因為膽管是肝臟分泌的膽汁進腸道的唯一通路,所以膽管結法像膽囊結那樣可以簡單切除。當膽管切開取再縫合后,愈合的時候因為切收縮可能會造成膽道狹窄,所以我們常規(guī)在膽管內留置根 T形管,防止狹窄和膽漏。前 T 管一般要留置 2-3 月,造影沒有狹窄或結石殘留后方可拔除。

我國是胃癌的高發(fā)國家，胃癌死亡率很高。每年我國都會有很多人死于胃癌。據(jù)相關資料報道，大部分病人發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，早期胃癌治療效果好，生存率可高達95%以上，但目前早期胃癌檢出率只有5%-10%左右。（詳見本公眾號文章：胃鏡，約吧）作為消化道外科醫(yī)生，我們有義務呼吁公眾要有體檢意識，提高警惕，及時預防胃癌。及時的胃鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)早期胃癌至關重要。普通胃鏡是借助一條管子伸入胃中，管子頭部有個攝像頭，可以將胃內的情況看得一清二楚。但是許多人一提到做胃鏡就會感到害怕。嘔吐反應讓很多人望而生畏，以至于很多人明知自己有胃病，卻依然拒絕普通胃鏡的檢查，錯過早期診斷的最佳時機。無痛胃鏡，也就是使用麻醉藥物，讓受檢查者失去知覺，從而完成胃鏡，在臨床上受到極大關注。但這種無痛胃鏡還是有嘔吐反應，只是受檢查者自己不知道而已。而且并不是每個人都適合做無痛胃鏡，比如有嚴重高血壓、糖尿病、嚴重心臟病、氣喘、腦血管疾病、心肺功能較差的人，全麻可能抑制呼吸，給受檢查者帶來一定的危險。新出現(xiàn)的磁控膠囊胃鏡，無需麻醉，只要服下一顆藥丸大小的“膠囊”就行了。膠囊隨磁控力在受檢查者體內移動，不斷攝下胃的圖像。通過傳感器圖像被傳輸?shù)较鄳挠涗泝x上。整個過程大概需要15-20分鐘，期間受檢查者可以正常與醫(yī)生交流，無絲毫不適。膠囊胃鏡還可以作為膠囊內鏡，在通過胃以后，繼續(xù)把小腸、大腸巡視一遍。醫(yī)生根據(jù)記錄儀內的幾萬張照片，查看胃腸的情況，最后，完成使命的膠囊將自動被排出體外。請大家直接關注“練磊醫(yī)生”微信公眾號，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識，并可與練醫(yī)生互動，排疑解惑。

作為一個專業(yè)技術人員，每天接觸的都是相同的東西，天天面對的不是肝臟就是膽囊，要么就是腸管之類的東西。這些名詞仿佛已經是身體不能分割的一部分，熟之又熟。確實這些名詞代表的器官也是人體不能分割的一部分。所以有天，當我告訴別人我是外科醫(yī)生，我最常切除的是膽囊。那人問我，什么是膽囊？這時候我確確實實的呆了一會兒，雖然可能只有一兩秒時間。我認真的做了一番科普。膽囊是人體的一個器官，位于右上腹，和肝臟關系密切。這是一個很容易犯病的器官，而且犯病原因大多和飲食相關，通常大飲大食之后或是幾年不吃早餐后的某一天肚子痛了，超聲檢查膽囊炎膽結石了，可能要手術了。那人還是不明，我只能再想想，勉強的告訴他，膽囊就是平時說的膽。哇，就是膽啊，那切了人不是沒有膽了么。。。我于是開始頭痛了。我又有種口干舌燥的感覺了，而每天口干舌燥的原因主要是我得和病人們溝通，什么是膽，什么又是膽囊，膽汁又是從何而來，讓他們理解膽囊切除了并不是一個很糟糕的情況。首先我們來了解一下膽汁的來源和去向，膽汁是由肝臟分泌的，肝臟的毛細膽管內有膽管細胞，負責分泌膽汁，然后通過膽管一層層的匯集到左右肝管，再從左右肝管出肝，到肝總管，再到膽總管，最后到腸子幫助消化。那么膽囊呢，它在哪里，原來肝總管和膽總管是一條通道的，之所以分兩種叫法，是因為兩者之間突出了一個囊狀的東西，那就是膽囊。平時不吃飯的時候，膽總管到腸子之間的閥門關上了，這時候膽汁就流到了膽囊里面，收集起來。