患者在膽囊切除術以后的半年內，經(jīng)常會有大便不成形、較稀甚至腹瀉的現(xiàn)象。這種表現(xiàn)對于具體患者有輕有重。如果進食較多脂肪性食物，則腹瀉癥狀更為明顯，在醫(yī)學上這種情況叫做“脂肪性腹瀉”。切除膽囊后機體便失去了膽囊的儲存、濃縮功能，暫時沒有濃縮的膽汁進入小腸，腸內膽汁酸濃度降低。如果這個階段攝入的食物中脂肪含量較多會引起脂肪的消化不良，經(jīng)過一段時間后機體會逐漸適應和代償，過程需要3-6個月左右，多數(shù)在半年內逐漸消失或減輕。因此，在這段機體的代嘗適應的時間里，特別對脂肪的攝入量要給予限制，尤其是一次不能吃太多的動物脂肪：如肥肉、奶油、奶酪等?？刂坪懝檀几叩氖澄?，少食動物內臟、蟹黃、魚籽、無鱗海魚（如鰻魚）等含膽固醇高的食物。在這段時間里也最好少食核桃酥、含油較多蛋糕等食物?？梢圆捎蒙俪远嗖偷霓k法，一餐不宜過飽。食物可以是低脂飲食，如粥類、面條、餅干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、蔬菜和水果等。在這段時間里烹調以燉、蒸、煮的方法最佳。消化不良的癥狀大概會持續(xù)半年左右，以后，再根據(jù)身體對脂肪性食物的反應情況，逐步適當增加一些脂肪性食物，直到術前自己的平時正常量。如有腹脹不舒服或發(fā)生腹瀉，再酌情減少一些或暫時幾天不吃脂肪性食物。隨著時間的推移，膽總管逐漸擴張，會部分替代膽囊的作用，消化不良的癥狀也就會慢慢緩解，飲食也就可以逐步過度到正常了。本文系計嘉軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

腸外營養(yǎng)相關性肝功能損害和膽汁淤積 腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積是新生兒及兒童長期 腸外營養(yǎng)常見的，近年來發(fā)病率高達 21.4 % ~ 66.6 %。膽泥形成和膽石癥在成人和兒童中均有發(fā)生。部分腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積患者可發(fā)展為肝功能衰竭而致死亡。 1 病因及發(fā)病機制：腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積確切的病因及發(fā)病機制目前仍不清楚，考慮為多種因素導致膽汁酸分泌受抑制，膽管內膽汁流速降低和膽汁成分改變而導致PNAC。細菌內毒素、炎性細胞因子等在發(fā)病中亦起一定作用。 1.1 長期禁食（2 ~ 10 周）被認為是導致腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的最重要原因之一。完全腸外營養(yǎng)應用時間 >l0 d 的患者腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的發(fā)生率為 85 %，這一現(xiàn)象在早產(chǎn)兒更為突出，有報道，當早產(chǎn)兒完全腸外營養(yǎng)時間 > 60 d 時，發(fā)生率為 80 %；時間 > 3 個月時，發(fā)生率為 90 %。但也有專家認為，禁食時間與腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積發(fā)病率并不總是一致的。禁食和完全腸外營養(yǎng)導致腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積 的機制為： 胃腸液、膽汁、胰液分泌異常。 腸外營養(yǎng)患者存在腸腔內細菌過度繁殖、腸道菌群移位等危險；口服甲硝唑和/或四環(huán)素可能減輕腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積，也提示了腸道菌群在腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積中的作用。 腸粘膜屏障功能受損。 