所有開腹手術(shù)下的技術(shù)動作，并且對膽道外科的基本原則了然于胸，這類醫(yī)生可以說是最理想的手術(shù)完成人。但顯然，這樣的人不多，因為膽道外科的復雜性、高風險性，中國真正優(yōu)秀的膽道外科醫(yī)師還不多（很少），更不要講同時兼具高超的腹腔鏡手術(shù)技巧；另一部分人，能完成各種腔鏡下的普外科手術(shù)，但缺乏膽道外科的訓練和素養(yǎng)，以為只要完成一些技術(shù)動作就可以勝任腔鏡下的膽道外科，這樣的人不在少數(shù)；還有一部分人，還處在腹腔鏡手術(shù)的學習階段，錯誤地認為膽總管囊腫手術(shù)簡單，完成膽腸吻合相對簡單，把膽總管囊腫手術(shù)作為練習的對象，這類人不在少數(shù)。毫無疑問，后兩類人可能帶來一系列的問題。膽總管囊腫手術(shù)是一個很“講究”的手術(shù)。先看術(shù)前的診斷分型，IV型病人手術(shù)到底如何實施才能獲得良好的療效？IV型病人常常存在一種情況，即在擴張的左右肝管下方有一段正常的肝總管，然后又是擴張的膽管。這樣的病人，如果只是簡單的切除膽總管部分的囊腫，實施膽腸吻合，術(shù)后反復發(fā)作膽管炎是必然的。這個問題在開腹下還沒得到很好的回答，如果這樣的病人貿(mào)然實施腹腔鏡手術(shù)，如何保證療效？對于I型膽總管囊腫病人，其下方的界限是一個關(guān)注點。對于胰腺段膽管存在囊腫的病人，應當完整的切除，否則將來可能發(fā)生結(jié)石甚至癌變，但許多醫(yī)生出于技術(shù)等等原因，會保留胰腺段囊腫，在開腹時代尚且如此，在腹腔鏡手術(shù)中這更成為一個問題。同樣是I型的膽總管囊腫，其上方的處理也是一個問題。一方面要盡可能的切除囊腫，以保證徹底的去除病變組織，以及避免膽汁的潴留，另一方面，對于肝總管細小，管壁菲薄的病人，我們又主張應當保留少許囊腫。簡言之，切得過高或者過低都會帶來療效的問題。腹腔鏡手術(shù)下，如何掌握切除的尺度？還有就是有關(guān)膽腸吻合的技巧。恰當?shù)尼樉嗪瓦吘嗍潜ＷC膽腸吻合長期療效的關(guān)鍵因素之一，絕不像一些醫(yī)生建議的那樣，將大量的組織縫入吻合口，這樣的病人遠期吻合口狹窄的幾率會明顯增高。但從腹腔鏡手術(shù)操作的便利性出發(fā)，容易發(fā)生這樣的情況。還有就是縫線的選擇，我們在開腹手術(shù)中就觀察到使用絲線和血管縫線會導致線結(jié)結(jié)石，我們提倡使用可吸收縫線，但在腹腔鏡手術(shù)中，還有大量的醫(yī)生在使用血管縫線進行膽腸吻合。膽總管囊腫手術(shù)不同于膽道胰腺惡性腫瘤的手術(shù)，后者預期生存期較短，主要矛盾是生存問題，即便膽腸吻合質(zhì)量不高，對于短期療效影響不大。而膽總管囊腫病人會長期生存，我們必須關(guān)注其長期療效。開腹手術(shù)病人，術(shù)后20年、甚至30年后還會新發(fā)膽管炎的問題，從而需要二次手術(shù)干預。這涉及到膽腸吻合手術(shù)的遠期療效問題，與首次膽腸吻合的技術(shù)有關(guān)，還與膽腸吻合這一技術(shù)固有的局限性有關(guān)。而腹腔鏡下的手術(shù)操作質(zhì)量能夠得到保證嗎？膽道外科的基本原則能否得到貫徹？我們認為，為保證病人的長期療效，在許多問題沒有得到回答的情況下，應當十分慎重的實施腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)。本文系傅曉輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

第1，膽總管一期縫合的(包括腹腔鏡和開腹)：一般無特殊后于術(shù)后第3-5天帶著引流管出院，出院后1周即術(shù)后10-12天引流管都無膽汁流出則拔出腹腔引流管，因為膽總管是縫合的，有膽漏的可能，而且膽漏發(fā)生的時間常見于術(shù)后10天內(nèi)，所以為了安全，建議12天拔出腹腔引流管，因為有引流管，就算出現(xiàn)膽漏也沒什么關(guān)系，只要引流通暢無腹膜炎出現(xiàn)就無需特殊處理，自己就會長好的。 第2，有T管引流的(包括腹腔鏡和開腹)：常規(guī)會于術(shù)后第9天夾閉T管，無特殊后第10天拔出腹腔引流管辦理出院，出院后每天保持T管通暢，即每天放開T管，看見有膽汁流出后就可以關(guān)閉T管了，不用帶引流袋(帶引流袋不方便)，目的是保持T管通暢，為了后期的T管造影。