吃飯的時候，膽囊受到刺激收縮起來，將膽汁擠壓到腸子里去，幫助消化。所以從膽汁流向的角度，我們可以看出膽囊起到的作用就像是一個倉庫。肝臟是工廠，負責生產出產品，在膽囊存儲之后，在需要的時候集中流向目標。而膽管就像是我們的物流干線一樣。這其中，工廠很重要，物流干線也重要，那么倉庫的作用就小很多了。在某種意義上，倉庫是可有可無的，膽囊也是處于類似的地位。所以膽囊切除對身體的影響很小?，F(xiàn)代物流業(yè)的發(fā)展目標就是減少倉儲，而身體在沒有膽囊這個倉庫的情況下，會根據(jù)需要進行自我調節(jié)。首先膽總管會增粗，也就是說，膽汁從肝流向腸道的通道會變大，和沒了倉庫，就要把道路拓寬一個道理。另外一方面，身體的體液調節(jié)及相應的神經調節(jié)都會發(fā)生一些變化。那么這些變化是不是有害的呢，會有什么影響呢。通常膽囊切除之后發(fā)生的明顯的生理變化都是在短期內出現(xiàn)的，一般1-3個月內，可能出現(xiàn)腹瀉，特別是油膩的東西吃多了之后。有極少部分人還會出現(xiàn)腹痛，這是膽管被動擴張的表現(xiàn)。這些癥狀出現(xiàn)的比例少，時間短，但還是有些人會持續(xù)很長時間，大約幾個月到一年多。長期而言，有些人看到網上有膽囊切除術后結腸癌發(fā)病率升高的報道，但是就目前最新的循證醫(yī)學的證據(jù)，并沒有發(fā)現(xiàn)膽囊切除的人結腸癌發(fā)病率升高。概而括之，膽囊切除了并不是膽沒有了，膽囊切除了其實并不會對身體有太大的影響。（轉載請注明出處，kunlee5.haodf.com，歡迎關注）

許多朋友存在膽囊疾病，就如何采取正確治療方案簡單敘述，以供參考。一：膽囊的作用。膽囊為消化系統(tǒng)的一個器官，主要功能為：儲存膽汁；濃縮膽汁；助消化功能，進食時膽囊收縮排出膽汁參與脂類食物的消化；分泌功能，膽囊壁每24小時分泌約20ml稠厚粘液，除保護膽囊的粘膜不受膽汁侵蝕外，還有潤滑作用，有利于膽汁的排出；免疫功能，膽囊粘膜具有分泌IGA抗體的功能，對膽道系統(tǒng)免疫防御有重要意義。二：膽囊常見疾病及治療方案急性膽囊炎：95%為結石性，5%為非結石性。典型癥狀為突發(fā)右上腹絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、右肩背部疼痛。如果您患有結石性膽囊炎，年發(fā)作2次以上，曾經有過高熱、絞痛或皮膚一度輕度黃染那就不要猶豫了，來醫(yī)院手術吧?？尚懈骨荤R微創(chuàng)手術。慢性膽囊炎：急性膽囊炎反復發(fā)作所致。癥狀不典型，偶有膽絞痛史。對膽囊壁明顯增厚、硬化、毛糙，伴有結石者應行膽囊切除，無結石者如膽囊壁增厚不多、無明顯萎縮、癥狀輕者可消炎、利膽治療。膽囊息肉：多無癥狀。什么時候需要手術呢，請記住一個口訣“一五一石，逐漸長大”。“一”就是結實達到1厘米，“五”就是年齡達到50歲，“一”為單發(fā)息肉，“石”就是息肉合并膽囊結石。如果您有膽囊息肉達到或接近以上標準那就不要猶豫了，去醫(yī)院做微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術吧。膽囊癌：早期無癥狀。絕大多數(shù)發(fā)病在50歲以上，女性居多。病因不明，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有膽囊結石較無結石者膽囊癌發(fā)病率高出14倍。3厘米結石是1厘米結石的10倍。值得注意的是膽囊癌發(fā)病率雖然低，但膽囊癌具有早期轉移，手術后預后差，放化療不敏感，存活時間短的特點，必須高度重視。如果您有膽囊息肉短期內增大明顯、超聲或CT提示膽囊壁局灶增厚、右上腹不規(guī)律隱痛、化驗檢查腫瘤系列CA或CA-199升高，馬上就醫(yī)切除膽囊吧，不能心存僥幸而拖延治療。