1.2腸外營養(yǎng)液本身即可導致腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積。高氨基酸攝入，脂肪乳劑的種類和管理方式，高濃度葡萄糖，鋁超量，維生素 A 過量，總熱量過高，感染。 1.3患者因素：最重要的危險因素是低胎齡、低出生體重和生后早期開始腸外營養(yǎng)。 1.4其他：其他危險因素還包括低蛋白血癥、動脈導管未閉、顱內出血、多次腹部手術等。 2 病理組織學表現(xiàn) 2.1 膽汁淤積：可于 腸外營養(yǎng)開始后 5 天即出現(xiàn)。最先表現(xiàn)為膽小管內膽汁淤積，隨 PN 時間延長逐漸出現(xiàn)肝細胞內膽汁淤積； 2.2 門脈性炎癥：與膽汁淤積同時發(fā)生，門脈區(qū)見嗜酸性粒細胞浸潤，無淋巴細胞和漿細胞浸潤，此期內無門脈結構的破壞； 2.3 膽管增生：腸外營養(yǎng)支持數(shù)周后出現(xiàn)，可見多個膽小管伴隨肝小動脈和門靜脈血管而行； 2.4 肝纖維化：僅見于 腸外營養(yǎng)支持 ≥ 45 天者，可分為 3 個階段： 膠原纖維沉積于門靜脈區(qū)； 門靜脈區(qū)纖維化伴有門脈結構紊亂； 門靜脈區(qū)之間形成橋接性纖維化，此時改用部分腸內營養(yǎng)已不能終止或逆轉肝臟的損害。 的損害。 3 臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為黃疸、肝腫大、脾腫大，可有白陶土樣大便。接受腸外營養(yǎng)治療 4 周 ~ 6 周后有 50 % 患者出現(xiàn)膽汁淤積，6 周后 100 % 的患者出現(xiàn)膽汁淤積。 4 輔助檢查：肝功能檢查顯示血清谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ - 谷氨?；D移酶（GGT）、總膽汁酸（BA）、直接膽紅素和總膽紅素均升高，這些生化指標的變化常晚于組織學的改變。臨床工作中常將直接膽紅素水平作為診斷腸外營養(yǎng)相關膽汁淤積的指標，但其升高不僅晚于組織學改變且與組織學改變程度并非一致，故并非診斷的理想指標。 GGT 是反映膽汁淤積的重要指標。當膽汁淤積時，逆流膽汁的流體靜壓對膽小管和膽管上皮細胞造成急性損害，同時膽汁酸對肝細胞膜結合酶有增溶作用，并誘導 GGT 的合成，使血清 GGT 水平升高，GGT 值 ≥ 12 倍正常值上限可以作為肝外膽汁淤積的診斷指標。 血清總膽汁酸濃度在腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積早期即升高，且與組織學改變相關，提示血清總膽汁酸濃度增高可能是診斷 腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的敏感指標，值得進一步研究。 5 診斷：腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的診斷迄今尚無統(tǒng)一標準，多數(shù)專家認為腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的定義包括： 腸外營養(yǎng)持續(xù) > 14 d； 臨床出現(xiàn)皮膚黃染、白陶土樣大便，且以上癥狀不能用原發(fā)疾病解釋的； 膽紅素水平標準尚不統(tǒng)一，傾向為直接膽紅素（DBIL）> 34.2 μmol·L-1（2 mg·dl-1），伴或不伴直接膽紅素與總膽紅素的比值（DBIL/TBIL）> 50 %； 須除外其他明確原因導致的膽汁淤積。 符合上述條件即可診斷為腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積。 6 治療 6.1 熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid, UDCA, 3α, 7β 二羥基25β2膽烷酸）是治療腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積最有效的藥物之一。