于術(shù)后2月行T管造影，如果無結(jié)石殘留(極個別病人會有結(jié)石殘留)拔出T管即可，若有結(jié)石殘留則通過T管那個孔行膽道鏡將結(jié)石取出，不用再手術(shù)了 本文系周長升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腹腔鏡保膽術(shù)后常見問題解答腹腔鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)是近年逐漸發(fā)展成熟的一種手術(shù)方式，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較多相似之處，目前已成為部分膽囊良性疾病治療的一種手術(shù)方法。在今天的文章中，我總結(jié)了腹腔鏡保膽術(shù)后患者常見問題，并用問答的形式加以解答，希望能對保膽術(shù)后的患者有所裨益。術(shù)后傷口需要經(jīng)常換藥嗎？什么時候能洗澡？腹腔鏡微創(chuàng)膽囊手術(shù)，通常采用三個小切口：1cm，5mm，5mm；單孔手術(shù)則為一個2cm切口。因為這些切口很小，所以多采用內(nèi)縫合的方式，因此不需要經(jīng)常換藥，并且多數(shù)不需要拆線。由于大部分患者手術(shù)后第二天即可出院，出院前醫(yī)生會檢查患者切口情況并進行換藥。通常，腹部大切口一般七天左右即可愈合，小切口愈合則更快。因此，出院后五天左右，患者即可自行檢查切口，如果沒有紅腫、疼痛、滲出等情況，即可洗澡，當然，洗澡時最好使用創(chuàng)可貼保護一下切口；如果切口有紅腫熱痛、滲出等情況，則需要到醫(yī)院復查（最好找手術(shù)醫(yī)生），排除切口感染、液化、線結(jié)排斥等情況。保膽術(shù)后一周內(nèi)飲食要注意什么？能補身體嗎？微創(chuàng)保膽手術(shù)后第一天，多數(shù)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生查房檢查患者情況后，不需等待患者排氣、排便即會讓患者開始進食，但給予的食物為半流質(zhì)、易消化飲食。由于醫(yī)生同時會給予患者補液營養(yǎng)支持，因此患者要根據(jù)自己個人情況，做到少食多餐；如果腹脹明顯，則減少食物攝入，主要的能量補液能提供。術(shù)后第二天出院至一周后復查的時間內(nèi)，建議患者仍以面食、粥等容易消化的飲食為主，同時建議少食多餐，根據(jù)自身感覺決定進食量。還有重要的一點，也是我經(jīng)常反復告知患者家屬的，膽囊手術(shù)后與其他手術(shù)不同的是，膽囊本身是協(xié)助消化的器官，術(shù)后不適合像其它手術(shù)一樣通過進行“營養(yǎng)補充”來促進患者恢復，這樣只會加重患者的不消化從而導致腹脹等情況。出院一周復查后，如果患者肝功能等指標無異常，患者可逐漸養(yǎng)成保膽術(shù)后良好的飲食習慣。微創(chuàng)保膽手術(shù)一周后飲食要注意什么？微創(chuàng)保膽術(shù)后，為了預防結(jié)石復發(fā)，一定要管好嘴，并形成良好的飲食習慣，具體包括：規(guī)律的進食：按時進餐是預防膽囊結(jié)石的最好辦法，不能暴飲暴食或餓一頓飽一頓。優(yōu)質(zhì)的早餐：因為早餐與上次晚餐間隔時間最長，肝臟經(jīng)過一晚的合成分泌了大量的膽汁，這些膽汁會儲存于膽囊中，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，膽固醇/卵磷脂大泡容易形成，膽汁的粘稠度增加，容易形成膽泥。因此，優(yōu)質(zhì)的早餐能促使膽囊收縮，及時排空膽囊，防止結(jié)石形成。我建議早餐可以以進食一個雞蛋和一杯牛奶為標準。適度的晚餐:豐盛的晚餐尤其是夜宵往往容易造成膽囊的負擔過重。我們知道，夜深人靜的時候，人體其它器官基本上都已進入休息模式，而膽道系統(tǒng)卻需繼續(xù)工作，尤其是膽囊，夜間需完成膽汁的存儲和濃縮工作，以備第二天的一天三餐之需。如果晚餐進食過多，尤其是含有大量脂肪的情況，膽囊不得不在原有工作基礎上加班加點才能消化這些脂肪，這也是為什么“膽絞痛”多在進食油膩食物后的凌晨發(fā)作的原因之一。合理的飲食結(jié)構(gòu)：不合理的飲食是眾多代謝疾病的共同原因。日常生活中應避免進食過多的高蛋白、高脂肪、高熱量的食物。