三：膽囊切除對身體有什么影響因大多數(shù)患膽囊炎的朋友膽囊功能多半已經喪失，身體已經適應，膽囊的部分功能已被膽總管替代，故大多數(shù)人不會有不適及不良影響。少數(shù)人會出現(xiàn)脂肪瀉，即進食大量油膩食物后出現(xiàn)腹瀉或消化不良，規(guī)律飲食即可避免；亦有右上腹不適、疼痛者，相關化驗、影像檢查正常，其原因不甚明確；膽管結石發(fā)病率升高，武警北京總隊第三醫(yī)院統(tǒng)計，切除膽囊患者和未切除膽囊患者，膽總管結石的發(fā)病率是2∶1；膽囊切除術后病人被列為結腸癌的高發(fā)人群，國外學者分析結論，60歲以上膽囊切除患者較保膽者結腸癌發(fā)病率高出4倍，以女性、右半結腸發(fā)病率偏高。四：結石性膽囊炎有什么不良后果因膽囊結石與膽囊炎癥互為因果關系，故可導致膽囊炎癥遷延不愈，頻繁發(fā)病，肝區(qū)鈍痛，右肩背部疼痛。飽餐后癥狀尤其明顯。因膽囊細小結石不斷自膽囊管排除，造成膽總管易形成結石，膽總管結石可損傷膽總管造成管壁增厚、毛糙，慢性炎癥，亦可造成十二指腸乳頭損傷炎癥、狹窄，導致膽道壓力升高，繼發(fā)肝臟損傷，轉氨酶升高、膽紅素上升、排尿色深，皮膚瘙癢、顏面灰暗、肝區(qū)疼痛，嚴重可導致膽管梗阻，出現(xiàn)寒顫、高熱、右上腹劇痛、血壓下降等急性膽管炎癥狀，十分危險。因膽管與胰管為共同開口，膽道壓力上升可致胰管壓力升高，易誘發(fā)急性胰腺炎發(fā)作，醫(yī)學上稱“膽源性胰腺炎”，病程長，不易治愈，短期、長期并發(fā)癥很多。膽囊結石伴囊壁局灶增生有癌變可能。五：保膽手術的意義。什么情況可做保留膽囊的手術主要意義是維護正常人體平衡和生理功能，避免了膽囊切除對身體的不利影響。中國膽道外科之父黃志強院士強調，“微創(chuàng)保膽技術是中國的大事，是二十一世紀的大事”。微創(chuàng)保膽取石術已被公認為一種安全的、最有效的治療膽囊良性疾病有效方法?，F(xiàn)行保膽手術多半是微創(chuàng)腹腔鏡、膽道硬鏡、軟鏡聯(lián)合取石，手術優(yōu)勢明顯，較以前開腹保膽手術、膽囊鏡超聲碎石取石術等更加安全可靠。保膽指征（僅供參考）：急性結石性膽囊炎患者如果膽囊無壞疽、穿孔，膽囊形態(tài)基本正常；慢性結石膽囊炎膽囊壁增厚不甚明顯，比如膽囊壁厚0.4厘米以內，術前超聲檢查見膽囊收縮良好（膽囊收縮實驗）無局灶增厚或占位者均可行保膽手術。非結石性膽囊炎以保守治療為主，只有癥狀嚴重有化膿、壞疽、穿孔可能時行膽囊切除手術。六：新式微創(chuàng)保膽取石手術優(yōu)勢1、小切口，創(chuàng)傷小、痛苦輕微，疤痕極小。2、腹腔鏡、膽道硬軟鏡聯(lián)合取凈結石，膽囊息肉可一并切除。3、經皮經肝穿刺置管，經膽囊床碎石、取石，置管引流。4、無內臟損傷，術后恢復快。對于那些膽囊已無功能，膽囊萎縮，膽囊有癌變傾向的病例則應膽囊切除，毫不猶豫。七：結石性膽囊炎保膽手術后注意事項1、規(guī)律飲食，切忌暴飲暴食，多吃含維生素豐富的食物，不吃膽固醇高的食物，不吃辛辣刺激性調味品。2、保持大便通暢適當進食粗纖維食物，以增加腸蠕動疏通大便，排便困難者可服用緩瀉劑治療。簡單辦法餐間口服少量香油亦可促進排便。3、注意休息，保證充足睡眠，保持心情舒暢。堅持鍛煉身體。4、堅持服藥一般術后要連續(xù)服用利膽藥物，如消炎利膽片、利膽合劑、膽酸鈉、膽益寧等。3個月后停藥1個月觀察，如無特殊不適，可隔2—6個月再服。6、每年復查膽囊結石。檢測有無結石再發(fā)。本文系潘凱峰醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