UDCA 是一種親水、非細胞毒性膽汁酸，是熊膽汁成分之一，可促進膽囊收縮，加快膽汁的流動、排出，改善膽汁酸的腸肝循環(huán)，改善膽汁淤積狀況，調整脂質代謝，預防和改善肝臟組織病理學變化。UNCA 在膽汁淤積性肝病、慢性病毒性肝炎、肝移植等治療中已取得明顯效果。UDCA 30 mg·kg-1·d-1 分 3 次口服治療腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積，1 周 ~ 2 周后即可改善臨床癥狀，3 周 ~ 8 周改善肝臟生化指標。 6.2 CCK 能促進膽囊收縮和排空，但不能預防腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的發(fā)生或減輕其嚴重程度。劑量為 0.02 mg·kg-1·次-1，靜脈注射，每日 2 次，可改善肝臟生化指標，部分患者可出現(xiàn)腹痛和喂養(yǎng)不耐受等副作用。 6.3 谷氨酰胺可維持膽囊壁組織細胞的完整性及功能，減少膿毒癥對肝功能的影響，若與 CCK 同時使用，可有效預防和治療膽汁淤積。 6.4 其他抗氧化劑（如谷胱甘肽、丹參等）均有降低血清膽紅素和膽汁酸濃度、改善肝臟病理變化、減輕毛細膽管損傷等作用，并能提高肝細胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）活性，降低肝組織丙二醛含量，減輕肝細胞氧化損傷；同時降低肝細胞胞質細胞色素 C 水平，抑制 Casepase – 3 活性，減少肝細胞凋亡。 6.5 靜脈輸入白蛋白或全血改善患兒低蛋白血癥，加強機體免疫力。 6.6 手術指征：臨床診斷腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積后，予以保肝、利膽等內科治療 2 周后若膽汁淤積改善不明顯，或病情進一步加重時，可經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮膽道造影術、腹腔鏡膽道造影等明確診斷，經(jīng)皮膽道造影尚可引流膽汁，緩解癥狀，但操作難度大、引流導管容易脫落和堵塞。 6.7 對于已發(fā)生肝功能衰竭的腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積患者，肝移植或肝-小腸移植是目前惟一有效的治療方法。 7 預防：腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的預防重點是盡量避免并消除危險因素，包括： 盡早開始腸內營養(yǎng)； 積極防治感染。涂有抗菌藥物的導管和乙醇包裹的導管可降低中心靜脈導管相關性感染的發(fā)生率；嚴格的導管護理有助于預防腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積； 兒童腸外營養(yǎng)應選擇小兒專用氨基酸溶液； 進一步改善腸外營養(yǎng)液配方，如避免非蛋白熱量過多、降低熱氮比和糖脂比、使用含魚油的脂肪乳劑、中鏈脂肪酸/長鏈脂肪酸混合脂肪乳劑等，兒童腸外營養(yǎng)宜采用低熱卡，以（60 ~ 80）kcal·kg-1·d-1為宜； 減少制藥過程中的污染； 開發(fā)新的治療藥物，如乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid, ASA）、干擾素 α（interferon, INF - α）和維生素 E（vitamin E, Vit E）有希望成為預防腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的藥物； 加強監(jiān)測； 間斷輸注腸外營養(yǎng)，每日腸外營養(yǎng)輸注 < 24 h，一般為 8 h ~ 21 h； 抗腫瘤壞死因子（TNF）- α 單克隆抗體具有一定防治腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積的作用，可使因內毒素血癥所致膽汁流減少的患者受益； 微生態(tài)制劑可糾正腸道菌群移位，減少內毒素的吸收，減少結合型膽紅素的分解，阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，減輕肝損害。 