食物以清淡為宜，少食油膩和炸烤食物。此外，適當食用纖維素豐富的飲食、多喝水等，可以改善、促進膽固醇的排泄。術(shù)后活動要注意什么？什么時候能工作？術(shù)后運動量要多大？腹腔鏡微創(chuàng)膽囊手術(shù)通常采用三個小切口：1cm，5mm，5mm；單孔手術(shù)后為一個2cm切口，因此，這些傷口均很小，即使出現(xiàn)腹部壓力增大的情況也不容易導致切口裂開。所以通常情況下，多數(shù)患者回到病房2-4小時以后，在家人輔助下就可下床小便，除此之外，考慮麻醉藥物仍未完全代謝，建議患者手術(shù)當晚還是以臥床休息為主。術(shù)后第一天，多數(shù)患者切口疼痛在忍受范圍內(nèi)，因此可進行短距離的慢走等活動，但建議在力所能及范圍內(nèi)、不引起身體不適為度，此外，咳嗽、彎腰等動作仍會使切口的疼痛加重。術(shù)后第二天，患者多可步行出院。出院后，患者可根據(jù)自我恢復情況和感受，逐漸增大活動量和度，以無身體明顯不適或疼痛為度。一般術(shù)后一周，多數(shù)非體力勞動患者經(jīng)門診復查無不適后可恢復正常工作，2周后一般活動如拖地、彎腰、慢跑等基本無大礙。體力勞動患者建議術(shù)后休息至少2-4周，需根據(jù)個體差異而定。術(shù)后一個月，患者可恢復正常活動，包括運動健身等。對于保膽患者而言，建議每天進行1小時左右的運動。至于采取什么運動比較好，這就要看一個人的具體情況了。比如三、四十歲，工作較忙的白領，結(jié)合自己的愛好，可以參加跑步、游泳、健美操、羽毛球、乒乓球、網(wǎng)球、高爾夫球等運動，也可在健身房進行器械練習。六十歲以上的老年人，應該進行比較舒緩規(guī)律、無劇烈突變動作的運動，如散步、快走、慢跑、太極拳、廣場舞等。微創(chuàng)保膽術(shù)后如何復查？保膽術(shù)后的復查主要包括兩個時間段：術(shù)后一周：多數(shù)醫(yī)院，醫(yī)生會要求患者出院后一周門診復查。復查目的有：檢查患者切口情況，了解有無感染等情況。排除手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。排除肝功能異常等情況。指導患者術(shù)后康復及預防結(jié)石復發(fā)。術(shù)后定期復查：術(shù)后四個月、八個月、十二個月、一年半、二年建議患者復查超聲了解膽囊情況。經(jīng)過兩年的時間，患者基本以形成良好的運動及飲食習慣，如果結(jié)石（息肉）未復發(fā)，之后再復發(fā)的幾率減少。二年后建議患者每年復查超聲了解膽囊情況。術(shù)后為什么需要服用滔羅特（親水性膽汁酸）？是否需要長期服用？膽汁中膽固醇過飽和是膽結(jié)石形成的前提條件。親水性膽汁酸（如滔羅特等）是膽汁的成分之一，可以減少膽固醇的過飽和，同時還能減少結(jié)石成核因子形成和改善膽囊收縮功能，因此，在臨床上運用于預防膽固醇結(jié)石形成以及溶石治療。但長期服用可產(chǎn)生一定的副作用。保膽術(shù)后患者一般建議出院后即開始連續(xù)服用滔羅特4個月，每天2粒，晚飯后一小時內(nèi)服用，有些特殊的患者可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)囑增加或減少服藥劑量或時限。服藥四個月后患者復查超聲，醫(yī)生根據(jù)超聲檢查結(jié)果及提示決定患者是否需要繼續(xù)服用。術(shù)后為什么會偶爾感覺上腹部不適或疼痛？一部分患者在術(shù)后一月至兩年內(nèi)會有右上腹或者臍部切口的跳痛、悶痛或刺痛癥狀（感覺），但多數(shù)持續(xù)時間不超過5分鐘。這些癥狀可能與切口牽拉、切口或內(nèi)臟神經(jīng)感覺異?；蚰懙蜡d攣等有關(guān)，一般可自行緩解，無需特別處理，也不必有心理負擔。但如果癥狀發(fā)作頻繁、持續(xù)時間超過半小時、發(fā)作有飲食有密切關(guān)系等，則需就診復查，排除結(jié)石或息肉復發(fā)、膽囊炎加重等情況以及膽道系統(tǒng)及非膽道系統(tǒng)疾病。