腹腔鏡膽囊切除相關手術風險401醫(yī)院肝膽外科 楊世忠 一般來說，腹腔鏡膽囊切除是一個小手術，手術時間通常不超過1小時。但是，如果反復炎癥刺激導致膽囊三角區(qū)粘連比較重，或者存在膽囊體部穿孔等急性炎癥期表現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除就會變得非常困難，手術時間大大延長，甚至不得不中轉開腹。而且，無論困難的、還是簡單的腹腔鏡膽囊切除都存在出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥的風險，有些并發(fā)癥甚至是致命的，因此我們決不可輕視這個“小手術”。膽囊切除手術的操作區(qū)域存在膽總管、肝總管、肝動脈、門靜脈、胃、十二指腸、橫結腸等諸多重要解剖結構，解剖辨認錯誤是發(fā)生手術并發(fā)癥的最主要因素，充分掌握相關解剖知識是保障手術安全的前提。膽囊切除手術最危險的區(qū)域在膽囊三角（見圖1），廣義上，膽囊三角由肝臟下緣、右肝管和肝總管、以及膽囊管構成；狹義上，膽囊三角由膽囊動脈、肝總管、膽囊管構成。除了正常解剖結構，我們還應該掌握解剖變異。比如，膽囊動脈的變異（見圖2）、膽囊管的變異（見圖3、圖4）。醫(yī)源性膽管損傷是膽囊切除術最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率一般在0.1-0.6%。根據(jù)Strasberg-Bismuth Classification對膽管損傷進行分類（見圖5），A型存在膽漏，來源于膽囊管殘端或者膽囊床上的小膽管；B型為右后支膽管被夾閉；C型為右后支膽管存在膽漏；D型為肝總管側壁損傷導致膽漏，但是沒有大塊膽管壁缺失；E型為肝總管橫斷傷伴有膽管狹窄，其中E1型指膽管狹窄距離左右肝管分叉大于50px，E2型指膽管狹窄距離左右肝管分叉小于50px；E3型指肝門部膽管狹窄，但是左右肝管相通；E4型指肝門部膽管狹窄，左右肝管各自孤立；E5型指除了肝總管損傷性狹窄，尚合并右后支膽管狹窄。膽管損傷最常見的原因是對膽管識別的錯誤，比如把膽總管或者肝總管認做膽囊管而進行離斷。精細的操作和正確識別膽管結構才能避免醫(yī)源性膽管損傷，術中膽管造影對于避免膽管損傷的作用存在爭議，我們國內幾乎沒有一家醫(yī)院把它做為一個常規(guī)手段來使用。超過90％的膽管損傷不能在膽囊切除術中及時發(fā)現(xiàn)，因此膽囊切除術后病人恢復不順利時應排除膽管損傷的可能。膽管損傷的早期癥狀（術后48－72小時）往往是非特異性的，包括發(fā)熱、腹部不適、腸鳴音恢復慢等。隨著時間延長，膽管損傷的典型癥狀會逐漸顯現(xiàn)，包括梗阻性黃疸、膽汁性腹膜炎、高熱等。如果不能得到及時和妥善的處理，膽管損傷所繼發(fā)的膽管狹窄和復發(fā)性膽管炎將進一步導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等終末期肝病。腹部超聲、CT和肝功能檢查是最常用的診斷工具，診斷明確后往往需要通過MRCP進一步掌握膽管樹的整體情況，評估膽管損傷的類型、部位和程度。膽管損傷的處理方式和發(fā)現(xiàn)膽管損傷的時間有關。對于術中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，如果是沒有膽管組織缺失的膽漏，那么結扎細小的迷走膽管或者副肝管結扎即可，而肝總管或者膽總管裂傷可以通過可吸收線縫合，或者放置T管引流。如果是主要膽管的橫斷傷或者累及膽管的大部分管徑，則首選膽管對端吻合，這樣做對技術要求相對較高；沒有相關經驗時也可以選擇膽管－空腸吻合，力爭獲得最大的吻合口。對于術后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷（術后72小時內），小的裂傷仍然可以通過局部縫合解決；對于Strasberg-Bismuth分類E型的損傷，則可以選擇膽管對端吻合或者膽腸吻合。