8 預后：不管應用多長時間的腸外營養(yǎng)，大多數(shù)患者會發(fā)生不同程度的腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積，多數(shù)患者最終能耐受腸外營養(yǎng)大部分研究認為停用 腸外營養(yǎng)4 周后或加用腸內營養(yǎng)后膽汁淤積可緩解，但也部分腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積加用腸內營養(yǎng)后仍不能改善，部分患者可發(fā)展為肝功能衰竭而致死，致死率高達 27 %。血膽紅素持續(xù)高水平(> 12 mg·L-1)可能提示預后不良。盡早發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)相關性膽汁淤積并及時預防和治療，大多數(shù)患者的預后較好。 本文系羅燕軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

近年來，腹腔鏡膽囊手術已廣泛開展，以創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術時間短、恢復快等優(yōu)點成為了膽囊良性疾病患者的第一選擇。膽囊手術后的患者最為關心的問題，莫過于術后的飲食問題了，“怎么吃？吃什么？吃多少？”是醫(yī)生最常被術后患者問到的問題。良好的飲食習慣，能有效避免膽囊術后的消化功能紊亂；對于保膽手術的患者，在結合藥物的前提下，能幫助減少術后結石及息肉的復發(fā)。本中心通過多年的術后患者管理的經(jīng)驗及實驗室的科學研究，總結出幾點簡單易行的飲食原則，希望通過這些原則，能為膽囊手術后的患者提供全面、滿意的指導。 手術后早期飲食清淡一點，柔軟一點，量少一點： 膽囊手術尤其是膽囊切除手術后早期，失去膽囊調節(jié)膽汁排入腸道的功能，消化系統(tǒng)對脂肪的消化能力相應減弱，短時間內消化較多量的脂肪類食物，會造成腹脹，腹瀉及消化不良，因此應以清淡飲食為主，進食容易消化的食物，減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的“快餐食品”。烹調盡量少用動物油，可適量增加植物油。菜肴應以清蒸、燉煮、涼拌為主，少吃炒菜，特別要忌食辛辣刺激性食物，不飲酒，這樣就能減少對膽道的不良刺激。 膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不能過分限制脂肪，因為腸道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌機擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。膽囊切除1個月以后，飲食雖然應追求清淡，但也需加強必要的營養(yǎng)補充，將有助于病人早日康復，每天可以吃些瘦肉、水產(chǎn)品、豆類食物，也可以飲用牛奶。經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月的適應代償后，膽總管逐漸伸展擴張，代替了膽囊儲存膽汁的功能，即可恢復正常飲食。應注意每餐的進食量不宜過多，特別是術后3～6個月內，做到少量多餐、定時定量進食，每天以4餐為好，少量多次的進食可以減輕消化系統(tǒng)的負擔，有利于避免消化功能的紊亂。 膽囊切除的患者早期可能出現(xiàn)腹瀉癥狀，這是一種正常的現(xiàn)象，避免出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，以免神經(jīng)功能發(fā)生紊亂。可選擇富含膳食纖維、維生素的食物，如蔬菜水果等，避免肥膩、油炸等脂肪含量高的食物。還可以在醫(yī)生的指導下服用一些止瀉藥物，多數(shù)患者經(jīng)過數(shù)月的適應后腹瀉癥狀會明顯好轉。 