1、膽囊結(jié)石（1）有癥狀性膽囊結(jié)石，無論結(jié)石大小都是膽囊切除的適應證。癥狀包括：右上腹疼痛、不適，有的病人表現(xiàn)為‘胃部不適、胃疼’，尤以進油膩飲食后出現(xiàn)，多在夜間發(fā)作。有大部分病人可表現(xiàn)為右背部不適、疼痛等癥狀。因一旦出現(xiàn)癥狀就會反復發(fā)作，并有惡變的危險。 （2）如果檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石直徑超過3.0cm，即使沒有任何癥狀，也應切除膽囊。原因是巨大的結(jié)石長期刺激膽囊壁可引起膽囊惡變。 （3）如果檢查發(fā)現(xiàn)‘膽囊內(nèi)充滿結(jié)石、無膽汁’已提示膽囊無功能，應盡早切除膽囊。 2、膽囊息肉息肉最大的危險是惡變，膽囊癌的病死率非常高，所以檢查發(fā)現(xiàn)‘膽囊息肉’盡管無癥狀，也應給予一定的重視。但也沒必要太過緊張，膽囊息肉只有超過1.0cm，其惡變率才有增高。所以1.0cm以上的膽囊息肉才考慮切除膽囊。但下列情況也應行膽囊切除術(shù)。 （1）有癥狀性膽囊息肉，既合并有急慢性膽囊炎。 （2）膽囊息肉與膽囊結(jié)石同時存在，因結(jié)石可能反復刺激息肉，故應及早切除膽囊。 （3）伴有膽囊壁增厚者，應行膽囊切除。 3、膽囊萎縮、膽囊壁局限或彌漫增厚、瓷化膽囊膽囊萎縮、瓷化膽囊均已提示膽囊喪失功能，保留只能是定時炸彈，故應及早切除。膽囊局限性增厚可能是膽囊腺肌癥，因其有惡變危險。如果膽囊壁彌漫性增厚，除外急性膽囊炎，就應高度警惕惡變可能。 本文系陸林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

膽總管囊腫是亞洲兒童較常見的先天性疾病。發(fā)病時孩子會有陶土色大便，黃疸，有膽管炎，胰腺炎，甚至膽總管囊腫穿孔，引致腹膜炎，休克。標準的治療是切除膽總管囊腫以防止膽管炎并消除日后膽總管癌變的危險。目前可以選擇腹腔鏡或機器人微創(chuàng)手術(shù)切除。做父母的自然會問：即使手術(shù)成功，日后會有其他的后遺癥嗎？并發(fā)癥的發(fā)生率視乎隨訪的時間。復旦兒童醫(yī)療中心六年隨訪的經(jīng)驗是6.8%需要再次手術(shù)[1]。日本十六年隨訪發(fā)現(xiàn)15%的患童有晚期的并發(fā)癥[2]。這里給家長做個介紹，并發(fā)癥可分以下幾類：1.腸梗阻。因為膽總管切除后需要空腸代取膽管，做Roux-Y重建，腸粘連有時會引起腸梗阻。2.膽管炎，肝內(nèi)膽管狹窄，甚至引起肝內(nèi)膽管結(jié)石。這大概和失去正常膽總管括約肌抗反流機制有關(guān)?？漳c內(nèi)細菌反流到肝內(nèi)膽管里引起炎癥。如果膽汁量足夠的話，反流的細菌會被沖走，引起膽管炎的機會不大。如果因什么原因，膽汁不夠，細菌繁殖相對多，就有可能有膽管炎。這是我們術(shù)后食用熊去氧膽酸，增加膽汁流量的原因。我的一個小患者，兩年前我用腹腔鏡微創(chuàng)的方法成功切除了膽總管囊腫，術(shù)后一直很好，最近腹痛入院。原因是病毒性肝炎影響了膽汁流量，引起輕度膽管炎。保守治療后現(xiàn)已痊愈。3.膽管空腸吻合口狹窄，我們?nèi)ツ臧l(fā)表的論文報道吻合口狹窄的發(fā)生率為46.7%。診斷的方法應是用B超篩查，用CT或核磁膽管造影確診。需要擴開狹窄段。這成型術(shù)我們現(xiàn)在也可以通過微創(chuàng)的方法處理[3]。4.異位的右肝動脈壓迫狹窄。這一新發(fā)現(xiàn)是我們?nèi)ツ暝趪H雜志上報道的[4]，占并發(fā)癥原因的23.3%。也需要手術(shù)重置異位肝動脈。手術(shù)之后出現(xiàn)一些并發(fā)癥是不能完全避免的，不必恐懼，只要及時處理，療效仍然很好。[1]Med Sci Monit.2017 Mar 20;23:1371-1377.Reoperation After Cyst Excision with Hepaticojejunostomy for Choledochal Cysts:Our Experience in 18 Cases.Sheng Q1,Lv Z1,Xu W1,Xiao X2,Liu J1,Wu Y1.[2]Long-term outcomes after excision ofcholedochalcysts in a single institution:operative procedures and late complications.UrushiharaN,Fukumoto K,Fukuzawa H,Mitsunaga M,Watanabe K,Aoba T,Yamoto M,Miyake H.J Pediatr Surg.2012 Dec;47(12):2169-74[3]Laparoscopicredohepaticojejunostomy for children withcholedochalcysts.Diao M,Li L,Cheng W.Surg Endosc.2016 Dec;30(12):5513-5519.Epub 2016 Apr 28.