對于術后中期（術后72小時至6周）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，可以選擇局部修補或者膽腸吻合，膽管對端吻合通常不再可行。對于術后晚期（術后6周以上）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，小的損傷優(yōu)先選擇內鏡下進行球囊擴張和放置膽道支架，嚴重損傷可以行膽腸吻合、肝切除、肝移植等?？傊瑢τ谀懝軗p傷的修復，其要點包括：① 必須保證膽汁引流通常，控制膽道炎癥和腹膜炎，可以選擇的引流方式包括穿刺置管腹腔外引流、開腹放置腹腔引流、內鏡下放置膽道內支架等。② 任何膽管修復都應該在非感染的環(huán)境下進行。實際上，只要有效控制了膽管炎和腹膜炎，就可以盡快進行膽管修復，而不必被動等待膽管擴張。③ 膽腸吻合是最常用的膽管修復技術，膽腸吻合的技術要點包括采用可吸收線間斷縫合、粘膜對粘膜吻合、采用膽管整形、縱向切開等方法盡量擴大膽腸吻合口等。④ 膽管損傷后的修復應該由富有膽道外科經驗的外科醫(yī)生進行，富有經驗者的修復成功率遠遠高于一般外科醫(yī)生。抱著僥幸心理進行膽道修復往往造成更多的麻煩。我們經?？梢钥吹侥懝軗p傷后倉促進行的膽管修復失敗的病例，每一次的修復失敗，都會給下一次修復帶來成倍增加的困難，膽管損傷的平面越來越高，腹腔粘連越來越嚴重。到了后來，甚至連術中找到膽管都是一件非常困難的事情。因此，膽管損傷后第一次修復是至關重要的。膽囊切除術另外一個常見的并發(fā)癥是膽漏，膽管損傷往往伴隨著膽漏，膽漏也常常提示存在膽管損傷。膽漏的診斷依靠腹部超聲、CT、腹腔穿刺等。充分的膽汁引流是治療關鍵，包括穿刺置管腹腔外引流、內鏡下放置膽道內支架等保守方法，必要時采取剖腹探查。腹腔內出血也是一個比較危急的并發(fā)癥，病因包括膽囊動脈出血、膽囊床滲血、抽卡穿刺導致的腹壁出血等。少量滲血可以保守治療觀察，大量活動性出血則需要及時開腹手術止血。其它手術并發(fā)癥還包括：腹腔內膿腫形成、切口疝、十二指腸或結腸等消化道損傷。另外，需要注意麻醉相關并發(fā)癥，包括喉頭水腫、心律失常、心臟停搏等，特別要注意拔管后的恢復期，這是麻醉相關風險最大的時段。筆者曾遇到一例拔出氣管插管后出現(xiàn)喉頭水腫的病例，患者氣道完全關閉，氧飽和度直線下降。麻醉師判斷準確，迅速給予肌松劑并再次插管，患者缺氧狀態(tài)及時被糾正，沒有出現(xiàn)不良后果。總之，腹腔鏡膽囊切除雖然是一個小手術，但是它卻蘊含著很多風險。我們應該記住，腹腔鏡膽囊切除手術的并發(fā)癥有三分之二發(fā)生在學習曲線早期（前100例手術），但是仍有三分之一的并發(fā)癥發(fā)生在富有經驗的外科醫(yī)生（200例手術以上）。我們應該充分認識腹腔鏡膽囊切除手術的風險，高度重視手術相關細節(jié)，從而最大限度減少乃至避免嚴重手術并發(fā)癥的發(fā)生。圖1 膽囊三角區(qū)示意圖圖2 膽囊動脈的變異圖3 膽囊管走行變異圖4 膽囊管引流區(qū)域變異圖5 膽管損傷分型Strasberg-Bismuth