跟著感覺走： 每個人都是一個不同的個體，個人的消化功能也不盡相同，因此術后的飲食也不能采取一刀切。手術后患者應從容易消化的流質、半流質，逐漸過渡到進食普通食物。從清淡飲食過渡到正常飲食是一個動態(tài)過程，每個人根據(jù)自己的進食后感覺隨時調整。如開始進食脂肪類的食物后，如出現(xiàn)腹瀉，腹脹等不適，及時停止，恢復到清淡飲食；如進食后無不適的感覺，即可逐步逐步增加含脂肪食物的量和次數(shù)。平時消化功能好的患者，這個過程可能較短；年老體弱及平時就有消化問題的患者，則寧慢勿快，切勿過量飲食，必須根據(jù)自身機體的消化系統(tǒng)對食物做出的反應來調節(jié)飲食內容。 長期飲食習慣晚餐吃的少： 中國人的飲食習慣中，晚餐往往占有很重要的位置，很多人把一天中的“大餐”放在晚上，甚至有些人還有吃夜宵的習慣。但是長期的高脂肪高熱量的晚餐容易造成體內血脂增高明顯，導致膽汁分泌增加，膽汁中的膽固醇呈高飽和狀態(tài)，加上晚間活動量小，容易造成膽道的結石。特別是用餐時間不固定的人，膽汁分泌不規(guī)則，更易形成結石。 因此在膽囊手術后的患者，特別是保膽手術后的患者，更應該改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的習慣，以免加重消化系統(tǒng)的負擔及增加膽囊結石復發(fā)的風險 。在葷菜上，應增加含脂肪酸較低而蛋白質較高的食物，如魚、禽、瘦肉等，而少吃紅燒肉、燒鵝等肥膩、油炸、燒烤類的食物。晚餐還應增加粗糧和蔬菜的比例，因為食物纖維具有減少血液中膽固醇的功能，可預防膽固醇結石的發(fā)生。 早餐不能少： 人體在早晨空腹時，膽囊內膽汁已經(jīng)經(jīng)過大約12小時的儲存，膽汁中的膽固醇飽和度較高，在正常吃早餐的情況下，食物刺激膽囊收縮，富含膽固醇的膽汁隨即排出膽囊。同時食物還能刺激膽汁分泌新分泌的膽汁進入膽囊，使膽囊內殘存的膽汁中膽固醇飽和度降低，從而不易形成結石。如沒有早餐的攝入，空腹時間過長，膽囊內膽汁儲存時間過久，導致膽汁中膽固醇過飽和，進而引起膽固醇沉積，久而久之逐漸形成結石。 因此，膽囊手術后的患者，特別是保膽手術后，膽囊的儲存功能依然存在，如長期不吃早餐，會增加結石復發(fā)的風險。為了促進膽囊內膽汁的徹底排空，早晨可適當進食含脂肪，高蛋白，高熱量的食物，以促進膽囊收縮，排空夜間儲存的膽汁，減少結石的形成。 喝水防結石： 喝水可以稀釋血液，降低肝臟分泌的膽汁濃度，有助于預防結石的形成。需要注意的是，喝水指的是多喝白開水，含糖飲料反而會使血脂增高，增加產(chǎn)生膽固醇類結石的風險。如果沒有嚴重的心、肺、腎臟疾病，建議每天飲水2500ml以上的水。 總之，腹腔鏡膽囊手術后，短期內消化功能受到影響，需要進食清淡的、容易消化的食物，宜少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。當消化功能基本恢復后，要放開思想包袱，膽囊手術長期來看并不會對人體造成很大的影響，正常的飲食結構人體完全能夠承受，在適量的原則下，并沒有特別的飲食禁忌。但是膽道系統(tǒng)結石的發(fā)生和不良的飲食習慣有很大關系，包括長期高脂、低脂、高糖、飲酒、飲水過少等都會增加結石發(fā)生的概率。良好的飲食習慣能減少膽道系統(tǒng)結石的發(fā)生，特別是保膽手術后的患者，術后在服用預防結石生成的藥物的同時，必須合理控制飲食，晚餐適當控制脂肪的攝入，早餐適當豐盛，保持三餐相對規(guī)律，多食用含膳食纖維的食物，多飲水，注意膳食平衡，以便維持良好的手術效果。 如果您對膽囊疾病有任何的疑問，歡迎聯(lián)系東方醫(yī)院膽石中心，我們的醫(yī)護人員將真誠地為您排憂解難 本文系丁侃醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

正如前文提到 膽道狹窄有良性和惡性之分。惡性腫瘤延誤處理將失去手術根治的機會，腫瘤會發(fā)生轉移擴散，發(fā)熱黃疸食欲不振，體重下降，骨瘦如柴，腹水，惡液質，直至被奪去生命......。良性狹窄不處理也不行，病人會反復發(fā)熱，腹痛，腹脹，肝功能受損直至衰竭。也要發(fā)生黃疸腹水，消化道出血......直至不可挽救。 本文系凌曉鋒醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