[4]Recurrence of biliary tract obstructions after primary laparoscopic hepaticojejunostomy in children withcholedochalcysts.Diao M,Li L,Cheng W.Surg Endosc.2016 Sep;30(9):3910-5.doi:10.1007/s00464-015-4697-5.Epub 2015 Dec 10.本文系鄭偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

經(jīng)常有患者拿著化驗單問我：“我的肝功能其他指標都正常，就是總膽汁酸高一點點，是什么原因？”從字面上理解，很多人會認為是膽囊問題，然而做肝膽彩超，膽囊沒問題，最多可能只是“膽囊壁毛糙”而已。有的人，甚至就此認為自己患上了膽囊炎，開始吃各種“利膽”和“消炎”藥物。那么，事情果真是那樣嗎？總膽汁酸是什么？既然是肝功能里面的一個指標，升高是不是應該意味肝功能損害？今天，就讓我們來了解一下?？偰懼崾鞘裁矗扛喂δ軝z查報告單里，檢測膽汁酸的指標是血清總膽汁酸，是膽酸、鵝脫氧膽酸和代謝中產(chǎn)生的脫氧膽酸等的總和。膽汁酸是膽汁的重要成分，是膽固醇在肝臟分解代謝的產(chǎn)物，通常與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合，成為結(jié)合型膽汁酸。肝細胞分泌的膽汁酸進膽汁后排入腸道，在腸道內(nèi)細菌的作用下，被水解成游離型膽汁酸。游離型膽汁酸并不隨糞便排出體外，其中97%被腸道重新吸收又回到肝臟，僅少量由糞便排出，這個過程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)，能讓膽汁酸發(fā)揮最大生理效應。正常人每天分泌量為500-1000ml，用來補充大便排出的損失。膽汁酸升高的原因肝細胞損傷時，肝臟合成、攝取和分泌功能發(fā)生障礙。這時，膽汁酸的腸肝循環(huán)就會中斷，使膽汁酸在血液中積聚，導致肝功能檢查中的總膽汁酸指標升高。另一方面，膽道系統(tǒng)阻塞時，膽汁酸不能通過膽的管道順利排入腸道，聚積在膽管內(nèi)，通過膽管的血管反滲入血液，也可導致血清膽汁酸升高。不過，在正常情況下，人在進食后，特別是高脂、油炸類飲食后，由于膽汁分泌增多，血清膽汁酸也會出現(xiàn)一過性的升高，多見于非空腹抽血，或者前一天暴飲暴食等情況。所以，在查肝功能前一天，最好清淡飲食，空腹必須8小時以上。膽汁酸有促進脂類食物和脂溶性維生素的消化吸收和維持膽汁中膽固醇的可溶性狀態(tài)之功能。膽汁酸升高與非肝臟疾病總膽汁酸升高并非都是由肝膽疾病引起的，也有一些非肝臟原因引起。比如，在甲狀腺功能亢進時，膽汁酸合成增加，血中膽固醇降低；甲狀腺功能減退時，膽汁酸合成減少，血中膽固醇增高，兩者都會出現(xiàn)總膽汁酸升高。另外，高脂蛋白血癥時，可出現(xiàn)膽汁酸代謝紊亂。這些疾病，在單純總膽汁酸升高時，都要考慮，與其他檢查的聯(lián)合應用，可提高診斷效率。妊娠與總膽汁酸升高隨著妊娠月份的增加，孕婦血中的黃體酮水平升高，降低了消化道平滑肌的張力，導致妊娠期膽囊張力下降和排空抑制，使肝臟對膽汁的排泄受到影響，引起膽汁不同程度的淤積。所以，有時孕婦輕度的總膽汁酸升高是生理現(xiàn)象。但是，如果孕期血清膽汁酸水平一直高的話，會使胎盤絨毛靜脈腔內(nèi)處于高濃度的膽汁酸刺激中，有引起血管收縮、胎盤絨毛表面血管痙攣、氧合血流量減少的風險，從而導致胎兒缺氧，可因此出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如胎兒窘迫、早產(chǎn)等?？偰懼岣叩囊饬x和處理血清膽汁酸是能反映肝細胞分泌或合成功能、代謝狀態(tài)以及肝細胞損傷三方面功能的血清學指標。一旦肝細胞發(fā)生病變，血中膽汁酸濃度極易升高。