臨床上經常遇到一些病人因胸悶、胸痛就診，心電圖發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，醫(yī)生據(jù)此診斷為心絞痛，尤其是中老年人，大多數(shù)被診為冠心病。實際上，有部分人胸痛原因并不在心臟，而在膽囊，當這些人行膽囊切除手術后，上述癥狀就不在出現(xiàn)，這種病醫(yī)學上被稱為膽心綜合癥。 一、胸痛，病根在膽囊 膽心綜合癥首先是俄羅斯一位專家在1977年提出來的，該病是指由于膽道疾病，特別是膽囊結石所引起的冠狀動脈供血不足，心臟活動失調以及心電圖異常，而心肌本身無器質性病變的臨床綜合癥，其嚴重程度與膽道疾病的病情呈正相關。為什么膽囊炎會引起胸悶、胸痛等現(xiàn)象呢？究其原因，可能有以下三種情況。 1．膽心反射：由于膽和心的神經存在交叉支配，膽囊遭受刺激，可引起心臟不適，這就是膽心反射。具體而言，心臟受胸2—8神經支配，而膽囊，膽總管受胸4—9神經支配，兩者在4、5脊神經處存在交叉。所以，當膽道系統(tǒng)有慢性炎癥，使膽總管內壓力增高時，可通過交叉的胸4、5神經反射作用后于心臟，引起冠狀動脈血管收縮，冠狀動脈血流量減少，心肌收縮受到抑制，心搏血量減少，血壓下降，進一步減少冠狀動脈血流量，最終導致心肌缺血缺氧，出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、心慌、胸悶、心率失常等一系列癥狀和心電圖異常改變。若病人原有冠狀動脈病變，則心肌缺血缺氧狀況更為嚴重。 2．毒素和電解質紊亂：首先，由于感染及膽道高壓的存在，細菌毒素被吸收，這對心肌有傷害作用。其次，感染還會影響體溫、電解質和酸堿平衡。電解質紊亂，尤其是低血鉀，對心肌影響很大，是導致臨床心電圖改變的常見原因。第三，老年人患膽囊炎，膽石癥合并冠心病，或有冠心病的常見因素，則更易出現(xiàn)心律失常。 3．其他機制：膽道感染時，肝功能受損導致高膽紅素，高膽酸血癥，可刺激迷走神經，引起迷走反射，抑制心肌細胞能量代謝及心臟的舒縮功能，膽道梗阻時，膽汁反流，可造成膽源性胰腺炎，產生胰酶毒血癥，導致心肌炎，心血管系統(tǒng)具有多種內分泌功能，如心肌抑制因子，膽道壓力增高等因素可能直接或通過神經介質使心臟產生MDF，進一步加重心肌損壞。 二、治療重心，應在膽囊 膽心綜合癥病人一旦確診，重點治療應在膽道疾病上，如抗感染，消炎利膽及應用解痙劑等。胸悶，胸痛頻發(fā)的膽心綜合癥病人可選擇鈣拮抗劑，如硝苯地平，每次5—10毫克，每日3次口服，以預防及減輕心臟病征象，藥物治療效果不佳，膽心綜合癥反復發(fā)作者，應行膽囊切除術。臨床實踐證明，本病經內科或外科治愈膽系疾病后，冠心癥狀常可不治自愈，心電圖亦會逐漸恢復正常。 三、貼心提示 （一）以下五種情況，一警惕膽心綜合癥： 1．膽道疾病表現(xiàn)在先，心臟病征兆在后，發(fā)生膽心綜合癥時常有膽道疾病的急性發(fā)作，如膽囊區(qū)域炎癥及疼痛。 2．類似心絞痛現(xiàn)象持續(xù)時間較長，一般為15分鐘到數(shù)小時，服用硝酸甘油，速效救心丸等擴冠藥物藥物，胸痛不易緩解 3．內科治療效果不顯著 4．心臟病癥狀隨膽道疾病的好轉或加重，同步好轉或加重 5．心電圖除見心律失常，心肌缺血外，大多數(shù)無異常改變。 （二）以下三種情況，可診斷為膽心綜合癥： 1．存在膽道慢性炎癥疾病合并心前區(qū)疼痛及心電圖異常改變，經手術處理膽道疾病后，心前區(qū)疼痛及心電圖異常消失者； 2．膽道疾病急性發(fā)作時出現(xiàn)的心臟功能失調，及心電圖異常不能用其他因素解釋者； 3．心臟疾病合并有膽道疾病的病人，沒有應用心血管藥物，只應用控制膽道炎癥的藥物后，兩種疾病同時緩解者。

1.什么是膽總管囊腫？單純膽總管囊腫是指膽總管的囊樣擴張，是先天性膽管囊腫中最常見的一種類型，具體病因尚不清楚，可能和非正常胚胎發(fā)育有關。一般80%的膽總管囊腫在兒童期發(fā)病，但近年成人發(fā)病者逐漸增加，其中女性占70-80%，亞洲的發(fā)病率明顯高于歐美。2.膽總管囊腫會有什么樣的癥狀？膽總管囊腫多表現(xiàn)為腹痛、黃疸和發(fā)熱等急性膽管炎的表現(xiàn)，兒童期發(fā)病的可以伴有右上腹腫塊，嚴重的還會出現(xiàn)休克和精神癥狀。