膽道狹窄的部位不同 引起的癥狀不一樣。大膽管狹窄癥狀明顯 如肝總管，膽總管狹窄，可引起腹脹，上腹不舒服，如果，膽總管狹窄繼發(fā)感染就可以發(fā)熱，如果梗阻嚴重可以引起黃疸。病人表現(xiàn)首先是尿黃顏色很深濃茶水一樣，然后可以發(fā)生大便變白或者大便變淺，還有的病人可以發(fā)生全身搔癢，食欲不振體重下降。 本文系凌曉鋒醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

那么哪些膽囊應該被切掉呢？1. 膽囊結石合并膽囊炎急性發(fā)作時，如病情嚴重、藥物治療效果差、有反復發(fā)作的可能；2. 外傷后出現(xiàn)膽囊破裂時；3. 因其他疾病導致膽囊上破個洞時。還有一些膽囊，是不一定非要切的：1. 膽囊結石合并慢性膽囊炎，建議手術。2. 膽囊壁增厚，需警惕膽囊癌可能時，建議手術。其實，簡單點理解就是：內科治不好的、用藥沒法根治的、有破裂瘺管的、有癌變可能的膽囊需要切除。

膽囊腺肌癥是一種并不罕見的膽囊疾病，發(fā)病原因尚不明確，文獻報道發(fā)病率為2%～8.7%。我們總結了6336例接受膽囊手術的患者中共有205例病理診斷為膽囊腺肌癥，患病率為3.2%，男女比例為1:1.3，發(fā)病年齡以（50～59）歲最為多見。膽囊腺肌癥多與膽囊結石和膽囊炎并存，缺乏特異的臨床表現(xiàn)。文獻報道膽囊腺肌癥合并膽囊結石的比例為26.1%～76.9%，合并膽囊炎的比例為60.9%～84.6%。臨床上很確定膽絞痛和急性膽囊炎的發(fā)作是否為膽囊腺肌癥直接導致。膽囊腺肌癥的診斷主要靠病理明確，影像學檢查是重要的術前評估手段。文獻報道的影像學檢查診斷膽囊腺肌癥的準確性存在較大差異，部分文獻報道超聲診斷的準確率可接近90%。Joo I等報道高分辨率超聲有助于鑒別膽囊腺肌癥和早期膽囊癌。Kim BS 等報道CT有助于鑒別膽囊底部的局灶型腺肌癥和局灶性慢性膽囊炎。Türkvatan A等報道借助多層螺旋CT有助于發(fā)現(xiàn)Rokitansky-Aschoff 竇，從而診斷膽囊腺肌癥。Bang SH等認為高分辨率超聲和MR鑒別膽囊腺肌癥和膽囊癌的價值相當，但CT的準確性較差。隨著近年來經(jīng)驗的積累，超聲、MRI等影像學檢查的漏診率已明顯降低。鑒于膽囊腺肌癥影像學表現(xiàn)不典型的特點，為避免與膽囊癌混淆，建議對B超擬診膽囊腺肌癥的患者，應用MRI明確診斷。膽囊腺肌癥是否會癌變以及如何治療一直是醫(yī)生和患者關注的焦點。雖然有研究顯示膽囊腺肌癥是癌前病變的證據(jù)不充分，但是更多的學者認為膽囊腺肌癥存在惡變可能：Aldridge MC認為個別腺肌瘤病可能是癌前期，Nabatame N等報道節(jié)段型膽囊腺肌癥的癌變率較高。因此，對于影像學檢查考慮膽囊腺肌癥的患者，應建議手術預防病變發(fā)展和惡變。鑒于腹腔鏡手術具有微創(chuàng)和不增加并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢，所有考慮膽囊腺肌癥的患者都應首選腹腔鏡下手術治療，只有合并嚴重心肺疾病不能耐受氣腹者和術中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下無法完成手術者才考慮開腹手術治療。根據(jù)病變部位及累及范圍不同，膽囊腺肌癥可分為局限型、節(jié)段型和彌漫型三種類型，其中以局限型最為常見。我們統(tǒng)計的205例患者中80.0%的病變?yōu)榫窒扌?，且多位于膽囊底部，為實施保留膽囊功能的局部處理提供了解剖學可能。我們對3例膽囊底部的局限型膽囊腺肌癥患者嘗試開展了腹腔鏡下膽囊部分切除手術，在去除病灶的同時最大限度的保存了膽囊功能，術后隨訪1年未發(fā)現(xiàn)病灶殘留和復發(fā)等情況。但是對于合并膽囊結石的膽囊腺肌癥患者，不建議實施膽囊部分切除手術，以免術后結石復發(fā)。 總之，膽囊腺肌癥是一種具有惡變潛能的良性疾病，好發(fā)于膽囊底部，常合并膽囊結石和膽囊炎，如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)本病，應考慮擇期手術治療。腹腔鏡膽囊切除是治療膽囊腺肌癥的標準術式，對于位于膽囊底部的局限型病例，可考慮選擇腹腔鏡下膽囊部分切除手術治療。

內鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是技術要求最高、風險最大的消化內鏡操作，堪稱內鏡皇冠上的明珠。 ERCP是在內鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準，且具有不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，住院時間也大大縮短等優(yōu)點，將極大方便患者就醫(yī)。在確診的同時，醫(yī)生不用開腹，只用幾毫米粗的內窺鏡，就能完成取膽結石、放支架、切腫瘤、疏通膽道等復雜手術，在一定程度上取代了部分消化系統(tǒng)疾病傳統(tǒng)外科手術。 “能熟練開展ERCP的醫(yī)生，不僅要有外科醫(yī)生的悟性和技巧，又要具備內科醫(yī)生的細膩和頭腦?！敝腥A醫(yī)學會消化內鏡學分會主任委員李兆申介紹，ERCP是消化內鏡中操作難度最高的技術，目前我國臨床能夠熟練應用ERCP的醫(yī)生僅有千余人。適應癥 ⑴膽管結石：行十二指腸內鏡下取出膽管結石后，可取代傳統(tǒng)的剖腹膽管切開取石及T管引流術，不開腹，創(chuàng)傷小。 ⑵膽囊切除后膽管殘余結石：內鏡下可取出結石，避免再次手術的痛苦。 ⑶急性膽源性重癥胰腺炎：早期1-3天內鏡下行鼻膽管引流，可提高治療成功率。 ⑷化膿性膽管炎：死亡率高，傳統(tǒng)手術風險大，及時行內鏡下膽道引流術減壓，可迅速穩(wěn)定病人病情，為手術治療贏得寶貴時間。 ⑸十二指腸乳頭癌：早期診斷困難，ERCP一目了然，可活檢。 ⑹慢性胰腺炎及胰管結石。 ⑺膽管癌或胰頭癌引起的梗阻性黃疸：可行支架治療解決黃疸，延緩肝功能衰竭，大大延長生存期。常見并發(fā)癥由于ERCP屬侵入性微創(chuàng)技術，不可避免會帶來一定的并發(fā)癥,甚至嚴重并發(fā)癥還會危及生命。穿孔 ERCP 診斷及乳頭切開、擴張， 取石等操作過程中均可能引發(fā)十二指腸、胰管等穿孔。ERCP相關的十二指腸穿孔雖然發(fā)生率低，但病死率很高，尤其是十二指腸乳頭附近穿孔后死亡率非常高！術前醫(yī)患雙方均須由充分認識，嚴格把握適應癥 。穿孔的主要診斷依據(jù)為：腹膜炎和皮下氣腫。一些早期能發(fā)現(xiàn)的輕微穿孔， 可在內鏡下進行保守治療： 內鏡下置放內引流管和（或）鼻膽管引流，用鈦夾鉗夾穿孔， 禁食禁飲同時靜脈注射營養(yǎng)液和抗生素，嚴重者需及時外科手術。出血 ERCP 取石術需切開十二指腸乳頭，此操作常引發(fā)出血。胰膽管擴張、置入支架等操作也可發(fā)生損傷性出血。一般情況下，可在內鏡下止血，對內鏡無法控制的活動性大出血者應及時外科手術止血。感染 ERCP 手術創(chuàng)面小， 切開部分為黏膜， 抗感染能力強， 因此ERCP 手術切開引起的局部感染較少。但ERCP 置入膽道支架治療膽道梗阻后，支架堵塞可引發(fā)膽道感染。此外， 對比劑也可引入細菌，引發(fā)胰膽管感染。如有感染， 術后應預防性使用抗生素治療。若胰膽管感染較重，需及時置管引流， 再次行ERCP 或外科手術取出支架等，但手術風險加大。其他并發(fā)癥包括腸梗阻、抗生素相關腹瀉、肝膿腫形成、氣胸/ 縱隔積氣、結腸憩室穿孔、十二指腸血腫、門靜脈氣栓等，臨床操作時引起注意。