但是，血清膽汁酸增高的意義必須結(jié)合其它檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)綜合考慮。一般認為膽汁酸的測定對肝膽疾病的靈敏性和專一性均較高，增高常見于急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、膽汁淤積、酒精性肝病和藥物中毒性肝膽疾病等。一旦發(fā)現(xiàn)總膽汁酸升高，應盡快查明原因，并針對病因進行治療。除了用藥，也要注意飲食，避免高膽固醇食物，注意合理休息，保證充分的睡眠時間，不飲酒，以減輕肝臟的負擔，有利于指標的恢復。對于其他指標都正常，唯獨總膽汁酸高的情況，應連續(xù)監(jiān)測肝功能，同時查甲胎蛋白等腫瘤標志物、肝臟增強CT或核磁共振等，以及時發(fā)現(xiàn)可能的肝硬化和肝癌。孕婦若發(fā)現(xiàn)總膽汁酸持續(xù)升高，應高度懷疑妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的可能，需盡早診斷和治療。本文系龍振晝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

屁是人生之氣，因此人生難免在放屁時遇到一些小尷尬。比如跟朋友聚餐，或者同乘電梯時，腹中腸鳴倒還可忍，最怕突然安靜時你卻放了一個屁，尷尬指數(shù)絕對爆棚。肚子脹氣這件事，幾乎每個人都有機會面對，正常成人每天胃腸道逗留約100～150毫升的氣體，當氣體量增多時，就形成胃腸道脹氣，同時也會感到肚子脹，甚至自己敲肚子像敲鼓一樣。作者簡介：于濤副主任醫(yī)師副教授中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院消化內(nèi)科入選中山大學優(yōu)秀青年教師培育計劃及孫逸仙紀念醫(yī)院逸仙優(yōu)秀醫(yī)學人才計劃美國馬里蘭大學醫(yī)學院VA Health Center胃腸研究所訪問學者擅長：消化內(nèi)科疾病診治，消化內(nèi)鏡檢查及手術(shù)操作熟練1.三種類型的脹氣細分辨臨床上常見導致胃腸脹氣的原因主要有三類：功能性腹脹，生理性腹脹和病理性腹脹。如果認為胃腸脹氣僅是由飲食不當造成的，總是抱著忍一下就好的心態(tài)去面對，是容易耽誤病情的做法，也是對自己身體的“不負責”。功能性疾?。ㄈ绻δ苄韵涣迹┧碌母姑浿饕蚬ぷ鞣泵?、熬夜、暴飲暴食、吃肥膩食物、高淀粉類食物、喝酒、情緒緊張等誘發(fā)，45歲以上的人往往逐漸開始出現(xiàn)消化功能減弱，也容易發(fā)生功能性腹脹；而生理性腹脹多見于新生兒，多在吃奶后出現(xiàn)；病理性腹脹則更加需要關(guān)注，多是由一些消化道器質(zhì)性疾病引起，比如肝硬化、胃/十二指腸潰瘍、膽管疾病、膽結(jié)石、腸道腫瘤等。因此發(fā)生腹脹時，不能全當成消化不良處理，建議及時到醫(yī)院就診，查明病因，方便治療。當出現(xiàn)莫名其妙的脹氣連續(xù)3天以上，無法緩解，且越來越嚴重；長期感到肚子脹氣或打嗝、放屁不止，排便不暢；經(jīng)常放屁、體重減輕、或是排出淺色、惡臭的糞便，若出現(xiàn)以上3種原因，一定要及時就診，請教于醫(yī)生。2.發(fā)生脹氣的原因小腸中未完全消化吸收的短鏈碳水化合物成分可進入結(jié)腸，在腸道細菌，尤其是產(chǎn)氣菌的作用下發(fā)酵，產(chǎn)生氫氣、甲烷等氣體，導致腹脹，甚至腹痛。有研究顯示，飲食中減低短鏈碳水化合物的成分除能減少小腸液體分泌外，亦可減少結(jié)腸氣體的產(chǎn)生。除此之外，一些生活、飲食習慣也非常關(guān)鍵，進食時邊吃邊說或狼吞虎咽，在不經(jīng)意間就吃進了很多空氣；生活壓力過大、情緒緊張、焦慮等均可導致消化酶分泌不足，出現(xiàn)化學性消化不良，食物消化吸收水平下降，結(jié)腸產(chǎn)氣增多；還有，大量攝入易發(fā)酵產(chǎn)氣的食物，以及長期飲食不當，腸道菌群失調(diào)等，均是造成胃腸脹氣的原因。3.妙用飲食控制脹氣功能性腹脹可通過控制飲食量、低脂、規(guī)律飲食、戒酒、情緒放松等方法來進行緩解。首先，三餐飲食定時定量非常重要，盡量吃溫熱的食物。要學會和養(yǎng)成“總結(jié)經(jīng)驗教訓”的習慣，每次出現(xiàn)胃腸脹氣時要回想發(fā)作之前的飲食情況，下次盡量避免類似的飲食行為。平時盡早識別不耐受的食物，避免飽食，減少果糖、咖啡因、乙醇、乳糖以及產(chǎn)氣食物的攝入，逐漸增加飲食纖維，保持大量通常，并適當補充益生菌等。