晚期出現(xiàn)癌變的可以有消瘦、乏力和貧血等全身消耗癥狀。3.膽總管囊腫如何診斷？大多數(shù)膽總管囊腫B超即可初步診斷，超聲可以顯示膽總管的異常囊樣擴張。當然，由于B超的主觀性較強，圖像的清晰度較差，因此疑似膽總管囊腫的病人我們都會建議復查CT和磁共振，它們對膽總管囊腫的診斷更客觀更精確，可以詳細了解囊腫的長度、直徑、其內有無結石、局部囊壁有無增厚癌變，以及有無同時合并肝內膽管囊腫等。大多數(shù)醫(yī)院可以在一周內門診完成這些檢查。3.膽總管囊腫如何治療？因為學術界一致認為膽總管囊腫是易于和最終幾乎都會癌變的，所以一旦確診膽總管囊腫，不管年齡大小，即應考慮盡快手術。不建議患者做任何形式的觀察隨訪。如果是在非急性期發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫，標準的手術方案應該是膽總管囊腫切除+肝管空腸R-Y吻合術，術后膽汁由原來通過膽總管輸送到十二指腸，改道為經空腸襻直接輸送到上段空腸。一般手術時間在兩三個小時左右。如果膽總管囊腫伴發(fā)急性膽管炎，可以先在內鏡下行鼻膽管或塑料支架內引流，等急性炎癥緩解后再行確定性手術。這取代了過去一期手術采用T管外引流的做法。顯然，現(xiàn)在的內鏡技術比多一次開腹手術創(chuàng)傷大大下降，恢復更快，對病人的影響更小，也減小了第二次確定性手術的難度。4.什么樣的膽總管囊腫適合腹腔鏡治療？膽總管囊腫切除+肝管空腸R-Y吻合術過去都是開腹手術，近年已逐漸被腹腔鏡微創(chuàng)手術所替代。即使過去有過上腹部開腹手術史的人，目前技術條件都可以考慮腹腔鏡微創(chuàng)手術。已有的經驗表明，腹腔鏡手術的患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快，住院時間短，一般三天即可拆線，但由于要使用腹腔鏡專用穿刺器和吻合器，可能費用會相對增加。5.哪些人不適合腹腔鏡手術？總體上目前所有的膽總管囊腫都可以考慮腹腔鏡手術，但一些情況下會難度加大，成功率會有所下降，如：上腹部手術史造成上腹部粘連而增加解剖難度，尤其是既往有膽道手術史的；膽總管囊腫急性炎癥未消退的；長期反復膽管炎導致膽總管囊腫和周圍組織嚴重粘連分界不清的；既往因膽總管囊腫未行囊腫切除而僅行囊腫空腸內引流術的。6.術后有哪些注意事項？無論是開腹還是腹腔鏡手術，術后大多無需服用特殊藥物，早期可以少食多餐，逐漸增加每頓進餐量和葷食量，絕大多數(shù)患者可以保持良好的消化吸收功能，一般最長3-6月后多能恢復正常飲食。術后連續(xù)3-5年每年可考慮復查一次，主要目的是觀察肝管空腸吻合口有無狹窄，食物有無返流入肝內膽管以及肝內膽管有無結石形成。根據(jù)不同情況可考慮行CT、磁共振和上消化道鋇餐檢查。一般出現(xiàn)上述情況的機會不大，如果有發(fā)生，可以綜合采用經皮經肝穿刺技術、內鏡技術和再次手術來糾正。7.膽總管囊腫會復發(fā)嗎？復發(fā)后如何治療？如果膽總管囊腫被完整切除，極少發(fā)生囊腫復發(fā)。如果膽總管囊腫的胰腺段有殘留，可以導致術后囊腫逐漸增大甚至癌變，此時可能需要再次手術才能根治。8.就診指南：如果您在當?shù)匾芽催^病，請來就診時盡量帶上所有的診治材料，包括病史記錄、實驗室化驗報告和CT及磁共振片子，如果暫時沒有，也可以考慮來我院進行相關檢查，屆時可以在電腦中調取更多薄層片子，對于我們的診斷可能會提供更多信息。當然，您也可以在通過我的個人網頁、微信或電話進行病情探討和咨詢，我會盡快給您專業(yè)詳細的解答并在一周內安排住院手術。