近些年腹腔鏡手術技術的進步和器械的改進，目前幾乎已經(jīng)沒有腹腔鏡無法切除的膽囊了。但是有一些情況的膽囊腹腔鏡下操作的難度較大，還是需要比較專業(yè)的外科醫(yī)生。第一種情況是伴有門脈高壓的病人，這種病人有肝硬化，門脈高壓，其危險因素在于膽總管周圍的靜脈曲張，如果一有不慎，可能會導致大出血，所以這種病人一般膽囊管切斷的位置應該靠近膽囊壺腹部，手術中要注意分清結構。第二種情況是內瘺的病人，一般是反復發(fā)作的病人，膽囊會和膽總管、胃、十二指腸、結腸產(chǎn)生內部通道，這種病人在手術中要注意避免損傷相應組織，切除膽囊后膽總管或胃腸道縫合要牢靠。第三種情況是腹腔內嚴重粘連的病人，這類病人往往有上腹部的手術病史，特別是手術后恢復不好，有過瘺或者感染的病人，要特別當心避免損傷粘連的腸道組織。第四種情況是殘余膽囊的病人，一般第一次沒有把膽囊壺腹切除都說明當時炎癥非常嚴重，所以這類病人肝面的局部應該非常粘連，要特別當心不要損傷肝十二指腸韌帶內的結構。第五種情況是萎縮性膽囊炎的病人，這類病人一般手術難度并不算大，但是常見膽囊三角處疤痕化，局部比較致密，要當心損傷膽總管。第六種情況是急性膽囊炎，當急診發(fā)作的時候，往往局部炎癥較重，其實手術難度不大，因為水腫后結構還是比較清晰的。但是有些病人因為長期慢性炎癥，局部纖維組織致密，要當心損傷，還有這時膽囊充血，容易失血，所以需要步步為營，慢慢操作。當然還是有極少數(shù)的病人通過腹腔鏡沒有辦法切除的，這時還是需要開腹手術的。本文系向陽醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉。

先天性膽總管擴張癥，又稱為膽總管囊腫（見圖1），以膽總管囊狀或梭狀擴張，伴有或不伴有肝內膽管擴張為特點的膽道畸形。本病為先天性膽道發(fā)育畸形，確切病因尚部清楚，一般認為與胰膽管合流異常有關，女性多見，男女比例為1:3。圖1：膽總管囊腫示意圖圖2：腹腔鏡下膽總管囊腫根治術圖3：腹腔下可見巨大的膽總管囊腫圖4：腹腔鏡下完整游離膽總管囊腫圖5：腹腔鏡下空腸肝總管吻合常見的問題1.先天性膽總管擴張癥（膽總管囊腫）的主要癥狀是什么?1） 腹痛：多局限在上腹、右上腹部或臍周圍。疼痛性質以絞痛為多，也可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性的鈍痛、脹痛等，高脂肪或多量飲食可誘發(fā)。幼小病兒因不會訴說腹痛，常易誤診。腹痛可反復發(fā)作，持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年，發(fā)作時可伴皮膚粘膜黃染，并可伴有惡心、嘔吐、厭食等。部分患兒突發(fā)急性腹痛并有腹膜刺激癥狀，常見于膽總管囊腫穿孔，繼發(fā)腹膜炎。2）腫塊：多于右上腹部或腹部右側有一囊性感光滑腫塊，大小不一。梭狀型膽管擴張癥則不會觸及腹部腫塊。3）黃疸：間歇性黃疸為其特點，嚴重黃疸可伴有皮膚瘙癢，全身不適。黃疸出現(xiàn)和加深說明因膽總管遠端梗阻，膽汁引流不暢所致。 可能是由于合并囊內感染或胰液反流所致。當炎癥減輕，膽汁排出通暢，黃疸可緩解或消退。部分患兒黃疸加重時，糞便顏色變淡，甚至呈白陶土色，同時尿色深黃。4）其他：先天性膽總管擴張癥囊腫內感染時可有發(fā)熱，體溫可高達38～39 ℃，亦可因炎癥而引起惡心、嘔吐的消化道癥狀。2. 先天性膽總管擴張癥（膽總管囊腫）的主要輔助檢查有哪些？1） B超檢查：為首選的輔助檢查方法，本檢查簡單、無創(chuàng)的影像學檢查，可顯示肝內外膽管有無擴張及擴張的部位、程度等，診斷準確率達95%以。2） CT檢查：可明確膽總管擴張的程度、大小，有無肝內膽管擴張，并且通過圖像重建，可以反映肝膽系統(tǒng)病變情況。3） MRCP（磁共振胰膽管造影）：為新型的無創(chuàng)成像技術，顯示肝內外膽管、胰腺的三維圖像結構，無放射性輻射，是膽道疾病的最好檢查方法，缺點是較為昂貴。3．先天性膽管擴張癥（膽總管囊腫）主要的危害是什么？1）膽管擴張，可反復發(fā)作的膽道感染，每一次發(fā)作都會對肝臟造成損害。2）胰膽合流異常的存在會引發(fā)很多嚴重的問題，如反復胰腺炎發(fā)作。3）囊腫破裂穿孔。4）肝硬化。5）癌變：囊腫壁可癌變，預后差。緊急醫(yī)療咨詢電話：02081330584 ，可以提供24小時緊急醫(yī)療咨詢和指導。本文系曾紀曉醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。