健康知識小貼士：FODMAP（即短鏈碳水化合物）:包括豆類、蘆筍、甜菜根、西蘭花、甘藍、蘋果、桃子、柿子、西瓜、開心果等；果糖含量豐富的食物主要包括蘋果、梨、西瓜、芒果、蜂蜜等日常飲食；乳糖主要來源于牛奶、奶酪等日常飲食中。易產(chǎn)氣的食物主要有豆類、花生、山芋、麥麩、洋蔥、甘藍菜、谷類以及地瓜、馬鈴薯等。醫(yī)生建議您，通過改善生活習慣來和肚子脹氣說byebye：改變習慣：吃東西時需細嚼慢咽，不要一次吃得太多。常喝粥湯：多次少量的進食米湯、大麥湯或稀的梗米粥、大麥粥。喝點稀醋：每天飲2-3次稀醋，或者每天早上喝杯檸檬水，天天喝瓶酸奶，能保持胃內(nèi)酸化食物的能力，提高消化功能，也有利于保持腸道內(nèi)益生菌的數(shù)量。注意細節(jié)：避免碳酸飲料、口香糖，多喝溫開水，少喝飲料。多做運動：避免餐后久坐，適當增加運動，如快走、體操等。運用腹式呼吸：有利于刺激胃腸蠕動。有氣就排：暫時回避下人群，釋放出來可以讓胃腸舒解下。參考文獻：1.周福生，祝淑貞.功能性消化不良發(fā)病機制的研究進展.臨床消化雜志.2005;17:256-258.2.常雄飛，張聲生.低FODMAP飲食在腸易激綜合征治療中作用的研究進展.胃腸病學.2016;21:701-704.3.海鄰.排掉脹氣，全身輕松.人人健康.2011;第22期:56.4.范志紅.食物溫度也會影響消化.家庭醫(yī)藥.2014;第3期:66.本文系于濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨著胎兒超聲檢查的普及和診斷準確率的提高，越來越多的先天性疾病在母親懷孕的胎兒時期就可以發(fā)現(xiàn)了，比如：先天性膽總管囊腫、先天性腸閉鎖、先天性膈疝，等等。在門診經(jīng)常會有家長來咨詢相關(guān)的問題，膽總管囊腫就是其中之一，現(xiàn)在，我就把胎兒和新生兒膽總管囊腫相關(guān)的問題和家長們聊一聊。胎兒及新生兒膽總管囊腫的特點：先天性膽總管囊腫最早在胎兒15周就可以在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，超聲特點表現(xiàn)為胎兒肝門區(qū)囊腫，并且囊腫與肝內(nèi)膽管或膽囊相通。在孕期內(nèi)多數(shù)囊腫會隨胎齡增加而逐漸增大，甚至可以增大至直徑30mm，少數(shù)囊腫在孕期并無明顯增大。當然，胎兒期超聲發(fā)現(xiàn)的肝門區(qū)囊腫還需要和囊腫型膽道閉鎖、肝囊腫等疾病進行鑒別。孩子出生后要常規(guī)復查超聲檢查以進一步確定診斷。新生兒膽總管囊腫一般是囊腫型的（I型），有的表現(xiàn)為黃疸，有的則沒有任何癥狀。確定診斷的膽總管囊腫都需要盡早進行手術(shù)治療，但對于新生兒來說，要根據(jù)不同的情況選擇合適的手術(shù)時機：1，無癥狀的患兒可以觀察至3個月再手術(shù)。觀察期間要每個月復查超聲和肝功能，對于囊腫增大較快的孩子，可以提前手術(shù)干預。我們曾經(jīng)治療過一例6個月的孩子，在胎兒期發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫，當時囊腫直徑2.5cm，而6個月來手術(shù)時直徑已經(jīng)增大至14cm；2，有黃疸的患兒需要盡早手術(shù)，不需要等待。我們曾經(jīng)診治一例出生后表現(xiàn)為黃疸的膽總管囊腫患兒，在當?shù)匾恢庇弥兴幹委煟?個月來手術(shù)時已經(jīng)肝硬化非常嚴重，錯過了最佳手術(shù)時機。我們曾經(jīng)用腹腔鏡治療膽總管囊腫最小的患兒僅為生后14天，年齡小并不是手術(shù)禁忌癥，但新生兒膽管壁很薄，對腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)要求更高，需要有豐富經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生保證手術(shù)的安全和效果。新生兒膽總管囊腫MRCP圖像本文系溫哲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.膽總管囊腫有哪些癥狀？腹痛、黃疸及腹部包塊為本病的3個典型癥狀，但在臨床上大部分患兒常以其中1～2種表現(xiàn)就診。腹痛多在上腹、右上腹部或臍周圍。疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)性，也可表現(xiàn)為間歇性。疼痛發(fā)作時可伴有黃疸，患兒皮膚和眼睛鞏膜變黃，糞便顏色變淡，同時尿色深。有些患兒囊腫較大，可見右上腹飽滿，甚至可在右上腹摸到腫塊。除了上述癥狀，患兒可合并有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀及發(fā)熱癥狀。2.膽總管囊腫需要做哪些檢查？出現(xiàn)上述的癥狀需要早期就診，生化檢查提示常有不同程度的肝功能受損，可有高膽紅素血癥的表現(xiàn)，以直接膽紅素增高為主。囊腫合并感染血常規(guī)檢查可見白細胞增高等炎癥表現(xiàn)。此外患兒還常有出凝血時間延長及血、尿胰淀粉酶增高。診斷B超是首選檢查手段，可初步獲得診斷，最為簡便且無創(chuàng)。進一步檢查需要做磁共振（MRCP）檢查。3.膽總管囊腫什么時候需要手術(shù)治療？膽總管囊腫是小兒較為嚴重的膽道畸形，可引起黃疸、肝功能損害、胰腺炎等并發(fā)癥，甚至可能發(fā)生囊腫壞死穿孔引發(fā)嚴重的腹膜炎、休克等危急情況，所以膽總管囊腫一經(jīng)診斷原則上需要盡早手術(shù)治療。但如果就診時炎癥較重，需要先抗感染治療，待炎癥消退后再考慮根治手術(shù)治療較為安全。如果發(fā)生穿孔等嚴重并發(fā)癥，則需先行外引流治療，待病情穩(wěn)定后再擇期行根治手術(shù)治療。4.新生兒發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫怎么辦？隨著產(chǎn)前檢查的普及，越來越多的患兒在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)有膽總管囊腫，也有些患兒出生后很早就發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫。由于膽總管囊腫可引起肝硬化等嚴重并發(fā)癥，因此要盡可能早期手術(shù)，但新生兒各系統(tǒng)器官發(fā)育尚不成熟、手術(shù)耐受性差，因此如何選擇手術(shù)時機需要區(qū)別對待：對于囊腫較小、沒有黃疸等癥狀的患兒，可以考慮暫時密切觀察，待度過新生兒期再手術(shù)；對于囊腫較小，需要和膽道閉鎖鑒別的患兒，需要早期行手術(shù)探查；對于囊腫較大或有黃疸等癥狀的患兒，需要盡早手術(shù)。5.膽總管囊腫為什么選擇微創(chuàng)手術(shù)？膽總管囊腫切除、肝總管-空腸Roux-Y吻合術(shù)是目前治療膽總管囊腫的首選術(shù)式，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫較開腹手術(shù)有較大的優(yōu)勢，手術(shù)損傷小、恢復快，手術(shù)疤痕不明顯。對于較大兒童，也可考慮3D腹腔鏡手術(shù)。6.膽總管囊腫手術(shù)后恢復時間有多長？花費多少？膽總管囊腫術(shù)后順利恢復需要5-7天，花費大約2-4萬。本文系李樂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

先天膽總管囊腫是一種先天性異常，治療得當會獲得長期生存。先天膽總管囊腫也是一種具有惡變潛能的疾病，因此，盡早切除膽總管囊腫是該病根治治療的重要組成部分。部分病人患病之初，因年齡小，承受不了較大手術(shù)，施膽總管囊腫與十二指腸吻合使黃疸得到緩解。這部分病人10-20年，甚而30年后，都存在囊腫癌變可能！那些囊腫下端膽管沒有完全梗阻，同樣存在囊腫癌變的危險和可能。作為一名老年的外科醫(yī)生從心底發(fā)出提醒和警告：希望患有此類疾病的病人應盡早來院檢查并積極手術(shù)治療！包括有反復膽管感染的病人，已經(jīng)發(fā)生惡變者更要及時手術(shù)治療，尚未惡變者也不要存在僥幸，應該毫不猶豫地選擇手術(shù)治療，切除殘存的囊腫，不要等待惡變??！一旦囊腫惡變，后果是非常凄慘的。因為，過去沒有像現(xiàn)代這樣通訊便利，沒有辦法提醒?，F(xiàn)在，我感到有義務發(fā)出本項忠告。也感謝閱讀過本警示的瀏覽者，希望能善意地傳遞此信息。2016年12月6日本文系戴顯偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。