消融術中膽心綜合征是指消融靠近膽囊的肝內病灶時，并通過神經反射引起冠狀動脈收縮，導致冠狀動脈供血不足，從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。 主要臨床癥狀：心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時間較長，有的可持續(xù)數(shù)小時，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變。 發(fā)生機制： 1.心臟受T2～8脊神經支配，而膽囊、膽總管受T4～9脊神經支配，二者在T4～5脊神經處存在交叉。所以膽囊周圍的消融治療可導致膽管內壓力增高，通過T4～5神經反射引起冠狀動脈收縮，血流減少，誘發(fā)心臟活動失調。 2.膽紅素及膽酸均為迷走神經興奮物質，血液中二者濃度增高時易引起迷走反射，也可直接抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟活動功能。

嚴格來說，所有患兒均可以嘗試腹腔鏡微創(chuàng)手術，給患兒一個微創(chuàng)的機會，在微創(chuàng)手術過程中如果發(fā)現(xiàn)腹腔操作難以完成手術，可及時中轉為開放手術。決定腹腔鏡微創(chuàng)手術能否順利進行的主要因素為患兒病情的本身，如果患兒腹腔粘連重、腹腔炎癥大，那就在保證生命安全的前提下轉為開放手術。從另外一方面說，微創(chuàng)手術能否順利進行和家長有一定關系，如果患兒發(fā)現(xiàn)疾病就來手術，那相對來說患兒病情是輕的，微創(chuàng)的機會就大，如果發(fā)現(xiàn)疾病一直拖延，患兒反復發(fā)作，反復內科治療，最后再來手術，患兒腹腔粘連就會加重，炎癥也重，這樣微創(chuàng)的機會就會減小。對于膽總管囊腫急性穿孔或穿孔后放置引流管的患兒，一般可以先行腹腔鏡微創(chuàng)探查，如果條件允許，那就可以微創(chuàng)手術，如果腹腔粘連重，那就轉為開放手術。對于在外院進行過膽總管囊腫手術，術后因吻合口狹窄或閉鎖的患兒，一般采用開放手術。所有手術方式的選擇，即能不能進行微創(chuàng)治療，主要由患兒病情決定，所以越早治療，特別是癥狀不明顯的患兒，微創(chuàng)手術是最佳選擇，也是微創(chuàng)手術最好的時機。

“微創(chuàng)”單從字面意思來看就是其優(yōu)勢之一，微創(chuàng)手術有損傷小、美觀、術后患兒恢復快等優(yōu)勢，但對于家長來說，其實最關注的是療效，沒有好的治療效果，無論是開大刀還是微小切口小創(chuàng)傷，都是沒有意義的。腹腔鏡微創(chuàng)手術在90年代后期逐漸在小兒外科領域開展起來，2000年以后腹腔鏡微創(chuàng)手術在小兒外科逐漸流行。目前小兒外科腔鏡微創(chuàng)手術成為全世界的發(fā)展趨勢，我院每年有90%的手術是通過腔鏡微創(chuàng)進行的，腹腔鏡微創(chuàng)手術之所以能夠如此的大范圍的應用，不僅僅是因為微創(chuàng)損傷小、美觀和術后恢復快，最關鍵的一個原因是，腔鏡微創(chuàng)手術達到甚至超過了開放手術的治療效果。以膽總管囊腫手術來說，普通開放手術，由于術后視野被肝臟和腸管遮掩，而且手術操作的肝門部位置很深，往往很難暴露清楚，術者在手術過程中視野受到極大限制，往往不利于手術進行，特別是進行肝管空腸吻合時，最關鍵的吻合部位，暴露極為不易。而在腹腔手術這樣的問題就被解決了，腹腔鏡可以靈活深入的探查肝門部的情況，同時腹腔鏡具有放大四倍的作用，這樣在分離囊腫和吻合口吻合時就十分精細，達到了精準細致的效果，手術效果自然有保證。同時一些肉眼難辨的血管也可以輕松看到，及時的處理，大大減少了出血量。手術效果好、創(chuàng)傷小、腹壁美觀、患兒術后恢復快便是腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。